GHID TRATAMENT N SPONDILITA ANCHILOZANT

1. INTRODUCERE
2. EVALUAREA CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA TERAPEUTIC
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
4. RECOMANDRILE ASAS/EULAR. ALGORITM DE TRATAMENT
5. METODE DE TRATAMENT
5.1. TERAPIA NON-FARMACOLOGIC
5.1.1. Exerciiul fizic
5.1.2. Terapia balnear
5.1.3. Msuri educative
5.1.4. Modificarea stilului de via
5.2.TERAPIA FARMACOLOGIC
5.2.1 Antiinflamatoare nonsteroidiene
5.2.2. Analgezice
5.2.3. Corticoterapia
5..2.4. DMARD`s
A.Sulfasalazin
B. Metotrexat
C.Ciclosporin, Azatioprin, Leflunomide, Ciclofosfamid,
Hidroxiclorochin
D. Pamidronat
E. Talidomid
5.2.5.Terapia biologic Inhibitorii de TNFalpha
A.Scheme terapeutice
B. Indicaii
C. Contraindicaii
D. Monitorizarea eficacitii
E. Dovezi de eficacitate
F. Reacii adverse
G. Criterii de intrerupere
5.3. . TRATAMENTUL CHIRURGICAL
6. TRATAMENTUL MANIFESTRILOR EXTRASCHELETALE

1
7. MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII I A EFICACITII TRATAMENTULUI

1. INTRODUCERE
Spondilita anchilozant este o boala inflamatoare cronic care intereseaz predominant coloana
vertebral, dar i articulaiile periferice, caracteristica major a bolii fiind afectarea precoce a articulaiilor
sacroiliace. Deseori pacienii cu spondilit dezvolt i manifestri extraarticulare: uveita, afectarea tractului
gastrointestinal, afectare cardiovascular, pulmonar sau renal.
Impactul socio-economic al SA este reprezentat de:
1. prevalen (1%), debutul la vrste tinere (18-30 ani), n perioada cea mai productiv a vieii;
2. evoluie rapid progresiv spre anchiloz i invaliditate ce determin pensionarea in primul an dup
diagnostic a 5% dintre pacieni, iar 80% dintre pacieni devin invalizi dup 10 ani; sperana de viat a
pacienilor este redus cu 5-10 ani
3. costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare naintea limitei de vrst, invaliditate sever ce
nu le permite autongrijirea, pacienii avnd frecvent nevoie de nsoitor
2. EVALUARE CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA TERAPEUTIC
Diagnosticul spondilitei anchilozante se face conform criteriilor modificate New YorK 1984
a. durere lombar joas i redoare matinal de peste 3 luni care se amelioreaz cu efortul i nu
dispare n repaus,
b. limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal,
c. limitarea expansiunii cutiei toracice,
d.1. sacroiliita unilateral grad 3-4,
d.2. sacroiliita bilateral grad 2-4
Diagnosticul cert de spondilit anchilozant presupune prezena criteriului imagistic (radiologic, RMN)
asociat cel puin unui criteriu clinic
Factori de prognostic sever sunt considerai: afectarea coxofemural, irita, sindromul inflamator,
limitarea mobilitii coloanei lombare, oligoartrita, dactilita, debutul juvenil al bolii.
n epoca medicinei bazate pe dovezi recomandrile de tratament trebuie ghidate n funcie de nivelele
de eviden bazate pe studii clinice sau pe opinia experilor 1,2.

Terapie Nivel de eviden

Fizioterapie Ib
Exerciiu fizic IIa
AINS clasice, COX 2 selective Ib
SSZ Ia
MTX Ib
Ciclosporin IV
Azatioprin IV
2
Sruri de aur IV
Hidroxiclorochin -
Ciclofosfamid IV
Leflunomide Ib
Dpenicilamina Ib
Pamidonate III
Talidomid III
Metilprednisolon IV
Infliximab Ib
Etanercept Ib
Adalimumab Ib
Anakinra III
Artroplastie de old IV
Terapia chirurgical a coloanei IV

Ia meta-analiza studiilor clinice control-randomizate, Ib studii clinice control randomizate,

