Sunteți pe pagina 1din 23

Terapia prin neurostimulare n durerea neuropat

G. Cruccu1,2, T.Z. Aziz3, L. Garcia-Larrea1,4, P. Hansson1,5, T.S.Jensen1,6, J.-P Lefacheur7,


B.A. Simpson8 i R.S. Taylor9
1
Grupul de lucru EFNS pentru Durerea Neuropat, Viena, Austria; 2Universitatea La Sapienza, Roma, Italia;
3
Neurochirurgia Funcional Oxford, Departamentul de Neurochirurgie, Radcliffe Infirmary, Oxford, UK;
4
INSERM Integrarea central a durerii (U879), Bron, Universitatea Lyon I, Frana; 5Spitalul Universitar i
Departamentul Durerii Karolinska, Departamentul de Medicin Molecular i Chirurgie, Institutul Karolinska,
Stockholm, Suedia; 6Centrul Danez de Cercetare a Durerii, Spitalul Universitar Aarhus, Aarhus, Danemarca;
7
Spitalul Henri Mondor, AP-HP, Crteil, Frana; 8Spitalul Universitar din Wales, Heath Park, Cardiff, UK; i
9
coala Medical Peninsula, Universitile din Exeter i Plymouth, UK

Context i obiective

Dei cercetarea farmaceutic face eforturi majore n domeniul durerii neuropate, la un numr
considerabil de pacieni nu se obine o ameliorare suficient a durerii doar cu terapie
medicamentoas, definit ca nivel suficient de uurare a durerii care permite pacientului s
duc o via de o calitate acceptabil. n studiile bazate pe dovezi, referitoare la durere, sunt
considerai n mod uzual 'respondeni' la tratament acei pacieni care raporteaz o ameliorare a
durerii cu mai mult de 50%. Avnd n vedere aceast observaie, cele mai recente analize i
Ghidurile Federaiei Europene a Societilor Neurologice (EFNS) arat c numai 30-40%
dintre pacienii cu durere cronic neuropat ating acest procent de ameliorare prin terapie
medicamentoas [1,2]. Totui, regula de 50% este din ce n ce mai controversat pentru c, la
muli dintre pacieni markerii obiectivi ai ameliorrii durerii pot co-exista cu nivele nominale
de ameliorare pe scalele de evaluare a durerii mult sub 50% [3,4]. S-a propus astfel ca o
reducere semnificativ clinic a durerii cronice n studiile placebo controlate s fie o
descretere cu 2 puncte sau cu 30% pe o scal numeric ntre 0-10 [5].
Tratamentele complementare care sunt inofensive, cum ar fi terapiile fizicale i
psihologice, sunt aplicate deseori. Dei i pot ajuta s reziste, ele nu sunt deseori suficiente
pentru pacienii cu dureri severe. Printre alternative un numr de cteva tehnici chirurgicale
utilizate n mod frecvent anterior, care aveau scopul de a uura durerea neuropatic (cum ar fi
neurotomiile), au fost acum abandonate.
Terapia prin neurostimulare se folosete din ce n ce mai mult fie ca substitut al
tehnicilor chirurgicale fie adiional la terapia medical actual, n cazul ctorva afeciuni ce
includ boala Parkinson, distoniile, tulburarea obsesiv-compulsiv i durerea refractar. Exist
studii n desfurare privind eficiena neurostimulrii n alte afeciuni ca tulburrile de
motilitate (movement disorders) i psihiatrice, epilepsie i migren. Tehnicile de
neurostimulare propuse pentru tratarea durerii sunt: stimularea electric nervoas
transcutanat (TENS), stimularea nervoas periferic (PNS), stimularea rdcinei nervoase
(NRS), stimularea mduvei spinrii (SCS), stimularea cerebral profund (DBS), stimularea
epidural a cortexului motor (MCS) i stimularea repetitiv magnetic transcranian (rTMS).
Aceste tehnici sunt foarte diferite ca grad de invazivitate, structuri stimulate i indicaii, dar
sunt toate ajustabile i reversibile.
Grupul nostru de lucru a ncercat s furnizeze neurologului recomandri bazate pe
dovezi care ar putea ajuta s determine cnd anume un pacient cu durere neuropat ar trebui

1
s ncerce o procedur de neurostimulare. Pentru a furniza o nelegere mai bun, rezultatele
sunt precedate de o descriere a procedurii i a presupusului mod de aciune.

Metode de cercetare

Membrii Grupului de Lucru au fost mprii n subgrupuri i au fost nsrcinai cu cercetarea


procedurilor specifice de neurostimulare, cte dou persoane desfurnd o cercetare
independent pentru fiecare procedur. S-a implementat o abordare bifazic a literaturii de
specialitate. Iniial s-au cutat analize sistematice n bazele de date MEDLINE, EMBASE i
Cochrane, de la data nfiinrii pn n Mai 2006. Cutrile detaliate sunt listate n Anexa 1.
Tratate recente cunoscute autorilor au fost de asemenea studiate pentru referine relevante.
Aceste analize sistematice i tratate, s-au folosit pentru a identifica literatura primar. Ulterior,
cu ajutorul datelor obinute, s-a desfurat o cercetare actualizat a studiilor primare (studii
controlate randomizate, studii controlate nerandomizate, studii comparative observaionale i
serii de cazuri). Studiile identificate prin aceast cercetare s-au adugat dovezilor pentru
fiecare procedur de neurostimulare n funcie de indicaie.
Au fost incluse toate formele de studii, exceptnd raporturile de caz i seriile de cazuri
foarte mici (<8). Mai mult, am exclus acele serii de cazuri cu indicaii multiple fr rezultate
separate raportate. Fiecare dintre cele dou persoane responsabile de cercetarea unei anumite
proceduri a efectuat selecia studiilor. Pentru fiecare indicaie, au fost menionate numrul i
tipul studiilor i un sumar al eficacitii i reaciilor adverse. Unde a existat mai mult de o
analiz sistematic sau publicaie iniial pe aceeai serie de pacieni, am extras cea mai
cuprinztoare analiz. Dovezile au fost notate i s-a formulat o recomandare pentru fiecare
indicaie, n conformitate cu regulile EFNS [6]. Lista complet de referine ale tuturor
studiilor evaluate poate fi consultat n Anexa 2 (Material suplimentar).

Rezultate

Stimulrile periferice (TENS, PNS i NRS)


Derivat din tradiia popular, noiunea conform creia frecarea unei zone dureroase alin
durerea a gsit suport tiinific n teoria controlului de poarta propus de Melzack i Wall
[7]. De atunci, stimulrile electrice pentru ameliorarea durerii s-au extins n toat lumea. Cea
mai cunoscut tehnic este TENS. Electrozi de suprafa sunt aplicai pe aria dureroas sau pe
nervul care o inerveaz i apoi se folosete stimulare de nalt frecven i intensitate sczut
(sub pragul de durere), pentru a produce o activare intens a aferenelor A i parestezii care
acoper aria dureroas. O abordare complet diferit este aceea a folosirii stimulilor de
frecven joas i intensitate mare, care provoac senzaii dureroase (aceast tehnic este
numit 'acupuncture-like' sau cnd sunt utilizai electrozi cu ace - 'electroacupunctur'). n
ambele cazuri, sesiunile de stimulare cu durat variabil (deseori 20-30 minute) sunt repetate
la intervale variabile. Pentru c ameliorarea durerii este imediat dar de scurt durat, muli
pacieni folosesc un stimulator portabil, care poate fi purtat cteva ore sau pornit n cazul
agravrilor intermitente. Pentru a oferi o stimulare mai stabil i mai eficient, electrozii pot fi
implantai percutan pentru a face contact cu nervul (de obicei nervii principali ai membrelor

2
dar i ramurile nervilor trigemen sau occipital), i conectai subcutanat la o unitate de
stimulare (PNS). Pentru a acoperi zonele dureroase inaccesibile de la suprafa, cum ar fi
viscerele pelvine, un conductor pentru SCS poate fi implantat profund, la ieirea rdcinii din
mduva spinrii (NRS) sau n cavitatea lui Meckel, pentru a stimula ganglionul Gasser. n
cazul tuturor acestor tehnici, cnd curenii sunt aplicai cu frecven nalt i intensitate joas,
mecanismul acceptat este acela al inhibiiei homotopice exercitat prin aferenele de
dimensiuni mari din tracturile spinotalamice.
Nu are importan din punct de vedere practic dac aceast inhibiie este exercitat
predominant pe terminaiile presinaptice sau pe neuroni de ordin II, dac implic circuite
lungi, sau dac este mai eficient pe neuronii laminei I sau laminei V. Este important s tim
c inhibiia este strict homotopic (adic stimularea fibrelor mari trebuie s genereze
parestezii care s acopere ntreaga zon dureroas) i c ameliorarea durerii nceteaz repede
dup finalul stimulrii. Cea mai puin folosit tehnic de stimulare cu frecven joas i
intensitate ridicat (acupuncture-like) se presupune c activeaz, printr-un circuit lung,
sistemele antinociceptive. Efectul analgezic se presupune c este mediat i de sistemul opioid,
pentru c este, cel puin parial, reversibil la naloxona [8.9]. Astfel, teoretic, aceast tehnic
poate fi eficient i n cazul durerii centrale. Este important de reinut c stimularea periferic
trebuie s fie dureroas, poate fi heterotopic i are efecte de lung durat. Indicaiile
principale sunt stabilite mai puin n funcie de diagnostic i mai degrab din raiuni
terapeutice. n stimularea electric nervoas trancutanat standard, durerea trebuie restrns la
o zon relativ mic sau la un teritoriu inervat de un nerv relativ accesibil. Alt condiie
important se refer la conservarea funciei fibrelor A: pacienii cu pierderi severe ale
acestor fibre (uor de evaluat prin senzaiile evocate TENS) nu sunt potrivii pentru acest tip
de terapie. n sfrit, din cauz c stimulrile transcutanate sunt virtual inofensive (exceptnd
posibile interferene cu pacemaker-ele cardiace), TENS este folosit deseori ca suport
adiional la medicamente sau la alte terapii fizicale, ntr-o gam larg de boli. n schimb,
stimularea nervoas periferic i stimularea rdcinii nervoase au indicaii mai restrnse i
sunt folosite pentru pacienii rezisteni la tratamentul medicamentos.

