Sunteți pe pagina 1din 4

Recomandri de

27.bun practic pentru sedarea


RECOMANDRI DE BUNprocedural n serviciile de urgen
PRACTIC 1
EA
Autori: Solomon Bogdan, Trua Teodora Sorana, Boeriu Cristian
PENTRU SEDAREA PROCEDURAL N SERVICIUL DE URGEN
N
Sedarea procedural i analgezia (SPA) sunt tehnici frecvent
IU
ventilaiei spontane ineficiente sau a paraliziei musculare drog-
induse. Funcia cardiovascular poate fi afectat. 2,3,4,6 S
ER
utilizate n serviciile de urgen cu scopul de a reduce
16
anxietatea, discomfortul, durerea asociate unor proceduri
diagnostice sau terapeutice i uneori de a asigura amnezia.
V
Sedarea disociativ este o stare cataleptic asemntoare
cu transa, caracterizat prin analgezie profund, sedare 2 i
0
Pentru realizarea SPA este necesar prezena personalului amnezie, cu meninerea reflexelor protective ale cilor aeriene,
medical pregtit n vederea administrrii drogurilor sedative a respiraiei spontane i a stabilitii cardiovasculare. 2,4,6 n
i/sau analgezice (cunoaterea farmacologiei medicamentelor servicul de urgen sedarea disociativ este realizat prin
respective, a modalitilor de administrare, a efectelor adverse administrarea de Ketamin i permite realizarea unor proceduri
posibile), monitorizrii i la nevoie asigurrii managementului moderat sau intens dureroase, precum i imobilizarea
caii aeriene i a resuscitrii. pacienilor necooperani. 2
Chiar dac SPA este realizat n mod obinuit de medici 1. Care sunt elementele cheie ale evaluarii pacientului
specialiti n anestezie pentru pacieni care sunt pregtii n inaintea sedarii procedurale?
vederea acesteia, ea este frecvent necesar n UPU/CPU sau Nivel recomandare C: anamneza i examen obiectiv ce are ca
prespital. C urmare medicii care lucreaz n aceste servicii scop identificarea comorbiditilor, medicaiei curente,
trebuie s fie capabili s realizeze sedarea procedural i/sau alergiilor sau particularitilor anatomice ce pot afecta sedarea
analgezia n aceste locuri, astfel nct pacienii s aib beneficii i analgezia procedural i managementul cilor aeriene.
maxime n condiii de securitate. n Romnia medicii care Investigaiile de rutin nu sunt necesare naintea sedrii
urmeaz specialitate de medicin de urgen beneficiaz de procedurale.1,8
pregtire n acest scop n timpul rezideniatului. Se poate lua n calcul clasificare ASA a status-ului pacientului.
Recomandrile de bun practic i propun s vin n Cu ct rezerva cardiopulmonar a pacientului este mai mic, cu
ajutorul acestora, s serveasc c o linie directoare pentru ct este mai dificil calea aerian i cu ct este mai puin
medicul de urgen, fr s reprezinte ns singur alternativ, urgent procedura, cu att mai puin se recomand sedarea
aceast tehnic trebuind s fie adaptat la condiiile specifice procedural n UPU/CPU. Alternativele presupun anestezie
pe care medicul le ntlnete n practic de zi cu zi. Sedarea loco-regional, anestezie general n sala de operaie sau dac
procedural i analgezia se refer la tehnica administrrii este posibil, amnarea procedurii.12
