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Paso a paso

Paracentesis
Eduardo Lamarca Pinto
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Mdico adjunto del Servicio de Emergencias 112. Sacyl. Base de Valladolid.

Ayose Prez Miranda


Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Mdico adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Insular de Gran Canaria.

Concepto Material necesario (figura 1)


La paracentesis es una tcnica invasiva que, mediante una Guantes, mascarilla, bata, paos estriles.
puncin percutnea abdominal, nos permite evacuar l- Solucin antisptica de povidona yodada.
quido de la cavidad peritoneal. Anestsico tpico (lidocana al 1% con adrenalina), je-
ringas y aguja subcutnea o fro local (cloruro de etilo).
Consideramos dos fines principales para la paracentesis: Jeringa de 20 ml o mayor.
Angiocatter de calibre 16 o 14.
1.Paracentesis diagnstica para el anlisis de lquido as- Conexin y bolsa para drenaje.
ctico (LA). Tubos para recoleccin de muestra.
2.Paracentesis evacuadora o teraputica, complemento Albmina o expansores de volumen sintticos.
de otros tratamientos mdicos, con el fin de aliviar la
tensin peritoneal provocada por el exceso de lquido Tcnica paso a paso
libre en la cavidad abdominal. 1. Indicar al paciente que vace la vejiga.
2. Colocar al paciente en posicin supina semiinclinado y
Indicaciones y contraindicaciones ladeado hacia el lado izquierdo, con la cabecera ligera-
mente elevada con una almohada debajo del costado
En la tabla 1 se muestran las principales indicaciones y derecho, para que el LA baje hacia al cuadrante infero-
contraindicaciones de las paracentesis. lateral izquierdo (figura 2).
TABLA 1

Principales indicaciones y contraindicaciones de las paracentesis


Indicaciones Contraindicaciones
1. Toda ascitis de reciente comienzo que Absolutas:
requiera ingreso hospitalario 1. Trastornos graves, no corregidos, de la coagulacin sangunea y/o
2. Ascitis a tensin que origine insuficiencia trombocitopenia grave asociados a fibrinlisis primaria o a una
respiratoria, sea refractaria a tratamiento coagulacin intravascular diseminada (CID) clnicamente manifiesta
mdico o acompaante de lesin expansiva 2. Obstruccin intestinal
en el hgado 3. Infeccin de la pared abdominal
3. Ascitis que cursa con deterioro clnico (fiebre,
abdominalgia, leo intestinal, encefalopata de Relativas:
reciente inicio o hipotensin) 1. Escasa cooperacin del paciente
4. Ascitis que asocia signos de infeccin en 2. Cicatriz quirrgica en la zona de puncin (desplazar la entrada unos 2 cm)
pruebas de laboratorio (leucocitosis 3. Hipertensin portal grave con circulacin colateral abdominal
perifrica, acidosis o alteracin de la funcin 4. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE) (realizar una paracentesis
renal en el paciente sin otro foco, o sospecha diagnstica previa, de confirmacin)
de peritonitis bacteriana espontnea o
peritonitis bacteriana secundaria) 5. Infeccin de la pared abdominal
5. Sospecha de hemoperitoneo 6. Hepatomegalia y/o esplenomegalia gigante
7. Embarazo
8. Colecciones pequeas

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Ayose Prez Miranda

FIGURA 1 FIGURA 3

Material necesario para llevar a cabo una Bsqueda del punto de puncin para realizar
paracentesis una paracentesis

3. Identificar el punto de puncin, normalmente en la l-


nea imaginaria que une ombligo y espina ilaca antero-
superior izquierda, a nivel de la zona de unin del tercio
5. Crear un habn con anestsico tpico en el punto de
externo con los dos tercios internos. Siempre evitando
puncin o aplicar fro con cloruro de etilo (figura 5).
zonas de cicatrices previas por el mayor riesgo de per-
6.Previo a la puncin, realizar una ligera traccin de la
forar un asa adherida a la pared (figura 3). Si existe ci-
piel. Para la puncin en las paracentesis diagnsticas
catriz, pinchar al menos a 2 cm de distancia.
podemos utilizar una aguja IM de calibre 12-14, pero
4.Esterilizar la zona de puncin con povidona yodada y
para las paracentesis evacuadoras es aconsejable uti-
colocar un pao estril. Aplicar la povidona en espiral,
lizar un angiocatter para drenar el LA:
es decir, desde la zona del punto de puncin hacia fue-
a) Paracentesis diagnsticas: puncionar con aguja IM
ra (figura 4).
perpendicularmente al plano de la pared abdominal
realizando a la vez una aspiracin suave e intermi-
FIGURA 2
tente hasta llegar a la cavidad peritoneal. Una vez
Posicin adecuada del paciente para realizar all, extraer el lquido.
una paracentesis b) Paracentesis evacuadoras: conectar el angiocatter a
la jeringa y dirigirlo de manera perpendicular hacia el
plano de la pared abdominal sobre el punto de pun-
cin (figura 6). Segn se avance, aspirar el mbolo
de la jeringa hasta que se consiga lquido peritoneal.
7. En la paracentesis diagnstica, extraer 20-50 ml en
funcin de las muestras que requiramos, retirar la aguja

