Aplicaciones de La Terapia de Aceptación y Compromiso en El Abordaje de La Bulimia

Terapia de Aceptacin y Compromiso y Bulimia
Aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso en el abordaje de la

Bulimia
Dr. Fabin Orlando Olaz
Facultad de Psicologa
Universidad Nacional de Crdoba
-2014-
Introduccin:
Sentado en la sala de espera de mi consultorio, en silencio y con una mirada
especial, de esas miradas que no se olvidan, se encuentra sentado. Me
acerco a l para invitarlo a pasar y apenas me mira a los ojos. Es alto,
delgado y con mirada de nio avergonzado. Se sienta frente a m y me
cuenta sobre su vida, sus relaciones y otros temas. Casi al final de la sesin
se detiene y suspira, me mira y por primera vez en el breve tiempo que nos
conocemos el brillo de sus ojos cambia. Con los labios entreabiertos susurra:
soy bulmico.
Con el avance de nuestras sesiones comenc a aprender algunas de
las cosas que implica tener un trastorno alimentario, que significa la bulimia
y las diferentes ideas que giran en torno a ella, pero sobre todo, el intenso
sufrimiento y la incansable lucha que conlleva una vida en la cual cada
bocado, o cada palabra o idea en torno a la comida se torna aversiva.
Quizs lo ms importante, con el avance de nuestras sesiones aprendera la
importancia de una relacin cercana y autntica, y de cada palabra que nos
dijimos en el contexto de la psicoterapia.
Desde mi punto de vista la psicoterapia debe marcar una diferencia,
sino no es psicoterapia. Con el tiempo aprendera que esta idea se enmarca
perfectamente dentro de una hiptesis de mundo denominada
Contextualismo Funcional. Con el tiempo me dara cuenta que mi
interaccin con mi primer cliente con Bulimia efectivamente marcara una
diferencia, no solo en su vida, sino tambin en la ma. Fue junto a l que
aprend la importancia de la autenticidad, el coraje y el amor en la
psicoterapia. La importancia de abandonar la lucha con las experiencias
internas, en el momento presente y sin defensas, y de aprender a vivir una
vida ms valiosa y ms significativa. Hoy me animara a decir que fue all
donde comenc a aprender lo que ACT significa, an antes de leer cualquier
libro.
En este captulo, presentar slo un punto de vista, el punto de vista
ACT en relacin a problemas de alimentacin. Sin embargo, y dadas las
caractersticas de este texto y mi experiencia clnica, me enfocar
particularmente en algunos de los principios bsicos y estrategias de trabajo
desarrolladas para el trabajo con clientes que padecen de Bulimia,
aclarando desde ya que estos principios son comunes y generalizables a
otros problemas de alimentacin, an cuando los comportamientos

problemticos pueden variar en su presentacin. Es importante para m
sealar que no pretendo en este captulo presentar la forma de hacer ACT
con estos pacientes, sino solamente mi forma de utilizar ACT. Cada
contexto de trabajo es inseparable del trabajo en s mismo, y cada contexto
marcar sin duda la forma particular que cada uno de nosotros se comporta,
incluidos nosotros los terapeutas. Por ello, el propsito de este captulo es
simplemente servir de introduccin a una forma de trabajo que implica
mucho ms que trabajo, implica un compromiso profundo e intenso con
otros seres humanos, implica incluso un cambio en la forma de ver el
mundo. Los interesados en profundizar otras maneras de hacer ACT en este
tipo de problemas pueden remitirse a Juarascio et al. (2013) o a Sandoz,
Wilson y Dufrene, (2010).
Estableciendo un punto de vista

En nuestros das, existen diferentes conceptualizaciones e intervenciones en
torno a los denominados Trastornos Alimentarios, y quizs esta proliferacin
de enfoques ya constituya un punto de partida para un primer
posicionamiento. Hay, como puede verse, diferentes formas de ver el
mundo y, de hecho, una de las cosas que caracterizan a ACT es su particular
forma de conceptualizar la psicopatologa y de entender el sufrimiento
humano. ACT es, antes que nada, otro punto de vista acerca del mundo.
Tal como seala Pepper (1942), todas las ciencias se basan en
presupuestos bsicos o hiptesis de mundo, las cuales incluyen metforas
de mundo y criterios de validacin o de verdad. As, las filosofas que
subyacen a las formas de ver el mundo tienen dos roles principales, uno
ontolgico y otro epistemolgico. El rol ontolgico se basa especficamente
en cmo se aborda la pregunta Es real la realidad? Este rol es metafrico
debido a que la realidad no puede conocerse de manera directa y solo
pueden hacerse modelos o representaciones de ella. Por otra parte, el rol
epistemolgico se vincula a la posibilidad de establecer criterios de verdad
en relacin al conocimiento, es decir, a las reglas de evidencia vinculadas
con cada metfora.
As, podemos pensar al mundo desde una hiptesis mecanicista,
adoptando la metfora de la mquina como modelo de representacin. De
esta forma, nos representamos a la realidad como una gran mquina
newtoniana, donde cada fenmeno se encuentra totalmente determinado

por causas identificables a partir de un anlisis de cmo funcionan las
partes de esa maquina. El objetivo de la ciencia sera el descubrimiento
de leyes que permitan identificar las causas de los fenmenos para de esta
manera llegar a la prediccin de los mismos. Se asume que los modelos que
presentan una mayor correspondencia con el funcionamiento de aquello que
representan son ms verdaderos, ya que aumentan el poder de prediccin.
Los modelos ms verdaderos sern utilizados para el diseo de
intervenciones centradas en la modificacin de las causas para modificar el
fenmeno. De esta manera, frente a un paciente que presenta conductas
restrictivas en torno a la alimentacin la tarea del psicoterapeuta podra
estar dirigida a identificar y modificar ciertas cogniciones desadaptativas, y
de esa forma disminuir la frecuencia e intensidad de los sntomas del
cliente.
Sin embargo, podemos asumir una hiptesis contextualista funcional
acerca del mundo adoptando como metfora de mundo el acto en contexto,
y como criterio de verdad el trabajo eficiente. Desde este punto de vista, el
trabajo eficiente se define a partir de los objetivos que se persiguen, y el
objetivo de la ciencia contextual funcional es predecir e influir en los
eventos con precisin (parsimonia en el nmero de conceptos utilizados
para abordar un fenmeno), alcance (los conceptos son aplicables a
diferentes fenmenos) y profundidad (los conceptos utilizados en el nivel
psicolgico son aplicables en otros niveles de anlisis). Esta hiptesis de
mundo tiene otras profundas implicaciones en la forma de conceptualizar y
abordar los problemas psicolgicos de nuestros clientes con problemas
alimentarios, pero para una mejor comprensin de esto debemos
adentrarnos un poco ms en las bases del Contextualismo Funcional.
En primer lugar es importante recordar que el Contextualismo
Funcional (CF) comparte los presupuestos bsicos del conductismo radical, e
incluso algunos autores consideran que el Contextualismo Funcional es solo
un trmino moderno y menos controversial que el de conductismo radical
(Trneke, 2010). De esta forma, desde el CF un evento psicolgico
(comportamiento) incluye casi cualquier cosa que un ser humano puede
llevar a cabo, tales como caminar, llorar, hablar, pensar, sentir, etc. Como
puede observarse se incluye eventos privados en su pleno derecho, slo que
para predecir e influir en ellos no precisamos diferenciarlos ni suponer
primaca alguna de uno sobre otros.

Otro de los presupuestos bsicos del CF es que un comportamiento
debe ser siempre comprendido en relacin al contexto en el cual ste
ocurre, entendiendo por contexto todo lo que rodea a un comportamiento,
incluyendo la historia de aprendizaje. Por esto, y dado que el inters no est
puesto solo en predecir sino tambin en influir en los eventos psicolgicos,
el foco de un terapeuta contextualista funcional estar en las variables del
contexto, ya que es solo mediante su manipulacin que se puede influir en
los eventos psicolgicos. Dicho de otra manera, las intervenciones del
terapeuta apuntan siempre al contexto de los eventos psicolgicos, y este
contexto estar definido por la posibilidad de predecir e influir en los
comportamientos del paciente a partir de la intervencin.
Para predecir e influir en los eventos psicolgicos debemos comprender
su funcin, es decir, para que se lleva a cabo. En trminos bsicos, los
eventos psicolgicos tienen mltiples funciones (apetitivas, aversivas,
discriminativas, emocionales, entre otras), aunque la posibilidad de predecir
e influir en los mismos implicara discriminar, en primer lugar, si los mismos
estn controlados por funciones aversivas o apetitivas. Simplificando, la
relacin de un comportamiento con su contexto puede estar establecida con
el propsito de acercarse a aquello que es importante para el organismo
(funcin apetitiva) o para escapar de aquello que es peligroso o aversivo
(funcin aversiva). Los contextos de control aversivo del comportamiento se
vinculan a un estrechamiento del repertorio comportamental y de su
variabilidad, generando menor sensibilidad a las contingencias. Los
contextos apetitivos, por el contrario, se vinculan a una mayor sensibilidad a
las contingencias, a una mayor variabilidad en el repertorio comportamental
y a una mayor flexibilidad (Sandoz, Wilson y Dufrene, 2010).
Grficamente, podemos representar lo dicho hasta aqu en la Figura 1.
Como all puede verse, el comportamiento humano ocurre en dos contextos
fundamentales, un contexto de eventos pblicos representado
metafricamente como cinco sentidos
5 sentidos y un contexto privado (verbal),
Contextualismo
representado metafricamente como mente. Asimismo, el

comportamiento atiende a dos funciones principales representadas en el eje
horizontal, funciones apetitivas (aproximarse) y funciones aversivas
(escaparse). Aversivo (Escaparse) Apetitivo (Aproximarse)
Funcional
Mente
Figura 1: Representacin grfica del punto de vista Contextualista

Funcional
Como puede observarse, el trabajo desde ACT implica una visin en la

cual todo comportamiento es analizado en su contexto y funcin,
priorizando el anlisis funcional del comportamiento por encima de una
visin centrada en la reduccin o modificacin de eventos privados. As, el
abordaje psicoteraputico parte de un replanteo contextual de la
problemtica del cliente, focalizndose en la funcin de los
comportamientos. La psicoterapia implicara un proceso de entrenamiento
en discriminaciones de contextos y funciones, con el propsito de establecer
contextos verbales facilitadores de una vida orientada a aquello que es
importante. En este sentido, nuestras intervenciones no estn guiadas a
determinar si lo que piensa o siente una persona es verdadero, sino a lo
que funciona en las diferentes situaciones que afronta en su vida.
Una mirada atenta a nuestra mente

