Infectologia Pediatrica

INFECTOLOGIA PEDIATRICA.
SEPSIS Y CHOQUE SPTICO.

El Choque sptico es un estado fisiopatolgico agudo y complejo de disfuncin
circulatoria, que lleva a una falla del organismo en aportar suficiente flujo
sanguneo y con ello cantidades disminuidas de oxgeno y nutrientes, para
satisfacer los requerimientos de los tejidos lo cual condiciona un dao tisular.
Secundario a un proceso infeccioso.
A pesar de los avances en terapia antibitica, de las medidas de soporte y del

conocimiento de los factores de riesgo infeccioso la mortalidad en el choque es
muy elevada.
El shock puede ser causado por disminucin en el Gasto cardaco (GC) y/o por
aumento de las demandas perifricas (D).
Disminucin del gasto cardaco:

Disminucin de la frecuencia cardaca.
Disminucin en la precarga:
Deplecin de volumen (prdida de sangre, deshidratacin).
Aumento de la capacitancia venosa.
Obstruccin del retorno venoso (neumotrax).
Taquiarritmia.
Disminucin de la fraccin de eyeccin:
Dao miocrdico (asfixia).
Aumento de la post-carga.
Anormalidades metablicas (hipoglicemia, hipocalcemia).
Aumento de las demandas perifricas:
Hipoxemia.
Anemia.
Alteraciones de la termoregulacin.
Drogas: metilxantinas y catecolaminas.
Signos y sntomas:
Mala perfusin: extremidades fras, mal llene capilar, color grisceo, letargia
e leo.
Pulsos perifricos dbiles o ausentes.
Presin arterial baja asociada a baja perfusin.
Disminucin del volumen urinario.
Dependiendo de la etiologa, alteraciones en la frecuencia cardaca y
actividad precordial.
Son importantes los antecedentes en la historia del paciente para investigar
factores precipitantes o agravantes al igual que un cuidadoso examen fsico
para estimar la precarga y la postcarga.
MONITOREO DEL SHOCK:
El monitoreo del shock debe ser estricto y continuo. Recordar siempre que el shock
es dinmico. Este monitoreo debe ser invasivo y tan invasivo, como el paciente lo
requiriese.
Elementos a evaluar:
Compromiso del sensorio, irritabilidad, depresin del SNC.
Piel fra, plida o reticulada, llene capilar lento.
Pulso rpido y dbil.
Diferencia trmica rectal versus perifrica aumentada.
Respiracin irregular, con FR aumentada, quejidos, apneas.
Flujo urinario disminuido.
Acidosis metablica con anin gap aumentado.
Hipertensin pulmonar persistente (HTPP), ms frecuente en shock sptico.
La PVC es difcil de interpretar en neonatos por la frecuente asociacin con HTPP

que genera aumento de la presin de aurcula derecha.
Consignar o realizar, segn corresponda:
Frecuencia cardaca: ECG continuo.
Frecuencia y patrn respiratorio.
Presin arterial invasiva y continua.
Gases sanguneos seriados: ideal es obtener lnea arterial.
pH srico, anin gap y lactato srico.
Hematocrito, asegurar buen aporte de oxgeno a los tejidos.
Balance hdrico estricto, diuresis horaria (sonda vesical).
Temperatura central y perifrica.
Medicin de GC y funcin ventricular: Ecocardiografa
Medicin de funcin renal y ELP.
Hemograma
Exmenes de orina
Osmolaridad srica y urinaria.
Radiografa de trax y/o abdomen si corresponde.
Calcemia.
Glicemia.
Estudio enfermedades metablicas.
La Ecocardiografa al lado del paciente, es un elemento actualmente diferenciador

del manejo del paciente crtico debido a que permite:
Hacer diagnstico diferencial con cardiopata estructural como causa del
shock.
Evidenciar hipertensin pulmonar y su magnitud.
Medir dbito cardaco izquierdo.
Adaptar terapia de vasoactivos para obtener adecuada contractibilidad
miocrdica.
Seguimiento de la terapia.
ALGUNOS SISTEMAS INVOLUCRADOS SON:
RENAL:
Flujo urinario depende de la presin de perfusin y esta de PA y PV.
Existe vasoconstriccin renal.
Desde oliguria hasta anuria: IRA (diuresis horaria).
PULMONAR:
Contraccin de la capa muscular de las arterias pulmonares.
DAP: shunt de D-I
Mediadores PG- HTPP.
PIEL:
Vasoconstriccin compensatoria: PAM adecuada.
Impide medicin fiel de T, PAM, dificulta accesos venosos.
Choque sptico:
choque sptico precoz:
Disminucin de la RVP.
Aumento del GC.
Choque sptico tardo:

Disminucin del intravascular.
Aminas + hipoxia + toxinas = Aumento permeabilidad vascular.

Depresin miocrdica.
Lipopolisacrido de gram ( - ) o superantgenos de gram (+).
MANEJO GENERAL DEL CHOQUE:

En todo neonato critico se debe optimizar perfusin:
Adecuada oxigenacin.
Asegurar adecuada volemia.
Correccin de factores inotropicos negativos.
Apoyo de bomba.
Iniciar inmediato manejo preventivo de HTPP.
Oxigenacin:
El manejo del choque siempre se inicia garantizando una va area
permeable, evaluando la ventilacin y suministrando oxgeno suplementario.
Debe mantenerse adecuada oxigenacin central y tisular, para ello dar
adecuado aporte de oxgeno evitando la hiperoxia.
Conexin precoz a ventilacin mecnica para evitar apneas y disminuir el
consumo energtico dado su gran catabolismo.
Reposicin de Volumen:
Util en choque hipovolmico y sptico. Administrar solucin fisiolgica,
plasma fresco congelado o glbulos rojos segn corresponda.
Cristaloides: Solucin fisiolgica
Excelente alternativa para manejo inicial de choque hipovolmico, mientras
se obtiene terapia de reposicin especfica.
En choque sptico considerar de primera lnea de manejo.
Es de muy bajo costo y siempre est disponible.
Sobrecarga de sodio y cloro.
La alza de P.A. es transitoria debido a que solo el 25% permanece en el
intravascular.
Coloides: albmina al 5%. Es de uso excepcional.
Son de alto costo.
Vida media 24 horas.
Riesgo de paso al intersticio pulmonar y subsecuentemente condicionar edema
pulmonar.
Su mayor utilidad es en paciente con tercer espacio muy aumentado. En este caso
se usa con el fin de pasar lquido al intravascular.
Correccin de factores inotrpicos negativos:

Corregir hipoxia, acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia entre otros.
El aporte de bicarbonato de sodio a dosis de 1-2 mEq/kg est indicado para
corregir la acidosis metablica con un pH inferior a 7,25 si existe adecuada
ventilacin.
Si persiste acidosis metablica puede iniciarse infusin de fleboclisis
alcalinizante.
Estado Metablico:
Calcio: Mantener adecuada calcemia. Considerar disminucin del calcio
inico y total en acidosis metablica en correccin.
Magnesio: Evaluar magnesemia en paciente crtico. En caso de
hipomagnesemia administrar 0,2 mEq/kg/dosis cada 6 horas.
Drogas Vasoactivas:
Mejoran la hemodinamia y funcin miocrdica.
Dopamina: Dosis dependiente
1-4 mg/k/m: vasodilatador renal, cerebral, GI, coronario
4-10 mg/k/m: B1- activa funcin miocrdica
>10 mg/k/m: alfa 2- vasocontrictor.
Indicaciones: Choque sptico y Choque distributivo.
Dobutamina: B1 y B2. Aumenta contractilidad miocrdica, el volumen
expulsivo y disminuye la RVP.
Indicaciones: choque sptico tardo.
Dosis recomendada: 5 - 20 mcg/kg/min.
Adrenalina: Aumenta el inotropismo, cronotropismo y la RVP.
Efecto :
0,03-0,1 mcg/kg/min = B1-B2.
0,2-1,0 mcg/kg/min = alfa y B.
Dosis recomendada: 0,1-1,0 mcg/kg/min.
Noradrenalina: Mejor uso en Choque sptico refractario.
Dosis: 0.05-0.1 mcg/kg/min
Otras drogas vasoactivas:

Amrinona y milrinona: Aumentan el inotropismo y son un vasodilatador
perifrico, inhiben la fosfodiesterasa.
Aumentan el AMP cclico y el calcio intracelular.
Aunado a todo el manejo ya descrito, se administran los esquemas

antibiticos de acuerdo a los cultivos.
Terapias coadyuvantes
Adems del tratamiento convencional se han propuesto diversas terapias
coadyuvantes que se basan en el reconocimiento de que el recin nacido se
comporta como un inmunodeprimido (celular y humoral) frente a la infeccin.
Inmunoglobulinas intravenosas. Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser

de utilidad como profilaxis en el recin nacido de muy bajo peso en niveles bajos
del IgG y con infecciones recurrentes.
Transfusin de neutrfilos y uso de factores estimulados de crecimiento de

granulocitos (G-CSF y GM- CSF).Se ha utilizado la transfusin en recin nacidos
neutropnicos, con algunos resultados favorables si sta se realiza en etapas muy
tempranas de la enfermedad. Se encuentra an en investigacin.
Exsanguneo transfusin. Aunque ocasionalmente se ha observado til, debe ser

considerado an un tratamiento experimental hasta que estudios clnicos
controlados demuestren su seguridad y eficacia en neonatos.
Hemofiltracin y filtracin arteriovenosa continua Fundamentalmente para

revertir IRA secundaria a sepsis y eventualmente para remover productos txicos y
citoquinas. Se considera experimental.
Estrategias en el manejo del shock sptico

Bloqueadoresde iniciadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales
anti LPS).
Bloqueadores de mediadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales
anti IL 1, antagonista del receptor IL-1, inhibidores de prostaglandinas, TxA2 y
leucotrienos, inhibidores de NO sintetasa.
Reduccin del dao tisular (anticuerpos monoclonales anti receptor CD18,
antioxidantes).
La implementacin de estas nuevas armas teraputicas pasa por demostrar su
utilidad en clnica y por el desarrollo de tcnicas de diagnstico rpido de
infecciones bacterianas en el recin nacido.
La sepsis sigue siendo causa importante y quizs inaceptablemente alta de

mortalidad y morbilidad en las unidades neonatales. As el choque sptico sobre
todo el choque sptico tardo tiene una mortalidad arriba del 90%.
Bibliografia: Gonzlez.N.G. (s.f.). Infectologa Clnica Peditrica. Distrito Federal:

Trillas.
Gonzlez .N. G. (s.f.). Infectologa Neonatal. Mxico.,DF: Trillas
Sndrome clnico caracterizado por signos sistemticos de infeccin, acompaado
de bacterias en los primeros 28 das.
Comprobndose la presencia de bacterias y/o sus productos en la sangre.
CLASIFICACIN:
Septicemia Temprana
La que se manifiesta hasta 72 horas* de VEU y que generalmente presenta
antecedentes de complicaciones gineco-obsttricas y/o infecciones perinatales.
Septicemia Tarda:
La que se manifiesta despus de las 72 horas., puede presentar antecedentes
perinatales de importancia o no, pero se caracteriza por ser de adquisicin
nosocomial con antecedentes de procedimientos invasivos, tales como
venopunciones, onfaloclisis, salinofresis, etc.
Estos recin nacidos tienen historia de uno o mas factores de riesgo obsttrico,
tales como rotura prematura de membrana, parto prematuro, corioamnionitis, fiebre
materna periparto; adems muchos de estos nios son prematuros o de bajo peso
al nacer.
Los grmenes responsables se adquieren en le canal del parto.
Uno de los grmenes responsables de esta infeccin es el estreptococo beta-
hemoltico el cual ocasiona morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas
neurolgicas de por vida.
A pesar de los avances en terapia antibitica, de las medidas de soporte y del
conocimiento de los factores de riesgo infeccioso, la sepsis sigue siendo causa
importante y quizs inaceptablemente alta de mortalidad y morbilidad en las
unidades neonatales. La sepsis de inicio temprano o perinatal afecta a 1-2 de 1000
recin nacidos de trmino y llega a afectar hasta 19 de 1000 prematuros menores
de 1000 grs. La sepsis tarda o intrahospitalaria a su vez afecta a un 2 a 5% de
todos los recin nacidos hospitalizados y hasta un 15% de los RN ingresados en la
UTI por ms de 48 horas. Los prematuros son los ms afectados, desarrollando
sepsis nosocomial un 25-50% de los menores de 29 semanas y un 50 a 80% de
los menores de 25 semanas. Por otra parte, las tasas de mortalidad en recin
nacidos son an tan altas como un 30% a 50%.
FACTORES DE RIESGO
Criterios de Valoracin
Infeccin materna.
Ruptura prolongada de membrana (ms de 24 horas antes del parto).
Amnionitis.
Instrumentacin Obsttrica.
Parto atendido en medio sptico.
Reanimacin del recin nacido.
Cateterismo.
Lavado de manos defectuosos.
Asepsia inadecuada en el medio.
Uso de ventiladores y humedificadores.
Alteraciones de los mecanismos de defensa de la piel y mucosa por el uso
de catteres sondas
ETIOLOGA TEMPRANA:
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo, Streptococcus del grupo B y
Listeria monocytogenes.
ETIOLOGA TARDIA:
Estas mismas bacterias, pero adems Staphylococcus aureus, Epidermidis,
Cndida albicans y Pseudomona aeruginosa.
La presencia de microbios o sus componentes txicos en la sangre circulante

constituye un requisito para el desarrollo de la sepsis neonatal. Los patgenos
pueden invadir el torrente sanguneo del recin nacido directamente por la
adquisicin transplacentaria de agentes infecciosos durante una bacteremia
materna o, con mayor frecuencia, por exposicin a un lquido amnitico infectado
debido a la ruptura prolongada de membranas o por el contacto con secreciones
vaginales contaminadas con grmenes colonizadores del rea genitorrectal
materno. Despus del parto el recin nacido se coloniza por un gran nmero de
patgenos nosocomiales adquiridos va manos del personal hospitalario o al
realizar procedimientos diagnsticos o teraputicos invasivos. Los grmenes
tambin pueden entrar directamente en la circulacin sangunea despus de
haberse realizado la cateterizacin de vasos umbilicales o de otras lneas de
acceso vascular. Una vez que el microorganismo penetra al espacio vascular y
dependiendo de su virulencia, inculo y persistencia, se activan una serie de
mecanismos celulares y humorales, por lo que se inicia una respuesta inflamatoria
sistmica que se traduce clnicamente en la aparicin de signos y sntomas de
sepsis. Es la reaccin de nuestros sistemas defensivos ante la presencia de un
intruso microbiano lo que determina la expresin clnica y la severidad del proceso
infeccioso. A pesar de que los componentes bacterianos( endotoxina en bacterias
gramnegativas y complejos lipoteicoicospeptidoglicanos de grmenes
grampositivos) pueden estimular de manera directa ciertas vas fisiolgicas, el eje
central de la respuesta inflamatoria sistmica se basa en la produccin de
numerosas citosinas, particularmente el factor de necrosis tumoral(FNT) y la
interleucina -1. Estos Mediadores inflamatorios actan en forma sinrgica
induciendo la sntesis de otras sustancias proinflamatorias y reactantes de fase
aguda y estimulando la interaccin del leucocito polimorfonuclear con el endotelio
vascular, evento crtico en la gnesis de las manifestaciones fisiopatolgicas de la
sepsis y el choque sptico.
La sintomatologa puede ser diversa y muy variada.