Dovezile identificate
n timp ce exist multe studii controlate i meta-analize privind durerea nociceptiv, cutrile
despre durerea neuropatic au avut rezultate dezamgitoare. Am identificat o analiz
sistematic n serviciile ambulatorii pentru durerea cronic [10], care analiza 38 de studii
controlate randomizate (doar dou studii analizau durerile neuropatice) i am ajuns la
concluzia clar c efectul TENS de ameliorare a durerii crete odat cu doza (durata sesiunii x
frecvena sesiunilor x durata total).
Analiza noastr privitoare la stimularea electric nervoas transcutanat n durerea
neuropatic (Tabel 2.1) a scos la iveal nou studii controlate (clasele II-IV) care, dei nu
analizau exclusiv durerea neuropat, ne-au permis s extragem date despre aproximativ 200
de pacieni cu durere identificat ca fiind de origine neuropat. Patru studii analizau
neuropatia diabetic dureroas: un studiu de clasa II a artat c stimularea la frecven foarte
nalt a muchilor membrilor inferioare este mai eficient dect TENS standard [11]; celelalte
(toate de clas III) au artat c TENS de frecven joas sau tehnica acupuncture- like sunt
mai eficiente dect stimularea simulat [12,13,14]. Dou studii de clas III au analizat

3
mononeuropatiile periferice: ambele au gsit c TENS standard este mai bun dect placebo
[15,16]. Un mic studiu controlat, randomizat, a artat c la pacienii cu nevralgie post-
herpetic (PHN) TENS convenional are un efect sczut n timp ce electroacupunctura are
efecte mult mai bune [17]. Un studiu ncruciat, cu puini pacieni (clas III) a artat c, la cei
cu radiculopatie cervical dureroas, TENS standard aplicat n regiunea cervical are efecte
mai bune dect placebo, dar c o TENS cu variaie aleatorie a frecvenei era superioar
(Tabel 2.1) [18].
n ce privete PNS, am gsit 6 studii clinice (nici unul controlat randomizat), cu 202
pacieni cu diferite tipuri de neuropatii periferice sau dureri mixte. Aceste studii, niciunul
controlat adecvat, au raportat o rat de succes medie de 60%. n ce privete NRS, am gsit
doar dou studii de clas IV pe pacieni cu dureri pelvine sau cistit interstiial (Tabel 2.1).

Recomandri
Nu putem trage nici o concluzie n cazul PNS i NRS. Chiar i pentru TENS, este dificil s
emitem recomandri concluzive. Numrul total de pacieni cu dureri neuropatice identificate a
fost n jur de 200, cu boli, comparatori i rezultate care au variat considerabil de la studiu la
studiu. Parametrii de stimulare variaz de asemenea considerabil n studii, folosind unde
pulsate diferite i o gam variat de frecvene, fr a mai meniona numrul i durata
sesiunilor. n concluzie, TENS standard de frecven nalt este posibil mai bun dect
placebo (nivel C), dei probabil inferioar tehnicii acupuncture-like sau stimulrii electrice de
alt tip (nivel B).

Stimularea mduvei spinrii


Aceast tehnic const n introducerea electrozilor n spaiul epidural posterior al mduvei
toracice sau cervicale, ipsilateral cu durerea (dac este unilateral) i la un nivel rostro-caudal
adecvat pentru a provoca parastezii corespondente topografic, parestezii ce reprezint condiii
premergtoare ale succesului stimulrii (dar nu l garanteaz). Cateterul sau electrozii cu fir
pot fi introdui percutanat sub anestezie local sau general; sistemele de electrozi plac
('chirurgicali') necesit operaie deschis dar pot fi mai eficieni. Energia este furnizat printr-
un generator de puls implantat (IPG).
Introducerea SCS a urmat teoriei controlului porii de intrare [7] a 'transmiterii durerii',
dar SCS nu are o simpl aciune antinociceptiv. Ea poate modula elementele spontane i
evocate ale durerii neuropate, inclusiv allodinia, are o aciune antiischemic att cardiac ct
i periferic, i are i alte efecte autonome, inclusiv normalizarea manifestrilor autonome n
sindroamele durerii regionale complexe (CRPS). Contribuiile relative ale aciunilor locale
segmentare asupra mduvei spinrii i efectele asupra circuitelor lungi nu au fost nc
elucidate. Se tie c efectul SCS este mediat de fibrele aferente bine mielinizate A, ale cror
colaterale urc n coloanele dorsale. n timp ce pierderea senzorial datorat axonopatiei
distale sau leziunilor nervului periferic nu este un criteriu de excludere, integritatea coloanelor
dorsale este probabil necesar [19].
Selecia pacienilor se bazeaz n principal pe diagnostic. Se tie c SCS poate fi
eficient n mai multe sindroame dureroase ischemice i specific neuropate. Teste adiionale
pot fi folositoare pentru a confirma indicaiile SCS, cum ar fi potenialele evocate
somatosenzoriale (SEP-uri) [19], n timp ce rspunsul la TENS nu pare a fi un ghid de

4
ncredere. Stimularea de prob prin conductoare externalizate este larg folosit deoarece
identific pacienii care nu tolereaz senzaia produs de SCS i pe aceia la care nu poate fi
obinut stimularea adecvat. Totui, aceast testare nu poate garanta succesul pe termen lung
n durerea neuropat.

Dovezile identificate
Am identificat un numr de analize sistematice i meta-analize [20,21,22] i cteva analize
narative, dar detaliate [23,24,25]. Majoritatea analizelor sistematice, ca i studiile primare,
pn la ora actual s-au concentrat pe pacienii cu sindrom postchirurgical (failed back
surgery syndrome FBSS) sau cu sindromul durerii regionale complexe (CRPS). n ce privete
FBSS exist dou studii controlate randomizate de clas II, primul artnd c SCS este mai
eficient dect reintervenia chirurgical [26] i al doilea c este mai eficient dect terapia
medical convenional singular [27,28]. n aceste studii, respondenii (ameliorare a durerii
cu > 50%) la SCS au fost 47-48% vs 9-12% la lotul comparativ, la 6-24 luni. Din datele
extrase din seriile de cazuri, ce cuprind 3307 de pacieni cu FBSS, proporia respondenilor a
fost de 62%. n CRPS tip I rezultatele i nivelurile de eviden sunt de asemenea bune, cu un
singur studiu controlat randomizat de clas II ce compar SCS cu ngrijirea convenional
[29,30]. n acest studiu, SCS a redus scorul vizual analog cu o medie de 2,6 cm la 6 luni i 1,7
cm la 5 ani mai mult dect cei din lotul comparativ. n datele extrase din seriile de cazuri
(n=561) cu CRPS I i II, proporia respondenilor a fost de 67%. Att studiile controlate
randomizate ct i cazurile serie au consemnat mbuntiri semnificative n capacitatea
funcional i n calitatea vieii.
ntr-o analiz de siguran a SCS referitoare la toate indicaiile, efectele nedorite au
fost cu precdere disfuncii ale aparatul stimulator: migrarea conductorului (13,2%), ruperea
conductorului (9,1%) i alte probleme minore de hardware [20]. De asemenea complicaiile
medicale au fost minore i niciodat amenintoare de via, de obicei fiind rezolvate, ca i
problemele hardware, prin nlturarea dispozitivului. Rata general de infecie a fost de 3,4%.
Efectul SCS a fost de asemenea studiat n cazul multor altor afeciuni. Am gsit dovezi
pozitive n seriile de cazuri pentru CRPS II, leziuni nervoase periferice, neuropatia diabetic,
nevralgia post-herpetic, leziunea plexului brahial, amputri (durere la nivelul bontului i la
nivelul membrului fantom) i leziuni pariale ale mduvei spinrii, i dovezi negative n
cazul durerii centrale de origine cerebral, avulsiei rdcinii nervoase i seciunii medulare
complete. n orice caz, toate rapoartele sunt de clas IV, neputnd s tragem astfel, nici o
concluzie clar. Eficiena i sigurana rezultatelor SCS sunt detaliate per indicaie n Tabelul
2.2.

Recomandri
Am gsit dovezi de nivel B cu privire la eficiena SCS n FBSS i CRPS I. Exist de
asemenea dovezi disponibile pentru CRPS II, leziunile nervoase periferice, neuropatia
diabetic, nevralgia postherpetic, leziunile plexului brahial, amputaii (durere la nivelul
bontului i durere la nivelul membrului fantom) i leziuni pariale ale mduvei spinrii, dar
sunt necesare studii comparative de confirmare nainte ca SCS s poat fi recomandat fr
rezerve n aceste afeciuni.