La investigacin sobre el lenguaje a partir de los enfoques de derivacin de
funciones en relaciones de equivalencia (Sidman, 1994) dio lugar a la
constitucin de la Teora del Marco Relacional (Hayes, Barnes-Holmes, &
Roche, 2001) que constituye la base de la Terapia de Aceptacin y
Compromiso (ACT). Por otro lado, la investigacin sobre la conducta
gobernada por reglas (conductas bajo el control de estmulos verbales), dio
lugar a un viraje en la forma de hacer terapia y abri las posibilidades a un
cambio epistmico en la prctica de la terapia de conducta. Los estudios
realizados dentro de la Teora del Marco Relacional (TMR) permitieron una
revisin de los conceptos de conducta verbal y una manera diferente de

estudiar y abordar eventos privados en psicoterapia, rompiendo con la
primaca cognitiva como modelo explicativo de la conducta humana.
Desde la TMR, se considera que un comportamiento bsico que
aprendemos tempranamente los seres humanos es el de relacionar eventos.
Desde muy pequeos somos entrenados para operar en el medio
relacionalmente, enmarcando estmulos en relaciones con otros
estmulos, y estas relaciones permiten la transferencia de funciones entre
ellos. Como se seal, existen diferentes funciones que guan la conducta
humana, y gracias a la asombrosa capacidad del lenguaje podemos
transferir simblicamente estas funciones entre estmulos relacionados en
forma arbitraria. Esta habilidad para relacionar no se vincula solo con las
propiedades fsicas de los objetos, sino que aprendemos a derivar relaciones
en forma arbitraria, sin necesidad de que las mismas sean entrenadas.
Enmarcando relacionalmente, un nio puede aprender que la palabra
luna hace referencia a esa circunferencia que ve por las noches en el
cielo, e incluso observar la luna en su mente cada vez que escucha esa
palabra. Adems, aprender que es la luna, siendo el prefijo la una
clave verbal que permitir al nio derivar relaciones de equivalencia con el
gnero femenino. Sumado a esto, si en su historia de aprendizaje, el nio
experiment situaciones aversivas en noches de luna llena, la palabra
luna podr adquirir funciones aversivas derivadas por va relacional, que
incluso pueden transferirse a otras cosas u organismos de gnero femenino.
A partir de este ejemplo bsico podemos seguir pensando en nuevas y
complejas relaciones que se irn derivando gracias a esta habilidad o forma
de responder (en el ejemplo anterior podramos pensar que el sol podra
adquirir funciones apetitivas debido a relaciones de oposicin, ocurriendo lo
mismo con la palabra sol, y as sucesivamente). A esta respuesta que
relaciona eventos y permite la derivacin de funciones se le denomina
Respuesta Relacional Derivada (RRD). Como todo comportamiento, la RRD
es una operante adquirida por medio del aprendizaje (aprendizaje por medio
de mltiples ejemplares) reforzada por la comunidad verbal y constituye la
base de la capacidad de operar simblicamente con nuestro entorno.
La RRD es el medio por el cual transformamos el mundo de los cinco
sentidos en experiencia mental (Schoendorff, Webster & Polk, 2014) y,
como se vio en el ejemplo, un medio por el cual los eventos de nuestra
mente adquieren algunas de las funciones del mundo de los cinco sentidos.
La RRD incrementa su complejidad con el aprendizaje del lenguaje y se
relaciona con la emergencia de complejas redes relacionales que incluyen
relaciones entre eventos pblicos y privados (pensamientos, emociones,
recuerdos y sensaciones entre s) y la transferencia de funciones entre ellos
(el nio del ejemplo puede terminar sintiendo temor incluso a la imagen
mental de la Luna, an cuando no la est observando).
A medida que crecemos pasamos cada vez ms tiempo en el mundo
verbal, quedando muchas veces atascados en l. De esta manera, si bien la
RRD constituye una herramienta fundamental para la supervivencia,
tambin es la base de gran parte del sufrimiento tpicamente humano
dado que respondemos en gran medida a los acontecimientos a partir de las
funciones derivadas en lugar de hacerlo a partir de las funciones directas de
los eventos (Polk & Schoendorff, 2014). De la misma manera, aprendemos a
responder a nuestros propios eventos privados a partir de funciones
derivadas por va relacional lo cual trae como resultado que nuestros
movimientos de escape no solo acontecen en relacin a eventos de los
cincos sentidos sino que tambin escapamos de nuestros pensamientos,
emociones, recuerdos y sensaciones fsicas. Estos esfuerzos de Evitacin
Experiencial (EE) conllevan un estrechamiento del repertorio de
comportamiento y una menor flexibilidad y sensibilidad a las contingencias.
Por esto mismo, la EE es uno de los procesos centrales del modelo de
psicopatologa de ACT.
As, por ejemplo, una hermosa cena a la luz de la luna que Sonia
comparte con su pareja puede transformarse en una experiencia altamente
aversiva, ya que la comida ha sido arbitrariamente relacionada con
imgenes de aumento de peso y gordura, emociones de miedo e
inseguridad, y sensaciones de grasa en el cuerpo. La fusin con estos
eventos privados conlleva un control de los mismos sobre la conducta,
quitando sensibilidad a las contingencias de la cena que est aconteciendo
en el momento presente, llevando a que Sonia comience a evitar este tipo
de situaciones que se han transformado en altamente aversivas por va
relacional.
En la Figura 2 podemos representar el papel de la RRD en nuestro
diagrama. Como puede verse, este comportamiento verbal nos permite
relacionarnos con el mundo de los cinco sentidos (Contexto pblico) de
una forma verbal (Contexto privado).
5 sentidos
Aversivo (Escaparse) Apetitivo (Aproximarse)
RRD
Mente
Figura 2: Representacin grfica de la Respuesta Relacional Derivada como

medio de vinculacin entre los cinco sentidos y la mente
El modelo psicopatolgico de ACT parte de la idea de que el

sufrimiento humano es en gran medida sufrimiento verbal, es decir,
determinado por contextos verbales. As, el sufrimiento psicolgico es el
resultado de las operaciones lingsticas en s mismas y del excesivo uso de
estas como medio de regulacin comportamental, el cual es reforzado por la
comunidad verbal. Debilitar el impacto de estos contextos verbales
aversivos sobre la conducta humana es uno de los principales objetivos de
ACT.
Dado que la RRD tambin es el medio para la emergencia de contextos
verbales apetitivos (lado derecho), vinculados a aquello que es importante
para las personas, el terapeuta genera un contexto favorecedor de nuevas
relaciones derivadas y de la trasformacin de funciones aversivas en
apetitivas proporcionando claves verbales especificas, brindando a la
persona la posibilidad de general un mayor control apetitivo de su
comportamiento.
La flexibilidad en el corazn
El trabajo teraputico de ACT est directamente basado en su filosofa y en
la teora del lenguaje ya presentada. Desde este punto de vista, los clientes
no tienen nada roto o mal ya que asumimos que los problemas que los
clientes traen a terapia son en gran parte derivados del hecho de vivir en un
mundo intensamente verbal (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999).
Especficamente, sostenemos que los esfuerzos que los clientes
habitualmente utilizan para evitar el sufrimiento son aprendidos de

prescripciones culturales que compartimos todos los seres humanos, las
cuales responden a la mxima del sentirse bien segn la cual una
respuesta apropiada a una emocin o pensamiento negativo es su
eliminacin y control, dado que los mismos se transforman en algo que
obstaculiza la felicidad (Blackledge & Hayes, 2001).
Muchos de los abordajes desarrollados para el tratamiento de
problemas alimenticios incluyen variadas estrategias de trabajo centradas
en el control y el cambio conductual que requieren un papel activo y
directivo para el logro de objetivos teraputicos claramente definidos. Sin
embargo, un creciente corpus de investigacin clnica y de laboratorio ha
puesto de manifiesto que el excesivo foco en el control y cambio de
pensamientos y emociones como la base del cambio de comportamiento
problemtico en relacin a la comida puede ser incluso contraproducente
(Sandoz, Wilson & Dufrene, 2010).
En el presente, la Terapia Cognitivo Comportamental (CBT) para el
abordaje de problemas alimentarios es considerada como un tratamiento de
comprobada eficacia, especialmente para el abordaje de la Bulimia (National
Institute for Clinical Excellence; NICE, 2004). Sin embargo, tal como seala
Juarascio, Forman, & Herbert (2010) en un nmero grande de clientes que
son tratados con estos abordajes no se observa significacin clnica, an
cuando los cambios observados alcanzan significacin estadstica, lo cual
puede deberse a ciertas caractersticas propios de los problemas
alimentarios.
As, a menudo la motivacin para el cambio en estos pacientes es
bastante baja, particularmente por las caractersticas reforzantes de
muchos de estos comportamientos (algunos permiten bajar de peso, al
menos a corto plazo, otros permiten regular emociones desagradables, por
ej.) y a que los mismos son apropiados en relacin al sistema de creencias y
reglas que guan tales comportamientos (si la persona quiere perder peso o
sentirse ms liviana, las conductas restrictivas o purgativas pueden
proporcionar eso, al menos a corto plazo). Sumado a esto, muchos
pensamientos vinculados a la imagen corporal cuentan con evidencia, ya
que con frecuencia puede observarse sobrepeso en los clientes con
diagnstico de bulimia, por lo cual las estrategias de reestructuracin
pueden verse limitadas en estos casos. Por esto, los clientes pueden verse
beneficiados de estrategias de aceptacin de los pensamientos sobre la

imagen corporal y de las emociones, tornndose menos reactivos a los
mismos y debilitando de esa manera las funciones reforzantes (refuerzo
negativo) de los comportamientos utilizados para eliminar o manejar estos
eventos internos (Juarascio, Forman, & Herber, 2010). De esta manera, la
alternativa propuesta desde ACT es el cambio en la relacin que las
personas mantienen con sus pensamientos y emociones y las relaciones
entre estos eventos privados y el comportamiento alimenticio, partiendo de
la premisa que las experiencias internas en s mismas no pueden
modificarse.
El objetivo teraputico en ACT es la Flexibilidad Psicolgica, definida
como la disposicin activa a hacer contacto con la experiencia en el
momento presente, en forma consciente y sin defensa, al servicio de aquello
que es importante para la persona. Desde este mismo sentido, se considera
que la flexibilidad Psicolgica es el resultado de seis procesos
comportamentales funcionalmente definidos y conceptualmente
interdependientes. Los seis procesos son habitualmente representados en
un modelo denominado Hexaflex que Presente
Momento es presentado a continuacin.
Momento Presente
Valores
Aceptacin
Aceptacin Valores
Flexibilidad
FlexibilidadPsicolgica
Psicolgica
Defusin Accin Comprometida