Estos pueden ser sutiles e inespecficos el diagnstico temprano, depende de un
alto ndice de sospecha. Los datos ms frecuentes son:
Respiratorios: Respiracin irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento
sbito en los requerimientos de O2, datos de neumona.
Gastrointestinales: Alimentacin pobre, residuo gstrico mayor del 50%, de
leche ofrecida, vmito, diarrea, distensin abdominal, ictericia,
hepatoesplenomegalia, enterocolitis.
Distermia: Hipotermia principalmente en el pretrmino. Puede haber fiebre.
Urolgicos: Hipoactividad, hiporreactividad, hiporreflexa, letargia,
irritabilidad, temblores convulsiones, fontanela abombada.
Piel: Palidez, piel marmrea, petequias, prpura, escleredema
principalmente en el pretrmino.
Acidosis Metablica: Persistente, Choque sbito.
Neurolgicos:hipoactividad, somnolencia, crisis convulsivas
Otros focos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Imptigo, etc.
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE:
- Biometra hemtica (con alteracin mnima de dos indicaciones),puede haber
leucopenia(menos de 5000 clulas/mm3) o leucocitosis(mayor de 25000 clulas/
mm3),pero la relacin de neutrfilos inmaduros/PMN superior al 0.2 resulta ms
precisa. Y la presencia de trombocitopenia menor a 150000 plaquetas /mm3
tambin sugiere sepsis.
-VSG, superior a 15 mm/hr. sugiere sepsis
-Protena C reactiva,positiva.
-Bilirrubinas, Tiempos de coagulacin, Electrlitos, Gasometra.
-Radiografa de trax.
-Todo paciente con diagnstico probable de septicemia se le deber tomar lo que
se denomina Protocolo de Septicemia, que consiste en:
Hemocultivo, LCR con citoqumico, Tincin de Gram, Cultivo y Urocultivo.
En cuanto a los hemocultivos positivos los parmetros para poder hacer el

diagnstico de la septicemia son los siguientes:
2 ms hemocultivos con el mismo agente, tomado en sitios de diferentes
venopunciones.
Un hemocultivo positivo, otro positivo de LCR, orina aspirado de abscesos
con igual bacteria.
Un hemocultivo positivo con bacterias diferentes a la flora de la piel, en
presencia de manifestaciones clnicas de infeccin.
Pacientes con hemocultivo positivo con una bacteria propia de la flora de la
piel, con respuesta clnica favorable a los antibiticos correctos para la
bacteria aislada.
En caso de septicemia temprana por Streptococcus del grupo B y Listeria

monocytogenes el tiempo de presentacin es un tanto diferente; siendo menor de
cinco das y menor de siete respectivamente.
Si se trata de una sepsis tarda por Streptococcus del Grupo B seria mayor
de cinco das hasta seis meses; en caso de Listeria Monocytogenes mayor
de siete das hasta cuatro meses de vida.
1. I. Los pilares fundamentales para la cura de la enfermedad son el:
diagnstico oportuno, el tratamiento antimicrobiano, la monitorizacin y la
posibilidad de entregar apoyo multisistmico.
ANTES DE INDICAR LOS ANTIMICROBIANOS EL PACIENTE SE DEBE
POLICULTIVAR PREVIAMENTE.
El esquema antimicrobiano a utilizar depende de los posibles grmenes
involucrados y de la epidemiologa local. Si se trata de una sepsis neonatal el
esquema debe cubrir grmenes Gram positivos y negativos, y tambin Lysteria,
utilizndose por lo general ampicilina y aminoglicsidos.
En caso de septicemia temprana por Streptococcus del grupo B y Listeria

monocytogenes el tiempo de presentacin es un tanto diferente; siendo menor de
cinco das y menor de siete respectivamente.
Si se trata de una sepsis tarda por Streptococcus del Grupo B seria mayor
de cinco das hasta seis meses; en caso de Listeria Monocytogenes mayor
de siete das hasta cuatro meses de vida.
Confirmada una infeccin por estreptococo betahemoltico grupo B puede utilizarse

monoterapia con penicilina sdica.
Frente a infecciones intrahospitalarias se considera el uso de dicloxacilina y
aminoglicsidos.
El uso de cefalosporinas de tercera generacin se plantea frente al fracaso de
tratamiento o frente a resistencia.
Si hay infeccin intrahospitalaria por S. epidermidis la droga de eleccin es la
vancomicina.
La duracin del tratamiento es variable: si el recin nacido se encuentra
asintomtico y sus cultivos son negativos a las 72 horas, debe considerarse la
suspensin de la terapia.
En presencia de hemocultivos positivos o clnica muy sugerentes de infeccin con

exmenes de laboratorio alterados, el tratamiento se realiza por un perodo de 7 a
10 das; casos especiales lo constituyen focos menngeos y articular donde la
duracin del tratamiento ser de 14 y 21 das respectivamente.
La monitorizacin debe incluir vigilancia hemodinmica (presin arterial; diuresis,
pulsos) y evaluacin de funcin respiratoria (oximetra de pulso, gases arteriales),
renal (balance hdrico, electrolitos plasmticos, test de funcin renal), metablico y
del sistema de coagulacin.
La terapia de apoyo multisistmico incluye la conexin oportuna a ventilacin
mecnica, el uso de expansores plasmticos, la asociacin de drogas vasoactivas
(dopamina-dobutamina). Debe manejarse la insuficiencia renal aguda si se
presenta y una posible coagulacin intravascular diseminada. Deber intentarse
mantener un estado metablico normal, pH, calcemia y glicemia.
Una vez estabilizado el paciente considerar apoyo nutricional intensivo para frenar
catabolismo desencadenado por una infeccin severa.
Terapias coadyuvantes
Adems del tratamiento convencional se han propuesto diversas terapias
coadyuvantes que se basan en el reconocimiento de que el recin nacido se
comporta como un inmunodeprimido (celular y humoral) frente a la infeccin.
Inmunoglobulinas intravenosas. Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser

de utilidad como profilaxis en el recin nacido de muy bajo peso en niveles bajos
del IgG y con infecciones recurrentes.
Transfusin de neutrfilos y uso de factores estimulados de crecimiento de

granulocitos (G-CSF y GM- CSF).Se ha utilizado la transfusin en recin nacidos
neutropnicos, con algunos resultados favorables si sta se realiza en etapas muy
tempranas de la enfermedad. Se encuentra an en investigacin.
Exsanguneo transfusin. Aunque ocasionalmente se ha observado til, debe ser

considerado an un tratamiento experimental hasta que estudios clnicos
controlados demuestren su seguridad y eficacia en neonatos.
Hemofiltracin y filtracin arteriovenosa continua Fundamentalmente para

revertir IRA secundaria a sepsis y eventualmente para remover productos txicos y
citoquinas. Se considera experimental.
Estrategias en el manejo del shock sptico

Bloqueadoresde iniciadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales
anti LPS).
Bloqueadores de mediadores de cascada inflamatoria (anticuerpos monoclonales
anti IL 1, antagonista del receptor IL-1, inhibidores de prostaglandinas, TxA2 y
leucotrienos, inhibidores de NO sintetasa.
Reduccin del dao tisular (anticuerpos monoclonales anti receptor CD18,
antioxidantes).
La implementacin de estas nuevas armas teraputicas pasa por demostrar su
utilidad en clnica y por el desarrollo de tcnicas de diagnstico rpido de
infecciones bacterianas en el recin nacido.
Se debe realizar un diagnstico oportuno e iniciar el manejo adecuado para la

sepsis, dado a que hay una gran mortalidad en pacientes que llegan al choque
sptico. Hay pacientes que quedan con dao neurolgico si existi asfixia o hipoxia
durante su proceso sptico.
Bibliografia: Napolen, G. S. (s.f.). Infectologa Clnica Peditrica. Distrito Federal:

Trillas.
Gonzlez .N. G. (s.f.). Infectologa Neonatal. Mxico.,DF: Trillas
OSTEOMIELITIS.
Es un proceso inflamatorio seo de origen bacteriano pigeno, originado en un
foco sptico a distancia y diseminado por va sangunea.
Los lactantes son los ms afectados por esta patologa. Los pacientes con
desnutricin tienen un alto riesgo de osteomielitis como consecuencia de
inmunosupresin.
La etiologa es infecciosa, siendo el germen causal ms frecuente Staphylococcus

aureus. La poblacin ms afectada en orden de frecuencia son los lactantes, nios
y adultos.
Se deben realizar acciones especficas en la comunidad para disminuir la

incidencia de los factores de riesgo de osteomielitis. Se debe acudir a consulta
para un tratamiento oportuno de infecciones en partes blandas, heridas o lceras
dentales.
Se deben realizar acciones contra la desnutricin en nios, conductas favorables a

las alud, como ejercicio y alimentacin balanceada.
SNTOMAS.
Lactantes . Pseudoparlisis de la extremidad afectada. Ausencia de fiebre,
espasmos-contractura muscular, irritabilidad, prdida del apetito.
Nio. Limitacin de movilidad articular, dolor articular, fiebre.
El diagnstico se debe basar en la historia clnica, exploracin fsica, laboratorio
bsico y radiografas con tcnica para tejidos blandos
ESTUDIOS DE IMAGEN
Se deben tomar radiografas simples con tcnicas de partes blandas, dado que la
osteomielitis no muestra alteraciones seas en los primeros das de iniciado el
cuadro infeccioso, pero si aumento de volumen en partes blandas profundas y
adyacentes al hueso afectado.
A partir del sptimo da de iniciado el cuadro infeccioso, las radiografas simples
pueden mostrar elevacin del periostio, lisis, esclerosis y reduccin de la densidad
sea.
En caso de contar con ultrasonido se debe utilizar para documentar cambios en
tejidos blandos.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Al inicio del cuadro, los estudios bsicos de laboratorio positivos son:
Biometra hemtica completa en busca del nivel de leucocitos total y diferencial
Velocidad de sedimentacin globular (VSG), que se eleva entre primero y quinto
da de iniciada la infeccin.
Protena C reactiva (PCR), que se eleva desde las primeras 8 horas con pico
mximo a los dos das.
Los valores estndar de cada prueba varan de acuerdo a los valores de referencia
de cada laboratorio, a continuacin se mencionan el promedio de los mismos:
Leucocitos: Mximo hasta 10,000/ml (dependiendo de la edad del
paciente:Neutrfilos totales por arriba de 6.6x10 o segmentados que superen 6%)
Velocidad de sedimentacin globular (VSG): Mayor a 20 mm/hr
Protena C reactiva (PCR): Mayor a 10 mg/L
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Se inicia con antibioticoterapia emprica por va intravenosa, de acuerdo a germen
causal ms comn, segn el grupo de edad y los factores de riesgo.
De un mes a cinco aos: Staphylococcus, Hemophillus influenzae, Streptococcus.
Cefuroxima (25-50 mg/kg cada 8 horas) o penicilina G sdica (12,500-75,000IU/kg
cada 4-6 horas)
Mayores de 5 aos_ Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae. Cefalotina
(50-100mg/kg/da dividida en cuatro dosis)
El tratamiento antibitico por va intravenosa debe tener una duracin de siete a 14

das, posteriormente se valorar cambiar la administracin a la va oral.
El tratamiento antibitico por va oral debe tener una duracin de seis a ocho
semanas hasta que:
Desaparezcan los sntomas
Se normalicen los valores de VSG
Adems del tratamiento antibitico, se agregar frmacos antiinflamatorios,
analgsicos y antipirticos, en caso de fiebre.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Adems del tratamiento antibitico, se debe tener atencin a los siguientes
aspectos:
Cuidados generales del paciente( cambios de posicin de forma peridica en
paciente encamado, movilizacin fuera de cama a tolerancia, aseo de cama).
Bao diario completo
En caso de presentar lesiones en piel, se debe prevenir la contaminacin por agua,
por lo que debe envolverse la zona afectada con toalla seca y cubrir con bolsa
plstica sellada. Al trmino del aseo se deber retirar dicha proteccin.
En caso de presentar fiebre, se debe realizar control de temperatura corporal por
medios fsicos.
La terapia trmica por medio de bolsa de hielo (crioterapia) se aplica en la regin
afectada por un periodo de 10 a 15 minutos cada 8 a 12 horas, mximo por 48
joras.
No restringir la movilizacin de la extremidad afectada, primordialmente de las

articulaciones adyacentes a la lesin, con el fin de evitar rigidez o anquilosis.
Permitir ejercicios isomtricos de la extremidad afectada, para evitar la atrofia
muscular por desuso. De cada ejercicio se deben realizar 10 a 20 repeticiones
(sesin), mnimo tres sesiones al da, hasta la recuperacin funcional. Utilizar
auxiliares de la marcha (muletas, bastn, etc.) slo en caso de dolor intenso que
no permita el apoyo total de la extremidad.
En caso de no presentar mejora clnica evidente en un plazo de siete das, enviar

a segundo tercer nivel para valoracin por mdico especialista en ortopedia. En
caso de sospecha de osteomielitis complicada con artritis sptica, en su valoracin
inicial, ya sea primaria o secundaria, enviar de forma inmediata a segundo tercer
nivel para valoracin por mdico especialista en ortopedia. En caso de sospecha
de absceso profundo, no realizar puncin ni toma de biopsia de hueso. Enviar de
forma inmediata a segundo tercer nivel de atencin para valoracin por mdico
especialista en ortopedia.
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
111_GPC_Osteomielitisaguda/SSA_111_08_GRR.pdf
Lo ms importante:
Realizar adecuada historia clnica.

Exploracin fsica general y dirigida.
Realizar estudios de laboratorio y gabinete de forma inmediata y repetir en
caso necesario a las 48 72 horas.
En caso de duda o de fracaso a tratamiento, enviar de forma inmediato a 2
3 nivel de atencin para valoracin por mdico ortopedista.
SARAMPIN.
Sarampin:es una enfermedad febril exantemtica (EFE) aguda muy contagiosa,
producida por el virus del sarampin, caracterizada por un perodo prodrmico
febril con manifestaciones respiratorias y un enantema especifico, seguidas de una
erupcin maculopapulosa generalizada.
Enfermedad Febril Exantemtica (EFE): la Organizacin Panamericana de la Salud

(OPS) plantea que la EFE constituya el punto de partida para el estudio y
clasificacin de casos, hasta llegar a determinar con criterios clnicos, de
laboratorio y epidemiolgicos si el cuadro es sarampin, y en caso de que sea
negativo, especificar el diagnstico alternativo.
El sarampin se considera una de las enfermedades exantemticas ms

contagiosas de la infancia. La vacunacin implcita en los esquemas de vacunacin
ha tenido un gran impacto en la morbilidad y mortalidad. Del 2000 a 2006, se han
vacunado 478 millones de nios de 9 meses a 14 aos, por medio de e actividades
suplementarias de inmunizacin en 46 de los 47 pases con mayor carga de casos
confirmados. Esta estrategia ha significado una reduccin en la mortalidad mundial
de 68% en este periodo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que
en 2006 murieron a causa del sarampin 242 mil personas alrededor del mundo,
principalmente en poblacin infantil.
En los pases en donde el sarampin ha sido prcticamente eliminado, los casos

importados siguen siendo la fuente de infeccin.
El brote venezolano del 2002 puede considerarse el ltimo caso de transmisin
endmica generalizada de este virus y en este mismo ao las Amricas fueron
declaradas libres de sarampin endmico; sin embargo, aun hay casos por
importacin de otras regiones del mundo, siendo una tercera parte de estos
procedentes de Europa. Una o ms importaciones produjeron los 108 casos que
ocurrieron en Mxico entre abril de 2003 y abril de 2004, sin embargo, en estos
casos no fue posible determinar si formaron parte de una sola cadena de
transmisin que continu durante 13 meses, o si resultaron de diversas
importaciones. En 2003, la proporcin de municipios mexicanos que alcanzaron
coberturas de ms de 90% con vacunas contra sarampin fue de 96%, lo cual
contribuy a la contencin de este brote.
A partir de la resolucin XVI de la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana de
Septiembre de 1994, en que se adopt la meta de eliminacin del sarampin, la
incidencia de esta infeccin ha disminuido ms de un 99% en las Amricas.2 Sin
embargo, los casos de importacin o relacionados a esta va seguirn ocurriendo
en las Amricas mientras la erradicacin no se lleve a cabo a nivel mundial. La
experiencia de varios pases indica que cuando se logra la cobertura alta con
vacunas contra el virus del sarampin as como, la deteccin fiable y el
seguimiento agresivo de los casos sospechosos se puede limitar las
consecuencias de las importaciones del virus.
Adems de su funcin en la deteccin temprana de casos sospechosos, la
vigilancia epidemiolgica puede servir como evidencia de la ausencia de
transmisin endmica del virus del sarampin en las Amricas. Por consiguiente,
los sistemas de vigilancia nacionales constituyen la piedra angular en el
mantenimiento de la interrupcin de la transmisin del sarampin.
Por lo anterior, el Instituto Mexicano del Seguro Social considera importante la
elaboracin y aplicacin de la presente gua para la prevencin, diagnstico y
tratamiento del sarampin en los nios derechohabientes.
Asimismo, es importante definir las acciones a seguir en caso de brotes y
situaciones especiales, dado que los ltimos casos reportados han sido por
importacin de otros pases.
El Sarampin es causado por un RNA virus que pertenece al gnero Morbillivirus

de la familia Paramyxoviridae, el cual tiene un solo serotipo.5 La mayora de los
casos ocurren a fines de invierno y a principios de primavera en los climas
templados; en los climas tropicales se incrementa en la temporada lluviosa. Se
transmite por medio de gotitas de aspersin del tracto respiratorio de un hospedero
infectado, que alcanzan las mucosas del tracto respiratorio superior o de la
conjuntiva de un hospedero susceptible; puede permanecer transmisible en el aire
o en superficies infectadas. 6,7 Habitualmente es una enfermedad leve o
moderadamente grave. Los casos graves son frecuentes en nios pequeos,
desnutridos y pacientes con VIH/SIDA.
Los factores de riesgo que se han asociado al sarampin son:

