Sunteți pe pagina 1din 70

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Gripa la copil
Protocol clinic naional
PCN - 16

Chiinu
2017

1
Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 29.12.2016,
proces verbal nr.4
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.136 din 21.02.2017
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Gripa la copil

Elaborat de colectivul de autori:


Galina Rusu USMF Nicolae Testemianu
Ludmila Serbenco USMF Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi Comisia de specialitate a MS n farmacologie clinic

Valentin Gudumac Comisia de specialitate a MS n medicina de laborator

Ghenadie Curocichin Comisia de specialitate a MS n medicina de familie

Vladislav Zara Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Diana Grosu -Axenti Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

2
CUPRINS

Abrevierile folosite n document 4

PREFA 4

A. PARTEA INTRODUCTIV 5
A.1. Diagnoza: Gripa la copii 5
A.2. Codul bolii (CIM 10) 5
A.3. Utilizatorii 5
A.4. Scopurile protocolului 5
A.6. Data revizuirii urmtoare 5
A.8. Definiiile folosite n document 6
A.9. Informaia epidemiologic 6

B. PARTEA GENERAL 8
B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903 8
B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 8
B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist, pediatru infecionist, pediatru, ORL) 11
B.4. Nivelul de staionar 13

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT 15


Algoritmul 1. Tratamentul strilor de urgen n grip la etapa prespitaliceasc 15

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 16


C.2.1. Clasificarea gripei 16
C.2.2. Profilaxia gripei 16
C.2.2.1. Profilaxia specific 16
C.2.2.2. Profilaxia nespecific 18
C.2.3 Conduita pacientului cu grip 18
C.2.3.1 Anamneza 18
C.2.3.2 Manifestrile clinice ale gripei 18
C.2.3.3. Manifestrile clinice ale strilor urgente n grip 23
C.2.3.3. Investigaii paraclinice n grip 25
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial 27
C.2.3.5. Criteriile de transportare i spitalizare 36
C.2.3.6. Tratamentul gripei 36
C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n grip la etapa prespitaliceasc 36
C.2.3.6.2. Tratamentul pacienilor cu grip la etapa spitaliceasc 46
C.2.3.7. Evoluia i prognosticul gripei 49
C.2.4. Complicaiile i sechelele (subiectul protocoalelor separate) 50

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 51


D.1. Echipa de urgen 51
D.1. Instituiile de AMP i seciile consultative 51
D.3. Seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalele de boli infecioase. Seciile reanimare i
terapie intensiv. 52

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 54

ANEXE 56
Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare G10 n grip 56
Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow elaborat de G. Teasdale i B.Jennet 57
Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru grip forma uoar i medie 58
Anexa 4. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu grip forma grav 60
Anexa 5. Buletin de nsoire la produsele patologice pentru diagnosticul de laborator a gripei 62
Anexa 6. Ghidul pacientului cu grip 63
Anexa 7. Sistema de supraveghere a gripei n Moldova 65
Anexa 8. Sistemul global de monitorizare a gripei 66
Anexa 9. Fia standartizat de audit medical bazat pe criterii pentru PCN "Gripa la copii" 72

BIBLIOGRAFIE 68

3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ADN acid dezoxiribonucleic
AMP asistent medical primar
ARN acid ribonucleic
BE excesul de baz
ECG electrocardiograma
FCC frecvena contraciilor cardiace
FR frecvena respiraiei
i.c intracutan
i.m intramuscular
i.v intravenos
LCR lichidul cefalorahidian
pic. picturi
PVC presiune venoas central
RFC reacia de fixare a complementului
RIE reacia imunoenzimatic
RIHA reacia indirecta de hemaglutinare
SCID sindromul de coagulare intravascular diseminat
SNC sistemul nervos central
sol. soluie
TA tensiunea arterial
UIK uniti de inhibiie a kalicreinei
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS
RM), constituit din specialitii Catedrei Boli Infecioase la Copii a Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind gripa la
copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale
ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor
instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
Nivelul dovezilor i Gradul recomandrilor (dup ANAES)

Nivelul probelor tiinifice furnizate de literatura Gradul recomandrilor


Nivel 1 A
Studii randomizate comparative puternice Probe stiintifice certe
Meta - analiza studiilor randomizate comparative
Studii de analiza deciziei
Nivel 2 B
Studii randomizate comparative puin puternice
Prezumtii stiintifice
Studii comparative non-randomizate bine efectuate
Studii de cohorta
Nivel 3 C
Studii caz-martor Nivel scazut al dovezilor
Nivel 4
Studii comparative cu erori sistematice importante
Studii retrospective
Studii descriptive (transversale, longitudinale) 4
Opinii ale unor autoritati in domeniu, bazate pe observatii clinice,
studii descriptive, rapoarte ale unor comisii de experti
(conferinte de consens)

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Gripa la copii
Exemple de formulare a diagnosticului clinic:
Gripa, forma grav cu sindrom hemoragic. Meningoencefalit seroas. Edem cerebral acut,
gradul II.
Gripa, form medie. Laringotraheobronit acut.
Gripa, form grav cu Sindrom de laringotraheit stenozant, gradul II.
A.2. Codul bolii (CIM 10):
J.10. Gripa cu virus gripal identificat
J.10.0. Gripa cu pneumonie cu virus gripal identificat
J.10.1. Gripa cu alte manifestri respiratorii (infecie gripal a cilor respiratorii superioare, laringit
gripal, faringit gripal) cu virus gripal identificat
J.10.8. Gripa cu alte manifestri cu virus gripal identificat (encefalopatie gripal, gastroenterit
gripal i miocardit gripal)
J.11. Gripa cu virus neidentificat
J.11.0. Gripa cu pneumonie cu virus neidentificat
J.11.1. Gripa cu alte manifestri respiratorii cu virus neidentificat (infecie gripal a cilor respiratorii
superioare, laringit gripal, faringit gripal)
J.11.8. Gripa cu alte manifestri cu virus neidentificat (encefalopatia gripal, gastroenterit,
miocardit acut gripal)
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medicii de familie);
instituiile/seciile consultative (infecioniti);
asociaiile medicale teritoriale (medicii de familie i infecioniti);
serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de profil
general);
seciile de boli infecioase, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale
(infecioniti, pediatri infecioniti, pediatri, reanimatologi);
spitalele de boli contagioase (infecioniti, pediatri infecioniti, reanimatologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. De a majora rata vaccinrii contra gripei printre contigentele de copii cu grad ridicat de risc.
2. A spori depistarea precoce (primele 3 zile din debutul bolii) a gripei (formele grave i complicate)
3. A spori calitatea examinrii, tratamentului i supravegherii pacienilor cu grip
4. A mbunti calitatea asistenei medicale de urgen acordate bolnavilor cu grip (formele grave i
complicate)
5. A reduce rata de complicaii i letalitatea la pacienii cu grip.

A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008


A.6. Data revizuirii urmtoare: 2019

5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat
la elaborarea protocolului:
Numele Funcia
Dr. Galina Rusu, doctor n ef Catedr Boli Infecioase la Copii, USMF Nicolae
medicin, confereniar universitar Testemianu, specialist principal n boli infecioase la
copii al MS
Dr. Ludmila Serbenco, doctor n confereniar universitar, Catedra Boli Infecioase la
medicin, confereniar universitar Copii, USMF Nicolae Testemianu

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea Numele i semntura
Comisia tiinifico-metodic de
profil Boli infecioase

Comisia tiinifico-metodic de
profil Pediatrie
Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului


Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri


n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Gripa este o maladie acut, extrem de contagioas, caracterizat clinic prin manifestri generale toxice,
febr i afectarea tractului respirator. Este provocat de Myxovirus influenzae din familia
Orthomyxoviridae genul Ortomixovirusuri, posed ARN i un nveli de hemaglutinin (H) i
neuraminidaz (N) care confer virusului specificitate de subtip i de variant antigenic. Exist 3
tipuri antigenic distincte de virus gripal: A, B i C.. Actualmente sunt cunoscui virui gripali A cu 16
variante de hemaglutinin i 9 variante de neuraminidaz. Omul de obicei se infecteaz cu virusuri
gripali A, H1, H2, H3 n combinaie cu N1 sau N2. Agentul cauzal poare fi identificat n secreiile
nazale, splturile nazofaringiene, snge, lichidul cefalorahidian.
Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.
A.9. Informaia epidemiologic
Gripa este rspndit pretutindeni i se caracterizeaz prin epidemii i pandemii. Pe parcursul ultimilor
12 ani procesul epidemic prin grip n Republica Moldova manifest un caracter ciclic cu o sporire a
incidenei la fiecare 4 ani. n aa.2009-2015, n circulaie se aflau tulpinile de virui gripali A(H1N1),
A(H3N2) i tulpina B, cu predominarea agentului gripal A(H1N1). n anul 2010 au fost nregistrate n total
12509 cazuri de grip, inclusiv 3240 la copii; n anul 2015-1967 cazuri confirmate de gripa din care 692 la
copii. Cel mai afectai de grip au fost copiii de vrst colar (7-14 ani).
Sursa de infecie bolnavul cu semne manifeste de grip i forme inaparente i purttorii de virui.
Perioada de contagiune ncepe cu ultimele 1-2 zile a incubaiei i dureaz 3-5 zile.
Transmiterea aerian prin picturi de secreii nazofaringiene i indirect prin mini i obiecte
proaspt contaminate cu secreii infectate (rar, datorit rezistenii mici a virusului n ambian).
6
Receptivitatea este general. Copiii sunt cei mai eficieni vectori ai gripei. Sunt mai receptivi copiii n
vrst dup 3 luni, adolescenii, bolnavii cronici. Copiii n vrst pn la 3 luni fac gripa foarte rar.
Contagiozitatea: Destul de mare, mai ales n colectiviti.
Sezonalitate: octombrie-decembrie aprilie; mai septembrie n emisfera sudic; iarna, nceputul
primverii (iulie 1968).
Imunitatea postinfecioas obinut n urma infeciei naturale este specific fa de serotipuri, subtipuri
sau varianta antigenic de virus gripal i este de durat de la 2-3 ani pn la 20 ani pentru virusul gripal
A i 3-5 ani pentru virusul gripal B. Imunitatea postvaccinal este tranzitorie cu o durat medie de 1 an
fa de tipurile aflate n vaccin. Schimbarea anual a structurii antigenice a virusului gripal A dicteaz
necesitatea vaccinrii anuale.

7
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc
Echipe AMU profil general i specializat 903 112
Descriere Motive Paii
Protecia personalului Protejarea de la contactul Obligatoriu:
cu lichidele biologice, de Protecia personalului prin vaccinarea
la expunerea la agenii anual i utilizarea articolelor de protecie
infecioi se efectueaz n (mti, mnui, halate).
timpul contactului Recomandat:
nemijlocit cu pacientul Chimioprofilaxia persoanelor nevaccinate
din grupele de risc
1. Diagnosticul
1.1. Suspectarea diagnosticului de Diagnosticul urgenelor n Obligatoriu:
grip grip permite aplicarea Anamneza clinico-epidemiologic (caseta
C.2.3.1. interveniilor medicale 10)
C.2.3.2. rapide care contribuie la Examenul obiectiv (caseta 11)
Algoritmul C.1.1. reducerea considerabil a
complicaiilor [22,23,36]
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul strilor de urgen Iniierea precoce a Obligatoriu:
la etapa prespitaliceasc tratamentului de urgen Acordarea primului ajutor la etapa
stopeaz progresarea bolii prespitaliceasc n formele grave ale
C.2.3.3.
i va preveni consecinele gripei, cu edem cerebral acut, complicaii,
Algoritmul C.1.1. grave [36,37] laringotraheit stenozant (caseta 15)

2.2. Luarea decizeii versus Obligatoriu:


necesitatea de spitalizare Evaluarea criteriilor de gravitate a gripei
C.2.3.5. (tab. 3)
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta
13)
3. Transportarea n secii Stabilizarea i Obligatoriu:
pediatrice i/sau de boli monitorizarea funciilor Stabilirea criteriilor de stabilizare i
infecioase vitale permite evaluarea asigurarea posibilitilor de transportare
C.2.3.5. complicaiilor i (caseta 14)
transportarea pacientului
n staionarul de profil

B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar


Descriere Motivele Paii
Protecia personalului Protejarea de contact cu Obligatoriu:
lichidele biologice, de Protecia personalului prin vaccinarea
expunere la ageni anual i prin utilizarea articolelor de
infecioi se efectueaz n protecie (mti, mnui, halate)
timpul contactului cu Recomandat:
pacientul Chimioprofilaxia persoanelor nevaccinate
din grupele de risc

8
1. Profilaxia
Obinerea proteciei
1.1. Profilaxia specific (activ i Recomandabil:
pasiv) antigrip n 60-80% din Vaccinarea antigripal anual
C.2.2.1. cazuri. persoanelor cu grad ridicat de risc
C.2.2.2. Reducerea complicaiilor i ncepnd cu 15 octombrie
ratei spitalizrii bolnavilor (caseta 7, tab.1)
cu grip Imunoglobulina antigripal copiilor
Scopul controlul imunodeprimai i malnutrii
circulaiei tulpinilor
cunoscute.
1.2. Msurile antiepidemice n Scopul - localizarea Obligatoriu:
focar infeciei [18, 28] Depistarea bolnavilor (date
Reducerea complicaiilor epidemiologice, clinice, de
Reducerea ratei laborator);
spitalizrilor izolarea bolnavilor pentru 5-7 zile la
domiciliu (n formele uoare, i
medii) sau n spital;
declararea cazurilor de grip
(numeric, trimestrial; sptmnal
sau zilnic n epidemii).
aerisirea ncperilor, menajul.
plarea pe mini cu ap i spun.
Recomandabil:
Purtea mtilor n locuri publice, la
prezena bolnavilor n apartament,
odaie, cas, ngrijirea bolnavilor.
Chimioprofilaxia contacilor
(nevaccinai) cu bolnavii de grip (tab.
2)
2. Diagnostic
2.1.Suspectarea diagnosticului de Anamneza clinico- Obligatoriu:
grip epidemiologic permite Anamneza clinico-epidemiologic
C.2.3.1. C.2.3.4. suspectarea gripei [22, 37]. (caseta 10)
Algoritmul C.1.1. Datele obiective permit Examenul obiectiv
suspectarea gripei [36, 37]. (caseta 11)
Analiza general a sngelui Diagnosticul diferenial (tab. 13, 14,
(leucopenie, limfocitoz 15)
VSH normal,) n grip Recomandat:
permite diferenierea ei de Examenul de laborator:
infecia respiratorie analiza general a sngelui
bacterian (leucocitoz,
neutrofilie, VSH
accelerat) [36, 37 ].
Determinarea ct mai
precoce a gradului de
urgen n grip va permite
asistena prespitaliceasc
corect i timpurie i
prevenirea consecinelor
acestei boli [36, 37 ].
9
2.2.Confirmarea diagnosticului de Ordinul MS RM Nr.358 din n epidemii diagnosticul se stabilete
grip 12 octombrie 2007 Chiinu n baza datelor clinico-epidemiologice
C.2.3.3. Cu privire la aprobarea Recomandabil:
definiilor de caz pentru Investigaii virusologice n primele
supravegherea i raportarea cazuri suspecte de grip
bolilor transmisibile n RM
2.3. Deciderea necesitii Recomandabil consultaia
consultului specialistului i/sau a specialistului pacienilor cu grip
spitalizrii forme uoare i medii, si cu
C.2.3.5. complicaii (pneumonie, otite,
sinuzite, etc.);
Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de spitalizare
(caseta 13)
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul strilor de Iniierea precoce a Obligatoriu:
urgen la etapa prespitaliceasc tratamentului de urgen va Acordarea primului ajutor la etapa
suprima progresia bolii i va prespitaliceasc n formele grave ale
C.2.3.6.1.
preveni consecinele grave ale gripei, cu edem cerebral acut,
Algoritmul C.1.1.
acesteia[36, 37]. laringotraheit stenozant, cu
complicaii (caseta 15)
3.2. Tratamentul gripei formelor n majoritatea cazurilor n Recomandat (n caz de prezen a
uoare i medii la domiciliu formele uoar i medie nu condiiilor de izolare i a supravegherii
este necesar spitalizarea [36, medicale la fiecare 2-3 zile):
C.2.3.6.2.
37]. Antipiretice
Antivirale
Vitamine (tab. 18).
Not: Tratamentul formelor grave i complicate se va efectua n condiii de staionar
4. Supravegherea
4.1. Supravegherea pacientului cu Permite depistarea strilor de Obligatoriu:
grip forme uoare i medii pe urgen, a sindroamelor grave Contactul cu pacientul i aprecierea
parcursul bolii i complicaiilor n grip [37]. eficienei tratamentului (dup 4872
C.2.3.7. ore), vizit activ;
Reevaluarea criteriilor de spitalizare
(caseta 13);
Monitorizarea tratamentului (tab. 18)
4.2. Supravegherea postexternare a Scopurile: Obligatoriu:
pacienilor care au suportat grip Tratamentul Dispensarizarea convalescenilor dup
forme grave i cu complicaii. convalescenilor; grip cu complicaii neurologice se va
C.2.3.7. Evaluarea i tratamentul face, consultnd neurologul sau
sechelelor, complicaiilor neuropediatru (caseta 17)
gripei (n comun cu medicii
specialiti);
5. Recuperarea Formele grave cu sechele (conform
programelor existente de recuperare i
recomandrilor specialitilor)