Defusin Accin Comprometida
Yo Contexto
Yo Contexto
Figura 3: Representacin grfica del Hexaflex
Como puede observarse, desde el modelo psicopatolgico propuesto

por ACT muchas de las dificultades que los clientes traen a terapia estn
determinados por contextos de fusin cognitiva, es decir, contextos donde
las personas responden a las emociones o pensamientos sobre un evento
ms que al evento en s mismo. Por otro lado, la fusin con los eventos
internos viene acompaada de operaciones de evaluacin de estas
experiencias internas (buenas y malas, agradables y desagradables) que
ponen en marcha esfuerzos de evitacin experiencial que impiden un
movimiento hacia las cosas importantes en la vida. De esta manera, las
diferentes conductas desadaptativas de los clientes no seran otra cosa que
intentos de control de las emociones, pensamientos y sensaciones
generadas por situaciones especficas, y amplificadas por procesos
simblicos, que impiden a los pacientes el contacto con contextos apetitivos
ligados a valores.
Estos intentos de control estn sostenidos a su vez por la fusin con el
conjunto de historias que operan como razones para nuestro
comportamiento, las cuales permiten explicar el sufrimiento desde
nuestro Yo concepto. La fusin con estas historias sobre el mundo y sobre
nosotros mismos, permite dar un sentido culturalmente legitimado a
nuestro sufrimiento.
Como puede inferirse, la inflexibilidad psicolgica es una caracterstica
fundamental de los diferentes problemas psicolgicos y cada uno de los
procesos representados en el Hexaflex estar implicado en mayor o menor
medida en los problemas alimentarios. Desde este punto de vista, la
inflexibilidad psicolgica puede ser entendida a partir de la contracara de
los seis procesos ya presentados. A continuacin se desarrollan cada uno de
ellos articulados con algunas caractersticas que observamos en las
formulaciones de casos desarrolladas con nuestros clientes con Bulimia.
Foco en el pasado o el futuro/ Momento Presente: La prdida de
contacto con el momento presente nos lleva a una vida centrada en
preocupaciones futuras y a dolores del pasado. El estar fuera del momento
presente nos expone a la ausencia de perspectiva en relacin a los eventos
privados, lo cual potencia las funciones de los mismos en contextos de
literalidad. Tal como se seal, los seres humanos vivimos imbuidos en un
mundo intensamente verbal, y en la medida en que nos fusionamos con
este mundo verbal perdemos contacto con las experiencias y la invaluable
informacin de las contingencias del momento presente. La ausencia de
foco con el momento presente es algo muy frecuente en los problemas
alimentarios, y los clientes pasan mucho tiempo ya sea en preocupaciones
sobre como manejar el peso extra ganado en una comida, o rumiaciones
acerca de lo que se comi el da anterior.

Estar en el momento presente implica el contacto voluntario y flexible
con la experiencia mientras esta ocurre, tanto con la experiencia externa (el
mundo de los cinco sentidos) como con la experiencia interna
(pensamientos, emociones, sensaciones, por ejemplo). Con el objetivo de
favorecer la Flexibilidad Psicolgica a partir de este proceso utilizamos
prcticas contemplativas de Mindfulness como as tambin prcticas no
contemplativas, tal como el trabajo centrado en lo que acontece en el aqu y
ahora de la relacin teraputica, o el trabajo centrado en Notar utilizando
la Matrix (ver ms adelante).
Evitacin experiencial / Aceptacin: La Evitacin Experiencial (EE)
hace referencia a una clase de comportamientos definida funcionalmente
cuyo objetivo es alterar la forma o frecuencia de eventos privados no
deseados (pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos). EE incluye
dos fenmenos relacionados: (1) la falta de disposicin a experimentar
eventos internos y 2) las acciones dirigidas a remover los estmulos que
provocan estas experiencias, tanto en intensidad como en frecuencia
(Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl, 1996), incluso cuando esto
puede ocasionar daos. Si bien la evitacin de contextos aversivos
constituye una funcin conductual bsica para la supervivencia, cuando los
patrones de evitacin experiencial se cronifican pueden alejar a las
personas de una vida orientada a sus valores, ocasionando an mayor
sufrimiento.
Desde este punto de vista, los eventos privados no son el problema
fundamental en la vida del cliente, sino los vanos intentos por aplicar
estrategias de control de estos eventos que el cliente ha aprendido. Este
tipo de funcionamiento est presente en la mayora de los trastornos y
problemas psicolgicos que los seres humanos enfrentan en su vida, y el
costo de esta lucha es muchas veces extremo (Luciano Soriano, Gmez
Becerra, & Valdivia Salas 2002). Como ya se seal, desde un punto de vista
ACT los comportamientos problemticos en los desrdenes de la
alimentacin tienen como funcin ayudar a las personas a escapar de
experiencias internas aversivas.
Uno de los problemas ms frecuentes en los desrdenes alimenticios
es la insatisfaccin con el propio cuerpo. Sin embargo, la relacin entre
ambos no es causal, y desde ACT se postula que el impacto de la
insatisfaccin con el propio cuerpo en los problemas de alimentacin se

encuentra mediado por la evitacin experiencial de la imagen corporal
(Timko et al, en prensa). La EE de la imagen corporal se refiere a los
esfuerzos dirigidos a suprimir, reducir o escapar de experiencias internas
vinculadas al cuerpo debido al estrs que estos ocasionan. Estas
experiencias incluyen sensaciones fsicas negativas (ropa ajustada por
ejemplo), pensamientos (soy muy gordo) y emociones desagradables
(vergenza o ira, por ejemplo) las cuales activan un generalizado de
estrategias de EE que incluyen las dietas extremas, el comer compulsivo,
purgarse o ejercitarse en forma extrema, y estrategias de evitacin
emocional (disociacin) y cognitiva (distraccin). Como sealan Juarascio et
al. (2013), las estrategias de EE no solo apuntan al control de experiencias
centradas en el propio cuerpo, sino tambin en relacin a experiencias
internas ms amplias (expectativas de rechazo, ansiedad social, etc.)
La alternativa a la EE es la Aceptacin, y el trabajo del psicoterapeuta
en la generacin de contextos de aceptacin es una tarea fundamental en
ACT, no como un fin en s mismo sino como un medio para fortalecer
comportamientos orientados a valores. La aceptacin conlleva un proceso
activo y consciente de apertura a las emociones, pensamientos y dems
procesos internos tal como ellos son, con la disposicin a experimentarlos
completamente y sin defensas, dirigiendo el comportamiento hacia aquello
que es importante en la vida (Hayes, Pistorello, & Levin, 2012). ACT es un
abordaje especialmente til para el trabajo con problemas alimentarios
precisamente por su foco en debilitar contextos de control de eventos
privados, la cual es una caracterstica central en problemas de alimentacin
(Tiggemann & Raven, 1998, en Juarascio, Forman, & Herber, 2010).
Fusin Cognitiva/ Defusin: Debido a la literalidad que caracteriza los
procesos de pensamiento humano los smbolos son tomados como
equivalentes a aquello que representan e incluso a las personas que los
utilizan. Este proceso no es siempre daino, dado que permite el
autocuidado frente a situaciones futuras o potenciales. Sin embargo, cuando
este proceso se cronifica puede generar la prdida de vitalidad y una
prdida de contacto con la experiencia de la vida, tal como se nos
presenta a cada momento.
De esta manera, una persona puede decir o pensar estoy gordo,
fusionndose con el contenido de este pensamiento y viviendo este
pensamiento como una cuestin de identidad o esencia, no como un

pensamiento (Hayes, 1994). La fusin cognitiva trae aparejada la
transferencia de funciones desde el evento al smbolo utilizado para
describir el evento, lo cual conlleva que las funciones del evento sean
transferidas al momento presente. As por ejemplo, en el caso de un cliente
con bulimia las funciones aversivas de ciertos pensamientos como el
pensamiento estoy gordo pueden ser transmitidas a la imagen de la
comida, e incluso a las sensaciones fsicas posteriores a la comida, lo cual
puede operar como la base de diferentes conductas controladas
aversivamente, tales como la induccin de vmitos, el exceso de ejercicio
fsico, la ingestin de laxantes etc.
La alternativa es la defusin, proceso mediante el cual intentamos
debilitar este contexto verbal y desliteralizar las representaciones del
lenguaje, de forma tal que los procesos verbales mediante los cuales
organizamos relacionalmente el mundo son identificados y observados en el
momento que ocurren, lo cual debilita la transferencia de funciones.
Aprendiendo a ver un pensamiento como un pensamiento, una emocin
como una emocin y un recuerdo como un recuerdo podemos adquirir una
mayor sensibilidad a las contingencias y permanecer totalmente presentes,
experimentando un evento en toda su complejidad y riqueza.
El objetivo que buscamos cuando trabajamos con ejercicios de
defusin es disminuir la confianza y el apego a los pensamientos y
experiencias privadas en lugar de intentar modificar su intensidad o
frecuencia (Hayes, Pistorello, & Levin, 2012). De esta manera, el trabajo
centrado en la defusin permite disminuir el impacto de los pensamientos,
emociones y de las ansias por comer en el caso de la bulimia (Juarascio et
al, 2013)
Yo concepto/ Yo Contexto: La ausencia de contacto con el presente, la
fusin cognitiva y la evitacin experiencial obstaculizan el
autoconocimiento. De esta manera, muchas personas carecen a veces de la
perspectiva necesaria para experimentar un sentido continuo del Yo,
independiente de claves externas acerca de que es lo que necesita o debe
hacer. De esta manera, una persona puede basar su bienestar o sus
direcciones vitales en torno a lo que otros desean o quieren y no en torno a
lo que es realmente importante para ella.
Por otra parte, la identificacin del Yo con ciertos eventos privados (la
emocin de la tristeza, por ejemplo) nos lleva a definirnos sobre la base de

los mismos (soy una persona triste, por ejemplo). Asimismo, muchas veces
nos definimos a partir de las historias que hemos construido sobre nosotros
mismos, (Soy feo, Soy gordo, por ejemplo) y la fusin con estas
historias, o Yo Concepto, nos obstaculiza experimentar otros sentidos o
perspectivas del Yo. De esta manera, la fusin con nuestro Yo concepto trae
aparejada rigidez comportamental, debido a que nos esforzamos por
rechazar o evitar cualquier contenido o experiencia que pueda contradecir
estas historias. Tal como sealan Hayes, Pistorello y Levin (2012), cualquier
evento que amenace nuestro Yo concepto puede evocar intensas emociones
y esfuerzos de evitacin experiencial con el propsito de mantener la
consistencia con el mismo. La fusin con un yo concepto no nos permite
vivenciar un sentido de continuidad que pueda trascender las experiencias
privadas, lo cual determina una gran inestabilidad en la identidad personal.
A diferencia de otros enfoques psicoteraputicos, desde ACT no
buscamos confrontar el contenido de estas historias, y no intentamos un
cambio directo de estas. Lo que intentamos es fortalecer un sentido
trascendente del Yo, trabajando inicialmente con el Yo como proceso, esto
es, desde una posicin de observacin de los eventos privados. Por medio
de ejercicios especficos y de la utilizacin del Minfulness, fortalecemos este
Yo permitiendo que el cliente observe y note los procesos internos,
describindolos tal como ellos son: pensamientos, emociones, sensaciones y
recuerdos.
El trabajo con el Yo como proceso da lugar a un paulatino sentido
de perspectiva en torno a los contenidos privados y a las historias
personales que elaboramos, fortaleciendo de esta manera la flexibilidad
psicolgica. Paulatinamente iremos experimentando la diferencia entre
nuestro Yo y las experiencias internas. As como la defusin implica
observar un pensamiento como un pensamiento, y una emocin como una
emocin, el Yo Contexto implica observar nuestro Yo como algo que
trasciende nuestros pensamientos y emociones. Por ello, es la base de los
procesos de aceptacin, ya que es slo desde este locus desde donde los
eventos privados pueden ser observados en perspectiva.
Poca claridad / Contacto con Valores: Desde ACT se considera que la
salud psicolgica est estrechamente vinculada con el mantenimiento de
patrones de comportamientos orientados a lo que es importante en las
diferentes reas de la vida del cliente (Pez-Blarrina, Gutierrez Martinez,

