Nervul median se formeaza prin unirea a doua radacini, ce provin din fasciculele

lateral (C5, 6, 7) si medial (C8, T1), anterior sau lateral de cea de-a treia p
ortiune a arterei axilare. Cateva fibre din nervul C7 se desprind, de regula, di
n radacina laterala, in partea inferioara a axilei si trec mai la distanta, medi
al si posterior de radacina mediala si frecvent anterior de artera axilara pentr
u a se alatura nervului ulnar. Clinic, aceste fibre sunt considerate in principa
l motorii si cele care inerveaza flexorul ulnar al carpului. Daca radacina later
ala este scurta, nervul musculocutanat (C5, 6, 7) se conecteaza cu nervul median
la nivelul bratului.
Nervul median patrunde la nivelul bratului lateral de artera brahiala. Aproape d
e insertia coracobrahialului trece anterior de artera (rareori posterior), cobor
and medial de aceasta catre fosa cubitala, unde se afla posterior de aponevroza
bicipitala si anterior de muschiul brahial, prin intermediul caruia se separa de
articulatia cotului.
Nervul median ajunge de obicei in antebrat printre capetele de insertie ale rotu
ndului pronator. Ocazional, nervul trece posterior de acestea sau numai printre
fibrele capului humeral. Se pozitioneaza lateral de artera ulnara, fata de care
este separata de capul profund al rotundului pronator si posterior de arcul tend
inos dintre capetele humero-ulnar si radial ale flexorului superficial al degete
lor; coboara ulterior posterior si aderent de acesta si anterior de flexorul pro
fund al degetelor. Aproximativ la 5 cm de retinaculul flexorilor, nervul median
iese din profunzime pe marginea laterala a flexorului superficial al degetelor,
devenind superficial proximal de carp. La acest nivel se afla intre tendoanele f
lexorului superficial al degetelor si flexorului radial al carpului. Trece apoi
profund de retinaculul flexorilor in regiunea palmara. In traiectul sau din ante
brat, nervul median este acompaniat de ramul median al arterei interosoase anter
ioare, iar ramurile pe care le da sunt nervul interosos anterior, musculare, art
iculare si un ram cutanat palmar.
Multiple ramuri comunicante iau nastere din nervul median (si uneori nervul inte
rosos anterior), proximal in antebrat, se orienteaza catre medial, trecand print
re flexorii superficial si profund ai degetelor, profund de artera ulnara, pentr
u a se alatura nervului ulnar. Este vorba de conexiunea Martin-Gruber, prezenta
la aproximativ 17% din indivizi. Are ca rezultat inervatia de catre nervul media
n a unui numar variabil de muschi intrinseci ai mainii, explicand de ce leziunil
e izolate de nerv median sau nerv ulnar pot fi uneori imprevizibile in ceea ce p
riveste exprimarea paraliziei acestora.
Sindromul pronator
Este o neuropatie, mai putin frecventa, de compresiune a nervului median in regi
unea cotului. In general, compresiunea poate avea loc in patru locuri. Primul lo
c predispozant este la nivelul ligamentului lui Struthers. Acest ligament, cand
este prezent, se intinde intre un mic tubercul supracondilian si o insertie de o
rigine accesorie a rotundului pronator. Nervul median poate fi comprimat cand tr
ece pe sub acest ligament. De asemenea, nervul poate fi comprimat la trecerea pe
sub aponevroza bicipitala; de marginea aponevrotica a capului profund al rotund
ului pronator; de arcul aponevrotic tendinos ce constituie marginea libera proxi
mala a insertiei radiale a flexorului superficial al degetelor.
Principalul simptom este durerea, resimtita la nivelul aspectului volar al porti
unii distale a bratului si portiunii proximale a antebratului. In functie de cau
za incarcerarii, durerea se poate intensifica prin hiperflexia cotului, pronatia
exagerata a antebratului sau hiperflexia componentei pentru medius a flexorului
superficial al degetelor. Daca nervul interosos anterior este de asemenea compr
imat apare o deficienta a musculaturii inervate de nervul median, inclusiv abduc
torul scurt al policelui si flexorii degetelor, precum si o perturbare senzorial
a la nivelul palmei. Tratamentul presupune explorarea nervului si decompresiune
chirurgicala.
Ramurile musculare se desprind in apropierea cotului si sunt distribuite tuturor
muschilor flexori superficiali cu exceptia flexorului ulnar al carpului. Astfel
, din nervul median pleaca ramuri pentru rotundul pronator, flexorul radial al c
arpului, palmarul lung si flexorul superficial al degetelor. Ramul pentru partea
flexorului superficial al degetelor care deserveste indexul se desprinde in por
tiunea mijlocie a antebratului si poate deriva uneori din nervul interosos anter
ior.
Ramurile articulare care se desprind la nivelul cotului sau imediat distal, iner
veaza articulatia cotului si articulatia radio-ulnara proximala.