Nivel socioeconmico bajo.
reas con baja cobertura de vacunacin.
Edad menor de 2 aos.
Inmunodeficiencia adquirida.
Desnutricin grave.
Los factores de riesgo que se han asociado al sarampin son:

Nivel socioeconmico bajo.
reas con baja cobertura de vacunacin.
Edad menor de 2 aos.
Inmunodeficiencia adquirida.
Desnutricin grave.
Se recomienda evitar la asistencia de los nios con datos clnicos de EFE a
guarderas o centros escolares.
Es importante evitar la asistencia de los nios con sarampin a la escuela o
guardera, as como el contacto con otros nios, hasta cinco das despus
de que apareci la erupcin.
INMUNIZACIN
Para la prevencin del sarampin se recomienda aplicar la vacuna triple viral:
sarampin, parotiditis y rubola (SPR).
Primera dosis : 12 meses
Segunda dosis : 6 aos
En caso de la aparicin o importacin de un brote de sarampin es recomendable

aplicar la vacuna contra el sarampin antes del ao de edad (lactantes de 6 a 11
meses).
Se recomienda que los lactantes vacunados antes de cumplir el ao de edad

reciban otra dosis a los 12 meses; su aplicacin se realizar 2 meses despus de
haber recibido la primera dosis. La segunda dosis se aplicar a los 5 6 aos de
edad.
Se recomienda no aplicar la vacuna contra el sarampin en los siguientes casos:

Reaccin anafilctica o hipersensibilidad grave a una dosis anterior de
vacuna triple vrica o de cualquiera de las vacunas que la componen
Antecedentes de reaccin anafilctica a la neomicina.
Nios enfermos con fiebre alta
Mujeres embarazadas o aquellas que planeen embarazarse en los
siguientes 3 meses despus de su aplicacin
Se recomienda aplicar la vacunacin contra el sarampin en los siguientes casos:

Alergia al huevo
Nios en contacto con mujeres embarazadas
Lactancia materna
Nios con enfermedades agudas leves como febrcula, diarrea o infecciones
de vas areas superiores
Desnutricin
Es recomendable informar a los padres del nio, que 7 a 10 das despus de la

vacunacin contra el sarampin, puede presentar como reaccin normal fiebre leve
y exantema generalizado que desaparecern despus de 1 a 3 das.
DIAGNSTICO TEMPRANO
Se recomienda investigar la presencia de sarampin en los nios que
manifiestan sntomas de EFE.
Investigar los sntomas del sarampin de acuerdo a las 2 fases de
presentacin: preeruptiva y eruptiva.
INTERROGATORIO
Factores de riesgo.
Esquema de inmunizaciones.
Antecedente de contacto con un nio con sarampin u otra EFE.
Investigar los sntomas de acuerdo a las siguientes fases:

Fase preeruptiva (duracin aproximada 5 a 6 das) :
Fiebre (elevada y que incrementa progresivamente hasta el quinto o sexto
da).
Malestar general.
Catarro oculonasal (lagrimeo, fotofobia, conjuntivitis y edema palpebral)
Tos
Fase eruptiva (duracin aproximada 5 das)

Exantema con progresin cefalocaudal.
EXPLORACIN
Los datos de relevancia que se deben investigar en la exploracin fsica de un nio
con sarampin son:
Eritema conjuntival.
Edema palpebral.
Lneas de Stimson: pequeas zonas hemorrgicas en el prpado inferior
Manchas de Koplik (enantema) puntos blancos de uno a dos milmetros de
dimetro rodeados de una zona enrojecida en la cara interna de las mejillas.
Manchas de Herman : puntos blancos o grisceos de 1 mm de dimetro en
amgdalas
Exantema: erupcin cutnea maculopapulosa de color rojizo o rojo pardusco
que desaparece a la presin.
EXAMENES DE LABORATORIO
Para confirmar el diagnstico de sarampin se recomienda tomar una muestra de
sangre venosa para la deteccin de anticuerpos Ig M especficos del virus del
sarampin.
Se recomienda la administracin de vitamina A de acuerdo a las dosis
recomendadas por la OMS (cuadro II)
No se recomienda el uso de antibiticos en forma profilctica en los
pacientes que padecen sarampin.
Es recomendable ofrecer un aporte adecuado de lquidos y nutrientes a los
nios que presentan sarampin.
Todo paciente peditrico con EFE y sospecha de sarampin debe ser estudiado
epidemiolgicamente para la confirmacin serolgica del diagnstico, as como
para llevar a cabo las acciones de campo requeridas.
109_GPC_SarampionenPed/Sarampion_RR.pdf
HEPATTIS A.
La hepatitis viral A es una infeccin viral aguda que produce inflamacin heptica
por un virus RNA. El cuadro clnico vara de leve a fulminante y que generalmente
sin progresin a infeccin crnica o hepatitis crnica.
De manera universal, la infeccin por VHA en el 90% de los menores de dos aos
es asintomtica. En nuestro pas , se ha reportado una prevalencia del 90% en
reportes de hace 20 aos. Un estudio reciente mostr el incremento de la edad
ocurre el primer contacto con la enfermedad: de 1991 a 1993 la edad promedio de
contacto era los 6 aos, mientras que de 2003 a 2005 esta fue de 10 aos. Por
otra parte, en una cohorte de 259 nios no vacunados de un rango de edad
promedio de 8.59 aos, slo el 51% tena anticuerpos IgG.
El VHA es un miembro de la familia Picornavirus que puede sobrevivir por das a

semanas en mariscos, agua, tierra o sedimento marino.
Es termolbil a 85 grados por un minuto puede ser inactivo de manera confiable

mediante autoclave a 121 grados por treinta minutos. Se transmite a travs de
contacto estrecho ya sea mediante contacto sexual o mediante objetos o
superficies contaminadas.
El VHA permanece viable en el ambiente durante semanas o meses y puede

sobrevivir en las manos por periodos de hasta cuatro horas.
FACTORES DE RIESGO
1. Consumo de agua o comida contaminada
2. Personas con trastornos de coagulacin que requieren administracin de
factores de coagulacin
3. Contactos cercanos con personas infectadas
4. Escuelas o guarderas
En nuestro pas , la importancia de la enfermedad radica en el modo de

transmisin (fecal-oral) debido a las malas condiciones higinicas que prevalecen
en gran parte del territorio nacional, hacen de ella una enfermedad endmica.
El periodo de incubacin del VHA es de 28 das.
Es contagioso desde 2 semanas antes del inicio de los sntomas hasta 2 semanas
despus de la resolucin de los mismos.
SINTOMATOLOGIA
La sintomatologa inicial incluye, malestar general (80%), nusea(69%), vmito
(47%) y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen(37%)
De 3 a 7 das despus, el paciente desarrolla coluria, acolia, ictericia y prurito.
Los sntomas prodrmicos desaparecen generalmente al momento de la aparicin
de la ictericia, que tpicamente ocurre en las dos primeras semanas
EXPLORACIN FSICA
Ocurre ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, exantema, edema, petequias y
arritmias cardacas (7%)
LABORATORIO Y GABINETE
-El IgM anti-VHA se utiliza para diagnosticar infeccin aguda, reciente o subclnica
de hepatitis A.
-Es detectable a partir de los 15 das previos a la aparicin de los sntomas, y
persiste hasta seis meses posterior a la infeccin.
-Se han reportado IgM anti-VHA falsos positivos en personas sin historia reciente
de hepatitis aguda.
-Se debe investigar el IgM para confirmar el diagnstico de hepatitis A.
-Se recomienda considerar como NO diagnstico el hallazgo de IgM anti-VHA
positivo en pacientes SIN evidencia clnica o de laboratorio de hepatitis aguda.
-En pacientes sintomticos, los hallazgos notables incluyen la elevacin
significativa de bilirrubina total, directa y aminotransferasas sricas (generalmente
superiores a 1000 Ul/dL.
Tanto la inmunoglobulina como la vacuna contra VHA son eficaces en la

prevencin de la infeccin por VHA post.exposicin si se aplican dentro ed las dos
primeras semanas posteriores al inicio de los sntomas del caso ndice.
En caso de no tener acceso a la inmunoglobulina se considera adecuado la
aplicacin de la vacuna.
No hay evidencia del tratamiento antiviral disponible para el tratamiento de la
hepatitis A.
Se debe evitar el uso de paracetamol durante la infeccin aguda por VHA
Dada la evidencia de que el paracetamol ocasiona alteraciones en los exmenes
de laboratorio ocasiona alteraciones en los exmenes de laboratorio que sugieren
falla heptica que sugieren evitar su uso durante la infeccin aguda por VHA.
El 85% de los pacientes tienen una recuperacin clnica y bioqumica completa

dentro de los primeros tres meses posteriores, prcticamente la totalidad tiene una
recuperacin completa a los seis meses.
COMPLICACIONES
-La hepatitis puede complicarse con nusea y vmito persistente, deshidratacin,
fiebre alta, alteraciones en el estado de consciencia y falla heptica.
-Se deber informar al paciente sobre los datos antes mencionados de manera que
acuda oportunamente al mdico.
-Se presenta recurrencia de los sntomas y alteraciones de laboratorio en 10-15%
de los pacientes, esta que puede durar hasta 6 meses, y 20% de estos pacientes
pueden tener recurrencias mltiples.
-La hepatitis a puede presentarse como hepatitis fulminante, caracterizada por
aumento en la severidad de la ictericia, alteraciones del estado de alerta
(encefalopata), deterioro de la funcin heptica y alargamiento de los tiempos de
coagulacin.
-La mortalidad reportada vara del 0.01% al 2%.
-Hay recuperacin espontnea en 30 a 60% de los pacientes con hepatitis
fulminante. Estos pacientes recuperan funcin heptica integra.
-La infeccin por VHA puede desencadenar la presentacin de hepatitis
autoinmune.
214_SSA_09_Hepatitis_A/GRR_SSA_214_09.pdf
FIEBRE TIFOIDEA.
La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica, febril, aguda, de origen entrico,
secundaria a la infeccin por S. tiphy, aunque ocasionalmente puede ser originada
por S. paratyphi A, S. schotmuelleri o S. hirschfeldii (antes S. paratyphi C). Afecta
nicamente al ser humano, cursa habitualmente con afectacin sistmica y en
ocasiones, puede originar complicaciones graves como son la perforacin intestinal
y la enterorragia. (Snchez 1999).
La fiebre tifoidea contina siendo un problema significativo de salud pblica en los

pases en desarrollo. De acuerdo con el Boletn de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) de mayo de 2004, se puede estimar que anualmente ocurren ms de
21 millones de casos de fiebre tifoidea con ms de 200.000 muertes por ao. La
regin de Latinoamrica tiene una incidencia media de fiebre tifoidea (10-100/
100.000 casos anuales).
La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica, febril, aguda, de origen entrico,

secundaria a la infeccin por S. tiphy, aunque ocasionalmente puede ser originada
por S. paratyphi A, S. schotmuelleri o S. hirschfeldii (antes S. paratyphi C).
El enfermo clnico constituye la fuente ms activa de infeccin; la cual es la nica
susceptible para llevar un control adecuado; pero queda el gran volumen de
infeccin desconocida entre la comunidad constituida por: casos subclnicos,
inaparentes y portadores sanos. Se puede establecer, sin duda, que la endemia de
fiebre tifoidea est condicionada, en gran medida, por el tamao de estos
reservorios. El reservorio de este microorganismo es el hombre. Los contactos en
el ncleo familiar pueden ser portadores transitorios o permanentes. El modo de
transmisin ms comn de la fiebre tifoidea es a travs del agua y los alimentos
contaminados con heces u orina de un enfermo o portador. En algunas regiones
del mundo son vehculos importantes los mariscos procedentes de zonas con agua
contaminada; las frutas crudas y las verduras fertilizadas con heces; la leche y los
productos lcteos contaminados (por lo comn por las manos de los portadores) y
los enfermos no diagnosticados. La transmisin por contacto directo de persona a
persona no es comn. Ocurre una alta incidencia cuando las aguas suministradas
a la poblacin estn contaminadas por materia fecal, como sucede en muchos
pases subdesarrollados; en los pases desarrollados, con mejores condiciones
sanitarias, la fiebre tifoidea es transmitida cuando portadores crnicos contaminan
los alimentos con una inoculacin relativamente alta de bacterias y como
consecuencia existe una alta incidencia de casos clnicos.
Desinfectar el agua que se utiliza para beber y para la preparacin de los
alimentos mediante el proceso de ebullicin (al menos durante un minuto) o
adicionando productos qumicos desinfectantes (microbicidas) que
contengan plata o cloro.
Cubrir de manera apropiada los recipientes en donde se almacena el agua
Contar con un sistema de control y tratamiento del agua que se proporciona
a los consumidores
Manejar y procesar apropiadamente los alimentos aplicando las siguientes
medidas:
Lavarse las manos con agua y jabn antes de preparar o consumir los
alimentos
Lavar con agua y jabn las frutas y las verduras, desinfectarlas con
productos microbicidas que contengan cloro o plata.
Ingerir alimentos que estn cocidos y calientes. Se recomienda evitar la
ingestin de:
Alimentos crudos como los mariscos
Bebidas con cubos de hielo
Cualquier alimento en la va pblica que se haya preparado con agua
Alimentos que se venden en la va pblica
Depositar la basura en recipientes que tengan tapa o en bolsas que
permanezcan cerradas para evitar la presencia de moscas y disminuir el
riesgo de contaminacin de los alimentos.
Disposicin de las excretas en un bao conectado a la red de drenaje; en
caso de no contar con este servicio se recomienda el uso de letrinas.
Intensificar las medidas de higiene (lavado de manos con agua y jabn,
disposicin de excretas, etc) cuando se conviva con un paciente que
presente fiebre tifoidea y extender esta medidas indefinidamente. No es
recomendable compartir los utensilios ni la comida de una paciente con
fiebre tifoidea.
Realizar programas de educacin en las unidades de medicina familiar
acerca de las medidas de prevencin de la fiebre tifoidea Inmunizaciones.
Para la prevencin de la fiebre tifoidea se recomienda utilizar cualquiera de las dos

vacunas autorizadas:
Ty21a vacuna de polisacrido Vi. Ninguna de estas vacunas est indicada
actualmente para los nios menores de 2 aos de edad. Todava se requiere de
mayor informacin para la utilizacin de la nueva vacuna Vi Vi-rEPA en poblacin
abierta (Ver Anexo 6.3; cuadro 1).
Para pacientes inmunocomprometidos es recomendable la utilizacin de la vacuna
Vi.
La OMS recomienda la vacunacin rutinaria contra la fiebre tifoidea en los
siguientes casos:
Nios mayores de 2 aos de edad y adultos que viven en zonas endmicas
de fiebre tifoidea(pases de Asia, frica, el Caribe, Amrica Central y Amrica
del Sur).
Personas que viajan a regiones geogrficas en donde la fiebre tifoidea es
endmica
Personas que viven en campos de refugiados
Microbilogos
Trabajadores de sistemas de aguas de desage
En situaciones de epidemia de fiebre tifoidea se recomienda la aplicacin de la

vacuna Vi en toda la poblacin. Si la comunidad en cuestin no puede inmunizarse
completamente, la poblacin blanco para la vacunacin sern las personas de 2 a
19 aos. La vacunacin de los lactantes que acuden a guarderas debe ser
considerada en forma particular en situacin de epidemia.
DIAGNSTICO CLNICO
Se recomienda considerar el diagnstico clnico de fiebre tifoidea ante los
siguientes datos:
Fiebre >39 C durante mas de 72 horas
Cefalea
Malestar general
Tos seca
Otras manifestaciones que apoyan la sospecha clnica son:

Constipacin o diarrea
Vmito
Dolor abdominal
Exantema macular (rosola tifodica)
Lengua Saburral
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Es recomendable investigar dirigidamente la presencia de datos clnicos de

complicaciones, especialmente en la segunda semana de evolucin de la
enfermedad
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Los estudios de laboratorio de utilidad para complementar el diagnstico de fiebre
tifoidea son:
1. Biometria hemtica : investigar la presencia de anemia, leucopenia, eosinopenia
y trombocitopenia como datos asociados a fiebre tifoidea (ante la presencia de
anemia aguda buscar dirigidamente complicaciones como sangrados o perforacin
intestinal).
2. Prueba de aglutinacin de Widal (reacciones febriles) a partir de la segunda
semana de evolucin de la enfermedad; se considerar positiva cuando los ttulos
de ambos anticuerpos (O y H) sean 1:160 (un resultado negativo no descarta
la enfermedad).
3. En los casos en donde se tenga alta sospecha de fiebre tifoidea y las reacciones
febriles no sean concluyentes es recomendable solicitar pruebas rpidas para
deteccin de anticuerpos contra S. typhi a partir de la segunda semana de la
enfermedad (considerar que un resultado negativo no descarta la enfermedad).
4. Hemocultivo: realizarlo preferentemente a finales de la primera semana o
durante la segunda semana de la enfermedad.
5. Mielocultivo: en aquellos casos en donde existe alta sospecha clnica de fiebre
tifoidea y el reporte del resultado del hemocultivo es negativo.
A todo paciente con sndrome febril persistente por ms de 1 semana y reaccin de

Widall con ttulos de antgenos O y H 1: 160 a pesar del tratamiento para fiebre
tifoidea se recomienda realizar los siguientes cultivos:
Hemocultivo
Mielocultivo
Urocultivo
Coprocultivo
Para el tratamiento ambulatorio y hospitalario de nios y adultos con fiebre tifoidea
(casos aislados, casos fuera de brote epidmico o cuando el germen sea sensible
con base al patrn de susceptibilidad de S. typhi) se recomiendan los siguientes
antimicrobianos como frmacos de primera lnea:
1. Ciprofloxacina:
Nios: 15 a 20 mg/Kg/da VO c/12 h por 7 das
Adultos: 500 mg VO c/12 h por 7 das
2. Cefixima:
3. Cloranfenicol:
Nios: 50 a 75 mg/kg/da VO c/6 h por 14 das (no exceder 3 g)
Adultos: 500 mg VO c/6 h por 14 das (no exceder 3 g)
Cuando no es posible utilizar los frmacos de primera lnea las alternativas son:
1. Ampicilina:
Adultos: 1gr VO cada 6hs
2. Amoxicilina:
Adultos: 1gr VO cada 8hs
3. Trimetroprim sulfametoxazol:
Nios: 4 a 10 mg/Kg/da (en base a trimetroprim) VO c/12 h por 14 das
Adultos: 160 mg (en base a trimetroprim) VO c/12 h por 14 das
Se recomienda utilizar azitromicina en los casos de brote epidmico de fiebre

tifoidea o cuando se trate de resistencia probada de S typhi a frmacos de primera
lnea; siempre y cuando exista la posibilidad de ofrecer tratamiento ambulatorio:
Nios: 10 mg/kg/da VO cada 24 hs por 7 das.
Adultos: 500 mg VO cada 24 hs por 7 das
Las cefalosporinas de tercera generacin estn indicadas en los siguientes casos:

Falla al tratamiento ambulatorio inicial
Resistencia a frmacos de primera lnea
Imposibilidad para administrar los antimicrobianos por va oral
Fiebre tifoidea complicada (ver anexo 6.3; cuadro 2)
Recada de la enfermedad
Cefotaxima:
Nios: 40 a 80 mg/Kg/da IV c/8 h por 14 a 21 das
Adultos: 1 a 2 g IV c/6 - 8 h por 14 a 21 das
Ceftriaxona:
Nios: 50 a 75 mg/Kg/da IV o IM c/12 a 24 h por 14 a 21 das
Adultos: 2 a 4 g IV o IM c/12 a 24 h por 14 a 21 das
Se sugiere el cambio a tratamiento por va oral slo cuando se conozca que la

cepa aislada es susceptible a
cualquiera de las alternativas por va oral.
Para el tratamiento de erradicacin del estado de portador los antimicrobianos de
primera eleccin son:
1. Ciprofloxacina:
2. Amoxicilina:
Nios: 100 mg/Kg/da VO c/6 h por 6 semanas
Adultos: 1gr VO cada 6hs por 6 semanas
3. Trimetoprim Sulfametoxazol (TMP/SMZ):
Nios: 4 a 10 mg/Kg/da (TMP) VO c/12 h por 6 semanas
Adultos: 160 mg (TMP) VO c/12 h por 6 semanas
4. Ampicilina:
Nios: 100 mg/Kg/da VO c/6 h por 6 semanas
Adultos: 1gr VO cada 6hs por 6 semanas
En las mujeres gestantes con fiebre tifoidea se recomienda el tratamiento con

ampicilina, amoxicilina o
cefalosporinas de tercera generacin en las dosis previamente descritas.
Para el control de la fiebre es recomendable el uso de ibuprofeno o paracetamol.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Es recomendable informar al paciente que recibe tratamiento ambulatorio acerca
de los datos de alarma de la enfermedad para que en caso de presentarlos acuda
a un servicio de hospitalizacin de manera urgente (ver anexo 6.3; cuadro 2).
Pacientes ambulatorios:
Citar a la consulta externa 5 das despus de iniciado el tratamiento antimicrobiano
para valorar la respuesta:
1. Si persiste con fiebre o si presenta complicaciones o datos de alarma referir a
segundo nivel
2. Si existe buena respuesta al manejo continuar el antibitico y citar al trmino del
tratamiento con coprocultivo de control:
Si el resultado del coprocultivo es negativo egresar
Si el resultado es positivo se recomienda ofrecer tratamiento de erradicacin del
estado de portador y citar a la mitad del tratamiento con coprocultivo de control: a)
si es positivo enviar a segundo nivel, b) si es negativo continuar tratamiento y citar
al trmino del mismo con coprocultivo. Si al trmino del tratamiento de erradicacin
del estado de portador el resultado es negativo realizar 6 coprocultivos seriados
semanales: si son negativos se recomienda darlo de alta pero si se detecta alguno
positivo referir al paciente al segundo nivel de atencin.
Pacientes hospitalizados:
1) Realizar vigilancia continua ante la posibilidad de complicaciones
(especialmente durante la segunda semana de evolucin de la enfermedad); si se
presentan evaluarlas para definir el tipo de tratamiento y el nivel de atencin de
acuerdo a lo recomendado.
2) Si existe buena respuesta al antibitico: mantenerlo por va intravenosa hasta
que las condiciones clnicas permitan cambiar a la va de administracin oral (slo
cuando se conozca que la cepa aislada es susceptible a cualquiera de las
alternativas por sta va). Se recomienda dar de alta despus de un periodo de 48
hs sin fiebre ni otras complicaciones, egresarlo con cita al trmino del tratamiento
con solicitud de coprocultivo para valorar el resultado:
Si es negativo dar alta a su domicilio
Si el resultado es positivo ofrecer tratamiento de erradicacin del estado de
portador y citar a la mitad del tratamiento con coprocultivo de control:
a) Si es positivo enviar a tercer nivel.
b) Si es negativo continuar tratamiento y citar al trmino del mismo con
coprocultivo y valorar el resultado: 1) si es negativo referir al primer nivel de
atencin con la indicacin de que le realicen 6 coprocultivos seriados semanales
2) si se detecta alguno positivo se debe referir al paciente al tercer nivel de
atencin.
259_GPC_FIEBRE_TIFOIDEA/Fiebre_tifoidea_RR_CENETEC.pdf
TOS FERINA.
La tos ferina es una enfermedad aguda de las vas respiratorias causada por el
bacilo gram negativo Bordetella pertussis.
La Organizacin Mundial de la Salud estima que la tos ferina causa cada ao en el

mundo entre 20 millones y 40 millones de casos y entre 200 000 y 400 000
fallecimientos, por lo cual se considera una de las principales causas de muerte
evitables mediante vacunacin.
La tos ferina se distribuye en todo el mundo, independientemente del clima y la

latitud.
Los casos de tos ferina notificados y las defunciones por esta enfermedad son ms
frecuentes en el sexo femenino. Es una enfermedad endmica, con picos de
frecuencia cada dos a cinco aos (ms comnmente cada tres o cuatro aos).
La disminucin de la incidencia no ha modificado su periodicidad, lo cual es
indicativo de una circulacin continua del microorganismo en la comunidad. Los
brotes epidmicos se producen en forma peridica B. pertussis se transmite de una
persona a otra por medio de las microgotas diseminadas en aerosoles por la tos o
el estornudo, o por contacto directo con las secreciones de las vas respiratorias de
las personas infectadas.
La tos ferina es una enfermedad sumamente contagiosa, con tasas de ataque

secundario entre los contactos familiares susceptibles hasta de 90%, y de 50% a
80% en los mbitos escolares.
Los seres humanos son los nicos huspedes conocidos de B. pertussis. Los
adolescentes y los adultos constituyen un reservorio importante y una fuente de
infeccin para los lactantes.
No se ha demostrado proteccin materna en los lactantes y estos son vulnerables

a la tos ferina desde las primeras semanas de vida.
La tos ferina puede presentarse a cualquier edad, pero se notifica y tal vez se
diagnostica con mayor frecuencia en los nios menores de 5 aos.
La inmunidad conferida por la vacuna puede disminuir, lo cual explicara la

aparicin de casos en adolescentes y adultos previamente vacunados.
La tos ferina era una de las enfermedades infantiles ms frecuentes en la era
previa a la vacuna, y si bien su incidencia disminuy en forma extraordinaria a
partir de la introduccin de la vacuna antitosfernica, sigue siendo un problema
significativo de salud pblica para los nios en los pases en desarrollo.
La meta prioritaria para el control de la tos ferina en cada pas debe ser alcanzar
una cobertura por lo menos de 95% con las tres dosis primarias de la vacuna
pentavalente en los nios de 1 ao de edad de cada municipio.
Se piensa que B. pertussis se fija a las clulas ciliadas de la nasofaringe, donde
prolifera y se disemina hacia las clulas ciliadas de la trquea y los bronquios, y
produce toxinas que paralizan los cilios y provocan muerte celular. A su vez, ello
causa inflamacin de las vas respiratorias, la cual trastorna la eliminacin normal
de las secreciones pulmonares. No se produce bacteremia.
El perodo de incubacin suele ser de 7 a 10 das (margen de variacin entre 4 y

21 das) se caracteriza por espasmos (crisis paroxsticas) de tos intensa continuos
y sin inspiracin hasta el final del espasmo, cuando suele producirse el estridor
respiratorio caracterstico, a menudo seguido de vmito.
El curso clnico de la enfermedad puede dividirse en las siguientes tres fases:

Fase catarral. La primera fase de la enfermedad: es insidiosa, muy similar a una
infeccin leve de las vas areas superiores (rinofaringitis). Las manifestaciones
incluyen coriza (rinorrea), estornudos, fiebre baja y tos leve, ocasional. La tos
progresa en una a dos semanas hasta volverse paroxstica.
Fase paroxstica. Esta etapa se caracteriza por episodios graves de tos
paroxstica, al parecer debidos a la dificultad para expulsar el moco espeso del
rbol traqueobronquial. En esta fase, la tos paroxstica suele continuarse con un
estridor inspiratorio prolongado de tono agudo, vmito o ambos, y el paciente
puede presentar cianosis. La cianosis y la apnea despus de la tos paroxstica y un
aspecto general muy deteriorado son ms frecuentes durante esta etapa en los
lactantes menores. Sin embargo, los pacientes pueden tener un aspecto normal
entre los episodios paroxsticos.
Fase de convalecencia. Despus que la tos paroxstica alcanza un mximo de
frecuencia e intensidad, los episodios comienzan a atenuarse en forma paulatina,
y rara vez duran ms de dos a seis semanas. Sin embargo, puede persistir una tos
no paroxstica durante varias semanas. La tos ferina clsica es ms frecuente en
los lactantes de 6 meses de edad o mayores y en los nios de corta edad. Los
lactantes menores de 6 meses presentan las tasas ms altas de letalidad; la
cianosis y la disnea son ms acentuadas y en algunos casos constituyen las
principales manifestaciones de la enfermedad, pues en estos lactantes la
enfermedad puede presentarse sin tos paroxstica. En los adolescentes y los
adultos, la tos ferina puede manifestarse con tos prolongada acompaada o no por
crisis paroxsticas, trastornos del sueo, expectoracin y vmitos. Los casos leves
o atpicos suelen presentarse en los adolescentes y en los adultos.
EXAMENES DE LABORATORIO
La confirmacin de los casos de tos ferina por laboratorio sigue representando un
desafo, inclusive durante los brotes epidmicos de tos ferina. La prueba de
laboratorio estndar y que se prefiere para el diagnstico de la enfermedad es el
aislamiento de B. pertussis mediante cultivo. En los casos graves en lactantes
menores suele observarse un recuento alto de leucocitos con linfocitosis.
Cultivo. B. pertussis es una bacteria fastidiosa, generalmente difcil de aislar.
Los siguientes factores pueden alterar la probabilidad de obtener resultados
positivos de los cultivos provenientes de una persona con tos ferina:
La forma en que se maneja la muestra;
la fase de la enfermedad durante la cual se obtiene la muestra;
la administracin de antibiticos antes del cultivo;
la inmunidad conferida por una infeccin previa o por la vacuna; y
la edad del paciente.
Obtencin y manejo de las muestras . Las muestras deben recogerse de la

nasofaringe posterior, no de la garganta, con un hisopo o por aspiracin.
La siembra de las secreciones en un medio de cultivo selectivo para B. pertussis
(BordetGengou) directamente al lado de la cama del paciente aumenta la
obtencin de cultivos positivos. Cuando esto no es posible, se emplea el medio
ReganLowe para el transporte, pero puede disminuir la probabilidad del
aislamiento.
Los cultivos de las muestras recogidas durante la fase catarral tienen una mayor
tasa de xito, al igual que los de las muestras recogidas antes de la administracin
de antibiticos contra la tos ferina (eritromicina o trimetoprima-sulfametoxazol).
Se han observado tasas inferiores de cultivos positivos en las personas vacunadas
y en las personas mayores.
Prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Esta prueba para el

diagnstico de la tos ferina es rpida, especfica y sensible. Aunque las bacterias
no pueden cultivarse despus de cinco das de antibioticoterapia, el PCR puede
seguir siendo positivo durante una semana ms. Cuando se dispone de PCR, este
puede usarse adems del cultivo.
Examen directo del anticuerpo fluorescente (dFA). En ocasiones se usa el

examen directo del anticuerpo fluorescente para la deteccin como una prueba de
tamizaje de la tos ferina. Sin embargo, este procedimiento tiene baja sensibilidad
para B. pertussis, originando resultados falsos negativos. Adems, su especificidad
es variable, pues se producen algunas reacciones cruzadas con la flora
nasofarngea normal.
Pruebas serolgicas. En investigacin se han utilizado varios mtodos para medir

los anticuerpos sricos contra B. pertussis, incluidos los ensayos
inmunoenzimticos (ELISA), pero todava no se encuentran difundidos para uso
clnico corriente.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la tos ferina incluye infecciones respiratorias de
diversas causas y la enfermedad por B. parapertussis, aunque esta ltima
enfermedad es generalmente menos grave.
La fase catarral de la tos ferina en los adolescentes y adultos puede no
diferenciarse de otras infecciones de las vas respiratorias superiores.
En los lactantes menores, el diagnstico diferencial incluye otras causas de
cianosis episdica o de apnea.
El tratamiento de los casos de tos ferina consiste en antibiticos, medidas de

soporte y aislamiento.
Antibiticos. El principal efecto de los antibiticos es acortar el perodo de

transmisibilidad.
Adems, el tratamiento antibacteriano de los casos de tos ferina puede reducir la
gravedad de los sntomas cuando se administra durante la fase catarral o la fase
paroxstica inicial.
El antibitico que se prefiere es la eritromicina (40 a 50 mg/kg por da, va oral,

dividido en cuatro dosis; mximo de 2 g por da) y el tratamiento dura 14 das.
Estudios indican que B. pertussis es sensible a la azitromicina (10 a 12 mg/kg por
da, va oral, en una dosis durante cinco das; mximo de 600 mg por da) y a la
claritromicina (15 a 20 mg/kg por da, va oral, dividido en dos dosis durante siete
das; mximo de 1 g por da).
Estos antibiticos pueden ser tan eficaces como la eritromicina y son mejor
tolerados.
Aislamiento. Los casos diagnosticados de tos ferina requieren aislamiento

respiratorio.
Debe evitarse el contacto de los casos sospechosos con los lactantes y los nios
de corta edad, en particular los no vacunados. El aislamiento puede suspenderse
despus de cinco das de tratamiento con antibiticos contra la tos ferina; de no ser
as, los pacientes deben aislarse durante tres semanas.
Manejo de los contactos