IIa studii clinice controlate,IIb terapie cvasiexperimental
III studii descpriptive (comparative, de corelaie,caz control)
IV raportri , opinia/experiena clinic ale experilor
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
Tratamentul spondilitei anchilozante a fost mult timp o provocare pentru clinicieni fiind bazat pe AINS i
exerciiul fizic. Apariia terapiei biologice a revoluionat optica tratamentului pacienilor cu spondilit; innd
cont de efectele secundare i de costurile semnificative ale acestor terapii, n epoca medicinei bazate pe
dovezi este imperioas elaborarea unui set de reguli de tratament pentru a obine raportul risc/beneficiu
maxim.
Managementul optim al pacienilor cu spondilit const n combinaia tratamentului farmacologic cu cel
nonfarmacologic, insuccesul celor dou terapii impunnd deseori tratament ortopedic. Cele dou tipuri de
terapii trebuie s fie complementare pentru a preveni progresia bolii cu apariia ankilozelor, pentru a
ameliora durerea i a imbunti calitatea vieii, reducnd morbiditatea i mortalitatea.
4. RECOMANDRILE ASAS/EULAR
1. Tratamentul spondilitei anchilozante trebuie ghidat n funcie de 1,2:
a. Manifestri clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extraarticulare)
b. Simptomatologia pacientului i factori de prognostic
- activitatea bolii/inflamaie
- durerea
- nivel de funcionalitate/dizabilitate
- afectarea articulaiilor coxofemurale, anchilozele la nivelul coloanei
c. factori individuali (sex, vrsta, comorbiditi, medicaie concomitent)
d. dorinele si expectativele pacientului
3
 2. Monitorizarea activitii bolii include: istoricul, parametrii clinici, teste de laborator, metode imagistice
n funcie de prezentarea clinic conform setului de recomandri ASAS. Frecvena monitorizrilor
depinde de simptomatologia pacientului, severitatea bolii, tratament.
3. Managmentul optimal impune o combinaie a msurilor nonfarmacologice cu cele farmacologice.
4. Metodele nonfarmacologice includ : educaia pacientului, exerciii fizice regulate, terapie fizical
individual sau n grup.
5. AINS sunt medicamentele de prim linie pentru ameliorarea durerii, a redorii .La cei cu risc
gastrointestinal se vor asocia protectoare gastrice sau se va opta pentru AINS COX2specifice
6. Analgezice de tipul paracetamolului sau derivailor de opioizi vor fi luate in considerare la cei la care
AINS sunt insuficiente, prost tolerate sau contraindicate.
7. Nu se recomand folosirea corticosteroizilor pe cale sistemic pentru formele axiale. Injectarea de
corticosteroizi n structurile articulare inflamate poate aduce beneficii.
8. Nici un DMARDs nu s-a dovedit eficace pentru tratamentul formelor axiale. Sulfasalazina este
recomandat pentru tratamentul artritelor periferice.
9. Terapia anti TNFalpha este recomandat pacienilor cu activitate intens persistent a bolii n pofida
tratamentelor convenionale menionate anterior.
10. Artroplastia de old trebuie luat n considerare la pacieni cu durere refractar, dizabilitate, leziuni
radiologice avansate indiferent de vrst. Terapia chirurgical la nivelul coloanei trebuie luat n
considerare n cazuri selecionate.
ALGORITM DE TRATAMENT AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE FORMA AXIAL

ALGORITM AL TRATAMENTULUI SPONDILITEI ANCHILOZANTE

4
FORMA CU AFECTARE PERIFERIC

n opinia experilor n cazul artritelor, entezitelor poate fi util adminstrarea local a corticosteroizilor conform
celor menionate mai sus-
5. METODE DE TRATAMENT
5.1. TERAPIA NONFARMACOLOGIC cuprinde msuri educative i terapia fizical
5.1.1. Exercitul fizic (nivel de indicaie IIa)
Revizuirea a ase studii clinice randomizate arat c exerciiul fizic la domiciliu (nivel
de eviden IIa) amelioreaz funcionalitatea pe termen scurt comparativ cu lipsa oricrei
intervenii terapeutice 1,2:. Sunt recomandate meninerea unei posturi corecte, micri
frecvente ale capului i gtului, dormitul pe pat tare, statul pe burt timp de 20 min inainte de culcare i la
trezire. Exerciiile fizice trebuie s nsumeze 2-3 ore/saptamn, notul fiind considerat cel mai util 16.
Exerciiile fizice cu ndrumtor nu au determinat ameliorare semnificativ a durerii comparativ cu cele
1,2
individuale, dar terapia de grup amelioreaz evaluarea global
5.1.2.Terapia balnear (nivel de indicaie Ib) determin ameliorri pe termen scurt,
fiind cost-eficient1,2. Este greu de comparat eficiena diferitelor msuri terapeutice, studiile avnd criterii
diferite de evaluare.
5.1.3.Msurile educative au avut beneficii pe termen scurt asupra unor indici
subiectivi (anxietate, motivarea pacientului), fr efect asupra durerii, fiind ns
considerate cost-eficiente1,2.
5.1.4.Nu exist consens asupra msurilor de modificare a stilului de via, cu excepia opririi
fumatului1,2.
5.2.. TERAPIA FARMACOLOGIC

