PREZETARE DE CAZ

- SCHEM

I. AM AVUT DE EXAMIAT
1. bolnavul XY
n vrst de
de profesie
din localitatea mediul urban sau rural din care provine
2. care s-a internat n serviciul nostru
la data de
n urm cu
3. n condiii
de urgen
din ambulatoriu
prin transfer din (secia,clinica,spitalul,etc)
4. pentru :
(motivele internrii n ordinea importanei pentru
semnificaia : - vital
- diagnostic
- terapeutic
- prognostic etc)

II. DI ATECEDETELE BOLAVULUI

1. heredo-colaterale i
2. personale :
fiziologice (menarha,ciclul mestrual,sarcini,menopauz,etc)
patologice :
- infecto-contagioase
- parazitare
- medicale
- chirurgicale
- tratamente cronice (diabet,cardiopatii,anemii,epilepsii)
- intolerane sau alergii etc.
reinem,
nu reinem dect elementele care pot avea semnificaie
pentru afeciunea actual
3. condiiile de via, de munc i mediu ne atrag atenia asupra
(noxe,factori de mediu care pot avea legtur cu afeciunea actual
sau evoluia biologic n general)
 III. DI ISTORICUL AFECIUII AFLM C SUFERIA
ACTUAL
1. dateaz de
2. cnd a debutat - brusc
- insidios
- ca urmare a unui accident,afeciuni,abuz
alimentar,de efort, etc.
3. prin apariia (semnele de debut ale afeciunii)
4. n perioada urmtoare,semnele iniiale au evoluat ctre:
dispariie spontan sau sub influena tratamentului
(care anume ? )
agravare, etc.
apariia unor noi semne(care anume i n ce msur au
contribuit la ntregirea simptomatologiei, etc)
5. consultul medical.
iniial nivel, diagnostic, etc.
ulterior,
internri, n ce servicii,
diagnostice stabilite,
tratamente urmate,
rezultate, etc.

IV. EXAMEUL OBIECTIV PE APARATE I SISTEME E

ARAT
A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolua conform semiologiei
uzuale, aparat cu aparat, n ordinea cunoscut :
stare general
tegumente i mucoase
musculo-adipos
ganglio-limfatic
osteo-articular
respirator
cardio-vascular
digestiv
uro-genital
sistem nervos i endocrin, etc.

B. Examenul obiectiv poate folosi datele obinute pe segmente

(cap,torace,abdomen,membre,etc), ntr-o ordine fireasc i util.

C. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizeaz afeciunea

sau care se abat de la normal i pot avea legtur cu afeciunea principal,
modificndu-i evoluia posibil
 - Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem sau nu reinem
dect sau nu reinem elemente cu semnificaie particular pentru boala
actual etc.

D. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru afeciunile chirurgicale i

poate fi prezentat
1. la nceputul examenului obiectiv sau
2. n finalul examenului obiectiv pe sisteme i aparate

E. Examenul obiectiv trebuie s includ i :

1. temperatura sau, dup caz, curba termic pe o perioad anumit
2. tensiunea arterial i pulsul sau curba lor
3. tueul vaginal
4. tueul rectal
dup caz pot fi consemnate :
5. respiraia i caracterele sale
6. diureza pe 24 de ore sau minutat
7. caracterul scaunelor i curba eliminrilor
8. curba ponderal, etc.
pentru situaii speciale se vor consemna :
9. eliminrile neobinuite
- vrsturi i caracterul lor,
- sputa,
- lichide de fistul,drenaj biliar,puroi,etc.

V. DI ELEMETELE DE AAMEZ I DI EXAMEUL

OBIECTIV PE APARATE I SISTEME, M-AM ORIETAT CTRE :
o suferin de tip digestiv, biliar, vascular, endocrin, etc.
un diagnostic de probabilitate de
care mi se pare bine susinut de :
1.
2
3 etc. (se vor enumera simptomele definitorii pentru
afeciunea pus n discuie)

VI. PETRU :
precizarea diagnosticului i
stabilirea configuraiei biologice actuale a bolnavului, am
considerat necesar o explorare complimentar intit,
reprezentat de :

1. explorri biologice (snge,urin,fecale,sput,etc)

2. explorri radiologice (simple,cu substan de contrast,etc)
3. explorare endoscopic
 4. explorri radioizotopice
5. explorri funcionale
6. alte explorri (eco, rheo, pletismo, tomografie computerizat,etc),
se vor enuna rezultatele pozitive sau negative ale explorrii
complexe, subliniind semnificaia lor ;
se vor nominaliza i eventualele explorri necesare dar
neefectuate: mi-ar fi util i care mi-ar fi pus n
evidensau mi-ar fi infirmat suspiciunea de sau ;
se va evita niruirea n bloc a tuturor explorrilor
posibile dar fr legtur cu cazul prezentat, solicitnd
explorri intite, justificate de observaia discutat.

