ARTICLE IN PRESS

Acta Otorrinolaringol Esp.2010;61(1):15

www.elsevier.es/otorrino

ARTICULO ORIGINAL

Parotidectomas en tumores benignos: clasicacio

n )Sant Pau*
de la extensio
n de la reseccio
n
Miquel Quera,, Albert Pujola, Xavier Leo
na, Montserrat Lo
peza, Jacinto Garcaa,
Ce sa y Jose
sar Oru Ramon Sanudob

a
Servicio de ORL y Patologa Cervicofacial, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Auto noma de Barcelona,
Barcelona, Espan
a
b
Departamento de Anatoma Humana I, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, Espan a

Recibido el 28 de septiembre de 2009; aceptado el 5 de octubre de 2009

Disponible en Internet el 3 de diciembre de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen

Tumores de la Introduccio n y objetivos: En la actualidad coexisten diferentes opciones para tratar un
paro
tida; tumor benigno de la gla ndula parotida, lo que ha llevado a una cierta confusio n sobre la
Gla
ndula paro tida; extensio n de la reseccio n que se realiza en cada caso. Para intentar mejorar dicha
Ciruga de la gla
ndula informacio n, se creo
en nuestro servicio un sistema de clasicacio n por a reas para denir
paro
tida la parte extirpada. Se empezo a utilizar en julio de 2006 y en este artculo se revisa su
aplicabilidad y utilidad.
Metodos: Se analizan 44 pacientes operados en nuestro servicio de tumores clnicamente
benignos de la gla ndula paro tida, en el periodo comprendido entre julio de 2006 y
diciembre de 2008. A todas las resecciones se les aplico el sistema de clasicacio n de
nuestro centro, que divide la paro tida en 5 a
reas: I (lateral craneal), II (lateral caudal), III
(profunda craneal), IV (profunda caudal), V (accesoria).
Resultados: La clasicacio n ha sido de fa cil aplicacion y no ha presentado ningu n
problema pra ctico en los 44 pacientes operados. Al analizar las a reas resecadas en la
ciruga, destaca el alto porcentaje (47%) de parotidectomas laterales parciales caudales
(reseccio n del a
rea II). La parotidectoma lateral (reseccion a
reas III) ha sido la segunda
en numero con 14 casos (33%). El 20% restante se ha repartido entre las dema s opciones.
Conclusiones: El sistema de clasicacio n por areas ha permitido denir con claridad la
ciruga realizada en cada caso y ha permitido explicar de forma fa cil la reseccio
n
realizada, incluso en aquellos casos de resecciones poco habituales.
& 2009 Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electro
nico: mquer@santpau.cat (M. Quer).

0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan

a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2009.10.003
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2 M. Quer et al

Parotidectomies in benign parotid tumours: Sant Pau surgical extension

KEYWORDS
classication
Parotid neoplasms;
Parotid gland;
Abstract
Surgery of parotid
Introduction and goals: At present different options co-exist for treating a benign tumour
gland
of the parotid gland, which has led to some confusion about the extent of resection
performed in each case. In an effort to improve this situation, we created a classication
system to dene the areas removed. We started using this classication in July, 2006, and
this article reviews its applicability and usefulness.
Methods: We analyzed 44 patients who underwent surgery for clinically benign tumours of
the parotid gland in our department between July, 2006, and December, 2008. In all
resections, our classication was applied, dividing the parotid gland into ve areas: I
(lateral superior), II (lateral inferior), III (deep superior), IV (deep inferior), V (accessory).
Results: The classication was easily applied and has presented no practical problem in
the 44 patients operated. When analyzing the areas excised in surgery, the most common
surgery was lateral inferior partial parotidectomy (removal of area II) in 47% of the cases.
Lateral parotidectomy (removal of areas I and II) was the next most frequent, with 14 cases
(33%). The remaining 20% was distributed among the other options.
Conclusions: Our classication system appears to be a simple and easy way to dene the
surgery performed in each case, which simplies the description of the resection
performed, even in unusual resections.
& 2009 Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.