10
B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator
(infecionist, pediatru infecionist, pediatru, ORL)
Pacienii vor fi consultai la solicitarea medicului de familien cazuri confuze de diagnostic i de conduit terapeutic
Descriere Motivele Paii
Protecia personalului Protejarea de contact cu Obligatoriu:
lichidele biologice, de Protecia personalului prin vaccinarea
expunere la ageni infecioi anual i utilizarea articolelor de
se efectueaz n timpul protecie (mti, mnui, halate)
contactului cu pacientul Recomandabil:
Chimioprofilaxia persoanelor
nevaccinate din grupurile de risc
1. Profilaxia
Obinerea proteciei
1.1. Profilaxia specific (activ i Recomandabil:
pasiv) antigrip n 60-80% din Vaccinarea antigripal anual a
C.2.2.1. cazuri. persoanelor cu grad ridicat de risc
C.2.2.2. Reducerea complicaiilor i ncepnd cu 15 octombrie (caseta 7,
ratei spitalizrii bolnavilor tab.1)
cu grip Imunoglobulina antigripal copiilor
Scopul controlul imunodeprimai i malnutrii
circulaiei tulpinilor virale
cunoscute.
1.1. Msurile antiepidemice n Scopul - localizarea Obligatoriu:
focar infeciei [ 10, 18, 28] Msuri fa de sursa de infecie:
Reducerea complicaiilor depistare (date epidemiologice,
Reducerea ratei clinice, de laborator);
spitalizrilor izolarea bolnavilor pe 5-7 zile la
domiciliu (n formele uoare, i
medii) sau spital;
declararea cazurilor de grip
(numeric, trimestrial; sptmnal
sau zilnic n epidemii);
Msuri fa de cile de transmitere:
purtarea mtilor n locuri publice, la
prezena bolnavilor n apartament,
odaie, cas, la ngrijirea bolnavilor;
aerisirea ncperilor, menajul;
splarea pe mini cu ap i spun
Recomandabil:
Chimioprofilaxia contacilor
(nevaccinai) bolnavii de grip (tab. 2)
2. Diagnostic
2.1.Suspectarea diagnosticului de Anamneza clinico- Obligatoriu:
grip epidemiologic permite Anamneza clinico-epidemiologic
C.2.3.1. C.2.3.4. suspectarea gripei [22, 37]. (caseta 10)
Algoritmul C.1.1. Examenul obiectiv (caseta 11)
Datele obiective permit
suspectarea gripei [36, 37]. Diagnosticul diferenial (tab. 13, 14,
15)
Analiza general a sngelui Recomandabil:
(leucopenie, limfocitoz Examenul de laborator:
VSH normal,) n grip
11
permite diferenierea ei de analiza general a sngelui
infecia respiratorie trombocitele (n formele medii i
bacterian (leucocitoz, grave)
neutrofilie, VSH detectarea antigenului gripal n testul
accelerat) [36, 37 ]. de imunofluorescen cu anticorpi
fluoresceni [12]
Determinarea ct mai
izolarea virusului gripal din lavaje
precoce a gradului de
nazofaringiene pe culturi celulare [12
urgen n grip va permite
evidenierea formrii anticorpilor
asistena prespitaliceasc
serici specifici fa de virusurile
corect i timpurie i
gripale A i B [12].
prevenirea consecinelor
detectarea ARN virusului gripal [12 ].
grave [33, 39].
2.2.Confirmarea diagnosticului de Ordinul MS RM Nr.358 din n epidemii diagnosticul se stabilete n
grip 12 octombrie 2007 Chiinu baza datelor clinico-epidemiologice
C.2.3.3. Cu privire la aprobarea
Recomandabil primele cazuri:
definiilor de caz pentru
Detectarea antigenului gripal n testul
supravegherea i raportarea
de imunofluorescen cu anticorpi
bolilor transmisibile n RM
fluoresceni [12].
[12]
Izolarea virusului gripal din lavaje
nazofaringiene pe culturi celulare [12]
Evidenierea formrii anticorpilor serici
specifici fa de virusurile gripale A i
B [12].
Detectarea ARN virusului gripal [12].
2.3. Deciderea necesitii Recomandarea consultaiei
consultului altor specialiti i/sau a specialistului a pacienilor cu grip
spitalizrii forme grave si cu complicaii
C.2.3.5. (pneumonie, otite, sinuzite);
Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de spitalizare
(caseta 13)
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul strilor de Iniierea precoce a Obligatoriu:
urgen la etapa prespitaliceasc tratamentului de urgen va Acordarea primului ajutor la etapa
stopa progresarea bolii i va prespitaliceasc n formele grave ale
C.2.3.6.1.
preveni consecinele grave[33, gripei, cu edem cerebral acut,
Algoritmul C.1.1. 39]. laringotraheita stenozant, complicaii
(caseta 15)
3.2. Tratamentul gripei formelor n majoritatea cazurilor n Recomandabil (n caz de prezen a
uoare i medii la domiciliu n formele uoar i medie nu condiiilor de izolare i a supravegherii
comun cu medicul de familie este necesar spitalizarea [25]. medicale la fiecare 2-3 zile):
C.2.3.6.2. Antipiretice
Antivirale
Vitamine (tab. 18).
Not: Tratamentul formelor grave i complicate se va efectua n condiii de staionar
4. Supravegherea
4.1. Supravegherea pacienilor cu Va permite depistarea strilor Obligatoriu:
grip forme uoare i medie pe de urgen, a sindroamelor Contactul cu pacientul i aprecierea
12
parcursul bolii n comun cu grave i complicaiilor n grip eficienei tratamentului (dup 48 72
medicul de familie [39]. ore);
C.2.3.7. La vizita repetat:
reevaluarea criteriilor de spitalizare
(caseta 13);
Monitorizarea tratamentului (tab. 18)
5. Recuperarea Formelor grave cu sechele (conform
programelor existente de recuperare i
recomandrilor specialitilor)

B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc


Descriere Motivele Paii
Protecia personalului Protejarea de la contactul cu Obligatoriu:
lichidele biologice, de la Protecia personalului prin vaccinarea
expunerea la agenii infecioi anual i utilizarea articolelor de
se efectueaz n timpul protecie (mti, mnui, halate)
contactului cu pacientul Recomandabil:
Chimioprofilaxia persoanelor
nevaccinate din grupele de risc
1. Profilaxia
1.1. Msurile antiepidemice n Scopul - localizarea Obligatoriu:
secie, saloane infeciei Respectarea condiiilor de izolare n
C.2.2.1. Reducerea complicaiilor saloane boxate;
C.2.2.2. Reducerea ratei Folosirea mtilor pentru ngrijitori,
spitalizrilor vizitatori etc.;
Declararea cazului la CMP teritorial.
2. Diagnostic
2.1.Suspectarea i confirmarea Anamneza clinico- Obligatoriu:
diagnosticului de grip epidemiologic permite Anamneza clinico-epidemiologic
suspectarea gripei [22, 27]. (caseta 10)
C.2.3.1. C.2.3.4. Datele obiective permit Examenul obiectiv (caseta 11)
Algoritmul C.1.1. suspectarea gripei [36, 37]. Investigaiile paraclinice (tab. 11)
Analiza general a sngelui Diagnosticul diferenial (tab. 13, 14,
(leucopenie, limfocitoz 15)
VSH normal,) n grip La necesitate consultaia specialitilor:
permite diferenierea ei de neurolog, otorinolaringolog,
infecia respiratorie oftalmolog
bacterian (leucocitoz,
neutrofilie, VSH Recomandabil:
accelerat) [36, 37] Investigaii virusologice, serologice
Determinarea precoce a
sindroamelor grave (de
neurotoxicoz,
laringotraheit stenozant,
bronhoobstructiv,etc.) va
asigura asistena urgent,
corect i acordat la timp
i prevenirea consecinelor
grave ale acestei boli[36,
13
37].
3. Tratamentul
3.1. Continuarea tratamentului Continuarea tratamentului de Obligatoriu:
strilor de urgen urgen va suprima evoluia Se va continua tratamentul iniiat la
C.2.3.6.1. bolii i va preveni etapa prespitaliceasc
Algoritmul C.1.1. consecinele grave[39]. (tab.18,19,20,21, casetele 18,19)
3.2. Tratamentul gripei (forme Obligatoriu:
grave i complicate) Tratamentul neurotoxicozei
C.2.3.6.2. Tratamentul ocului toxiinfecios
Tratamentul laringotraheitei
stenozante
Tratamentul complicaiilor (conform
programelor existente)
Tratamentul SCID
(tab. 18-22, casetele 18,19)
4. Externarea
4.1. Externarea cu referirea la Externarea pacientului se Obligatoriu:
nivelul primar pentru tratament recomand dup vindecarea Conform criteriilor de externare
(n perioada de convalescen) i complet, ameliorarea/sau (caseta 16)
supraveghere normalizarea indicilor Eliberarea extrasului din foaia de
hemodinamici, lipsa observaie care obligatoriu va
complicaiilor conine:
diagnosticul confirmat desfurat
rezultatele investigaiilor efectuate
tratamentul efectuat
recomandri explicite pentru pacient
recomandri pentru medicul de
familie

14
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT
Algoritmul C.1.1. Tratamentul strilor de urgen ale gripei la etapa prespitaliceasc
Caz suspect de grip forma grav
Neurotoxicoz avansat, edem Laringotraheit stenozant acut (crup
cerebral gradul I-II: viral) faza II-III:
Hipertermie malign, semne de Hipertermie, agitaie psihomotorie, dispnee
intoxicaie general, convulsii tonico- inspiratorie permanent, tirajul vdit
clonice, hiperestezie cutanat, intercostal, epigastral, cefalee pronunat,
somnolen, tulburri de contien, convulsii, paliditatea tegumentelor cu
acrocianoz, semne meningiene pozitive acrocianoz

Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de medicul de la


ambilan i/sau medicul de familie, sau asistenta medical

Laringotraheit stenozant acut (crup viral)


Edem cerebral acut gr.I, gr.II:
faza II-III:
1. Dexamethasonum 0,5 1,0 mg/kg i.v sau
1. Dexametasonum 0,2-0,5 mg/kg i.v sau
2. Prednisolonum 5-10 mg/kg i.v
2. Prednizolonum - 2-5 mg/kg i.v
3. Sol. Metamizoli natrium 50% - 0,1 ml/an
3. Furosemidum 1-2 mg/kg i.v
via
4. Sol. Metamizoli natrium 50% - 0,1 ml/an
Sol. Diphenhydraminum 1% - 0,1 ml/an
via
via
5. Sol. Diphenhydraminum 1% - 0,1 ml/an via
Sol. Papaverinum 2% - 0,1 ml/an via n
6. Sol. Papaverinum 2% - 0,1 ml/an via n
cazul dereglrii microcirculaiei sangvine
cazul dereglrii microcirculaiei sangvine
(febra alb)
(febra alb) i.v
4. Furosemidum 1-2 mg/kg i.v
7. Sol. Diazepamum 0,5% - 0,3-0,5 mg/kg i.v
5. Sol. Diazepamum 0,5% - 0,3-0,5 mg/kg
(n caz de convulsii)
i.v(n caz de convulsii)
8. Budesonidum aerosol 0,05 mg/ 1 doza, cte 1-
6. Oxigen umezit
2 pufeuri sau
9. Salbutamolum aerosol 0,1 mg/o doz
10. Oxigen umezit
TI gr.III i edem cerebral acut gr.III (coma cerebral profund)
1. Prednizolonum 10-15 mg/kg pn la 20 mg/kg i.v, sau
2. Dexametasonum 1-1,5 mg/kg (n caz de edem cerebral) i.v
3. Perfuzii intravenoase cu: Sol. Glucosum 10%; Sol.Natrii chloridum (Clorur de sodiu)
0,9%;
4. Sol. Diazepamum 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (n caz de convulsii)
5. Furosemidum 1-2 mg/kg (la necesitate) i.v
6. Oxigen umezit

Toate preparatele se administreaz i.v sau i.m

Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa


pediatric de reanimare) dup ameliorarea strii bolnavului
15
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea gripei [38]
Caseta 1. Clasificarea conform etiologiei
Gripa A: A0, A1, A2
Gripa B
Gripa C

Caseta 2. Clasificarea conform tipului bolii


Tipic:
Gripa cu sindroamele toxic i cataral manifeste
Atipic:
Frust
Subclinic
Inaparent
Hipertoxic

Caseta 3. Clasificarea conform severitii bolii


Uoar
Medie
Grav
Hipertoxic (Fulminant)

Caseta 4. Clasificarea conform duratei evoluiei bolii


Acut
Fulgertoare

Caseta 5. Clasificarea conform caracterului evoluiei bolii


Ciclic (comun)
Cu complicaii specifice virus asociate
Cu complicaii nespecifice bacteriene
Cu maladii intercurente
Cu acutizarea maladiilor de fon

C.2.2. Profilaxia
C.2.2.1. Profilaxia specific
Caseta 6. Profilaxia specific
Imunoprofilaxia:
Activ - vaccinarea
Pasiv - cu imunoglobulin antigripal

Caseta 7. Vaccinarea antigripal (Grad recomandare A)


Se recomand a fi efectuat anual ncepnd cu 15 octombrie.
Este indicat i asigurat gratuit copiilor dup vrst de 6 luni cu risc sporit a dezvoltri formelor
grave i complicaiilor gripale:
afeciuni cronice cardiovasculare, bronhopulmonare, ale rinichilor, ficatului, metabolice (diabet
zaharat), stri imunodeficitare, HIV-infectai, HIV-SIDA, tuberculoz, transplant de organe,
tratai cu imunodepresante;
16
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

copiilor instituionalizai, inclusiv n sanatorii.


Vaccinarea antigripal este recomandat tuturor copiilor de la vrsta de 6 luni.
Not: Orice vaccin antigripal poate fi administrat concomitent cu orice vaccin administrat n
copilrie, vaccinul cu seringi diferite i locuri diferite sau cu interval de 30 zile ntre ele.

Caseta 8. Vaccinuri antigripale


Vaccinuri antigripale cu virioni fragmentai :
Fluarix
Vaxigrip
Influsplit
Vaccinuri antigripali cu subuniti antigenice:
Influvac
Agripal

Tabelul 1. Vaccinuri gripale omologate n RM i indicate copiilor i adulilor


Vrst Vaccinuri indicate Doze
Copii de la 6 luni la Vaxigrip conine 3 1 doz de 0,25 ml i.m sau s.c
3 ani tulpini de virus gripal
inactivat i purificat
de la 3 ani i adulii 1 doz de 0,5 ml i.m sau s.c
1-6 ani Fluarix Influenza SPLIT 1-2 doze de 0,25 ml i/m sau s.c la interval de 4-6
vaccine spt.
1 doz - 0,25 ml pentru copii care au fost
vaccinai anterior
6 ani i aduli O doz de 0,5 ml i/m sau i.c pentru cei cu risc de
hemoragie n administrarea i/m
Copii de la 6 luni la Influvac 1 injecie 0,25 ml i/m sau s.c
3 ani
de la 3 ani i adulii 0,5 ml i.m sau s.c
Not: Pentru copii care se vaccineaz pentru prima dat n vrst pn la 8 ani sunt recomandate
2 doze cu interval de 4 sptmni.

