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CONDUCTA _____________________________________
Clnica Integral del Nio
FECHA H.C.
1. ANAMNESIS
1.1. FILIACION
Nombre _____________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
10. Ha tenido experiencias desagradables en 30. Ha tenido hemorragia execiva despus de una extraccin dental?
tratamientos odontolgicos anteriores? SI NO SI NO
11. Considera que tiene temor al dentista? SI NO 31. Cuando sufre cortes o heridas, tardan en cicatrizar?
SI NO
12. Tiene algn habito con la boca? SI NO 32. Ha tenido hepatitis? SI NO
19. Le han dicho si padece del corazn? SI NO 39. Algn pariente cercano esta enfermo? SI NO
ECTOSCOPIA
eciacin General Normal ( ) Alterada ( )
es No caracterstica ( ) Caracterstica ( )
do de Colaboracin Receptivo ( ) No Receptivo ( )
Paciente infante ( )
PESO Y TALLA
Peso Talla m
Kg.
PIEL Y ANEXOS
peratura Normal ( ) Aumentada ( ) Disminuida (
)
ones Ausentes ( ) Presentes ( )
xos Normales ( ) Alterados ( )
FUNCIONES VITALES
peratura Pulso /min.
C
uencia Respiratoria / Presin Arterial mmHg
min.
PLIACION
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
EXAMEN EXTRAORAL
Forma de crneo Braquicfalo ( ) Mesocfalo ( ) Dolicocfalo ( )
Forma de la cara Braquifacial ( ) Mesofacial ( ) Dolicofacial ( )
Simetra facial Normal ( ) Alterada ( )
Musculatura Normal ( ) Alterada ( )
Perfil A - P Cncavo ( ) Recto ( ) Convexo ( )
Perfil vertical Hipodivergente ( ) Normodivergente ( ) Hiperdivergente ( )
Fonacin Normal ( ) Alterada ( )
Deglucin Normal ( ) Alterada ( )
Respiracin Nasal ( ) Bucal ( ) Mixta ( )
Otros hbitos Ausentes ( ) Presentes ( )
A. T. M. Normal ( ) Alterada ( )
Ganglios No Palpables ( ) Palpables ( )
TEJIDOS DUROS
Denticin
Secuencia de la erupcin
Anomalas Dentarias
Arcos Dentarios Forma Tipo
Superior
Inferior
OCLUSION
Relaciones Intermaxilares
OJ
RM RC RC RM
OB
ODONTOGRAMA
4. RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO
5. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
6. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Fecha V B
EXAMEN RADIOGRAFICO
Fecha HCP N
Paciente Edad a m Sexo
Operador
TIPO DE EXAMEN
Panormico Serie Radiogrfica Oclusal Aleta de Mordida
Periapical Zonas
Otro Especificar
INFORME RADIOGRAFICO
Nota: si fuera necesario adjunte mas hojas
ESTUDIO DE MODELOS
EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR
EN EL SECTOR LATERAL
CLAS CLASE II Division I CLA
EI ( ( ) Division II ( ) SE III
) ( )
EN EL SECTOR ANTERIOR
Norm Resalte ( ) Leve ( ) Moderado ( )
al Acentuado ( )
( )
EN SENTIDO VERTICAL
EN EL Mordida abierta ( )
SECTO Sobremordida ( )
R
ANTER
IOR
EN SENTIDO TRANSVERSAL
EN EL Mordida Mord
SECT Cruzada ida en
OR Posterior Tijera
LATE ( ) ( )
RAL Uni ( )
Bi ( )
7. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Tejidos blandos:
Tejidos Duros:
Oclusin
Conducta
Riesgo Estomatolgico
9. PLAN DE TRATAMIENTO
9.1 FASE SISTEMICA
Asimismo, declaro que he sido completamente informado sobre su diagnostico y sobre su plan de tratamiento.
Por lo tanto, acepto el plan de tratamiento propuesto en la Historia clnica peditrica y autorizo a la Escuela
profesional de Odontologa para que lo ejecute a travs de sus estudiantes con la supervisin de sus docentes.
Consiento tambin que se administre al paciente los medicamentos y materiales dentales que el tratamiento implica.
Puno_____de_____________del 2011.
Nombre completo________________________________________
Firma______________________________
DNI N____________________________
DOCUMENTO DE COMPROMISO
Yo, _________________________________________________, declaro estar enterado de las condiciones de
atencin de la Clnica Odontolgica de la de la Escuela Profesional de Odontologa de la Universidad Nacional del
Altiplano.
Por lo tanto, me comprometo a acatar las normas de atencin y aceptar el presupuesto y la forma de pago acordada
del tratamiento estomatolgico del(a) menor________________________________________
Puno_____de_____________del 2011.
Nombre completo________________________________________
Firma______________________________
DNI N______________