Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak

WIJAYAKUSUMA ASESMEN AWAL MEDIS

Jl. Gelatik No. 1, Telp/Fax (0287) 381954, Kebumen GAWAT DARURAT

No. RM :
Nama Pasien : P/L TGL & Jam Masuk:
Tanggal lahir : TGL & Jam Pelayanan:
Dokter IGD :
Asal Pasien : Datang Sendiri Rujukan
Kondisi pasien: Emergenc False Emergenc
Non Emergency Lainnya ........................
ATS : Hamil : Tidak
Ya, ........................................
Riwayat Alergiobat : Tidak Ya, Nama Obat : ...........................................................
Anamnesis
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Obat obatan rutin yang sedang dikonsumsi :

Vital Sign TD : mmHg RR : x/m BB : kg

0
Nadi : x/m Suhu : C TB : cm
GCS E: M : V :
Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosis : DD/ :

Permasalahan
Medis :

Keperawatan :

Instruksi Dokter :

KONDISI SAAT KELUAR IGD:

Vital Sign TD : RR : x/m BB : kg
mmHg
0
Nadi : x/m Suhu : C TB : cm
GCS E: M : V :
Catatan penting (kondisi saat ini):

TINDAK LANJUT:
Pulang Atas Permintaan Sendiri
Pulang Atas Persetujuan
Kontrol Tanggal :............................................. Ke: .............................................
Dirujuk Ke : ...................................................................................................
Meninggal
Rawat Inap, Indikasi:...............................................................................................

Keluar IGD Kebumen,

Tanggal :
..
Jam : Dokter

( .. )
Tanda tangan & Nama Terang