Reabilitare orala Lp2

Tratamentul leziunilor acute raspuns la motivul prezentarii

Majoritatea pacientilor se prezinta pentru prima data in cabinetul
stomatologic pentru imbolnaviri acute ale sistemului stomatognat. Pana nu se
rezolva durerea, inflamatia sau discomfortul nici nu putem sa facem o examinare
cuprinzatoare si nici nu putem aborda problema tratamentului integral. Totusi
chiar la prima solicitare putem tatona care sunt dorintele pacientului in raport cu
tratamentul orodentar.
Nevoile si asteptarile pacientului sunt elemente de baza in procesul de
planificare al tratamentului pentru minimalizarea riscurilor, neintelegerilor si
nemultumirilor. De obicei esecuri ale tratamentului final sunt datorate inabilitatii
medicului de a descoperi nevoile psihologice ale pacientului. Semnele unor
dorinte si sau asteptari nerealiste sunt prezente inca de la prima vizita dar ele
sunt destul de subtile pentru a fi descoperite in cadrul dezorganizat al asistentei
la solicitare.
Pacientii necooperanti sunt cosiderati un stres major pentru medicul
dentist. Cea mai buna abordare a acestor pacienti este de a fi empatici dar fermi
in discutia asupra simptomelor si optiunilor realiste de tratament. Trebuie sa ne
propunem elaborarea unui plan de tratament optim dar si o varianta de
compromis acceptabil iar daca nu le aproba pe niciuna din ele este de preferat sa
nu ii acceptam in programul de reabilitare orala complexa.
Modelul de studiu
Amprenta cu alginate
Se ia intr-o lingura standard, fiind o amprenta monofazica, si poate fi luata
ulterior ori de cate ori se impune.
Materiale si instrumente necesare
1. Material de amprenta
2. Portamprenta standard
3. Compas pentru alegerea portamprentei
4. Leucoplast
5. Anestezic de contact
Tehnica:
- Cu compasul se masoara distanta dintre cele doua puncte ectomolare
inferioare/superioare pentru a aprecia latimea arcadei
- Portamprenta trebuie sa depaseasca arcada cu aproximativ 3mm de o
parte si de alta
- Portamprenta trebuie sa fie prevazuta cu retentii dar in cazul in care nu le
are se vor utiliza benzi de leucoplast sau se vor picura din loc in loc
picaturi de Stents in interiorul lingurii
- Prepararea alginatului se va face comform indicatiilor date de fabricant
 - Excesul de praf din lingura este idepartat cu o spatula fara presiune pentru
eliminarea aerului dar fara a tasa materialul
- Se toarna apa intr-un cilindru gradat la temperatura de 20-22 de grade
intr-un bol de cauciu peste care se adauga praful
- Dupa inglobarea prafului in lichid se spatuleaza prin frecarea amestecului
de peretii bolului timp de 1 minut la o priza normala si 35-45 de secunde la
o priza rapida
- Amestecul final trebuie sa prezinte consistenta cremoasa si aspect neted si
sa nu se desprinda de pe spatula
Incarcarea lingurii standard
Se face prin incarcarea zonei posterioare, pasta fiind intinsa catre anterior.
Suprafata lingurii se va netezi cu degetele umectate in apa. Inserarea
portamprentei cu materialul in cavitatea orala este etapa urmatoare in care
portamprenta este mentinuta ferm, fara compresiune, pana la priza finala dupa
care se mentine pe arcada inca 2 minute pentru optimizarea proprietatilor fizice
ale materialului. Indepartarea portamprentei din cavitatea orala se face prin
indepartarea partilor moi cu degetele apoi este trasa de pe campul protetic cu o
miscare ferma de care depinde rezistenta, deformarea si fidelitatea amprentei.
