Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN USIA 35 TAHUN DENGAN HEMMOROID

GRADE IV

OLEH :
dr. Dini Nurul Annisa

PENDAMPING:
dr. Ike Indrayani
dr. Dyah Ayu Retnaningtyas

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU
2016
BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. M
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan

1
 Alamat : Ngraho 4/VII Cepu, Blora
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal rawat di RS : 15 Agustus 2016
Tanggal pemeriksaan : 15 Agustus 2016

II. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis
A. Keluhan Utama : Benjolan di Anus
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Cepu dengan keluhan
benjolan di anus sejak 2 bulan yang lalu. Kurang lebih 1 tahun yang lalu,
timbul benjolan dari dalam anus. Benjolan hanya muncul saat BAB keras
dan kadang diikuti dengan adanya darah yang menetes. Sudah 1 bulan ini
benjolan tidak dapat masuk sendiri setelah BAB namun dapat masuk
dengan bantuan jari. Tetapi 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh timbul
benjolan lagi dari dalam anus yang terasa tidak nyaman karena tidak dapat
dimasukkan lagi ke dalam anus walaupun didorong dengan jari. Pasien
merasa gatal di daerah sekitar benjolan. Darah (-). Pasien mengaku jarang
mengkonsumsi sayuran dan minum air putih kurang dari 8 gelas per hari.
Di rumah pasien menggunakan WC jongkok untuk BAB. Pasien tidak rutin
BAB setiap hari, kurang lebih 1 kali per 2 hari, dengan BAB keras.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Riwayat penyakit sebelumnya disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Cukup
B. Kesadaran : Compos Mentis
C. Tanda Vital
Denyut Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36,7 0C
Respirasi : 22 kali permenit
D. Kulit : Warna sawo matang,
E. Kepala
Bentuk : Normocephal

2
 Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Hidung : Rhinorrhea (-/-)
Mulut : Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)
Telinga : Otorrhea (-/-)
F. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
G. Paru - Paru
Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi suprasternal
(+)
Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan meningkat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bronkovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (+/+)

H. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular
I. Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung
Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-)
J. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
K. Status Lokalis : Regio Anorectal
Inspeksi : Tampak massa berukuran 3x1 cm keluar dari anus.
Warna massa sama dengan sekitar.
Palpasi : Massa teraba padat-kenyal dan tidak dapat didorong
masuk ke dalam anus..

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan darah rutin
Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
15/08/16
Leukosit 10,400 103 ul 4.0-11.0
Hemoglobin 13,4 gr/dl 11.0-16.0

3
 Eritrosit 4.90 106 ul 3.50-5.50
Hematokrit 38 % 37-50
Indeks eritrosit
MCV 92 fl 82-95
MCH 28 pg 27-31
MCHC 32 g/dl 32-36
Trombosit 254 103 ul 100-300

M. DIAGNOSIS
Hemmoroid Interna Grade IV

N. DIAGNOSIS BANDING
Hemmoroid interna
Fisura anus
Fistel perianal
Abses anorektal

O. PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa
Infus Assering 20 tpm
Injeksi Cefotaxime 2x 1ampul
Injeksi kalnec 2x 1ampul
Injeksi ketorolac 2x 1 ampul
b. Tindakan Operasi
Hemoroidektomi dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun
dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Prinsip yang harus
diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi hanya dilakukan pada
jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan
pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.
c. Edukasi
- Perubahan pola hidup dengan makan makanan yang mengandung serat
setiap hari, seperti sayuran dan buah-buahan. Juga minum air putih
setidaknya 8 gelas per hari, serta lebih banyak beraktivitas/bergerak.
- Perbaikan pola defekasi dengan menghindari mengedan yang terlalu
kuat/berlebihan.

4
P. PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam
Ad Fungsionam : bonam

BAB II

PEMBAHASAN

5
 Seorang wanita, usia 35 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 15 Agustus
2016. Pasien mengeluh keluar benjolan di anus yang terasa nyeri sejak 2 bulan yang
lalu. Sudah 1 bulan ini benjolan tidak dapat masuk sendiri setelah BAB namun dapat
masuk dengan bantuan jari. Tetapi 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh timbul
benjolan lagi dari dalam anus yang terasa tidak nyaman karena tidak dapat
dimasukkan lagi ke dalam anus walaupun didorong dengan jari. Pasien merasa gatal
di daerah sekitar benjolan. Darah (-).
Pasien mengaku jarang mengkonsumsi sayuran dan minum air putih kurang
dari 8 gelas per hari. Di rumah pasien menggunakan WC jongkok untuk BAB. Pasien
tidak rutin BAB setiap hari, kurang lebih 1 kali per 2 hari, dengan BAB keras.
Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, dan
keganasan disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama juga disangkal.
Dari keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit ini dapat dipikirkan
beberapa diagnosis untuk keluhan seperti yang dirasakan pasien ini, yaitu hemoroid,
fisura anus, abses anorektal, dan fistel perianal.
Pada pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. Dari hasil
pemeriksaan status lokalis regio anorektal didapatkan massa berukuran 3x1 cm
keluar dari anus dengan warna sama dengan sekitar, skin tag (-). Massa teraba padat-
kenyal dan tidak dapat didorong masuk ke dalam anus.
Pada pemeriksaan laboratorium darah maupun kimia dalam batas normal
sehingga kemungkinan terjadi infeksi pada pasien dapat disingkirkan.
Berdasarkan hasil yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang maka dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
hemoroid interna derajat IV. Pada pasien ini direncanakan akan dilakukan tindakan
operasi hemoroidektomi dan diberikan edukasi mengenai perubahan pola hidup
dengan makan makanan berserat dan memperbanyak minum air putih serta perubahan
pola defekasi. Pada pasien dilakukan tatalaksana dengan infuse assering 20 tpm,
injeksi Cefotaxime 2 x 1 ampul, injeksi Ketorolac 2 x 1ampul, dan injeksi kalnec 2 x
1ampul. Prognosis pasien ini quo ad vitam dan quo ad functionam adalah bonam.

6
7
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi CF, et al. 2010. Schwartzs Principle of Surgery, 9th ed. McGraw-Hill
Companies, Inc.: USA.
2. Gami, et al. 2011. Hemorrhoids A Common Ailment among Adults, Causes and
Treatment: A Review. Int J Pharm Pharm Sci, Vol 3, Suppl 5, 5-12
3. Ganz R.A. The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids: A Guide for
Gastroenterologist. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:593603.
4. Lohsiriwat V. 2012. Hemorrhoid: from basic pathophysiology to clinical
management. World J Gastroenterol 2012 May 7; 18(17): 2009-2017.\
5. Riss S,et al. 2012. The prevalence of hemorrhoid in adults. Int J Colorectal Dis
(2012) 27:215220.
6. Sanchez C, et al. 2011. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg 2011;24:513.
7. Thornton SC, et al. 2012. Hemorrhoids. Medscape.
http://emedicine.medscape.com/
8. Townsend, CM, et al. 2012. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of
Modern Surgical Practice, 19th ed. Elsevier Inc.: Philadelphia.

8
9