VII.  CELE DI URM,

Datele de anamnez,
Examenul obiectiv i
Explorarea complimentar, ne permit conturarea unui
1. Diagnostic pozitiv, de
a) (afeciunea principal) i b), c) etc (afeciunile nsoitoare n
raport cu ponderea lor vital, funcional, etc) ;
2. n acelai timp putem contura i :
a) diagnosticul de form clinic sau etap evolutiv,
b) un diagnostic etiologic,
c) un diagnostic fiziopatologic dup caz
3. Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident (sau este bine susinut sau
nu comport discuii, etc) este necesar trecerea n revist a unor
elemente de
diagnostic diferenial,
a) de semn, de simptom,
b) de organ,
c) de afeciune,
d) de sindrom etc.
4. Fa de cele expuse diagnosticul definitiv este :
a) (diagnosticul afeciunii principale, cu forma clinic sau etapa
evolutiv, ct mai concis i mai sugestiv) i
b) , c), etc(afeciunile nsoitoare).

VIII. EVOLUIA CAZULUI :

A. Fr tratament, afeciunea poate evolua ctre :
1. vindecare spontan (condiii, risc, sechele, etc.)
2. ameliorare sau cronicizare (forme, risc, sechele, etc)
3. complicaii (acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau
funcionale; tip, rezolvare, etc)
4. agravare (mecanism, forme, manifestri, etc)
5. stri ireversibile sau deces.
B. Cu tratament ; considerm c observaia noastr beneficiaz de :
1. tratament medical :
igieno-dietetic, se vor trece n revist
medicamentos, modalitile tratamentului medical,
fizioterapic, tipul, posibilitile i limitele sale,
recuperator, ceea ce se urmrete i pe ce se
complex poate sconta, anse de reuit,durat,
etc.
2. Cazul este de indicaie chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie
numai cu titlu de pregtire preoperatorie.
a) Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc :
- vindecarea,
- ameliorarea,
- scoaterea din zona riscului vital etc.
b) Indicaia chirurgical are un caracter :
- absolut, n condiii de :
urgen imediat,
urgen amnat (ct timp, sub ce tratament, parametrii
momentului operator,etc)
programare etc.
- relativ, n raport cu :
ineficiena tratamentului medical,
afeciunea i forma clinic,
vrsta, starea general, afectarea altor sisteme sau aparate,
etc.
posibilitile de tratament chirurgical, confort chirurgical i
anestezic, etc.
c) Riscul operator va fi trecut n revist n raport cu :
- afeciunea i caracterele ei, cu etapa evolutiv,
- vrsta i starea general a bolnavului,
- tare organice, afeciuni nsoitoare, etc.
d) Momentul operator : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care
contureaz momentul operator.

IX. ITERVEIA CHIRURGICAL :

A. Pregtirea preoperatorie :
1. General :
a) biologic (anemie, hipoproteinemie, hidroelectrolitic, acido-
bazic, volemic, coagulare, etc),
b) visceral cord-pulmon, vascular, hepatic, renal, etc.
2. Local.
B. Anestezia.
C. Instrumentar :
1. comun,
2. special.
D. Dispozitiv operator.
E. Intervenia chirurgical propriu-zis :
1. Intervenia propus :
a) radical,
b) paleativ se vor trece n revist tipul interveniei propuse,
modalitile de rezolvare, dificultile posibile, etc.
2. Variantele posibile sau alegerea unui alt tip de intervenie nu vom uita
niciodat c decizia definitiv se va stabili numai dup o explorare
intraoperatorie corect i aprecierea tuturor condiiilor de realizare, tactice
i tehnice etc.
3. Calea de abord propus
4. Explorarea :
- local,
- regional,
- general.
5. Planul desfurrii interveniei chirurgicale :
- timpii principali,
- dificultile posibile, variantele de ales, etc.
6. Incidentele i accidentele intraoperatorii la care ne putem atepta,
modalitile de evitare, rezolvarea lor, etc.
G. ngrijirile postoperatorii :
- generale,
- locale,
- speciale, etc.
H. Complicaiile postoperatorii :
- imediate, * se trec n revist modalitile
- precoce, de prevenire, recunoatere n
- tardive, etc. timp util, tratament, etc.
- previzibile,
- posibile,
- neateptate, etc.

X. EXTERAREA BOLAVULUI I IDICAIILE LA EXTERARE :

regim alimentar i de via,
controlul postoperator : ritm, dispensarizare, etc.
tratament i ngrijiri particulare,
reluarea activitii, integrare socio-profesional, etc.
XI. PROGOSTICUL CAZULUI :
imediat,
ndeprtat; vital, anatomic, funcional, etc.
sechele postoperatorii, etc.

XII. PARTICULARITATEA CAZULUI i COCLUZIILE, ncheie

prezentarea de caz ncadrat n cele 20 de minute cerute.