Valdivia Salas, & Luciano Soriano, 2006). En este sentido, el trabajo
teraputico est dirigido a sustituir el control conductual basado en la
evitacin de eventos privados aversivos, o en la fusin con reglas rgidas de
obediencia (Pliance) acerca de cmo se debera o no debera ser, por el
control conductual basado en la aproximacin a aquello que es importante
en la vida del cliente.
Los valores son las direcciones de vida globales construidas
verbalmente y elegidas voluntariamente, intrnsecas a los patrones de
comportamiento. Son direcciones que orientan las elecciones de las
personas momento a momento. As, una persona que valora el autocuidado
puede manifestar esto por medio de mltiples comportamientos tales como
el aseo, el cuidado de su cuerpo, hbitos alimenticios adecuados, etc. De
esta manera, el valor reforzante de los valores se instaura en el aqu y
ahora, no en un futuro potencial permitiendo a la persona escoger acciones
valiosas an cuando las mismas implican algn tipo de sufrimiento. Tal
como sealan Pez-Blarrina et al (2006) dado que los valores son el
horizonte de los comportamientos del cliente y no metas u objetivos que se
pueden alcanzar, son de gran utilidad ya que estn siempre presentes y
disponibles aportando sentido y vitalidad al comportamiento frente a las
dificultades que la vida inevitablemente brinda.
El trabajo con valores es quizs otra de las caractersticas que hacen
de ACT un tratamiento de eleccin en el abordaje de la bulimia y otros
problemas de la alimentacin, dada la poca motivacin de estos pacientes
para la psicoterapia. Tal como sealan Juarascio, Forman, & Herber (2010)
los pacientes con problemas de la alimentacin ven sus vidas orientadas
casi con exclusividad a la alimentacin y la apariencia fsica, viendo a sus
comportamientos problemticos (restriccin, dieta o purgacin) como la
nica manera de alcanzar lo importante en su vida. Dado que uno de los
principales focos de trabajo en ACT es la clarificacin de valores, el trabajo
permite reorientar la vida del paciente hacia aquello que es importante en
su vida ms all del peso o la imagen corporal y a elegir en forma activa
(willigness) aquello que es importante con una postura abierta, flexible y no
valorativa en relacin al sufrimiento, favoreciendo a su vez la adhesin al
tratamiento.
Inaccin o persistencia/Accin Comprometida: La accin comprometida
no es otra cosa que cualquier comportamiento al servicio de las cosas

importantes en la vida. Estos comportamientos permiten el logro de
objetivos ligados a valores por lo cual la persona puede llevarlos a cabo an
frente a obstculos externos o eventos privados aversivos. De esta manera,
este tipo de accin dota a las personas de un mayor sentido de eficacia
personal y de empoderamiento. La accin comprometida tambin incluye el
cultivo de habilidades que permitan avanzar hacia las direcciones valiosas
en la vida del cliente (habilidades sociales, por ejemplo).
Tal como afirman Sandoz, Wilson y Dufrene (2010), la accin
comprometida no implica una persistencia rgida hacia aquello que es
importante en la vida, sino la disposicin a notar cuando las acciones no
estn en lnea con aquello que es importante, y a retornar a estas acciones
valoradas.
Muchas veces la poca claridad en los valores o la evitacin experiencial
conlleva pasividad e inaccin en la persona, alejndose de esta manera de
aquello que es importante. Otras veces la persistencia rgida en cursos de
accin puede alejar a la persona de otras direcciones valiosas que requieren
un cambio de comportamiento, tal el caso de personas guiadas por reglas
rgidas acerca de lo que debe o no debe ser. En el caso de clientes con
bulimia, la fusin cognitiva, la evitacin experiencial, la dificultad para estar
en contacto con el momento presente y con el Yo como contexto, junto con
la poca claridad en relacin a lo que es importante en la vida van asociados
con conductas impulsivas, falta de accin y prdida de contacto con
acciones que conducen a las reas ms valoradas por el cliente. Esto trae
aparejado que la conducta sea dirigida por objetivos a corto plazo que
apuntan a eliminar el sufrimiento (control aversivo) o a lograr alivio a corto
plazo, mediante conductas que afectan al autocuidado y las relaciones
interpersonales. Mediante el cultivo de acciones comprometidas el cliente
aprende a encontrar otros repertorios comportamentales en lnea con
aspectos valorados que van ms all de la alimentacin o el control del
peso, y esto asegura a su vez el mantenimiento de estos repertorios una
vez finalizada la terapia (Manlick, Cochran, & Koon, 2013).
En conclusin, y coincidiendo con Sandoz, Wilson y Dufrene (2010)
podemos pensar que el comportamiento humano en general puede ser
descripto a partir de un continuum de Flexibilidad Psicolgica, o de un
continuum en relacin a cada uno de estos procesos, y el objetivo de la
psicoterapia va ser la bsqueda de la flexibilidad psicolgica a partir de un

aumento en la flexibilidad de los repertorios comportamentales de la
persona haciendo foco en cada uno de los procesos representados. Desde
esta perspectiva, los sntomas propios de los trastornos alimentarios son
problemticos no por su frecuencia o por su carcter anormal sino porque
los mismos se presentan como un obstculo para una vida valiosa y plena.
As, cada una de las conductas observadas en la Bulimia Nervosa (episodios
de consumo Binge, comportamientos compensatorios, y evitacin de la
imagen corporal) son manifestaciones particulares de la inflexibilidad
psicolgica. De la misma manera, los eventos internos que suelen
presentarse tpicamente (ansiedad, irritabilidad y tristeza, pensamientos
negativos sobre la propia imagen, rumiacin, y distorsiones en la imagen
corporal) ponen en marcha diferentes estrategias de evitacin experiencial
que terminan atascando al cliente, en el camino hacia las cosas
importantes en su vida.
Por ello, desde ACT trabajamos junto a nuestros pacientes en el
cultivo de una aceptacin plena y consciente de pensamientos y emociones,
en el momento y sin defensa, asumiendo que somos mucho ms que esos
pensamientos y emociones, promoviendo una accin comprometida hacia
las reas vitales valoradas por el paciente. Desde este enfoque nos
interesamos por la conducta clnica del cliente, a partir de un enfoque
ideogrfico y contextual que asume a la psicoterapia como un entorno de
aprendizaje de patrones conductuales flexibles.
El cliente trae su sufrimiento y su lucha a la sesin de terapia y el
terapeuta genera contextos donde puedan presentarse experiencias
facilitadoras de la flexibilidad psicolgica, contextos donde el paciente
pueda notar, y clarificar aquello que es importante en su vida, abrindose a
la posibilidad de reorientar su vida hacia ello (Sandoz, Wilson y Dufrene,
2010).
Ser feliz es simple, lo difcil es ser simple

Como se seal en el captulo anterior, una forma usual de presentacin de
los procesos de ACT es a travs del Hexaflex, entendido este como la
presentacin de clases de respuestas funcionalmente relacionadas. Es
importante sealar que la diferenciacin de estos seis procesos es
puramente pragmtica en el sentido de que permite identificar las
diferentes facetas de la flexibilidad psicolgica a los fines de disear

intervenciones focalizadas en diferentes aspectos del comportamiento. Sin
embargo, no se trata ni de rasgos ni de entidades independientes.
Quizs una de las dificultades fundamentales del modelo Hexaflex sea
postular trminos de nivel medio que no se corresponden fcilmente con
procesos comportamentales bsicos, lo cual conlleva cierta ambigedad en
su definicin e incluso el riesgo de que se utilice ACT como una tecnologa
protocolizada dirigida a cada uno de los procesos por vez, lo cual dista de
una visin contextualista funcional. Por esto, desde nuestro trabajo
utilizamos el modelo ACT-Matrix, el cual constituye una alternativa ms
cercana a la los principios bsicos de la ciencia del comportamiento. La
Matrix es un punto de vista de ACT desarrollado por Kevin Polk que no
solamente permite presentar al paciente los procesos descriptos de ACT de
una forma comprensible y sencilla, sino que adems permite fortalecer los
mismos a partir de un entrenamiento en discriminaciones, aumentando de
esta manera la Flexibilidad Psicolgica de los clientes.
La Matrix es un diagrama simple, un punto de vista que invita al cliente
a discriminar la experiencia y la conducta a partir de un proceso de notar
diferencias o de un entrenamiento en discriminaciones. Estas
discriminaciones son realizadas de acuerdo a dos dimensiones
fundamentales: la dimensin publico/privado, representada en el diagrama
como experiencias de los 5 sentidos versus experiencia mental/interna
(D1) y la dimensin apetitiva/aversiva, representada en el diagrama como
movimientos de Acercarse o Alejarse (D2) (Figura 3). Al utilizar la Matrix,
el paciente interacta con el diagrama pudiendo percibir visualmente sus
comportamientos abiertos y encubiertos como as tambin las funciones
que regulan los mismos. De esta manera, la utilizacin de la Mattrix ayuda a
que el comportamiento de los clientes sea ms sensible al control apetitivo
interno. Tambin puede ayudar a estos a hacer tacto con la experiencia
interna en una forma menos amenazante, ms validante y menos aversiva.
De esta manera, puede considerarse a la Matrix como una manera simple
de entrenamiento del Yo Contexto.
La primera discriminacin que trabajamos con los pacientes est
representada en el eje vertical. As, el paciente aprende simplemente a
notar las diferencias entre las experiencias de los cinco sentidos y las
experiencias mentales. En trminos tericos esta discriminacin se vincula
con los procesos de conciencia plena por lo cual denominamos a este eje el
eje del Minfulness, de forma tal que mediante el entrenamiento en
mltiples ejemplares el cliente fortalece su capacidad de permanecer en el
momento presente en posicin de observador notando las diferencias entre
los procesos internos y los eventos externos.
La segunda discriminacin bsica permite al cliente notar las
diferencias entre los movimientos de aproximacin a lo que es importante
en su vida y los movimientos de alejamiento de las experiencias internas
indeseadas. Mediante el entrenamiento en mltiples ejemplares la persona
adquiere paulatinamente una mayor sensibilidad a las funciones que guan
su comportamiento. En trminos tericos esta discriminacin se vincula con
la posibilidad de entrenar mediante claves contextuales la discriminacin de
contextos de control apetitivo (aproximacin) y contextos de control
aversivo (evitacin) del comportamiento, por lo cual tambin denominamos
a este eje el eje del Behaviorismo. Todo esto es representado en la Figura
4.
5 sentidos
Mindfulness
D1

