Sunteți pe pagina 1din 26

Juncanariu Oana

Postolache Irina

Bioingineria Reabilitarii, Master AN II

Implicatia recuperatorie a
pacientului sechelar postamputare
femurala treimea inferioara suferind
de dezlipire de retina posttraumatica
operata

Amputatia reprezinta inlaturarea unei extremitati a corpului afectata de un


traumatism, constrictie prelungita sau chirurgie. Ca masura chirurgicala,
amputarea este folosita pentru a controla durerea sau un proces patologic
localizat la nivelul membrului, cum este o neoplazie sau gangrena. In unele
cazuri, procedura este efectuata ca masura preventiva pentru astfel de probleme.

Amputatia membrului inferior este una dintre cele mai vechi si cunoscute
operatii efectuate. Principiile chirurgicale originale, asa cum au fost descrise de
catre Hippocrate raman aceleasi si astazi. Desigur tehnica chirurgicala s-a rafinat
prin aplicarea homeostaziei, anesteziei si a unor conditii perioperatorii
imbunatatite.
Amputarea poate fi tratamentul de electie pentru un traumatism sever,
boala vasculara si tumori. Pacientii si membrii familiei trebuie sa fie constienti
de optiuni si sa aiba asteptari realistice fata de prognosticul chirurgical.

Una dintre marile dificultati pentru o persoana care sufera o amputatie


este depasirea stigmei psihologice pe care societatea o asociaza cu pierderea
unui membru. Aceste persoane sunt adesea privite drept incomplete. Dupa
operatie si aplicarea unei proteze adecvate, pacientul poate ramane activ in
societate si sa-si mentina un stil de viata independent.

Indicatiile amputatiei
Constatam amputatia membrelor inferioare atunci cand intalnim
urmatoarele boli: complicatiile diabetului zaharat (60-70% din cazuri), ischemia
nondiabetica cu infectie (20%), ischemia fara infectie ( 10%), osteomielite
cronice (5%), taumatismele (5%), afectiuni ortopedice si neurologice (5-10%).

Cei mai importanti factori de risc ce conduc la amputatia membrului


inferior sunt diabetul zaharat, fumatul si varsta. S-a constatat ca 20-30% din
diabeticii la care s-a practicat o amputatie de membru inferior isi vor pierde si
celalalt membru inferior in decurs de 5 ani.

Alte indicatii se refera la traumatismele grave, cu afectarea vascularizatiei


si a elementelor anatomice, fara sansa de reimplantare, infectii de risc vital
(gangrena gazoasa), tumori maligne cu localizari care se preteaza la amputatii,
deformari congenitale sau tulburari trofice, in nevoia de a creste functionalitatea
membrului inferior.

Obiective

Obiectivul principal este reprezentat de indepartarea portiunii de membru


inferior lipsit de vitalitate, nefunctional sau a carui pastrare pune in pericol viata
bolnavului.
De asemenea, realizarea unui bont functional, nedureros, preotezabil si la
nivel convenabil in treimea inferioara.
Principii

se va realiza amputatia dupa epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice


posibile.
sa se realizeze intr-o zona cu tesuturi viabile, capabile sa asigure o
vindecare rapida si o recuperare de calitate.
nivelul amputatiei treimea inferioara cel mai convenabil
sectiunea planurilor moi retractie diferita
hemostaza ingrijita, tintita, nu in bloc
arterele si venele ligaturate separat
nervii sectionati cat mai sus, la distanta de cicatrice si de zona de
presiune
acoperirea bontului opus cu musculatura fara traciuni ischemiante pe
capete musculare
inchiderea pielii fara tensiune
bontul de coapsa - sanatos, cu tesuturi viabile si necicatriciale, solid, cu
parti moi suficiente, de forma cilindrica conica mai usor de protezat
cicatricea supla, neaderenta de planurile profunde, nedureroasa.

Evaluarea preoperatorie

Vindecarea bontului chirurgical este o problema deoarece majoritatea


amputatiilor sunt efectuate pe o circulatie compromisa.
Se recomanda teste de laborator standard si in functie de conditia
medicala a pacientului:
proteina C reactiva este un marker inflamator care indica infectia
hemoglobina A masoara nivelul oxigenarii sangelui
numarul absolut al leucocitelor scazut indica un deficit imun si creste
posibilitatea infectiei
nivelul scazut al albuminei serice indica malnutritia si o capacitate scazuta
de vindecare a plagii.

Studiile imagistice:

Radiografiile membrului suferind, cat si tomografia computerizata sau


rezonanta magnetica sunt investigatii efectuate pentru a evidentia tumorile sau
osteomielita si pentru a confirma marginile chirurgicale apropiate.

Scanarea osoasa cu Th 99 este folosita pentru a prezice necesitatea


amputatiei la persoanele cu arsuri electrice si muscaturi de sarpe sau insecte.
Studiul are o specificitate de 100% in demarcarea tesuturilor viabile de cele
nonviabile. Ecografia Doppler este folosita pentru a masura presiunea arteriala.

La 15% dintre pacientii cu boala arteriala rezultatele sunt fals ridicate


datorita noncompresibilitatii arterelor calcificate ale extremitatilor. Studiul este
folosit pentru a prezice vindecarea bontului, fiind necesara o valoare de minim
70 mm Hg. Indexul ischemic este raportul intre presiunea testata Doppler la
nivel brahial. Este necesara o valoare de 0,5 sau peste la nivelul chirurgical
pentru a sustine o vindecare a bontului.
Pacientul se afla in decubit dorsal cu piciorul in afara mesei de operatie
pentru a permite abductia coapsei, cu gamba si glezna ridicate prin cateva
campuri sterile.

