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Tema de revisin
Hipertensin intraabdominal y
sndrome compartimental abdominal
Renato Alberto Domnguez Briones,* Mnica Fuentes Faras,
Francisco Alonso Daz Aguilar, Mara Alejandra Garca Reyes,II
Manuel Alejandro Meza Orozco,II Rodrigo Fuentes Faras
RESUMEN SUMMARY
La hipertensin intraabdominal (HIA) y el sndrome Intra-abdominal hypertension (IAH) and abdominal com-
compartimental abdominal (SCA) estn asociados con partment syndrome (ACS) are associated with organ
la disfuncin orgnica y mayor mortalidad en pacientes dysfunction and increased mortality in critically ill pa-
crticamente enfermos. La definicin del consenso y pau- tients. The definition of consensus and treatment guide-
tas de tratamiento han sido desarrolladas por la Socie- lines have been developed by the World Society of the
dad Mundial del Sndrome Compartimental Abdominal Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) to raise
(WSACS) para aumentar la conciencia de HIA y SCA as awareness of IAH and ACS and standardize its preven-
como estandarizar su prevencin, diagnstico y manejo. tion, diagnosis and management. Complications of HIA
Las complicaciones de HIA y SCA pueden ser mortales and SCA can be fatal for critically ill patients. IAH and
para los pacientes crticamente enfermos. La HIA y SCA ACS have been recognized for two centuries. Changes
han sido reconocidos desde hace dos siglos. Los cam- in the management of surgical and medical patients have
bios en el manejo de los pacientes quirrgicos y mdicos included increased use of damage control surgery and
han incluido un mayor uso de ciruga de control de daos resuscitation catheter -based percutaneous minimally in-
y reanimacin basada en catter percutneo y o terapias vasive therapies, goal-directed therapy for severe sepsis,
mnimamente invasivas, terapia dirigida a objetivos para and a greater appreciation of the risks of excess resus-
la sepsis grave, y una mayor apreciacin de los riesgos citation.
de exceso de reanimacin. Key words: Intraabdominal hypertension, abdominal
Palabras clave: Hipertensin intraabdominal, sndrome compartment syndrome.
compartimental abdominal.
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Mdico Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva, Hospi-
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muscular anterior del abdomen y la mvil barrera cuentemente requiere de intervencin quirrgica tem-
transdiafragmtica. prana o angiorradiolgica, o una condicin que se de-
La HIA se define por una elevacin patolgica sarrolla despus de una ciruga abdominal (como los
sostenida o repetida de la PIA igual o mayor a 12 traumas abdominales que requieren de correccin
mmHg en tres mediciones en tomas de 1 a 6 horas quirrgica o ciruga de control de daos, peritonitis
y/o presin de perfusin abdominal, definida como secundaria, fractura plvica sangrante u otra causa
la presin arterial media menos la PIA (PPA = PAM- de hematoma retroperitoneal masivo, trasplante he-
PIA) de 60 mmHg o menos en mnimo dos medicio- ptico, pancreatitis aguda, rotura de aneurisma de
nes estandarizadas entre 1 y 6 horas.27 aorta abdominal, hemoperitoneo, etc.).28
Si las mediciones de la PIA son > a 20 mmHg la
WSACS sugiere mediciones de la PIA cada cuatro Sndrome compartimental abdominal
horas, y mientras el paciente se encuentra en esta- secundario
do crtico evitar la excesiva reanimacin con fluidos
y optimizar la perfusin de rganos.28 El SCA secundario se define como toda condicin
que determine un aumento de PIA y falla orgnica
De acuerdo con la magnitud de la elevacin, la que no sea de causa abdominal; incluye condicio-
HIA se clasifica as: nes no originadas en el abdomen (como sepsis y
fuga capilar, quemaduras mayores y otras entida-
PIA (cmH2O) PIA (mmHg) des que requieren de resucitacin masiva con lqui-
Grado I 16.3 a 20.4 12 a 15 dos) que resultan en los signos y sntomas comn-
Grado II 21.7 a 27.2 16 a 20 mente asociados con un SCA primario.28
Grado III 28.5 a 34.0 21 a 25
Grado IV > 34.0 > 25 Sndrome compartimental
terciario o recurrente
La HIA se clasifica tambin segn la duracin de
los sntomas en cuatro grupos. Es el nombre con que se designa la condicin en
Hiperaguda, con duracin de segundos a minu- la que el SCA se desarrolla despus de un proce-
tos (maniobras de Valsalva, toser, rer, estornudar, dimiento quirrgico o de tratamiento mdico de un
defecar). Aguda, con duracin de horas (traumatis- SCA primario o secundario (p. ej., la persistencia
mo, hemorragia abdominal por evento quirrgico). de SCA despus de laparotoma descompresiva).