5
5.2..1. Antiinflamatoarele non-steroidiene
Indicaie
AINS au fost primele i pentru mult timp singurele medicamente folosite n tratamentul pacietilor cu
spondilit. Administrate pe termen scurt amelioreaz durerea lombar, articular i funcionalitatea (nivel de
eviden Ib) 1,2.
Ce tip de AINS alegem?
Nu exist nici un studiu care s ateste o eficacitate superioar a unui AINS asupra celorlalte 1,2,16. Cele
mai utilizate AINS sunt indometacinul, naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul, iar dintre coxibi-
celecoxibul i etoricoxib.3,4.
Coxibii au eficacitate similar AINS clasice pe durerea vertebral, neexistnd studii clinice
randomizate specifice pe manifestrile periferice 1,4.
n alegerea ntre AINS se va ine cont de factori individuali ai pacientului (afeciuni gastrointestinale,
astm, afeciuni hepatice, insuficiena renal, boli cardiovasculare)
Cum se administreaz AINS?
AINS va fi administrat seara pentru ameliorarea simptomatologiei nocturne. Se prefer AINS cu T1/2
16
lung. Se recomand reevaluare la 6 saptamni a dozelor, complianei, toleranei
Ct timp se administreaz AINS?
Exist nc dispute dac AINS trebuie admistrate la nevoie sau a la long, administrarea de durat
fiind grefat de multe dintre efectele secundare ale AINS. Studii recente cu celecoxib folosit zilnic timp de 2
ani au artat ncetinerea bolii prin diminuarea progresiei radiologice a sindesmofitelor. (Wanders, 2005) 39.
Probleme legate de toxicitatea AINS
1) n perioda de sarcin, lactaie va fi utilizat doar ibuprofenul pn n sptmna 30 de sarcin (datorit
riscului de nchidere precoce al canalului arterial) i paracetamolul 16
2) toxicitatea gastrointestinal a AINS
Sunt considerai factori de risc1,5 pentru efectele secundare digestive ale AINS
a) vrsta peste 65 ani
b) antecedente de ulcer, hemoragie digestiv superioar
c) asocierea medicamentoase-anticoagulante, corticosteroizi, antiagregante
d) utilizarea prelungit la doze mari
e) consumul de alcool, fumatul
f) prezena Helicobacter Pylori
g) comorbiditi cardiovasculare, renale, hepatice, diabet zaharat
AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent, hemoragie digestiv
actual/recent i vor fi folosite cu precauie, obligatoriu cu protecie gastric dac exist antecedente de
5,17
acest tip. Coxibii sunt contraindicai n caz de ulcer sau hemoragie digestic active .
6
Pentru diminuarea riscului aparitei toxicittaii gastrointestinale se recomand
a) utilizarea dozelor minime pentru controlul simptomatologiei, pe durate cat mai
scurte; nu se vor utiliza concomitent mai multe AINS
b) utilizarea coxibilor sau a paracetamolului pentru persoanele la risc
c) asocierea inhibitorilor de pomp protonic (scad riscul de ulceraii gastrice i duodenale) sau a
misoprostolului (acelai efect, dar mai prost tolerat). Dei blocanii H2 scad riscul ulceraiilor duodenale, iar
doza dubl scade riscul ulceraiilor gastrice (mult mai frecvente) , nici unul nu este aprobat pentru reducerea
toxicitii gastrointestinale a AINS 2,5,17.
3) Pacieni cu boli cardiovasculare
Actual se consider c riscul tromboembolic este un efect de clasa al coxibilor, corelat cu doza i perioada
de utilizare, neexistnd dovezi concrete c utilizarea aspirinei n doz antiagregant scade acest risc 6,7,11.
Studii recente (MEDAL-diclofenac versus etoricoxib) aduc dovezi c nici AINS clasice nu sunt lipsite acest
risc9. n plus se pare c utilizarea AINS naintea aspirinei (ibuprofen) scade efectul antiagregant al
acesteia14,17. Pn la elucidarea acestor aspecte se recomand respectarea indicaiilor EMEA/FDA-folosirea
dozelor mici pe perioade ct mai scurte13,15
4) La pacienii cu hipoperfuzie renal (depleie volemic, terapie diuretic concomitent, insuficient
cardiac, boli renale preexistente, ciroza hepatic cu ascit) se recomand
precauie n adminstarea AINS att clasice ct i COX2 selective pentru evitarea
insuficienei renale funcionale2,17
5.2.2. Analgezicele de tipul paracetamolului, opioidelor pot fi luate n considerare pentru
ameliorarea simptomatologiei la pacieni la care AINS sunt contraindicate/prost tolerate/ineficiente. Este
recomandat evitarea opioidelor puternice (morfina, petidina) datorit riscului de dependent. Opioidele
slabe sau combinaia opioide-paracetamol nu i-a dovedit superioritatea fa de paracetamol, fiind n plus
grefat de multe efecte secundare1,2,16..
5.2.3. Corticoterapia nu exist studii clinice randomizate care s evalueze utillizarea per os a
corticosteroizilor1,2.
n opinia experilor, administrarea local a corticosteroizilor poate fi util pentru remiterea entezitelor
1,2
(nivel de eviden Ib) . De asemenea administrarea sub forma injectrilor intra sau periarticular n
articulaiile sacroiliace sau periferice poate fi benefic 18.
Pentru articulaiile mici sunt preferate hidrocortizonul i prednisolonul, pentru articulaiile mari sunt de
16,18
preferat triamcinolonul i metilprednisolonul. Trebuie luat n considerare riscul de ruptur tendinoas .
Pulsterapia cu metilprednisolon poate fi util n cazurile severe, refractare (nivel de eviden IV) 16,19.
5.2.4 . Medicamentele ce modific evoluia bolilor reumatice-DMARDs
Puine dintre DMARDs folosite n poliartrita reumatoid i-au dovedit cu adevrat eficacitatea n tratamentul
spondilitei anchilozante .
7
A. Sulfasalazina
Este cel mai folosit DMARDs, cu nivel de indicaie Ia n tratamentul formei periferice.
Nu influeneaz evoluia formelor axiale, iar pentru entezopatii are clasa de indictaie IV 1,2
Unele studii raporteaz o inciden redus a recurenei uveitei la folosirea sulfalazinei pe perioade
ndelungate 19,20.
Doza eficient de sulfasalazin este de 2-3g/zi oral, tratamentul fiind iniiat cu 500mg/zi i crescut progresiv
pn la doza eficient.
Sulfasalazina este bine tolerat. Reaciile adverse care pot aprea sunt: intolerana digestiv
(great,vrsturi, dureri abdominale), citoliza hepatic, anomalii hematologice
(leucopenie, trombopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, hemoliza-subiecii cu deficit de G6-PD), rash
cutanat. Acestea impun o monitorizare riguroas a tratamentului prin hemogram i transaminaze la interval
de 2-4 saptamni n primele 3 luni, ulterior la 3 luni.
B. Metotrexatul
Studiile nu au artat un beneficiu semnificativ la pacienii tratai cu metotrexat AINS fa de grupul