Nervul interosos anterior
Se desprinde catre posterior din nervul median, printre cele doua capete ale rot
undului pronator, distal de originea ramurilor pentru flexorii antebrahiali supe
rficiali si proximal de locul unde nervul median trece sub arcul tendinos al fle
xorului superficial al degetelor. Impreuna cu artera interosoasa anterioara cobo
ara anterior de membrana interosoasa, intre si profund de flexorul lung al polic
elui si flexorul profund al degetelor, pe care ii inerveaza; cu specificatia ca
din flexorul profund al degetelor numai partea laterala a acestuia este inervata
de nervul interosos anterior, si anume cea care trimite tendoane indexului si m
ediusului. In portiunea terminala, nervul interosos anterior se afla posterior d
e patratul pronator, pe care il abordeaza prin fata profunda. De asemenea, trimi
te ramuri pentru articulatiile radio-ulnara distala, radio-carpiana si articulat
ia pumnului.

Leziunile nervului interosos anterior

Nervul interosos anterior poate fi afectat impreuna cu nervul median sau izolat
de aceeasi factori ce conditioneaza si sindromul pronator. Compresiunea nervului
median este tipic cauzata de presiunea exercitata de benzile fasciale de pe cap
ul profund al rotundului pronator sau de insertia radiala tendinoasa a flexorulu
i superficial al degetelor. Paralizia nervului interosos anterior poate fi cauza
ta de presiune exercitata din exterior, o forma de paralizie de sambata noaptea , s
au uneori prin prinderea stransa a anteratului aflat in pronatie, fara o cauza e
videnta. De asemenea, poate fi o manifestare a amiotrofiei nevralgice, ce se poa
te rezolva spontan in cateva luni. O varietate de muschi aberanti, de exemplu un
cap accesor al flexorului lung al policelui, palmarul profund sau scurtul flexo
r radial al carpului sunt toti descrisi ca factori ce pot cauza o neuropatie de
compresiune a nervului interosos anterior.
Paralizia de nerv interosos anterior cauzeaza deficienta in prinderea unui obiec
t intre degetul mare si index, datorita afectarii flexorului lung al policelui s
i componentei pentru index a flexorului profund al degetelor. Inervatia componen
tei pentru medius a flexorului profund al degetelor este variabila si astfel ace
st muschi poate sau nu sa fie deficient. Daca ramurile pentru acesti trei muschi
(flexor lung al policelui si componentele pentru index si medius ale flexorului
profund al degetelor) iau nastere separat din nervul median pot aparea deficien
te izolate la nivelul falangelor terminale ale policelui si indexului. Patratul
pronator este de asemenea implicat, dar clinic insignifiant. Paralizia nervului
interosos anterior se diferentiaza de sindromul pronator prin faptul ca nu apar
simptome senzoriale. Tratamentul presupune explorarea nervului si decompresiunea
chirurgicala.
Proximal de retinaculul flexorilor, nervul median este lateral de tendoanele fle
xorului superficial al degetelor si intre tendoanele flexorului radial al carpul
ui si palmarului lung. Trece pe sub retinaculul flexorilor in tunelul carpian un
de poate fi comprimat in sindromul de tunel carpian. Distal de retinacul, nervul
median se mareste si in acelasi timp se turteste, divizandu-se de obicei in 5-6
ramuri, ce descriu o distributie variabila.
Ramul cutanat palmar
Ia nastere la aproximativ 3 cm proximal de retinaculul flexorilor. Trece printr-
un mic tunel din teaca flexorului radial al carpului, inainte de a perfora fasci
a profunda si se divide in ramuri laterale si mediale. Ramurile laterale inervea
za pielea eminentei tenare si se conecteaza cu nervul antebrahial cutanat latera
l. Ramurile mediale inerveaza pielea regiunii mediopalmare si se conecteaza cu r
amul cutanat palmar al nervului ulnar.
Ramul muscular (recurent)
Este scurt si gros, se desprinde de pe flancul lateral al nervului si poate fi p
rimul ram palmar sau un ram terminal care ia nastere la acelasi nivel cu ramuril
e digitale. Se indreapta catre lateral, imediat distal de retinaculul flexorilor
, descriind o curba usor recurenta pe sub partea aponevrozei palmare ce acopera
muschii eminentei tenare. De la nivelul marginii distale a retinacului, se pozit
ioneaza superficial de scurtul flexor al policelui, pe care de obicei il inervea
za. Da un ram pentru scurtul abductor al policelui, ce abordeaza muschiul pe mar
ginea mediala, trece apoi profund de acesta si patrunde in opozantul policelui p
rin marginea sa mediala. Din partea sa terminala, de obicei, pleaca un ram pentr
u primul interosos dorsal, ce poate constitui unica sa inervatie.
Ramul muscular poate lua nastere in tunelul carpian si perfora retinaculul flexo
rilor, tinandu-se seama in interventiile chirurgicale.
Ramurile digitale palmare
De obicei, nervul median emite 4-5 ramuri digitale. Frecvent, se divide initial
intr-un ram lateral ce furnizeaza ramuri digitale pentru police si jumatatea rad
iala a indexului si un ram medial ce distribuie ramuri digitale pentru fetele ad
iacente dintre index, medius si inelar.