5
Stimularea cerebral profund
Stimularea cerebral profund n tratamentul durerilor cronice refractare a precedat teoria
porii de control n transmisia durerii [31]. intele cerebrale profunde folosite actualmente
includ talamusul senzorial (ventral posterior) i substana cenuie periventricular (PVG)
contralateral durerii (dac durerea este unilateral), sau bilateral dac este indicat. Ambele
locaii au fost intele stimulrii cerebrale profunde cu scop analgezic timp de trei decenii
[32,33]. Dup o localizare precis a intelor folosind rezonana magnetic nuclear i co-
nregistrarea hrii cerebrale, un electrod este inserat stereotactic subcortical, sub anestezie
local. Electrozii sunt conectai la un generator de puls implantat subcutanat (IPG), plasat la
nivel toracic sau abdominal.
Mecanismele prin care DBS uureaz durerea rmn neclare. Experimentele pe
animale au demonstrat c stimularea talamic a atenuat durerea prin dezaferentare, cel mai
probabil prin cile descendente talamo-corticofugale. Efectele autonomice ale stimulrii
substanei cenuii periventriculare sunt n curs de cercetare, demonstrndu-se pn acum la
oameni o corelaie pozitiv ntre eficacitatea analgezic i magnitudinea reducerii tensiunii
arteriale [34]. Se presupune c stimularea substanei cenuii periventriculare anterioare
produce analgezie non-opioid dependent (apreciat prin comportamentul de cooperare
pasiv) n timp ce stimularea substanei cenuii periventriculare dorsale produce analgezie
opioid-dependent de tip lupt sau fug i efecte autonomice asociate[34]. Efectul
frecvenei (frecvenele joase de 5-50 Hz fiind analgezice i frecvenele nalte >70Hz
provocnd durere) sugereaz un model dinamic prin care oscilaiile sincrone moduleaz
percepia durerii.
Ca i n cazul oricrei tehnici de neurostimulare implantate, ce are ca scop ameliorarea
durerii, selecia pacienilor este o provocare major. Stimularea de prob prin conductoare
externalizate poate identifica persoanele la care DBS nu este eficient sau este puin tolerat
[35,36]. Totui, stimulrile de prob de succes nu au avut rezultate pe termen lung n aproape
jumtate din cazuri. Contraindicaiile includ boal psihiatric, coagulopatie incorectabil i
ventriculomegalie care mpiedic tranziia direct a electrozilor ctre inta chirurgical [37].

Dovezile identificate
Am luat n considerare mai multe analize i o meta-analiz [37], care concluzioneaz c DBS
este mai eficient n durerea nociceptiv dect n cea neuropat (63% vs 47% rezultate
pozitive pe termen lung). La pacienii cu durere neuropat s-au observat rate moderat mai
mari de succes n cazul n care pacienii aveau leziuni periferice (durere la nivelul membrelor
fantom, radiculopatii, plexopatii i neuropatii) [37]. Am identificat un numr de studii
primare, pentru 623 de pacieni i o rat medie de succes pe termen lung de 46% (Tabel 2.3).
Totui, majoritatea studiilor au fost de serii de cazuri, de clas IV. Dintre acestea, dou studii
(Tabel 2.4) inteau talamusul somatosenzorial sau PAG/PVG, folosind standardele actuale
RMN n localizarea intei i actualele dispozitive DBS: unul dintre studii, pe 15 pacieni cu
durere central post-accident vascular cerebral (CPSP- central post-stroke pain), considera
DBS de succes (uurarea durerii cu > 30%) la 67% dintre pacienii urmrii pe termen lung
[36]; celelalte, pe 21 de pacieni cu durere neuropat de diferite etiologii, au concluzionat c
DBS are eficien sczut, cu doar 24% dintre pacieni meninnd o ameliorare pe termen
lung (dac au fost dispui s foloseasc DBS timp de 5 ani), nici unul dintre aceti pacieni

6
neavnd CPSP [38]. Alt studiu, comparnd eficiena SCS, DBS (intind talamusul) i MCS la
45 de pacieni cu CPSP, a raportat succesul DBS n doar 25% dintre cazuri [39]. Celelalte
studii erau mai vechi de 10 ani i aveau obiective variate; rezultatele lor sunt grupate n
funcie de indicaia clinic n Tabelul 2.5 i per int de stimulare n Tabelul 2.6.

Recomandri
Pentru folosirea DBS exist puine dovezi pozitive n ce privete durerea neuropat periferic,
incluznd durerea dup amputare i durerea facial (opinia experilor necesit studii de
confirmare). n CPSP, rezultatele DBS sunt echivoce i necesit studii comparative.

Stimularea cortexului motor


n ultimii 10 ani, MCS a aprut ca un instrument promitor pentru tratamentul pacienilor cu
durere rezistent la medicamente. Aceast tehnic presupune implantarea electrozilor
epidurali suprajacent ariei motorii. Electrozii se introduc de obicei printr-o craniotomie
frontoparietal (40x50mm) deasupra zonei centrale, sub anestezie general, sau printr-o
simpl zon circular de mici dimensiuni, sub anestezie local. Craniotomia minimizeaz
riscul de hematom epidural i face mai uoar folosirea tehnicilor electrofiziologice pentru
localizarea sulcusului central, de obicei cu SEP-uri concomitente cu 'neuronavigarea' ghidat
prin rezonan magnetic nuclear. Stimularea cortical intraoperatorie cu evaluare clinic sau
cu nregistrri EMG pot ajuta la determinarea poziiei electrozilor. Unul sau doi electrozi
cvadripolari sunt implantai peste reprezentarea motorie a zonei dureroase, fie paralel fie
ortogonal fa de anul central. Electrodul este conectat la un generator de puls implantat
(IPG) subcutan. Parametrii de stimulare sunt optimizai postoperator, meninnd intensitatea
sub pragul motor, i stimularea este de obicei setat pe modul ciclic (perioade alternative de
on i off).
Mecanismul de aciune a MCS rmne ipotetic. Tsubokawa i colab. [40] au artat c
MCS atenueaz la pisici hiperactivitatea talamic anormal dup secionarea tracturilor
spinotalamice ghidat tomografic, i au considerat c un asemenea efect implic activarea
retrogad a cortexului somatosenzorial prin axoni cortico-corticali [41]. Totui, tomografia cu
emisie de pozitroni (PET) i SEP-urile nu au artat o activare semnificativ a cortexului
somatosenzorial n timpul MCS, n timp ce o activare focal puternic s-a observat n talamus,
insul, jonciunea cingular-orbitofrontal i la nivelul trunchiului cerebral [42,43], sugernd
c ameliorarea durerii indus de MCS poate fi legat de activarea descendent a sistemelor de
control al durerii plecnd de la cortexul motor la talamus, i posibil la nucleii motori ai
trunchiului cerebral i de diminuarea reaciilor afective la durere prin activarea cortexului
cingular anterior , orbitofrontal [43]. Ambele ipoteze au fost susinute recent de studiile pe
animale i pe oameni [44,45,46]. Faptul c multe regiuni activate prin MCS conin cantiti
mari de receptori opioizi sugereaz c efectele MCS de lung durat pot implica de asemenea
secreia de opioizi endogeni.
Pacienii eligibili trebuie s fie rezisteni sau intolerani la principalele medicamente
utilizate n durerea neuropatic [1,2]. Anumite studii includ sesiuni preoperatorii de stimulare
magnetic transcranian, metod ce se presupune c prezice rezultatul MCS (vezi Stimularea
repetitiv magnetic transcranian). Candidaii la MCS au suferit uneori eec la alte proceduri

7
neurochirurgicale, cum ar fi radicelectomia (leziune DREZ), cordotomia anterolateral,
chirurgia nervului trigemen sau SCS.

Dovezile identificate
Cercetarea noastr nu a descoperit nici o analiz sistematic sau meta-analiz, dar a gsit un
numr relativ mare de studii (majoritatea serii de cazuri) despre CPSP i durerea facial
neuropat. Pentru CPSP am selectat 143 pacieni diferii din 20 de serii de cazuri: rata medie
a succesului a fost de aproximativ 50%. Rezultate puin mai bune (60% respondeni, bazat pe
60 de pacieni din 8 serii) s-au obinut referitor la durerea facial neuropat, central sau
periferic. Majoritatea acestor serii de cazuri au fost de clas IV. Dou studii pot fi incluse n
clasa III, pentru c au dispus de un comparator (rezultatele altor tratamente, chirurgicale sau
farmaceutice) iar evaluarea rezultatelor i tratamentului au fost disociate: Katayama et al. [39]
au avut o rat de succes de 48% la pacienii cu CPSP iar Nuti et al. [4] o rat de succes de
52% la 31 de pacieni cu durere neuropatic de diferite origini, majoritatea CPSP. Una dintre
aceste lucrri a furnizat rezultatele urmririi pe termen lung pn la 4 ani [4].
Despre durerea la nivelul membrelor fantom, leziunile plexului brahial, leziunile
trunchiurilor nervoase, leziunile mduvei spinrii sau CRPS, am gsit doar raporturi de cazuri.
Majoritatea evenimentelor adverse nedorite obinuite s-au referit la anumite nefuncionri ale
aparatului stimulator (ex. descrcarea neateptat a bateriei). Au fost de asemenea raportate
crize epileptice, infecia rnilor, sepsisul, hematomul extradural i durerea indus de MCS.
Aproximativ 20% dintre pacieni au suferit una sau mai multe complicaii, n general de
natur benign. Detaliile cercetrii cu rezumatul beneficiilor/reaciilor adverse se gsesc n
Tabelele 2.7 i 2.8.

Recomandri
Exist nivel C de eviden (dou studii convingtoare de clas III, 15-20 serii convergente de
clas IV) c MCS este util n cazul a 50-60% dintre pacienii cu CPSP i durere facial
neuropat central sau periferic, cu risc sczut de complicaii medicale. Dovezile referitoare
la alte afeciuni sunt insuficiente.