control21. Poate fi considerat o a doua opiune, dup sulfasalazin, pentru afectarea periferica din spondilite
1,2
(nivel de eviden IIb) Se pot folosi doze de 7,5-25mg/spt oral sau injectabil. Reaciile adverse cele mai
frecvente sunt: intolerana digestiv, creterea enzimelor hepatice, anomalii hematologice (anemie,
leucopenie, trombocitopenie), reacii cutaneomucoase (rash cutanat, aftoza bucal , alopecie), pulmonare
(dispnee, tuse, fibroz pulmonar) i renale (la doze mari poate determina insuficien renal acut prin
precipitarea n tubi). Acestea impun monitorizare lunar TGO, TGP, hemogram i creatinin n primele 6
luni, apoi la 1-2 luni , radiografie pulmonar la initierea terapiei apoi la un an/n funcie de simptomatologia
pacienilor. Administrarea concomitent a acidului folic 1mg/zi n zilele fr Metotrexat, scade toxicitatea
acestuia.
C. Alte DMARDs
Pentru Ciclosporin, Azatioprin, Ciclofosfamid rezultatele studiilor nu au fost concludente, avnd nivel
de eviden IV dup recomandrile ASAS 1,2,23
Hidroxicloroquina nu are studii n ceea ce privete eficiena asupra afectrii articulare, dei exist studii
izolate referitor la utilizarea acesteia la pacienii cu uveit 2.
Un singur studiu randomizat placebo controlat a testat eficacitatea Leflunomide pe afectarea perifericp fr
a dovedi un beneficiu semnificativ fa de placebo 25.
D. Bisfosfonai - Pamidronatul
Studii comparative relateaz ameliorarea statusului funcional i a durerii axiale, mai ales la folosirea
dozelor mari ( 60mg iv versus 10mg iv) nivel de eviden III 2. Beneficiul la nivelul articulaiilor periferice
nu a fost dovedit23 .
E. Talidomida
8
 Exist doua studii ce au evideniat o ameliorare semnificativ a statusului funcional i durerii axiale, fr
nsa a inregistra beneficii i la nivelul afectarii periferice - nivel de eviden III 2. Balana ntre beneficiu i
toxicitate (ameeal, cefalee, grea, neuropatie potenial ireversibil, potenial teratogen) face ca talidomida
s nu fie o opiune uzual24.
5.2.5. Terapia biologic - Inhibitorii de TNF
Studii de imunohistochimie au demonstrat c citokina major care ntreine procesul
inflamator cronic n spondilit este TNF, la fel ca n poliartrita reumatoid, ceea ce a dus la ncercarea
utilizrii terapiei anti TNF i la pacienii cu spondilit. n baza studiilor clinice, care au evideniat o ameliorare
rapid, semnificativ i de durat a simptomatologiei i statusului funcional, patru tipuri de inhibitori de
TNF sunt actual aprobai pentru utilizare la pacienii cu spondilit (nivel de eviden Ib): Infliximab i
Etanercept -2003, Adalimumab -20061, 2,32, Golimumab - 200941
A. Scheme terapeutice
Infliximab 5mg/kg perfuzie iv lent la 0,2,6, apoi 6-8 sptmni
Etanercept 25mg sc. de 2 ori pe sptmn sau 50mg sc o dat /spt
Adalimumab 40mg sc la 2 sptmni.
Golimumab 50mg sc o dat/lun
Efectele clinice se instaleaz rapid ( 2 sptmni).. ntreruperea terapiei este urmat frecvent de recderi.
1,2,9
Nu exist nca date suficiente care s precizeze durata optim a tratamentului .
Pentru Golimumab: datele disponibile sugereaz c rspunsul clinic se obine de obicei ntre 12 i 14
sptmni de tratament (dup 3-4 doze).
Este cunoscut faptul c n poliartrita reumatoid asocierea unui DMARDs (de regul metotrexat) crete
eficacitatea terapiei biologice. La pacienii cu spondilit studiile nu au artat nici un beneficiu al acestei
asocieri 1,2,9.
B. Indicaiile terapiei biologice conform protocoalelor terapeutice privind utilizarea acesteia in SA 1,9
1. Diagnostic cert de spondilita - conform criteriilor modificate New York 1984
a) durere lombar joas i redoare matinal de peste 3 luni care se amelioreaz cu efortul i nu
dispare n repaus
b) limitarea micrii coloanei n plan sagital i frontal
c) limitarea expansiunii cutiei toracice
d) sacroiliita unilateral gradul 3-4 sau bilateral gr 2-4
Diagnosticul cert de spondilit anchilozant presupune prezena criteriului imagistic (radiologic,
RMN) asociat cel puin unui criteriu clinic
2.Boala activ i sever
a. BASDAI 6 de cel puin 4 sptmni,
b. VSH>28mm/h,
9
 c. proteina C reactiv > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normal (determinat cantitativ, nu se admit
evaluri calitative sau semicantitative).
3. Eecul terapiilor tradiionale:
a. cel puin 2 AINS administrate continuu cel puin 3 luni fiecare, la doze maxim recomandate sau
tolerate pentru pacienii cu forme axiale. Pacienii cu afectare axial nu au nevoie de DMARD
(sulfasalazin) inainte de terapia biologic
b. AINS i sulfasalazin n formele periferice, cel puin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate (3g/zi)
c. rspuns ineficient la cel puin o administrare de corticosteroid injectabil local n artritele periferice i
/sau entezitele active, dac este indicat.
4. Prezena afectrilor articulaiilor coxofemurale i a manifestrilor extraarticulare reprezint factori
adiionali ce permit administrarea terapiei anti TNF la un scor mai mic de activitate al bolii cu un BASDAI 4
C. Contraindicaiile terapiei biologice 1,9 :
1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese, tuberculoza activ, infecii oportuniste; artrite
septice pe o articulaie nativ sau protezat n ultimele 12 luni
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, golimumab, la
proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI infliximabum);
5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alptarea;
7. copii cu vrst ntre 0-17 ani (n cazul DCI infliximabum si DCI adalimumabum);
8. afectiuni maligne exceptand carcinomul bazocelular i neoplazii diagnosticate i tratate cu peste 10 ani n
urm; avizul oncologului este obligatoriu.
9. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;
10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF ;
11. Blocanii TNF se evit la pacienii cu infecie cronic VHB datorit posibilitii reactivrii virale i se
folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic VHC, cu avizul i recomandarea terapeutic a medicului
hepatolog/boli infecioase i cu monitorizare atent.
1,2,9
D. Monitorizarea eficacitii
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atta vreme ct pacientul raspunde la terapie
(ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolt reacii adverse care s impun oprirea terapiei.
Evaluarea rspunsului la tratament se face iniial la 12 sptmni de tratament efectiv i ulterior la 24
sptmni.
Continuarea tratamentului se face dac:

10
A) se inregistreaz ameliorare de peste 50% a BASDAI fa de momentul iniierii terapiei sau o scdere cu
cel puin 2 uniti i reducerea pe scala VAS (pentru durerea axial) cu cel puin 2 cm.
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index ) este format din 6 intrebri privind principalele 5
simptome din spondilita anchilozant
1. Oboseala
2. Durerea coloanei cervicale, toracale sau lombare
3. Durerea /tumefacia articulaiilor periferice
4. Durerea la atingere sau presiune la nivelul entezelor
5. Redoare matinal: severitate/durata
Aprecierea se face folosind scala analoga vizuala (VAS) - o scala de 0 10, n care se noteaz cu 0 =
absena durerii, oboselii i 10 = durere sau oboseala foarte sever . Se face scorul total adunnd intrebarile
1 - 4 cu media intrebarilor 5 si 6, iar rezultatul se mparte la 5 (vezi Anexa 1).
B) se inregistreaz o scadere a valorile VSH i/sau CRP cu peste 50 % fa de valoarea de la iniierea
tratamentului
Medicul curant este cel care poate evalua corect gradul de raspuns la terapie i poate ncadra cazul ca non
responder sau parial responder la tratamentul administrat. Se consider cazul ca non responder /
responder parial dac dup 12 sptmni de tratament nu s-a inregistrat o scdere a BASDAI i VSH
i/sau CRP >50% fa de momentul iniierii tratamentului. n aceste conditii, n cazul DCI infliximabum se
poate reduce intervalul dintre administrri la 4-6 sptmni sau se poate crete doza cu reevaluare
ulterioar. n aceast situaie o nou evaluare se va face la 12 sptmni. Lipsa de ameliorare a criteriilor
enunate duce la oprirea tratamentului.

