CEFALEA SECUNDARIA A PUNCIN DE LA DURAMADRE.

Dr. Jos Julio Ojeda Gonzlez

Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado.

Introduccin.
La cefalea postpuncin dural (CPPD) es la complicacin ms frecuente tras anestesia
subaracnoidea o puncin accidental de la duramadre al intentar realizar un bloqueo
epidural. La gravedad de los sntomas guarda relacin con el tamao y tipo de aguja,
con la edad y sexo de los pacientes, as como con la dificultad de la puncin y el
nmero de intentos.

En los ltimos aos las tcnicas regionales se estn imponiendo en la anestesia y

analgesia obsttricas, debido fundamentalmente a que ofrecen un alto grado de
seguridad para el binomio madre-hijo y una gran eficacia en el tratamiento del dolor del
parto. La incidencia de puncin dural tras analgesia epidural para el parto es variable,
del 0,5 al 6% segn estudios. Se admite como razonable una frecuencia del 1 al 2,5%
en los centros docentes. Entre el 75 y el 80% de estas pacientes desarrollan CPPD.

Al atravesar la duramadre, es posible se desarrolle una cefalea intensa secundaria al

derrame de liquido cefalorraqudeo lo que ejerce traccin sobre las meninges y nervios
craneales. Esto puede deberse a una puncin lumbar diagnostica, melografa,
anestesia intradural o un golpe hmedo en el que la aguja epidural pasa a travs del
espacio epidural y entra al espacio subaracnoideo.

Clasificacin.

CLASIFICACIN DE LA CEFALEA (SEGN CORBEY Y COLS.).

CEFALEA POSTPUNCIN (C.P.P.):
1. Cefalea postural agravada al sentarse pararse, aliviada por el decbito.
2. Generalmente frontal u occipital.
3. Puede ser acompaada por sntomas generales: nusea, vmito, vrtigo, rigidez de cuello
sntomas localizados: fenmenos auditivos y/o alucinaciones visuales.
GRADO FUNCIONAL:
1. La cefalea no interfiere con la actividad normal.
2. El reposo en cama peridicamente ser necesario para aliviar la cefalea.
3. La cefalea es tan intensa que es imposible que el paciente se siente o coma.
GRADO DE CEFALEA:
GRADO I (LEVE).- Calificacin 1 a 3 en la Escala Visual Anloga + Grado Funcional 1.
GRADO II (MODERADO).- Calificacin 4 a 7 en la Escala Visual Anloga + Grado Funcional 2.
GRADO III (SEVERO).- Calificacin 8 a 10 en la Escala Visual Anloga + Grado Funcional 3.
GRADO IIIA.- Sintomatologa aliviada por reposo en cama y analgsico no opiceos.
GRADO IIIB.- Sintomatologa no aliviada por reposo en cama y analgsicos no opiceos.
Tomada de: Corbey MP, Borg P, Quaymor H. Clasification and severity of postdural puncture
headache. Anaesthesia 1993; 48:776-81(9).

Elementos clnicos.
Lo clsico es que la cefalea se presente de 24 a 48 horas despus de la puncin,
aunque puede ocurrir de inmediato. La cefalea es intensa acompaada de las
siguientes caractersticas: bilateral, frontal, retroorbitaria, occipital y se irradia hacia el
cuello. Puede ser punzante o constante y relacionarse con fotofobia y nauseas se
agrava cuando el paciente asume la posicin vertical y mejora con el decbito.
Se cree que la cefalea pospuncin dural se debe a fuga de lquido cefalorraqudeo,
desde un defecto dural y a baja presin intracraneana. La prdida de lquido a una
velocidad mayor de la que puede ser producido causa traccin de las estructuras que
dan soporte al cerebro, sobre todo de la duramadre y tentorio. Una mayor traccin de
los vasos sanguneos tambin paree contribuir al dolor. En ocasiones la traccin de
nervios craneales puede producir diplopa (comnmente el VI par craneal) y ticnitus.

Los pacientes con mayor riesgo de cefalea. Incluyen aquellos en los que se usan
trocar espinal de gran calibre con puntas de bisel filosas. Las trocar con punta de lpiz
cuyo calibre vara entre 24 y 27, tienen menor incidencia de cefalea secundaria a
puncin de la duramadre.

Gnero femenino, pacientes jvenes, paciente obsttrica cuya incidencia se puede

incrementar desde un 20 a 50%, se han realizado estudios en la paciente obsttrica
con trocar punta de lpiz y pequeo calibre demostrando una disminucin en la
incidencia de cefalea tan bajas como de 3 o 4%, otro grupo relacionado esta
complicacin son los obesos.

Etiopatogenia.
Los valores normales de presin del LCR en decbito lateral oscilan entre 60 y 200
mm de agua. Por debajo de 60 mm de agua se considera que estamos en presencia
de un cuadro de hipotensin del LCR Habitualmente, el encfalo flota en el LCR
contenido dentro del saco aracnoideo craneal. Cuando se produce una prdida de
LCR, y una disminucin de su presin dentro del saco dural, el cerebro desciende.
Dado que el crneo es una estructura rgida, se produce una traccin de estructuras
sensibles cuando las amgdalas cerebelosas descienden por debajo del foramen
magnun.

