erapia cognitiva conductual para el manejo del TOC en nios y adolescentes con TDAH

Lic. Patricia Flores Figueroa

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad con base fisiolgica

que se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones que interfieren de forma
significativa en la vida diaria de la persona que lo padece. Las obsesiones son
pensamientos, imgenes o impulsos recurrentes que generan niveles altos de ansiedad y
que son experimentados por la persona como intrusivos, inapropiados y carentes de
sentido. Las compulsiones son comportamientos repetitivos (ejemplo: lavarse las manos,
ordenar, chequear, repetir una accin, repetir en voz alta preguntas o frases, etc.) o actos
mentales (ejemplo: rezar silenciosamente, contar mentalmente, repetir palabras o frases en
silencio, reemplazar un pensamiento o imagen por otra silenciosamente, etc.) que la
persona considera que debe realizar, siguiendo ciertas reglas auto impuestas, para reducir la
ansiedad generada por las obsesiones y/o para prevenir o revertir algn dao o catstrofe
que pudiera producirse como consecuencia de los pensamientos obsesivos.

Las obsesiones y compulsiones en nios y adolescentes, al igual que en el caso de los

adultos, giran en torno a temas como: la contaminacin, la duda y el dao (agredir o matar
a los padres o a algn miembro de la familia), y algunas veces se presentan obsesiones de
contenido sexual. Los nios, a diferencia de los adultos, no suelen ser muy conscientes de
lo irrazonables y excesivas que son sus obsesiones y/o compulsiones dado que su nivel
madurativo y escaso desarrollo cognitivo muchas veces no se lo permiten. De ah que el
problema generalmente es identificado por los padres, quienes son los que buscan ayuda
psicolgica y llevan al nio a tratamiento. De no existir un diagnstico y un tratamiento
adecuado a travs del tiempo, las obsesiones y las compulsiones adquieren mayor
complejidad y disfuncionalidad.

Diversos estudios han validado la comorbilidad que existe entre el trastorno obsesivo-
compulsivo (TOC) y el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) en
nios y adolescentes. La presencia de un TOC en un paciente con TDAH suele complicar
el curso del TDAH y demandar un tratamiento bastante complejo. Dicho tratamiento en la
mayora de casos combina el uso de frmacos (principalmente inhibidores de la recaptacin
de la serotonina) y el uso de la Terapia Cognitiva Conductual.

La Terapia Cognitiva Conductual es una terapia centrada en el presente (en el Aqu y

Ahora) y que tiene como objetivo principal ayudar a la persona a desarrollar un conjunto
de herramientas que le sean tiles para manejar y/o superar sus problemas emocionales y
de comportamiento. Se utilizan tcnicas cognitivas, emotivas y conductuales con la
finalidad de generar un cambio profundo a nivel de las cogniciones (pensamientos,
creencias y esquemas mentales) que conlleve a la disminucin y/o desaparicin de
emociones perturbadoras (ejemplo: ansiedad) y de comportamientos desadaptativos
(ejemplo: compulsiones, conductas de escape y evitacin, etc.).

El terapeuta cognitivo conductual antes de empezar el tratamiento del TOC debe realizar
una evaluacin minuciosa del estado psicolgico del paciente, y especialmente explorar de
manera detallada todo lo relativo a sus obsesiones, a sus compulsiones y a su ansiedad.
Asimismo es importante identificar las cogniciones que tiene el paciente con respecto a su
problema y al tratamiento, evaluar la presencia de comorbilidad (identificar la presencia de
otros desrdenes tpicamente asociados al TOC: desrdenes de ansiedad, desrdenes del
nimo/depresin, desorden del apetito, o de algn desorden de personalidad) y explorar
otras reas importantes como la autoestima y las habilidades sociales del paciente.

Una premisa importante del trabajo teraputico con nios y adolescentes es incorporar en el
tratamiento a los padres y a las personas claves del colegio (ejemplo: tutor, profesores,
psiclogo del colegio, etc.). Tanto los padres como las personas claves del colegio recibirn
apoyo u orientacin psicolgica y sern capacitados para actuar como colaboradores del
tratamiento.

Desde el primer contacto con el nio o adolescente con TOC y con sus padres hay que ir
construyendo un vnculo basado en la confianza. Asimismo, es importante sealar que la
mayor responsabilidad del cambio est en ellos y no en el terapeuta y que el xito del
tratamiento en gran parte va a depender del nivel de compromiso que ellos demuestren
tener durante todo el proceso teraputico.