Subaguda, con duracin de das (resucitacin con Tambin se le llama crnico o incluso abierto.28
volumen, gran quemado). Crnica, con duracin de
meses (embarazo, obesidad mrbida, dilisis peri- Nuevas definiciones aceptadas por
toneal, ascitis). el panel de consenso 2013
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mnimo tres mediciones estandarizadas y falla en
uno o mltiples sistemas orgnicos que no deben
y el diafragma. Debe expresarse como el cambio
en el volumen intraabdominal por cambio en PIA.
estar presentes previamente.27,28 Abdomen abierto es aquel que requiere un cierre
El SCA se clasifica en primario, secundario y ter- abdominal temporal debido a que la piel y la fas-
ciario o recurrente.28 cia no se cierra despus de laparotoma.
Lateralizacin de la pared abdominal es el fen-
Sndrome compartimental abdominal meno por el cual la musculatura y la fascia de
primario la pared abdominal, ejemplificado en su mayora
por los msculos del recto abdominal y su fascia
El SCA primario es una condicin asociada con dao envolvente, se mueven lateralmente lejos de la
o enfermedad de la regin abdominoplvica, que fre- lnea media con el tiempo.27
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Conexin a sistema
de presin venosa o
manmetro
Vejiga
40 mmHg
Este
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Referencia
25 cc SF
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Paciente
Bolsa diuresis
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es el estndar de oro para la presin intraabdominal
(PIA). Este estudio analiza la validacin de un nue-
PIA de todo el abdomen. Por lo tanto, la PIA se de-
fine como la presin existente dentro de la cavidad
vo mtodo que combina la medicin de GRV y esti- abdominal. Cabe mencionar que la PIA aumenta
macin de la PIA a travs de la presin intragstrica con la inspiracin (contraccin diafragmtica) y des-
(IGP) con 146 mediciones de GRV pareadas, de los ciende con la espiracin (relajacin diafragmtica)
cuales 37 pacientes fueron ingresados en la UCI con durante la ventilacin espontnea.
ventilacin mecnica. Los resultados de este estudio La PIA est determinada primariamente por el
piloto multicntrico reportan que el GRV se puede volumen visceral y la carga del fluido intracomparti-
medir con el nuevo dispositivo. Adems de permitir la mental. En general, la cavidad abdominal tiene una
deteccin simultnea de hipertensin intraabdominal gran tolerancia a los cambios en volumen, con po-
con la estimacin de la PIA a travs de IGP.27 cos cambios en la PIA. La compliance de la cavidad
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PaCO2
Elevacin Afectacin Presin
diafragma cardiaca Filtrado en la
directa Resistencia glomerular va area
Inotropismo GC TAM Renina vascular renal
Aldosterona SDRA
Presin intratorcica
Perfusin renal
Renina
Hormona
Aldosterona PCP antidiurtica Diuresis Alteracin intercambio gaseoso
p r e s i n
Precarga
Trastornos gastrointestinales
A u m e n t o
Elevacin Afectacin
diafragma cardiaca
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directa
Inotropismo GC PIC
Perfusin Traslocacin Sepsis
intestinal bacteriana abdominal Presin intratorcica
Renina
Aclaramiento Aldosterona
PCP
Perfusin heptica lactato
Flujo a. heptica Metabolismo
Flujo v. porta glucosa
P-450 Postcarga
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Identificar y tratar
patologa de base
para SCA Definiciones
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contractilidad y postcarga usando cristaloides,
coloides y aminas vasoactivas
Evitando excesiva resucitacin hdrica (Grado 2D)
Figura 3. Algoritmo de manejo de hipertensin intraabdominal (HIA) y sndrome compartimental abdominal (SCA), presin
intraabdominal (PIA).
