Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar (TEP

NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGA
NEUMOLOGA (2)
NEMOTECNIAS Y PERLAS
Piensa, cree, suea y atrvete.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
PINGPONG (Preguntas y respuestas

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Sntomas
Sntomas ms frecuentes - Disnea (inexplicable) 90%

- Dolor torcico 85%
Sgno ms frecuente -Taqupnea 85%
-Taquicardia sinusal 58%
Diagnstico por exmenes de laboratorio
DMERO D - NO, porque la especificidad es baja

S > 90% E <50% y hay muchos falsos (+).
Si es (+) corrobora el El dimero D (+) > 500ng/ml
diagnstico? solamente nos dice que puede ser
TEP.
Si es (-) descarta el -SLO si la probabilidad clnica no es
diagnstico? alta descarta el diagnstico. Si la
probabilidad clnica es alta NO lo
descarta.
1
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
PARA RECORDAR:
El dimero D es una prueba altamente sensible pero poco especfica.
Cuando una prueba altamente sensible es negativa aleja la posibilidad

diagnstica o la descarta slo si la probabilidad clnica es baja.
Si la probabilidad clnica es alta as la prueba sea (-) se debe insistir en el diagnstico.
Cuando una prueba poco es especfica es positiva no corrobora el diagnstico

porque hay muchos falsos positivos.
Cmo se hace el diagnstico de TEP?
Lo primero es tener una sospecha clnica, a partir de un cuadro clnico compatible,

la presencia de factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias bsicas.
El primer paso es hace el clculo de la probabilidad pretest, este clculo se realizar con
criterios explcitos que estn disponibles en diferentes protocolos.
PROTOCOLO DE TVP PROTOCOLO DE WELLS
Variable clnica SCORE Variable clnica SCORE
Cncer activo 1 Sntomas y signos de TVP 3.o
Dficit motor 1 Alternativa diagnstica 3.0

menos probable que TEP
Postracin > 3d . Ciruga 1
mayor <12 s FC > 100 latidos/min 1.5
Tumefaccin de toda la 1
pierna Inmovilizacin > 3das. 1.5
Ciruga dentro de 4 semanas
Edema de la pantorrilla > 1 previas
3cm
TVP o TEP previos 1.5
Edema con fovea 1
Hemoptisis 1.0
Venas no varicosas 1.0
colaterales superficiales
Cncer 1.0
Alternativa diagnstica tan -2.0
probable como TVP
Score: 0 puntos Baja probabilidad de TVP Score: > 6 puntos Alta probabili-
dad de TEP.
.
2
PROTOCOLO DE WELLS
Probabilidad clnica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de
40% a 49% de pacientes.
Probabilidad clnica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%,
ocurre en el 50%
Probabilidad clnica alta >6 puntos. Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el
60% al 75%
Probabilidad clnica baja/intermedia (no alta) con un resultado negativo de

dmero D: descarta el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor
predictivo negativo: 99%).
Probabilidad clnica alta o intermedia con dmero D positivo : se debe solicitar
TAC helicoidal o gammagrafa .
Probabilidad clnica alta : se debe solicitar de frente el estudio de imgenes.
GAMMAGRAFIA VENTILACIN/PERFUSIN
Gammagrafa pulmonar de perfusin:
o Hasta ahora era la primera exploracin no invasiva que deba hacerse

ante la sospecha de TEP (est siendo desplazada por la TC de alta
resolucin).
o Inconvenientes: no est disponible en muchos centros y necesita el
traslado del enfermo, no es diagnstica en un 38% de los casos
o Una gammagrafa de perfusin normal, excluye TEP clnicamente
significativo
o En caso de que sea anormal es necesario completar el estudio con una
gammagrafa de ventilacin Xe133
3
o Ventajas: es un mtodo no invasivo, rpido, asequible, sencillo de

realizar, con alta sensibilidad y til para el diagnstico de TEP
Si la gammagrafa
V/P es normal se
descarta el
diagnstico de
TEP .
Si la gammagrafa
V/P es de alta
probabilidad (las
lesiones de
perfusin son
mayores que las
de ventilacin.) se
confirma el
diagnstico de
TEP.
Si la gammagrafa
V/P es de
probabilidad baja
o intermedia se
debe solicitar una
arteriografa
pulmonar.
4
TC HELICOIDAL DE TRAX
o Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las

arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. Se prefiere en pacientes
con inestabilidad hemodinmica.
o Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP perifricos .
o Actualmente est desplazando a la gammagrafa
ARTERIOGRAFA PULMONAR
Cul es la prueba de oro para - Arteriografa pulmonar

el diagnstico de TEP?
o Sensibilidad y especificidad del 99%.

o Es una tcnica cruenta, con morbimortalidad, precisa de infraestructura
compleja no siempre disponible.
o Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnstico de
certeza y en situaciones de extrema urgencia.
Exmenes auxiliares complementarios
EKG
Electrocardiograma 1Taquicardia sinusal