E. Dovezi de eficacitate ale terapiilor antiTNFalpha :

Afectarea axial: admistrarea inhibitorilor de TNF determin ameliorare rapid a durerii vertebrale
(rspuns ASAS 20 la 6-12 sptmni 70-94% pentru Infliximab, 59-78% pentru Etanercept, 58,2% pentru
Adalimumab) i a statusului funcional ( ameliorare BASDAI cu 50% la 6 sptmni cu 55% pentru
9,26,27,28,29,30
Infliximab, 57% pentru Etanercept, 45,2% pentru Adalimumab) , Golimumab: Rspuns asas 20 i
basdai
Afectarea periferic: studiile efectuate pn n prezent nu au avut ca obiectiv evaluarea eficacitii
terapiei biologice pe artritele periferice, entezopatii 1,2,9.
Afectarea ocular: unele studii raporteaz scderea incidenei i recuretei uveitei la pacienii cu
spondilit mai ales ca efect al utilizrii Infliximab i Adalimumab .De asemenea terapiile antiTNF alpha
determin regresia modificrilor cutanate i gastrointestinale adminstrare 1,2,9,33.

11
 Efectul pe densitatea osoas: ncetinirea procesului inflamator determin cretere semnificativ
statistic a DMO la nivelul coloanei i soldului. n paralel cu creterea densitii minerale osoase la aceste
nivele, s-a observat creterea nivelului seric al osteocalcinei fr o modificare corespunztoare a markerilor
de resorbie osoas 2,9.
Efectul pe progresia radiologic: evaluarea procesului inflamator prin RMN nainte i dup iniierea
terapiei biologice a demonstrat un efect rapid ( la 48 de ore) i semnificativ statistic al acesteia asupra
progresiei leziunilor structurale (att asupra markerilor de inflamaie activ-edemul maduvei osoase-, ct i
2,9
asupra leziunilor cronice) . Efectul asupra markerilor histologici de inflamaie: biopsia sinovial
efectuat nainte de tratament, la 2 i ulterior 12 sptmni a evideniat reducerea grosimii sinovialei,
reducerea vascularizaiei, scderea expresiei endoteliale a VCAM, reducerea numrului de neutrofile i
macrofage CD68+, precum i scderea nivelului de IFNgamma i TNFa secretate de limfocitele T 2,9.
1,2,9
F. Reacii adverse ale terapiei anti TNFa
reacii adverse acute legate de perfuzie (febr, frison, urticarie, prurit, hipotensiune, dispnee) sau reacii
adverse la locul injectrii
creterea frecvenei infeciilor, n special reactivarea unei tuberculoze latente
apariia anticorpilor antimolecul chimeric cu creterea reaciilor adverse legate de perfuzie i pierderea
n timp a eficacitii
fenomene autoimune, inclusiv lupus-like
fenomene cardiovasculare (agravarea insuficienei cardiace, aritmii, tromboflebite)
fenomene digestive (grea, diaree, dureri abdominale)
fenomene neurologice (sindrome deielinizante)
fenomene hematologice (anemie, trmbocitopenie, leucopenie, afeciuni limfoproliferative)