Yo Notando
Behaviorismo D2
Mente
Figura 4: Discriminaciones y procesos fundamentales en la Matrix
Posteriormente, el cliente clasifica su experiencia en cuatro cuadrantes

representados por las cosas importantes en su vida, las experiencias
internas indeseadas, los comportamientos de evitacin o lucha y los
comportamientos de compromiso o aproximacin. Mediante un proceso de
entrenamiento en mltiples ejemplares, los clientes aprenden a notar las
diferencias y clasificar sus propias experiencias y comportamientos.
5 sentidos
Q3: Comportamientos de luchaQ4: Comportamiento de Compromiso

Yo Notando
Yo Notando
Q2: Sufrimiento Q1: Cosas importantes
Mente
Figura 5: Discriminaciones fundamentales en la Matrix y utilizacin de los

cuadrantes
La importancia de esta tarea cobra sentido cuando recordamos que

desde ACT se considera que los problemas psicolgicos son explicados
como procesos de atascamiento en el lenguaje, y el trabajo en notar las
diferencias no requiere lenguaje (Polk, 2014). Mediante este proceso los

clientes adquieren una creciente toma de perspectiva en relacin a sus
propios procesos internos, aumentando de esta manera su Flexibilidad
Psicolgica. En este sentido, el cliente puede trabajar desde las primeras
sesiones todos los procesos de ACT al mismo tiempo, en el contexto de la
sesin.
Para una mejor comprensin del modelo, el uso de la Matrix ser
ilustrado con el caso de Manuel, un hombre homosexual de 33 aos que
acude a consulta por problemas alimentarios de tipo bulmico. El caso ha
sido lo suficientemente modificado para que ningn cliente pueda
reconocerse en el mismo y simplificado para facilitar su lectura.
Manuel relata tener pensamientos sobre la comida en todo momento,
vinculados a cuanto debera comer, como debera comer y si ha estado
respetando o no la dieta que intenta seguir. Tambin relata tener
pensamientos negativos sobre su aspecto fsico. Puede observarse que
queda enganchado en estos pensamientos y que cuando esto ocurre pone
en accin mecanismos para distraerse, principalmente haciendo ejercicio
fsico. Manifiesta repetidos atracones (episodios Binge) que aparecen
generalmente en momentos de tristeza, ansiedad o irritabilidad. Confiesa
que le es muy difcil saber cuando realmente tiene hambre y que no sabe si
come solo por ansiedad. Luego de cada episodio el paciente se induce
vmitos que le estn produciendo problemas gstricos. Sumado a esto, el
cliente relata que su novio no sabe sobre esto y que l siente que esta
sospechando y teme que su relacin se vea afectada por su problema.
Primera sesin con Manuel

En la primera sesin, invito a Manuel a describir su problema, que es lo que
hizo hasta el momento para manejar su problema y cul fue el costo de la
lucha con el problema. Manuel describe que nunca le gust su cuerpo, que
se siente gordo y poco atractivo. Reporta una larga serie de psicoterapias
infructuosas en las cuales intent dejar de inducirse vmitos en vano. Sus
mayores problemas se vinculan con ciertos problemas orgnicos vinculados
con los vmitos inducidos, su dificultad para compartir con su pareja
actividades que se vinculan con la comida, dado que su pareja desconoce su
problema y le da mucha vergenza y miedo a ser abandonado en caso de
que l se entere. Se muestra frustrado e indefenso y considera que est
cansado de luchar con su problema. Valido su experiencia e incluso sus

intentos por manejar su problema. Informo a ste que desde el punto de
vista que se trabajar, no ha hecho nada mal, sino que ha hecho muy bien
aquello que conoce, slo que no est funcionando para caminar hacia lo que
es importante en su vida hoy. Propongo a Manuel la posibilidad de explorar
algo diferente, otro punto de vista denominado Entrenamiento en
Flexibilidad Psicolgica. Manuel expresa su inters y disposicin para el
trabajo, a partir de lo cual comenzamos a trabajar con la Matrix.
Estableciendo el punto de vista por medio de la Matrix
En la segunda sesin, informo a Manuel que muchos de nuestros problemas
tienen que ver con la manera en la cual intentamos manejar o resolver
problemas. Le Informo adems que el objetivo de la terapia ser establecer
un nuevo punto de vista con el propsito de aprender ms a guiar su vida
hacia las cosas importantes. Invito a Manuel a conocer este punto de vista,
denominado Entrenamiento en Flexibilidad Psicolgica, dibujando una lnea
vertical en cuyo extremo superior escribo las palabras Mundo Externo y en
el inferior las palabras Mundo Interno. Luego, le solicito dibujar una lnea
horizontal en el centro y un crculo en el punto de unin de ambas lneas.
Tambin le solicito escribir en el extremo derecho de esta lnea la palara
Aproximacin y en el izquierdo la palabra Evitacin.
T: Ok, estamos listos Manuel. Para comenzar, debo comentarte que el
entrenamiento en Flexibilidad Psicolgica no es otra cosa que aprender a
notar diferencias. En este proceso quizs te sientas un poco confundido, y si
eso ocurre est bien. A veces el proceso de adquisicin de nuevos
aprendizajes es precedido por un poco de confusin. Entonces, para
empezar te voy a pedir que me respondas lo siguiente, qu cosas o
quienes son importantes en tu vida? (A continuacin se presenta la Matrix
final del paciente para facilitar la lectura de la interaccin teraputica)
5 sentidos
Comer Hablar sobre lo que siento Estudiar para los exmenes
Ir al Gimnasio y salir a correr
Hacer ejercicio, salir a correr
Vomitar Salir con Jos y visitar mis amigos
Pelear con Juan
Aislarme
Tirarme en la cama

Yo Notando
Preocupaciones Ser Flaco y tener un cuerpo Bello

Estoy Gordo Soy un fracaso Soy un Gordo Fracasado
Terminar los estudios
Me da asco mi cuerpo> Mudarme con Juan
Bronca-tristeza Cercana-Intimidad
Ganas de comer Sinceridad-Confianza. Autenticidad
Miedo Ansiedad Disfrutar-Auto cuidado
Culpa Jos
Amigos
Mente
Figura 6: Matrix inicial de Manuel
C: Ser flaco y tener un cuerpo bello.

T: Excelente. Entonces pondremos aqu ser flaco y tener un cuerpo
bello. Algo ms?
C: Bueno, mi carrera y mudarme a vivir con Juan.
T: Ok, entonces vamos a escribir carrera en el cuadrante inferior
derecho del grfico aqu. Una pregunta, Qu es lo importante de mudarte
con Juan?
C: poder tener ms cercana con l y tener mayor intimidad.
T: Perfecto! Entonces podemos escribir cercana e intimidad tambin?
C: Si, tambin quiero tener una relacin autntica y sincera. Es muy
importante eso para m. Tambin la confianza.
T: Escribamos sinceridad, confianza y autenticidad entonces.
C: Disfrutar de la vida y cuidar mi salud tambin.
T: Ok, eso tambin. Algo ms? La lista no precisa ser exhaustiva pero
es importante que las cosas que sean ms importantes estn incluidas.
C: Personas pueden ser? Mi hermano Jos y mis amigos.
T: Perfecto. Ponemos a Jos y a tus amigos tambin. Algo ms? Que
estas experimentando en este momento Manuel? (percibo un cambio en la
cara de Manuel quien se muestra notablemente incmodo)
C: Al ver esto me doy cuenta de cuan grave estoy y eso me da mucha
bronca. No hago casi nada para cuidar esas cosas que supuestamente son
importantes. Soy un desastre.
T: Puedo observar cun difcil debe ser eso para vos Manuel. Y tambin
concuerdo contigo que es muy difcil cuidar las cosas que son importantes
para nosotros. Sabes porque? Porque hay obstculos externos e internos en
el camino. Entonces voy a preguntarte, que obstculos internos
(emociones, pensamientos, recuerdos) aparecen normalmente en tu vida
como obstculos en tu camino hacia aquello que es importante? Por
ejemplo, en mi vida mis hijas son muy importantes, y es muy importante
para mi ser un padre emptico y cercano, pero muchas veces mis
preocupaciones me impiden estar cerca de ellas. Podra anotar en mi caso
entonces preocupaciones aqu, en el cuadrante inferior izquierdo. Qu
pondras t?
C: Las preocupaciones tambin, y estar pensando todo el da en lo
gordo que estoy.
T: Ok, entonces vamos a escribir preocupaciones y Estoy gordo entre
comillas para reconocerlo como un pensamiento, Ests de acuerdo?
C: Siempre pienso que soy un fracaso, como ahora.
T: OK, entonces escribiremos soy un fracaso
C: Soy un gordo fracasado
T: OK, entonces escribimos Soy un gordo fracasado? es un
pensamiento muy difcil.
C: Si, pero no es solo un pensamiento, me da asco mi cuerpo.
T: OK, escribamos entonces me da asco mi cuerpo. Qu puedes
notar cuando expresas ese pensamiento?
C: Mucha bronca y ganas de tirar todo, de dejar todo de lado e irme a
comer en este mismo instante.
T: Puedo notar que es muy difcil lo que estas experimentando.
C: Si, me da mucha bronca.
T: y me parece muy valiente que me lo puedas expresar. Estaras
dispuesto a mirarme a los ojos Manuel, y describirme que es lo que estas
sintiendo en este momento?
C: Mucha bronca.
T: Perfecto Manuel, estamos haciendo un gran trabajo. Entonces, ya
sabemos que an cuando en nuestra vida hay cosas importantes, muchas
veces no las llevamos a cabo debido a estos obstculos internos que
aparecen de una forma inesperada. Ahora, cuando estos obstculos
aparecen, qu es lo que haces para escapar de ellos, que conductas llevas
a cabo?
C: Comer, comer y comer hasta no poder ms.