Cul es la alteracin ms 2 T(-) en precordiales derechas
frecuente?
Cul es la otra alteracin -Patrn S1 Q3 T3 (54%):

ms caracterstica? S en DI, Q en DIII, T negativa en DIII
Este patrn es
indicativo
de hipertensin
pulmonar con la
consiguiente dilatacin
del ventrculo derecho9;
Patrn S1 Q3 D3
5
RADIOGRAFA DE TRAX
Radiografa de trax - La radiografa de trax

Cmo se encuentra generalmente es normal (en un
generalmente la radiografa paciente con sospecha de TEP
de trax en el TEP?? cuando se encuentra una
radiografa normal est a favor del
diagnstico).
Cul es la alteraciones TEP SIN INFARTO

radiolgicas en un embolismo .Signo de Westermark (oligoemia Signo de
sin infarto? focal: reas de enfisema local ) Westermark
-Signo de Fleischer: es una dilatacin
de un segmento de la arteria
pulmonar en el lugar dnde se
enclava el mbolo con terminacin
brusca del vaso signo de la
salchicha por VC distal.
-Atelectasias laminares que
aparecen en el 50% de los casos
Cul es la alteraciones TEP CON INFARTO

radiolgicas en un embolismo -Consolidacin multifocal de
con infarto? predominio inferior, es visible entre
las 12-24 horas .
-Joroba de Hampton (Hampton's
Joroba de
hump) : opacidad triangular de base
Hampton :
pleural y vrtice hacia el hilio, es
Opacidad
poco frecuente .
homogneo por
-Embolismo sptico: presenta
infarto
muchas opacidades redondeadas o
de pulmn
en cua, perifricas y mal definidas.
6
Tratamiento
ANTICOAGULACIN -Heparina no fraccionada o de bajo

Cul es el tratamiento inicial peso molecular.
de eleccin ante un TEP con
estabilidad hemodinmica
ANTICOAGULACIN - Instaurar tratamiento con

En un paciente con heparina y medidas de soporte vital
probabilidad clnica alta de
TEP, cul es el manejo ms
adecuado mientras se
esperan los resultados de las
pruebas?
ALGORITMO PARA MANEJO DE TEP
7
Anticoagualcin parenteral inmediata

Heparina no fraccionada, en bolo o infusin continua. Objetivo: TTPA: 23 veces
el lmite normal superior
Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h (con function renal normal)
Tinzaparina 175 UI/kg c/24h (con function renal normal)
Fondaparinux c/24 h
Anticoagulacin con warfarina
Dosis inicial. 510 mg.
Objetivo INR: 2.03.0.
FILTRO DE VCS (ICV FILTERS)
Se utilizan en caso de contraindicacin para la anticoagulacin , el fracaso de la

anticoagulacin o la complicacin de la anticoagulacin en pacientes con enfermedad
tromboemblica venosa o en el uso de profilcticos en los pacientes con alto riesgo de emb
TROMBOLISIS
Cuando sus resultados se evalan en funcin de la mortalidad, la evidencia encontrada slo

apoya su utilizacin en casos de pacientes con TEP, que cursan con estado de choque o de
inestabilidad hemodinmica (Evidencia 1c).
Hay evidencias de que el uso de trombolisis disminuye la hipertensin pulmonar y

reduce sus efectos sobre el ventrculo derecho, pero no reduce la mortalidad
(Evidencia 1b).
EMBOLECTOMA - El fracaso de los trombolticos en

Cundo est indicada la situacin hemodinmicamente
embolectoma o inestable
tromboendarterectoma en
TEP ?
ANTICOAGULACIN - De 3 a 6 meses tras el primer

Tras el episodio agudo episodio cuando hay una causa
Cunto tiempo se debe reversible en un paciente menor de
mantener la anticoagulacin 60 aos; de 6 a 12 meses, o de por
oral ? vida cuando no hay una causa
reversible; y 3 meses para la TVP de
miembros inferiores sin TEP
8
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
PINGPONG (Preguntas y respuestas)

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Etiologa - Bronquitis crnica

Cules son las causas de - Ensema pulmonar
EPOC? - Enfermedad de pequeas vas
Epidemiologa -Tabaquismo
Cul es el factor de riesgo
principal para EPOC?
Etiologa -El dcit de alfa-1-antitripsina

Cul es la causa gentica de -Cromosoma 14
EPOC? Qu cromosoma est
afectado?
Diagnstico
En EPOC a diferencia del asma el VEF 1 no
mejora con la administracin de
broncodilatadores.
Sin embargo un porcentaje de pacientes
con EPOC tiene una respuesta significativa
al test en mencin por lo que en estos
casos no es til para diferenciar EPOC de
asma.
-Test de rpta a broncodilatadores(BD)

inhalados
Se considera respuesta inmediata a los BD

un incremento del VEF1 y/o VEF1/CVF del 12%
o 200 ml al valor absoluto del basal luego
de 15 minutos de administrar B2agonista
9
Clasificacin
1. Estadio 1 o leve
- VEF 1 > 80%
2. Estadio 2 o moderado
- VEF 1 entre 50-79%
3. Estadio 3 o grave
- VEF 1 entre 30-59%
4. Estadio 4 o muy grave