Stimularea repetitiv magnetic transcranian (rTMS)


Folosirea rTMS la pacienii cu durere cronic este menit s produc efecte analgezice prin
intermediul unei stimulri corticale noninvazive [47]. Stimularea se produce prin aplicarea pe
scalp, deasupra unei regiuni corticale int, a unei bobine ce aparine unui stimulator
magnetic. O stimulare focal folosind o bucl cu form de 8 este obligatorie. Intensitatea
stimulrii se exprim ca procentaj al pragului motor al unui muchi relaxat din teritoriul
dureros. Stimularea se produce imediat sub acest prag motor. Frecvena i numrul total de
pulsuri depind de protocolul fiecrui studiu. O singur sesiune ar trebui s dureze cel puin 20
de minute i s includ cel puin 1000 pulsuri. Sesiunile zilnice pot fi repetate timp de una sau
mai multe sptmni. Nu exist durere indus i nu este nevoie de anestezie sau de internare
n timpul tratamentului.
Raionamentul este acelai ca n cazul MCS implantat. Stimularea se crede c
activeaz anumite fibre care traverseaz cortexul motor i se proiecteaz ctre structuri
implicate n procesarea durerii neuropate (componente emoionale sau senzorial-

8
discriminative). Metoda este neinvaziv i poate fi aplicat oricrui pacient rezistent la
medicamente, cu durere cronic neuropatic, care poate fi eligibil pentru implantarea
stimulatorului cortical. Din moment ce efectele clinice sunt mai degrab modeste i de scurt
durat dup o singur sesiune de stimulare, aceast metod nu poate fi considerat o terapie,
doar dac sesiunile sunt repetate mai multe zile sau sptmni.

Dovezile identificate
Am identificat anumite analize, nici una sistematic i 14 studii controlate care au folosit
stimularea aparent n grupuri ncruciate sau paralele, 280 de pacieni cu durere
neuropatic definit (CPSP, leziuni ale mduvei spinrii, leziuni ale nervului trigemen,
plexului brahial sau leziuni ale nervilor membrelor, durere la nivelul membrelor fantom i
CRPS II). Eficiena, depinde de cele mai multe ori de parametrii de stimulare, mai degrab
dect de variatele condiii ale durerii. Exist un consens derivat din dou studii randomizate,
controlate, la pacienii cu CPSP sau diferite leziuni nervoase periferice, care arat c rTMS a
cortexului motor primar, aplicat la frecven joas (1 Hz sau mai puin), este ineficient
(clas II) [48,49]. Stimulrile focale cu rat nalt (5-20 Hz), de durat lung (cel puin 1000
de pulsuri) i probabil sesiunile repetate, induc ameliorarea durerii (>30%) pentru
aproximativ 50% dintre pacieni (clas II/III) [50,51,52]. Efectul ncepe cteva zile mai trziu
i dureaz puin, mai puin de o sptmn dup o singur sesiune. Alt aspect important este
acela c rspunsul pozitiv la rTMS de frecven nalt prezice probabil un rezultat pozitiv al
MCS epidural cronic (clas II) [49].
Nu exist suficiente dovezi pentru alte indicaii sau tehnici, inclusiv stimularea
magnetic a cortexului dorsolateral prefrontal sau a cortexului parietal, precum i stimularea
transcranian direct prin curent. Eficiena i sigurana stimulrii magnetice transcraniane sunt
detaliate n Tabelele 2.9 i 2.10.

Recomandri
Exist dovezi de nivel mediu c rTMS a cortexului motor, folosind o bucl n form de opt i
frecven nalt (5-20 Hz) induce o ameliorare semnificativ a durerii n CPSP i alte dureri
neuropate (nivel B). Totui, pentru c efectul este modest i de scurt durat, rTMS nu trebuie
folosit ca tratament singular n durerea cronic neuropat. Poate fi propus pentru dureri de
scurt durat sau pentru identificarea candidailor potrivii pentru un implant epidural (MCS).
n contrast, n aceleai condiii de durere, rTMS de frecven joas este probabil ineficient
(nivel B).

Consideraii generale

Majoritatea studiilor privind procedurile de neurostimulare pentru ameliorarea durerii nu au


corespuns cerinelor medicinei bazate pe dovezi, deseori din cauza dificultii de a folosi un
comparator adecvat pentru aceste stimulri. Recomandri de nivel B au putut fi emise totui
pentru anumite proceduri n durerea de anumite origini. Anumite proceduri neurostimulatoare
sunt relativ noi, astfel c dovezile disponibile nu sunt consolidate nc i ar fi prematur s

9
tragem concluzii negative (Fig 2.1). Stimulrile periferice s-au folosit foarte puin n durerea
neuropat. Stimulrile acupuncture-like sunt probabil mai eficiente dect TENS de nalt
frecven, dar nu avem dovezi clare. Spre deosebire de alte cteva proceduri de
neurostimulare, TENS este extrem de uor de aplicat i lipsit de orice fel de risc. De aceea
TENS este att de folosit la pacienii cu durere acut i cronic, dei este posibil ca
ameliorarea s se datoreze unui efect placebo. Acest lucru poate fi adevrat i n cazul
pacienilor cu durere neuropat. SCS beneficiaz de studii controlate randomizate de clas II.
Eficiena sa a fost demonstrat pn acum n dou afeciuni, care nu sunt cu certitudine
neuropate: FBSS i CRPS tip I. Durerea n FBSS este deseori mixt i este dificil de
delimitat componenta neuropat, iar CRPS I este nc o durere 'presupus neuropat'.
Stimularea mduvei spinrii, DBS i MCS sunt folosite n mod tipic cnd alte
tratamente au euat. Acest context trebuie luat n considerare atunci cnd sunt emise
recomandri. Noi am analizat doar dovezile publicate. Mii de stimulatori sunt implantai n
fiecare an i numai o mic parte apare n studiile publicate. Lipsa dovezilor nu nseamn lipsa
efectului, iar dovezilor de nivel sczut (cazurile serie) trebuie s li se acorde o anumit
credibilitate. Pentru anumite indicaii au existat multe descoperiri pozitive nseriile de
cazuri, uneori pe perioade lungi de timp. Mai mult, ntregul domeniu a fost caracterizat pe
larg ca fiind foarte dependent de procentul de 50% de ameliorare a durerii ca indicator al
succesului, dup ambele stimulri, cea test i cea definitiv, ceea ce poate distorsiona
adevratul tablou. Altele au gsit c o reducere cu 30% nivelului de durere este un succes
semnificativ clinic [5], i c factorii post-schimbare a intensitii durerii sunt de asemenea
relevani.
Dei nu este o terapie nou, DBS s-a schimbat considerabil n ultimii 10 ani,
concomitent cu progresele n tehnologia stimulatoarelor i tehnicilor neuroimagistice, ducnd
la o eficien crescut i la complicaii reduse. DBS trebuie implementat n centre cu
experien, specializate, dispuse sa-si publice rezultatele, folosind scale prestabilite de
evaluare a rezultatelor. n timp ce eficiena n CPSP este controversat, DBS apare ca fiind
mai promitoare n durerea la nivelul membrelor fantom i n durerea neuropat trigeminal.
Stimularea cortexului motor este folositoare n CPSP i n durerea facial central sau
periferic. n mod interesant, proporia rezultatelor bune i excelente crete considerabil la
pacienii cu durere facial n comparaie cu alte clase. Motivul nu a fost nc stabilit.
Candidaii pentru MCS au durere neuropat rezistent la medicamente i deseori la alte
intervenii. n vederea dezvoltrii poteniale a acestei metode, este foarte important ca studiile
de tip dublu-orb placebo-controlate s creasc nivelul dovezilor, mai ales pentru c MCS,
neperceput de pacient, permite un placebo perfect.
n ce privete TENS, eficiena rTMS pare a crete odat cu doza: cu ct este mai nalt
frecvena, cu ct cresc durata sesiunii i numrul sesiunilor, tinde s produc rezultate mai
bune. Pentru c efectele clinice sunt mai degrab modeste i de scurt durat, rTMS nu poate
fi considerat o metod terapeutic pe termen lung, doar dac sesiunile de stimulare sunt
repetate pe parcursul mai multor zile sau sptmni. Actualmente, rTMS poate fi propus ca
test terapeutic noninvaziv pre-operator pentru pacienii cu durere cronic rezistent la
medicamente care sunt candidai la MCS implantat cronic chirurgical.
n ce privete riscurile (detaliate n Tabele), TENS i rTMS sunt virtual inofensve.
SCS, DBS i MCS pot avea efecte adverse n proporie mare (pn la 20% din cei cu MCS i

10
40% din cei cu SCS ntmpin una sau mai multe complicaii). Totui, majoritatea sunt simple
migrri ale conductorului sau descrcri ale bateriei, care nu produc ru fizic i se pot rezolva
de obicei. Adevratele efecte negative sunt puine, de obicei infectarea rnii (3,4% la cei cu
SCS, 7,3% la cei cu DBS i 2,2% la cei cu MCS) i sunt cazuri foarte rare de obicei cazuri
singulare meningit aseptic, paraparez tranzitorie, hematom epidural, crize epileptice i
reacii cutanate, niciuna punnd viaa n pericol. Cercetarea noastr a descoperit doar un caz
de deces pre-operator n urm cu 20 de ani [53]. ntr-adevr, unul dintre motivele pentru care
se folosete terapia de neurostimulare este acela c aplicarea curenilor electrici de intensitate
joas nu este asociat cu nici unul dintre efectele secundare provocate de medicamente.
n sfrit, credem c terapia prin neurostimulare se va dovedi folositoare pentru
indicaii mai largi dect cele sugerate de cercetarea noastr. Sperm c studiile viitoare s fie
proiectate lund n considerare cerinele medicinei bazate pe dovezi. Dei este dificil s se
gseasc un placebo credibil pentru terapia prin neurostimulare, cercettorii pot compara
procedurile cu alte tipuri de tratamente. Mai mult, recomandm investigatorilor s acorde
atenie definiiilor de diagnostic, criteriilor de includere, evalurii n orb a rezultatelor i
impactului asupra variabilelor legate de pacient cum ar fi calitatea vieii i activitile zilnice.