T: OK, entonces escribamos comer en la parte superior izquierda.
Qu ms?
C: a veces voy al gimnasio y salgo a correr, o como y despus voy al
gimnasio y salgo a correr.
T: Bien, voy a preguntarte lo siguiente Manu, entre comer e ir al
gimnasio puedes percibir alguno de nuestros monstruos de la parte de
abajo? (sealo la parte inferior izquierda de la Matrix).
C: s, culpa!
T: Perfecto! Entonces vamos a escribir culpa. Estas discriminando muy
bien! Y que es lo que haces para manejar la culpa?
C: Vomito.
T: OK, escribamos entonces vomitar, donde lo escribimos?
C: Arriba a la izquierda!
T: Gran discriminacin! (Manuel sonre) Hay alguna otra cosa que
hagas cuando sientes o experimentas algo de aqu abajo Manuel?
C: Si, peleo con Juan, me aslo o me tiro en la cama a no hacer nada.
T: OK. Escribamos eso Alguna otra conducta que quieras escribir?
C: Creo que no
T: Entonces, ahora tenemos una buena idea de lo que haces para
escapar de estos dolorosos pensamientos y emociones. Y la pregunta
Manuel es quin puede notar aquello que no quieres pensar o sentir y
aquello que es importante en tu vida?
C: Quien? Yo
T: Excelente, y quin puede notar los comportamientos que utiliza
para escapar de aquello que no le gusta pensar o sentir?
C: Yo y los otros.
T: y quin puede notar que yo y los pueden notar mis
comportamientos?
C: jajaja, YO
T: Perfecto! entonces escribamos Yo observando en el crculo del
medio. Lo que me interesa ahora es conocer que es lo que haces cuando te
ests moviendo hacia lo que es importante en tu vida. Tambin podemos
pensarlo as qu es lo que haras para moverte hacia lo que es importante
en tu vida, sin no estuvieses haciendo las cosas de la izquierda? Imagina
que tuvisemos una cmara y te filmsemos haciendo esas cosas, que
cosas podramos filmarte haciendo?

C: estudiar para los exmenes, hacer ejercicio, salir a correr.
T: y a que cosa importante te acerca eso?
C: a mi carrera, a la salud, al autocuidado
T: Muy bien, algo ms?
C: Salir con Jos y visitar mis amigos, compartir tiempo con Juan
T: Entonces ponemos eso tambin. Algo ms?
C: No por ahora.
T: Bien, puedo preguntarte como se siente poder hablar de estas
cosas importantes, que puedes notar?
C: tranquilidad Pero creo que es muy difcil
T: Perfecto! Y dnde podemos escribir el pensamiento pero eso es
muy difcil?
C: Abajo a la izquierda
T: Ok! Excelente, escribimos eso tambin.
T: Ok, hemos establecido nuestro punto de vista. Aqu en la izquierda
tenemos aquello que no queremos sentir o pensar y aquello que hacemos
para escapar de esto cuando aparece, y aqu en la derecha tenemos las
cosas que son importantes para nosotros y algunos de los comportamientos
que llevamos a cabo para acercarnos a estas cosas importantes. Ya casi
estamos nuestra Primera Clase de Entrenamiento en Flexibilidad
Psicolgica.
Hasta aqu he trabajado la rutina bsica con Manuel, permitiendo que
discrimine las funciones principales de sus comportamientos. Es importante
sealar que si bien en general suelo empezar la rutina con discriminaciones
en D1 y en D2 y luego en los cuadrantes (Q), en el presente caso se decidi
comenzar directamente en la clasificacin de las experiencias en los
cuadrantes, dada la necesidad de aprovechar el tiempo de sesin
considerando que poda observarse un gran monto de angustia en el
paciente.
Debilitando el Control aversivo

A continuacin, y con el objetivo de debilitar el control aversivo del
comportamiento (lado izquierdo de la Matrix) se muestra al cliente las
consecuencias de los movimientos de evitacin de las experiencias internas.
T: Bien Manu, solo algunas preguntas ms. Como recordars, me
contaste que muchas veces te sents enojado, y para manejar eso comes
hasta no poder ms. Es as?
C: Si
T: Bien, entonces vamos a hacer una flecha que una esas experiencias
internas con comer (ver figura 6 ). Y luego de comer sents
C: Culpa y Bronca.
T: Perfecto. Vamos a unir entonces eso (uno con una flecha
nuevamente). Y para manejar la culpa y la bronca
C: Vomito y hago gimnasia. Es as, me siento enojado, como hasta no
poder ms y entonces siento mucha culpa y bronca y me pongo a hacer
gimnasia, o vomito. Y luego siento un gran alivio.
T: Exacto! Y es por eso que lo seguimos haciendo, porque funciona.
Pero mi pregunta es, que pasa luego del alivio.
C: Mmmm siento mucha frustracin, y comienzo a tener miedo de
que Juan me descubra. Muchas veces terminamos peleando cuando me
pregunta que estaba haciendo (sigo uniendo con flechas). Ya estoy
entendiendo que me quieres mostrar
T: Para serte sincero, solo estamos observando lo que tu experiencia te
muestra, y desde este punto de vista, tu mejor maestra es tu propia
experiencia. Entonces, qu te dice tu experiencia? Cmo est funcionando
esto? (sealando el lado izquierdo)
C: No est funcionando
T: Y sabes cul es el trmino psiquitrico para eso?
C: Bulimia?
T: No, estar ATASCADO
C: jaja,si es verdad, as me siento.
T: y as es como muchas veces me siento yo, cuando olvido que existe
otra opcin, sabes cul?
C: El lado derecho?
5 sentidos
Pelear con Juan
Aislarme
Tirarme en la cama

Yo Notando

Bronca Cercana-Intimidad
Culpa Jos
Frustracin Amigos
Mente
Figura 6: Representacin grfica del trabajo realizado para debilitar el

control aversivo comportamiento por medio de la Matrix
Fortaleciendo el control apetitivo

T: Manu, si pudieses escoger entre una vida en la cual la mayora de las
cosas que haces son para evitar o escapar del sufrimiento (apuntando a la
izquierda) y una vida en la cual la mayora de las cosas que haces estn al
servicio de lo que es importante en tu vida (apuntando a la derecha), cual
elegiras?
C: Esta (apuntando a la derecha). Pero siento que la nica forma de
hacerlo es haciendo lo que pusimos a la izquierda arriba.
T: Efectivamente Manuel, y podemos juntos ver como eso ha
funcionado hasta ahora. Es as, muchas veces sentimos que la nica forma
de ir hacia aquello que nos importa es controlando o manejando estas
experiencias internas que nos provocan sufrimiento, lo cual es bastante
lgico, ya que en el mundo externo cuando algo no funciona solo tenemos
que buscar que parte no funciona y cambiarla, y listo! Cambiamos el
resultado. Pero te pregunto esto Manu, y no quiero que me creas a mi sino a
tu experiencia, cuando se trata del mundo interno, no te parece a veces que
cuanto ms luchamos para cambiar algo (emociones, pensamientos, etc.)
mas lo tenemos?Cunto ms intentamos manejar nuestro sufrimiento, mas
atascados nos sentimos?. Y esta es la propuesta Manu, juntos vamos a notar
cuando te sientas atascado, y vamos a ver cules son las opciones que te
pueden acercar a la vida que quieres vivir. Pero inicialmente, lo que nos va a
ayudar es poder notar si lo que ests haciendo es un movimiento de escape
o de aproximacin, y quin puede observar eso?
C: Yo
T: Si, solo t lo puedes notar, desde tu propia experiencia. Utilizando
este punto de vista vamos aprender de a poco que es lo que nos mantiene
atascados y cmo. Tambin vamos a notar que es lo importante en nuestra
vida y cmo podemos movernos hacia ello. Pero tengo una pregunta, como
puedes ver en tu Matrix hemos ubicado hacer ejercicio en los dos lados,
puede ser?
C: Mmm, es verdad, puede ser que a veces lo haga para una cosa y a
veces para otra?
T: Respondamos eso con otra pregunta, venir a sesin hoy, es un
movimiento de la izquierda o de la derecha?
C: Jeje, un poco de ambos. Puedo ver lo que decs.
T: Perfecto! y podras discriminar que porcentaje de venir a sesin fue
del lado derecho y que porcentaje del lado izquierdo?
C: 50 % y 50 %
T: y de ir al gimnasio?
C: 70 % del lado izquierdo y 30 % del derecho
T: Excelente discriminacin! Entonces, aqu y ahora, de qu lado de tu
Matrix ubicaras Discriminar?
C: Del derecho
T: y eso a que te acerca?
C: Al autocuidado creo
T: Excelente, entonces has hecho un movimiento de aproximacin, an
con lo difcil que puede ser y de eso se trata nuestro trabajo. Vamos a
aprender a notar las opciones y poder incluso aprender a elegir movernos
hacia lo importante, aun cuando las cosas que no queremos sentir o pensar
aparecen. Entonces para la semana siguiente, podras simplemente ver si
puedes notar acciones de aproximacin a las cosas importantes y de
evitacin de aquello que no quieres sentir o pensar. No tienes que hacer
nada diferente a lo que vienes haciendo, solo notar est bien?
C: Est bien.
Como puede verse, en el trabajo realizado hemos establecido el punto
de vista contextual funcional, realizando un anlisis funcional del
comportamiento, ampliando el contexto verbal hacia funciones apetitivas y
reorientando los objetivos teraputicos. Sumado a esto, acordamos con
Manuel una prctica para la casa. Desde este abordaje la prctica para la
casa est invariablemente relacionada con notar y observar, por lo cual en
la medida que el cliente note, habr tenido xito (an cuando note que no
pudo notar).
Segunda sesin: Fortaleciendo las habilidades de hacer tacto con la

experiencia corporal interna
En la segunda sesin, y luego de revisar la prctica para la casa,
exploramos junto a Manuel su capacidad para hacer tacto con la experiencia
interna, ya que es una dificultad frecuente en los problemas de
alimentacin, donde muchas veces es difcil discriminar seales de hambre
o saciedad. Tal como seala Saffer (2014) en este tipo de problemas
muchas veces es difcil para el cliente discriminar las sensaciones de
hambre debido a la fusin con pensamientos acerca de estas sensaciones,
constituyndose una batalla entre el cuerpo que reclama nutrientes y la
mente intentando ganar control sobre estas sensaciones. Para esta autora
el episodio Binge constituye el triunfo del cuerpo sobre la mente (p 124).
El estrs psicolgico resultante de la lucha con las sensaciones fsicas ms
la presencia de emociones negativas termina desencadenando los episodios
Binge, con la frustracin concomitante, instaurndose nuevamente el ciclo
del lado izquierdo de la Matrix. Con el propsito de fortalecer las
discriminaciones sobre el estado interno trabajamos con Manuel del lado
inferior de la Matrix, aadiendo una nueva capa a esta, de acuerdo a lo
sealado por Schoendorff y Olaz (en prensa).Para realizar este trabajo nos
centramos en un episodio binge acontecido antes de la sesin, donde
Manuel pudo notar claramente sus movimientos de evitacin.
T: Manuel, podras comentarme mejor como fue el episodio, que
pudiste notar?
C: Lo que te dije, me haba propuesto no comer hasta la cena, ya que
haba desayunado demasiado. Pero me empez a hacer ruido el estomago,
dolor de estmago y me senta un poco dbil. Luego fue todo muy rpido,
empec a notar mis pensamientos tpicos y a sentir mucha rabia, y cuando
me di cuenta ya estaba comiendo
T: Bien Manuel, creo que pudiste notar muchas cosas por lo cual tengo
que felicitarte. E incluso vamos a aprovechar lo que notaste para ampliar un
poco ms nuestro punto de vista. Para ello te propongo un pequeo
ejercicio. Te quiero pedir, si ests dispuesto a que lleves toda tu atencin a
alguna sensacin fsica que puedas identificar en este momento. Cualquiera,
solo vamos a dejar que nuestra atencin se dirija a ella, solo contemplar.
Vamos a percibirla tal cual es. Si en algn momento puedes notar algn
pensamiento, juicio, o cualquier cosa que tu mente te diga al respecto solo
tienes que levantar la mano, y luego volver a la sensacin.