Dado que el TOC es un trastorno mental que se produce por la disminucin de los niveles
de serotonina en el cerebro y que suele interferir de forma significativa en la vida del
paciente, el terapeuta cognitivo conductual desde el inicio debe informar a los padres sobre
la necesidad de que el nio o adolescente con TOC reciba un tratamiento farmacolgico
paralelo a la terapia. De ah que resulta conveniente desde la primera entrevista con los
padres derivarlos a un psiquiatra infantil para que, luego de confirmar el diagnstico de
TOC, proceda a administrar el frmaco ms indicado para el caso.

Otro aspecto fundamental al inicio de la terapia es brindar informacin completa y

adecuada sobre el TOC tanto al nio o adolescente que lo padece como a sus padres
(psicoeducacin sobre el TOC). Hay que dar informacin sobre qu es el TOC y sobre el
tratamiento, y tambin generar expectativas realistas de cambio (no se puede ofrecer que
con la terapia el nio o adolescente nunca ms va a presentar obsesiones y compulsiones,
pero s se puede ofrecer que va a tener ms herramientas para poder manejarlas cuando se
presenten).

En las sesiones de apoyo psicolgico a tener con los padres, adems de trabajar todo lo
relativo a la psicoeducacin sobre el TOC, se les da las siguientes recomendaciones:

Tener una actitud de paciencia y comprensin con el nio o adolescente con TOC. Tener
presente que el nio es el que ms padece por tener el TOC y que sus sntomas escapan a su
control.

Manejar su propia ansiedad frente al TOC de su hijo y sus sentimientos

desesperanzadores en lo que se refiere a sus posibilidades de llegar a manejar el problema.
Es importante que los padres brinden apoyo a su hijo con TOC pero que tambin cuenten
con recursos que los ayuden a relajarse.

Evitar las crticas, comentarios negativos, llamadas de atencin y todo tipo de castigo. Las
crticas y otros tipos de castigo llevan a que al nio o adolescente se le haga ms difcil
resistir el TOC y por lo general empeoran el curso del trastorno.

No presionar ni pedirle al nio o adolescente con TOC que deje de hacer la compulsin o
ritual. Tener presente que si el nio o adolescente pudiera evitar hacer la compulsin ya lo
hubiera hecho. Cuando un padre presiona o le pide a su hijo con TOC que deje de hacer la
compulsin esto no slo no ayuda al nio o adolescente sino que conlleva a que se sienta
ms angustiado y frustrado por no poder atender su pedido.

Ignorar los rituales o compulsiones cada vez que el nio o adolescente con TOC los
presente. Recordar que ignorar estas conductas maladaptativas es diferente a ignorar al
nio o adolescente con TOC.

No hacerle recordar al nio o adolescente con TOC que sus obsesiones y compulsiones
son exageradas, tontas, ridculas o carentes de sentido. El nio con apoyo de su terapeuta
va tomando mayor conciencia de lo poco razonables y exagerados que son sus sntomas.

Evitar sobreproteger al nio o adolescente con TOC. No tratarlo como un enfermo o

invlido. Muchas veces los nios con TOC al ver que sus padres los sobreprotegen
terminan inutilizndose u obteniendo alguna ganancia secundaria de su TOC (ejemplo:
evitar cumplir con responsabilidades en el hogar, faltar al colegio, no hacer las tareas
escolares, etc.). El nio o adolescente con TOC necesita, al igual que todo hijo, que sus
padres le pongan lmites a su comportamiento y lo disciplinen.

Hacerle recordar al nio o adolescente que cada vez que presenta compulsiones o
conductas de escape y evitacin lo nico que logra es bajar su ansiedad en el momento
(ganancia a corto plazo) pero a la larga est contribuyendo a que su TOC se mantenga o
empeore.

Identificar, junto con el nio o adolescente, actividades divertidas y relajantes que pueden
hacer juntos mientras que los sntomas del TOC desaparecen. Practicar estas actividades
mientras que transcurre el tratamiento y sobre todo en los momentos en que el nio o
adolescente est ansioso o presentando los sntomas del TOC. No conviene que la vida del
nio y de su familia gire en funcin al TOC, hay que darse un tiempo para hacer cosas
divertidas juntos.

