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Fecha: / /
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad actual: Aos
meses.
RUT: Ao de ingreso al sistema escolar:
Curso: Colegio:
Jardn: Escuela de lenguaje:
Pas natal: Domicilio:
Telfono: Lengua materna: Lee: Si Escribe: Si
No No
Motivo de consulta:
Embarazo
Patologas gestacionales:
1
previos
Observaciones:
Observaciones:
Cuadros concomitantes:
2
Enfermedades neurlogas relevantes:
Pediatra: Psicologa:
Kinesiologa: Psiquiatra:
Gentico: Psicopedagoga:
Fonoaudiologa: Terapia Ocupacional:
Neurologa: ORL:
Otro:
Tratamiento actual: Si No especificar:
Observaciones:
Alimento Rechazados:
s
Forma en que lo manifiesta:
3
Observaciones
V. Hbitos de sueo
VII. Vestido
Se viste solo: Si No
Reconoce su ropa? Reconoce el lugar donde se guarda?
Expresa de algn modo la necesidad de quitar o poner la ropa segn sensaciones de frio/calor:
Observaciones:
4
VIII. Desarrollo sensorio motriz
Actividad motora
se aprecia Normal Activo Hiperactivo
Hipoactivo
Tono muscular
general se aprecia Normal Hipertnico hipotnico
Si No
Reacciona a voces o caras familiares
Manipula y explora objetos
Comprende prohibiciones
Sonre, llora, grita, indica o seala algo
Observaciones:
X. Juego
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lpiz y mtelo en el bote)?
Se le entiende lo que dice? (las personas
prximas
a l, otros)