Dezinfectia si conservarea amprentei
Dupa indepartarea amprentei din cavitatea orala se spala In vederea
indepartarii urmelor de saliva si sange, de pe suprafata ei, dupa care se
dezinfecteaza cu solutii antiseptice; se usuca si se toarna modelul. In situatia in
care modelul nu poate fi turnat imediat, amprenta trebuie mentinuta in mediul
umed invelita in servetele umede, intr-o cutie cu capac. Amprenta se aseaza cu
fata in sus, pentru a nu se deforma sub greutatea proprie sau a portamprentei.
Excesul de alginat nesustinut poate fi indepartat prin taiere.
Inainte de turnarea amprentei se pudreaza suprafata acesteia cu gips care
se indeparteaza repede sub jet de apa cu ajutorul unei pensule. Prin aceasta
manevra sunt indepartate eventualele urme de sange sau saliva si se produce o
eventuala neutralizare a suprafetei amprentei. Ionii de calciu din gips leaga
portiunile de alginat care posibil nu au facut priza transformandu-se in alginat de
calciu. Neefectuarea manevrei poate duce la aparitia unei suprafete neregulate si
rugoase a modelului de gips.
Studiul de model
Modelul de studiu este obtinut pe baza unei amprente documentare care
reprezinta negativul arcadei dentoalveolare si al tesuturilor limitrofe. Pozitivul sau
modelul de studiu se toarna pentru obtinerea unui model cat mai exact.
Materialul din care se confectioneaza trebuie sa fie suficient de dur pentru a
rezista la abraziunea prin suprapunere a modelelor. Este obligatorie turnarea a
doua modele si a unei chei de ocluzie in relatie centrica. Modelel de studiu de pot
studia separat si in rapoarte de ocluzie.
Daca dizarmonia ocluzala este mare si se prevede necesitatea unor
reechilibrari prin extractii slefuiri masive rezectii coronare, este suficienta
suprapunerea modelelor fara a fi montate in articualtor. Daca dizarmonia ocluzala
este mai redusa montarea in simulator poate fi necesara.
Montarea in articulator este rezervata unor dizarmonii greu de observat
caror subtilitate numai articulatorul o poate releva.
Pe modele se urmaresc aceleasi elemente ca si la examenul clinic al
arcadelor si ocluziei cu diferenta ca modelul de studiu ne da posibilitatea sa
analizam cu mai multa precizie cele mai fine detalii si sa le observam din unghiuri
diferite care nu sunt accesibile examenului clinic.
Inainte de a hotara necesitatea monatrii in simulator, se procedeaza la un
studiu al modelelor de gips detasate. Se incepe intai cu modelul maxilar si apoi
cu cel mandibular, notand cu grija prezenta sau absenta tuturor dintilor pe
arcada, anomaliile de forma, volum, pozitie, pe care le prezinta fiecare dinte in
parte, malpozitiile primare sau secundare, leziunile odontale tratate si netratate
existente, suprafetele si fatetele de abraziune si atritie. Se va descrie aspectele
reliefului ocluzal si artificial existent.
De mare interes pentreu stabilirea diagnosticului sunt fixarea formei
arcadelor dentare, inclinarea pantei retro-incisive, discontinuitatea suprafetei de
ocluzie,scurtarea ei, inclinarea pantelor cuspidiene, inaltimea cuspizilor,
adancimea si simetria curbelor de ocluzie.
Incercand captarea celor doua modele in ocluzie, se poate intampla ca
existenta unor repere exacte sa asigure stabilitatea modelelor in aceasta pozitie.
Examenul rapoartelor inerarcadice se apreciaza in sens sagital,
transversal, vertical, atat pentru zona frontala cat si pentru zonele laterale.