Declaraia conflictelor de interese


RST are un contract de consultan cu Medtronic, n calitate de expert n Politica ngrijirilor
Medicale i Designul Testelor Clinice. PH, LGL, JPL i BS au primit onorariu din partea
Medtronic pentru conferine sau comitete de consultan. Ceilali autori nu au nimic de
declarat.

Tabelul 2.1. Sumar privind eficienta i siguranta stimularilor periferice (TENS, PNS, NRS)
Tehnica/ Dovezi Nr. Sumar privind Sumar Cla Comentarii
afectiunea disponibile paci eficienta privind Compar Orb Ran sa
eni efectele ator dom EF
adverse NS
TENS/ O metaanaliza Nu exist dovezi; dar Practic fr Variate Da Da I
durere [10] ce este clar ca efectul efecte
cronica analizeaz 38 crete cu doza (durata adverse
RCTs, doar dou sesiunii x frecvena
privitoare la sesiunilor x durata
durerea total)
neuropatic:
Thorsteinsson
1977 i Rutgers
1988 [16,17]
TENS/NeP Reichstein 2005 25 TENS comparat cu Practic fr Stimulare Da Da II Reichstein
[11] stimularea muscular efecte a [11] nu are
neuropatie HF: 25% succes cu adverse muscular placebo, TENS
diabetic TENS i 69% cu HF a cu este de departe
dureroas frecvent mai ineficient
nalt dect
stimularea
muscular HF
Forst 2004 [14] 19 LF TENS a redus VAS Practic fr Placebo Da Da III
Neuropatie cu 23%, diferent efecte
diabetic semnificativ fa de adverse
placebo

11
Tabelul 2.1. Sumar privind eficienta i siguranta stimularilor periferice (TENS, PNS, NRS)
Tehnica/ Dovezi Nr. Sumar privind Sumar Cla Comentarii
afectiunea disponibile paci eficienta privind Compar Orb Ran sa
eni efectele ator dom EF
adverse NS
Hamza 2000 50 PENS dureroas a Practic far Da III Crossover cu
Neuropatie [13] redus VAS cu 60%, efecte Stimulare un comparator
diabetic diferen semnificativ adverse a inadecvat (ace
dureroas fa de stimularea simulat fr curent)
simulat, i a
mbuntit QoL
Kumar 1997 35 LF TENS cu stimulare Practic fr Da III Stimulare
Neuropatie [12] bifazica exponenial efecte Stimulare simulat
diabetic descrescatoare a fost adverse a inadecvat i
semnificativ mai simulat raportarea
eficient dect ameliorarii
stimularea simulat n tuturor
reducerea simptomelor simptomelor
neuropatiei
Cheing 2005 19 Semnificativ mai bine Practic fr Placebo Da Da II
Neuropatie [15] dect placebo efecte
adverse
traumatic;

Bloodworth 11 TENS aleator i TENS Practic fr Placebo Da Da III Puini pacieni


Radiculopat 2004 [18] n regiunea cervical efecte i TENS i crossover
ie posterioara au fost adverse random
semnificativ mai bune
dect placebo, cu R-
TENS mai bun dect
TENS
Durere CT Tulgar 1991 8 La doi nu s-a obinut o Practic fr Patru Da Nu IV Puini pacieni
de (control intern) ameliorare suficient a efecte moduri care au ales
etiologie durerii; La unul s-a adverse de modul de
mixt obinut ameliorarea de stimulare stimulare
durat a durerii; la trei a TENS TENS preferat
fost superioar TENS
cu salve , la unul
TENS modulat cu
frecven nalt, la
unul TENS modulat
cu frecven joas
PHN RCT Rutgers cti Practic fr Acupunct Vez
1988 [17] va efecte ura i
adverse Mc
Qua
y et
al.
199
7
[10]
RCT 24 Semnificativ mai bine Practic fr Placebo Da Da III
Neuropatie Thorsteinsson dect placebo efecte
periferic 1977 [16] adverse

12
Tabelul 2.1. Sumar privind eficienta i siguranta stimularilor periferice (TENS, PNS, NRS)
Tehnica/ Dovezi Nr. Sumar privind Sumar Cla Comentarii
afectiunea disponibile paci eficienta privind Compar Orb Ran sa
eni efectele ator dom EF
adverse NS
PNS/ NeP Fr meta- Uneori Fr Nu Nu IV Documente
analize, fr necesitatea fr foarte puine
CRPS II RCTs 52 De succes la 47 reoperrii sufic i foarte
Periferic Buschmann 1999 35 De succes la 15 iente vechi, se pare
(n) Nashold 1982 22 De succes la 13 dove c aceast
Post Law 1980 37 De succes la 18 zi tehnic nu
traumatic Picaza 1977 33 De succes la 8 pentr devine
Mixt Campbell 1976 23 De succes la 20 u popular
(variat) Picaza 1975 orice
Mixt reco
(variat) man
dare
Radiculopat
ie

periferic
(n),

Amputatie
Total 202 De succes la 121 (60%)
NRS/ NeP Fr meta- Uneori Fr Nu Nu IV
analize, fr necesitatea fr
Durere RCTs 36 De succes la 16 reoperrii sufic
CT Everaert iente
neuropata 2001 dove
33 mbuntire zi
pelvina semnificativ pentr
Cistita Whitmore 2003, u
fr control orice
interstiial reco
man
dare
TENS, stimulare electric nervoas transcutanat; LF TENS, TENS cu intensitate nalt i frecvena joas, aa numita acupuncture-like;
PNS, stimulare nervoas periferic cu electrozi implantai; NRS, stimularea rdcinii nervoase cu electrozi implantai; QoL, calitatea vieii;
CT, studiu controlat; HF, frecvena nalt; PENS, stimulare electric nervoas percutanat, VAS scala vizual analog.

Tabelul 2.2 Sumar privind eficiena i sigurana stimulrii mduvei spinrii (SCS)
Indicaia Volumul dovezilor Clas Sumar privind Sumar privind Comentarii
[nr de studii (nr. de a eficacitatea efectele adverse Gra
pacieni)] EF d
NS EF
NS

13
Tabelul 2.2 Sumar privind eficiena i sigurana stimulrii mduvei spinrii (SCS)
Indicaia Volumul dovezilor Clas Sumar privind Sumar privind Comentarii
[nr de studii (nr. de a eficacitatea efectele adverse Gra
pacieni)] EF d
NS EF
NS
FBSS Analiza sistematic II RCTs Cele mai comune B PROCESS
i meta-analiza Ameliorarea durerii > 50%: complicaii au fost: study:
Taylor et al. 2005 SCS 9/24 (37,5%) vs. reop. Migrarea electrozilor Protocolul
[21] 3/26 (11,5%) (P=0,475) la 2 361/2753 (13,2%) studiului
si Cameron 2004 ani Infecia 100/2972
[20] SCS 24/48 (48%) vs. CMM (3,4%) publicat [27]
[1 RCT (60)] (SCS 4/52 (9%) P<0,0001 la 6 luni Ruperea firelor Prima
vs. reoperare) Utilizarea opioidelor: 250/2753 (9,1%) prezentare
[1 studiu de cohorta SCS 3/23 vs. reop. 11/16 Defect hardware orala la EFIC
(44)] (P=0,0005) la 2 ani 80/2753 (2,9%) Istanbul, sept
[72 serii de cazuri SCS 25/48 (50%) vs. CMM Terminarea bateriei 2006
(2956)] 31/52 (70%) (P=0,058) la 6 35/2107 (1,6%) Rezultatele
Noi studii primare luni Stimulare nedorit finale
[1 RCT (100)] Serii de cazuri 65/2753 (2,4%) publicate
(SCS vs. CMM) Ameliorarea durerii > 50%: Majoritatea [28]
PROCESS Kumar 62% (95% CI: 56-72) complicaiilor nu au fost
et al. (2005, 2007) Dizabilitate amenintatoare de via i
[27,28] Analiza rezultatelor s-au rezolvat de obicei
[ 6 serii de cazuri cumulate din dou serii de prin indeprtarea
(361)] cazuri arat mbuntirea dispozitivului.
Kumar et al. 2006; ODI dup SCS, la o urmrire In ansamblu, 43% din
North et al. 2005i&ii medie de 6 luni pacieni au prezentat una
[26]; Spincemaille et Calitatea vieii sau mai multe
al. 2005; Van Analiza rezultatelor complicaii
Buyten et al, 2003; cumulate din dou serii de
May et al. 2002 cazuri arat o mbuntire
semnificativ a SIP dup
SCS, la o urmrire medie de
6 luni
Failed neck Nu au fost gsite Ca i FBSS
surgery syndrome dovezi
CRPS Analiza Tipu RCT (la 6 luni, la 12 luni i Ca i FBSS CRP
sistematic/ meta- l I: la 5 ani) n ansamblu, 33% din S tip
analiza II Schimbarea durerii conform pacieni au prezentat una I: B
Taylor et al. 2006 i Tipu VAS: sau mai multe CRP
Cameron 2004 l II: SCS+terapie fizicala 2,4 complicaii S tip
[20,21] [1 RCT (54)] IV (SD 2,5) vs. terapie fizicala: II:
CRPS tip I 0,2 (1,6) P<0,0001 la 6 luni D
In ansamblu [25 de Calitatea vietii:
serii de cazuri (500)] (EQ-5D)L 2,7 (SD 2,8) vs
(12 serii de cazuri 0,4 (1,8) P<0,001 la 6 luni
pentru tipul I, 8 serii Serii de cazuri:
de cazuri pentru tipul Ameliorarea durerii 50:
II, 5 serii de cazuri 67% (95% CI: 51-74)
pentru tipul I i II) Dizabilitate: 3/3 studii au
Noi studii primare artat o mbunatire
Urmrirea pe 5 ani semnificativ a capacitii
n RCT funcionale dup SCS
Kembler et al. Calitatea vietii: 2/2 studii au
2006 [30] aratat o mbunatire
[2 serii de cazuri semnificativ a HRQoL
(61)] dup SCS
Kumar et. Al. Cteva dovezi ca gradul de
2006; ameliorare a durerii la
Harke et al. 2005 pacienii cu CRPS tip II > la
cei cu CRPS tip I