Complicatii postoperatorii

Infectia bontului de amputatie 12-18 % din cazuri


Hematomul
Tromboza venoasa profunda
Bont dureror, senzatia de membru fantoma.

Complicatii sistemice imediate

Cardiace (infarct miocardic acut)


Accident vascular cerebral ischemic
Tromboembolism pulmonar
Sepsis
Renale (insuficienta renala acuta)

Complicatii locale tardive

- durere in membrul fantoma 5-30 % cazuri


- contractura in flexia a bontului
- gagrena bontului
- redeschiderea plagii este tratata prin rezectie; zonele mari cu muschi si os
expus pot necesita refacerea amputatiei, scurtarea osului si inchiderea fara
tensiune
- foliculita membrului rezidual poate fi evitata, daca este prezenta se
trateaza cu antibiotice orale
- edemul postoperator poate compromite vindecarea plagii, problema poate
fi evitata prin inchiderea canalului medular si mioplastie
- contracturile articulatiilor pot apare prin absenta activitatii
- senzatia membrului fantoma apare la aproape toti pacientii care sufera
amputatii, aceasta tinde sa diminue in timp; membrul fantoma este descris
ca o senzatie dureroasa de arsura in membrul amputat; cauzele care
contribuie sunt: neuroamele la nivelul amputatiei care devin aderente la
piele, muschi si os, cu stimularea directa a capatului terminal al nervului
prin tractiunea membrului in miscare; stimularea arteriala continua
pulsatila a nervului apare cand structurile neurovasculare sunt ligaturate
impreuna

Ingrijirea postoperatorie
ingrijirea atenta a bontului pansamente sterile, rigide / suple (fese
elastice), reducerea inflamatiei, prevenirea contracturii.
Controlul durerii
Profilaxia infectiei
Mobilizare precoce ziua 2 postoperator

Pansamentele si tratamentele postoperatorii variaza, fiecare cu avantajele si


dezavantajele sale.

Exista 4 tipuri principale de pansamente:

pansamentul moale care nu controleaza edemul postoperator


pansamentul moale cu fasa sub presiune necesita o distributie uniforma a
presiunii pentru a evita strangularea posibila a membrului
pansamentele semi-rigide cuprind pastele aplicate si mentinute cu un
ciorap medicinal; au aceleasi avantaje ca si pansamentele rigide, cu exceptia
imposibilitatii folosirii imediat postoperatorii a protezei
pansamentele rigide au potentialul avantaj al maturatiei extremitatii
reziduale, diminuarii edemului, diminuarii durerii, protectiei plagii si a
mobilizarii timpurii alaturi de o proteza postoperatorie imediat folosita;
dezavantajele includ accesul dificil la plaga si presiunea excesiva, ducand la
necroza plagii.

La doua saptamani dupa operatia de amputare sunt initiate exercitiile de


contractie musculara si desensibilizare progresiva a extremitatii reziduale.

Purtarea protezei incepe la 6 saptamani dupa operatie, in functie de starea


membrului si a plagii. Unii pacienti nu sunt candidati pentru purtarea de
proteza datorita unui echilibru deficitar, a slabiciunii sau afectarii cognitive.

Bontul chirurgical

Vindecarea plagii post-amputare este o problema deoarece majoritatea


procedurilor sunt efectuate in cazul unor membre cu o circulatie compromisa.

Pielea este un factor foarte important in capacitatea ambulatorie si


stabileste prognosticul final al unui pacient care a suferit o amputatie. Tesutul
moale care inveleste bontul chirurgical devine un organ proprioceptiv terminal
pentru interfata dintre extremitatea reziduala si proteza.

Pentru o ambulatie eficienta in cazul amputatiei membrului inferior, acest


tesut de invelis trebuie sa fie format dintr-o masa suficienta, mobila, nonaderenta
de muschi, piele si tesut subcutanat, care se pot acomoda stresului din interiorul
protezei.

Grefele cutanate sunt uneori folosite pentru a acoperi complet plaga sau a
diminua tensiunea la inchiderea plagii. Desi amputatiile articulare mentin
lungimea si atasamentele musculare, pacientii au adesea probleme la potrivirea
protezei.

Rezultate, prognostic

Mortalitatea postoperatori 6 %

30 % din bolnavii cu amputatie de coapsa vor merge din nou

Amputatie protezata mersul- consum de energie 50 % mai mare

Mersul in carje consum de energie cu 70% mai mare

Prognosticul imbunatatit prin posibilitatea si reeducarea functionala

Dezlipirea de retina reprezinta o afectiune oftalmologica grava


caracterizata prin desprinderea (decolarea) retinei senzoriale de la nivelul
insertiei sale pe epiteliul pigmentar.
Initial detasarea poate fi localizata, dar progreseaza rapid catre dezlipire
completa. Alaturi de ocluzia arterei centrale a retinei si arsurile chimice ale
ochiului, dezlipirea de retina este considerata o urgenta oftalmologica critica
deoarece in absenta tratamentului evolueaza catre pierdere ireversibila a
vederii(cecitate).

Tratamentul consta in restabilirea aderentei retinei la coroida si este


necesar sa fie practicat in maxim 24-72 ore de la debutul cecitatii.
Simpromatologia trebuie recunoscuta cat mai repede pentru a indruma bolnavul
intr-un serviciu specializat in chirurgia de retina, crescand sansele recuperarii
vederii.

Retina este tunica interna nervoasa a globului ocular si reprezinta un strat


subtire de tesut fotosensibil care participa la receptia si crearea imaginilor din
campul vizual. La nivelul retinei se preiau stimulii din campul vizual prin
intermediul celulelor fotoreceptoare cu conuri si bastonase si se realizeaza
conversia stimulului vizual in impuls electric, care va fi condus pe cale optica
pana la nivelul cortexului occipital, in scizura calcariana.