Toate observatiile facute la studiul de model se noteaza in foaia de
observatie clinica la capitolul examene complementare, ele servind la precizarea
unor aspecte clinice si la prefigurarea terapiei, aspecte mai greu de notat la
examenul clinic. Pe modelul de studiu se pot trasa nivelul viitorului plan de
ocluzie, dintii ce trebuie extrasi, nivelul unor gingivoalveoloplastii, etc. ocluziile
foarte adanci prabusite, in general abaterile grosiere de la armonia ocluzala, nu
necesita o montare in articulator in faza de studiu. Daca numarul grupelor de
sprijin este redus, instabilitatea modelelor necesita o montare in simulator. Pe
modelele de studiu detasat sau in simulator nu se poate face un examen
functional al ocluziei pentru ca insusi articulatorul nu constituie decat o
reproducere mecanica a sistemului stomatognat. Exista unii autori care considera
ca montarea in articulator nu este necesara deoarece contactul ocliuzal in
masticatie nu exista sau este foarte redus, un ocluzor reusind destul de bine sa
simuleze rapoartele dintre arcadele naturale. Utilizarea articulatorului in scop
diafgnostic nu suplineste superficialitatea unui examen clinic nesistematizat,
sistemul stomatognat prezentand o complexitate incomparabila cu schematismul
constructiei oricarui articulator.
Modelul diagnostic
Realizarea modelului diagnostic in ceara
Modelele de studiu si diagnostice sunt realizate pentru studiul unor situatii
clinice si pentru stabilirea diagnosticului pe baza datelor culese in afara cavitatii
orale. Ele permit observarea unor detalii greu decelabile in gura. Se vor turna
doua modele si o cheie de ocluzie in relatie centrica.
Modelarea diagnostica sau WAX-UP este tehnica de previzualizare a cazului
final si reprezinta o modalitate simpla de comunicare cu pacientul. Este o etapa
foarte importanta prin care practicianul paote vizualiza pe deplin nevoia
derestaurare a pacientului.
Metoda consta in refacerea arcadelor dentare ale cazului clinic pe modelul
de studiu pentru a previziona rezultatul final inaintea inceperii tratamentului
propriu-zis. Prin intermediul MOCK-UP indirect (transpunerea wax-up in cavitatea
orala) ce va fi probat in cavitatea orala se va putea decide tratamentul adecvat si
etapele acestuia.
Date necesare:
- Masuratori: determinarea relatiei centrice, intercuspidare maxima, atm,
musculatura, radiografii si fotografii
- Amprente de calitate ale situatiei clinice
- Modele de calitate din gips dur de clasa a 4-a (unul pentru arhiva unul
pentru lucru)
- Arc facial in care se vor monta modelele
- Articulator semiadaptabil care se va programa conform datelor pacientului
pentru o mai buna reproducere a dinamicii mandibulare.
Rolurile modelarii diagnostice:
1. Permite modificarea volumului, dimensiunilor, proportiilor, formei fiecarui
dinte in parte
2. Prin intermediul ei se poate realiza textura dintelui si se pot modifica
proportiile dinte la dinte
3. Permite refacerea ambrazurilor gingivale, incizale, a punctelor si
suprafetelero de contact, inclusiv a conturului gingival
4. In modificarea sau refaerea curburilor de ocluzie a dimensiunii verticale de
ocluzie
5. Face posibila refacerea ghidajelor anterioare, laterale si a punctelor de
contact interarcadice
Materiale si instrumente necesare
- Ceara de modelat de culoare alba si instrumentar de modelat aplicat la o
spatula electrica
- Truse de ceara de modelat cu diferiti pigmenti care sa imite viitoarele iluzii
cromatice ce urmeaza a fi confectionate in ceramica
- Se mai utilizeaza sublerul mecanic sau electric pentru masurarea
dimensiunilor realizate si sonda parodontala pentru masurarea treptelor
sagitale si transversale
 Wax-up-ul reprezinta un plan initial, o viziune a medicului stomatolog
asupra lucrarii ce urmeaza a fi realizata. La baza realizarii acestei tehnici stau
sugestiile pacientului, analiza functionala realizat de medic. Dupa proba in
cavitatea orala, wax-up-ul se poate modifica daca este necesara, apoi se poate
definitiva realizandu-se restaurarea protetica provizorie si ulterior cea definitiva.