Tabelul 2. Chimioprofilaxia contacilor cu bolnavi de grip n focare familiale [25, 32, 37]
Preparatul Metoda de administrare Durata
Rimantadinum (nivel Copii 7-14 ani:1 comprimat (50 mg) - 1 dat
dovad 5; Grad pe zi enteral, dup mncare 5-7 zile
recomandare C)
Copii de 1-3 ani - 10 ml (2 lingurie de
Rimantadinum, sirop
sirop)- 1 dat pe zi per os
(nivel dovad 5; Grad 5-7 zile
Copii 3-7 ani - 15 ml (3 lingurie de sirop) -1
recomandare C)
data pe zi per os, dup mncare
Arbidol(Umifenovirum) Copii 2-6 ani - 0,05 g/zi
(nivel dovad 5; Grad Copii 6-12 ani - 0,1 g/zi 5-7 zile
recomandare C) Copii 12 ani >0,2 g/zi per os, pn la mas
Copii mai mari de 12 ani i copii > 8 ani 5-7 zile
Ozeltamivir (nivel dovad
cte 75 mg -1 data pe zi, per os (n timpul epidemiei de
17
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

1; Grad recomandare A) grip 6 sptmni)


Interferonum -2 (nivel Copiii de 1 an - 14 ani, cte 2 pic. nazale de
dovad 3; Grad 2 ori pe zi 5-7 zile
recomandare C)
Unguent Oxolinum 0,25% Copii de toate vrstele - de 4 ori pe zi 5-7 zile
Copii de 1-3 ani 500 mg la fiecare 10 kg
Croprinosin (Inosinum masa corporal pe zi divizate n 3-4 prize 3 zile
pranobex) Copii de la 3 ani -1 comprimat (12 mg) 2 zile cu repetare peste
5 zile
Nota:
Interferon leucocitar uman uscat liofilizat * pentru picturi nazale 1000 UI n fiole- 2-5
pic. n nas de 4 ori pe zi
Copiilor imunodeprimai i malnutrii: imunoglobulin antigripal n doze 0,1-0,2
ml/kg/corp i.m 1 dat pe zi

C.2.2.2. Profilaxia nespecific


Caseta 9. Profilaxia nespecific a gripei
Depistare precoce i activ: epidemiologic, clinic, laborator;
Declarare: numeric, trimestrial; sptmnal sau zilnic n epidemii;
Izolare: 5-7 zile
formele uoare i medii, la domiciliu,
cele grave se spitalizeaz n saloane boxate.
Aerisirea ncperilor, curenia;
Splarea pe mini cu ap i spun;
Dezinfecia veselei bolnavului;
n epidemii: se nchid temporar colile, cinematografele i alte instituii, pentru a evita
aglomerarea copiilor n ncperi nchise;
Supravegherea contacilor 5 zile;
Mti din tifon.
.
C.2.3 Conduita pacientului cu grip
C.2.3.1 Anamneza
Caseta 10. Recomandri pentru culegerea anamnesticului
Datele epidemiologe:
Contact cu bolnavul de grip cu 2-3 zile pn la mbolnvire;
Contact cu persoana purttoare de virus gripal;
Situaie epidemic pe grip n zona geografic, localitate;
Cazuri de grip n instituia colar, precolar etc.;
Pacient din focar de grip
Sezonul anului

C.2.3.2 Manifestrile clinice ale gripei


Caseta 11. Manifestrile clinice ale gripei
Debut:
brusc, uneori brutal
febr
frisoane
18
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

mialgii
artralgii
cefalee
astenie
n perioada de stare:
Simptomele generale toxice:
febra 39-40o C - 1-3 zile
cefalee
globalgii
mialgii
astenie
tulburri de somn: insomnie sau somnolen
apatie, iritabilitate
agitaie psihic
fotofobie
zgomote cardiace asurzite
TA sczut
tahicardie n debut, apoi bradicardie relativ
ECG - alterarea undei T
Sindromul respirator (apare peste 1-2 zile din debut)
obstrucie nazal
strnut
tuse seac
eliminri nazale seroase srace
dureri n gt
dureri retrosternale
conjunctivit eritematoas
congestie faringian

Tabelul 3. Manifestrile clinice ale gripei n conformitate cu gravitatea bolii


Forma Manifestrile clinice
temperatura corporal normal sau crescut pn la 38,5o C
Uoar semne de intoxicaie slab pronunate sau lipsesc
semne respiratorii moderate
febra 38,5-39o C
sindrom toxic moderat
anorexie
agitaie sau adinamie
astenie
Medie cefalee stabil
Posibile:
sindrom laringotraheit stenozant
sindrom bronhoobstructiv
sindrom abdominal
sindrom de afectare pulmonar segmentar
febra 40-40,5o C
toxicoza infecioas, pronunat (neurotoxicoz)
Grav hiperestezie
cefalee stabil
tremor

19
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

halucinaii
convulsii scurte clonice
vome repetate
Posibile:
sindrom hemoragic
laringotraheit stenozant
sindrom bronhoobstructiv
neurotoxicoz avansat
Hipertoxic oc toxiinfecios
SCID

Tabelul 4. Manifestrile clinice i paraclinice ale sindroamelor principale n grip


Sindroame ale gripei Manifestri clinice Date paraclinice
febr malign 39-40 C o
leucocitoz
vome repetate moderat,
cefalee limfocitoz,
fotofobie VSH accelerat,
agitaie, iritabilitate, delir LCR fr
De neurotoxicoz
convulsii tonico-clonice modificri
(encefalopatie
tulburri de contien (sopor) citologice
toxiinfecioas acut)
hiperestezie cutanat
(vezi i tabelul 5)
mialgii
semne meningiene (redoarea cefei, semnele
Kernig, Brudzinscki)
tahicardie
tahipnee
tuse ltrtoare leucocitoz
Sindrom laringotraheit voce rguit moderat,
stenozant dispnee inspiratorie limfocitoz,
respiraie zgomotoas VSH accelerat.
insuficien respiratorie acut
cianoz, acrocianoz
tusea uscat neproductiv leucocitoz
Sindrom bronhoobstructiv dispnee expiratorie moderat,
(astmatiform) paliditate a tegumentelor limfocitoz,
cianoz perioral VSH accelerat,
inapeten leucocitoz
greuri moderat,
vome limfocitoz,
dureri abdominale VSH accelerat.
Sindrom abdominal uneori diaree, scaune lichide, 2-3 ori/zi fr
manifestri patologice
sindrom pseudoapendicular
limba de porelan
constipaii
epistaxis leucocitoz
erupii hemoragice peteii moderat,
Sindrom hemoragic hemoptizie limfocitoz,
VSH accelerat
anemie.

20
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Tabelul 5. Date clinice de afectare a SNC n neurotoxicoz la copii de vrst fraged [6, 39]
Semne clinice Fazele neurotozicozei
I. II. III.
Pstrata sau Inhibat somnolent, Coma
Contien delir.Excitatie sopor
psihomotorie.
Tonusul muscular Normal pstrat Hipertonie Hipotonie
Stare preconvulsiv sau Accese Tonico-clonice; stare de
Caracterul
convulsii febrile simple tonicoclonice,CF ru convulsiv. Dispar n
convulsiilor
complexe. coma profund
Somnul Superficial Somnolen Sopor, coma
Slab pronunate Moderat pronunate Pronunate sau dispar n
Semne meningiene
coma profund
Absente Rareori Frecvent afectai nervii
Semne de focar
cranieni III; IV, VII, IX;
cerebral
X
Hipertermie malign Hipertermie malign Hipertermie sau
Febr
hipotermie n com
Moderat miotice, Mioz, reacia la Mioz, reacia la lumin
Pupilele
reacia la lumin vie lumina slab absent
Dereglri senzoriale Hiperestezie Hipoestezie Hipoestezie i anestezie
Paliditatea Acrocianoz, cianoz Cianoz difuz,
Dereglri vegetative tegumentelor, difuz, membre reci tegumente marmorate,
acrocianoz reci
Tahipnee moderat Tahipnee pronunat Respiraia aritmic.
Disfuncia centrului
60-80 respiraii pe min Bradicardie, Sindrom
respirator
distres respirator
Disfuncia centrului Tahicardie moderat Tahicardie pronunat Tahicardie sau
cardiovascular bradicardie, aritmii
Tensionat Tensionat sau bombat sau
Fontanela anterioar
bombat excavat, nu pulseaz
Hipertensiv incolor. Hipertensiv, incolor, Puncia lombar este
Clorurorahia, normal la analiz contraindicat
LCR Glucorahia,
Proteinorahia normal.
Citorahia normal
Diureza Adecvat Oligurie Oligo-anurie

Tabelul 6. Sindroamele clinice de baz n neurotoxicoz [6, 39].


Preponderent cerebrale Preponderent somatice
Sindrom hipertermic Sindrom de insuficiena respiratorie
Sindrom convulsiv (hiperventilaie)
Sindrom meningian Sindrom de insuficiena cardiovascular
Sindrom al insuficien neurohumoral - (sindromul Cia, insuficienei respiratorii)
imun Sindrom de insuficien hepatic
Sindrom de insuficien renal
Sindrom de insuficien suprarenal
Sindrom hemoragic

21
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Tabelul 7. Manifestrile clinice i paraclinice ale laringitei, laringotraheitei stenozante (crup)


n grip [13, 38]
Fazele evolutive ale Manifestrile clinice Date paraclinice
stenozei laringiene
Stare general medie Analiza general a sngelui:
Tusea ltrtoare leucopenie
Disfonie (voce rguit ) eozinofilie
Faza I
Stridor limfocitoz
(Stenoza compensat)
Dispnee inspiratorie la nelinite a VSH moderat crescut
copilului, la efort fizic Componena gazelor sanguine
normal sau uor sczut
Stare general medie sau grav Analiza general a sngelui
Stridor (vezi faza I)
Nelinite, agitaie Saturaia sngelui cu oxigen la
Dispnee inspiratorie n stare de 60-70%
Faza II repaus PH -7,36-7,25
(Stenoza Tusea ltrtoare Hipercapnee ventilatorie
subcompensat) Disfonie (voce rguit ) Excesul de baz mrit sau
Tirajul vdit intercostal compenseaz hipercapneea
supraclavicular, epigastral la inspir
Cianoz perioral
Tahicardie
Stare general grav sau foarte grav Saturaia sngelui cu oxigen la
Nelinite permanent 60% - (hipoxemie)
Hiperexitabilitate pH> 7,2
Tirajul accentuat al musculaturii Acidoza decompensat mixt
scheletale, inspirator Hipercapnee pronunat
La inspiraie e posibil dispariia
Faza III undei pulsative
(Stenoza Insuficien circulatorie
decompensat) Paliditatea tegumentelor cu
acrocianoz
Tahicardie, bradiaritmie,
bradicardie
Desen vascular mrmurat
Tremor al extremitilor, convulsii.
Sopor.
Stare general extrem de grav Hipercapnee pronunat
Somnolen Hipoxemie
Tirajul intercostal absent Acidoza decompensat mixt
Bradicardie, aritmie
Faza IV (Asfixia) Cianoz total
Hipotermie
Convulsii
Asfixie avansat i stare agonal
Coma hipoxic
Deces
22
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Caseta 12. Particularitile gripei la sugari i copiii mici


La sugari:
Debut lent
Subfebrilitate
Semne toxice moderate
Catar respirator discret, nas nfundat, tuse rar, strnut, eliminri nazale
Vome
Diaree
Scderea n greutate
Anorexie
Somnolent
Complicaii frecvente (pneumonii, otite, infecii ale cilor urinare)
Letalitate nalt
Gripa la copii mici
Evoluie grav
Semne toxice pronunate
Catar respirator moderat
Sindromul de neurotoxicoz
Sindromul de crup i obstructiv frecvent
Complicaii frecvente

C.2.3.3. Manifestrile clinice ale strilor urgente n grip


1. Edemul cerebral acut
2. ocul toxiinfecios
3. Crup
4. SCID

Tabelul 8. Manifestrile clinice ale edemului cerebral acut n neurotoxicoz [6].


Gradele edemului cerebral acut
Nr Semne clinice
Gradul I Gradul II Gradul III
1. Contiena Excitaie Inhibiie Stupor, com
psihomotorie psihomotorie pn la
sopor
2. Somnul Superficial Somnolen Stupor, com
3. Convulsii Stare preconvulsiv Tonico-clonice, se Tonico-clonice sau
sau convulsii repet frecvent tonice, stare de ru
convulsiv, dispar n com
profund
4. Pupilele Moderat miotice, Mioz, reacia la Mioz pronunat, reacia
reacie la lumin vie lumin slab la lumin lipsete
5. Nervii cranieni Fr patologie Rareori snt implicai Frecvent snt afectai
nervii cranieni III, nervii cranieni III, IV,
IV, VII VII, IX, X
6. Hiperchineze Tremor al Micri automate, -
membrelor, tremor dereglri de
generalizat coordonare
23
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

7. Dereglri bulbare Lipsesc Rareori apar dup Caracteristice pentru


starea de ru copiii sugari
convulsiv
8. Tonusul muscular Sporit Sczut Sczut pn la atonie
9. Reflexele nviorate Diminuate Diminuate sau abolite
osteotendinoase
10. Fontanela Tensionat Tensionat sau Bombat sau excavat,
anterioar bombat nu pulseaz
11. Senzoriul Hiperestezie Hipoestezie Hipoestezie i anestezie
12. Semne meningiene Rigiditatea muchilor Moderat pronunate Pronunate sau dispar n
occipitali coma profund
13. Dereglri La nceput Hiperhidroz, Hiperhidroz, cianoz
vegetative hiperemie, apoi acrocianoz i difuz cu nuan
uscciune i cianoz difuz cu pmntie, tegumente
paliditatea nuan marmorat, marmorate. Hiper- sau
tegumentelor, hipertermie cu hipotermie, dereglri
acrocianoz, membre reci, profunde n sistemul
hipertermie, parasimpaticotonie vegetativ
simpaticotonie
14. Disfuncia Tahipnee moderat Tahipnee pronunat Tahipnee pronunat,
centrului respirator respiraie aritmic
15. Disfuncia Tahicardie moderat Tahicardie Tahicardie sau
centrului pronunat bradicardie, aritmii
cardiovascular

Tabelul 9. Manifestrile clinice ale ocului toxiinfecios


Gradul I Gradul II Gradul III
febr (3839C) febr (39-40C) t subnormal
hiperexcitabilitate paliditate, cianoz, cianoz, acrocianoz, hipostaze
paliditate, cianoz acrocianoz membre reci
tahicardie tahicardie pronunat tahicardie (cu 70-80% peste
TA norma, sau uor tahipnee norm), apoi bradicardie,
crescut TA sczut la 50% din bradiaritmie
pulsul plin norma de vrst TA sczut sau nu se determin
tahipnee pulsul slab puls filiform
PVC norma PVC sczut tahipnee, sau bradipnee
diureza adecvat ( 2 oligurie anurie
ml/kg/or) obnubilare sopor, com
contiena clar hipocoagulare coagulopatie de consum,
hipercoagulare fibrinoliza

24
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Tabelul 10. Manifestrile clinice ale sindromului CID[17, 33]


I faza II faza III faza
(hipercoagulare) (hipocoagulare) (de activaie a fibrinozei)
tegumente palide, sau surii Erupii hemoragice, Progresare rapid a sindromului
sau chiar cianotice echimoze, hemoragii pe hemoragic
la colectarea probelor de mucoase Erupii hemoragice pe tegumente
snge din ven foarte Vome de tip za de i mucoase cu apariia de bule cu
repede se trombeaz acul cafea component hemoragic
Hemoragii renale, gastrice,
intestinale. Sngerarea locurilor de
injectare.
Timpul de coagulare a sngelui Timpul de coagulare a Testul de colectare a sngelui,
<4 min* sngelui >8min* absena cheagului de snge
*Nota . n aprecierea fazei SCID se utilizeaz testul: ntr-o eprubeta uscat se colecteaz 1-2 ml de
snge i se analizeaz timpul de formare a cheagului de snge (timpul de coagulare), care n norm la
copii este de 48 min.