Sistemul optic de la nivelul analizatorului vizual focalizeaza imaginile pe


retina pe principiul aparatului de fotografiat. Retina este alcatuita din 10 straturi
formate din celule senzoriale (fotoreceptoare), celule nervoase (bipolare,
ganglionare, amacrine si orizontale) si celule gliale (celule Muller), toate acestea
fiind sutinute pe un epiteliu pigmentar.

Traumatismele sau leziunile la nivelul polului posterior ocular pot duce la


o fisurare a corpului vitros cu patrunderea umorii vitroase pe sub retina si
pierderea aderentei intre neuroepiteliu si epiteliul pigmentar extern.

O proportie semnificativa dintre dezlipirile de retina sunt secundare


traumatismelor oculare si contuziilor craniene.

Date epidemiologice

Riscul de dezlipire de retina la o persoana fara probleme oftalmologice


este de 5:100.000 pe an. Afectiunea este cea mai frecventa la populatia de varsta
mijlocie si la varstnici, la care incidenta este de 20:100.000/an. Riscul pe durata
intregii vieti este de 1:300 la o persoana sanatoasa si de 1:20 la un pacient cu
miopie mare (dioptrii de peste 5-6), la care dezlipirea apare si la varste mai mici.
Miopia mare este prezenta in 50 % din cazurile de detasare de retina.

Dezlipirea de retina apare mai frecvent si dupa chirurgia oftalmologica


pentru cataracta, riscul de imbolnavire fiind de 5-15 la 100.000 operatii.
Asocierea unei miopii mari creste riscul pana la 7 %. Totodata, varsta tanara la
momentul operatiei pentru cataracta este un factor suplimentar.

Riscul pe termen lung de a dezvolta dezlipirea de retinna dupa chirurgia


extracapsulara sau prin facoemulsificare (cu utrasunete) a cataractei este de 0,36
% la 2 ani, 0,77 % la 5 ani si 1,29% la 10 ani.

Dezlipirea de retina prin tractionare apare la pacientii cu retinopatie


proliferativa in cadrul unui diabet zaharat sau a unei siclemii. Retinopatia
proliferativa se caracterizeaza prin frmarea de vase de neovascularizatie la
nivelul retinei si extinderea in corpul vitros. In formele avansate de retinopatie
proliferativa, neovasele pot tractiona retina de la nivelul insertiei sale pe peretele
posterior al globului ocular.

Desi dezlipirea de retina este cel mai adesea unilaterala, exista un risc de
15% ca boala sa apara si la celalalt ochi (riscul se dubleaza la pacientii care au
avut operatii pentru cataracta la ambii ochi).
Se estimeaza ca pana la 6 % din populatia generala prezinta fisuri sau
rupturi retiniene, dar majoritatea sunt gauri atrofice benigne, care nu duc la
dezlipirea de retina. Incidenta generala a bolii este de 1:15.000, cu o prevalenta
de 0,3 % (date statistice din SUA).

Etiologia detasarii de retina este dominanta de miopia mare (50 % cazuri),


interventii pentru cataracta (30-40 % cazuri) si traumatisme oculare (10-20 %
cazuri). Dezlipirile de retina prin traumatisme sunt mai frecvente la tineri, iar
cele a caror etiologie este miopiaa mare apar la adultii de varsta medie.

Anumite sporturi ( box, bungee jumping) expun practicantii la un risc


crescut de dezlipire de retina.

Factori de risc pentru dezlipirea de retina

pentru dezlipirea de retina regmatogena (primitva) istoric familial


de dezlipire de retina, miopia mare, degenerescenta maculara, boli
sistemice (ex. Sindromul Marfan)
pentru dezlipirea de retina neregmatogena (secundara)
prematuritate, diabet zaharat cu retinopatie diabetica proliferativa,
tumori cu dezvoltare intraoculara, traumatisme ale polului posterior
ocular, structuri conjunctive sau fibrovasculare postinflamatorii sau
postchirurgie oculara.

Patogenie

Dezlipirea de retina consta in separarea neuroepiteliului de epiteliul


pigmentar subiacent (coroida). Coroida este o membrana vasculara care contine
celule pigmentare si reprezinta tunica medie a globului ocular, fiind situata intre
retina (tunica interna) si sclera (tunica externa).

Pierderea aderentei intre retina senzoriala si coroida apare in 3


mecanisme:

1. aparitia unei rupturi, fisurari sau gauri in neuroepiteliu, care permite


trecerea fluidului din camera vitroasa intre stratul neuronal si
epiteliul coroidian (dezlipire de retina regmatogena).
2. tractiune prin membrane fibrovasculare postinflamatorii a retinei
senzoriale catre corpul vitros (dezlipire de retina prin tractiune
vitreoretiniana).
3. exsudarea de fluid in spatiul subretinian de la nivelul vaselor
retiniene, cum se intampla in hipertensiunea arteriala netratata,
ocluzia venei centrale a retinei, vasculita sau papiledem (dezlipire
de retina exsudativa).

Detasarea retinei poate fi asociata cu unele malformatii congenitale, tulburari


metabolice, traumatisme, interventii chirurgicale oftalmologice, tumori
coroidiene, miopia mare, afectiuni ale corpului vitros sau procese degnerative la
nivelul retinei. Forma tractionala este mai frecventa la varstnici, deoarece
umoarea vitroasa diminua odata cu inaintarea in varsta, corpul vitros se
miscoreaza si trage dupa sine retina.