El manejo de los contactos inmediatos consiste en antibiticos, vacunacin y
cuarentena.
Antibiticos. Un ciclo de 14 das con eritromicina o trimetoprima sulfametoxazol,
sea cual fuere el estado de vacunacin y la edad. La azitromicina y la claritromicina
son opciones para las personas con intolerancia a la eritromicina.
Vacunacin. Si bien la vacuna antitosfernica no protege a los contactos de los
casos de tos ferina, se recomienda su administracin para limitar la propagacin de
la enfermedad en la comunidad afectada. Debe aplicarse la vacuna a los nios
menores de 7 aos que no han recibido la serie primaria, respetando los intervalos
mnimos entre dosis. Los nios que no han recibido dosis en los ltimos tres aos
deben vacunarse tan pronto como sea posible despus de la exposicin.
Cuarentena. Los contactos menores de 7 aos de edad con esquema incompleto
de vacunacin deben someterse a cuarentena, excluyndolos de los centros de
cuidado infantil, de las escuelas y de las reuniones pblicas durante un perodo de
21 das despus de la exposicin, o hasta que los casos y los contactos hayan
recibido cinco das del ciclo de 14 das de tratamiento con antibiticos.
En caso de brote, es importante reconocer, vigilar y tratar adecuadamente a los
lactantes. Debe procurarse verificar el brote, buscando la confirmacin por el
laboratorio de al menos algunos casos probables. Con el objeto de prevenir la
propagacin de la enfermedad, es esencial administrar la profilaxis con antibiticos
a todos los contactos.
Las tasas de letalidad de la tos ferina son altas en los lactantes menores de 1 ao
y las ms altas corresponden a los menores de 6 meses.
Bibliografia: McInerny, T. K. (2009). Tratado de Pediatra. Panamericana.

Kliegman. (2008). Nelson.Tratado de Pediatra. Mosby
Napolen, G. S. (s.f.). Infectologa Clnica Peditrica. Distrito Federal: Trillas.
TTANOS.
El ttanos es una enfermedad aguda, caracterizada por la presencia de espasmos
musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la accin
de una potente neurotoxina, conocida como tetanospasmina, elaborada por
Clostridium tetani.
Mxico se identifican pasos decisivos como la implementacin del Programa.

Nacional de Inmunizaciones en 1973 en el que se establecieron cuatro vacunas
esenciales adems del toxide tetnico.
A pesar de las campaas de inmunizacin extensivas en nios y adolescentes en
Mxico, siguen habiendo casos de ttanos.
Actualmente el ttanos es una enfermedad severa, en la mayora de los casos se
da principalmente en adultos que estn sin vacunar o fueron vacunados de manera
inadecuada.
En Mxico: el ttanos neonatal es raro.
El ttanos afecta a las personas no inmunizadas, a las personas inmunizadas
parcialmente, o personas inmunizadas de manera adecuada que no alcanzan
niveles suficientes de inmunidad con las dosis de refuerzo aplicadas.
El riesgo de desarrollar ttanos y la forma ms severa de la enfermedad es ms
elevado entre las poblaciones que se encuentran en la tercera dcada de la vida.
Sin embargo la mayora de casos en Mxico son posteriores a una herida,
abrasin, puncin.
El ttanos puede ser adquirido tanto dentro como fuera del hogar. La herida puede
ser una herida ordinaria por la que uno regularmente no buscara atencin mdica.
El ttanos tambin puede resultar como una complicacin de condiciones crnicas
tales como lceras por decbito, abscesos, y gangrena.
El ttanos puede aparecer como complicacin en quemaduras, mordidas,
infecciones del odo medio, ciruga, abortos, nacimientos, o uso de drogas
intravenosas.
El ttanos se encuentra en todo el mundo, en la tierra, en objetos inanimados, en
heces de animales y en ocasiones en heces humanas.
Mundialmente en los casos de ttanos se ha encontrado que no tiene predileccin
de raza ni de sexo. Sin embargo, en nuestro pas es ms comn encontrarlo en
hombres que en mujeres (Ej. 2004: 42 hombres vs. 11 mujeres) y se deba
posiblemente a la exposicin mayor a la tierra en diversas actividades.
En relacin a la edad, el ttanos neonatal es ms comn en pases que no tienen
programas extensivos de vacunacin; en Mxico durante el 2004 hasta la semana
46 no se ha reportado ningn caso debido al alcance que ha tenido sus programas
de inmunizacin ya que en 1998 se hicieron cambios al esquema de vacunacin y
se di inicio de la vacunacin con Td entre escolares de sexto ao y mujeres de 12
a 45 aos para protegerlos del ttanos y la difteria, y como una estrategia para
prevenir el ttanos neonatal. En el 2004 vemos el resultado de estas acciones al
no tener reporte de ningn caso de ttanos en este grupo de edad.
En Mxico por lo regular el ttanos ocurre en adultos mayores, sin embargo los
casos registrados en grupos de menor edad se ha relacionado al uso de drogas
intravenosas.
El agente causal del ttanos es el Clostridium tetani el cual es un bacilo gram

positivo anaerbico que causa ttanos. Es una bacteria no encapsulada con
esporas resistentes al calor, a la disecacin, y a los desinfectantes.
Las esporas son ubicuas y se encuentran en la tierra, polvo, intestinos de los

animales y en las heces humanas.
Las esporas que tienen acceso pueden persistir en el tejido humano de meses a
aos. Bajo condiciones anaerbicas estas esporas germinan y elaboran
tetanoespasmina y tetanolisina. No se cree que la tetanolisina sea de importancia
clnica.
Ocurren tres perodos sucesivos, desde el contacto ntimo del hospedero con el
bacilo hasta la accin ntima de la toxina:
1er perodo: ocurre la penetracin del Clostridium tetani en el organismo y la

produccin de la toxina. La puerta de entrada est dada por e fracciones de la piel,
mucosas y otras veces directamente del msculo. El bacilo prolifera en heridas
punzantes y en la cicatriz umbilical de los recin nacidos en pases en vas de
desarrollo.5 Las heridas deben ser profundas, anfractuosas , con presencia de
cuerpos extraos y fenmenos locales de necrosis. Por disminucin del potencial
de oxidorreduccin, las esporas se convierten a su forma vegetativa que son las
que producen las toxinas. El Clostridium tetani carece de poder invasor, en cambio
la toxina se difunde por el organismo.
2do perodo: corresponde a la diseminacin de la toxina, la cual se difunde por va

nerviosa y humoral.
3er perodo: corresponde a la fijacin de la toxina en el sistema nervioso central.

Esta fijacin es estable y lo hace en la membrana sinptica de la 2da neurona
motora de las astas anteriores medulares y tambin en los ncleos de los pares
craneales. Asimismo tiene accin sobre el sistema simptico, neuroendocrino y
neurocirculatorio. Una vez que la toxina ha penetrado en la neurona ya no puede
ser neutralizada.
Ejerce su accin sobre todo en la mdula espinal al alterar el control normal del
arco reflejo y suprimir la inhibicin normal mediada por las neuronas internunciales.
La ausencia de esta inhibicin permite que la neurona motora inferior aumente el
tono muscular y produzca rigidez, causando el espasmo simultneo de los
msculos agonistas y antagonistas caracterstico de la enfermedad.
Entre los factores que determinan el curso clnico del ttanos en los individuos no
inmunizados destacan la cantidad de toxina producida y la longitud del trayecto
neural que sta debe recorrer hasta llegar ala mdula espinal.
Cuando existe una gran cantidad de toxina sta puede diseminarse por va
hematgena y linftica y producir el ttanos generalizado, que es la forma ms
comn de la enfermedad.
Cuando la cantidad de tetanospasmina es menor, solo se disemina por va neural,
producindose en ocasiones una enfermedad muscular localizada, solo en el rea
de la herida.
La tetanospasmina tambin puede inhibir la liberacin de acetilcolina en la unin
neuromuscular. Esto podra explicar la parlisis facial que aparece en el ttanos
ceflico.
El diagnstico de ttanos es clnico, basado en la anamnesis y la exploracin

fsica.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se distinguen cuatro perodos: perodo de incubacin, perodo de invasin, perodo
de estado, perodo de convalecencia.
Perodo de incubacin: es silencioso y de duracin variable; en la mayora de los

casos es de 5 a 15 das pero puede ir desde horas hasta meses. Cuanto ms corto
el periodo de incubacin peor es el pronstico y el mismo es adems inversamente
proporcional a la distancia entre la localizacin de la lesin y el sistema nervioso
central. Se considera perodo de incubacin al lapso transcurrido entre la herida y
la aparicin de los primeros signos clnicos: insomnio, trismo y raquialgia.
Perodo de invasin: dura de 24 a 48 horas.
Se caracteriza por raquialgia, insomnio, disfagia, rigidez de nuca y dificultad para la
marcha, y en la herida, parestesias y a veces contracturas.
El trismo, que suele aparecer en este perodo, es lo que evoca con seguridad el
diagnstico de ttanos. El ttanos sin trismo es muy raro; en muy pocas ocasiones
es provocado por otras patologas. Es la contractura de los msculos maseteros,
temporales y pterigoideos, que impide o limita la apertura de la boca. El provocado
por el ttanos es irreductible, dificulta la alimentacin, la deglucin y el habla.
Perodo de estado: las contracturas musculares se generalizan, son descendentes

y comprometen los msculos de la nuca, el tronco, los paravertebrales, los
abdominales y los de los miembros. Como consecuencia el enfermo adopta una
posicin arqueada, opisttonos, donde el cuerpo se apoya en la nuca y los talones
a modo de puente. Las manos y los pies estn relativamente respetados. Se
acenta el trismo y la disfagia. Se hace presente la fascies denominada tetnica o
risa sardnica, en la cual la mitad superior del rostro llora y la otra mitad re. La
contractura tetnica se caracteriza por presentar una forma tnica, o contractura
permanente, y la clnica o paroxstica.
Sobre un fondo de contractura permanente sobrevienen paroxismos dolorosos,
que pueden ser espontneos o provocados. Estos ltimos pueden ser provocados
por diferentes estmulos, como la deglucin, el ruido, la luz y aun el examen clnico.
Los reflejos tendinosos estn exacerbados.Hay retencin urinaria y fecal por
contraccin de los esfnteres. El paciente con ttanos con frecuencia exhibe grados
variables de deshidratacin consecuente con prdida de lquidos corporales por
sudoracin, salivacin al exterior e incapacidad para ingerir lquidos y alimentos. A
medida que el cuadro clnico se va agravando se manifiestan con mayor intensidad
signos de neurodistona, taquicardia, arritmia, hipotensin o hipertensin arterial,
sudoracin con hiperpirexia, polipnea.
Por vasoconstriccin perifrica se presenta cianosis y shock. La fiebre alta
asociada a taquicardia es de mal pronstico. Siempre no importa cuan grave sea el
estado del paciente tetnico, ste mantiene el sensorio conservado con plena
lucidez.
Periodo de convalecencia: despus de pasado el perodo de estado el paciente
suele entrar en esta fase que suele durar alrededor de 40 a 50 das. Suele
presentar durante algunos das desorientacin, labilidad emocional, depresin
psquica que desaparecen espontneamente.
La curacin en la mayora de los casos es total y sin secuelas. Cuando el paciente
evoluciona desfavorablemente presenta hipertermia preagnica y postmorten.
Formas clnicas:
Se toman cuatro parmetros para su clasificacin:
Segn su gravedad
Segn la localizacin o topografa
Segn la edad del paciente
Segn la puerta de entrada.
Segn la gravedad:
Grado 1 o subagudo: El perodo de incubacin es de 12 o ms das. Los
sntomas no se manifiestan con rapidez y las contracturas son limitadas. El
trismo y las alteraciones de la deglucin se observan con gran frecuencia.
Las crisis paroxsticas son menos intensas y ms breves.
Esta forma de presentacin tiene buen pronstico.
Grado 2 o agudo: El perodo de incubacin es de 6 a 11 das y la contractura
es no tienen carcter subintrante y el trismo es intenso. La mortalidad es
elevada.
Grado 3 o sobreagudo: El perodo de incubacin es breve, menos de 5 das,
y la generalizacin, rpida se completa antes de las 24 horas. La contractura
tnica provoca la posicin en opisttonos; los paroxismos son frecuentes,
subintrantes, dolorosos y de presentacin espontnea. Su duracin e
intensidad generan transtornos respiratorios y circulatorios que conducen a
la muerte. La mortalidad es elevada.
Segn la localizacin o topografa:
1) Ttanos generalizado: Corresponde al cuadro clnico descrito y es la forma ms
frecuente ya que supera el 80 % de los casos de esta enfermedad.
2) Ttanos ceflico o de rose: la puerta de entrada radica en una herida en la
mucosa o piel de la cara o cabeza y afecta fundamentalmente a los nervios
craneales.
El perodo de incubacin es corto, menos de 6 das. Esta forma de presentacin es
poco frecuente.
Se distinguen dos tipos:

- No paraltico: El enfermo presenta trismus, risa sardnica, contractura localizada
a los msculos del cuello y la nuca.
Hay disfagia y disnea por espasmos de los msculos farngeos y diafragma,
respectivamente.
No presenta fiebre y su evolucin es favorable.
- Paraltico: se caracteriza por parlisis perifrica con flaccidez muscular y

ausencia de reflejos. Se distinguen tres subtipos de acuerdo a la zona afectada:
Forma facial. La parlisis facial es el primer sntoma y a veces puede ser
incompleto. El trismo puede faltar. Su pronstico es relativamente bueno. Se
produce por heridas por escarbadientes, post amigdalectoma, caries
dentales, etc.
Forma oftalmopljica o Ttanos de Worms. Se presenta con parlisis del
elevador del prpado superior y del orbicular, asociada a trismus. La herida
generalmente est en el cuero cabelludo en sus cercanas.
Forma hipoglosa. Es la ms grave de todas. Afecta la lengua y suele
acompaarse de parlisis facial y trismo.
3) Ttanos esplcnico. Es de muy rara observacin.
La puerta de entrada se encuentra a nivel visceral, por ej. : intervenciones
quirrgicas abdominales por acceso anorrectal, etc. Se caracteriza por presentar
disfagia al comienzo y luego disnea por espasmo de los msculos larngeos.
El trismo, rigidez de nuca y otras contracturas perifricas casi no se presentan.
Transcurre con fiebre y la muerte ocurre en 1 2 das.
4) Ttanos local. Se afecta exclusivamente la musculatura prxima a la puerta de
entrada.
Se debe a la escasa toxicidad del c. tetani infectante o a que la inmunizacin del
paciente es parcial. Se deben afectar el tronco o los miembros en forma aislada.
Son muy raras.
Segn la edad del paciente:
Ttanos del adulto: corresponde a las distintas formas ya descriptas.
Ttanos neonatorum. Se debe a la infeccin de la herida umbilical, o de
cualquier otra, producida en el feto durante o inmediatamente despus del
parto.
La signosintomatologa se hace presente a los 7 das de nacido (mal de los 7 das).
El nio se presenta con llanto dbil, agitado, insomne y con incapacidad para
succionar debido al trismus y al espasmo farngeo. Presenta una facie tpica,
caracterizada por frente plegada, con ojos cerrados con fuerza, el orbicular de los
labios contracturados dando a ste un aspecto de en actitud de besar. La
posicin general es en emprosttonos con flexin de miembros superiores e
inferiores, lo que le asemeja a la posicin fetal. Presenta crisis contracturales
tnicas, que se hacen ms frecuentes a medida que pasa el tiempo. El nio puede
morir en el transcurso de una de estas crisis.
Ttanos puerperal. Se presenta como consecuencia de un parto o aborto. La
intensidad, duracin, y frecuencia de las contracturas vara segn la forma
de presentacin pero por lo general corresponden a la forma sobreaguda.6
Segn la puerta de entrada:
Ttanos traumtico: Se debe a heridas, fracturas, balas esguinces,
quemaduras, heridas, etc.
Ttanos iatrognico: Se debe a operaciones (ttanos quirrgico),
inyecciones, seccin del cordn umbilical (Ttanos neonatorum),
extracciones dentaras,abortos, partos (ttanos obsttricos), etc.
Cuando se debe a intervenciones de personal no profesional se llama

paraiatrognico.
Ttanos por ulceraciones: Se debe a la infeccin de lesiones abiertas
crnicamente, por ej. : lceras varicosas, vasculares, diabticas,
supuraciones, fstulas,etc.
Ttanos indeterminado: En este grupo no es posible precisar la puerta de
entrada.
Algunos autores la denominan ttanos mdico. Es muy raro.1
DIAGNOSTICO
El diagnstico de ttanos es clnico, basado en la anamnesis y la exploracin
fsica.
Es importante el antecedente de una puerta de entrada como heridas cutneas,
lceras varicosas, escaras por decbito, intervenciones quirrgicas, inyecciones
intramusculares, mordeduras de animales, proyectiles u otro tipo de herida por ms
insignificante que parezca. Toda herida puede ser tetangena.
La aparicin de Trismo (contractura de mandbula) con ataques de espasmos
musculares, desencadenados por cualquier estmulo es diagnstico.
Los exmenes complementarios generalmente son de poco valor, ya que en las
2/3 partes de los casos, el cultivo del sitio de la herida puede encontrarse negativo.
Los exmenes que se pueden realizar algunas veces son:
Cultivo del sitio de la herida.
Prueba de anticuerpos para el ttanos.
El Laboratorio suele ser normal, puede haber leucocitosis en sangre perifrica

como consecuencia de la infeccin bacteriana de la herida o del stress causado
por el espasmo tetnico mantenido. El LCR es Normal aunque las contracturas
musculares intensas pueden aumentar su presin.
Las cifras de enzimas musculares pueden ser altas.
No hay patrn de ECG ni EMG caracterstico; sin embargo, pueden registrarse

descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo
silente que normalmente se observa despus de un potencial de accin. Puede
haber cambios electrocardiogrficos pero inespecficos. La inmunizacin ausente o
inadecuada suma un elemento importante para el diagnstico.
La baja rentabilidad diagnstica de los hallazgos de laboratorio, de, de los cultivos

y la falta de EMG en los servicios de urgencias, hace que el diagnstico de esta
entidad sea eminentemente clnico.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Se realizar con procesos que den Trismo e Hipertona.
Entre los Locales se destacan:

Flemones dentarios y amigdalares;
artritis temporomandibular
Parotiditis.
Entre los Generales:
Intoxicacin por Estricnina
Ergotismo
Meningitis
Rabia
Tetania por hipocalcemia
Distona por neurolpticos o metoclopramida
Epilepsia
Histeria
ACV
Sepsis
TRATAMIENTO
Ante la sospecha de ttanos se deben extremar las precauciones, ya que un
laringoespasmo de los msculos respiratorios puede producir una crisis asfictica; y
la obtencin de una va area con Trismo puede ser muy difcil.
El paciente se trasladara a una Unidad de Cuidados Intensivos cuanto antes; se
aislar de estmulos sensoriales (luces, ruidos, dolores) y se proceder a un
estricto control de funciones vitales.
En el Grado I (leve) se puede esperar a practicar ventilacin mecnica y
traqueostoma.
El ttanos cura espontneamente y la misin del mdico ser mantener al paciente
hasta que ste haya eliminado la toxina tetnica fijada y haya regenerado sus
sinapsis.
Los Objetivos del Tratamiento son:

Eliminar el foco de origen y la toxina.
Neutralizar la toxina no fijada.
Impedir los espasmos musculares.
Tratamiento Etiolgico: Consiste en erradicar al Clostridium tetani de los tejidos

afectos con tratamiento quirrgico y antibitico. La limpieza de la puerta de entrada
ser precoz, desbridando y resecando ampliamente zonas necrosadas, esfcelos y
cuerpos extraos; se recomienda la excresis de la herida, y en heridas contusas
graves distales puede estar indicada la amputacin.
El Clostridium tetani sigue siendo sensible a la Penicilina, que muchos consideran

de eleccin a dosis de 200.000 U/Kg/da cada 4 horas va intravenosa durante 10
das.
Se pueden utilizar otros antibiticos como Clindamicina, Eritromicina o
Metronidazol en pacientes alrgicos a la Penicilina.
Tratamiento Fisiopatolgico: Se basa en la neutralizacin de la toxina circulante

con inmunizacin activa y pasiva. Para la Activa se procede a la vacunacin con
Anatoxina, y para la Pasiva se administra gamma globulina humana hiperinmune
con actividad antitetnica. Aunque el paciente est vacunado es importante
administrar la Anatoxina (efecto de recuerdo) ms inmunoglobulina. La dosis de Ig
es de 80-160 UI/Kg en 4 dosis IM en las races de los cuatro miembros.
Existen preparados para usar por va IV e intratecal. De no disponerse de gamma
globulina antitetnica humana, puede recurrirse a la antitoxina tetnica de caballo.
Se aplicarn 100.000U diluidas en solucin de dextrosa 5% va IV lenta.
Tratamiento Sintomtico: Se recomienda reposar en cama en un ambiente no
estimulante (luz tenue, sin ruidos y temperatura estable).
Los espasmos musculares son dolorosos y pueden provocar laringoespasmo y
contractura permanente de los msculos respiratorios; se tratan con agentes
miorrelajantes. El ms utilizado es el Diazepam, en dosis que oscilan entre
100-300 mg/da, en goteo IV continuo. En los espasmos musculares intensos
pueden asociarse Clorpromazina y Meperidina. En los casos ms graves, en los
que la ventilacin est amenazada, se utilizan bloqueantes neuromusculares,
como el Pancuronio, asociado a la ventilacin mecnica.
Medidas complementarias:
Hidratacin para combatir la prdida hdrica insensible, y las restantes que
pueden ser elevadas.
Atencin a las necesidades nutritivas incrementadas. Los espasmos continuos
producen un enorme gasto energtico, por lo que la dieta ser rica en caloras y
lquidos.
Fisioterapia para evitar las contracciones.
Heparina para prevenir TEP.
Se deben vigilar las funciones intelectual, vesical y renal.
Hay que evitar hemorragias digestivas y lceras de decbito.
PROFILAXIS
La profilaxis del ttanos debe comenzar en el 2do mes de vida junto con las
vacunas antibordetella pertussis y antidiftrica (vacuna triple DPT), o con la vacuna
cudruple, que adems tiene vacuna antihaemophilus influenzae tipo b. Se repetir
al 4to y 6to mes, con refuerzo a los 18 meses y a los 5 aos. Luego se continuar
con vacuna doble (DT) cada 10 aos durante toda la vida a partir de los 15 aos. A
la embarazada se la vacunar al 6to mes de la gestacin, si ha tenido un plan de
vacunacin anterior. Si hay dudas la dosis se repetir al 7mo mes. Los adultos sin
plan de vacunacin anterior debern ser inmunizados con una dosis de vacuna
doble, que se repite al mes y al ao, para luego seguir cada 10 aos.6
- DPTa: antidiftrica, antibordetella pertussis acelular, antitetnica.
A: Si slo ha recibido 3 dosis, administrar una cuarta dosis de doble acelular (Dta),
doble (DT), triple (DPT), o triple acelular (DPTa) segn corresponda a la edad.
B: En menores de 7 aos administrar DPT o DPTa o DT si est contraindicado el
componente P, en nios de 7 aos o ms DTa.
C: si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis.
D: Si no se dispone de Inmunoglobulina humana, utilizar la equina.
E: Si, si han transcurrido ms de 5 aos desde la ltima dosis.
El ttanos moderado y grave (grados II y III) tiene una mortalidad, en los mejores
centros, del 10-20%, siendo del 40-50% en pases en vas de desarrollo y llegando
hasta el 75% en otros pases.
El Ttanos Neonatorum tiene una mortalidad del 50% en las dos primeras
semanas de vida.
La tasa de mortalidad es alta para nios y personas de edad avanzada. Las
heridas en sitios como cabeza o cara ofrecen mayor peligro que en el resto del
cuerpo. Si la persona sobrevive la fase aguda de la enfermedad, la recuperacin
por lo general es completa. Los episodios de hipoxia no corregidos ocasionados
por el espasmo muscular, conducen al dao cerebral irreversible.
Algunos tipos de Ttanos tienen ms gravedad, como el que sigue a una inyeccin
IM contaminada.
La estancia en UCI suele ser larga, con una media de 27 das, siendo frecuente
estancias de 6-8 semanas y ms en el grave. El Ttanos constituye un indicador
sanitario y socioeconmico del pas, tanto su prevalencia como la mortalidad.

Trillas.
McInerny, T. K. (2009). Tratado de Pediatra. Panamericana.
COMPLICACIONES
Las ms frecuentes son:
Aspiracin de secreciones con Neumona.
Desnutricin.
Neumonitis.
Neumotrax, enfisema mediastnico como complicacin de la intubacin
endotraqueal y ventilacin mecnica.
Laceraciones en boca o lengua, hematomas intramusculares o rabdomiolisis
con mioglobinuria e insuficiencia renal 11.
Fracturas vertebrales y de otros huesos por los espasmos.
Congestin visceral.
Hemorragia intracraneal (ocasionalmente).
DIFTERIA.
La difteria es una enfermedad aguda de origen bacteriano que puede afectar a la
nasofaringe y que puede dar lugar a la obstruccin de las vas respiratorias y
eventualmente la muerte.
La vacunacin sigue siendo esencial para prevenir la enfermedad y evitar

epidemias extensas, como las que se registran en los pases donde ha habido una
acumulacin de individuos susceptibles.
Las siguientes cinco actividades son fundamentales para el control de la difteria:

vigilancia adecuada;
altos niveles de cobertura de vacunacin de rutina en los grupos de edad
apropiados;
reconocimiento temprano de la enfermedad y tratamiento adecuado de los
casos, incluido el contar con suministros suficientes de antitoxina y de
antibiticos;
rpido estudio de los casos y manejo de los contactos inmediatos; y
manejo de los brotes epidmicos
La incidencia de la enfermedad declin de manera considerable en todo el mundo

tras la introduccin de la inmunizacin activa con el toxoide diftrico.
Sin embargo, la difteria contina siendo endmica en muchas regiones del mundo,
incluidos algunos pases de Amrica Latina y el Caribe.
Se ha observado que la enfermedad alcanza altos niveles de incidencia con una
periodicidad de alrededor de 10 aos y produce brotes epidmicos.
La mayora de los casos de difteria se presentan durante los meses ms fros en
las zonas de climas templados y en nios menores de 15 aos.
La meta prioritaria para el control de la difteria de cada pas es alcanzar como
mnimo una cobertura de 95% con las tres dosis iniciales de la vacuna
pentavalente en nios de 1 ao de edad, en cada municipio.
La difteria es una enfermedad

producida por cepas toxignicas
de Corynebacterium diphtheriae,
una bacteria grampositiva.
Existen cuatro biotipos: mitis, intermedius, gravis y belfanti. Para que las bacterias
produzcan esta exotoxina, deben estar infectadas por un virus el
corinebacterifago que contiene el gen tox. La toxina producida en la membrana
diftrica pasa al torrente sanguneo y provoca las manifestaciones a distancia de la
difteria, como la miocarditis, la nefritis y la neuritis. Las cepas no toxignicas de C.
diphtheriae rara vez causan enfermedad y cuando lo hacen esta suele ser leve y
sin complicaciones generalizadas. Las cepas no toxignicas, sin embargo, pueden
causar difteria cutnea y se han relacionado con casos de endocarditis.
C. diphtheriae se transmite de una persona a otra por contacto directo con las
mucosas de las vas respiratorias de un individuo enfermo o de un portador
transitorio (es decir, una persona que alberga la bacteria pero no padece la
enfermedad). Rara vez la transmisin puede producirse por contacto con lesiones
cutneas o fmites (por ejemplo, objetos contaminados con las secreciones de las
lesiones de personas infectadas).
Los seres humanos son el nico husped natural para C. diphtheriae; los
portadores de la bacteria constituyen el reservorio. El perodo de incubacin es de
dos a cinco das (con un intervalo de uno a 10 das) despus de la infeccin por C.
diphtheriae.
El perodo de transmisibilidad es variable. La transmisin puede producirse
mientras dure la presencia de las bacterias productoras de toxina en las
secreciones y lesiones, lo cual corresponde normalmente a un mximo de dos
semanas, y rara vez se prolonga por ms de cuatro semanas. En raras ocasiones
los portadores crnicos dispersan bacilos durante seis meses o ms.
Incluso en la era previa a la vacuna, la difteria era rara en los lactantes menores de
6 meses, quiz debido a la presencia de anticuerpos maternos. Despus de los 6
meses, la mayora de las personas adquira la inmunidad contra la difteria sin
haber contrado la enfermedad.
La difteria por lo comn ataca las vas respiratorias, pero puede afectar a cualquier
otra mucosa. La enfermedad es de aparicin insidiosa, con sntomas y signos
leves e inespecficos; la fiebre es generalmente baja y rara vez excede los 38,5 C.
Los sntomas y los signos son proporcionales a la cantidad de toxina. Cuando se
absorbe una cantidad suficiente de toxina, el paciente puede verse plido, tener
pulso rpido y presentar una debilidad extrema.
Segn el lugar de la infeccin, la difteria puede clasificarse en:
Difteria nasal: esta forma se caracteriza por una secrecin nasal mucopurulenta,
en la que a veces se observan estras de sangre, pudiendo formarse una
membrana blanca en el tabique. La difteria nasal aislada es poco frecuente y por lo
general leve; su diagnstico puede pasarse por alto fcilmente.
Difteria farngea y amigdalina: esta es la forma clsica y puede ir acompaada
de afeccin concomitante en otras localizaciones, respiratorias o no. Al principio, la
faringe tiene un aspecto congestivo al examen, pero pronto se forman placas
blancas pequeas que crecen formando una membrana adherente blanco-
griscea, que puede cubrir toda la faringe, incluidas las amgdalas, la vula y el
paladar blando.
Los intentos para desprender la membrana