Introduccio
n parotidectoma lateral, la parotidectoma total y diferentes
La evolucio n de la ciruga de los tumores benignos de
la gla
ndula paro tida desde nales del siglo XVIII ha seguido
los avatares de los distintos avances en los conocimientos
diagno sticos y tecnicos. Se paso de una ciruga muy limitada situacio
en el siglo XIX (enucleacio n) con unas tasas de recidivas en
los tumores benignos de alrededor del 25%, a introducir
progresivamente en la primera mitad del siglo XX una ciruga
mas extensa que consiguio una notable mejora en la tasa de
recidivas13. Esta ciruga ma s amplia consistio mayoritaria-
mente en la parotidectoma lateral (tambien denominada
supercial o suprafacial) como tecnica mnima para
la mayora de escuelas. Sin embargo, para unas pocas
escuelas la ciruga mnima fue la parotidectoma total con
preservacio n del facial2.
Esta evolucio n hacia una ciruga ma s extensa se vio
contestada a partir de la decada de los 80 del siglo XX.
Diferentes autores volvieron a proponer una ciruga otra vez
mas limitada (con la intencio n de disminuir las secuelas),
basandose en la ayuda que supusieron los avances de los
estudios de la imagen, la PAAF y tambien la monitorizacio n ciruga fueron introducidos de forma prospectiva en una
del nervio facial1,310. De estas diferentes tecnicas menos
extensas, las ma s utilizadas actualmente son la parotidec-
toma lateral parcial y la reseccio n extracapsular48,10,11.
As, en el momento actual coexisten todas estas opciones
mencionadas (las ma s antiguas y las ma s modernas) para
tratar un tumor benigno de paro tida. Dichas opciones, de
menor a mayor volumen de reseccio n, son: la enucleacio n
(muy poco utilizada), la reseccio n extracapsular, la paroti-
dectoma lateral parcial, la parotidectoma lateral, y la
parotidectoma total con preservacio n del facial. En nuestro
centro hemos ido introduciendo la parotidectoma lateral
parcial y, muy puntualmente, la reseccio n extracapsular;
con lo que dichas tecnicas coexisten en la actualidad con la
resecciones intermedias a demanda del tumor.
Tanta variedad de tecnicas, junto con una cierta
dispersio
n en los criterios que las denen, ha llevado a
una cierta confusio n sobre la ciruga que se realiza en cada
n y sobre la extension de la reseccion. Para intentar
mejorar dicha situacio n, hemos creado un sistema de
clasicacio
n por a reas para denir la parte extirpada de la
gla
ndula paro tida. La empezamos a utilizar en julio de 2006.
En este artculo queremos revisar su aplicabilidad y utilidad.
Material y me
todos
Pacientes
Analizamos los pacientes operados en nuestro servicio de
tumores de la gla ndula paro tida clnicamente benignos
durante el periodo comprendido entre julio de 2006 y
diciembre de 2008. Los datos de todos los pacientes y de la
base de datos informatizada y analizados retrospectivamen-
te para este estudio. El estudio diagno stico previo a la
ciruga incluyo en todos los casos la citologa por puncio n
con aguja na y una prueba de imagen (TC o RM). A partir de
la clnica, la citologa y la prueba de imagen, se clasicaron
todas las lesiones como presuntamente benignas.
Durante el periodo sen alado, se realizaron 44 cirugas por
tumores presuntamente benignos de la gla ndula parotida. La
edad media de estos pacientes fue de 46 an os, con extremos
en 14 y 83 an os. La decada con mayor incidencia fue la
situada entre 30 y 40 an os (10 de los casos). En relacio n al
genero, se distribuyeron de forma muy similar entre ambos:
21 eran varones y 23 mujeres.
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Parotidectomas en tumores benignos: clasicacio
n ) Sant Pau* de la extensio
n de la reseccio
n 3

En la tabla 1 se muestra la histologa denitiva. Debe Sistema de clasicacio

sen
alarse que en 4 casos el diagno stico denitivo acabo
siendo de proceso maligno (un carcinoma de celulas acinares
y 3 linfomas tipo MALT), mientras que en los restantes 40
casos se conrmo que se trataba de un proceso benigno,
siendo uno de ellos un quiste simple. De los tumores
benignos, destaca el cla sico predominio de adenomas
pleomorfos (24 casos) y tumores de Whartin (13 casos).
Tabla 1 Histologa denitiva de los 44 pacientes
operados
Histologa denitiva N %
n
En el an
o 2006 decidimos crear un sistema de clasicacio n
en areas de la reseccio n parotidea, basado en nuestra
experiencia previa. Nuestra clasicacio n divide la parotida
en 5 a
reas (tabla 2, gs. 13): a
rea I o lateral craneal, a
rea II
o lateral caudal, a rea III o profunda craneal, a rea IV o
profunda caudal, y a rea V o accesoria.
La separacio n entre caudal y craneal se establece a partir
de una lnea imaginaria que une la bifurcacio n del tronco del
nervio facial en sus dos grandes ramas (temporofacial y
cervicofacial) con la salida de la paro tida del conducto de
Stenon (g. 3). Ba sicamente, la parte craneal es la que
corresponde a la rama temporofacial del nervio facial y la
caudal a la rama cervicofacial.