Tablou clinic : semne si simptome


Principalele simptome ale dezlipirii de retina sunt:

senzatia de greutate in globul ocular


fosfene(flashuri luminoase, stralucitoare)
fotopsii (aparitia in campul vizual de obiecte plutitoare)
scaderea acuitatii vizuale (vederea incetosata)
amputarea periferiei campului vizual (aparitia unei umbre/cortine negre in
periferie, care progreseaza spre centrul campului vizual)
distorsionarea obiectelor (metamorfopsii)
lniile drepte devin brusc curbe

DIAGNOSTIC

Diagnosticul de dezlipire de retina este stabilit in urma derularii unei


examinari complete a retinei prin intermediul oftalmoscopului. Oftalmoscopia
reprezinta o examinare care nu determina resimtirea durerii de catre pacient si
care este precedata de administrarea unor picaturi oftalmice cu functia de
dilatare a pupilei in asa fel incat sa se permita vizualizarea mai buna a structurii
interne a globului ocular.

Diagnosticul de dezlipire de retina se poate stabili in urma efectuarii


urmatoarelor investigatii specifice:

Examinarea vederii laterale sau perimetrice cu scopul evaluarii starii


retinei in zonele periferice ale acesteia.

Masurarea presiunii intraoculare sau examinarea tonometrica care poate


releva in caz de dezlipire a retinei, valori situate sub limita normala de 16
- 25 mm Hg.

Examenul electrofiziologic special permite determinarea viabilitatii


celulelor nervoase retiniene si ale nervului optic.

Examinarea fundului de ochi sau examenul oftalmoscopic ofera


posibilitatea stabilirii exacte a locatiei rupturii de retina sau numarul de
rupturi si identificarea segmentelor subtiate ce pot determina aparitia unor
noi focare de boala.

Examinarea cu ajutorul ultrasunetelor ofera informatii prin imaginile


formate la nivelul retinei a dimensiunilor portiunilor de retina dezlipite si
a starii corpului vitros. Examinarea este importanta in caz de opacifiere a
corneei, a cristalinului sau a corpului vitros, atunci cand retina este
imposibil de examinat.

Rezultatele acestor investigatii si examinarea fundului de ochi ofera medicului


specialist posibilitatea de a stabili si recomanda tratamentul optim.

TRATAMENT

Optiunile terapeutice acceptate pentru tratamentul dezlipirii de retina cuprind


urmatoarele tehnici:

Tehnica cu endolaser sau crioaplicatiile sclerale cunoscute si sub


denumirea de criopexie, ambele tehnici terapeutice putand sa fie folosite
pentru remedierea dezlipirii de retina in circumstantele unui diagnostic
stabilit precoce.

Retinopexia pneumatica se recomanda cu scopul tratarii dezlipirii de


retina in cazul in care orificiul de ruptura este de mici dimensiuni si usor
de inchis. In acest sens, in interiorul corpului vitros se introduce o mica
bula de gaz care se eleveaza si exercita o anumita presiune la nivelul
retinei inchizand astfel acest orificiu. Criptopexia sau procedurile cu laser
pot fi folosite cu scopul inchiderii rupturii. Rata de succes a interventiei
este de aproximativ 85 %.

Cerclajul scleral implica aplicarea unei benzi din silicon in jurul globului
ocular cu scopul mentinerii pozitiei retinei. Banda din silicon nu este
vizibila si se poate atasa permanent la acest nivel. Tratamentele termice
pot fi necesare cu scopul inchiderii rupturii. Eficienta procedurii este
stabilita in jur de 95 %.

Vitrectomia reprezinta o procedura utilizata in caz de rupturi de mari


dimensiuni ale retinei. In cursul vitrectomiei, corpul vitros se indeparteaza
de la nivelul globului ocular si se inlocuieste cu solutie salina. Rata de
succes a acestei proceduri este similara ratei de succes stabilite pentru
aplicarea cerclajului scleral.

Rupturile de mici dimensiuni ale retinei se localizeaza si se " sudeaza " cu


ajutorul laserului sau a crioterapiei ( inghetarii ). Procedurile mentionate produc
un disconfort mic sau chiar inexistent si se realizeaza in cabinetele medicale de
specialitate. In conditiile detasarii de retina se impune apelarea la tratamente
chirurgicale, perioada de spitalizare postoperatorie fiind de doua sau de trei zile.
Modalitatile de interventie disponibile sunt multiple, alegerea tehnicii
chirurgicale sau a tipului de anestezie, locala sau generala, fiind dependenta de
caracteristicile afectiunii.

Pregatirile preoperatorii ale pacientului sunt initiate cu cateva zile inainte


de efectuarea interventiei si pot consta in efectuarea analizelor normale de sange
si urina, efectuarea unei electrocardiograme, examinarea radioscopica a
toracelui, un consult stomatologic, otolaringologic si terapeutic.

In dimineata zilei operatiei, in globul ocular ce urmeaza a fi supus


interventiei chirurgicale corective se administreaza un colir care are rolul de a
dilata pupila. Pentru ajutarea relaxarii pacientului si inlaturarea emotiilor se
poate administra un calmant usor.

Asociarea mai multor interventii reprezinta o optiune individuala pentru


fiecare pacient in parte, fiind dependenta de timpul scurs de la producerea
rupturii de retina, de dimensiunea acesteia, de numarul de rupturi aparute la
nivelul retinei, de localizarea acestora si asa mai departe. In functie de fiecare
pacient in parte, tratamentul se poate efectua intr-una sau mai multe etape.

Prin intermediul tehnicilor terapeutice moderne, mai mult de 90 % dintre


cazurile inregistrate se pot trata cu succes in urma unei singure interventii, desi
in unele situatii poate fi necesara efectuarea unei interventii secundare.

Cu toatea acestea, momentul recuperarii complete a functiei vizuale nu se


poate prezice intotdeauna cu exactitate. Rezultatul final se poate aprecia dupa
trecerea a circa sase saptamani dupa operatie, rezultatul cel mai bun obtinandu-
se in cazul in care corectarea dezlipirii de retina se realizeaza inainte ca macula
sau regiunea centrala a retinei cu functie in vederea detaliata, sa fie detasata.

