Sunteți pe pagina 1din 5

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON

(PARKINSONISMULUI)

1. Baze neurochimice
- deficitul sistemului DA-ergic nigrostriat
- predominanţa secundară a sistemului ACh-ergic din striat
2. Tratamentul medicamentos
2.1. Tratamentul anticolinergic
- diminuă excesul funcţional al ACh din ncl.striaţi
2.1.1. alcaloizii solanaceelor
- Atropina sulfurică, sol.0,5%, 3x1 pic - 3x20 pic/zi, sub control permanent al apariţiei
fenomenelor atropinice
- Scopolamina bromhidrică, sol.0,25%, 3x1 pic - 3x6 pic/zi
- Foladon, bergonal, fobenal 2-4 dr./zi
- Scobutil, scobutil compus 2-4 sup./zi
- dozele eficiente sunt apropiate de cele toxice
- se pot folosi în doze mai mici în asociere cu alte anti-PK
2.1.2. antiparkinsoniene de sinteză
- Romparkin (artane), în doze progresive până la 6-12 mg/zi
- Akineton, doze progr.→ 6-8 mg/zi
- Kemadrin, doze progr.→ 10-15 mg/zi
- Congentinol, doze progr.→ 6 mg/zi
- Disipal, doze progr.→ 200 mg/zi
- fen.secundare importante
- se folosesc numai ca adjuvante
2.2. Tratamentul antihistaminic
- Benadryl, doze progr.→ 200 mg/zi
2.3. Tratamentul de substituţie DA-ergică
- DA nu pătrunde în creier prin bariera HE
2.3.1 tratamentul cu L-DOPA (forma levogiră a DOPA)
- metabolismul catecolaminelor
- Fenilalanină
↓ ← fenilalanin-hidroxilaza
- Tirozina
↓ ← tirozin-hidroxilaza
- 3,4 - Dihidroxifenilalamina (DOPA)
↓ ← DOPA-decarboxilaza
- 3,4 - Dihidroxifeniletilamina (DA)
↓ ← DA-b-hidroxilaza
- Noradrenalina
↓ ← feniletanolamin-N-metil-transferaza
- Adrenalina
- catabolismul DA
a.- DA
↓ ← catecol-0-metiltransferaza

- 3 Metoxitiramina
↓← monoaminooxidaza

- Acid homovanilic (acid 3-metoxi-4-hidroxi-fenil-acetic)
b.- DA
↓ ← monoaminooxidaza