Ramurile digitale trec profund de arcul palmar superficial si vasele digitale em
ergente, intial anterior de tendoanele flexorilor. Nervii proprii ai policelui p
ot forma uneori un trunchi comun, urmand ulterior sa se distribuie fiecarei juma
tati a degetului; nervul care inerveaza jumatatea radiala a policelui trece inai
ntea tendonului lung al policelui. Nervul digital palmar propriu al partii later
ale a indexului inerveaza si primul lombrical. Doi nervi digitali palmari comuni
se indreapta distal printre tendoanele flexorilor. Cel lateral se divide in por
tiunea distala a palmei in doi nervi digitali palmari proprii care traverseaza f
etele adiacente dintre index si medius. Cel medial se divide in doi nervi digita
li palmari proprii care inerveaza fetele adiacente dintre medius si inelar. Nerv
ul digital comun lateral inerveaza al doilea lombrical, iar cel medial primeste
un filet de la ramul digital palmar comun al nervului ulnar si poate inervra al
treilea lombrical. In portiunea distala a palmei, arterele digitale trec profund
printre diviziunile nervilor digitali: nervii stau anterior arterelor pe fetele
laterale ale degetelor.
Nervul median de obicei da ramuri digitale cutanate palmare pentru trei degete s
i jumatate, police, index, medius si jumatatea laterala a inelarului, cea din ur
ma putand fi uneori inervata de nervul ulnar. Ocazional, exista un ram comunican
t intre nervul digital comun pentru medius si inelar (derivat din nervul median)
si nervul digital comun pentru inelar si auricular (derivat din nervul ulnar),
exemplificand variatii senzoriale.
Nervii digitali palmari proprii care se distribuie fetei palmare a indexului, am
belor fete ale medisului si fetei laterale a inelarului ajung la nivelurile core
spunzatoare, trecand, cu lombricalii si arterele digitale palmare, dorsal de lig
amentul metacarpian transvers superficial si ventral de ligamentul metacarpian t
ransvers profund. In degete, nervii inainteaza distal in afara tecilor fibroase
ale tendoanelor flexorilor, la nivelul suprafetelor anterioare a falangelor si a
nterior de arterele digitale, intre ligamentele Grayson si Cleland. Fiecare nerv
emite numeroase ramuri pentru pielea de pe fetele anterioara si laterale ale de
getelor (multe dintre acestea se termina in corpusculii Pacini) si trimit ramuri
catre articulatiile metacarpofalangiene si interfalangiene.
Nervii digitali inerveaza tecile fibroase ale tendoanelor flexorilor, arterele d
igitale (vasomotori) si glandele secretorii (secretomotori). Distal de baza fala
ngei distale, fiecare nerv digital da un ram ce trece dorsal catre patul unghiei
. Frecvent acest nerv se trifurca, inervand atat pulpa cat si pielea portiunii t
erminale a degetului. Distal de baza falangei proximale, fiecare nerv digital pr
opriu da, de asemenea, un ram dorsal ce inerveaza pielea ce acopera fetele poste
rioare ale falangelor medie si distala. Nervii digitali palmari proprii ai polic
elui si jumatatii laterale a indexului apar cu tendoanele flexorilor de sub marg
inea laterala a aponevrozei palmare. La nivelul degetelor respecta aranjamentul
descris anterior, cu o mica exceptie, la nivelul policelui, unde ramurile distal
e scurte inerveaza numai pielea de pe fata posterioara a falangei distale.
Alte ramuri
In plus fata de ramurile nervul median descrise mai sus, exista, cu o oarecare v
ariabilitate, si ramuri vasomotorii ce inerveaza arterele radiala si ulnara si r
amurile lor. Cateva dintre articulatiile intercarpiene, carpometacarpiene si int
ermetacarpiene sunt considerate a fi inervate de nervul median sau ramul sau int
erosos anterior, insa detalii precise sunt momentan incerte.
Sindromul de tunel carpian
Este cea mai frecventa mononeuropatie de compresiune. Este cauzata de comprimare
a nervului median la trecerea acestuia prin tunelul fibro-osos de sub retinaculu
l flexorilor. De obicei, conditia este idiopatica, insa ingustarea tunelului car
pian poate fi cauzata de modificarile artritice de la nivelul articulatiei pumnu
lui, spre exemplu in artrita reumatoida; de ingrosarea tesuturilor moi, din mixe
dem sau acromegalie; sau se poate asocia cu obezitate sau sarcina. In mod normal
, nervul median aluneca cu usurinta inauntrul si in afara tunelului carpian in t
impul flexiei si extensiei articulatiei pumnului, iar cand nervul este comprimat
, daune suplimentare pot fi produse in timpul acestor miscari. De obicei, sindro
mul se manifesta prin durere, parestezie si senzatii de amorteala in police, ind
ex, medius si partea mediala a inelarului. Simptomele se accentueaza pe timpul n
optii si la strangerea obiectelor in mana. Ramul cutanat palmar al nervului medi
an nu este implicat, deoarece acesta nu trece prin tunelul carpian. In timp, com
presiunea nervului poate conduce la pierderea actiunii abductorului scurt al pol
icelui. De obicei, tratamentul presupune decompresiunea chirurgicala a nervului
prin divizarea retinaculului flexorilor.