Postoperator, pacientii pot resimti un oarecare disconfort in regiunea


oculara, globii oculari putand fi tumefiati si sensibili timp de cateva zile,
pacientii fiind nevoiti sa poarte pansamente protective. In unele cazuri,
pacientilor li se poate recomanda sa isi mentina capul intr-o pozitie anume cu
scopul ajutarii procesului de vindecare.

Pacientii se pot intoarce la domiciliu dupa o perioada de doua sau de trei


zile, medicul specialist prescriind medicatia necesara si oferind sfaturile
necesare in legatura cu momentul oportun permiterii reluarii activitatilor zilnice.
Schimbarea ochelarilor de vedere este recomandata dupa trecerea a cateva luni
postoperator.

Asemenea oricarei interventii chirurgicale si interventia de refacere a


retinei implica un oarecare grad de risc pentru dezvoltarea de infectii, sangerari,
cresterea presiunii intraoculare sau dezvoltarea cataractei. De asemenea, trebuie
mentionat faptul ca dezlipirea de retina netratata are ca si consecinta pierderea
completa si permanenta a functiei vizuale.

COMPLICATII POSTOPERATORII

Complicatiile postoperatorii posibile constau in cresterea tensiunii intraoculare,


aparitia cataractei, afectarea corneei sau keratopatia in banda.

In absenta instituirii unui tratament, evolutia dezlipirii de retina este spre cecitate
sau orbire sau spre ftizia globului ocular sau dezorganizarea structurala a
acestuia. In conditiile instituirii tratamentului corespunzator, dezlipirea de retina
poate avea un prognostic excelent.

Recidivele pot fi inregistrate destul de frecvent, in ciuda desfasurarii unei


interventii chirurgicale reusite, fapt ce nu se poate preveni in toate cazurile de
catre medicii chirurgi. Recidivele desfasurate necesita repetarea interventiei
chirurgicale corectice, uneori mai complexa decat prima. Tehnicile din ce in ce
mai sofisticate si aparatura moderna contribuie totusi la cresterea procentului de
reusita a interventiei la o proportie mai mare de 90 % din cazurile de dezlipire
de retina.

Recomandari postoperatorii a dezlipirii de retina

Pentru ca perioada postoperatorie de recuperare sa se deruleze repede si


fara aparitia de complicatii, pacientii trebuie sa urmeze sfaturile primite de la
specialisti, sa respecte cu desavarsire regimul recomandat, sa nu frece ochii cu
mainile sau sa apese pe suprafata lor, sa evite intrarea ochiului operat in contact
cu apa, spuma sau sapunul in timpul dusului sau a baii.

Pentru realizarea acestei preventii, ochiul operat se poate acoperi cu o


compresa sterila din tifon si cu un leucoplast. In urma efectuarii dusului,
pacientii trebuie sa administreze colire dezinfectante pe suprafata ochiului
operat. Atunci cand se plimba pe strada, pacientii trebuie sa poarte ochelari de
soare si sa incerce sa nu expuna ochiul operat oscilatiilor bruste de temperatura.

In primele trei luni postoperator, pacientii trebuie sa se abtina de la


efectuarea de bai fierbinti si de la expunerea la bazine si bai cu aburi, sa nu
ridice greutati si sa se abtina de la desfasurarea muncii fizice, in special a celor
care implica aplecarea capului. Pentru a ridica un obiect de jos, pacientii operati
nu trebuie sa se aplece, ci sa foloseasca genuflexiunea si trebuie sa se
straduiasca sa nu efectueze miscari bruste ale capului, acestia putand sa isi
inchipuie ca poarta pe cap un pahar cu apa pe care nu trebuie sa il verse.

Machierea ochilor este permisa dupa trecerea a doua luni postoperator, iar
practicarea sporturilor se poate relua dupa trecerea a trei luni postoperator. In
timp, pacientii pot incepe sa faca gimnastica dimineata, sa practice inotul, sa
alerge la trap marunt si sa efectueze alte exercitii fizice ce nu sunt legate de
zguduirea brusca a corpului si de incordarea acestuia. Alergatul pe distante mici,
sariturile in apa, ridicarea de greutati sau boxul sunt complet contraindicate. De
asemenea, conducerea masinilor nu este permisa pana la vindecarea completa a
globului ocular.

Profilaxie

Stabilirea unui diagnostic precoce constituie cheia prevenirii pierderii


vederii in urma dezlipirii de retina. Este recomandata efectuarea de controale
oftalmologice anuale si mai frecvente in cazul persoanelor expuse unui risc
important sau care sufera de afectiuni oftalmologice. Spre exemplu, in cazul
unor boli ce implica o incidenta importanta a dezlipirii de retina precum
diabetul, consulturile oftalmologice periodice pot detecta modificarile survenite
la nivelul globilor oculari. Suplimentar, buna complianta a pacientilor diabetici
in asociere cu o controlare adecvata a acestei boli poate sa favorizeze prevenirea
tulburarii oftalmologice diabetice. Buna monitorizare a tensiunii arteriale poate
sa impiedice lezionarea vaselor retiniene ca urmare a valorilor crescute ale
presiunii sanguine. Mai mult decat atat, controalele oftalmologice periodice sunt
importante pentru persoanele afectate de miopie si pentru persoanele expuse
riscului de a suferi dezlipiri de retina. In cazul necunoasterii gradului de risc de
producere a dezlipirii de retina, se poate apela la sfatul unui medic specialist.
Medicul specialist poate sa recomande efectuarea periodica a unor consulturi
oftalmologice.