sedativelor sau agenilor disociativi cu sau fr analgezice, cu 2. Este necesar consimmntul informat pentru
scopul de a induce alterarea strii de contien care s sedarea procedural n UPU?
permit pacientului tolerarea unor proceduri dureroase i/sau Pacientului trebuie s i se explice riscurile i beneficiile i s
neplcute, prezervnd n acelai timp funcia cardio- semneze consimmntul informat, atunci cnd timpul i starea
respiratorie. 1,2 acestuia o permit. Se pot explica alternativele n acest fel
Societatea American de Anestezie (ASA) definete trei gsind soluia optim pentru fiecare pacient n parte8
nivele de sedare i anestezia general.3 3. Este postul preprocedural necesar naintea sedrii
Sedarea minim (anxioliza) este o stare drog-indus n care procedurale n UPU?
pacientul rspunde normal la comenzile verbale, starea de Nivel recomandare C: ingestia recent de alimente nu
constien fiind foarte apropiat de cea de baz. n ciuda reprezint o contraindicaie pentru efectuarea sedrii
faptului c funcia cognitiv i de coordonare poate fi afectat, procedurale n UPU, dar trebuie luat n considerare cnd se
funciile respiratorie i cardiovascular nu sunt afectate. 2,4,5,6,7 alege momentul i nivelul sedrii.1
Sedarea moderat descrie o alterare a strii de contien Pentru proceduri elective, ar trebui s se aloce suficient timp
drog-indus, n timpul creia pacientul rspunde adecvat la pentru golire gastric. Pentru situaii urgente i risc crescut de
comenzile verbale, acompaniate sau nu de stimulare tactil aspiraie pulmonar trebuie luat n considerare amnarea
uoar. Majoritatea ghidurile accept faptul c sedarea procedurii dac este posibil, evitarea sedrii profunde sau
moderat este similar cu sedarea contient 2,3,4,6. protecia cilor aeriene prin intubaie endotraheal.8
Sedarea profund reprezint alterarea strii de contien Nivel Recomandare B: sedarea procedural nu trebuie ntr-
drog-indus n timpul creia pacienii nu pot fi trezii uor, dar ziat datorit timpilor de post preprocedural, dac procedura
rspund adecvat dup stimulare repetat sau dureroas. nu poate fi amnat.2
Capacitatea meninerii ventilaiei spontane poate fi afectat, Nivel Recomandare B: sedarea procedural poafe fi efectuat n
putnd fi necesare manevre pentru meninerea permeabilitii siguran n UPU la copiii cu aport oral recent.11
cii aeriene i a ventilaiei adecvate. Funcia cardiovascular 4. Ce metode de evaluare i monitorizare sunt necesare
2,3,4,6
este cel mai adesea meninut. pentru sedare procedural n UPU?
Anestezia general reprezint alterarea strii de contien Nivel Recomandare C: se nregistreaz semnele vitale nainte, n
drog-indus n timpul creia pacientul nu poate fi trezit nici timpul i dup sedarea procedural. Se monitorizeaz aspectul
mcar la stimuli dureroi. Capacitatea de meninere a general al pacientului i capacitatea de a rspunde la stimuli
ventilaiei spontane este afectat. Pacienii necesit asisten verbali n timpul i dup sedarea procedural.1
pentru meninerea permeabilitii cii aeriene i de asemenea
poate fi necesar ventilaia cu presiune pozitiv datorit
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 1/4