Focalizar su atencin en las fortalezas de su hijo e identificar aspectos positivos de su

vida en los que el TOC no ha afectado.

Dar apoyo y aliento al nio o adolescente con TOC cuando est enfrentando una situacin
que dispara sus obsesiones y compulsiones. Hacerle recordar que la ansiedad pronto va a
bajar y reforzar la idea de que l es capaz de enfrentar bien dicha situacin sin tener que
hacer la compulsin (apoyo de los padres en la aplicacin de la Tcnica de Exposicin con
Prevencin de la Respuesta, tcnica que se explicar ms adelante).

Reforzar o premiar al nio o adolescente por todo intento que haga por resistir el TOC.
Elogiarlo, felicitarlo y entregarle premios tangibles.

Mantener una comunicacin permanente y estrecha con el terapeuta. Hacerle saber

cualquier duda o inquietud que tengan con respecto al TOC y al tratamiento.

Las recomendaciones que se suele dar al colegio son prcticamente las mismas que se dan
a los padres pero adems se le pide a los profesores que conversen con los compaeros del
nio o adolescente con TOC (de preferencia sin que l est presente) para lograr los
siguientes objetivos: (1) explicarles de forma breve y utilizando palabras simples su
problema (ejemplo: Carlos est muy nervioso, tiene miedo a que sucedan cosas muy feas
y por eso est teniendo manas), (2) pedirles que no le hagan ningn comentario feo ni se
burlen de l cuando lo vean hacer los rituales o manas, (3) pedirles que no le pidan ni
presionen a no hacer las manas e (4) ignorar los rituales o manas cada vez que el nio
o adolescente los presente.

El tratamiento cognitivo conductual con el nio o adolescente con TOC abarca bsicamente
los siguientes aspectos:

Ayudar al nio o adolescente a ver al TOC como un problema externo a l. Se le ensea

que las obsesiones son como hipos cerebrales que vienen de un momento a otro sin que
uno las llame, se quedan un rato y luego se van. Se busca que vea a sus obsesiones como
temporales, que las acepte y no luche contra ellas. Resulta til que el nio le ponga un
apodo o sobrenombre a su TOC (ejemplo: Mueco de Tasmania, Mono Saltarn, etc.).
Los adolescentes suelen llamar al TOC por su mismo nombre (TOC).

Ayudar al nio o adolescente a comprender que el TOC conforma una pequea parte del
YO o de su vida. Ayudar a identificar reas o aspectos de su vida que el TOC no ha
afectado (ejemplo: amigos, familia, estudios, deporte, etc.).

Construir junto con el nio o adolescente una serie de auto instrucciones que pueda
utilizar cada vez que aparezca el TOC con la finalidad de no prestarle atencin ni darle
tanta importancia, disminuir su tendencia a reaccionar de forma emocional o intensa frente
a la aparicin de los sntomas del TOC y entender que la ansiedad y las obsesiones vienen y
se van por s solas sin necesidad de hacer los rituales o las compulsiones. Ejemplos: Hola
TOC, Mi cerebro otra vez est con hipo, Estos hipos no son importantes, Mejor me
pongo a hacer algo divertido hasta que el hipo o TOC se vaya, etc.

Ayudar al paciente a identificar los pros y contras de sus pensamientos negativos

(ejemplo: Soy peligroso puedo hacer dao) y a compararlo con los pros y contras de
un pensamiento adaptativo (ejemplo: Tengo un pensamiento que se mete sin que yo lo
quiera, pero no es peligroso, por pensarlo no voy a hacer dao a nadie).

Discutir con el paciente el costobeneficio de hacer las compulsiones y de las conductas

de evitacin y de escape. Tanto las compulsiones como las conductas de evitacin y de
escape reducen la ansiedad del momento pero contribuyen a mantener y aumentar el TOC.