In unele situatii, dezlipirea de retina se poate preveni. Pentru prevenirea


producerii dezlipirii de retina se poate apela la tratamentul cu raze laser sau cu
ultrasunete. In cazul aparitiei de modificari a structurii corpului vitros se poate
apela si la inlocuirea in intregime a corpului vitros. Cu scopul prevenirii
traumelor globilor oculari, cauza principala a dezlipirii de retina, in special la
barbatii tineri, se impune respectarea masurilor elementare generale de precautie
si respectarea regulilor de securitate tehnica, atat in cadrul activitatilor
profesionale, cat si in viata de zi cu zi.

Factori asociati cu retina dezlipita

Traumatismele Blunt, provenite dintr-o minge de tenis sau de la un pumn,


sau de la un obiect ascutit.
Un istoric familial a retinei desprinse, care este non-traumatica dar care
pare sa indice o tendinta de mostenire.
La 5% din pacientii cu desprindere non-traumatica de retinei la un ochi,
apare o detasare ulterioara si la celalalt ochi. In consecinta, cel de-al doilea ochi
trebuie examinat in detaliu.
Diabetul poate duce la un tip de dezlipire de retina. Din cauza vaselor
de sange anormale si tesutului cicatricial de pe suprafata retinei la unele
persoane cu diabet zaharat, poate fi o detasare de retina din partea din spate a
ochiului. In plus, vasele de sange pot sangera in gelul vitros. Aceasta detasare
poate implica fie zona periferica, fie zona centrala a retinei.

Prognostic

Repararea chirurgicala a unei retine dezlipite este un succes la


aproximativ 80% din pacientii cu o singura procedura. Cu interventii
chirurgicale suplimentare, peste 90% din retina este refacuta cu succes. Pana la
vederea finala, pot trece insa cateva luni.

Rezultatul final de vizibilitate depinde de mai multi factori. De exemplu,


in cazul in care macula a fost detasata, vederea centrala rareori va reveni la
normala. Chiar daca nu a fost detasata macula, un anumit grad de vizibilitate
poate fi inca pierdut, desi cele mai multe vor fi recastigate. Daca o bula de gaz
sau de aer a fost introdusa in ochi in timpul interventiei chirurgicale, mentinerea
pozitionarii corecte a capului este, de asemenea, importanta in determinarea
rezultatului final.
Studiile pe termen lung au aratat ca, chiar si dupa un tratament preventiv,
5-9% dintre pacienti pot dezvolta noi pauze de la nivelul retinei, care ar putea
conduce la o dezlipire de retina. In general, cu toate acestea, repararea detasarii
retinei a facut pasi mari in ultimii 20 de ani.

Implicatia recuperatorie

Domeniile de interdisciplinaritate, care conlucreaz pentru recuperarea


pacientului amputat i reintegrarea socio-economic a acestuia n viaa de zi cu
zi, sunt:

medicina se ocup de diagnosticare i realizarea amputaiei;


psihologia acioneaz asupra impactului psihologic major asupra pacien-
tului, care trebuie s se acomodeze i s fac fa senzaiei de pierdere a
membrului amputat, s se adapteze pierderii funciei membrului amputat, s se
acomodeze cu noua imagine corporal i percepia altor oameni;
protezare ortezare proiecteaz i construiete exoproteza care preia o parte
din sarcinile structurale, anatomice, estetice i funcionale ale esuturilor i
organelor amputate;
tribologia studiaz interfaa bifazic dintre bont i exoprotez, dar i cea
dintre os i esut muscular restant amputaiei, prin prisma fenomenelor de uzur
i frecare ce apar la nivelul acestor structuri;
kinetoterapia acioneaz prin metode i tehnici unice, individualizate
funcie de starea general a pacientului amputat, afeciunile asociate
existente, sex, vrst, stare de antrenament anterioar amputaiei, dar mai
ales funcie de restantul funcional obinut postoperator. Kinetoterapia este
singura soluie n pregtirea bontului pentru protezare, pentru reeducarea
mersului cu i fr protez, ceea ce permite o reintegrare social asociat cu
refacerea i meninerea calitii vieii pacientului;
bioinstrumentaia domeniu care rspunde solicitrilor kinetoterapiei i
proiecteaz instrumente care s permit evaluarea direct i n timp real a
restantului funcional.

Alcatuirea planului terapeutic in urma amputarii treimii inferioare a


femurului a pacientului suferind si de dezlipire de retina postraumatica operata
este esential pentru pastrarea capacitatii functionale si calitatea vietii pacientului.
Recuperarea pacientului trebuie sa inceapa imediat dupa interventia
chirurgicala in scopul prevenirii complicatiilor ce pot incetini ritmul de
vindecare, pentru ca apoi sa se poate orienta catre pregatirea adecvata a bontului
pentru protezare deoarece amputatia ridica mari probleme de invaliditate.

Pierderea unui membru inseamna o invaliditate permanenta cu impact


asupra imaginii de sine a unui pacient, cu implicatii la nivelul autoingrijirii si a
mobilitatii. Reabilitarea se incepe imediat dupa interventia chirurgicala in timpul
fazei acute de trataament, iar cand starea generala a pacientului se imbunatateste
va fi dezvoltat un program recuperator mai amplu.

Succesul reabilitarii depinde de o serie de factori printre care si boala


asociata, tipul amputarii, tipul si gradul de handicap rezultat, starea generala de
sanatate si sprijinul familiei pacientului.

Atitudinea pozitiva contribuie la recuperarea fizica prin cresterea


respectului de sine si promovarea independentei. Programul de reabilitare
trebuie conceput astfel incat sa tinem cont de indicatiile recuperarii operatiei de
dezlipire de retina pentru ca stadiile de recuperare sa nu ridice o problema. Se va
tine cont de implicarea activa a pacientului si a familiei pacientului.