C.2.3.3. Investigaii paraclinice n grip


Tabelul 11. Investigaii paraclinice n grip
Rezultatele scontate
Investigaia paraclinic
Formele medie i grav Gripa cu neurotoxicoz
Analiza general a sngelui leucopenie, limfocitoz, leucopenie, limfocitoz,
neutropenie, VSH uor crescut neutropenie, VSH uor crescut
Trombocitele sczute sczute
Analiza general a urinei leucociturie, rareori leucociturie, rareori albuminurie,
albuminurie, n formele grave n formele grave microhematurie
microhematurie
Detectarea antigenului determinarea antigenului determinarea antigenului
gripal n testul de sau ARN gripal sau ARN gripal
imunofluorescen cu evidenierea formrii evidenierea formrii
anticorpi fluoresceni anticorpilor serici anticorpilor serici specifici
Grad recomandare B [ 12]. specifici fa de virusurile fa de virusurile gripale A
izolarea virusului gripal din gripale A i B i B
lavaje nazofaringiene pe
culturi celulare Grad
recomandare B [12 ].
evidenierea formrii
anticorpilor serici specifici
fa de virusurile gripale A
i B Grad recomandare A [
12].
detectarea ARN virusului
gripal Grad recomandare B
[12 ].
Analiza serologic (RFC, creterea titrului de anticorpi creterea titrului de anticorpi
RIHA, RIE) de 4 ori i mai mult n seruri specifici de 4 ori i mai mult n
pare seruri pare
LCR (la necesitate) fr modificri hipertensiv, fr modificri

25
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Tabelul 12. Monitorizarea pacienilor cu grip, forme grave, pe parcursul tratamentului de


spital
Monitorizarea clinic Monitorizarea paraclinic
Monitoring cardio-pulmonar continuu Grad Ionograma (K,Na,Cl,Ca) sngelui
recomandare B; Echilibrul acido-bazic
Dac nu este posibil: frecvena respiraiei, i Trombocitele
frecvena contractiilor cardiacei la fiecare Ureea
15 minute Creatinina
TA si temperatura corpului- fiecare 30-60 Glucoza
de minute Grad recomandare B. Indexul protrombinic
pH ul singelui, SaO2 Grad recomandare B Timpul coagulrii sngelui
Diureza fiecare or Grupa sngelui
Timpul de recolorare Rh-factor
Reexaminare clinic - fiecare or, sau la Radiografia pulmonar
necesitate ECG
Cntrirea bolnavului (in cazul edemului Puncia lombar i analiza LCR
cerebral de 2 ori pe zi). Fundul de ochi
Examene virusologice
Not: La necesitate mai frecvent
Examene serologice
Examene bacteriologice la necesitate
Analiza general a sngelui
Analiza sumar a urinei
Consultaia medicului ORL
Consultaia medicului neurolog
Consultaia medicului oculist

26
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial


Tabelul 13. Diagnosticul diferenial al gripei
Infecia cu:
Semnele Gripa Paragripa virusul
virusul gripei
respirator adenovirus rinovirus reovirus SARS
aviare
sinciial
Agentul Virusul Virus Virus Adenovirus Rinovirus - Reovirus Virus gripal Coronavirus
etiologic gripal, - A, B, paragripal - respirator 49serovariante 114 3 serovariante AH5N1 virus nou
C 5 serovariante sinciial serovariante
2 serovariante
Perioada de De la cteva 2-7 3-6 4-14 2-3 1-6 1-7 2-7
incubaie ore - 3
(zile)
Debutul bolii Acut, Acut Treptat Acut Acut Acut Acut, insidios Acut
insidios
Evoluia Acut Subacut Subacut, Trenant Acut Acut Acut Acut
uneori trenant
Sindromul Toxic Catar Catar Catar Catar Catar Febr, Insuficien
clinic respirator respirator, respirator respirator respirator insuficien respiratorie
predominant insuficiena respiratorie
respiratorie
Sindromul Pronunat Slab pronunat Moderat sau Moderat Slab pronunat Slab pronunat Pronunat Pronunat
toxic sau moderat slab sau moderat
Durata
intoxicaiei 2-5 1-3 2-7 8-10 1-2 1-3 7-12 5-10
(zile)
Febra 39C i mai 37-38C 37-38C 38,5-39C Absent poate Absent poate 38C i mai 38C i mai
mult, poate fi fi subfebril fi subfebril mult mult
subfebril

27
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Infecia cu
virusul
Semnele Gripa Paragripa Adenovirus Rinovirus Reovirus Gripa aviar SARS
respirator
sincinial
Semne de Moderate la Prezente Prezente Prezente Prezente din 1 Prezente Lipsesc Moderat,
catar a 2-3 zi a evident evident, apar puternic din zi a bolii moderat din 1 (exsudaie
respirator bolii (puternic) din treptat prima zi a bolii zi a bolii slab)
primele zile a (component
bolii, voce exudativ-
rguit cataral)

Rinita Obstrucie Obstrucie Obstrucie Secreie nazala Secreie nazal Secreie nazal Lipsete E posibil n
nazal, nazal, nazal, seroas seroas seroas debutul bolii
senzaie de senzaia de nas senzaie de nas abundent. abundent. moderat
nas nfundat, nfundat nfundat. Obstrucia
secreii nazal se
seroase, apoi instaleaz
mucopurulen brusc
te n 50%
cazuri
Tusea Seac, Seac, Seac, n Productiv Seac Rar Exprimat Seac, moderat
chinuitoare, ltrtoare, se accese, cu o prezent
cu dureri poate menine durat pn la
retrosternale, timp 3 sptmni.
pn la a 7- ndelungat Se poate
10-a zi a (pn la 12-21 asocia cu
bolii, din a 3- zile) dureri
a zi - retrosternale
productiv
Mucoasa Hiperemiat Hiperemiat Hiperemiat Hiperemiat Hiperemiat Hiperemiat Hiperemie Hiperemiat
orofaringian moderat moderat moderat moderat uor moderat absent uor
hiperplazia
foliculilor

28
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Infecia cu
virusul
Semnele Gripa Paragripa Adenovirus Rinovirus Reovirus Gripa aviar SARS
respirator
sincinial
Auscultativ Lipsesc. n Lipsesc Raluri uscate Lipsesc. n Lipsesc . Lipsesc De la a 2-3-a La a 3-5-a zi a
n pulmoni bronit diseminate, rar bronit zi a bolii bolii apar
raluri uscate umede de raluri uscate semne de
diseminate calibru mediu, diseminate pneumonie
semn de interstiial
pneumonie total
Sindromul Traheit, Laringit, Bronit, Rinofaringit, Rinit Rinofaringit Semne de Bronita,
respirator laringit laringotraheit broniolit, conjunctivit afectare a sindrom acut
prevalent stenozant posibil i/sau tonsilit tractului de detres
(crup) bronhospasm respirator respiratorie
inferior
Tumefierea Lipsete Retrooccipitali Lipsete Poliadenopatia Lipsete Cervicali Lipsete Lipsete
ganglionilor i sub anteriori
limfatici mandibulari.
Rareori i
subaxilari
Hepatomegali Lipsete Lipsete Hepatit toxic Se poate ntlni Lipsete Se poate ntlni Se poate ntlni Se poate ntlni
e

29
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Tabelul 14. Diagnosticul diferenial al gripei cu alte maladii cu semne i simptome similare
Infecia cu Infecia cu
Infecia Infecia
Indice Gripa Rujeola Febra tifoid Haemofilus virusul Herpes
meningococic enteroviral
influezae Simplex
Sezonalitate Iarna-primvara Iarna-primvara Nu are caracter Vara-toamna Vara-toamna Iarna-primvara Nu are caracter
sezonier sezonier
Vrsta afectat Toate vrstele 1-3 ani 1-5 ani Adolescenii Precolarii, Nou-nscuii, Copii de vrsta
colarii claselor copii de vrst fraged
primare fraged
Debutul Acut, insidios Acut, brutal Acut Acut sau treptat Acut Acut Acut

Sindromul Toxic Toxic Catar respirator Toxic Plurisindromal, Toxic Toxic


clinic de baz progresiv cataral, febril
Manifestarea Pronunat sau Pronunat Moderat Progresiv Moderat sau Pronunat Pronunat, sau
intoxicaiei foarte pronunat pronunat moderat
Durata 2-5 7-10 1-4 10-14 2-5 5-7 7-10
intoxicaiei
(zile)
Afectarea SNC Sindrom Meningit. Meningoencefali Meningit Meningit Meningit Meningit.
meningian. Meningoencefali t (rar) seroas seroas. purulent meningoencefali
Encefalopatie. t purulent t seroas
Meningit
seroas.
Sindrom Epistaxis. Erupii Absent Absent Conjunctivit Erupii Absent
hemoragic Erupii hemoragice hemoragic hemoragice
hemoragice. stelate (ECHO-70
Microhematurii. Hemoragii n Coxsackie-24)
Hemoragii n suprarenale
organe

30
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Infecia cu Infecia cu
Infecia Infecia
Indice Gripa Rujeola Febra tifoid Haemofilus virusul Herpes
meningococic enteroviral
influezae Simplex
Temperatura 39oC i mai mult 39oC i mai mult 38,5oC n >38,5oC la a 3- 38,oC n 38,oC n 38,oC n
corporal n primele zile n primele zile primele 3-4 zile 5-a zi a bolii primele zile primele zile primele zile
Durata febrei 2-3 7-10 3-5 7-10 2-3 7-14 7-10
n zile
Catarul Prezent de la a Rinofaringit Rinit Absent Rinofaringit Posibil Faringit
respirator 2a zi, moderat moderat, dar faringotraheit moderat epiglotit,
rinit, faringit, poate lipsi pneumonie
traheit
Caracterul Aspr, Rareori Aspr Absent Rareori sau Absent sau Rareori sau
tusei chinuitoare cu absent afonic absent
dureri
retrosternale
Modificarea Moderat Hiperemie Hiperemie Uscate, depuneri Hiperemie Hiperemie Stomatit
mucoasei hiperemiat, cu intens a difuz, abundente brune difuz moderat. intens a aftoas.
orofaringiene injectare amigdalelor, petele Koplic- pe limb Angina pilierilor i a Gingivosto-
vascular pilierilor Filatov herpetiform faringelui matit
faringelui posteriori
posterior
Exantemul Erupii Erupii Macule-papule Rozeole roz-pale Macule-papule Macule-papule, Vezicule la a 3-
hemoragice hemoragice confluente pe alocuri posibil erupii 5-a zi a bolii
peteii n stelate cu confluente hemoragice
formele grav i necroze
hipertoxic
Afectarea Sclerit, dureri Absent, sau Fotofobie, Absent Conjunctivit Conjunctivit Conjunctivit
ochilor n globii oculari, hemoragii n Conjunctivit, numai n ECHO- Kerato-
fotofobie conjunctive, sclerit 70 Coxsackie-24 conjunctivit
sclere,
iridociclit
Sindrom Foarte rar la Posibil la copii Posibil Posibil Posibil enterit Absent Absent
diareic copii de vrst de vrsta fraged
31
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

fraged
Infecia cu Infecia cu
Infecia Infecia
Indice Gripa Rujeola Febra tifoid Haemofilus virusul Herpes
meningococic enteroviral
influezae Simplex
Afectarea altor Pneumonie. Artrit, endo-, Pneumonie Hepatospleno- Hepatospleno- Pneumonie Vulvovaginit
organe i Insuficien mio-, pericardit megalie. megalie Otit Hepatit
sisteme renal i Miocardit Miocardit Epiglotit Nefrit
suprarenal Artrit Miocardit
Pericardit

Tabelul 15. Diagnosticul diferenial al gripei cu IRA i pertussis

Indicii Gripa Paragripa Adenoviroze Infecia cu RS-virus Pertussis


Iarna primvara Toamna-iarna Toamna-iarna- primvara Iarna primvara n Moldova mai
Sezonalitate frecvent in trimestrul
II-III
Vrsta frecvent > 3 luni toate grupele Pn la 2 ani 3-7 ani Nou-nscuii i copiii 3-7 ani (20% la
afectat pn la 2 ani sugari)
Acut brutal Acut Acut, treptat se dezvolt Acut Lent
Debutul
simptomele
Familia Familia Familia Adenoviridae Familia Paramixoviridae Bordetella pertussis
Agentul cauzal
Ortomixoviridae ARN Paramixoviridae ARN ADN ARN
- toxic pronunat - cataral moderat - cataral pronunat din I zi - cataral moderat - cataral slab pronunat
- cataral moderat de - de toxic slab - de toxic moderat - toxic slab-pronunat - tuse spasmodic n
neurotoxicoz pronunat - rinofaringoconjunctival (depinde de vrst) accese cu reprize
- de crup - de crup - febra - bronhoobstructiv - toxic absent
- hemoragic - bronhoobstructiv faringoconjunctival (broniolit)
Semnele cheie
- bronhoobstructiv - keratoconjunctiv pneumonie in
- abdominal. - abdominal interstiial
- de afectare - de crup
segmentar a
plmnilor
32
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Indicii Gripa Paragripa Adenoviroze Infecia cu RS-virus Pertussis


++++ ++ +++ ++
Intoxicaia, durata
2-5 zile 3 zile 7 zile 2-5 zile lipsete
- Neurotoxicoz Meningit, encefalit Encefalopatie Encefalopatie hipoxic
- Meningit seroas rareori Encefalit
- Encefalit Reacii encefalice
- Mielit toxicoalergice
Afectarea SNC - Sindromul Reye -
- Paralizie de nervi
cranieni
- Neurit periferic
- Neuropatii
39-400C, 3-5 zile Moderat, 2-3 zile Pn la 390C, 37,5-380C, pn la 7 zile Subfebrilitate n
Febra (max). i
5-8 zile uneori pn la 2- primele 2-3 zile, apoi
durata ei
3 spt. temperatur normal
n primele 1-2 zile, Moderat Pronunat Pronunat Moderat sau slab
Catar respirator slab pronunat apoi pronunat
pronunat
La nceput seac cu Seac, ltrtoare cu Productiv Seac apoi productiv Spasmodic n accese
Tusea dureri retrosternale, voce rguit cu expectorai viscoase cu reprize n perioada
apoi productiv de stare
Sclerit, conjunctivit, - Keratoconjunctivit, Sclerit Sclerit, hemoragii n
dureri n globii oculari, conjunctivit: conjunctive
Afectarea ochilor fotofobie - - membranoas ,
- folicular,
- eritematoas
+ + + + Numai n timpul
Faiesul bolnavului
accesului de tuse
congestionat
spasmodic
Afectarea - - Umede - Ulceraia frenului
mucoaselor bucale lingual

33
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Indicii Gripa Paragripa Adenoviroze Infecia cu RS-virus Pertussis



Diaree ++ -
Sindromul
+ - - - +
hemoragic
Limfoadenopatie - - +++ - -
5-7 7-10 14 10 14 i mai mult
Durata bolii (zile)
Afectarea altor SNC, sistemul urinar - Hepatosplenomegalie Cord pulmonar SNC, sistemul
organe i sisteme cardiovascular
Leucopenie, Leucopenie, Leucocitoz, limfocitoz, Leucopenie, limfocitoz, Leucocitoz,
Hemoleucograma limfocitoz, VSH uor limfocitoz, VSH moderat, VSH puin VSH - normal limfocitoz, VSH-
mrit norma accelerat normal
Reacia de Reacia de Reacia de Reacia de Izolarea agentului
Confirmarea
imunofluorescen, imunofluorescen, imunofluorescen, RFC, imunofluorescen, patogen din secreiile
diagnosticului
RFC, RIHA RFC, RIHA RIHA RFC, RIHA faringiene n perioada
etiologic
prodromal

34
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Tabelul 16. Diagnosticul diferenial al laringotraheitei stenozante (crup) n grip i alte infecii respiratorii acute
Indicii Crup viral Edem laringian alergic Corp strin n laringe Crup in difteria laringian
Etiologia bolii Gripa 25% Edem laringian alergic Aspiraie de obiecte mici Corynebacterium dipthteriae
6 luni-6 ani Pn la 3 ani Frecvent la 1-5 ani n orice vrst, mai frecvent
Vrsta pacienilor
la 1-5 ani
Fr particulariti Dermatita atopic sau - -
Premorbidul
edemul Quinque
Febra 39oC - - 37-38oC
Intoxicaia Pronunat - - Moderat
Acut, sau apare la a 2-5-a zi n cteva ore, frecvent Brusc Treptat cu subfebrilitate,
Debutul bolii
a bolii noaptea anorexie, slbiciune
Stridor + +
Rguit Nu este modificat sau Nu este schimbat n debut rguit apoi afon.
Vocea
rguit
Tusea Ltrtoare Rareori ltrtoare Seac sub form de accese Seac
Dispneea Inspiratorie Inspiratorie - -
Semnele de catar Rinoree, alte semne catarale Rareori rinoree La respiraie sunet aspru n orofaringe membrane
respirator fibrinoase
Timpul apariiei stenozei n primele ore, zile de boal Frecvent noaptea. Spontan n a 2-3-a zi a bolii
Sclerit, conjunctivit, Manifestrii alergice, faa - Limfadenit cervical, edem
Acte semne clinice
semne catarale cianotic, palid cervical, tahicardie

35
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

C.2.3.5. Criteriile de transportare i spitalizare a pacientilorcu gripa in sectia


specializata.
Caseta 13. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu grip
Neurotoxicoz
Meningoencefalit
Meningit
oc toxiinfecios gr.I, II, III
Edem cerebral acut faza I, II, III
Alte stri grave n grip Edem pulmonar.
Laringotraheita stenozant (crup) gradul II-III
Gripa cu complicaii sau statut premorbid nefavorabil( boli cronice pulmonare,
crdiovasculare sau endocrine).
Gripa forme uoare i medii n lipsa condiiilor de izolare la domiciliu si acordarii asistentei
medicale, sau pacienii din centre de plasament, coli internate ,camine etc.