provocan sangrado. El edema y la inflamacin
de los tejidos blandos circundantes y el
aumento de volumen doloroso de las
adenopatas cervicales anteriores pueden dar
lugar al denominado cuello de toro, indicativo
de infeccin grave. Si no se administra el
tratamiento especfico, la membrana se
reblandece unos ocho das despus y
progresivamente se desprende en pedazos o en
un bloque nico. Los sntomas generales
comienzan a desaparecer con la cada de la
membrana.
Difteria larngea: esta forma puede presentarse
aislada (puede no haber lesin farngea) o
puede ser una extensin de la forma farngea.
Es ms frecuente en los nios menores de 4
aos y se presenta como una ronquera
progresiva gradual, tos perruna y estridor.
Puede evolucionar hacia la obstruccin farngea
y causar la muerte.
Difteria cutnea (piel): esta es una infeccin cutnea leve causada por bacilos
productores o no productores de toxina, mientras que todas las otras formas de
difteria son causadas por los organismos que producen toxina. Es ms frecuente
en los trpicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el hacinamiento.
Las personas con difteria cutnea pueden ser una fuente de infeccin para los
dems.
Las mejores muestras para el cultivo bacteriolgico son los hisopos farngeos
obtenidos con visualizacin directa, de preferencia del borde o directamente bajo la
membrana. En general, no se recomienda la tincin de Gram, pues otras
corinebacterias pueden colonizar normalmente la garganta. Una vez aislada C.
diphtheriae, puede determinarse su biotipo.
Para verificar si C. diphtheriae aislada es toxignica, se practica la prueba de
produccin de toxina, restringida a determinados laboratorios de referencia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La faringitis bacteriana (especialmente estreptoccica) y vrica:
La angina de Vincent (causada por microorganismos anaerobios).
la mononucleosis infecciosa;
la sfilis oral; y
la candidiasis.
En la difteria larngea, el diagnstico diferencial comprende la epiglotitis
causada por:
Haemophilus influenzae tipo b;
espasmo larngeo;
presencia de un cuerpo extrao; y
laringotraquetis vrica.
El pronto reconocimiento y tratamiento de la difteria son muy importantes, pues el

uso temprano de la antitoxina diftrica se asocia con un mejor pronstico. Las
complicaciones son directamente proporcionales al nmero de das que
transcurren entre el comienzo de la enfermedad y la administracin de la
antitoxina. Debe aislarse al paciente (aislamiento estricto en la difteria farngea y
aislamiento de contacto en la difteria cutnea) y comenzar el tratamiento
inmediatamente despus de tomar las muestras bacteriolgicas, sin esperar la
confirmacin del diagnstico por el laboratorio.
Antitoxina. La antitoxina diftrica es el elemento fundamental del tratamiento de la

difteria y debe administrarse tan pronto como se sospeche la enfermedad. La
antitoxina neutralizar la toxina circulante (libre), pero no la toxina fijada a los
tejidos.
Por este motivo, debe administrarse la totalidad de la dosis teraputica en una
inyeccin.
La antitoxina puede aplicarse por va intramuscular o intravenosa; con la
administracin intravenosa pueden alcanzarse ms rpido las concentraciones
sanguneas teraputicas de la antitoxina y por ello suele preferirse esta va. La
dosis indicada oscila entre 20 000 y 120 000 unidades, segn la extensin de las
lesiones, pues la cantidad de toxina producida depende del tamao de las
membranas y del lapso transcurrido desde el momento del comienzo de la
enfermedad (vase el cuadro 2). Dado que la antitoxina se produce en caballos,
algunos expertos aconsejan evaluar la hipersensibilidad al suero equino.
La antitoxina no est indicada para la profilaxis.
Antibiticos. Los pacientes con difteria tambin deben recibir antibiticos para
eliminar la bacteria y reducir as la duracin del perodo de transmisibilidad y del
estado de portador. Sin embargo, los antibiticos no sustituyen a la antitoxina.
Los antibiticos recomendados son (8):
penicilina procanica: debe administrarse por va intramuscular, en una dosis
de 25 000 a 50 000 unidades/kg por da en los nios y 1,2 millones de
unidades por da en los adultos, dividida en dos dosis o
eritromicina: la va parenteral (40 a 50 mg/kg por da, con un mximo de 2 g
por da) puede usarse hasta que el paciente pueda deglutir, y luego se
administra eritromicina por va oral dividida en cuatro dosis o penicilina V por
va oral (125 a 250 mg cuatro veces al da).
El tratamiento debe continuarse durante 14 das.
Otras medidas. Adems de la antitoxina, el aislamiento y el uso de antibiticos,

otras medidas de apoyo no especficas estn indicadas. Tambin se recomienda
iniciar o completar la inmunizacin activa contra la difteria para los casos durante el
perodo de convalecencia, pues la enfermedad no siempre confiere inmunidad .
Manejo de los contactos.

Vacunacin. Se debe evaluar el estado de la vacunacin antidiftrica de los
contactos de los casos para completar, en quienes lo necesiten, las tres dosis
primarias de la vacuna antidiftrica, administrar la cuarta dosis a los nios que ya
han recibido la serie inicial y suministrar un refuerzo de toxoide diftrico apropiado
para la edad, cuando no se ha recibido ningn refuerzo en los ltimos cinco aos.
Antibiticos. Los antibiticos profilcticos tambin estn indicados en los
contactos. Una dosis intramuscular de penicilina benzatnica (600 000 unidades en
menores de 6 aos y 1,2 millones de unidades en personas de 6 aos y ms) o 7 a
10 das de eritromicina oral (40 mg/kg por da para nios y 1 g por da para
adultos). Si no puede garantizarse el cumplimiento, se prefiere una dosis de
penicilina benzatnica para la profilaxis. Cuando el resultado del cultivo de las
muestras de un contacto es positivo, la persona debe tratarse como un caso de
difteria.
Cuando sea factible, el manejo de los contactos inmediatos tambin incluye
someterlos a vigilancia durante siete das a fin de detectar la enfermedad, y tomar
muestras de la nariz y la garganta para el cultivo antes de comenzar la profilaxis
con antibiticos.
Miocarditis: es la principal causa de mortalidad por difteria. Esta puede complicarse

con bloqueos cardacos y puede progresar hacia la insuficiencia cardaca
congestiva. La miocarditis temprana aparece entre el tercero y el sptimo da de la
infeccin y suele ser mortal. La tasa de letalidad de la difteria extracutnea es de
5% a 10%, y ha permanecido en estos niveles durante los 50 ltimos aos. Los
nios menores de 5 aos de edad y las personas mayores de 40 aos tienen un
riesgo mayor de muerte.
Bibliografia:
ENCEFALITIS VIRAL.
Un nmero importante de virus, dependiendo de su tropismo, tienen la habilidad de
penetrar al sistema nervioso central (SNC) y causar infeccin dando lugar en
ocasiones a sintomatologa leve y en otras a una disfuncin neurolgica grave, que
puede causar la muerte.
Este evento infeccioso se conoce como encefalitis viral.
En la mayora de los casos es difcil, y a veces imposible identificar el agente viral
causante de la encefalitis, con excepcin de la encefalitis por virus herpes.
La mayora de los autores consideran a la meningitis viral dentro de las meningitis
aspticas considerando, como definicin de sta, la presencia de meningitis en
ausencia de evidencia de alguna bacteria en el LCR, mediante las tcnicas usuales
en el laboratorio. Cabe mencionar que la meningitis asptica puede ser causada
por muchos otros agentes etiolgicos como hongos, otras bacterias, parsitos,
neoplasias, etc.
Varios factores pueden verse involucrados en la epidemiologa y patognesis de la

encefalitis viral dentro de los cuales participan principalmente la edad del paciente
y su estado inmunolgico, el rea geogrfica, condiciones climatolgicas y poca
estacional son otros factores que pueden tener participacin en estos eventos de
infeccin viral del SNC.
Los patgenos virales son la causa principal de muchos casos de meningitis

asptica, trmino empleado para definir cualquier meningitis infecciosa o no
infecciosa caracterizada por la presencia en LCR de una importante pleocitosis a
expensas de linfocitos. Dentro de los ms frecuentes tenemos: Adenovirus,
enterovirus (poliovirus, echovirus, coxsackievirus A y B; de los echovirus ms
frecuentes reportados en la literatura sajona estn el 11, 9, 30, 4, 6, 3, 7, 5 y 21, y
de los coxsackie, el B5, B2, B4, B3 y BI) [los enterovirus en conjunto suman ms
de 100 serotipos], herpes virus (varicela-zoster, herpez simple 1, 2 y 6, Epstein-
Barr virus, citomegalovirus), virus de la rabia, sarampin, parotiditis, rubola, HIV-1.
La menigoencefalitis viral es ms comn en la primera dcada de la vida, con un

pico de incidencia en los primeros 6 meses de edad. Debido a que existen
diferentes agentes etiolgicos causantes de meningoencefalitis viral, no existe un
patrn epidemiolgico identificado. No obstante se puede decir que 85%-90% de
los casos corresponden a enterovirus considerando que tienen una distribucin
mundial y se diseminan directamente de persona a persona. La mayora de casos
ocurre en climas templados sobre todo en verano y otoo.
Los lactantes y preescolares entre 1-4 aos de edad son los ms susceptibles a
presentar una meningitis por enterovirus, pudiendo desarrollar incluso ms de un
episodio.
La infeccin por virus de la parotiditis tambin tiene un comportamiento estacional
con una incidencia en los meses de abril y julio. El sexo masculino se afecta 2 a 5
veces ms que el sexo femenino, con un pico de incidencia entre los 5-9 aos de
edad.1,4,7 Los individuos con condiciones de inmunocompromiso tienen mayores
porcentajes de encefalitis viral, sin embargo los pacientes inmunocompetentes con
una infeccin inaparente o subclnica, exceden significativamente el nmero de
casos de encefalitis viral.
La mayora de las infecciones virales causan tanto involucro menngeo

denominado meningitis asptica o un sndrome clnico leve de meningoencefalitis
ms bien que una forma alarmante de encefalitis.
En general, la infeccin neurolgica slo ocurre despus de una viremia, de una
inoculacin directa del virus o despus del contacto con terminaciones nerviosas
libres en sitios especializados (sistema olfativo, mucosa entrica, labios, crnea,
etc.). La gran mayora de infecciones virales del SNC son adquiridas por
diseminacin hematgena.
Poniendo como ejemplo a las infecciones enterovirales, la replicacin inicial ocurre

en el aparato gastrointestinal, usualmente en las placas de Peyer, la cual es
seguida de una viremia primaria con siembra al sistema reticuloendotelial (hgado,
bazo y linfticos), una vez que el virus ha llegado aqu la replicacin puede
terminar o continuar, dependiendo del rpido aclaramiento por parte del sistema
inmune del husped. Si contina se produce una viremia secundaria con
diseminacin al SNC.
Por otro lado, los virus que penetran al SNC va perifrica, ruta intraneuronal; el
virus se replica localmente y los viriones son transportados por los axones y antes
de alcanzar la mdula espinal, los virus son llevados al hipotlamo y tallo cerebral.
El prototipo de transmisin neuronal es la rabia.
El sistema olfativo es una va alterna para que los virus lleguen al SNC, esto es
favorecido gracias a que las neuronas estn en contacto con el medio ambiente a
travs de la mucosa olfativa. En este sitio los nervios olfativos estn muy
ramificados a nivel de ventana nasal e inmediatamente penetran al espacio
subaracnoideo.
El punto clave de la encefalitis viral es el inicio agudo de una enfermedad febril.

Los hallazgos clnicos comunes en la mayora de las encefalitis incluyen: cefalea,
alteracin en el estado de conciencia, desorientacin, trastornos en conducta y
lenguaje. Aunque los signos neurolgicos pueden ser focales, a menudo son
difusos e incluyen hemiparesia o crisis convulsivas. Estos datos clnicos distinguen
a pacientes quienes tienen encefalitis, de los que tienen meningitis viral, los cuales
presentan rigidez de nuca y fiebre. Algunas otras caractersticas de los virus, con
base en su tropismo por diferentes clulas, pueden sugerir la etiologa del cuadro
infeccioso, por ejemplo, la predisposicin de VHS (virus herpes simple) por el
lbulo temporal y frontal permite encontrar datos clnicos como afasia, anosmia,
crisis convulsivas del lbulo temporal y focalizaciones.
En una infeccin por enterovirus el inicio puede ser gradual o abrupto,
predominando fiebre, cefalea y malestar general. Estos patgenos producen
diferentes sndromes clnicos, incluyendo gastroenteritis, infecciones respiratorias,
conjuntivitis, procesos exantemticos, miopatas, miocarditis, pericarditis, hepatitis
y afeccin neurolgica. El LCR inicialmente puede presentar predominio de
polimorfonucleares (PMN) que rpidamente varan a mononucleares (MN) en 8-10
horas. El LCR puede persistir alterado hasta por ms de dos semanas.
En la encefalitis causada por virus herpes simple los datos tempranos encontrados
son: fiebre, malestar general, irritabilidad y sntomas inespecficos que duran de 1-
7 das con progresin a signos y sntomas de afeccin del SNC en 3-7 das, para
finalmente llegar al coma y muerte. El cuadro clnico caracterstico al inicio de
instalada la infeccin son: fiebre, alteraciones en el estado de conciencia, cambios
en la personalidad, prdida de la memoria, usualmente inicia con un cuadro
inespecfico de cefalea, malestar general, fiebre y vmito, la mayora de pacientes
subsecuentemente experimentan alteraciones del campo visual, ataxia,
hemiparesia y crisis convulsivas focalizadas o generalizadas. La mortalidad en
pacientes no tratados vara de aproximadamente un 50%-70%. El LCR muestra
leucocitosis (> 2,000 clulas/mm3) con > 60% de mononucleares, hay
hipoglucorraquia en un 5- 25% y las protenas estn elevadas en un 80-90% de
los casos (media de 80 mg/dL); en el 75-80% de los casos el LCR est
hemorrgico, y en el 3% de los casos ste es normal.
En un 30% de los casos, ningn agente etiolgico especfico puede ser

establecido. El examen del LCR es esencial para confirmar el diagnstico. La
celularidad habitualmente est elevada o puede ser normal (10-1,000 leucocitos/
mm3), es comn encontrar predominio de mononucleares, sin embargo en el curso
inicial de la enfermedad pueden predominar los polimorfonucleares con viraje a
predominio de linfocitos en 12 h, las protenas estn elevadas (0.5-1.0 g/L), la
glucosa es normal o discretamente reducida con una relacin glucosa LCR/
glucosa srica de < 0.6.
Los estudios de serologa y aislamiento del virus son importantes para determinar
la etiologa de la infeccin, por lo que se recomienda que se deben enviar
muestras de LCR, exudado farngeo, orina y heces principalmente para bsqueda
de adenovirus y enterovirus (echo y coxsackie).
Es importante que las determinaciones serolgicas se realicen en muestras
pareadas tanto en LCR y suero. Otra prueba de diagnstico disponible para
acelerar el diagnstico de neuroinfeccin viral lo constituye la reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) y la prueba de PCR mediante el empleo de una enzima
transcriptasa reversa (RT-PCR). PCR es el mtodo de eleccin para el grupo
herpes virus (VHS 1 y 2, CMV, EBV, VHH-6, VHH-7, VVZ) y para enterovirus. Su
sensibilidad y especificidad ha sido ms estudiada en el diagnstico de infeccin
por virus herpes simple, siendo de 100% y 99.5% respectivamente.
Dentro de los estudios de gabinete que son auxiliares en el diagnstico de

encefalitis viral por virus herpes simple tenemos a los siguientes:
TAC: Puede ser normal en los primeros 5 das de iniciada la encefalitis. Los
hallazgos caractersticos son la presencia de reas de baja densidad que
contrastan con reas de reforzamiento a nivel de regin temporal, as como zonas
hemorrgicas.
Resonancia magntica: Proceso inflamatorio inicial a nivel de lbulo temporal con

rpida progresin a encefalomalacia.
EEG: Los hallazgos tpicos son la presencia de complejos peridicos en espigas

agudos unilaterales o bilaterales (mal pronstico) con complejos de actividad lenta
(aplanada), que traducen descargas epileptiformes paroxsticas. Tambin puede
haber ondas finas irregulares, de actividad lenta y gran amplitud y espigas
variables.
El diagnstico diferencial se debe hacer principalmente con: Meningitis bacteriana

incluyendo la parcialmente tratada, meningitis tuberculosa, y meningitis por
hongos. Y menos frecuentemente con meningitis por borelia, mycoplasma,
toxoplasma, infecciones paramenngeas, otros parsitos, sndrome de Kawasaki,
LES, sarcoidosis, tumores del SNC y leucemia.
El tratamiento en general para la mayora de los cuadros de encefalitis viral