Varias dcadas atrs, el neurocirujano Bronson Ray, demostr la existencia de

receptores sensibles al dolor que estaban ubicados en zonas prximas a los senos
venosos y al conjunto de venas que desaguan en ellos, como as tambin en algunas
zonas de la duramadre y en arterias prximas a ella y a la base del cerebro (polgono
de Willis). Al descender el encfalo se produce una traccin de las estructuras de
anclaje del cerebro al crneo y se desencadena una cefalea frontal mediada por el
trigmino. La compresin sobre la duramadre, arterias y venas de la base del crneo
origina una cefalea de localizacin occipital, con irradiacin al hombro y al cuello
mediado por los nervios glosofarngeo y por los primeros nervios cervicales. El nervio
vago craneal es otro de los nervios que puede ser traccionado. La disminucin de la
presin del LCR produce venodilatacin secundaria en la duramadre y este fenmeno
se justifica con la teora de Monro-Kellie, dentro de sus limitaciones. Monro public su
teora en 1783 y fue modificada aos despus por Cushing. Segn esta teora la masa
enceflica es constante y los volmenes de sangre y LCR fluctan de forma
inversamente proporcional. Como causa alternativa de hipotensin del LCR se ha
sugerido la hiperactividad de las granulaciones aracnoides en el seno sagital con un
aumento de la reabsorcin del LCR y disminucin de su volumen; sin embargo esta
hiptesis no ha sido confirmada en los ltimos aos.

La patogenia no est del todo aclarada. Existen dos teoras que la explican.

1. Teora mecanicista. Al existir una filtracin de LCR se pierde el soporte hidrulico

del cerebro, lo que al sentarse o pararse, genera traccin de estructuras sensibles
tales como vasos sanguneos y estructuras drales produciendo dolor.
2. Teora vascular. Los pacientes con CPPD tienen un aumento en flujo sanguneo
cerebral al producirse un dficit de LCR dado por la relacin inversa que existe
entre el volumen de LCR y el volumen sanguneo cerebral, lo que se exacerba al
adoptar la posicin sentada o de pie. La pltora sangunea distiende las paredes
vasculares y produce dolor. Esto est avalado por evidencias de que al administrar
vasoconstrictores como cafena y teofilina, ocasionalmente cede el dolor, lo que no
es explicable por la teora mecanicista. Tambin, al administrar un parche de
sangre, aumenta la presin del LCR lo que normaliza el flujo sanguneo cerebral y
cede la cefalea.

Tratamiento.
La CPPD, merece especial atencin por parte del anestesilogo debido a que en el
100% de los casos est producida por la puncin dural que en muchas ocasiones
forma parte de una tcnica anestsica anestesia espinal y en otras, es una
complicacin de la anestesia epidural.

El tratamiento conservador implica reposo en cama, analgsicos, lquidos orales o

intravenosos y cafena.

El mejor tratamiento es la prevencin, empleando material anestsico y tcnica

adecuada, la que para el caso de la puncin subaracnodea consiste en usar un trocar
fino y desechable (N 25 27 punta cnica no cortante) a travs de un conductor. Si
se emplean estas agujas, no se justifica dejar a los pacientes sin almohada por doce o
veinticuatro horas despus de la anestesia, ya que esta accin no disminuye la
incidencia de cefalea, sino que slo retrasa la aparicin del sntoma.

Hay algunas sugerencias en la literatura que la administracin de solucin salina

intratecal por la aguja epidural que puncion las meninges, en volumen de 10 ml,
disminuira la necesidad de realizar un parche de sangre a un 5% versus un 43% de
aquellos a los que no se les inyecta, pero sin repercusin en la incidencia de cefalea, a
pesar de que existira una tendencia a favor del grupo al que se le administra solucin
fisiolgica.

El tratamiento depender de la intensidad. Si la cefalea es leve, bastar con reposo en

cama por 24 a 48 h, hidratacin y antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). Si la
cefalea persiste o es muy intensa, se debe realizar un tratamiento mixto, consistente
en AINEs, vasoconstrictores cerebrales como cafena por va oral o sistmica,
relajantes musculares y calor local para disminuir el sndrome miofascial producido por
la postura antilgica que habitualmente adoptan estos pacientes.

Lo anterior complementa el tratamiento ms efectivo que disponemos en la actualidad:

los casos de cefalea refractaria o intensa puede tratarse de manera efectiva con un el
parche de sangre. Este ltimo consiste en depositar en el espacio epidural, 15-20 ml
de sangre recin extrada del paciente, puncionando 1-2 espacios intervertebrales ms
hacia caudal que la puncin original, ya que el mayor volumen de la sangre inyectada
se dirige hacia la regin ceflica, en diferentes estudios recomiendan el empleo de
otras sustancias como el dextrano, hetaalmidon o incluso solucin salina los cuales se
reportan cierto beneficio.

Como efecto secundario de este tratamiento, se ha descrito lumbago que puede durar
24 a 48 horas, que cede con el uso de antiinflamatorios no asteroideos, deterioro
neurolgico, meningitis, sndrome lumbovertebral, dolor radicular, bradicardia y
convulsiones por lo que no es recomendable realizarlo profilcticamente incluso en
aquellos casos en que se espera una alta incidencia de CPPD, como es el caso de la
puncin menngea advertida luego de una puncin epidural.

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