Caseta 14. Criteriile de transportare si de spitalizare a pacienilor cu grip in sectia


specializata.
n forme medii i grave (fr oc toxiinfecios sau edem cerebral acut);
n prezena edemului cerebral acut (gr.I) sau a ocului toxiinfecios (gr.I) dup acordarea
asistenei urgente;
Bolnavul cu grip n com cerebral sau/i oc toxiinfecios gr.II-III va fi tratat nainte de
transportare, care se va efectua n regim de protecie nsoit de echipa de reanimare
pediatric ambulant.
C.2.3.6. Tratamentul gripei
Produsele nenregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor vor fi marcate cu asterisc
(*) i nsoite de o argumentare corespunztoare pentru includerea lor n protocol.
C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n grip la etapa prespitaliceasc
Caseta 15. Algoritmul tratamentului copiilor cu grip forma grav la etapa prespitaliceasc
Antipiretice:
Acetamenofena (Paracetamolum)-10-15 mg/kg.i.v.,per os sau per rectum sau
Ibuprofenum doza initiala 5-10 mg/kg. sau

Sol. Metamizoli natrium 50% -1 ml/an


Sol. Diphenhydraminum 1% - 0,1ml/an
Sol. Papaverinum 2% - 0,1 ml cte 0,1 la anul de via, i/m n cazul dereglrii microcirulatiei
sangvine (febra alba).
1. Anticonvulsivante (la necesitate):
Sol. Diazepamum 0,5% 2 ml (0,1-0,2 ml/an)-doza unica
pn la 1 an 0,3-0,5 ml
1-7 ani 0,5-1 ml
8-14 ani 1,2 ml-1,5 ml i/m, i/v
sau Diazepamum rectal 10mg/2 ml (doza 0,5 mg/kg)
pn la 4 luni 0,5 ml
4- pn la12 luni 1 ml
1 3 ani 1,25 ml
36
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

3-5 ani 1,5 ml


2. Diuretice:
Furosemidum 0,1-0,2 ml/kg /24 ore, i/v
3. Corticosteroizi
Prednisolonum 1-2 mg/kg/24ore i/m
Dexamethasonum 1 mg/kg/24ore i/v, sau i/m
4. Oxigen prin cateter nazal sau masc

Tabelul 17. Tratamentul i supravegherea formelor uoare i medii ale gripei


Tipul de
Recomandri obligatorii
tratament
Forma uoar i medie
Tratamentul poate fi efectua la domiciliu (vezi caseta X Criterii de spitalizare)
1. Tratament Regimul zilei
nemedicame Repaos la pat 3-4 zile + 2 zile (dup cedarea febrei)
ntos: Igiena cavitii nazale si bucale (cltituri cu sol. salin)
Dieta
Alimentaia suficient conform vrstei. Sugarii vor fi aplicai mai
frecvent la sn
-
Lichide calde de but n corespundere cu vrsta i tolerana
pacientului (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte)
2.Tratament Antipiretice/analgetice (la febra 38,5-390C)
medicamentos
Paracetamolum 500 mg 10-15 mg/kg (doz unic) per os;
- 1-3 ani 125 mg compr.
- 3-5 ani -250 mg 1/2 compr.
- >5 ani 500 mg (1 comprimat) la fiecare 6 ore sau
Ibuprofenum 5-10 mg/kg (doz unic) per os

Antivirale (tabelul 21)


Rimantadinum copiilor n vrst dup 7 ani sau
Arbidol( Umifenovirum) sau
Ozeltamivir * sau Zanamivir * (Relenta)
Vitamine
Acidum ascorbicum 50-100 mg de 2-3 ori pe zi 5-7 zile
Picturi nazale
Sol. Naphazolinum 0,05% intranazal cte 1-2 pic. x 3ori 3 zile
Interferon leucocitar uman uscat liofilizat * pentru picturi
nazale 1000 UI n fiole - cte 2 pic. x 6 ori n nas 3 zile
Mucolitice
Mucaltin ( Althae officinalis L.) 0,05, 1 compr. 3 ori/zi
Ambroxolum 30 mg/5 ml de 2 ori/zi - copii 1,2-1,6 mg/kg/24
ore
1-2 ani - 2,5 ml; 2-4 ani - 3,7 ml; 4-6 ani -5 ml; 6-12 ani - 7,5 ml

37
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

de 2 ori/zi
Antitusive (n tusea chinuitoare)
Bronholitin (Glaucinum+Ephedrinum) sau Glauvent 5 ml x
3ori/zi
Pertussinum - 5-10 ml ( 1-2 lingurie) x 3 ori pe zi -5 zile
Antihistamine (la necesitate)
Chloropyraminum 25 mg 1compr. 2 ori/zi 5 zile, copiilor n
vrsta
- 1-12 luni compr. de 2-3 ori pe zi
- 1-6 ani -1/3 compr. de 2-3 ori/zi
- >7 ani - 1/2 compr. de 2-3 ori/zi
3. 1. Msurarea temperaturii de 2 ori pe zi
Supravegherea 2. Frecvena respiraiei ntr-un minut
medical la 3. Frecvena pulsului i contractiilor cardiace.
domiciliu va 4. Auscultaia i percuia plmnilor
dura 5-7 zile de 5. Examinarea semnelor meningiene
la debutul bolii 6. Inspecia cavitii bucale i nazale, urechilor
7. La apariia semnelor generale de pericol (vome repetate,
anorexie, convulsii, tulburri de contien, semnelor meningiene,
complicaiilor), copii bolnavi de grip se vor spitaliza
8. La apariia strilor de urgen se va acorda asistena
prespitaliceasc de urgent (vezi algoritmul pag.8) i copiii se
vor spitaliza n secia de terapie intensiv a spitalului de boli
infecioase sau somatice

Tabelul 18. Tratamentul formelor grave ale gripei


Forma grav
Tratamentul se va efectua n seciile de terapie intensiv ale Spitalelor raionale, municipale sau
spitalelor de boli infecioase (municipal sau republican)
1.Tratamentul Oxigen prin cateter nazal sau masc
nemedicamentos Monitorizare:TA, FCC, FR. Diurez orar
Igiena cavitii nazale i bucale
Instilaii nazale cu sol. salin la fiecare 3 ore i cltituri ale
caviti bucale cu Sol.Natrii hydrocarbonas de 2%
Regimul zilei:
Repaos la pat pe tot parcursul fazei acute a bolii
Dieta
Dieta de tip hidrolactozaharat.
Alimentaia suficient conform vrstei i toleraniei digestive,
bogat n vitamine.
Sugarii vor fi aplicai mai frecvent la sn
0 Antipiretice/ analgetice (la febra 38,5-390C)
Paracetamolum (compr. 500 mg) 10-15 mg/kg (doz unic)
- 1-3 ani compr.
- 3-5 ani -1/2 compr.
- >5 ani - 1 compr. la fiecare 6 ore
sau Ibuprofenum (compr. 200mg) 5-10 mg/kg (doz unic)
sau
38
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Sol.litic:
Sol. Metamizoli natrium 50% - 0,1 ml/an
Sol. Diphenhydraminum 1% - 0,1ml/an
- Sol. Papaverinum 2% - 0,1 ml cte 0,1ml la anul de via, i/m
n cazul dereglrii microcirculaiei sangvine (febra alb) sau
Combaterea convulsiilor i hiperexcitabilitii
Sol. Diazepamum 0,5% - 0,1-0,2 ml/an i/m sau i.v sau
Diazepamum per rectum, 0,5 mg/kg
sau Sol. Phenobarbitalum 10 mg/kg cu Sol. Clorur de sodiu
0,9% 10 ml i.v ncet 10-15 min
Terapia de deshidratare
Sol. Furosemidum 1% 2 ml (0,1-0,2 ml/kg/24 ore, i.v)
Sol. Mannitolum 10-15% (cte 1-1,5 g/kg/corp/24 ore, i.v)
Corticoterapia (n prezena edemului cerebral)
Dexamethasonum 1 mg/kg/24ore i.v, sau i.m
Prednisolon 1-2 mg/kg/24ore i.m
Antivirale (tabel 21)
Rimantadinum sirop (copiilor dup 7 ani) sau
Arbidol (Umifenovirum) sau
Ozeltamivir *sau Zanamavir * (Relenta)
Picturi nazale
Sol. Naphazolinum 0,05% intranazal cte 1-2 pic x 3ori/zi 3
zile
Interferon leucocitar uman uscat liofilizat *pentru picturi nazale
1000 UI n fiole - cte 2 pic x 6 ori/zi 3 zile
2.1. Combaterea Amiodaronum-5-10 mg/kg i.v., lent sau Procainamide -7-
insuficienei 15mg/kg in 15 min, apoi perfuzie endovenoasa cu 20-60 mkg/kg
cardiovasculare /min., sau
Xilina (Lidocainum)-1-3 mg/kg.
2.2. Combaterea Aspiraia secreiilor nazofaringiene
insuficienei respiratorii Oxigen umidificat prin cateter nazal sau masc
Salbutamolum n aerosol (inhalator) 1 doz (0,1 mg) 3 ori/zi, 5
zile sau
Salbutamolum oral 2 luni-4 luni 1 mg (1/2compr. la o priz);
2-4 ani 2 mg (1 compr. n 3 prize n 24 ore),

2.3. Ameliorarea Sol. Pentoxifyllinum 2% -5-10 mg/kg/zi i.v


circulaiei sanguine Sol. Vinpocetinum 0,5 % 0,5-1,0 mg/kg/zi cu Sol.(Natrii
cerebrale chloridum) Clorur de sodiu 0,9% - 100 ml .i.v n jet 10-15 min
2.4. Terapia de Rehidratare peroral (ceai, sucuri, rehidron)
detoxifiere Perfuzii intravenoase cu Sol. Glucosum de 10%, Sol.Ringer lactat
(Natrii chloridum+ Kalii chloridum+Calcii chloridum) i coloizi:
Albuminum 10%. Raportul coloizi:cristaloizi - 1:3
Volumul de lichide pentru 24 ore va fi egal cu necesarul fiziologic
de lichide (100% sau 75%), i.v se va administra 1/3 din acest
volum.
2.5. Antiobioticoterapia Benzylpenicillinum 100 mii U/kg/24 ore la fiecare 8 ore i.v sau
la necesitate (febr i.m.7-10 zile sau
persistent, toxicoz, Ampicillinum 100 mii U/kg/24 ore la fiecare 8 ore i.m.7-10 zile
39
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

leucocitoz cu sau
neutrofilie) i copiilor de Amoxicillinum 20 mg/ kg/24 ore la fiecare 8 ore ,5-7 zile per os
vrst fraged sau
Cefotaximum 50-100 mg/kg/24 ore la fiecare 8 ore i.v sau i.m
2.6. Imunoglobulina Copii sub 2 ani 1,5 ml/4 ore
uman antigripal sau 2-4 ani 3 ml/24 ore;
normal 7-10 ani 4,5 ml./24 ore
Se repet peste 24-48 ore n formele severe de boal
2.7. Antivirale Vezi tabelul 21

Tabelul 19. Tratamentul SCID conform fazelor (vezi Protocoale clinice standardizate n Urgene
pediatrice, p.63)
Faza SCID Tratamentul
I. Faza de hipercoagulare Perfuzii i.v
Pentoxifyllinum 3-5 mg/kg/24 ore n 2 prize i/.
Heparini natrium 100-200 U/kg/24 ore n 4-6 prize i.v
sau Nadroparini calcium 0,1-0,3 ml 1-2 ori pe zi

II. Faza de hipocoagulare Perfuzii i.v


Plasm proaspt congelat 10 ml/kg
III. Faza activare a fibrinolizei Perfuzii i.v
Plasma proaspt congelat 10 ml/kg
Aprotininum 10000-20000 UIK 2 ori/zi i.v n perfuzii
Plasmaferez

Caseta 16. Criteriile de externare din spital a copiilor ce au suportat grip forma grav
Vindecare clinic
Lipsa complicaiilor

Caseta17. Supravegherea postexternare:


Supravegherea medicului de familie. La necesitate consultul specialitilor: pediatru,
neurolog sau neuropediatru
Durata n neurotoxicoz sau convulsii febrile 1 an, n meningit 2 ani
Frecvena: 1 an o dat n 3 luni, al 2-lea an o data n 6 luni
Multivitamine toamna, primvara
Imunoprofilaxia nespecific: imunostimulatori bacterieni IRS-19(combinaie),
Imudon(combinaie) , Ribomunil *, Bronho-Munal(combinaie).

40
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Tabelul 20. Tratamentul laringotraheitei stenozante (crupul viral) la copii [13, 33, 38, 39]
Tip de tratament: Recomandri obligatorii
Tratament nemedicamentos:
Regimul zilei Tratament la domiciliu
Supravegherea permanent de ctre prini
Supravegherea medicului de familie
Instruirea prinilor n conduita bolnavului cu crup
Repaos la pat pe parcursul perioadei acute a bolii n
condiii de izolare
Igiena cavitii bucale(cltituri cu Sol. bicarbonat de sodiu
(Natrii hydrocarbonas)de 2 %)
Inhalaii alcaline sub cort cu aburi, cu hidrocarbonat de
sodiu( Natrii hydrocarbonatis) de 2 %, de 2-3 ori pe zi, cte
15-20 min.
n caz c: starea se agraveaz, nu poate bea sau suge piept,
respiraie accelerat sau apar convulsii se invit ambulana
sau se revine imediat la medic
Dieta: Regim alimentar adaptat toleranei copilului. Alimentaia la
sn a sugarului
FAZA I

Aport de lichide (lapte cald, ceai, ap mineral plat sucuri,


compot).
Tratament medicamentos:
Antipiretice (la febr Paracetamolum 10-15 mg/kg(doza unic) sau
>38oC) Ibuprofenum 5-10 mg/kg(doza unic)
Picturi nazale Sol. Nafazolinum 0,05% , cte 1-2 picturi de 2 ori/ zi(3
zile) sau sol. Clorur de sodiu, picturi nazale
Antitusive Pertussinum 1-2 lingurie (5 ml-10 ml), de 3 ori/zi 5 zile
Mucolitice Mucaltin ( Althaes officinalis L.)1 comprimat de 3 ori/ zi
Ambroxolum 30 mg/5 ml copii 1,2-1,6 mg/kg/24 ore; 1-2
ani- 2,5 ml; 2-4 ani- 3,7 ml; 4-6 ani-5 ml; 6-12 ani - 7,5 ml,
de 2 ori/zi
Antihistaminice Chloropyraminum 25 mg, 1/2 compr., 2 ori/ zi
Antiasmatice Salbutamolum aerosol, 0,1ml/o doza
Copii: pn la 3 ani - o doz x 3 ori/zi
Copii 3 ani -7 ani - 2 doze x 3 ori/zi, 5 zile
Vitaminoterapia Acidum ascorbicum 200 mg, cte 1 compr., x3 ori/ zi, 5 zile
Sedative Extract de odolean (Eztractum Valerianae siccum), cte 2-3
picturi, la anul de via, x 3-4 ori/ zi

41
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Supravegherea medical la Termometria de 2 ori pe zi


domiciliu va dura 5-7 zile Frecvena respiraiei ntr-un minut
de la debutul bolii Frecvena pulsului i a contractiilor cardiace
Auscultaia i percuia cutiei toracice
Inspecia cavitii bucale i nazale, urechilor
Instruirea prinilor despre ngrijirea bolnavilor i cnd s
solicite asistena medical de urgen
La apariia strilor de urgen, semnelor generale de pericol
i complicaiilor de spitalizat n secii specializate

Tratament nemedicamentos:
Regimul zilei: Spitalizare obligatorie n secii specializate sau secii de
terapie intensiv i reanimare
Poziia bolnavului - cu capul ridicat la 30-40o
Repaos la pat n condiii de izolare
Inhalaii permanente sub cort cu oxigen i vapori calzi cu
hidrocarbonat de sodiu
Dieta: Alimentaia conform vrstei, fragmentat, la nevoie se
reduce cantitativ
Lichide: lapte cald, ceai, ap mineral plat,sucuri, compot
Tratament medicamentos:
Terapia cu aerosoli Asigurarea unei umiditi crescute, prin inhalaii
permanente cu oxigen i medicamente:

Sol. Chloropyraminum 20 mg/ml (2 mg/kg)+


Prednisolonum 2-3 mg/kg - 3 ori/zi
Acetylcystetinum 100 mg x3 ori/zi
FAZA II

Mucolitice
Bromhexinum 4 mg x2 sau x3 ori/zi
Drenaj postural la fiecare 3-4 ore,
aspiraia mecanic a secreiilor
Anticonvulsivante Diazepamum 0,1- 0,2 ml/an. i/v. sau i/m., Diazepamum per
rectum 0,5 mg/kg sau
Phenobarbitalum 10 mg /kg cu clorur de sodiu 0,9 %
i/v.(n 10-15 min)
Corticoterapia (nivel Prednisolonum 2-3 mg/kg/24 ore, i/v sau i/m. sau
dovad 1, grad Dexamethasonum-1 mg/kg/24 ore, i/v sau i/m sau
recomandare A) Budesonidum aerosol 0,05 mg/ 1 doza, cate 1-2 pufeuri.
Antibioticoterapia Benzylpenicillinum sodic 100 mii U/kg/24 ore, la fiecare
8 ore i/m. sau i/v, sau
Cefotaximum 100 mg/kg/24 ore, la fiecare 8 ore i/v sau i/m
Diuretice Furosemidum 1-2 mg/kg/24ore i/m
Antipiretice Antipiretice/ analgetice (la febra 38,5-390C)
Paracetamolum (compr. 500 mg) 10-15 mg/kg (doz
unic)
- 1-3 ani compr.
- 3-5 ani -1/2 compr.
- >5 ani - 1 compr. la fiecare 6 ore
42
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

sau Ibuprofenum (compr. 200mg) 5-10 mg/kg (doz unic)


sau
Sol. Metamizoli natrium 50%-0,1 ml/an
Sol. Diphenhydraminum 1%-0,1 ml/an
Sol. Papaverinum 2%-0,1 ml/an n cazul dereglrii
microcirculaiei sanguine (febra alb)

Imunoglobulin antigripal Copii <3 ani - 1,5 ml /24 ore, i/m, 3-7 ani - 3 ml/24 ore i/m
(sau uman normal)
Terapie de detoxifiere Rehidratare peroral (ceai, sucuri)
Perfuzii intravenoase cu sol. Glucosum 10%, Ringer lactat
(Natrii chloridum+ Kalii chloridum+Calcii chloridum) i
coloizi. Raportul coloizi: cristaloizi=1:3
Monitorizarea diurezei orare
Monitorizarea Monitorizarea TA, FCC, FR, componena gazelor sanguine
- echilibrul acidobazic
Antivirale Vezi tabelul 21

Tratament nemedicamentos
Tratamentul se va efectua n seciile de terapie intensiv i reanimare a spitalelor raionale,
municipale i spitalelor clinice cu secii specializate
Regimul zilei Repaos la pat pe tot parcursul fazei acute

Dieta Din momentul n care se va putea alimenta - produse lactate


cu caliti termice i mecanice crutoare.
Lichide calde (lapte, ceai, etc.)
Tratament medicamentos
Corticoterapia Prednisolonum 5-7 mg/kg/24 ore, i.v sau i.m
Dexametasonum 1-2 mg/kg/24 ore, i.v sau i.m
FAZA III

Antibioticoterapia Benzilpenicilin 200 mii U/kg/24 ore, la fiecare 8 ore i.m


sau i.v sau
Cefotaximum 100 mg/kg/24 ore, la fiecare 8 ore i.v sau i.m
Anticonvulsivante Diazepam 0,1- 0,2 ml/an i.v sau i.m
Phenobarbitalum 10 mg /kg cu Clorur de sodiu (Natrii
chloridum)0,9 %- 10 ml i.v (timp de 10-15 min)
Terapie de detoxifiere Rehidratare peroral (ceai, sucuri)
Perfuzii intravenoase cu Sol. Glucosum 10%, Ringer lactat
(Natrii chloridum+ Kalii chloridum+Calcii chloridum) i
coloizi Sol. Albuminum 10%) Raportul coloizi: cristaloizi-
1:3
Volumul de lichide pentru 24 ore va fi egal cu necesarul
fiziologic de lichide (100% sau 75%), i/v se va administra
1/3 din acest volum
Monitorizarea diurezei orare
Diuretice Furosemidum 1-2 mg/kg/24ore i.m
Antifibrinolitice Aprotininum 10000-20000 UIK 2 ori/zi (sau 1000 AtrU kg)

43
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Corecia sindomului CID Conform fazei SCID (vezi forma grav a gripei) tabelul 19
Monitorizarea Monitorizarea TA, FCC, FR, componena gazelor sanguine
- echilibrul acidobazic

Tratament medicamentos (vezi tratamentul fazei a III-a)


Indicaii pentru intubaia Tratament n secia de reanimare
nazotraheal sau traheostomiei:
Intubaia nazotraheal sau traheostomia n cazul
FAZA IV

progresia insuficienei n care intubaia prelungit nu este eficace i se


respiratorii dezvolt laringotraheobronita necrozant.
cianoza, acrocianoza
progreseaz rapid
puls paradoxal
transpiraii reci
pO2 <50 mm Hg
pCO2> 70 mm Hg

Tabelul 21. Preparate antivirale n tratamentul gripei [15, 21, 36, 37]
Durata curei de tratament
Preparate Doze
(zile)
Rimantadinum, compr. 50mg 7-10 ani-cte 50 mg (1
compr.) de 2ori/zi
(nivel dovad 5; Grad
10-14 ani - cte 50 mg de 3 5 zile
recomandare C)
ori/zi
14 ani > 100 mg de 2ori/zi
dup mas per os
Rimantadinum pulvis 20 mg 1-10 ani -5 mg/kg/zi
(nivel dovad 5; Grad 10-14 ani -140-160 mg/zi 4-5 zile
recomandare C) de 2 ori dup mncare
Rimantadinum sirop 100 ml 1-3 ani dup schem:

(10 mg/5 ml) (nivel dovad 5; I zi- 10 ml de 3ori/zi
Grad recomandare C) a II-III-a zi-10 ml de 2ori/zi
a IV zi-10 ml /zi 4 zile
3-7 ani dup schem:
I zi- 15 ml de 3ori/zi
II-III-a zi-15 ml de 2ori/zi
IV zi-15 ml/zi
Arbidol(Umifenovirum) 50 mg 2-6 ani-cte 50 mg de 3-4
(nivel dovad 5; Grad ori/zi 3-5 zile
recomandare C) 6-12 ani- cte 100 mg de 3
ori/zi
44
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

12 ani i aduli cte 200 mg


de 3-4 ori/zi
Croprinosin (Inosinum Copii de la 1 an 500 mg la
pranobex) fiecare 10 kg masa corporal pe 5-7 zile
zi divizate n 3-4 prize
Copii de la 3-6 ani -1
comprimat (12 mg) I-II zi - de 2
ori pe zi;
Kagocel (nivel dovad 2; Grad III-IV zi 1 comprimat odat zi;
recomandare B) 4 zile
Copii mai mari 6 ani -1
comprimat 3 prize 2 zile,
urmtoarele 2 zile cte o
compimat 2 prize
Oseltamivir * caps. 75 mg, suspensie oral 12 mg/ml (nivel
dovad 1; Grad recomandare A)
Greutatea corpului: Doza
< 15 kg 30 mg de 2 ori/zi
5 zile
15 - 23 kg 45 mg de 2 ori/zi
23-40 kg 60 mg de 2 ori/zi
>40 kg, adolesceni, aduli 75 mg de 2 ori/zi
Zamamivir * (nivel dovad 1; copiilor 5 ani - cte 2 inhalaii, 5 zile
Grad recomandare A), de 2 ori/zi
inhalator, prin dispozitivul
Diskhaler

45
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

C.2.3.6.2. Tratamentul pacienilor cu grip la etapa spitaliceasc


Tabelul 22. Tratamentul de spital al copiilor cu grip forma grav i oc toxiinfecios (vezi Protocoale clinice standardizate n Urgene
pediatrice)
Principii de Cu oc toxiinfecios
Fr oc toxiinfecios
tratament gr.I gr.II gr.III
Tratamentul se va efectua n secia Tratamentul se va efectua n secia de reanimare i terapie intensiv:
de boli infecioase sau n secia
Oxigen prin cateter nazal sau masc sau respiraie asistat n regim de hiperventilare
(salonul) de terapie intensiv
moderat
Management
Cateterizarea vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei orare n regim de instilare a
vezicii urinare cu Furacilin 1:5000 i administrare de Cloramfenicol hemisuccinat n
10-20 ml de clorur de sodiu 0,9% de 2 ori n 24 ore
Monitorizare: TA, FCC, FR, diureza orar
Regumul zilei Repaus la pat pe tot parcursul fazei acute a bolii
Dieta de tip hidro-lacto-zaharat.
Dieta Regim alimentar adaptat toleranei digestive. Alimente semisolide calorice, bogate n vitamine din momentul n care
pacientul se va putea alimenta. Alimentaie natural pentru sugari.
Benzylpenicillinum 100-200 mii U/kg/24 ore i/m sau i/v la intervale de 4 ore (6 ori pe zi)
Antibioticoterapia
Copiilor n vrst sub 3 luni 200 mii U/kg/24 ore sau Cefotaximum 100 mg/kg/24 ore la fiecare 8 ore i.v saui.m
Metamizoli natrium 50% - 2 ml (0,1 ml/an)
Antipiretice Sol. Diphenhydraminum 1% - 1 ml (0,1ml/an)
Sol. Papaverinum 2% - 0,1 ml (0,1 ml/an) n cazul dereglrii microcirculaiei sangvine (febra alb)

Diazepamum 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an. n caz de ineficien Phenobarbitalum 10 mg/kg cu Natrii chloridum 0,9%
(Sol. Clorur de sodiu )i/v (n 10-15 min) sau
Anticonvulsive

46
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Principii de Cu oc toxiinfecios
Fr oc toxiinfecios
tratament gr.I gr.II gr.III

Aport de lichide peroral sau/i Se va determina volumul de lichide pentru 24 ore, care va fi egal cu necesarul
n perfuzie i/v: fiziologic de lichide (100% sau 75%)- n perfuzie i/v se va administra 1/3 (n ocul gr.
Sol. Glucosum 10% i III-2/3) din acest volum:
Sol. Ringer lactat(Natrii sol. Glucosum 5-10%,
chloridum+ Kalii sol. Ringer (Natrii chloridum+ Kalii chloridum+Calcii chloridum),
chloridum+Calcii chloridum) . sol. Albuminum 10% sau
Volumul de lichide pentru 24 Plasm proaspt congelat 10 ml/kg,
ore va fi egal cu necesarul
Terapia de fiziologic de lichide (100% sau Raportul coloizi: cristaloizi =1: 3.
detoxifiere 75%). n prezena insuficienei renale acute i a edemului pulmonar coloizii nu se vor
Intravenos se va administra 1/3 administra.
din acest volum. n prezena semnelor de oc toxiinfecios gr.III i de insuficien renal acut (anurie):
n prezena meningitiei se va volumul de lichide va fi constituit din: lichidul pierdut prin respiraie (12-25
administra concomitent ml/kg/24 ore) i lichidul pierdut cu scaunele diareice i voma
Acetazolamidum (Diacarb) indicaii pentru hemodializ: hiperkaliemia (>7,0 mmoli/l), hiperhidratarea (edem
0,06-0,25 mg o doz cerebral, edem pulmonar), hiperazotemia (creatinina depete 0,5 mmol/l)
diminea pe nemncate soluia de start se va selecta n funcie de sindromul de baz care determin
conform schemei 3-2-3 gravitatea bolii. Durata terapiei perfuzionale- 2-3 zile.
lichidul restant se va administra peroral.
Dopaminum 2-3 Dopaminum 5-10 Dopaminum 10-15
Inotrope mcg/kg/min i/v. mcg/kg/min i/v. mcg/kg/min i/v
Dobutaminum 2,5 10 mcg/kg/min i/v.
Prednisolonum Prednisolonum Prednisolonum
5mg/kg/24ore, 10 mg/kg/24ore 10 -30 mg/kg/24ore
Corticoterapia sau Hydrocortisonum 20 i Dexamethasonum 1 i Dexametasonim 1 -2
mg/kg/24ore i/v mg/kg/24ore mg/kg/24ore sau/i
sau/i Hydrocortisonum Hydrocortisonum 50 -
30 mg/kg/24ore i/v 70mg/kg/24ore i/v
47
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Principii de Cu oc toxiinfecios
Fr oc toxiinfecios
tratament gr.I gr.II gr.III
Faza de hipercoagulare: Faza de hipocoagulare: Faz de activare a
Perfuzii i.v Perfuzii i.v fibrinolizei:
Pentoxifyllinum 3-5 Plasm proaspt Perfuzii i.v
mg/kg/24ore n 2 prize congelat 10 ml/kg Plasm proaspt
i.v congelat 10 ml/kg
Corecia Heparini natrium 100- Aprotininum 10000-
sindromului CID 200 U/kg/24ore n 4-6 20000 UIK 2 ori/zi i.v n
prize i.v, sau perfuzie
Nadroparini calcium Plasmaferez
(fraxiparin) 0,1-0,3 ml
1-2 ori pe zi

48
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Caseta 18. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) seroase cu edem cerebral acut n grip
1. Oxigenarea prin cateter nazal, masc, sau aparat pentru respiraie asistat
2. Deshidratarea Sol. Mannitolum 10-15% - 1 ml/kg sau/i Sol. Furosemidum 0.5-1 mg/kg
3. Puncia lombar se va face cu precauie, elibernd nu mai mult de 2-3 ml lichid prin sering cu
mandrin
4. Perfuzii intravenoase - 20-50 ml/kg/zi (n 1 sau 2 prize), lent. Se va administra: Sol. Glucosum 10%
i Sol. Ringer (Natrii chloridum+ Kalii chloridum+Calcii chloridum) (2:1,1:1), Sol.Albuminum
10%, plasm proaspt congelat. Volumul de coloizi va ocupa 1/3 sau din volumul perfuziei.
Monitorizarea diurezei i masei corporale (care nu se va mari sau micora mai mult de 5 % n
primele 2-3 zile de tratament)
5. Corticosteroizi Dexamethasonum 0,2 - 0,5 mg/kg/24 ore i.v n 3-4 doze n primele 1-3 zile, apoi
se va anula.
6. Pentoxifyllinum 5 mg/kg/zi, sau Vinpocetinum 0,5-1,0 mg/kg/zi i.v n perfuzie (chiar din primele
1-2 zile de tratament)
7. Anticonvulsive (Diazepamum, Phenobarbitalum,)
8. Antifibrinolitice (Aprotininum).

Caseta 19. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) n grip n perioada de convalescen:


Pentru ameliorarea metabolismului cerebral cura de tratament 1-1,5 luni:
Vinpocetinum - 0,5-1,0 mg/kg i
Pantogam (Acidum hopantenicum) 0,125-0,5 de 3 ori pe zi
Piracetamum: 3-7 ani 0,4-0,8g; 7-12 ani - 0,4(0,8) - 1,2 (2,0)g; 12-16 ani - 0,8-2,4 g de 2 ori pe
zi.
Diuretice (la necesitate) :
Acetazolamidum 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe nemncate conform schemei 3-2-3
Ceaiuri diuretice
Multivitamine i microelemente - cura de tratament 1-1,5 luni
Anticonvulsive (la necesitate). Diazepamum rectal

C.2.3.7. Evoluia i prognosticul gripei


Caseta 20. Aspecte evolutive ale gripei:
n grip forma uoar i medie durata bolii este aproximativ 7-8 zile. n consecin - vindecare
complet
n formele grave cu neurotoxicoz sau crup pe fondalul tratamentului adecvat i timpuriu n 5 6
zile survine stabilizarea clinic, scade febra, dispare cefaleea i alte semne ale bolii
n cazuri n care survin complicaii sau maladii intercurente gripa va dura mai mult.
n meningoencefalit sunt posibile sechele

Caseta 21. Semne de prognostic nefavorabil n grip cu neurotoxicoz sau crup


Vrsta fraged (mai ales pn la 18 luni)
Existena unui colaps important sau durabil (mai mult de 1 or)
Alterarea contienei
Hemograma: leucopenie, trombocitopenie.