- Acid 3,4-dihidroxi-fenil-acetic
↓ ← catecol-0-metiltransferaza

- Acid homovanilic
- Efectele terapeutice ale L-DOPA
- la 80-88% din bolnavii cu b.PK
- eficacitate de 3x mai mare ca a oricărui preparat anti-PK clasic
2
- akinezia şi rigiditatea răspund cel mai bine şi mai rapid
- tremorul se reduce mai puţin şi mai tardiv
- efectul după 2 săpt.
- doze progresive: se începe cu 500 mg/zi, se creşte cu 500 mg.la 2 zile până la un
răspuns optim, fără să depăşească 8 g/zi
- doza medie zilnică: 3g
- întreruperea tratamentului duce la revenirea fen.PK după 3 zile
- variabilitatea răspunsului:
- doza inadecvată
- reducerea marcată a neuronilor DA-ergici
- transformarea extracerebrală a L-DOPA în DA
- Indicaţii
- toate formele de PK
- formele vechi sau atipice de PK răspund mai slab
- formele uşoare sau medii răspund cel mai bine
- fen.PK din tabloul clinic al altor afecţiuni neurologice răspund mult mai slab
- Precauţii şi contraindicaţii
- precauţii: - cardiopatii cu ang.pect.
- infarct miocardic
- aritmii cardiace
- HTA tratată cu hipotens.
- tulb.psihice
- tulb.de comportament
- epilepsie
- contraindicaţii: - boli hematologice (leuco- şi trombocitopenie)
- boli hepatice cu insuf.hepatică
- boli renale cu insuf.renală
- boli pulmonare cu insuf.pulm.
- boli oculare (glaucom)
- sarcină, lactaţie
- incompatibilităţi medicale:
- inhibitorii de monoaminooxidaze potenţează efectele L-DOPA
- nu se asociază neuroleptice care blochează receptorii de DA
- nu se asociază vit.B6 care este precursor al DOPA -
decarboxilazei
- L-DOPA va fi oprită cu 24 ore înaintea intervenţiilor
chirurgicale
- eficienţa terapeutică
- după o ameliorare netă, cu o durată de 1-3 ani, se instalează o scădere treptată a
beneficiului terapeutic iniţial
- cauzele scăderii eficienţei:
- evoluţia inexorabilă a b.PK, cu reducerea treptată a neuronilor DA-ergici din
locus niger
- cu toate că L-DOPA nu vindecă b.PK şi nu prelungeşte viaţa bolnavilor, totuşi
schimbă radical în bine calitatea vieţii acestora
- efecte secundare
- efecte sec.precoce:
- cardiovasculare (hipotens.art., tulb.de ritm cardiac)
- tulb.neurologice (hiperkinezii)
- tulb.psihice (somnolenţă cu apatie, insomnie cu agitaţie psihomotorie, episoade
confuzionale)
- tulb.genitourinare (poliurie şi creşterea libidoului)
- tulb.hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie)
- efecte sec.tardive (maximale la 3-4 ani)
- mişcări involuntare - fie imediat după administrarea unei doze de L-DOPA, fie la
sfârşitul perioadelor dintre doze
- fluctuaţii nictemerale ale performanţelor motorii (akinezie sau sdr.PK la 3-3,5 ore
de la adm.fiecărei doze; fen."on-off")
- accentuarea tulb.psihice (scăderea memoriei şi atenţiei tulb.de comportament)
- măsuri de prelungire a efectelor pozitive şi de diminuare a celor secundare ale trat.cu L-
DOPA
- folosirea unor doze mici în prize multiple
- adăugarea precoce a agoniştilor DA-ergici (cu deosebire
bromocriptina)
- introducerea timpurie a trat.cu L-DOPA
3
2.3.2. Tratamentul cu L-DOPA plus inhibitori de DOPA-decarboxilază
- cea mai mare parte a L-DOPA se decarboxilează în afara creierului, iar DA rezultată nu
pătrunde prin bariera HE
- obţinerea de substanţe care nu pătrund prin bariera HE, însă inhibă DOPA-
decarboxilaza extracerebrală: carbidopa şi benserazida
- administrarea de L-DOPA + inhibitori de DOPA-decarboxilază facilitează pătrunderea
în creier a unei cantităţi eficiente de L-DOPA
- Sinemet (Nacom) comprimate:
- 250 mg L-DOPA + 25 mg carbidopa
- 100 mg L-DOPA + 25 mg carbidopa
- Sinemet-CR (Controlled-Release) = 250 mg L-DOPA + 25 mg carbidopa, cu
eliberare lentă
- doze progesive de la 100-125 mg/zi, se creşte cu câte 100-125 mg/zi la interval de
2-3 zile până la doze optime de 750-1500 mg/zi
- Madopar: capsule
- 200 mg L-DOPA + 50 mg benserazida
- 100 mg L-DOPA + 25 mg benserazida
- 50 mg L-DOPA + 12,5 mg benserazida
- Medopar-HBS (Hydrodynamically Balanced System) = 100 mg L-DOPA + 25 mg
benserazida, cu eliberare lentă
- doze progresive de la 100-200 mg/zi, se creşte la interval de 2-3 zile cu câte 100-
200 mg/zi, până la doze optime de 800-1200 mg/zi
- dozele se ajustează în raport de eficacitate şi fen.secundare
- trecerea de la trat. numai cu L-DOPA la cel asociat cu inhibitori de DOPA-
decarboxilază se va face sub supraveghere medicală, oprind tratamentul cu L-DOP timp de 8 ore,
după care se vor administra doze de Sinemet sau Madopar egale cu 25% din doza de L-DOPA
utilizată ant.
- avantajele terap.cu L-DOPA+inhibitori de DOPA-decarboxilază:
- dozele de L-DOPA pot fi reduse de 4-5 ori
- atingerea rapidă a conc.eficiente în creier
- eficacitatea terapeutică după 7 zile
- reducerea evidentă a efectelor secundare
- obţinerea rezultatelor bune şi la cazurile care au reacţionat
la terapia cu L-DOPA singulară
2.3.3. Tratamentul cu preparate agoniste DA-ergice (stimulente ale receptorilor DA)
- 25% din pacienţii cu b.PK nu răspund satisfăcător la trat.cu L-DOPA
- eficacitatea L-DOPA scade după câţiva ani de administrare continuă
- efectele neuropsihice tardive sunt deosebit de importante
- necesitatea unor preparate sinergice (agoniste) DA-ergice, fără neajunsurile L-DOPA
- Amantadina (Symmetrel, Viregyt), în doze de 200-300 g/zi,
poate fi folosită în combinaţie cu L-DOPA
- Apomorfina
- structura chimică similară DA
- efectele terapeutice sunt limitate de acţiunea sa emetică şi sedativă
- doze progresive până la 160 mg/zi în raport de toleranţă
- în asociere cu L-DOPA
- Piribedil (Trivastal)
- acţiune vasodilatatoare
- efecte favorabile în PK
- efecte secundare (somnolenţă, confuzie)
- doze progresive de la 2x20 mg/zi, se creşte cu 40 mg la 2-3 zile, până la maximum
200 mg/zi.
- Bromocriptina (Parlodel, Pravidel)
- derivat de ergotină
- efecte anti-PK
- doze de 3x10 - 3x20 mg/zi, progresiv
- se asociază cu L-DOPA
- se poate folosi singulară la bolnavii cu fen.secundare laL-DOPA
- efecte favorabile asupra tremorului
- efecte secundare importante (vertij, oboseală, greaţă, vărsături, hipotensiune art.)
- Lergotril - în fază de experiment clinic
- derivat ergotinic
- efecte anti-PK
- efecte secundare mai mici ca ale bromocriptinei
- doze progresive de la 0,5→2 mg până la 50 mg/zi
4
- se asociează cu L-DOPA
- Pergolid - în fază de experiment clinic
- derivat de ergotină
- se poate asocia cu L-DOPA
- doze progresive de la 0,3 mg/zi → 7,2 mg/zi
- Selegiline (L-deprenyl): Jumexal, Movergan
- inhibitor al MAO-B
- efecte neuroprotectoare ?
- efecte antioxidante (radicali liberi) ?
- doze medii de 10 mg/zi (5-20 mg/zi)
- singulară sau în asociere cu L-DOPA
- încetineşte evoluţia b.PK şi poate intârzia introducerea L-DOPA
- Vit.E, Vit.C
- efecte antioxidante
- în asociere cu L-DOPA
- Tratament tri-medicamentos
- L-DOPA + inhibitori de DOPA-decarboxilază + agonişti DA,în doze eficiente minime
2.3.4. Tratamentul adjuvant (preparate în asociere cu L-DOPA sau cu DA-ergice)
- Tremorul:
- propranolol în doze de 120-240 mg/zi
- tremarit (metixen), în doze progresive de la 2,5 mg/zi până la15-30 mg/zi
- sarmodren (bornaprin), în doze progresive de la 2 mg/zi până la 12 mg/zi
- Dizartria:
- clonazepam (Rivotril, Antelepsin) în doze de 0,25-0,50 mg/zi
- Astenia:
- amfetamine (Benzedrin, Centedrin), în doze de până la 30 mg/zi
- piracetam (Nootrop, Pyramen) în doze de 800-1600 mg/zi
- Depresia:
- imipramină (Antideprin) } în doze de
- amitriptilină (Laroxil) } 50-75 mg/zi
- Akatisia:
- diazepam: 10-30 mg/zi
- Insomnia:
- nitrazepam: 4-6 mg seara
- derivaţi barbiturici: în doze obişnuite
- Tulb.vegetative:
- preparate de atropină sau scopolamină