14
Tabelul 2.2 Sumar privind eficiena i sigurana stimulrii mduvei spinrii (SCS)
Indicaia Volumul dovezilor Clas Sumar privind Sumar privind Comentarii
[nr de studii (nr. de a eficacitatea efectele adverse Gra
pacieni)] EF d
NS EF
NS
Leziuni nervoase O serie de cazuri IV 85% bine i excelent la 2 Fr rezultate D Evaluare NRS,
periferice retrospectiv din ani individualizate. a durerii,
dou centre [n=152] Parapareza temporar la activitaii i
Lazorthes et al. 1995 1/692 (toate seriile) consumului de
analgezice
Neuropatie O serie prospectiv IV Ameliorarea durerii Migrarea firelor la 2/8 D VAS + McGill
diabetica de cazuri [n=8] IV >50% ameliorare a durerii la Infecii superficiale la prospective
Tesfaye et al. 1996; 6/8 la 14 luni (6/7: un 2/8 Evaluare
Daousi et al. 2004 pacient a murit la 2 luni) Reacii cutanate la 1/8 separate a
O serie de cazuri >50% ameliorare la 5/6 la 3 elementelor
mixte restrospectiv ani (durere permanent i durerii
[n=14] exacerbri) Pstrarea
Kumar et al. 2006 >50% ameliorare la 4/4 la 7 fibrelor lungi
ani (exacerbri) (simt vibrator
Tolerana la efort i
crescut cu 150% la 6/6 mioartrokinetic
Ameliorarea durerii ) a fost
>50% ameliorare la 12/14 esenial
pe termen lung Cinci obiective
ale studiului
Existena unui
al treilea
evaluator
Urmrire pe
termen lung
neclar
Alte neuropatii O serie mixt de IV Ameliorarea durerii Nu au fost raportate D
periferice cazuri retrospectiva >50% ameliorare la 10/23 separat
[n=23] (43,5%) la un an
Kim et al. 2001
Nevralgie post- Patru serii de cazuri IV Ameliorarea durerii Ruperea firelor la unul D Succesul
herpetica retrospective (3 Semnificativ pe termen Receptor defect la unul variaz ntre
mixte) [10;28;8;4 lung la 38/50 (rezultate Fire nlocuite la trei serii din cauza
(50)] cumulate) pentru a mbunati raportrii
Kumar et al. 2006 Medicatie ntrerupt la 21/31 acoperirea separate a
Harke et al. 2002 Opiozi ntrerupi la 18/19 rezultatelor
Meglio et al. 1989
Sanchez-Ledesma et
al. 1989

Nevralgie Nu au fost gasite


intercostala dovezi referitoare la
acest diagnostic
Avulsia/ Leziunea Dou serii IV Ameliorarea durerii Absene sau neraportate D Diferite metode
plexului brahial retrospective de Ameliorare semnificativ la separat de clasificare
cazuri (2 mixte) [8; 8 8/16 Dovada
(16)] avulsiei
Simpson et al. 2003 complete a
Hood; Siegfried unor rdcini
1984 nervoase
specifice
relevante nu a
existat
ntotdeauna

15
Tabelul 2.2 Sumar privind eficiena i sigurana stimulrii mduvei spinrii (SCS)
Indicaia Volumul dovezilor Clas Sumar privind Sumar privind Comentarii
[nr de studii (nr. de a eficacitatea efectele adverse Gra
pacieni)] EF d
NS EF
NS
Durere post Trei serii IV Durere fantom Infectie 1,6% D Durerea
amputatie (la retrospective de Ameliorare semnificativ la Revizuiri chirurgicale fantom i
nivelul membrului cazuri [25; 9; 61 7/14 31% durerea la
fantoma sau (95)] Durere la nivelul bontului nivelul bontului
bontului) Lazorthes et al. Ameliorare semnificativ la nu au fost
1995; 5/9 ntotdeauna
Simpson 1991 Durere mixt nespecificat difereniate
Krainick + Thoden dac la nivelul bontului sau
1989; fantoma
Krainick et al. 1975 Seria Krainicks
56% din 61 au avut o
ameliorare > 50% (precoce),
scaznd la 43% (tardiv)-
corelat cu reducerea dozelor
de medicaie
Lazorthes: 60% din 25 bine
sau excelent pe termen lung
( 2 ani)
Durere faciala Dovezi insuficiente IV Ameliorarea durerii Nementionate/ nu au D Detalii despre
(trigeminopatica) Cinci serii a) leziune spinal:n fost raportate separat n gradul leziunii
Durere centrala de retrospective de ansamblu ameliorare a patru studii nespecificate
origine spinala cazuri (4 mixte) [19; durerii pe termen Meningita aseptica 1/9 ntotdeauna
11; 101; 9; 35 (175)] incompleta: 11/33 Infecii superficiale 1/9 Succes mai
Kumar et al. 2006; ameliorare semnificativ Dislocarea electrozilor mare n leziuni
Barolat et al. 1998; completa: 0/11 ameliorare 1/9 clinic
Lazorthes et al. semnificativ incomplete
1995; b) MS: ameliorarea durerii Succesul se
Cioni et al. 1995; pe termen lung la cinci coreleaz cu
Meglio et al. 1989; msuratori ale rezultatelor la tulburrile de
Tasker et al. 1992 15/19 (Kumar) sensibilitate: cu
funcia ct afectarea
intestinal/sfincterian sensibilitaii a
ameliorat la 16/28 fost mai mic
mbunattirea mersului la cu att au fost
15/19 (fr detalii) mai bune
c) mixt inclde traume rezultatele
chirurgie oncologica, viral
etc: 34% bine/excelent la 2
ani (Lazorthes; n=101).
Ameliorarea durerii,
administrarea de analgetice
i activitate
Durere centrala de Dou serii de cazuri IV Ameliorarea durerii Nemenionate/ nu au D
origine cerebrala retrospective (1 Semnificativ la 6/55 fost raportate separat
mixt) [45; 10 (55)] > 60% reducere a VAS la
Katayama et al. 3/45
2001;
Simpson 1991 [39]

CMM, management medical convenional; ODI, Oswestry Disability Index; SIP, profil al impactului bolii; VAS, scala vizual analoag;
HRQoL, calitatea vieii raportat la sntate; NRS, scala de evaluare numeric; MS, scleroza multipl.

16
Tabelul 2.3. Sumarul studiilor referitoare la stimularea cerebrala profund
Studiul Tipul Nr de pacieni Nr. la care s-a Urmrire Clasa
studiului Serii la care s-a dovedit eficiena pe Timp (luni); EFNS
de cazuri fcut termen lung (%) Interval
prospective implantarea (medie)
Richardson & Akil (1977) 30 18 (60) 1-46 IV
[33]
Plotkin (1980) 10 40 36 IV
Shulman et al. (1982) 24 11 (46) (>24) IV
Young et al. (1985) 48 35 (73) 2-60 (20) IV
Hasobuchi (1986) 122 94 (77) 24-168 IV
Levy et al. (1987) [53] 141 42 (12) 24-168 (80) IV
Siegfried (1987) 89 38 (43) <24 IV
Gybels et al. (1993) 36 11 (31) 48 IV
Kumar et al. (1997) [12] 68 42 (62) 6-180 (78) IV
Katayama et al. (2001) [39] 45 11 (25) N/A III
Hamani et al. (2006) [38] 21 5 (24) 2-108 (24) IV
Owen et al. (2006) [35] 34 12 (35) 1-44 (19) IV

Tabelul 2.4. Sumar al eficieniei i siguranei stimulrii cerebrale profunde n funcie de indicaie, conform celor mai
recente i aplicabile studii
Indicaie Volumul dovezilor: nr. Clasa Sumar al eficienei Sumar al siguranei
de studii (nr de pacieni) EFNS (%)
Durere post-amputae (fantoma i la 2 (5;1) IV 100; 100 Nu sunt indicate
nivelul bontului) complicatii specifice:
Post AVC 2 (16;8) IV 69; 0 patru infecii la nivelul
Durere facial (trigeminopatic) 2 (4;4) IV 100; 25 inciziei, dou rupturi ale
Cefalalgie, fr a include durerea 2 (3;1) IV 100; N/A firelor, o criz epileptic
trigeminopatic intraoperator, o eroziune
Durere central de origine spinal 2 (2;4) IV 0; 25 la nivelul gurii de trepan
Durerea dat. sclerozei multiple 1 (2) IV 50
Altele i traume 2 (4;1) IV 75; 100
Pentru evaluarea durerii s-a folosit cel puin o VAS (scala vizuala analoaga); MPQ (Chestionarul McGill referitor la durere);
N1T (N al unui studiu); HRQoL, calitatea vieii referitoare la sntate; NRS, scala de evaluare numeric; Sunt prezentate aici
doar rezultatele pe o VAS ce arat o mbunatire peste 50%.