49
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

C.2.4. Complicaiile i sechelele gripei la copii (subiectul protocoalelor


separate)
Caseta 22. Complicaiile gripei
Sistemul respirator Sistemul ORL Sistemul nervos Alte complicaii
Bronit acut Amigdalit Convulsii febrile TI rareori
Bronit acut obstructiv supurat Sindrom Reye SCID
Broniolit (rareori) Rinosinusit Meningita Miocardit
Bronhopneumonie acut acut seroas Infecie
Bronit cronica Rinosinusit Meningita renourinar
(acutizare) cronica (n bacterian
Astm bronic (acutizare) acutizare) secundar
Otite medii Neuropatii
purulente Mielit

Caseta 23. Sechele n grip


Hipertensiune intracranian
Hidrocefalie
Sindrom epileptiform
Sechele psihice, retard mintal

50
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
D.1. Serviciul de
asisten medic reanimatolog-pediatru;
medical urgent asistent medical.
Aparataj, utilaj:
la etapa
prespitaliceasc fonendoscop;
tonometru (copii, aduli);
electrocardiograf portabil;
oftalmoscop;
ciocan neurologic;
perfuzoare;
seringi.
Medicamente:
Corticosterozi (Prednisolonum, Dexametasonum,);
Antibiotice;
Antipiretice;
Anticonvulsivante (Diazepamum);
Analgezice;
Sedative;
Antihistamine;
Diuretice (Furosemidum);
Sol. Ringer (Natrii chloridum+ Kalii chloridum+Calcii chloridum);
Sol. Natrii chloridum (Clorur de sodiu ) 0,9%;
Salbutamolum n aerosol (1 doz - 0,1 mg)
Oxigen.
Personal:
D.2. Instituiile
de asisten medic de familie
medical specialiti ORL, oftalmolog, neuropediatru
asistenta medicului de familie
primar.
Aparataj, utilaj:
Instituiile/seciile
de asisten fonendoscop;
medical tonometru (copii, aduli);
electrocardiograf portabil;
specializat de
oftalmoscop;
ambulator cntar;
ciocan neurologic;
laborator clinic standard pentru determinarea analizei generale a sngelui
i sumarului urinei;
perfuzoare
seringi.
Medicamente:
Corticosterozi (Prednisolonum, Dexametasonum);
Antibiotice,
Antipiretice;

51
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Anticonvulsivante (Diazepamum);
Analgezice, sedative;
Antihistamine;
Diuretice (Furosemidum);
Sol. Ringer (Natrii chloridum+ Kalii chloridum+Calcii chloridum);
Sol. Natrii chloridum (Clorur de sodiu)0,9%;
Preparate antivirale (Rimantadinum, Arbidol(Umiferonum)).
D.3. Instituiile Personal:
de asisten medici infecioniti,
medical medici infecioniti - pediatri,
spitaliceasc: medici reanimatologi,
secii de boli medici de laborator
infecioase; secii asistente medicale
de reanimare i acces la consultaii calificate (neurolog, oftalmolog, medic ORL,
chirurg)
terapie intensiv;
Aparataj, utilaj:
spitale de boli
infecioase. aparat pentru respiraie asistat;
masc;
cateter nazal;
aspirator electric;
cardiomonitor;
lineomat;
catetere i.v periferice;
sisteme Butterfly;
perfuzoare;
seringi;
catetere urinare;
sond gastric;
bronhoscop;
laringoscop;
oxigen.
Medicamente:
Antipiretice;
Antibiotice (Benzylpenicillinum, Cefotaximum, Cefriaxonum);
Corticosterozi (Prednisolonum, Dexamethasonum,);
Anticonvulsive (Diazepamum, Phenobarbitalum);
Diuretice (Furosemidum, Mannitolum, Acetazolamidum);
Sol. Ringer (Natrii chloridum+ Kalii chloridum+Calcii chloridum) , sol.
Albumin 10%,15%, Plasma congelat, Inotrope (Dopaminum);
Antifibrinolitice (Aprotininum);
Sol. Natrii hydrocabonatis (Bicarbonat de sodiu) 4%;
Sol. Kalii chloridum (Clorur de potasiu) 4%;
Sol.Natrii chloridum (Clorur de sodiu) 0,9%;
Sol. Calcii gluconas (Gluconat de calciu) 10%;
Sol. Magnesii sulfas (Sulfat de Magneziu) 25%;
Heparini natrium;
Nadroparini calcium (Fraxiparin);

52
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Pentoxifyllinum;
Vinpocetinum de uz ntravenos;
Sol. Acidum ascorbicum 5%;
Cocarboxylasum;
Nitrofuralum 1:5000;
Sol. Sulfacetamidum natricum 2%;
Sol. Chloramphenicolum 0,25%.;
Imunoglobulina antigripal sau Uman normal
Preparate antivirale (Rimantadinum, Arbidol( Umifenovirum)
Oseltamivir *, Zamamivir *).
Antiastmatice (Salbutamolum)

53
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Nr. Scopurile Msurarea Metoda de calculare a indicatorului
protocolului atingerii scopului Numrtor Numitor
1. De a mojara rata Ponderea copiilor cu Numrul copiilor cu Numrul total de
vaccinrii contra grad major de risc grad major de risc copii cu grad ridicat
gripei printre vaccinai contra vaccinai contra gripei de risc de pe lista
contingentul de copii gripei n lunile n lunile octombrie - medicului de familie
din grupul de risc octombrie - noiembrie pe pe parcursul ultimului
(%). noiembrie pe parcursul ultimului an an
parcursul unui an X 100
2. A spori depistarea Proporia pacienilor Numrul pacienilor Numrul total de
precoce (primele 3 cu grip (forme cu grip (forme grave pacieni cu grip
zile din debutul grave i complicate) i complicate) (forme grave i
bolii) a gripei (forme depistai i spitalizai depistai i spitalizai complicate)
grave i complicate) n primele 3 zile din n primele 3 zile din nregistrai pe
i spitalizarea lor debutul bolii, pe debutul bolii pe parcursul ultimului an
parcursul unui an parcursul ultimului an
X 100
3. A spori calitatea 3.1. Ponderea Numrul pacienilor Numrul total de
examinrii, pacienilor cu grip cu grip (forme uoare pacieni nregistrai
tratamentului i (forme uoare i i medii) examinai, de ctre medicul de
supravegherii medii) examinai, tratai i supravegheai familie cu diagnoza
pacienilor cu grip tratai i de ctre medicul de de grip (forme
supravegheai de familie conform uoare i medii) pe
ctre medicul de recomandrilor PCN parcursul ultimului
familie pe parcursul Gripa la copii an.
unui an, conform pe parcursul ultimului
recomandrilor PCN an x 100
Gripa la copii
3.2. Ponderea Numrul pacienilor Numrul total de
pacienilor cu grip cu grip (forme grave pacieni tratai n
forme (grave i i complicate cu staionar cu diagnoza
complicate cu neurotoxicoz, crup de grip (forme grave
neurotoxicoz, crup viral, SCID) i complicate) pe
viral, SCID) examinai, tratai i parcursul ultimului an
examinai, tratai i supravegheai n
supravegheai n staionar conform
staionar, pe recomandrilor PCN
parcursul unui an, Gripa la copii pe
conform parcursul ultimului an
recomandrilor PCN X 100
Gripa la copii (%).
4. 4.1. Ponderea Numrul pacienilor Numrul total de
A mbunti
pacienilor cu grip cu grip (forme grave pacienilor cu grip
calitatea asistenei
(forme grave i i complicate) crora (forme grave i
medicale de urgen
complicate) crora li li sa acordat asisten complicate) care sau
acordate bolnavilor
sa acordat asisten medical de urgen la adresat la medicul de
cu grip forme grave
medical de urgen etapa prespitaliceasc, familie pe parcursul
i complicate
la etapa conform ultimului an
prespitaliceasc, recomandrilor PCN

54
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Nr. Scopurile Msurarea Metoda de calculare a indicatorului


protocolului atingerii scopului Numrtor Numitor
conform Gripa la copii, pe
recomandrilor PCN parcursul ultimului an
Gripa la copii, pe X 100.
parcursul unui an
(%).

4.2. Ponderea Numrul pacienilor Numrul total de


pacienilor cu grip cu grip (forme grave pacienilor cu grip
(forme grave i i complicate) crora (forme grave i
complicate) crora li li sa acordat asisten complicate) care au
sa acordat asisten medical de urgen la primit tratament n
medical de urgen etapa spitaliceasc, staionar pe parcursul
la etapa conform ultimului an
spitaliceasc, recomandrilor PCN
conform Gripa la copii, de
recomandrilor PCN ctre medicii din
Gripa la copii, de staionar pe parcursul
ctre medicii din ultimului an X 100
staionare pe
parcursul unui an
( n %).
5.1. Ponderea Numrul de decese Numrul total de
deceselor printre printre pacienii cu pacienilor cu forme
pacienii cu forme forme grave i grave i complicate
grave i complicate complicate de grip pe de grip nregistrai
de grip pe parcursul parcursul unui an pe parcursul ultimului
unui an (%). an.
5. A micora letalitatea
la pacienii cu grip.

55
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

ANEXE
Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere
epidemiologic i raportare G10 n grip
Caz suspect:
DATE EPIDEMIOLOGICE
Caracterul sezonier al maladiei cu morbiditatea maxim iarna-primvar lunile ianuarie-
martie
nregistrarea cazurilor de grip n localitatea dat, n localitile vecine
Contact cu bolnavii de grip n limitele perioadei de incubaie n familie, n colectiviti de
copii i tineret
Receptivitate: mai frecvent copii mai mari de 6 luni, precolari, colari
DATE CLINICE
mbolnvirea cu debut brusc, febr 39-40oC din debut, cefalee pronunat, slbiciune
general, inapeten, somnolen, mialgii, tuse uscat, dureri retrosternale
CAZ PROBABIL- nu se aplic
Clasificarea final a cazurilor de grip:
Caz confirmat prin: caz suspectat confirmat prin una sau mai multe metode de laborator:
Detectarea antigenelor gripale n frotiul din nazofaringe prin reacia de imunofluorescen
(RIF)
Creterea titrului de anticorpi gripali de 4 ori i mai mult n seruri pare
Izolarea virusului gripal suspect, detectarea antigenului sau ARN virusului gripal

Caz confirmat clinico-epidemiologic: caz suspectat n lipsa datelor de laborator si contact


stabilit n perioada a 2-5 zile cu un bolnav cu diagnostic confirmat de grip, sau situaie
epidemiologic nefavorabil pe grip n teritoriu, sau deplasarea/vizita n ultimele 2-5 zile n/din
localiti cu situaie epidemiologic pe grip nefavorabil.
Caz confirmat clinic: caz suspect n lipsa datelor de laborator i epidemiologice boal extrem de
acut cu febr i toxicoz grav, apariia la 1-2-a zi a semnelor de catar respirator, sau a
sindroamelor caracteristice gripei (neurotoxicoz, de crup, hemoragic) cu diagnostic stabilit
medical consultativ cu participarea medicului infecionist i epidemiolog.

56
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow elaborat de


G. Teasdale i B.Jennet
Pacient ___________________________________biet/fat; Anul naterii__________
Criterii Manifestare Punctaj
Spontan 4
Deschiderea ochilor La comand 3
La durere 2
Nu rspunde 1
La comand verbal rspunde 6
La stimuli dureroi respinge 4
Rspuns motor Flexie 4
Flexie anormal 3
Extensie 2
Nu rspunde 1
Orientat i converseaz 5
Dezorientat, dar converseaz 4
Rspuns verbal Cuvinte fr sens 3
Zgomote fr neles 2
Nu rspunde 1
Normal 5
ncetinit 4
Fotoreacia pupilelor Neuniform 3
Anisocorie 2
Absent 1
Pstrat 5
Dispar reflexele: 4
Reacia nervilor cranieni Genelor 3
Corneal 2
Traheal 1
Absente 5
Locale 4
Convulsii Generale tranzitorii 3
Generale continue 2
Hipotonie 1
Normal 5
Periodic 4
Respiraie spontan Hiperventilaie 3
Hipoventilaie 2
Apnee 1
Sumar :
35 puncte com absent;
35-15 puncte contiin clar ;
13-14 puncte obnubilare, somnolen;
12-9 puncte sopor;
Mai puin de 8 puncte com.

57
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru grip forma


uoar i medie
Pacient ___________________________________biet/fat; Anul naterii__________
Examenul clinic i paraclinic
FACTORII EVALUAI DATA
I. Manifestri clinice
Febra i valorile ei
Sindrom toxic
Cefalee da/nu
Adinamie, astenie da/nu
Somnolen, apatie da/nu
Fotofobie, conjunctivit da/nu
Frisoane da/nu
Mialgii, artralgii da/nu
Sindrom cataral
Voce rguit da/nu
Tusea seac, ltrtoare da/nu
(de specificat)
Eliminri seroase srace da/nu
Dureri n gt da/nu
Dureri retrosternale da/nu
Inspecia orofaringelui
Dureri n gt da/nu
Congestie faringian da/nu
Alte semne (de specificat) da/nu
Date auscultative
Tensiunea arterial-nivelul sistolic i
diastolic
FR
FCC
Auscultaia plmnilor (raluri) da/nu
Alte simptome i semne de impregnare
infecioas (de specificat) da/nu
II.Date paraclinice
Analiza general sngelui (la necesitate)

58
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Analiza general a urinei (la necesitate)


R-grafia cutiei toracice (la necesitate)
Consultaia ORL (la necesitate)
III.Tratament
Antipiretice/Analgetice:
Paracetamolum sau
Ibubrofenum
Antivirale:
Rimantadinum (copiilor dupa 7
ani) sau
Remavir sau
Alghirem (copiilor pn la 7 ani)
sau
Arbidol( Umfenovirum) sau
Ozeltamivir *
Mucolitice:
Mucaltin (Althaea offcinalis L.)
Ambroxolum
Picturi nazale:
Sol. Naphazolinum 0,05%
Interferon leucocitar uman uscat
liofilizat * pentru picturi nazale
1000 UI n fiole
Antitusive:
Bronholitin (Glaucinum+
Ephedrinum) sau
Pertussinum
Vitamine:
Acidum ascorbicum

59
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Anexa 4. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu grip


forma grav
Pacient ___________________________________brbat/femeie;
Anul naterii__________

(Examenul clinic i paraclinic, tratamentul de baz, consecinele)


DATA
FACTORII EVALUAI
I. Manifestrile clinice
1. Febra i valorile ei
2. Cefalee pronunat (da/nu)
3. Vome repetate (da/nu)
4. Hiperestezie cutanat (da/nu)
5. Fotofobie (da/nu)
6. Mialgii, artralgii (da/nu)
7. ipt inconsolabil (da/nu)
8. Tulburri de contiin
9. Convulsii
10. Semne meningiene
11. Bombarea fontanelei anterioare
12. Sindrom cataral respirator
13. Tusea seac
14. Stridor (respiraia glgioas)
15. Dispnee expiratorie
16. Dispnee inspiratorie
17. Dureri n gt
18. Dureri retrosternale
19. Voce rguit
20. Hemoragii nazale
21. Dureri abdominale
22. Diaree
II. Datele obiective
23. Auscultaia plmnilor
24. Percuia cutiei toracice
25. Nivelul TA (sistolice i diastolice)
26. Zgomotele cordului
27. Frecvena respiraiei/min
III. Datele paraclinice
28. Analiza general a sngelui +
trombocitele
29. Analiza general a urinei
30. Puncia lombar i analiza LCR:
Citologic
Biochimic

60
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

31. Ionograma sngelui (K, Na, Ca, Cl)


32. Echilibrul acido-bazic
33. Ureea
34. Creatinina
35. Glucoza
36. indexul protrombinic
37. Grupa sngelui Timpul coagulrii
38. Rh-factor
39. Lavaje din nazofaringe la antigenul
gripal prin RIF
40. Reacii serologice (RFC, RIHA)
IV. Tratament
41. Antibiotice:
Benzylpenicillinum
Cefotaximum
42. Corticosteroizi:
Prednisolonum
Dexametasonum
43. Perfuzii intravenoase
Sol. Ringher (Natrii chloridum+ Kalii
chloridum+Calcii chloridum) +
sol.Glucosum 10%
Albuminum (10%, 15%)
Plasm
44. Diuretice:
Mannitolum
Furosemidum
Acetazolamidum (diacarb)
45. Antifibrinolitice:
Aprotininum
46. Plasm proaspt congelat
47. Antivirale
48. Pentoxifyllinum
49. Heparini natrium sau Fraxiparine
50. Vitamine (B1, B6, E, C)
V. Supravegherea postexternare a copiilor ce au suportat grip cu neurotoxicoz, sau
grip complicat cu meningit
51. Pe parcursul primului an la fiecare 3
luni
52. Pe parcursul anilor 2 i 3 la fiecare 6
luni
53. Ecografia transcranian
54. Electroencefalografia
55. Consultaia neuropediatrului