FIGURA 4

Esterilizacin de la zona de puncin

Decbito supino ladeado a la izquierda. Cama ligeramente incorporada.

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FIGURA 5 FIGURA 7

Habn anestsico tpico en el punto de puncin Fijacin del catter con gasas y esparadrapo

Opalescente: confunde entre pus y LA con triglicri-


dos (si .200 mg/dl es lechoso, ascitis quilosa).
Lquido color rosa o hemtico: cirrosis, puncin de
y colocar un apsito compresivo. Si precisamos valora- vaso colateral (paracentesis previa) o patologa tu-
cin urgente, un solo tubo es suficiente para recuento moral (principalmente hepatocarcinoma). Cuando el
celular con frmula, glucosa y protenas. Para un estudio sangrado es por una paracentesis traumtica, a me-
normal, se suele necesitar un tubo para cultivo (un fras- nudo la sangre coagula tiendo el LA de forma hete-
co para bacterias aerobias y otro para anaerobias), otro rognea, mientras que en sangrados no traumticos
tubo para bioqumica y otro para citologa. Si queremos o por paracentesis traumticas antiguas el lquido se
hacer un estudio de posible tuberculosis, habr que sa- tie de modo homogneo y no coagula. En los lqui-
car otro tubo solo para esto. dos hemticos hay que corregir el nmero de leuco-
8. En la paracentesis teraputica, retirar la aguja y dejar citos y neutrfilos con la siguiente frmula: restar
colocado el catter, fijar con gasas y esparadrapo y co- 1 polimorfonuclear (PMN) por cada 250 hemates
locar el conector unido a una bolsa de drenaje. Retirar o 1 leucocito por cada 750 hemates. Si el sangrado
tras drenar entre 4 y 5 litros, luego retirar el catter y es antiguo, la muerte de los PMN hace que el resul-
cubrir con un apsito (figura 7). tado sea negativo.
9.En los pacientes con cirrosis con paracentesis tera-
putica, es necesario realizar una expansin de volu- 2. Determinaciones de laboratorio (tablas 2 y 3): las ms
men para minimizar la alteracin hemodinmica si se tiles son el recuento de hemates, de leucocitos y la
realizan extracciones mayores de 5 litros. La expansin frmula leucocitaria y la determinacin de albmina y
se lleva a cabo con la administracin de albmina 8 g/l protenas totales. En la tabla 2 se muestran las carac-
(1 vial de 50 ml al 20% por cada 1,25 l de LA). En caso tersticas del lquido en las patologas ms habituales.
de extracciones menores de 5 litros se pueden emplear Estudio en caso de sospecha de infeccin: recuento
expansores sintticos (dextrano 70:8 por litro de asci- leucocitario precoz en la primera hora. Existen tiras
tis extrada). diagnsticas que detectan los leucocitos en menos
de 2 minutos. Valorar tratamiento antibitico en LA
Estudio del lquido asctico con 250 PMN/mm3 (sospecha de peritonitis bac-
teriana espontnea). Si la poblacin dominante es
1. Aspecto macroscpico: nos puede dirigir en una pri- mononuclear, sospechar otras causas, como carci-
mera orientacin diagnstica. nomatosis o tuberculosis.
Transparente: normal. En un paciente cirrtico, solo se puede justificar la
presencia de . 500 leucocitos/mm3 por incremento
FIGURA 6 de la diuresis si se cumple que:
Se ha cuantificado la diuresis previamente al epi-
Puncin con angiocatter sodio.
Predominan linfocitos normales.
Ausencia de datos que indiquen otras posibles
causas.
Diferenciar entre peritonitis bacteriana espontnea y
perforacin gastrointestinal cuando el recuento de
PMN en lquido asctico es 250 clulas/mm3, tras
valoracin clnica y radiolgica urgente, y cumplir dos
o ms criterios de los siguientes:

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TABLA 2

Caractersticas del lquido asctico en las patologas ms habituales


Etiologa Aspecto del Leucocitos/ Tipo celular Protenas Gradiente
lquido mm3 (g/dl) seroasctico de
albmina (GASA)
Peritonitis bacteriana Opalescente . 500 . 50 % PMN , 2,5 . 1,1
espontnea ( 250 PMN/mm3)
Cirrosis Pajizo , 500 . 50 % linfocitos , 2,5 1,1
Neoplasia, TBC Pajizo o . 500 . 70 % linfocitos .3 , 1,1
hemorrgico
Ascitis cardaca Pajizo , 500 . 50 % linfocitos . 2,5 . 1,1
Nefrosis Pajizo , 500 . 50 % linfocitos , 2,5 , 1,1
Quilosa Opalescente , 250 Variable 2,5-7 , 1,1
TGC . 200 mg/dl
PMN: polimorfonuclear; TBC: tuberculosis; TGC: triglicridos.

Protenas totales . 1 g/dl. corregirse: GASA no corregido 0,16 (globu-


Glucosa , 50 mg/dl. lina srica [g/dl] + 2,5).
LDH mayor del lmite superior en suero. GASA falsamente elevado: puede estar falsa-
Estudio en caso de sospecha de hipertensin portal mente elevado en la ascitis quilosa.
(HTP): se realiza mediante el gradiente albmina s-
rica-asctica (GASA). Si es . 1,1, tiene gran precisin Complicaciones
(hasta del 97%) para decir que el paciente tiene HTP,
incluso en el contexto de infeccin, diuresis intensa, Infeccin.
tratamiento con albmina intravenosa, etc. La toma Hemorragia.
de muestra de albminas srica y asctica debera Hematoma.
realizarse en la misma hora para evitar fluctuaciones Peritonitis bacteriana.
que proporcionen un GASA falsamente alterado. Si- Perforacin del intestino o la vejiga.
tuaciones especiales que modifican el GASA: Lesin vascular o neural.
GASA falsamente disminuido: Cuerpo extrao peritoneal.
Insuficiencia cardaca bajo tratamiento con diu- Prdida de lquido asctico.
rticos (a diferencia de la cirrosis).
Cirrticos con albmina srica 1,1 mg/dl (, 1% Instrucciones posteriores para el paciente
de casos).
Situaciones de hipotensin arterial por dismi- 1. Se le realizar vendaje compresivo o colocacin de
nucin de la presin portal. apsito estril en la zona de puncin que se mantendr
Situaciones de hipergammaglobulinemia (glo- al menos durante 24 horas y se retirar previa revisin
bulina srica . 5 g/dl o 50 g/l), por lo que debe de la zona de puncin.
2. Se recomienda al paciente reposo durante al menos
1 hora en decbito supino o lateral derecho.
TABLA 3

Mediciones ms tiles para el anlisis Bibliografa


del lquido asctico
Aguilar Rodrguez F. Manual de diagnstico y teraputica Mdica.
Mediciones en lquido asctico Hospital Universitario 12 de Octubre. 7.a edicin.
Evans RW. Medicina de urgencias. Judith E. Tintinalli, 6.a edicin.
Bsicas Opcionales Infrecuentes Tomo I. Ed. Mc Graw Hill.
Recuento celular Microbiolgico Tincin, cultivo y PCR Herreros de Tejada A, Calleja Panero JL. Normas de actuacin en
para tuberculosis urgencias, Moya Mir. 4.a ed. Madrid: Editorial Panamericana.
Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de urgencias y Emer-
Albmina Glucosa Citologa gencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4.a ed. Bar-
Protenas totales LDH Triglicridos celona: Elsevier; 2010.
Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de urgencias. Gua
GRAM Bilirrubina diagnstica y protocolos de actuacin. 2.a ed. Editorial Harcourt.
Amilasa Roig Garca JJ. Fundamentos bsicos de anestesia y reanimacin en
medicina de urgencias, emergencias y catstrofes Volumen 3.
GRAM: (falta traduccin); LDH: lactato deshidrogenasa; PCR: protena C reactiva. Ed. Aran; 2006.

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