Tabelul 2.5. Sumar al eficienei i siguranei stimulrii cerebrale profunde n funcie de indicaie, conform altor studii
mai vechi (dupa Bittar et al. 2005) [37]
Indicaie Volumul Succesul Succesul Procentul succesului
dovezilor (nr. de stimulrii stimulrii pe termen lung
pacieni) iniiale cronice
Durere post amputaie (fantoma, la 9 7 4 44
nivelul bontului)
Durere post AVC 45 24 14 31
FBSS 59 54 46 78
Leziuni ale nervilor periferici 44 36 31 70
Nevralgie post-herpetic 11 6 4 36
Nevralgie intercostal 4 3 1 25
Avulsia/Leziunea plexului brahial 12 9 6 50
Durerea din neoplazii 23 19 15 65
Durerea facial (trigeminopatica) 32 21 12 38
Durere central de origine spinal 47 28 20 43
Altele 35 28 22 63

17
Tabelul 2.6. Sumar al eficienei i intelor anatomice, conform altor studii mai
vechi (dupa Bitter et al. 2005 [5])
Localizarea Volumul Numrul Procentul de
anatomic a DBS dovezilor (nr. de succeselor pe succes
pacieni) termen lung
PVG 148 117 79
PVG i 55 48 87
ST sau IC
ST 100 58 58
ST sau IC 16 6 38
PVG, substana cenuie periventricular; ST, talamusul senzitiv; IC, capsula intern.

Tabelul 2.7. Sumar al eficienei i siguranei MCS n CPSP


Indicaie Volumul dovezilor [nr de studii Clasa Sumar al Sumar al Comentarii
(nr. de pacieni)] EFNS eficienei efectelor adverse
CPSP Analize sistematice sau meta-analize Toate Serii de cazuri (8- Cele mai multe, Multe duplicri de
Nici una de clasa 45 cazuri) complicatii pacieni i
Studii primare (1991-2006) IV Ameliorarea comune: reintervenii, ceea
Nici un RCT (doar satisfacatoare a 26% (terminarea ce face dificil de
[20 de serii de cazuri, cu multe dac nu durerii ( 50%) bateriei, crize calculat nr total de
suprapuneri (143 de pacieni ce nu este raportat la 0- epileptice, infecii cazuri. Rapoartele
se suprapun)] indicat 100% din cazuri la nivelul inciziei cu date duplicate
Rasche et al. 2006, altfel) (toate seriile) i sepsis) au fost cumulate.
Nuti et al. 2005 [4] n seriile de Durere indus de Eficienta datorat
(+ Mertens et al. 1999 III cazuri cu n > de MCS rspunsului
+ G-Larrea et al. 1999) [43] 20 de cazuri Durere fantom preoperator la
Saitoh et al. 2003 (+ Saitoh et al. ameliorarea Hematom medicamente?
2001) satisfacatoare a extradural (Yamamoto 1997,
Fukaya et al. 2003 durerii la 48-52% Crize epileptice n=28)
+ Katayama et al. 2001 [39] III din pacieni Disfuncii Eficienta
+Katayama et al. 1998 hardware referitoare la
+ Yamamoto et al. 1997 n ansamblu, 20% tulburrile de
Nguyen et al. 2000 dintre pacieni au sensibilitate?
+Nguyen et al. 2000 prezentat una sau (Druot 2002,
+Nguyen et al. 1999 mai multe n=11)
+Nguyen et al. 1997 complicatii, n Eficienta
Nandi et al. 2002 general de natur referitoare la
Carroll et al. 2000 benigna simptomele
Fujii et al. 1997 motorii?
Katayama et al. 1994 (Katayama 1998,
Tsubokawa et al. 1993 n=31)
+Tsubokawa et al. 1991
Drouot et al. 2002

CPSP, durere central post AVC; MCS, stimularea cortexului motor.

18
Tabelul 2. 8. Sumar al eficienei i siguranei stimulrii cortexului motor n durerea facial
Indicaie Volumul dovezilor [nr de Clasa Sumar al eficienei Sumar al efectelor Comentarii
studii (nr de pacieni)] EFNS adverse
Durere Analize sistematice i Toate de Serii de cazuri Cele mai multe, Multe duplicri de
faciala meta-analize: Niciuna clasa IV Ameliorarea complicatii comune: pacieni i
Studii primare (1991- satisfacatoare a durerii 26% (terminarea reintervenii, ceea
2006) Nici un RCT (50%) raportat la 43- bateriei, crize ce face dificil de
Serii de cazuri (60 pac) 100% din cazuri (toate epileptice, infectii la calculat nr total de
Rasche et al. 2006 (3/50) seriile) nivelul inciziei, cazuri. Rapoartele
Brown Ptiliss 2005 (10/60) Toate seriile cu cu n < sepsis) cu date duplicate
Nuti et al. 2005 [4] (5/60) 20 de cazuri Durere indus de au fost cumulate.
Drouot et al. 2002 (15) Procentul mediu al MCS Serii mici dar
Nguyen et al. 2000a pacienilor cu Hematom extradural uneori urmrire
(12/83) ameliorare Crize epileptice de lung durat:
+ Nguyen et al. 2000b satisfacatoare a durerii: Disfuncii hardware 72 m
+Nguyen et al. 1999 66% n ansamblu, 20% din
+Nguyen et al. 1997 pacieni au prezentat
(7/100) una sau mai multe
Ebel et al. 1996 (7/43) complicaii, n
Katayama et al. 1994 general de natura
(3/66) benigna.
Meyersonl 1993 (5/100)
MCS, stimularea cortexului motor

Tabelul 2.9. Sumar al eficienei i siguranei rTMS, stimularea cortexului motor primar, 1Hz sau mai puin
Indicaie Volumul dovezilor [nr de Clasa Sumar al Sumar al Grad Comentarii
studii (nr de pacieni)] EFNS eficienei efectelor EFNS
adverse
AVC (n=32), Noi studii primare Fr eficient Nu au fost B Fr efect
Leziuni ale Trei studii sham- Ameliorarea raportate semnificativ
maduvei spinrii controlled durerii 30%: 5% complicaii comparativ cu
(n=4), Leziunea Toate negative (59 p.) II (ameliorare medie stimularea
nervului trigemen Lefaucheur et al. 2001a II a durerii: 4%) simulat
(n=1), Leziunea Andre-Obadia et al. 2006 III
plexului brahial sau Irlbacher et al. 2006
a unui nerv al
membrelor (n=8),
Durere la nivelul
membrului fantom
(n=14)

Tabelul 2.10. Sumar al eficienei i siguranei rTMS, stimularea cortexului motor primar, 5Hz sau mai mult
Indicaie Volumul Clasa Sumar al eficienei Sumar al Grad Comentarii
dovezilor [nr de EFNS efectelor EFNS
studii (nr de adverse
pacieni)]
AVC (n=98), Studii primare Ameliorarea durerii 30%: Nu au fost B Nici un efect semnificativ
Leziuni ale noi [11 studii 46% (ameliorare medie a raportate comparativ cu stimularea
maduvei spinarii sham- durerii: 26%) complicatii simulat n cazul
(n=24), Leziuni ale controlled (281 104 respondenti/ 206 pacieni. dispozitivului circular
nervului trigemen p.)] Eficiena n funcie de (Rollnik et al. 2002) sau 5Hz-
(n=60), Leziunea Studii pozitive indicaie: idem ptr AVC vs. rTMS (Irlbacher et al. 2006)
plexului brahial (228 p.) leziune a nerv trigemen i < 1000 de pulsuri per
sau a unui nerv al Lefaucheur et al. II (Lefaucheur et al. 2004; Khedr sesiune (Rollnik et al. 2002;

19
membrelor (n=36), 2001a et al. 2005) sau leziune a Irlbacher et al. 2006)
CRPS (n=10) Lefaucheur et al. II plexului brahial (Lefaucheur et Ameliorare superioar a
2001b al. 2004); superioar ptr AVC durerii n cazul sesiunilor
Lefaucheur et al. II talamic vs. AVC de trunchi repetate (Khedr et al. 2005)
2004a cerebral (Lefaucheur et al. sau stimulrii ariilor corticale
Pleger et al. 2004 III 2004); rezultate mai slabe ptr adiacente (Lefaucheur et al.
Khedr et al. 2005 II leziuni ale maduvei spinrii 2006b)
Hirayama et al. II (Lefaucheur et al. 2004) Durata ameliorrii durerii: < o
2006 CRPS: fr diferena sapt. dup o singur sesiune;
Lefaucheur et al. II semnificativ fa de celelalte aprox dou sapt. Dup o
2006a cauze (Pleger et al. 2004) sptamna de stimulare
Lefaucheur et al. II
2006b
AVC (n=20), Studii negative
Leziuni ale (53 p.):
maduvei spinrii Rollnik et al. III
(n=6), Leziuni ale 2002
nervului trigemen Andre Obadia et II
(n=1), Leziunea al. 2006
plexului brahial Irlbacher et al. III
sau a unui nerv al 2006
membrelor (n=8),
Durere la nivelul
membrului
fantom (n=15)
CRPS (n=2), non-
neuropatica (n=1)
rTMS, stimulare magnetic transcraniana repetitiv; CRPS, sindromul durerii regionale complexe.