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
Nivel Recomandare B: n cazul pacienilor cu risc crescut de a s fie implicate 3 persoane: medic i asistent pentru procedur
1
dezvolta hipoxemie se recomand utilizarea pulsoximetriei (ex. i o persoan dedicat monitorizrii. A
Nivel Recomandare C: medicii care efectueaz consulturi n E
pacieni cu comorbiditi semnificative sau dac se folosesc
N
doze mari de medicamente sau droguri multiple).1 UPU trebuie s colaboreze cu personalul UPU n vederea I U
Nivel Recomandare C: dac status-ul mental al pacientului este efecturii procedurilor ce necesit sedare.
E RS 16
minim modificat i comunicarea verbal poate fi monitorizat
1
7. Ce echipamente i materiale sunt necesare V pentru a20
continuu, pulsoximetria poate s nu fie necesar. efectua sedare procedural n UPU?
Nivel Recomandare C: considerai utilizarea capnometriei Nivel Recomandare C: oxigen, aspirator, ageni de reversie
1
pentru detecia timpurie a hipoventilaiei. droguri, medicaie i echipamente ACLS trebuie s fie
Nivel Recomandare B: capnografia poate fi utilizat mpreun disponibile cnd se efectueaz sedare procedural n UPU.1
cu pulsoximetria i evaluarea clinic pentru a detecta 8. Este administrarea oxigenului suplimentar necesar
hipoventilaia i apneea mai devreme dect pulsoximetria n timpul sedrii procedurale?
i/sau evaluarea clinic singure. Capnografia include toate Echipamentele necesare administrrii de oxigen trebuie s fie
2
formele de analiz cantitativ a dioxidului de carbon expirat. imediat disponibile i oxigenul trebuie administrat pacienilor
5. Administrarea de prokinetice, blocanii H2, IPP i/sau care dezvolt hipoxemie.8 n cazul sedrii profunde oxigenul
citratul de sodium administrai naintea sedrii reduc trebuie administrat tuturor pacienilor cu excepia celor care
riscul de aspiraie? prezint contraindicaii.8
Nivel recomandare A: Nu exista date suficiente pentru a Dac se administreaz oxigen suplimentar este recomandat
recomanda utilizarea de rutin a medicaiei antiacide, a monitorizarea continu a EtCO2 . n cazul n care acest lucru nu e
metoclopramidului sau blocanilor H2 naintea chirurgiei posibil ar fi de preferat meninerea pacientului n aer
elective la pacieni non-obstetricali.13 atmosferic sau monitorizarea respiraiei de ctre o persoan de
Totui administrarea medicamentelor care mbuntesc dedicat.16
tonusul sfincterului gastroesofagian i reduc volumul gastric (ex 9. La pacienii (adult/copil) care necesit sedare pentru
metoclopramid) sau scad aciditatea gastric (blocani H2, citrat procedur nedureroas/dureroas n serviciul de
sodiu) poate reduce riscul de emez i aspiraie,cu urgen se poate folosi ketamina?
probabilitate foarte mic de a produce efecte adverse.14 Nivel recomandare A: ketamina poate fi utilizat n siguran
Datorit riscului crescut de aspiraie, n cazul pacienilor cu pentru sedarea procedural a pacienilor pediatrici n UPU.1,2
stomac plin se recomand administrarea Ranitidinei Nivel recomandare C: ketamina poate fi folosit n siguran