Luego de transcurridos algunos minutos (y varias levantadas de mano),
pregunto a Manuel:
T: Pudiste notar algo?
C: Si, que a cada momento aparecan pensamientos, algunos de los
que habamos visto en la otra sesin incluso.
T: Bien, Podramos ubicar esto en la Matrix? Donde lo ubicaras?
C: Abajo a la izquierda.
T: OK. Y cuando estos pensamientos aparecieron, qu es lo que
sentiste?
Aversivo (Escaparse)
C: Bronca y frustracin.
T: Notaste eso. Muy bien. Algo ms?
C: Bueno, estoy sintiendo como si tuviese un vaco aqu (seala su
estmago).
T: Excelente. Entonces aadamos otra capa en la Matrix (ver figura 7) y
escribamosApetitivo
estas (Aproximarse)
sensaciones en donde dice Experiencias Internas. Es
muy frecuente que junto a las sensaciones fsicas, como las del hambre,
aparezcan tambin estos pensamientos y emociones, lo cual hace que las
sensaciones se ensucien y que muchas veces quedemos atascados. Ahora
vamos a incluir algunas de las sensaciones que experimentaste hoy, en el
episodio que me relataste en tu Matrix situacin. (Escribo las sensaciones de
Experiencias Internas
Yo Notando
la forma que aparece en la Figura 7.)
T: Y una pregunta ms Manuel, puedes identificar que era lo
importante que estaba en juego en el momento que eso ocurri?
C: el autocuidado creo
T: y qu hubiera hecho el Manuel que quieres ser en ese momento?
C: Notar quizs. Y comer lo que necesitaba mi cuerpo, no ms que eso.
5 sentidos
Notar y comer lo que necesita mi cuerpo

Comer

Autocuidado
Me da asco mi cuerpo Cercana-Intimidad
Bronca Sinceridad-Confianza. Autenticidad
Mente
Ruidos en el estmago, sensacin de debilidad, dolor de estmago

Figura 7. La Matrix con la capa correspondiente a la experiencia interna
Como puede observarse, trabajamos con Manuel en la discriminacin

de sensaciones fsicas y en la diferenciacin de las mismas en relacin con
los pensamientos con el objetivo de conectar nuevamente a Manuel con
la informacin proporcionada por sus sensaciones fsicas. En estos casos, el
terapeuta debe seguir un enfoque gradual, de aproximacin sucesiva con el
propsito de que gradualmente las sensaciones del apetito puedan empezar
a controlar las respuestas de alimentacin. Una estrategia potencialmente
efectiva es pedir al cliente que haga contacto con estas sensaciones en
situaciones evocadoras, preferiblemente cuando ocurren en terapia de
forma tal que el terapeuta pueda observar y moldear las habilidades de
notar del cliente.
Tercera Sesin: Notando Anzuelos

Trabajando con la Matrix, una de las tareas que pedimos a los clientes es
notar anzuelos, una forma prctica y simple de fortalecer el proceso de
defusin y toma de perspectiva en relacin a los eventos internos. Los
anzuelos involucran aquellos momentos en la vida en los que sentimos una
respuesta emocional bastante fuerte frente a una situacin. En mi prctica,
suelo trabajar con los pacientes para que aprendan a discriminar entre
experiencias propicias para morder anzuelos y los anzuelos propiamente
dichos, como experiencias mentales que nos invitan a engancharnos. A
continuacin se ejemplifica el proceso de entrenamiento en una sesin con
Manuel:
T: Manu, en la sesin de hoy vamos a dedicar un tiempo a hablar
sobre lo que denominamos anzuelos. Los anzuelos se ubican en esta parte
de la Mtrix (ver figura 8). Como podrs ver, son experiencias mentales
(pensamientos, emociones, sensaciones o recuerdos) que literalmente nos
enganchan, aunque a veces no sean atractivos o se sientan bien, los
mordemos quizs porque son alimento conocido. Incluso hay situaciones
o personas que nos tiran muchsimos anzuelos! Por ejemplo, estas tranquilo
conversando con Juan y el de repente l dice tengo hambre. Ese evento
podra generar una respuesta emocional que aparece dentro de ti.
C: Entiendo, en ese caso lo primero que pienso es, Espero que no se
le ocurra ir a comer afuera
T: Excelente, entonces puedo preguntarte qu es lo que sents
despus de ese pensamiento? Una vez que mordemos un anzuelo podemos
darnos cuenta de ello por cmo nos sentimos y por lo que hacemos
despus. Tambin podemos notar que otro tipo de actividad mental como
pensamientos y emociones surgen mientras dura el anzuelo Y luego podras
notar si lo que haces es un movimiento de aproximacin o uno de evitacin,
o una combinacin de los dos.
C: Generalmente me pongo ansioso y no puedo dejar de pensar en
eso. Y eso me aleja de Juan, ya que me empieza preguntar qu me pasa, y
eso me enoja. Y eso me lleva al lado izquierdo.
T: Perfecto, entonces notaste eso. Si te pas, podramos decir que te
enganchaste. E incluso luego, cuando el evento ya pas, y te sientas un
momento a descansar qu es lo primero que viene a tu mente? Si lo que
viene es el recuerdo del evento, o estos pensamientos, podramos estar
seguros de que te enganchaste.
C: Entonces es as! Me engancho siempre con esas cosas.
T: Una cosa ms. Tengo que decirte que en nuestro trabajo el tamao
de los anzuelos no importa del todo. En realidad, importa el nmero de
veces en que notas anzuelos, ya que eso es lo que har la diferencia en tu
vida. Cada vez que notas un anzuelo es una oportunidad de prctica en
tomar distancia de tu mente y esa es la postura desde la que puedes ser
mucho ms flexible psicolgicamente. Desde ese lugar, puedes notar que
tienes la posibilidad de elegir tu comportamiento en cada momento.
Entonces, cual consideras que ser tu tarea para la casa?
5 sentidos
C: Notar anzuelos!
Pelear con Juan
Aislarme
Tirarme en la cama

Yo Notando

Bronca Cercana-Intimidad
Culpa Jos
Frustracin Amigos
Mente
Anzuelos
Figura 8. La Matrix con la representacin grfica de los anzuelos
Trabajo centrado en la aceptacin y la compasin

Luego de ocho sesiones Manuel muestra cambios en su comportamiento.
Puede notar y diferenciar diferentes comportamientos de aproximacin y de
escape y ha podido disminuir los episodios de vmito e ingesta binge.
Tambin reporta un mayor tacto emocional, reconociendo diferentes
emociones. Se lo ve muy angustiado, debido a una fuerte pelea que tuvo
con su pareja. Comenta que eligi compartir con l su problema, y que Juan
se mostr muy enojado y angustiado. Puede identificar el hecho de haberle
contado su problema como un movimiento de aproximacin a la sinceridad
y la confianza, pero se sinti castigado por la respuesta de Juan. Al
preguntarle que era lo que estaba experimentando mientras me contaba el
episodio, relata sentirse un gordo fracasado. Lo invito a notar el anzuelo y
puede notar una bronca que lo paraliza. Relata tambin sentir bronca hacia
m y hacia la terapia.
T: Te gustara que paremos unos minutos? Te quiero invitar Manuel, a
que respires profundo y con cada expiracin te permitas, solo si ests
dispuesto, a observar esa bronca. Te voy a invitar, a realizar un ejercicio
conmigo. A cerrar los ojos y percibir esa bronca, como ella es, y que
percibas cuan vieja es esa bronca, y desde hace cuanto tiempo te
acompaa. Incluso te voy a pedir que dejes que esa bronca te lleve al
primer momento donde pudiste notarla.
C: Me viene a la cabeza una imagen de cuando era chico, 11 o 12
aos. Puedo verme parado frente a mam.
T: Entonces te invito a percibir que ms puedes distinguir y notar en
ese momento.
El ejercicio contina profundizandose en las sensaciones, emociones y
recuerdos con principios de exposicin imaginada. En un momento Manuel
comienza a llorar, al discriminar una situacin muy dolorosa en el recuerdo.
Invito a Manuel a notar sus emociones y pensamientos en posicin de
observador, solo notando, sin juzgar.