Tcnica de Exposicin con Prevencin de la Respuesta: Esta tcnica apunta a lograr los
siguientes objetivos: (1) que el paciente aprenda a tolerar su ansiedad y a darse cuenta que
la ansiedad sube pero luego baja sin que l tenga que hacer nada, (2) que la ansiedad
disminuya, (3) que las obsesiones aparezcan menos y (4) que la persona se d cuenta que
no necesita hacer las compulsiones para que su ansiedad baje ni para prevenir un dao o
catstrofe. Primero se discute con el paciente la utilidad de las exposiciones (imaginarias y
en vivo) versus las conductas de escape y evitacin. Luego se establece una jerarqua de
situaciones de exposicin a trabajar, ordenadas de acuerdo al grado de ansiedad que le
produzcan al paciente. Se empieza por aquellas situaciones que le generan menos ansiedad
y se va avanzando hacia aquellas que le generan mayor ansiedad. Se le pide al paciente que
se exponga a una determinada situacin, que focalice su atencin en la obsesin, que tolere
la ansiedad que experimenta en esos momentos (no debe hacer nada para bajar la ansiedad)
y que no haga la compulsin. Se pasa a trabajar la siguiente situacin cuando la ansiedad
haya disminuido significativamente. El paciente practica la tcnica de exposicin dentro de
la sesin en compaa del terapeuta y en casa hace una exposicin autodirigida y apoyado
por sus padres (prctica diaria). Hay casos en los que el terapeuta tiene que trasladarse a
otro escenario o lugar para trabajar la tcnica de exposicin.

Antes de trabajar la tcnica de exposicin con prevencin de la respuesta resulta til

identificar si el nio tiene un dilogo interno negativo que contribuye a aumentar su
ansiedad en general y a disminuir su motivacin hacia el tratamiento (ejemplo: El TOC es
ms fuerte que yo, yo no le puedo ganar, No voy a ser capaz de no hacer el ritual, etc.).
Ayudar al nio a corregir este dilogo interno negativo y a reemplazarlo por un dilogo
interno constructivo que enfatice su capacidad o sentido de poder para enfrentar al TOC
(ejemplo: Salte TOC, yo mando aqu, yo soy el jefe, Esta vez no me vas a ganar, Es
difcil evitar hacer el ritual pero no imposible, S voy a ser capaz de tolerar mi ansiedad y
de no hacer el ritual, etc.).

La principal tcnica cognitiva que se utiliza en el manejo del TOC se llama

Reestructuracin Cognitiva: Tiene como objetivo ayudar al paciente a establecer una
diferencia entre la realidad y sus obsesiones (su realidad). Para lograr este objetivo se
utilizan preguntas y algunos experimentos que ayudan a que la persona entienda lo
siguiente: (1) que no puede concluir algo de lo cual no tiene pruebas, (2) que el slo pensar
o imaginarse las cosas no lleva automticamente a que estas sucedan y (3) que el hacer las
compulsiones no tiene ningn rol en prevenir que el dao o catstrofe ocurra. Es
importante sobre todo identificar pensamientos distorsionados, tales como: pensamientos
de tipo catastrfico, pensamientos en los que la persona exagera el grado de negatividad de
los hechos y pensamientos en los que se atribuye errneamente la responsabilidad de la
ocurrencia de hechos negativos. Luego de identificar estos pensamientos hay que ayudar a
la persona a que los cambie y reemplace por pensamientos racionales (pensamientos
lgicos y con base en la realidad).

Existen otras tcnicas cognitivas que pueden utilizarse para el manejo del TOC, pero son
menos efectivas que la Reestructuracin Cognitiva (ejemplo: bloqueo de pensamiento y
tcnicas de distraccin).

La autoestima de un nio o adolescente con TDAH de por s suele verse muy afectada, la
situacin se torna ms crtica an cuando adems tiene un TOC. Es comn que los
pacientes que tienen TOC acostumbren a ponerse a s mismos una serie de calificativos
negativos (ejemplo: Soy un enfermo, Soy un loco, Soy malo, Soy tonto, Soy
peligroso, etc.). En estos casos es importante ayudar al paciente a desarrollar una visin
realista de s mismo (ejemplo: No soy loco ni tonto lo que tengo es un problema
psicolgico que puede mejorar, El que yo piense que puedo hacer dao a mi mam no
significa que yo sea peligroso, es slo un pensamiento, etc.). Esto se logra haciendo uso
de la Reestructuracin Cognitiva (ejemplos de preguntas: Qu caractersticas hace a una
persona loca, mala, tonta o peligrosa?, Si eres loco o malo por qu tienes amigos?, Si
eres peligroso por qu la gente te busca para conversar o jugar?, Qu caractersticas tienes
t que a los otros les gusta?) y de los Role Play (Pensaras lo mismo de un buen amigo
que tuviera TOC?, por qu s o por qu no?).