efervescente 300 mg n 30 ml ap naintea induciei pentru sedarea procedural a pacienilor aduli n UPU.2
anestezice.15 10. La pacienii (adult/copil) care necesit sedare pentru
6. Ce condiii trebuie s ndeplineasc personalul din procedur nedureroas/dureroas n serviciul de
UPU pentru a putea efectua sedare procedural? urgen, se poate folosi propofol?
Nivel Recomandare C: in timpul sedrii procedurale moderate Nivel recomandare A: propofolul poate fi folosit n siguran
si celei profunde, o persoan calificat trebuie s monitorizeze pentru sedarea procedural a pacienilor aduli i pediatrici n
n permanen pacientul.2 UPU2
Nivel Recomandare C: sedarea procedural n UPU trebuie 11. La pacienii (adult/copil) care necesit sedare pentru
supravegheat de un medic specialist de urgen sau alt procedur nedureroas/dureroas n serviciul de
specialist cu competen att profesional ct i legal de a urgen, se poate folosi combinaia ketamin si
efectua procedura. propofol?
O persoan avizat ar trebui desemnat s se ocupe de Nivel Recomandare B: o combinaie de ketamin i propofol
monitorizarea pacientului pe toat durata procedurii. n cazul poate fi administrat n siguran pacienilor aduli i pediatrici
sedrii minime acesta poate asista medicul ce efectueaz pentru sedare procedural n UPU.2
procedura cu mici intervenii de scurt durat. 12. La pacienii (adult/copil) care necesit sedare pentru
n cazul sedrii moderate este nevoie de dou persoane, un procedur nedureroas/dureroas n serviciul de
medic care efectueaz procedura i o persoan urgen, se poate folosi fentanyl i/sau midazolam?
(medic/asistent) cu rolul doar de a monitoriza pacientul. Nivel Recomandare B: combinaia fentanyl- midazolam este
Medicul trebuie s fie instruit n selecia i evaluarea eficient pentru sedarea procedural n UPU1
pacientului, n special n evaluarea cii aeriene; trebuie s Nivel Recomandare B: Agenii de sedare non disociativi trebuie
cunoasc diferite tehnici de sedare; trebuie s fie instruit n titrai pn la efectul clinic dorit pentru a oferi siguran
resuscitare, managementul cii aeriene i cu experien n ALS; maxim procedurii.1
trebuie s cunoasc farmacocinetica i farmacodinamica 13. La pacienii (adult/copil) care necesit sedare pentru
drogurilor utilizate, inclusiv antagonitii specifici; trebuie s fie procedur nedureroas/dureroas n serviciul de
pregtit n folosirea combinat a drogurilor. Persoana care urgen, se poate folosi etomidat?
monitorizeaz pacientul trebuie s se asigure c funcia Nivel Recomandare C: etomidatul poate fi folosit in siguran
respiratorie este adecvat, semnele vitale sunt n limite pentru sedare procedural a pacienilor pediatrici n UPU.2
normale i trebuie s fie antrenat n BLS. n cazul sedrii Nivel Recomandare B: etomidatul poate fi folosit n siguran
profunde, avnd n vederea posibilitatea ca o intervenie pentru sedarea procedural a adultului n UPU.2
asupra cii aeriene s fie necesar, este recomandat
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 2/4