Una dintre problemele majore legate de utilizarea terapiei biologice este legat de reactivarea tuberculozei
latente, n condiiile n care Romnia este una dintre rile cu o prevalen ridicat a tuberculozei. Acestea
impune la iniierea tratamentului efectuarea unui screening corect pentru decelarea TBC active sau latente:
-istoric corect (antecedente de Tbc, factori de risc) ,
-examen fizic, examen radiologic (mai recent de 3 luni)
-IDR la PPD i/ sau teste de tip IGRA- Quantiferon TBGold efectuate n colaborare cu servicii de
pneumoftiziologie.
1. Pacienii cu modificri radiologice/simptomatologie compatibil cu Tbc activ vor fi investigai suplimentar
(examen de sput, bronhoscopie, lavaj, biopsie pleural/ganglionar). Dac boala activ este confirmat se
va face tratament conform schemelor standard. Terapia biologic va fi temporizat minim 2 luni de la
iniierea tratamentului tuberculostatic, de preferat pn la incheierea unei cure complete de tratament
eficient 37,39
12
2.a) Pacieni cu modificri radiologice sechelare care au primit tratament tuberculostatic
37,39
corect trebuie monitorizai periodic prin radiografii pulmonare i culturi din sput la fiecare 3 luni
b) Pacieni cu modificri radiologice sechelare care nu au primit tratament tuberculostatic
corect sau aceasta nu poate fi dovedit trebuie evaluai riguros pentru excluderea bolii active. Ulterior se
recomand chimioprofilaxie cu Izoniazid timp de 6 luni sau Izoniazid+Rifampicin timp de 3 luni naintea
iniierii terapiei biologice 37,39.
37,39
3. La pacienii fr modificari radiologice riscul de Tbc latent poate fi evaluat prin IDR la PPD
37,39
Clasificarea reaciilor cutanate la tuberculin
induraie de 5 mm sau mai mult este considerat pozitiv:
persoanele infectate cu HIV
un contact recent cu o persoan bolnav de TBC
persoane cu modificri radiologice pulmonare de tip fibros ca rezultat al unei TBC anterioare
pacieni transplantai
persoane care sunt imunosupresate din alte cauze (ex.: cei care primesc echivalentul a >15mg/zi de
prednison timp de o lun sau mai mult, cei care primesc tratament cu antagoniti de TNF-alfa)
induraie de 10 mm sau mai mult este considerat pozitiv la:
imigrani recent (< 5 ani) din ri cu prevalen mare a TBC
utilizatorii de droguri injectabile
rezideni i angajai ai instituiilor cu risc nalt
personalul de laborator mycobacteriologic
persoane cu condiii clinice care-i plaseaza la risc nalt
copiii <5 ani
copiii i adolescenii expui adulilor din categoriile cu risc nalt
induraie de 15 mm sau mai mult este considerat pozitiv la orice persoan, inclusiv la cei fr un
risc cunoscut de TBC.
Pentru pacienii cu IDR la PPD >5mm i/sau testai pozitiv la Quantiferon se indic consult pneumologic n
vederea chimioprofilaxiei cu hidrazid sau rifampicin. Terapia biologic se poate iniia dup minim o lun
de tratament profilactic.
innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice la iniierea terapiei biologice se recomand
screening pentru AgHBs i Ac.antiVHC
G. Criterii de ntrerupere a terapiei biologice 1,2,9
dezvoltarea unor reacii adverse severe
absena rspunsului susinut la 12 sptmni
5. 3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