Adenoma pleomorfo 24 55 Resultados

Tumor de Whartin 13 30
Adenoma monomorfo 2 4 Nuestra clasicacio n se ha aplicado en los 44 casos de ciruga
Quiste simple 1 2 parotidea en tumores clnicamente benignos. En todos ellos
Carcinoma celulas acinares 1 2 ha sido de fa cil aplicacio n y no se ha presentado ningu n
Linfoma tipo MALT 3 7 problema pra ctico en la interpretacio n de la regio n
Total 44 100 resecada.
En la tabla 3 se recogen las diferentes tecnicas quiru rgicas
segun la extension de la reseccion y su nomenclatura segu n las
a
reas resecadas. Destaca el alto porcentaje de parotidectomas
laterales parciales caudales (reseccio n del a
rea II), que ha sido
Tabla 2 Clasicacio
n de las a
reas parotdeas la ciruga ma
s frecuente (47% de los casos). La parotidectoma
rea lateral (reseccio
n areas III) ha sido la segunda en nu mero, con
Zona anato
mica A
14 casos (33%). El 20% restante se ha repartido entre las dema s
Lateral (supercial o suprafacial) craneal I opciones (uno, 2 o 3 casos cada una). Hay que destacar que la
Lateral (supercial o suprafacial) caudal II clasicacion en areas permite entender fa cilmente el alcance
Medial (profunda) craneal III de la reseccion, incluso en aquellos casos en los que se llevaron
Medial (profunda) caudal IV a cabo resecciones menos habituales. Cabe destacar tambien un
Accesoria V caso de reseccio n de solo el lo bulo profundo (a reas IIIIV)
preservando el lo bulo lateral.

Figura 1 Esquema de las 5 a reas propuestas. A) Se observa la glandula paro

tida completa. Las a reas I y II corresponden a la parte
lateral, mientras que las III y IV son las profundas. La divisio
n craneocaudal marca la lnea que une la bifurcacion del nervio facial con
el conducto de Stenon. B) Se ha resecado el a rea I para exponer mejor la situacion de las areas profundas (III y IV).
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4 M. Quer et al

Discusio
n

La evolucio n de la reseccio n en el tratamiento de los

tumores benignos de la paro tida ha oscilado desde resec-
ciones limitadas hasta las parotidectomas totales14. En el
momento actual existe una tendencia a utilizar cirugas
limitadas, en especial en tumores pequen os. Recientemente
se ha publicado un ensayo clnico que ha concluido que una
ciruga ma
s funcional en los tumores benignos de la paro tida
permite mejores resultados cosmeticos, sensitivos y con una
menor morbilidad e igual resultado de control tumoral5.
Figura 2 Esquema de un corte transversal a nivel de la
Sin embargo, en la pra ctica actualmente perviven
gla
ndula parotida en la que se muestra el nervio facial que
diferentes opciones quiru rgicas que de menor a mayor
cruza desde el conducto de Falopio hasta su situacio n
reseccion se pueden resumir en: enucleacio n, reseccion
supramasetera. Permite observar la disposicio n de las a
reas
extracapsular, parotidectomas laterales parciales, paroti-
superciales (I y II) y las profundas (III y IV). Asimismo expone el
dectomas laterales y parotidectomas totales511. Adema s,
a
rea V correspondiente a la accesoria.
cada una de dichas cirugas esta sujeta a diferentes
interpretaciones. Como consecuencia de esta situacio n
actual, se hace difcil el intercambio de informacio n sobre
la extension de la ciruga y la comparacio n de los resultados
obtenidos. Recientemente se ha publicado12 una propuesta
de un sistema de clasicacio n de la ciruga de la parotida
que propone cinco tipos de resecciones: parotidectoma
total, parotidectoma supercial completa, parotidectoma
supercial parcial (que divide en resecciones el segmento
craneal, medio y caudal), parotidectoma selectiva del
lo
bulo profundo y diseccio n extracapsular. Aunque este
trabajo aporta una visio n claricadora y bien estructurada,
nuestro sistema de clasicacio n en a reas creemos que
resulta ma s fa
cil de aplicar y permite visualizar de forma
clara la reseccion realizada.
Una situacio n similar se produjo con los vaciamientos
cervicales hace unos an os y, nalmente, la clasicacio n por
niveles termino unicando la nomenclatura de los propios
vaciamientos13,14.
Por ello, en aras de una estandarizacio n de las reseccio-
nes, en nuestro centro se propuso una clasicacio n de la
reseccion parotdea en 5 areas. Nuestro sistema presenta sus
Figura 3 Situacio n intraquiru rgica donde las a reas I y II mayores ventajas por su fa cil aplicabilidad y por el uso de
(laterales) se han ya separado del lo bulo profundo y del nervio referentes anato micos fa cilmente reconocibles. Evidente-
facial (F), quedando solo jadas mediante el conducto de mente, la divisio n en estas a reas no persigue ni puede
Stenon (St). En la region profunda se exponen las areas III y IV. establecer )lobulos* o entidades anato micas bien denidas.
La lnea punteada marca la separacio n craneocaudal desde la El buscar puntos de referencia anato micos bien denidos
bifurcacion del facial hasta el conducto de Stenon. (bifurcacion nervio facial y conducto de Stenon) persigue