C: Tristeza, una profunda tristeza
T: Vamos a permitirnos entonces hacer un lugar en esta sesin a tu
bronca y tu tristeza, a permitirnos observar a ese nio. Qu es lo que
necesita en este momento ese nio Manuel?.
C: Necesita amor
T: Que es lo que necesita escuchar en este momento ese nio para
sentirse amado?
C: Que l no tiene la culpa, que va a estar todo bien
T: Podras decrselo Manuel, como si el estuviese aqu en ese
momento? Te invito a notar que es lo que aparece cuando lo haces
C: Lo veo ms tranquilo
T: y qu puedes notar en vos en este momento?
C: Tristeza, pero diferente, como ms liviana
T: De qu lado de tu Matrix ests en este momento Manuel?
C: Derecha, si, derecha.
T: A qu cosa importante te acercaste?
C: Creo que a conocerme ms y a aprender a quererme, valorarme.
T: es muy lindo lo que escucho. Manu, como puedes ver esas mismas
cosas que no quieres pensar o sentir, o incluso las cosas que son
importantes para ti pueden aparecer aqu, entre nosotros, en nuestra
relacin. Esto es normal y nos dar la oportunidad de trabajar con ello y
aprender a hacer algo diferente para ayudarte a no quedar atascado. Por
esto, si eso ocurre por favor, hzmelo saber. Si yo tengo el pensamiento de
que algo est apareciendo o alguna emocin tambin te lo hare saber,
ests de acuerdo?
C: Si.
T: Manuel, fue un momento muy difcil y siento que debo decirte que
admiro tu coraje y valenta para experimentar lo que sentas de una forma
tan abierta y dispuesta.
C: Fue muy difcil, en un momento quise abandonar la sesin incluso.
T: Manuel, estaras dispuesto a comentarme que fue lo que te permiti
quedarte conmigo y no abandonar la sesin?
C: No s, creo que puedo confiar un poco en vos
T: eso me pone muy contento, ya que ahora s que la confianza es algo
muy importante para vos (Manuel sonre).
Como puede observarse, la fusin con el pensamiento soy un gordo

fracasado genera mucho malestar en Manuel. Mi invitacin a observar lo
que estaba experimentando corresponde a un uso contingente de
habilidades de conciencia plena y a comenzar a trabajar en procesos de
aceptacin y willigness (disposicin). El trabajo con la aceptacin es
fundamental, y las estrategias a utilizar se vinculan fundamentalmente con
hacer espacio para cualquier emocin que pueda surgir en la sesin. En
este sentido, el Holding teraputico y la aceptacin de las emociones
intensas que puedan surgir son parte fundamental del trabajo. Asimismo, el
fortalecimiento de los procesos de estar presente es fundamental para
que el cliente adquiera paulatinamente la habilidad de observar y notar sus
emociones, ya que la dificultad para experimentarlas es algo frecuente. La
posibilidad de notar las emociones con actitud no valorativa, constituye la
base para poder trabajar con el Yo contexto. El trabajo con el nio interior
favorece este proceso al permitir al paciente vincularse con experiencias
internas desde una postura ms compasiva y abierta.
Tambin es importante poner de manifiesto que en la sesin muestro a
Manuel algunas caractersticas especiales de nuestro encuadre de trabajo,
en el cual la relacin teraputica es el contexto en el cual trabajaremos
pensamientos, sentimientos y conductas problemticas de acuerdo a la
propuesta de la Psicoterapia Analtico Funcional (FAP), un abordaje centrado
en la relacin desarrollado por Kohlenberg & Tsai (1991).
Utilizando la Matrix como un encuadre de trabajo para
otras intervenciones.
ACT es una terapia del comportamiento, por lo cual pueden incluirse
perfectamente intervenciones derivadas de otros enfoques de modificacin
del comportamiento (exposicin, entrenamiento en habilidades, etc. ). De
esta manera, por ejemplo, pueden incorporarse herramientas de la Terapia
Dialctico Comportamental, y en mi prctica muchas veces esto ha sido
muy efectivo. Si bien algunas habilidades DBT pueden ser visto como
intervenciones cuyo objetivo es el control de eventos internos (distraccin,
p. ej.), desde un punto de vista Matrix no hay nada inherentemente malo o
incorrecto con estas intervenciones, siempre que estn orientadas a ayudar
al paciente a orientar su vida hacia lo que es importante (su lado derecho).
En otras palabras, siempre que las intervenciones estn firmemente
enmarcadas bajo control apetitivo
De esta manera, trabajamos con Manuel algunas habilidades de

Tolerancia al malestar (habilidades Cuida, urge surfing) y de comer con
conciencia plena, con el propsito de transformar las funciones aversivas
relacionadas con la comida y disminuir la vulnerabilidad emocional de
Manuel. Es importante sealar que Manuel comenz a asistir a ms
actividades que implicaban la comida y comenz a ir a un nutricionista.
Sumado a esto, pueden incluirse intervenciones ms tradicionales de
ACT e integrarlas con el trabajo Matrix. As por ejemplo, el trabajo con
Mindfulness al inicio de cada sesin tambin puede permitir que el cliente
vaya paulatinamente adquiriendo un sentido de perspectiva en relacin a
los eventos internos. Variantes de ciertos ejercicios clsicos de defusin
tales como Milk, Milk, Milk (utilizando la variante gordo, gordo, gordo, tal
como sugieren Juarascio et al , 2013) pueden ser de utilidad para mostrar al
cliente la arbitrariedad de las funciones de estmulo en relacin a
pensamientos y palabras. Sumado a esto, he utilizado muchas veces el
ejercicio de Hojas en el ro como un ejercicio de notar anzuelos. En
relacin al trabajo con valores, si bien mi trabajo descansa casi con
exclusividad en el uso de la Matrix, pueden incluirse cualquiera de los
ejercicios tpicos de ACT (Bull Eye, por ejemplo).
Conclusin. El amor no es todo (solo lo ms importante)

Como ya sealamos, la relacin teraputica es el contexto propicio para el
desarrollo de los procesos bsicos de ACT, y es desde este lugar desde
donde se pueden potenciar los procesos de Aceptacin. Las intensas
emociones que se presentan durante el trabajo con estos clientes hacen
necesario un gran coraje y un gran amor por parte del terapeuta. Por ello,
considero que es imposible trabajar desde ACT si el terapeuta no ha
trabajado estos mismos subprocesos en su propia persona, mediante
supervisin o terapia personal. El papel del equipo y el apoyo del mismo es
tambin un componente fundamental para el trabajo.
Desde la Psicoterapia Analtico Funcional (Tsai et al, 2009) la relacin
teraputica no es solo el teln de fondo sino que es una herramienta de
cambio y de enriquecimiento mutuo. Considerando que los problemas
interpersonales son uno de los aspectos ms afectados en estos clientes, la
relacin teraputica se transforma en un laboratorio para estas
problemticas. En este sentido, las conductas que forman parte de la misma
clase funcional (conductas topogrficamente diferentes pero agrupadas bajo

una misma funcin) que las conductas problema del cliente aparecern en
sesin, y es en ese mismo contexto en donde se presenta la mejor
oportunidad para el trabajo.
Tal como ya se sealo, desde el contextualismo funcional sostenemos
que para producir un cambio en la conducta es necesario trabajar en el
contexto. As, el contexto relacional se transforma en el eje del cambio, de
forma tal que una relacin autntica e ntima se transforma en una relacin
curativa. La proximidad interpersonal del terapeuta evocar diferentes
conductas en el cliente, tanto conductas problemas como conductas que
representan mejoras. El terapeuta debe estar atento a las contingencias de
la relacin teraputica ya que es desde all desde donde moldear y
reforzar los movimientos de apertura del cliente (conductas guiadas por
valores) de forma tal que estas conductas vayan desvaneciendo el valor
funcional de las conductas de escape o evitacin experiencial.
Dicho en otras palabras, la terapia se constituye en una oportunidad
para aprender a amar y ser amado, para encontrar un camino hacia una
vida valiosa, en el cual muchas veces nos sentiremos perdidos y confusos.
Si esto ocurre, pero sentimos que vamos juntos con el cliente, podemos
estar seguros que vamos por un camino ACT. Al final, del camino, nos
daremos cuenta de dos cosas. Una, que el final es slo el comienzo de algo
nuevo y la segunda, que el amor no es todo, slo lo ms importante.
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Psychotherapy.Awareness, Courage, Love, and Behaviorism. New York:
Springer

Aplicaciones de La Terapia de Aceptación y Compromiso en El Abordaje de La Bulimia

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Aplicaciones de la Terapia de Aceptacin y Compromiso en el abordaje de la

Dr. Fabin Orlando Olaz

Universidad Nacional de Crdoba

otros problemas de alimentacin, an cuando los comportamientos

Estableciendo un punto de vista

newtoniana, donde cada fenmeno se encuentra totalmente determinado

primaca alguna de uno sobre otros.

representado metafricamente como mente. Asimismo, el

Figura 1: Representacin grfica del punto de vista Contextualista

Como puede observarse, el trabajo desde ACT implica una visin en la

Una mirada atenta a nuestra mente

revisin de los conceptos de conducta verbal y una manera diferente de

una forma verbal (Contexto privado).

Aversivo (Escaparse) Apetitivo (Aproximarse)

Figura 2: Representacin grfica de la Respuesta Relacional Derivada como

El modelo psicopatolgico de ACT parte de la idea de que el

habitualmente utilizan para evitar el sufrimiento son aprendidos de

beneficiados de estrategias de aceptacin de los pensamientos sobre la

Defusin Accin Comprometida

Como puede observarse, desde el modelo psicopatolgico propuesto

acerca de lo que se comi el da anterior.

insatisfaccin con el propio cuerpo en los problemas de alimentacin se

pensamiento como una cuestin de identidad o esencia, no como un

emocin de la tristeza, por ejemplo) nos lleva a definirnos sobre la base de

diferentes reas de la vida del cliente (Pez-Blarrina, Gutierrez Martinez,

no es otra cosa que cualquier comportamiento al servicio de las cosas

psicoterapia va ser la bsqueda de la flexibilidad psicolgica a partir de un

Ser feliz es simple, lo difcil es ser simple

diferentes facetas de la flexibilidad psicolgica a los fines de disear

Aversivo (Escaparse) Apetitivo (Aproximarse)

Figura 4: Discriminaciones y procesos fundamentales en la Matrix

Posteriormente, el cliente clasifica su experiencia en cuatro cuadrantes

Q3: Comportamientos de luchaQ4: Comportamiento de Compromiso

Aversivo (Escaparse) Apetitivo (Aproximarse)

Q2: Sufrimiento Q1: Cosas importantes

Figura 5: Discriminaciones fundamentales en la Matrix y utilizacin de los

La importancia de esta tarea cobra sentido cuando recordamos que

diferencias no requiere lenguaje (Polk, 2014). Mediante este proceso los

Primera sesin con Manuel

cansado de luchar con su problema. Valido su experiencia e incluso sus

Aversivo (Escaparse) Apetitivo (Aproximarse)

Preocupaciones Ser Flaco y tener un cuerpo Bello

Figura 6: Matrix inicial de Manuel

C: Ser flaco y tener un cuerpo bello.

C: Comer, comer y comer hasta no poder ms.

cosas podramos filmarte haciendo?

Debilitando el Control aversivo

Aversivo (Escaparse) Apetitivo (Aproximarse)

Preocupaciones Ser Flaco y tener un cuerpo Bello

Figura 6: Representacin grfica del trabajo realizado para debilitar el

Fortaleciendo el control apetitivo

Segunda sesin: Fortaleciendo las habilidades de hacer tacto con la

tienes que levantar la mano, y luego volver a la sensacin.

Notar y comer lo que necesita mi cuerpo

Estoy Gordo Soy un fracaso Soy un Gordo Fracasado

Ruidos en el estmago, sensacin de debilidad, dolor de estmago

Figura 7. La Matrix con la capa correspondiente a la experiencia interna

Como puede observarse, trabajamos con Manuel en la discriminacin

Tercera Sesin: Notando Anzuelos

Aversivo (Escaparse) Apetitivo (Aproximarse)

Preocupaciones Ser Flaco y tener un cuerpo Bello

Figura 8. La Matrix con la representacin grfica de los anzuelos

Trabajo centrado en la aceptacin y la compasin