13
 Eecul terapiei farmacologice i nonfarmacologice la pacietii cu boal agresiv impune corectarea
chirurgical a ankilozelor osoase, complicaiilor.
Artroplastia total de old -nivel de eviden IV-are ca indicaie durerea intens, refractar, la nivelul
oldului, asociind impotena funcional marcat i distrucii severe la acest nivel, evideniate radiologic 1,2.
Terapia chirurgical la nivelul coloanei vertebrale are urmtoarele indicaii1,2,35,36:
Deformarea cifotic cu alterare important a statusului funcional
Pseudoartroza dureroas la nivelul coloanei vertebrale
Fracturi vertebrale cu instabilitate funcional
Complicaii neurologice: stenoza de canal spinal, mielopatie, sindrom de coad de cal.
n funcie de simptomatologia i modificrile specifice ale pacientului se pot practica mai multe tipuri
de intervenie chirurgical:
- metode de realiniere osoas pentru corecia deformrii (osteotomie de nchidere/ deschidere a coloanei,
artrodeza fixat)
- decompresie chirurgical a rdcinilor nervoase la nivelul coloanei vertebrale 35.36
6. TRATAMENTUL MANIFESTRILOR EXTRASCHELETALE
1) Afectarea ocular
Uveita anterioar este una dintre cele mai frecvente manifestri extrascheletale , aprnd la pn la 40%
dintre pacieni. Tratamentul corect se face n colaborare cu serviciile de de oftalmologie, necesitnd repaus,
midriatice i corticoterapie local. Anterior au fost menionate efectele DMARDs i ale terapiei
biologice asupra incidenei i recurenei uveitei 16,33.
2) Afectarea cardiovascular
Este rar i de regul apare la pacienii cu o lung durat de evoluie a bolii. Cele mai importante leziuni
sunt insuficiena aortic i tulburrile de conducere care pot merge pn la BAV total cu sincope Adam-
Stokes. Odat decelate aceste complicaii se impune colaborarea cu serviciile de cardiologie i chirurgie
cardiovascular pentru tratament adecvat (protezare, implantare de pace-maker) 16,40.
3) Afectarea pulmonar
Este de asemenea consecina unei evoluii ndelungate i se exprim prin fibroza lobilor superiori cu
creterea riscului de aspergiloz i insuficien respiratorie cronic de tip restrictiv. Tratamentul se face n
colaborare cu serviciile de pneumologie 16,40.
4) Afectarea renal poate fi consecina glomerulonefritei mezangiale cu depuneri de IgA, nefropatiei
interstiiale secundare consumului cronic de AINS sau amiloidozei. Tratamentul se face n colaborare cu
serviciile de nefrologie. Exist studii izolate care raporteaz eficacitatea terapiei biologice n tratamentul
amiloidozei (reducerea proteinuriei prin controlul procesului inflamator) 16,40.
5) Afectarea neurologic (fracturi, subluxaie atlantoaxial, sindrom de coada de cal) impune colaborare cu
serviciile de ortopedie i neurochirurgie 16,40.
14
 9,16
7. MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII I A EFICACITII TRATAMENTULUI se face n funcie de
a.criterii clinice (durere, redoare matinal, oboseala)
b indici de mobilitate (Schober, expansiunea toracic, indicele occiput perete)
c. teste de laborator (teste de inflamaie)
d.criterii imagistice (radiografii, RMN)
Criteriu Instrument
Funcionalitate BASDAI,BASFI
Durere VAS n ultima saptmn
Mobilitate spinal Expansiunea toracic, Schober, indice occiput -perete
Evaluarea global pacient VAS n ultima sptmn
Redoare Redoarea matinal
Articulaii dureroase/tumefiate Nr. Articulaii dureroase/tumefiate
Reactani de faz acut VSH
Oboseal VAS cuprins n BASDAI
Imagistic Radiografie de coloan cervical/lombar fa/profil i bazin
Recomandrile ASAS pentru monitorizarea pacienilor
*evaluare radiologic nu este recomandat la intervale mai mici de 2 ani
*dei RMN este mult mai fidel n evaluarea procesului inflamator articular , nu este nc incorporat n
criteriile de evaluare ASAS, fiind mai degrab folosit pentru diagnosticul precoce i n studii clinice

VERSIUNEA ROMNEASCA A INDEXULUI BASDAI

(BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX)

V rugm marcai cu un X pe urmtoarele scale (0-10cm). Dac simptomele dvs. (durere, oboseal) au avut variaii,
marcai numrul care indic media severitii acestora.

Cum au fost n ultima sptmn ?

1. Care a fost gradul oboselii pe care ai resimit-o?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

absent Foarte
sever

15
2. Cum ai descrie durerea de coloan cervical, toracal sau lombar?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

absent Foarte
sever

3. Cum au fost per ansamblu durerile i tumefaciile pe care le-ai avut la nivelul articulaiilor
periferice?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

absent Foarte
sever

4. Cum ai resimit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase (entezelor)?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

absent Foarte
sever

5. Cum ai resimit redoarea (nepeneala) de diminea, dup ce va trezeai?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

absent Foarte
sever

6. Ct timp apreciai c dureaz redoarea (nepeneala), diminea?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 ore 1 or 2 ore sau peste

16