Scopul recuperarii dupa amputatie este de a ajuta pacientu sa revina


functional si independent, si sa isi imbunatateasca calitatea generala a vietii
( atat fizic, emotional cat si social).

Pentru a fi eficient programul recuperator include:

- evitarea mentinerii prelungite a unei pozitii pentru a evita aparitia


escarelor
- tratamentul pentru vindecarea ranilor si ingrijirea bontului
- grija pentru a nu efectua miscari bruste ale capului sau aplecarea capului
spre inainte
- mobilizari pasive ce antreneaza musculatura piciorului amputat, dar si a
piciorului contralateral
- protezarea
- ameliorarea durerilor post operatorii
- sprijin emotional pentru a depasi perioada de depresie si pentru
imbunatatirea imaginii de sine
- utilizarea dispozitivelor medicale de reabilitare
- consiliere nutritionala in scopul accelerarii, vindecarii si a starii generale
de bine
- consiliere profesionala
- adaptarea mediului de acasa pentru usurarea activitatilor zilnice,
asigurarea sigurantei, accesibilitatii si mobilitatii
- instruirea si educarea familiei contribuie, de asemenea, la sprijinirea
pacientului.

Exercitii recuperatorii

Etapele recuperarii amputatiei membrului inferior:

1. etapa de preamputatie
2. etapa chirurgicala
3. etapa postchirurgicala acuta
4. testarea protezei
5. antrenamentul pentru utilizarea protezei

- protezare imediata a bontului cu atele ghipsate ( ce pot reduce timpul de


asteptare pana la protezarea definitiva la 3 luni), pernute gonflabile,
proteze de aluminiu cu pernute gonflabile
- repaus in decubit ventral dupa amputatie pentru a evita contractura
coapsei in flexie.
-
Modificarea pozitiilor corpului pentru prevenirea escarelor de catre
kinetoterapeut. Se vor evita miscarile bruste ale capului.
Lavaj zilnic cu apa calda insa se va evita contactul cu ochii.
Protejarea pielii cu o crema intenss hidratanta pentru a preveni
deshidratarea.
Executarea mobilizarilor pasive a membrului contralateral
(contractii cvadriceps, fesierul mijlociu si mare).
Exercitii de gimnastica respiratorie.

- decubit heterolateral sprijinit pe membrul existent cu planul patului


(atentie la pozitia capului), flexia pasiva a bontului, mentinand 8-10
secunde dupa care se revine la pozitia initiala.
- decubit ventral, membrul existent intins executa flexia articulatiei
genunchiului fara contrapriza de 10-12 ori cate 5 serii.
- sezand cu soldul si genunchiul flectat se executa estensia din articulatia
genunchiului si se mentine 10-15 secunde. Se executa 8-10 repetari de
cate 3 serii.
- treptat se vor introduce mobilizarile pasiv-active si active.
- se va executa masaj prin miscari circulare pentru stimularea circulatiei
locale.
- contractiile izometrice sunt contraindicate deoarece solicita aparatul
cardiovascular ,contraindicatie si in operatia de dezlipire de retina.

Prin aplicarea tehnicilor simple de masaj, miscari pasive gradate si


ulterior active, se obtine ameliorarea segmentului lezat. Masajul poate fi aplicat
atat pe bontul recent cat si pe bontul vindecat vindecat deoaree are efect
antialgic, decontracturant, psihogen.

Miscarea activa precoce este necesara pentru conservarea si recuperarea


functionala musculara deci imobilizarea trebuie redusa. Insa, vor fi evitate
exercitiile care solicita sistemul cardiovascular sau exercitii care necesita un
efort fizic intens.

Amputatia femurala determina dereglarea echilibrului muscular prin


modificarea centrului de greutate, respectiv tendinta de basculare a bazinului n
partea segmentului amputat.

Pregatirea pentru protezare prin gimnastica activa si masaj are ca scop


ntarirea musculaturii bontului, trunchiului si membrelor toracice, nlaturarea
contracturilor si consolidarea functiei statico-dinamice.

Programul kinetic post-operator poate fi divizat in 2 faze:

faza pre-protezare: reprezentata de perioada dintre operatie si punerea


unei proteze definitive. Scopul major al perioadei pre-protezare este
pregatirea individului din punct de vedere fizic si psihologic pentru
recuperarea protetica.
faza de protezare: care incepe cu punerea unui membru inlocuitor
definitiv/permanent.

Se va urmari cresterea fortei si mobiltatii articulare.

De asemenea, kinetoterapeutul va invata pacientul exercitiile prentru


dezoltarea musculaturii bratelor pentru deplasarea cu fotoliul rulant, transferul
de pe scaun pe pat, folosirea carjelor, dezvoltarea membrului inferior sanatos
pentru mers.

Complicatii in urma protezarii

- durere fantoma
- probleme dermatologice
- sustinerea greutatii
- sindromul de stragulare

Sustinerea greutatii

- mansonul trebuie proiectat in asa fel incat greutatea corpului sa fie


distribuita pe toate suprafetele tolerate de presiune

Sindromul de strangulare

- apare atunci cand portiunea proximala a mansonului este prea stransa la


nivelul bontului
- pielea devine rosie si indurata, iar in cazul nerezolvarii constrictiei apar
modificari cronice ale pielii cu depozite de hemosiderina si ulcer de staza
venoasa.