20
Materiale suplimentare
Urmtoarele materiale suplimentare sunt disponibile pentru acest articol:
Anexa 1 Strategii de cercetare pentru SCS
Anexa 2 Lista complet a studiilor
Acest material este disponibil ca parte a articolului online la:
http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1468-1331.2007.01916.x
(Acest link v va duce la extrasul articolului).
Blackwell Publishing nu este responsabil pentru coninutul sau funcionalitatea niciunui
material suplimentar al autorilor. Orice probleme (altele dect material lips) trebuie adresate
autorului corespunztor al articolului.

Bibliografie
1. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based
proposal. Pain 2005; 118: 289305.
2. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.
European Journal of Neurology 2006; 13: 11531169.
3. Cruccu G, Anand P, Attal N, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. European Journal of
Neurology 2004; 11: 153162.
4. Nuti C, Peyron R, Garcia-Larrea L, et al. Motor cortex stimulation for refractory neuropathic pain: four year
outcome andpredictors of efficacy. Pain 2005; 118: 4352.
5. Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, et al. Clinical
importance of change n chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001;
94:149158.
6. Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guideline Standards Subcommittee of the EFNS Scientific
Committee.Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces
revised recommendations. European Journal of Neurology 2004; 11: 577581.
7. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory.Science (NY) 1965; 150: 971979.
8. Fukazawa Y, Maeda T, Hamabe W, et al. Activation of spinal anti-analgesic system following
electroacupuncture stimulation in rats. Journal of Pharmacological Science 2005; 99: 408414.
9. Zhang GG, Yu C, Lee W, et al. Involvement of peripheral opioid mechanisms n electro-acupuncture
analgesia. Explore (NY) 2005; 1: 365371.
10. McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, et al. Systematic review of outpatient services for chronic pain control.
Health Technology Assessment 1997; 1: 1135.
11. Reichstein L, Labrenz S, Ziegler D, et al. Effective treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy by
highfrequency external muscle stimulation. Diabetologia 2005; 48: 824828.
12. Kumar D, Marshall HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous
electrostimulation.Diabetes Care 1997; 20: 17021705.
13. Hamza MA, White PF, Craig WF, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation: a novel analgesic therapy
for diabetic neuropathic pain. Diabetes Care 2000; 23: 365370.
14. Forst T, Nguyen M, Forst S, et al. Impact of low frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on
symptomatic diabetic neuropathy using the new salutaris device. Diabetes, Nutrition and Metabolism 2004; 17:
163168.
15. Cheing GL, Luk ML. Transcutaneous electrical nerve stimulation for neuropathic pain. The Journal of Hand
Surgery 2005; 30: 5055.
16. Thorsteinsson G, Stonnington HH, Stillwell GK, et al.Transcutaneous electrical stimulation: a double-blind
trial of its efficacy for pain. Archives of Physical Medcine and Rehabilitation 1977; 58: 813.
17. Rutgers MJ, Van Romunde LKJ, Osman PO. A small randomized comparative trial of acupuncture versus
transcutaneous electrical neurostimulation in postherpetic neuralgia. Pain Clinic 1988; 2: 8789.

21
18. Bloodworth DM, Nguyen BN, Garver W, et al. Comparison of stochastic vs. conventional transcutaneous
electrical stimulation for pain modulation in patients with electromyographically documented radiculopathy.
American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2004; 83: 584591.
19. Sindou MP, Mertens P, Bendavid U, et al. Predictive value of somatosensory evoked potentials for long-
lasting pain relief after spinal cord stimulation: practical use for patient selection. Neurosurgery 2003; 52: 1374
1383.
20. Cameron T. Safety and efficacy of spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain: a 20-year
literature review. Journal of Neurosurgery 2004; 100(3 Suppl. Spine): 254267.
21. Taylor RS, Van Buyten JP, Buchser E. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of spinal
cord stimulation in the management of failed back surgery syndrome. Spine 2005; 30: 152160.
22. Taylor RS, Van Buyten JP, Buchser E. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome: a
systematic
review of the clinical and cost effectiveness literature and assessment of prognostic factors. European Journal of
Pain 2006; 10: 91101.
23. Simpson BA. Spinal cord stimulation. Pain Reviews 1994; 1: 199230.
24. Simpson BA. Spinal cord and brain stimulation. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain, 4th edn.
London: Churchill Livingstone, 1999: 12531381.
25. Simpson BA, Meyerson BA, Linderoth B. Spinal cord and brain stimulation. In: McMahon SB, Koltzenburg
M, eds.Wall and Melzacks Textbook of Pain, 5th edn. Elsevier Churchill Livingstone, 2006: 563582.
26. North RB, Kidd DH, Farrokhi F, et al. Spinal cord
stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled trial.
Neurosurgery 2005; 56: 98106.
27. Kumar K, North R, Taylor R, et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management: a
prospective, randomised, controlled, multicentre study of patients with failed back surgery syndrome (PROCESS
study). Neuromodulation 2005; 8: 213218.
28. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, et al. Spinal cord
stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled
trial n patients with failed back surgery syndrome. Pain 2007; accepted for publication.
29. Kemler MA, Barendse GAM, Van Kleef M, et al. Spinal cord stimulation in patients with chronic reflex
sympathetic dystrophy. The New England Journal of Medicine 2000; 343: 618624.
30. Kemler MA, de Vet HC, Barendse GA, et al. Spinal cord stimulation for chronic reflex sympathetic
dystrophy five-year follow-up. The New England Journal of Medicine 2006; 354: 23942396.
31. Heath RG, Mickle WA. Evaluation of seven yearsexperience with depth electrode studies in human
patients. In: Ramey ER, ODoherty DS, eds. Electrical Studies on the Unanesthetized Brain. New York: Paul B.
Hoeber, 1960: 214247.
32. Hosobuchi Y, Adams JE, Rutkin B. Chronic thalamic stimulation for the control of facial anesthesia
dolorosa. Archives of Neurology 1973; 29: 158161.
33. Richardson DE, Akil H. Long term results of periventricular gray self-stimulation. Neurosurgery 1977; 1:
199202.
34. Green AL, Wang S, Owen SL, et al. Stimulating the human midbrain to reveal the link between pain and
blood pressure. Pain 2006; 124: 349359.
35. Owen SL, Green AL, Nandi D, et al. Deep brain stimulation for neuropathic pain. Neuromodulation 2006; 9:
100106.
36. Owen SL, Green AL, Stein JF, et al. Deep brain stimulation for the alleviation of post-stroke neuropathic
pain. Pain 2006; 120: 202206.
37. Bittar RG, Kar-Purkayastha I, Owen SL, et al. Deep brain stimulation for pain relief: a meta-analysis. Journal
of Clinical Neuroscience 2005; 12: 515519.
38. Hamani C, Schwalb JM, Rezai AR. Deep brain stimulation for chronic neuropathic pain: long-term outcome
and the incidence of insertional effect. Pain 2006; 125: 188196.
39. Katayama Y, Yamamoto T, Kobayashi K, et al. Motor cortex stimulation for post-stroke pain: comparison of
spinal cord and thalamic stimulation. Stereotactic Functional Neurosurgery 2001; 77: 183186.
40. Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, et al. Treatment of thalamic pain by chronic motor cortex
stimulation. Pacing and Clinical Electrophysiology 1991; 14: 131134.

22
41. Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, et al. Chronic motor cortex stimulation n patients with thalamic
pain. Journal of Neurosurgery 1993; 78: 393401.
42. Peyron R, Garcia-Larrea L, Deiber MP, et al. Electrical stimulation of precentral cortical area n the
treatment of central pain: electrophysiological and PET study. Pain 1995; 62: 275286.
43. Garcia-Larrea L, Peyron R, Mertens P, et al. Electrical stimulation of motor cortex for pain control: a
combined PET-scan and electrophysiological study. Pain 1999; 83: 259273.
44. Rusina R, Vaculin S, Yamamotova A, et al. The effect of motor cortex stimulation in deafferentated rats.
Neuro Endocrinology Letters 2005; 26: 283288.
45. Senapati AK, Huntington PJ, Peng YB. Spinal dorsal horn neuron response to mechanical stimuli is
decreased by electrical stimulation of the primary motor cortex. Brain Research 2005; 1036: 173179.
46. Peyron R, Faillenot I, Mertens P, et al. Motor cortex stimulation in neuropathic pain. Correlations between
analgesiceffect and hemodynamic changes in the brain. A PET study. Neuroimage 2007; 34: 310321.
47. Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in chronic neuropathic pain.
Neurophysiologie Clinique 2006; 36: 117124.
48. Lefaucheur JP, Drouot X, Keravel Y, et al. Pain relief induced by repetitive transcranial magnetic stimulation
of precentral cortex. Neuroreport 2001; 12: 29632965.
49. Andre-Obadia N, Peyron R, Mertens P, et al. Transcranial magnetic stimulation for pain control. Doubleblind
study of different frequencies against placebo, and correlation with motor cortex stimulation efficacy. Clinical
Neurophysiology 2006; 117: 15361544.
50. Khedr EM, Kotb H, Kamel NF, et al. Longlasting antalgic effects of daily sessions of repetitive transcranial
magnetic stimulation n central and peripheral neuropathic pain. Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry 2005; 76: 833838.
51. Lefaucheur JP, Drouot X, Nguyen JP. Interventional neurophysiology for pain control: duration of pain relief
following repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex. Neurophysiologie Clinique 2001; 31:
247252.
52. Lefaucheur JP, Drouot X, Menard-Lefaucheur I, et al. Neurogenic pain relief by repetitive transcranial
magnetic cortical stimulation depends on the origin and the site of pain. Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry 2004; 75: 612616.
53. Levy RM, Lamb S, Adams JE. Treatment of chronic pain by deep brain stimulation: long term follow-up and
review of the literature. Neurosurgery 1987; 21: 885893.

23