61
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Anexa 5. Buletin de nsoire la produsele patologice pentru diagnosticul de


laborator a gripei
BULETIN DE NSOIRE
la produsele patologice pentru diagnosticul de laborator
al infeciilor cu virusuri gripale

Instituia medical Nr. probei...... Data sosirii n Lab. infecii respiratorii


Tel/Fax/E-mail........................................................ .
Nume ..................................................................... TRANSPORT curier posta rapida
Prenume ................................................................
Vrst..................................
Sex masculin feminin Mediu de transport

Localitatea _______ Raionul __________ Da Nu

Vaccinat antigripal nevaccinat


Context: caz sporadic focar familie colectivitate

Exsudat nazal faringian nazal i faringian spalatura nazo-faringiana aspirat traheo-bronsic frag. organ

Ser I II

Data recoltrii I Data recoltrii II

Debutul bolii

Notai semnele i simptomele prezente

febr ToC max.


debut brusc rinit, coriz
astenie faringit
mialgii otit
cefalee tulburri digestive
tuse alte tulburri, care?
expectoraie
dispnee

62
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Anexa 6. Ghidul pacientului cu grip


(Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire)
Cuprins
Introducere
Indicaiile din ghidul pentru pacieni
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Gripa la copii
Diagnosticarea gripei
Tratamentul medicamentos al gripei
Introducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu grip n cadrul serviciului de
sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu grip, dar
i familiilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s
cunoasc mai multe despre aceast infecie.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament ale gripei, care trebuie
s fie disponibile n serviciul de sntate. Nu snt descrise n detalii maladia, analizele i
tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie sau de la asistenta
medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa pentru a obine
explicaii. Snt prezentate i surse suplimentare de informaii.
Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ:
Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac un copil sufer de grip
Tratamentul diverselor forme de grip la copii la etapa prespitaliceasc
Urgenele n grip i tratamentul lor
Modul n care trebuie s fie supravegheat un copil cu grip
Asistena medical de care trebuie s beneficiai

Tratamentul i ngrijirea medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i


preferinele Dvs. personale. Avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun
cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere
informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea copilului Dvs. Toate
cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice
simplu i clar ce este grip i care este tratamentul cel mai potrivit pentru copilul Dvs.
Informaia pe care o vei primi de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele
avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor.
Tratamentul i asistena medicala de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile
religioase, etnice i culturale pe care le avei. Trebuie s se ia n considerare i ali factori:
dezabilitile fizice, problemele de vedere, sau auz, dificultile de citire i vorbire.
Gripa
Grip este o maladie cauzat de un virus care atac n primul rnd nasul, gtul, laringele, traheia,
bronhiile i uneori chiar i plmnii. Gripa se transmite pe cale aerian prin picturi i se
caracterizeaz prin apariia brusc a febrei, durerii de cap, slbiciunii, tusei, durerii n piept,
muchi, articulaii etc. Se ia n considerare i contactul cu un bolnav de grip. De obicei infecia
dureaz o sptmn. Copiii preznt un risc nalt de apariie a complicaiilor gripei.
Copilul trebuie examinat de medicul de familie sau pediatru (dac febra dureaz mai mult de 3-4
zile), respir greu i frecvent, se plnge de durere n zona urechii sau tusea este persistent.
Instruire i echipament

63
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu
grip, ndeosebi cu febr, cefalee, tuse, slbiciuni, dureri retrosternale etc.
Diagnosticarea gripei
Analizele bolnavilor cu grip forme generalizate spitalizai trebuie s includ 1-2 analize de
snge, 1-2 analize de urin, analiza lichidului cefalorahidian, dobndit prin puncia lombar
(investigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de meningit), lavaje din nazofaringe,
la antigenul gripal, analize serologice (seruri pare) pentru depistarea anticorpilor virali, analize
biochimice ale sngelui (1-2) pentru aprecierea gravitii bolii.
Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor de laborator medicul trebuie s discute
rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament.
Tratamentul medicamentos
De la prima consultaie, medicul v evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare.
Diagnosticul de grip odat stabilit indic iniierea imediat a tratamentului simptomatic. n caz
de grip forme grave, medicul de familie va invita Ambulana, iniiind pe parcurs asisten
medical urgent prespitaliceasc. n caz de grip forme uoar i medie medicul de familie va
indica copilului izolare la domiciliu i tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamola, sau
Ibuprofen) care trebuie administrate conform recomandrilor din prospect sau indicaiilor
medicului, (Aspirina este contraindicat ca antipiretic persoanelor sub 18 ani aa cum poate
afecta sever sistemul nervos central i ficatul), picturi nazale saline, vitamine, consumarea unor
cantiti mai mari de lichide n vederea fluidizrii secreiilor. La domiciliu medicul de familie
va monitoriza starea bolnavului pe parcurs pentru a determina evoluia bolii i efectul
tratamentului.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia i programul
zilei, exerciiile fizice necesare. Dup externare din spital medicul de familie trebuie s
supravegheze starea sntii copilului Dvs., s consulte medicul neurolog (dac copilul a
suportat meningit).
ntrebri despre medicamentele utilizate n grip
Explicai-mi de ce ai ales s-mi prescriei acest medicament?
Cum mi va ajuta medicamentul?
Care snt efectele secundare realizate de acest medicament? La care trebuie s atrag atenia
ndeosebi?
Ce trebuie s fac n caz de efecte secundare? (s sun medicul de familie sau s chem
Ambulana, sau s merg la secia de urgene a unui spital?)
Ct timp va dura tratamentul?
Ce se va ntmpla dac refuz acest medicament?
Unde mai pot citi despre acest medicament?
ntrebri despre evidena tratamentului
Exist alte medicamente pentru aceast boal pe care a putea s le ncerc?
Se poate s schimb doza medicamentului pe parcurs?
Dac m voi simi bine, se poate s ntrerup tratamentul mai devreme dect a fost indicat?
Pe cnd trebuie s m programez pentru alt vizit?
Continuarea sau ntreruperea tratamentului
De regul, tratamentul gripei formele uoar i medie dureaz 5-7 zile. Administrarea
medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs.
Dac pe parcursul tratamentului starea copilului Dvs. se va agrava (febr, vome, cefalee,
respiraie dificil i frecvent, convulsii) medicul de familie, sau medicul Ambulanei v va
acorda ajutorul medical necesar i-l va spitaliza.

64
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Anexa 7. Sistema de supraveghere a gripei n Moldova

SISTEMA DE SUPRAVEGHERE A GRIPEI N MOLDOVA


Depistarea cazului de grip la pacient (medicul de familie)

Nivelul Instituiile medicale primare


1 (Centrul Medicilor de Familie, Centrul de Sntate, Oficiul medicului de
familie, Seciile spitaliceti specializate de boli infecioase raionale,
municipale, Staiile de Asisten Medical Urgent)
(Se utilizeaz informaia obinuit prin telefon)
Informaia se transmite sptmnal (p. santinel)
- lunar (celelalte raioane)
n caz de izbucnire a erupiei declarare urgent zilnic (forma statistic)
Nivelul 2 aprobat)
Centrele de Medicin Preventiv raionale, mun. Chiinu, Bli, UTA
Gguzia
Se utilizeaz informarea prin Telefon, E-mail, Fax (forma statistic)
(Forma statistic - N3 a-sn)
Informaia se transmite
Nivelul 3 Punctele santinel - sptmnal Luni, orele 12
Celelate CMP - lunar
Laboratorul Naional Infecii
respiratorii virale
MINISTERUL SNTII
Centrul Naional tiinifico -
Practic de Medicin Preventiv

65
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Anexa 8. Sistemul global de monitorizare a gripei

Sistemul Global de Monitorizare a gripei


Reeaua de medici din toate rile (colectarea
probelor patologice)

Centrele naionale (Laboratoare de Referin) de studiere a gripei


116 laboratoare din 84 de ri (izolarea i identificarea primar a
virusurilor)

Centrele Regionale Globale de Grip (4): USA (tlanta, Anglia


(Londra), Japonia (Tokio), Australia (Melbourne) (caracterizarea
tulpinilor noi cultivarea variantelor antigenice noi pentru
producerea vaccinurilor gripale sezoniere)

OMS (GENEVA)- funcional din 1946


(evaluarea situaiei epidemiologice globale, recomandarea
variantelor noi antigenice pentru vaccinul gripal al sezonului
urmtor)

Companiile de producere a vaccinurilor (producerea vaccinurilor)

66
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

Anexa 9 FIA STANDARDIZAT DE AUDIT MEDICAL BAZAT PE CRITERII PENTRU GRIPA LA


COPIL

FIA STANDARDIZAT DE AUDIT MEDICAL BAZAT PE CRITERII PENTRU PCN


" GRIPA LA COPIL " staionar

Domeniul Prompt Definiii i note caz


1 Denumirea IMSP evaluat prin audit denumirea oficial

2 Persoana responsabil de completarea fiei nume, prenume, telefon de contact

3 Numrul fiei medicale


4 Ziua, luna, anul de natere a pacientului ZZ-LL-AAAA; necunoscut = 9
5 Sexul pacientului/ei masculin = 1; femenin = 2

6 Mediul de reedin urban = 1; rural = 2; necunoscut = 9

7 Numele medicului curant nume, prenume, telefon de contact

INTERNAREA
AMP = 2; AMU = 3; secia consultativ = 4;
Instituia medical unde a fost solicitat
8 instituie medical privat = 6; staionar = 7;
ajutorul medical primar
adresare direct = 8; alte instituii = 10; necunoscut = 9
9 Data i ora internrii n spital Data (ZZ: LL: AAAA); ora (00:00); necunoscut = 9
Data (ZZ: LL: AAAA); ora (00:00);
10 Data i ora internrii n Terapie intensiv/SATI
nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
numr de ore
11 Durata internrii n Terapia Intensiv/SATI (zile)
nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
12 Durata internrii n spital (zile) numr de zile; necunoscut = 9

13 Transferul in alte secii nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

14 Respectarea criteriilor de transportare nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

15 Respectarea criteriilor de internare nu = 0; da = 1; necunoscut = 9

DIAGNOSTICUL

uoar = 2; medie = 3; grav = 4; hipertoxic = 6;


16 Starea pacientului la internare
necunoscut = 9

ciclic (comun) = 2; cu complicaii nespecifice = 3;


17 Faza evolutiv a bolii la internare cu complicaii specifice = 4; cu maladii intercurente = 6;
cu acutizarea maladiilor de fon = 7; necunoscut = 9

nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
analiza gen. a sngelui = 2; analiza gen. a urinei = 3;
trombocitele = 4; antigenul gripal = 6; ARN = 7;
18 Investigaii i de laborator
analiza serologic ( RFC, RIHA,RIE ) = 8;
analiza biochimica a sangelui = 10;
radiografia cutiei toracice = 11

19 Cosultat de ali specialiti nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

20 Investigaii indicate de ctre ali specialisti nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9

67
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

ISTORICUL MEDICAL AL PACIENILOR

21 Profilaxia specifica nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9


22 Face parte pacientul din grupul de risc nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
23 Managementul starilor de urgen nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
24 Maladii concomitente inregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9

25 Sechele postgripale nu = 0; da = 1; necunoscut = 9

TRATAMENTUL

AMP = 1; AMU = 2; secia consultativ = 3;


26 Unde a fost iniiat tratamentul staionar = 4; instituie medical privat = 5;
alte instituii = 6; la domiciliu = 7; necunoscut = 9
Tratamentul etiopatogenetic antiviral -Tamiflu
27 nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
si imunostimulator si antiviral-Kagocel

Tratamentul simptomatic
28 nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
( inclusiv cel de urgen )

Respectarea criteriilor de monitorizare clinic i


29 nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
paraclinic a pacienilor cu grip, forme grave

30 Efecte adverse nregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9

31 Rezultatele tratamentului vindecare = 2; complicaii = 3; necunoscut = 9

32 Respectarea criteriilor de externare nu = 0; da = 1; necunoscut = 9


data externrii/transferului (ZZ: LL: AAAA);
33 Data externrii/transferului sau decesului
necunoscut = 9

data decesului (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9

BIBLIOGRAFIE
1. Barry D. W., Mayner R. E., Hochstein H. D. et al. Comparative trial of influenza
vaccine. II. Adverse reactions in children and adults // Am. J. Epidemiol. 1976; 104: 47
59.
2. Conduita Integrata a Maladiilor la copii, Apreciati si clasificati Copilul Bolnav in vrsta
de la 2 luni pna la 5 ani .OMS si UNICEF. Departamentul pentru sanatatea i
dezvoltarea copilului, Ministerul Sanatatii al RM , 2003
3. Conduita Integrata a Maladiilor la copii,Tratai copilul. OMS si UNICEF.
Departamentul pentru sanatatea i dezvoltarea copilului, Ministerul Sanatatii al RM ,
2003
4. Glezen W. P. Serious morbidity and mortality associated with influenza epidemics //
Epidemiol. Rev. 1982; 4: 2544.
5. http://www.cdc.gov/search/
6. Iliciuc I. Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxiinfecioas acut la sugari.
Chiinu,1996
7. Ion Anca, Urgene n Pediatrie, Bucureti, 1996, 583 pag.
8. Izurieta H. S., Thompson W. W., Kramarz P. et al. Influenza and the rates of
hospitalization for respiratory disease among infants and young children // N. Engl. J.
Med .2000; 342: 2329.
68
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

9. Murphy B. R., Webster R. G. Orthomyxoviruses. In: Fields BN, Knipe DM, Howley
PM, et al. eds. Fields virology, third edition. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven
Publishers, 1996; 1397445.
10. Nicholson K. G. Human influenza. In: Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ, editors.
Textbook of influenza. Oxford: Black-well Science, 1998: 21964.Managing influenza
in primary care. Blackwell Science, 1999; 106 p.
11. Ordin MS RM Nr.358 din 12 octombrie 2007 Chiinu Cu privire la aprobarea
definiilor de caz pentru supravegherea i raportarea bolilor transmisibile n RM
12. Otolaringologie (Vademecum clinic. Redactor tiinific Ion Ababii Chiinu 2000,
280 pag.
13. Oxford J. S., Lambkin R. Targeting influenza virus neuraminidase a new strategy for
antiviral therapy // Drug. Discovery. Today. 1998; 3: 448456.
14. Pilly E.Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition)2006
15. Pitkaranta A., Nokso-Koivisto J., Jantti V. et al. Lowered yields of virus-induced
interferon production in leukocyte cultures and risk of recurrent respiratory infections in
children // J. Clin. Virol. 1999; 14: 199205.
16. Prgaru B.P. i coaut.Terapia intensiv n strile critice la copii, Chiinu, 1995
17. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) MMWR. April 20, 2001; 50 ( RR4).
18. Recommendetion of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP)//MMWR 2003, 52 (uu08) P-1-36
19. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of
Pediatrics 2003
20. Roche Laboratories, Inc. Tami-fluTM (oseltamivir phosphate) capsules [package insert].
Nutley, NJ: Roche Laboratories Inc., 1999.
21. Wiselka M. Influenza: diagnosis, management and profylaxis // BMJ. 1994; 308: 1341
45.
22. World Health Organization. WHO guidelines for the use of seasonal influenza vaccine in
humans at risk of H5N1 infection. January 30, 2004
23. World Health Organization. WHO interim guidelines on clinical management of humans
infected by influenza A(H5N1). February 20, 2004. Available at:
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/ guidelines/
24. . / .... 2001 360 .
25. .. , ,1986
26. . , 2002
27. .. ..
/// . , 1998 2 59-62 .
28. .. , , ,1986
29. .. . , - 2001
30. .. . 2- -
2001
31. .. .., .. .
, - 2007, 28
32. . ., ,
,1990, 252 .
33. .. ., , , 2003
34. .. . ,
- 2005
35. .., : ,
2007 1, 34-40 .

69
Protocol clinic naional Gripa la copii , Chiinu, 2012

36. .., ,
. , 2001, 14 .
37. .., . , 1998
38. .., .., , ,
2005.
39. Protocoale clinice standardizate n Urgene pediatrice. Chiinu 2010.
40. Guideline Children with croup and the use of steroids in the emergency department.
Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2011 Nov 3. 4 p.
41. ( )
, 2015, , 82 .

70