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PIA elevada; c) instaurar medidas especficas para de una mayor proporcin de plasma, concen-
disminuir la PIA, y d) la descompresin quirrgica trados eritrocitarios y plaquetas.
precoz para la HIA refractaria. En las figuras 3 y 4 11. Se sugiere el uso de catter para drenaje percu-
se muestra el algoritmo propuesto por la Conferen- tneo (PCD) para extraer el lquido intraperito-
cia Internacional de Expertos en Hipertensin Ab- neal en aquellos pacientes con HIA/SCA cuando
dominal y Sndrome Compartimental Abdominal.27 esto es tcnicamente posible, como alternativa
Adems de la laparotoma descompresiva para antes de una laparotoma descompresiva.
SCA, se ha propuesto o estudiado que pueden ser 12. La laparotoma descompresiva es el mtodo
beneficiosas para los pacientes con HIA o SCA nu- estndar para el tratamiento de HIA grave/SCA.
merosas terapias mdicas y mnimamente invasivas. Produce mejora inmediata en el descenso del
Enfoques o tcnicas de utilidad potencial incluyen la a PIA y mejora la funcin orgnica, sin excluir
sedacin y la analgesia, bloqueo neuromuscular, la complicaciones que pueden llegar hasta el
posicin del cuerpo, la descompresin nasogstrica, 50%.
agentes coloprocinticos, diurticos y terapias conti- 13. La laparotoma de control de daos implica un
nuas de remplazo renal, las estrategias de la reani- enfoque quirrgico de resucitacin con el objeto
macin con lquidos, el drenaje percutneo (PCD), de lograr un control rpido de la hemorragia y
cierre abdominal temporal (CAT) y tcnicas entre las la contaminacin con restauracin de la funcin
que requieren un abdomen abierto.27 metablica a expensas de la anatoma normal.
Aunque sigue siendo difcil de probar que este
Las siguientes medidas son recomendaciones enfoque mejora la mortalidad y supervivencia
por la WSACS: de los pacientes.
14. No se recomienda el uso profilctico de abdo-
1. Asegurar que los pacientes crticos reciban mane- men abierto en paciente con abdomen agudo
jo ptimo para el dolor y la ansiedad (grado 2D). no traumtico.
2. Proporcionar bloqueo neuromuscular temporal 15. Se recomienda no utilizar abdomen abierto en
en el tratamiento de la HIA (grado 2D). pacientes con contaminacin intraperitoneal se-
3. Valorar la posicin del cuerpo para la medicin vera sometidos a laparotoma de urgencia para
adecuada de la PIA (grado 2D). la sepsis intraabdominal (grado 2B).
4. Se recomienda el uso de sonda nasogstrica 16. Cuanto ms tiempo el abdomen est abierto,
y rectal cuando hay presencia de dilatacin mayor ser el potencial de morbilidad. Por lo
gstrica o colnica en presencia de HIA y SCA tanto, estrategias especficas deben ser utiliza-
(grado 1D). das de la primera laparotoma para considerar
5. Se sugiere el uso de neostigmina para el trata- la prevencin de las adherencias viscerales, la
miento del leo colnico que no responde a otras prdida de la cobertura de los tejidos blandos, la
medidas simples asociadas con HIA (grado 2D). lateralizacin de la musculatura abdominal y su
6. Utilizar un protocolo para tratar de evitar un ba- fascia, la desnutricin, y las fstulas entricas.
lance de lquidos positivo con o en riesgo de 17. Se debe utilizar preferentemente la terapia de
HIA y SCA despus de que la reanimacin agu- heridas con presin negativa (NPWT por sus si-
da se ha completado (grado 2C). glas en ingls) para el cierre abdominal temporal
7. En este consenso no se recomienda el uso de despus de la laparotoma de control de daos.
diurticos para la remocin de lquidos en pa- 18. Se recomienda el uso de tcnicas de sepa-
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cientes termodinmicamente estables con HIA
despus de la resucitacin aguda de lquidos.
racin de componentes para facilitar el cierre
temprano de la fascia abdominal.
8. Se usa la terapia de remplazo renal para modifi- 19. Se sugiere que las mallas bioprostticas no
car el balance hdrico en pacientes crticamente deben ser usadas de manera temprana en el
enfermos. cierre del abdomen abierto en comparacin con
9. No se recomienda la no administracin de al- otras estrategias alternativas.
bmina para movilizar lquidos en pacientes
termodinmicamente estables con HIA. BIBLIOGRAFA
10. La reanimacin de control de daos se caracte-
riza por hipotensin permisiva, la limitacin de 1. Johan VS, Chiara P, Robert T, et al. Validation of a novel
lquidos intravenosos cristaloides y la entrega method for measuring intra-abdominal pressure and gastric