- VEF 1 <30%
VEF 1 > = 30% con
Insuficiencia Respiratoria
Crnica o Insuficiencia
cardiaca derecha
Tratamiento
1. Estadio 1 o leve
- Agonistas beta-2 de accin
corta (nicos a demanda, tipo
salbutamol)
2. Estadio 2 o moderado -
Broncodilatadores de accin
prolongada (bromuro de
ipratropio) y rehabilitacin
respiratoria
3. Estadio 3 o severo
- Aadir corticoides inhalados
4. Estadio 4 o muy severo

- Oxigenoterapia a largo
plazo , ciruga
10
Tratamiento -Abandono del tabaco y

Cules son las medidas que oxigenoterapia dominiciliaria,
aumentan la supervivencia de cuando est indicado.
los pacientes con EPOC?
Antibioticoterapia - Aumento de: la disnea, la

Cundo est indicada la expectoracin, y la purulencia del
antibioticoterapia en EPOC? esputo.
Cules son los antibiticos -Amoxicilina-clavulnico, macrlidos

recomendados? y uoroquinolonas (levooxacino y
moxioxacino)
- H. inuenzae, S. pneumoniae y M.
Cules son los grmenes
catarrhalis
responsables de las
infecciones respiratorias en
EPOC?
Oxigenoterapia - Cuando en situacin estable:

Cules son las indicaciones PaO <55 mmHg o entre 55 y 60
de oxigenoterapia a largo mmHg si hay hipertensin pulmonar
plazo en EPOC? (HTP), cor pulmonar, IC, arritmia
cardiaca, policitemia y reduccin del
intelecto.
Transplante pulmonar Menores de 65 aos, con FEV1 < 25%,

PaO < 55 mmhg,
Cundo est indicado el
PaCO >55 mmHg y HTP
transplante de pulmn en
EPOC?
11
ALGORITMO DE DIAGNSTICO DE EPOC
12

Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar (TEP

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Piensa, cree, suea y atrvete.

PINGPONG (Preguntas y respuestas

Sntomas ms frecuentes - Disnea (inexplicable) 90%

Diagnstico por exmenes de laboratorio

DMERO D - NO, porque la especificidad es baja

El dimero D es una prueba altamente sensible pero poco especfica.

Cuando una prueba altamente sensible es negativa aleja la posibilidad

Si la probabilidad clnica es alta as la prueba sea (-) se debe insistir en el diagnstico.

Cuando una prueba poco es especfica es positiva no corrobora el diagnstico

Cmo se hace el diagnstico de TEP?

Lo primero es tener una sospecha clnica, a partir de un cuadro clnico compatible,

PROTOCOLO DE TVP PROTOCOLO DE WELLS

Variable clnica SCORE Variable clnica SCORE

Cncer activo 1 Sntomas y signos de TVP 3.o

Dficit motor 1 Alternativa diagnstica 3.0

Probabilidad clnica baja/intermedia (no alta) con un resultado negativo de

Gammagrafa pulmonar de perfusin:

o Hasta ahora era la primera exploracin no invasiva que deba hacerse

o Ventajas: es un mtodo no invasivo, rpido, asequible, sencillo de

o Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las

Cul es la prueba de oro para - Arteriografa pulmonar

o Sensibilidad y especificidad del 99%.

Exmenes auxiliares complementarios

Electrocardiograma 1Taquicardia sinusal

Cul es la otra alteracin -Patrn S1 Q3 T3 (54%):

Radiografa de trax - La radiografa de trax

Cul es la alteraciones TEP SIN INFARTO

Cul es la alteraciones TEP CON INFARTO

ANTICOAGULACIN -Heparina no fraccionada o de bajo

ANTICOAGULACIN - Instaurar tratamiento con

ALGORITMO PARA MANEJO DE TEP

Anticoagualcin parenteral inmediata

FILTRO DE VCS (ICV FILTERS)

Se utilizan en caso de contraindicacin para la anticoagulacin , el fracaso de la

Cuando sus resultados se evalan en funcin de la mortalidad, la evidencia encontrada slo

Hay evidencias de que el uso de trombolisis disminuye la hipertensin pulmonar y

EMBOLECTOMA - El fracaso de los trombolticos en

ANTICOAGULACIN - De 3 a 6 meses tras el primer

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

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Etiologa - Bronquitis crnica

Etiologa -El dcit de alfa-1-antitripsina

-Test de rpta a broncodilatadores(BD)

Se considera respuesta inmediata a los BD

4. Estadio 4 o muy grave

4. Estadio 4 o muy severo

Tratamiento -Abandono del tabaco y

Antibioticoterapia - Aumento de: la disnea, la

Cules son los antibiticos -Amoxicilina-clavulnico, macrlidos

Oxigenoterapia - Cuando en situacin estable:

Transplante pulmonar Menores de 65 aos, con FEV1 < 25%,

ALGORITMO DE DIAGNSTICO DE EPOC

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