3. Tratamentul chirurgical
3.1. Intervenţii stereotaxice distructive
- întreruperea unor circuite neuronale implicate în producerea PK şi care nu pot fi
influenţate medicamentos
- intrevenţii selective şi individualizate
- leziuni talamopalidale pt.sdr.PK unilateral
- leziuni talamice ventrolaterale la bolnavii cu tremor pe prim plan
- leziuni palidale unilaterale la bolnavii la care predomină rigiditatea
- se asociază apoi trat.cu L-DOPA
3.2. Intervenţii stereotaxice nedistructive
- transplant în ncl.caudat:
- neuroni DA-ergici din locus niger al creierelor foarte tinere
- celule din medulosuprarenala proprie
3.3. Indicaţiile trat.chirurgical
- ineficacitatea trat.cu: - L-DOPA
- agonişti DA-ergici
- intoleranţa trat.la: - L-DOPA
- agonişti DA-ergici
- predominanţa unilaterală a fen.PK
- predominanţa şi intensitatea tremorului
3.4. Contraindicaţiile trat.chirurgical
- vârsta peste 65 de ani
- ASC avansată
- HTA cu valori mari
- evoluţia rapidă a PK
- deteriorarea intelectuală
- tare cardiace, pulmonare, renale, hepatice etc.
5

4. Tratamentul igienodietetic şi de recuperare


- păstrarea activităţii profesionale
- alimentaţie fără excese
- se interzice alcoolul şi fumatul
- reeducare motorie activă şi pasivă de lungă durată