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
Nume i prenume Fi UPU nr.sau FO/TI nr. Locul procedurii 1
A
NE
Diagnostic:
SIU
R 16
FI DE SEDARE-ANALGEZIE PROCEDURAL (SPA) VE 2 0
EVALUARE INIIAL
DATA ORA Vrsta Echipamentul i medicaia pt. Clasificarea ASA:
Pacient (nsoit de
printe / aparintor
NPO de la ora: Greutate eventuale evenimente adverse sunt:
prezente verificate
ASA 1 = clinic sntos
legal de specificat!): ASA 2 = boal uoar
Procedura: Procedura se efectueaz la Indicaia: ASA 3 = boal sever,
indicaia medicului: i.v. inhalatorie care nu amenin viaa

sedare sedare-analgezie pune ASA 4 = boal sever, care


viaa n pericol
sedare-anestezie local ASA 5 = muribund
a fost informat Alergii: APP: CAVITATE BUCAL: normal E = intervenie de urgen
asupra procedurii, -medicamentoase NU DA mic protuzia incisivilor
riscurilor, beneficiilor i NU DA Afeciuni acute (ultimele 7 RISC ANESTEZIC:
alternativelor
a semnat acordul
-alimentare zile): macroglosie micrognaie
pentru procedur NU DA NU DA hipertr. amigd. malocluzie SCZUT (ASA 1, 2)
a semnat acordul Anestezii anterioare: Tratament de fond: retrognaie trismus
pentru sedare- local NU DA GT: normal scurt ngust MEDIU (ASA 3, 4)
analgezie procedural general Tratament n ultimele 24 h:
patologie col. vert. cervical
SAP NU DA NALT (ASA 5)
SOND ASPIRAIE GASTRIC:
Exist interaciuni ntre RR = .........../min AV =.........../min Cateter venos:
medicaia concomitent i periferic central
medicaia SpO2 = ...........% TA = ......../.......... - Gauge:
anestezic/analgezic:
- locul:
NU DA GCS: Scala durerii = ............/10
M O N I T O RI Z A R E N T I M P U L P R O C E D U R I I
Ora Evenimente: niciunul
MIDAZOLAM ....mg/ml apnee desaturare obstr. CA
DIAZEPAM ........mg/ml tuse vrstur aspiraie pulm.
PROPOFOL ........mg/ml laringospasm hipersalivaie
KETAMIN ........mg/ml i.v. nefuncional hTA
NO2/O2 ........%/........% agitaie sedare inadecvat
FENTANYL ........g/ml erupie cutanata sughi
MORFIN.........mg/ml convulsii altele......................
Intervenii: niciuna
O2terapie: .................l/min
RR canul nazal masc facial
SpO2 deschiderea manual CA
pip Guedel ventilatie masca-
balon IOT Ventilatie mecanica
AV aspiratie cale aeriana
TA bolus cristilaiode............................ml
Contien agent de reversie: .............................
OBSERVAII alte medicamente: ............................
Pacientul a fost urmrit pn la: trezirea complet/ starea iniial, ora ...................... .
La externare: Pacient contient, alert (sau status neurologic identic celui iniial) Semntura i parafa medicului Semntura asistentului
Pacient stabil hemodinamic SpO2 90% n aer atmosferic medical
Se poate deplasa singur (sau similar cu statusul presedare)
Greuri/vrsturi minime sau absente Durere minim sau absent .............................................................. ..........................................
2 ore de la administrarea agentului de reversie (dac e cazul)
este nsoit de o persoan adult responsabil a primit recomandari verbal/scris

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 3/4

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
SIU
R 16
VE 2 0

1. Godwin SA, CaroDA. Wolf SJ et al. American College of Emergency Physicians. ACEP clinical policy:
procedural sedation and analgesia in emergency department. ANN EMER Med. 2005, 45:177-196.
2. Godwin SA, Burton JH, Gerardo CJ et al. American College of Emergency Physicians. ACEP clinical policy:
procedural sedation and analgesia in emergency department. ANN EMER Med. 2014, 63:247-258.
3. Continuum of depth of sedation: definition of general anaesthesia and levels of sedation/analgesia.
ASA, USA 2009 (http://bit.ly/11iGlax).
4. Guidelines for the safe use of procedural sedation and analgesia for diagnostic and therapeutic
procedures in adults:2010. S Afr J Anaesthesiol Analg 2010:16 (4)(Supplement 1):S1-S4.
5. Safe Sedation Practice for Healthcare Procedures. Academy of Medical Royal Colleges. October 2013.
6. Sedation in Children and young people. Nice clinical guideline 112. December 2010. http://www.
guidence.nice.org.uk/cg112.
7. Safe Sedation of Adults in the Emergency Department. Report and Recommendations by The Royal
College of Anesthetists and The College of Emergency Medicine. November 2012.
8. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002,
94:1004-17.
9. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Guideline. Gastrointestinal Endoscopy, 2008, volume 68 No.5:
815-826.
10. Guidelines on sedation and/or Analgesia for Diagnostic and Interventional Medical, Dental or Surgical
Procedures. Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA). PS09:2014. www.anzca.edu.
au.
11. Clinical Policy: Critical Issues In The Sedation Of Pediatric Patients In The Emergency Department,
Annals of Emergency Medicine. 2008;51(4):378-399, e1-e57.
12. R. Strayer / P. Andrus, Emergency Department Procedural Sedation and Analgesia Physician Checklist,
emupdates.com 11.28.2013.
13. ESA Guideline on Pre-Operative Fasting.
14. Procedural sedation in adults, Robert L Frank, MD, FACEP, UPtoDate.
15.Protocoles MAPAR 2016. Editia 14. 2016 ISBN: 978-2-905356-45-1.
16. EB Medicine, EMPRACTICE, Martie 2010, Vol 2, nr. 3.

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 4/4

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.