Tabla 3 Reseccio
n realizada en los 44 casos analizados siguiendo nuestra clasicacio
n

Amplitud reseccio
n Denominacio
n parotidectoma N %

I Lateral parcial craneal 1 2

II Lateral parcial caudal 20 47
I+II Lateral 14 33
III+IV Profunda o medial (conservando lateral) 1 2
II+IV Caudal completa 3 6
I+II+III Lateral ampliada a region medial craneal 1 2
I+II+IV Lateral ampliada a region medial caudal 2 4
I+II+III+IV (7V) Total 1 2
V Parcial solo parte accesoria 1 2
Total 44 100
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n ) Sant Pau* de la extensio
n de la reseccio
n 5

precisamente una facilidad en la denicio n de las a reas, Bibliografa

conscientes de que se trata de una divisio n arbitraria, desde
un punto de vista anato mico. 1. Witt RL. The signicance of the margin in parotid surgery for
Sin embargo, desde un punto de vista clnico y quiru rgico, pleomorphic adenoma. Laryngoscope. 2002;112:214154.
dicha division tiene un intere s claro. La mayora de tumores 2. Laccourreye H, Laccourreye O, Cauchois R, Jouffre V, Menard M,
benignos de paro tida que se diagnostican actualmente se Brasnu D. Total conservative parotidectomy for primary benign
pleomorphic adenoma of the parotid gland: a 25-year experi-
localizan en la denominada cla sicamente como )cola* de la
ence with 229 patients. Laryngoscope. 1994;104:148794.
parotida, es decir, la porcion inferolateral que se ha denido
3. Witt RL. Minimally invasive surgery for parotid pleomorphic
como a rea II. De hecho, en el momento actual, en que el adenoma. Ear Nose Throat J. 2005;84:3101.
taman o de los tumores que se tratan ha disminuido notable- 4. Johnson JT, Ferlito A, Fagan JJ, Bradley PJ, Rinaldo A. Role of
mente (gracias al diagno stico precoz que facilitan los modernos limited parotidectomy in management of pleomorphic adeno-
estudios de imagen), la reseccio n de solo esta a rea II se ha ma. J Laryngol Otol. 2007;1:13.
convertido en una de las cirugas ma s habituales. 5. Roh JL, Kim HS, Park CI. Randomized clinical trial comparing
La extensio n de la reseccio n depende de la localizacio n partial parotidectomy versus supercial or total parotidectomy.
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limitadas y no siempre fa ciles de sistematizar. Snow GB. Surgical management of 246 previously untreated
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radica en un intento de facilitar un lenguaje de fa cil 399403.
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Nuestro sistema de clasicacio n de la glandula parotida por de la monitorizacio n del nervio facial en la ciruga de la
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reas ha permitido denir con facilidad la ciruga realizada glandula paro
tida. Acta Otorrinolaring Esp. 2001;52:41821.
en cada caso y ha permitido explicar la reseccio n realizada 11. Lahoz Zamarroa MT, Galve Royo A, Galve Royo F. Afeccio n
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en cada caso. La ciruga que se realiza en la actualidad
Otorrinolaringol Esp. 2009;60:1205.
conlleva resecciones ma s adaptadas a la extensio n del
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tumor. En esta serie de nuestro servicio, en un 47% de los techniques, nomenclature and a revised classication system.
casos se ha resecado solo el a rea II y en el 33% de los casos se Clinical Otolaryngology. 2009;34:3038.
han resecado las areas I y II (parotidectoma lateral). El 20% 13. Shah JP, Strong E, Spiro RH, Vikram B. Surgical grand rounds.
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Los autores declaran no tener ningu
n conicto de intereses. 6015.