Absolut orice tratament de reabilitare prevede sedinte de igienizare, ca
mijloc de motivare a pacientului ca tratament complex. Daca suntem consecventi
in aplicarea principiilor de reabilitare orala, in primul rand trebuie indepartati
factoriii cauzali ai imbolnavirilor, cum placa bagateriana este unul din factorii
cauzali ai principalelor imbolnaviri ale sistemului stomatognat este logic ca nu
putem incepe nici un tratament exceptand cel de urgenta, fara igienizare
profesionala. Programul de igienizare si educatie de igiena se desfasoara pe
parcursul a cel putin 5 sedinte. Aceastea cuprind:
1. In prima sedinta examenul clinic si modelul de studiu. Exemplificarea in
oglinda sau cu camera intraorala a cariilor si semnelor de parodontopatie
pe care le prezinta pacientul. Exemplificarea prin scheme simple usor de
inteles a relatiilor dintre placa bacteriana si carii sau parodontopatii. Tot in
prima sedinata: colorararea cariilor, prezentarea catre pacient in oglinda a
suprafetelor colorate, calcularea indicilor si inscrierea in grafice sau
scheme de arcada. Se mai face igienizare profesionala, asigurarea
pacientului cu materiale de informare sau programarea la sedinte colective
de informare. Mai fac solicitarea ca pacientul sa execute cea mai buna
igienizare pana la urmatoarea sedinta la care se va prezenta cu periuta de
dinti.
2. In sedinta a doua verificam daca pacientul a inteles informatiile din vizita
anterioara. Analizam periuta de dinti si exemplificam pacientului pe
modele de studiu cea mai adecvata forma de periuta de dinti si cea mai
adecvata tehnica de periaj si solicitam pacientului sa execte periajul dupa
tehnica recomandata. Trebuie sa ii invatam cum sa foloseasca revelatorii
de placa si cum sa descopere placa restanta. Calculam si inscriem indicele
de placa. Facem igienizare profesionala, recomandam pacientului
procurarea periutei de dinti, revelatorilor si eventuale a oglinzii orale
pentru control.
3. Sedinta a treia. Intrebam pacientul daca a avut probleme cu executarea
periajului. Coloram placa bacteriana, calculam indicele, il inscriem si il
comentam cu pacientul. Exemplificam direct si pe modele zonele de placa
restanta si demonstram individualizarea tehnicii pentru abordarea zonelor
respective. Argumentam importanta si instruim pacientul pentru utilizarea
firului de matase. Igienizare profesionala si recomandam in final
procurarea firului de matase.
4. Sedinta a patra. Intrebam pacientul daca a avut probleme cu curatarea
spatiilor aproximale. Coloram placa bacteriana, inscriem indicele si
comentam cu pacientul evolutia. Testam executia periajului si utilizarea
firului de matase. Instruim pacientul cu utilizarea altor mijloace de curatire
a zonelor cu dificultati particulare (periutele unitufa sau interdentare).
Facem igienizare. Oferim o copie a schemelor de arcada cu zonele de placa
remanente si il rugam sa isi focalizeze atentia asupra lor in cazul
igienizarii. Recomandam procurarea periilor speciale.
5. Sedinta a cincea. Intrebam pacientul desore problemele pe care le are in
controlul placii microbine. Coloram placa, inscriem pe o schema si
comentam cu pacientul. Repetam instruirea privind tehnicile de
indepartare a placii bacteriene, oferim pacientului o schema finala a
zonelor de placa microbiana restanta. Stabilim perioada pentru sedintele
de control si reinstruire. Acolo unde exista o igienista dentara programarile
se fac in paralel cu programarile la medic. Daca nu medicul va trebui sa
intercaleze sedintele de igienizare de preferat ca sedinte separate, si nu ca
activitate accesorie in cadrul unor sedinte terapeutice sau de investigatie
terapeutica. Astfel pacientul va intelege importanta iar medicul isi rezerva
timpul necesar pentru realizarea corecta a activitatilor prevazute pentru
fiecare sedinta inclusiv verificarea aderentei si buna vointa participativa,
esentiale pentru formularea planului de tratament de reabilitare orala.