Intensitatea antrenamentului fizic va fi determinata de :

- nivelul capacitatii fizice


- nivelul recuperarii vederii si recuperarea retinei
- starea generala de sanatate
- pregatirea si starea bontului

Pentru a invata pacientul sa-si mentina echilibrul acesta va fi in ortostatism


intre doua scaune, cu plasarea fiecarei maini pe spatarul unui scaun si se va
schimba greutate de pe membrul cu proteza pe membrul sanatos.
Pacientul in ortostatism intre cele 2 scaune, cu un scaunel plasat in fata
membrului inferior neafectat. Isi va plasa mainile pe sparele scaunelor si va
pasi pe scaunel cu piciorul sanatos foarte lent. Apoi pacientul va pasi in lateral
cu piciorul sanatos, apoi cu cel protezat.

In ortostatism cu plasarea unei maini pe o masa pentru sustinere, cu o minge


de tenis in fata membrului inferior. Se va aseza piciorul sanatos pe minge si se
va rula mingea inainte si inapoi si lateral in cercuri.

Treptat, in planul de recuperare se vor introduce si exercitii mai


solicitante ,cu rezistenta si sprijinul unipodal. De asemenea, o importanta
deosebita este in planul de recuperare o are functia mersului.

reeducare mersului
ameliorarea balansului pe ambele membre inferioare
mentinera greutatii egale reartizate pe membrele inferioare
utilizarea corecta si supravegheata a musculaturii din interiorul
mansonului, a soldului si a genunchiului
dezvoltarea abilitatii prin practicarea mersului in directii multiple cu
proteza aplicata, utilizandu-e astfel musculatura in diferite situatii.

Calitatea vietii pacientului amputat

Calitatea vietii este data de perceptiile indivizilor asupra situatilor lor


sociale, in contextul sistemelor de valori culturale in care traiesc si in
dependenta de propriile trebuinte, standarde si aspiratii (OMS, 1998).

Prin calitatea vietii se intelege bunastarea fizica, psihica si sociala,


precum si capacitatea pacientilor de a-si indeplini sarcinile obisnuite, in
existenta lor cotidiana. Analiza calitatii vietii unui pacient este deosebit de utila
pentru a evalua efectele fizice, psihice si sociale ale amputatiei si pentru a
determina nevoile pacientului legat de suportul psihic, fizic si social necesar
lui.

Folosirea instrumentelor pentru evaluarea calitatii vietii pacientilor ajuta


personalul medical sa aleaga intre diferite tratamente alternative, sa informeze
pacientii asupra efectelor posibile ale diferitelor proceduri medicale, sa
monitorizeze progresul tratamentelor aplicate, din punctul de vedere al
pacientului.

Bunastarea fizica, concretizata in sanatate, mobilitate fizica, alimentatie


adecvat, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistentei medicale de buna
calitate, asigurari de sanatate, activitati preferate interesante in timpul liber.

Independenta, care insemna autonomie in viata, posibilitatea de a face


alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezenta
unor valori si scopuri clar definite, auto-conducerea in viata.
CONCLUZII

Pierderea unui membru altereaz mobilitatea pacientului i modific


aspectul exterior al pacientului, ceea ce se resimte important la nivel psihologic,
familial, social i profesional. O protez extern poate ajuta pacientul s-i
regseasc identitatea. Majoritatea persoanelor cu amputaii de membru inferior
reuesc s nvee s mearg din nou i revin la viaa lor obinuit dinaintea
amputaiei. Adaptarea la noua situaie necesit timp i mult rbdare, ns
trebuie menionat faptul c de atitudinea i ateptrile pacientului depinde
calitatea vieii acestuia. Evoluia negativ, n timp, a contactului Protez-esut
duce la apariia de durere, dezechilibre musculare, tulburri de static i n
cazuri dramatice la necesitatea de noi intervenii chirurgicale la un nivel superior
de amputare.

Una din cele mai importante cerine pentru o protezare funcional este
meninerea pe ct posibil a confortului i calitii vieii pacientului protezat. n
acest sens sunt foarte importante studiile i aplicaiile orientate, n funcie de
zona n care acioneaz proteza, spre o protez ct mai rezistent i performant,
evitarea apariiei zonelor de tegument modificat, de cicatrici keloide, predicia
apariiei i evoluiei acestor zone i asocierea cu un tratament fizio-kineto-
terapeutic pentru ntrirea zonei respective.

Aliniamentul protezei i oscilaiile n jurul acestui aliniament chiar de


valoare mic pot produce variaii de 3-8% din fora sau momentul care
acioneaz ntr-o zon pre-determinat. n acelai timp, modelul cinematic a dat
informaii importante despre domeniul parametrilor care compun echilibrul
postural i ponderea .
Bibliografie:

1. Harrison, Principiile Medicinei Interne, editia a II-a, Ed.Teora, 2003.


2. Gherasim L., Medicina Interna, Editura Medicala, Bucuresti, 1999.
3. Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicala - Vol II., Ed. Medicala
Bcuresti 2003.
4. Schwartz - Principiile Chirurgiei, Ed. Teora, Bucuresti, 2005.
5. Bloomfield S., Changes in musculoskeletal structure and function with
prolonged bed rest, Med.Sci.Sports Exerc., 1997.
6. Dragatoiu G., Recuperarea capacitatii de munca la bolnavii cu
amputatii, Ed.Medicala, Bucuresti, 1987.
7. Sbenghe T., Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare,
Ed.Medicala, Bucuresti, 1987.
8. Sbenghe T., Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei,
Ed.Medicala, Bucuresti, 1999.
9. http://www.webmd.com/eye-health/tc/retinal-detachment-surgery
10.
http://www.kellogg.umich.edu/patientcare/conditions/detached.retina.html
11. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002960.htm
12. http://www.oandplibrary.org/poi/pdf/1994_01_012.pdf
13. E. Berger Micarea n toate formele sale, Editura Pagasus Press,
Bucureti, 2005
14. T. Sbenghe Kinesiologie. tiina micrii, Editura Medical,
Bucureti, 2008
15. http://www.webmd.com/eye-health/eye-health-retinal-detachment