comprende principalmente medidas de soporte, tales como: empleo de analgesia,
uso de antipirticos, mantener un buen estado de hidratacin, correccin del
desequilibrio hidroelectroltico, apoyo nutricional, control de crisis convulsivas con
medicamentos tales como fenitona, benzodiacepinas o barbitricos, monitoreo de
la presin intracraneana y vigilancia del estado de coma entre otras medidas.
La mayora de los autores recomiendan que si no se tiene la certeza de que se
trata de un cuadro de encefalitis viral, se deber de iniciar manejo antimicrobiano
como si se tratase de un cuadro de meningoencefalitis bacteriana por lo menos 48
h hasta confirmar que el cultivo de LCR sea negativo.
En realidad pocos son los patgenos virales para los que hay un tratamiento
antiviral que pueda ser empleado en el paciente, tal es el caso en que se sospeche
y/o confirme infeccin por HVS donde aciclovir debe ser iniciado tan rpido como
sea posible a 10 mg/kg cada 8 h i.v. durante 14 das. Ocasionalmente pueden
llegar a requerirse dosis de 15 mg/kg cada 8 h y/o una mayor duracin de la
terapia.
El empleo de ganciclovir a 5 mg/kg/cada 12 h i.v. por 14 a 21 das se recomienda
en los casos de encefalitis por CMV haciendo hincapi en que en pacientes con
VIH o SIDA se requiere de una larga terapia de mantenimiento.
Aunque la recuperacin de la meningoencefalitis es la regla, el periodo de
convalecencia puede ser ms prolongado.
Los nios menores de 1 ao de edad pueden quedar con secuelas neurolgicas y
en neonatos el cuadro enceflico puede ser grave y fatal.
En la mayora de los casos de meningitis viral, los nios generalmente se

recuperan completamente. Algunos pacientes se quejan de fatiga, irritabilidad, se
sienten enfermos, disminuye su capacidad de concentracin, presentan dolores
musculares o agotamiento muscular as como espasmos musculares,
incoordinacin por varias semanas posterior al evento agudo. Quienes presentan
infeccin por enterovirus en los primeros meses de vida presentan un riesgo
elevado de desarrollar alteraciones en el desarrollo del lenguaje. Por lo cual la
evaluacin de tales nios a las edades de 3 y 6 aos es importante.
Los nios afectados por VHS que sobreviven generalmente quedan con secuelas
neurolgicas permanentes, 1,2,11,12 El seguimiento del paciente con un evento de
encefalitis viral se recomienda realizar durante 6 meses a 1 ao.
Aproximadamente 10% de los nios hospitalizados con meningitis viral pueden
presentar complicaciones, tales como: crisis convulsivas, aumento de la presin
intracraneana y obnubilacin. Algunos pacientes sobre todo los que cursan con
encefalitis por enterovirus pueden desarrollar periodos de confusin, alteraciones
en el nivel de conciencia, irritabilidad, e incluso llegar a un franco estado de coma;
y algunos que presentaron infeccin por virus de la varicela pueden cursar con
cierto grado de ataxia cerebelosa. En los que hacen infeccin por VHS, aun con
tratamiento adecuado, la morbimortalidad oscila en un 50%, los casos de fatalidad
sin tratamiento llegan al 70% aproximadamente.
B i b l i o g r a fi a : h t t p : / / n e w . m e d i g r a p h i c . c o m / c g i - b i n / r e s u m e n . c g i ?
IDREVISTA=30&IDARTICULO=9868&IDPUBLICACION=1078
Robert M. Kliegman MD (Author), R. E. (2008). Nelson Tratado de Pediatra.
Mxico: Elsevier.
MENINGITIS BACTERIANA.
La meningitis es una inflamacin de las membranas que recubren el cerebro, el
cerebelo y la mdula sea, sitios anatmicos circundados por el espacio
subaracnoideo, por donde circula el lquido cefalorraqudeo (LCR).
Antes de la introduccin de las vacunas conjugadas.

H. influenzae tipo b era el agente etiolgico causal ms comn de las meningitis
bacterianas en nios menores de 5 aos en las Amricas. Tras la introduccin de
la vacuna contra Hib se produjo un espectacular descenso de la enfermedad por
esta bacteria Actualmente, el principal agente es el neumococo, seguido por el
meningococo.
La distribucin de Hi, del meningococo y del neumococo es mundial.
El Hi, en general no presenta estacionalidad bien definida. Sin embargo, estudios
realizados en la era prevacunal han descrito en pases de clima templado una
estacionalidad con picos de incidencia durante los meses de otoo y primavera.
En relacin con el meningococo, en Europa y en los Estados Unidos la mayor
incidencia de casos se observa durante el invierno y la primavera. En la regin
subsahariana del frica Central, existe desde hace muchos aos una amplia zona
de alta incidencia de enfermedad meningoccica, que suele aumentar durante la
estacin seca.
El neumococo se presenta en todos los climas y estaciones. En los pases de clima

templado se observa un aumento de la incidencia de neumona neumoccica en el
invierno y la primavera.
Otras condiciones, tales como la aglomeracin de personas, la pobreza, la
exposicin activa o pasiva al humo del tabaco y las infecciones concurrentes de las
vas respiratorias superiores aumentan el riesgo de infecciones meningoccicas.
La infeccin por el neumococo es ms frecuente entre los 2 meses y los 3 aos de
edad, aunque declina despus de los 18 meses de edad. El riesgo vuelve a
aumentar despus de los 65 aos. Las personas portadoras de algunas
enfermedades crnicas tienen mayor riesgo de infecciones por el neumococo.
Los tres principales agentes bacterianos causantes de neumonas y meningitis

bacterianas: Haemophilus influenzae (Hi), Neisseria meningitidis (meningococo) y
Streptococcus pneumonae (neumococo).
Haemophilus influenzae (Hi) es un cocobacilo gramnegativo. Se han identificado
seis serotipos antignicos encapsulados (designados con las letras a hasta la f
).
Tanto las cepas encapsuladas como las no encapsuladas son potencialmente
patgenas para el ser humano, pero difieren en su virulencia y mecanismos
patognicos.
H. influenzae serotipo b (Hib) es el agente ms patognico.
Neisseria meningitidis (meningococo) es un diplococo gramnegativo. Se han
identificado 13 serogrupos de meningococo y los seis ms frecuentemente
aislados son:
A, B, C, W 135, Y, y Z. Los serogrupos B y C han predominado en la Regin de las
Amricas.
Streptococcus pneumonae (neumococo) es un diplococo grampositivo lanceolado.
Se han identificado 90 serotipos y ms de 40 subgrupos de neumococos, sin
embargo, 11 de los serotipos ms comunes causan aproximadamente 75% de
todas las infecciones invasoras en nios en el mundo.
El ser humano es el nico reservorio de Hi, del meningococo y del neumococo.
La transmisin de Hi, del meningococo y del neumococo es de persona a persona,
por medio de las gotitas de saliva o bien por contacto con las secreciones
nasofarngeas de la persona infectada. La inmunidad frente a Hi, meningococo y
neumococo puede adquirirse pasivamente, por va transplacentaria o activamente
por infeccin previa o inmunizacin. A los 5 aos de edad la mayora de los nios
no vacunados presentan anticuerpos anticapsulares contra H. influenzae, que
surgen por la exposicin a la bacteria.
Con respecto al meningococo, hay una inmunidad de grupo de duracin
desconocida que sigue a las infecciones clnicas y subclnicas.
En cuanto al neumococo, los recin nacidos pueden tener anticuerpos contra este
agente transmitidos pasivamente por su madre, que desaparecen en pocos meses,
coincidente con el incremento de la enfermedad invasora. Despus de los 18
meses de edad, el nio presenta una respuesta inmunitaria especfica frente a la
mayora de los serotipos de neumococo circulantes, por la exposicin repetida a
ellos.
Se caracteriza por un cuadro febril y los signos de inflamacin menngea. Los

menores de 1 ao suelen presentar algunos sntomas inespecficos como
disminucin del apetito y vmitos. Est presente por lo menos uno de los
siguientes signos:
abombamiento de la fontanela;
convulsiones;
irritabilidad sin otra justificacin o causa clnica;
letargia.
Los nios de 1 ao de edad o ms y los adultos tambin presentan algn sntoma

inespecfico, como fotofobia y dolor de cabeza, y por lo menos uno de los
siguientes signos especficos:
alteracin del estado de conciencia;
convulsiones;
rigidez de nuca u otros signos de inflamacin menngea, o ambos;
signos prominentes de hiperactividad o letargia;
vmitos en proyectil.
En los casos de meningococemia est presente un exantema cutneo inicialmente
de tipo eritematoso y macular que evoluciona rpidamente a erupcin petequial y
eventualmente equimosis.
Diagnstico de laboratorio
Aunque varios microorganismos causan meningitis bacteriana (MB) y los sntomas
clnicos son similares, la conducta teraputica es especfica segn el agente
patgeno.
Es por tanto imprescindible establecer el diagnstico etiolgico mediante el cultivo
del LCR y de la sangre. Por ello, hay que realizar de inmediato la recoleccin
sistemtica de las muestras, si es posible antes del inicio del tratamiento
antibitico.
Una vez comenzada la antibioticoterapia, debe registrarse la informacin sobre el
tipo de antibitico utilizado, la dosis y las fechas de uso.
La obtencin de una muestra de LCR (figura 4) es un procedimiento imprescindible
y el primer paso para establecer la etiologa de una meningitis bacterinana y
realizar en seguida otras pruebas.
Se recomienda realizar como mnimo las siguientes pruebas de laboratorio en
muestras de LCR de los casos sospechosos de meningitis: citoqumico, tincin de
Gram y cultivo.
En una meningitis bacteriana el LCR presenta las siguientes caractersticas de
apariencia y citoqumicas:
turbidez,
leucocitos aumentados (>100/mm3),
elevacin de protenas (>100 mg/dl),
disminucin de la glucosa (<40 mg/dl).
La tincin de Gram del LCR sugiere la etiologa bacteriana de la infeccin, por su

aspecto microscpico.
En los casos de meningitis bacteriana, en la tincin de Gram se pueden identificar:
cocobacilos gramnegativos (H. influenzae),
diplococos gramnegativos intra o extracelulares (meningococos),
diplococos grampositivos lanceolados (neumococos),
otros.
Para realizar los cultivos se utilizan las muestras de LCR y de sangre, por la
posibilidad de aislar la bacteria en uno de los dos. El cultivo permitir identificar con
seguridad la bacteria causante de la enfermedad. Adems, por medio de la cepa
aislada es posible identificar el serotipo/serogrupo de esta bacteria y realizar los
antibiogramas para establecer la susceptibilidad a los antimicrobianos probados. El
cultivo es considerado la prueba de oro para el diagnstico etiolgico de
bacterias.
El examen citoqumico del LCR establece si los hallazgos son compatibles com
MB.
La tincin de Gram sugiere el tipo de bacteria presente.
Los cultivos establecen con seguridad que bacteria es responsable de la
enfermedad.
El antibiograma establece la susceptibilidad del agente a los antibiticos
probados.
Aunque el LCR sea aparentemente normal y no presente alteraciones citoqumicas

compatibles con meningitis bacteriana, es imperativo realizar su cultivo y, siempre
que sea posible, se debe efectuar otra prueba diagnstica de base molecular o
inmunolgica (deteccin del antgeno), como la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR), la aglutinacin de partculas de ltex y la
contrainmunoelectroforesis, para obtener un diagnstico etiolgico de inmediato.
Si se sospecha meningitis a pesar de observar un LCR sin alteraciones
citoqumicas y con un cultivo en LCR o en sangre en el que no se asle ningn
agente patgeno, se debe establecer una propedutica detallada, que debe ser
consultada en los protocolos clnicos vigentes en el pas, para establecer el
diagnstico y el manejo adecuado del paciente.
La identificacin de la bacteria causante de un caso de meningitis bacteriana y la

determinacin de la susceptibilidad antimicrobiana posibilitan:
confirmar el diagnstico clnico;
establecer el tratamiento especfico;
instituir las medidas para la proteccin de contactos inmediatamente, cuando
Corresponda
identificar el serotipo circulante
El tratamiento en los nios recin nacidos:

Consiste en ampicilina + aminoglucsido ( gentamicina , amikacina)
Segn la sensibilidad de la flora predominante en donde se este trabajando o
Ampicilina (lysteria monocitogenes) y una cefalosporina de 3 generacin para
cubrir gram negativos. La duracin del tratamiento es por 21 das, aunque esto
depende del estado clnico del paciente, del germen aislado, de la presencia o no
de complicaciones como ventriculitis y dependiendo de la esterilizacin del LCR.
Nios de 1 a 3 meses: Controversia en el manejo en este grupo de edad, pero si
los agentes etiolgicos pueden ser gramnegativos del perodo neonatal como H.
Influenzae o S pneumoniae de los nios mayores la opcin es una cefalosporina
de 3. Generacin. Si no se cuenta con ste, la opcin es ampicilina +
cloranfenicol.
Nios de 3 meses a 5 aos: Ampicilina+ cloranfenicol es el tratamiento de eleccin
hasta tener el resultado del cultivo del LCR. En caso de tratarse de H. Influenzae
se continuara con ampicilina si resulta una cepa b-lactamasa negativa, o con
cloranfenicol , si dicha cepa es productora de b- lactamasa.
Las cefalosporinas de 3 generacin como ceftriaxona, cefotaxima o ceftazidima
han mostrado ser efectivas ya que son estables a las b-lactamasa alcanzar niveles
teraputicos satisfactorios en el LCR y ser muy activas contra los grmenes ms
frecuentes productores de meningitis adems de tener menos efectos secundarios.
El cefuroxime ( cefalosporina de 2 generacin) atraviesa en forma adecuada la

barrera hematoenceflica y tiene efecto contra los agentes patgenos causales en
este grupo de edad., pero se han reportado fallas teraputicas y esterilizacin
tarda.
Nios de 5 aos o ms: El agente ms comn es el S. pneumoniae por lo que su

tratamiento se inicia a base de Penicilina sdica cristalina. Con una duracin de
tratamiento de 10 a 14 das.
TRATAMIENTO DE SOSTEN:
1.-Cuidados generales. Esta medida debe incluir vigilancia de los signos vitales y
del estado de conciencia.
2.- Restriccin de lquidos, que incluye colocacin de catter de presin venosa
central en caso necesario.
3.- Tratamiento de las alteraciones electrolticas y cido base
4.- Asegurar la permeabilidad de la va area
5.- Tratamiento del edema cerebral y de la hipertensin intracraneana que
incluyen:
Posicin semifowler
Hiperventilacin con presin arterial ECO2 de 20 mmHg para producir
vasoconstriccin y disminucin del retorno venoso.
Administracin de manitol en dosis de 1 g/kg de peso para pasar la mitad en
30 minutos y el resto en 2 a 4 horas. Esta dosis se puede repetir cada 4 a 6
horas en las primeras 24 a 48 hrs.
Dexametasona en dosis de 0.25 mg/kg/dosis cada 6 8 hrs. durante 5 das.
Control de crisis convulsivas. Despus del perodo neonatal deben
administrase los siguientes anticonvulsivantes, durante el episodio agudo
hasta controlar la actividad convulsiva. Y son:
a) Diazepam 0.20 a 0.25 mg/kg IV
b) Fenobarbital 10 mg/kg IV o IM
c) Fenobarbital 10 mg/kg IV o IM
d) Difenilhidantona 10 mg/kg IV o IM
e) Coma barbitrico ( tiopental) 1 a 5 mg/kg/hora, IV.
Una vez controladas las crisis convulsivas debe continuarse el tratamiento con
fenobarbital o difenilhidantona a razn de 10 mg/kg/da IV cada 8 hrs en los
primeros das.posteriormente la dosis depender de la respuesta clnica del
paciente y de los niveles sricos del anticonvulsivante.
Rehabilitacin, en caso de secuelas y discapacidades, como la sordera
posmeningitis, retraso mental, anomalas motoras, convulsiones y trastornos
visuales.
En trminos generales, hasta aproximadamente 30% de todos los sobrevivientes

de meningitis bacterianas pueden presentar una secuela permanente. La ms
frecuente es la hipoacusia neurosensorial. Otras secuelas importantes son:
trastornos del lenguaje, retraso mental, anomalas motoras, convulsiones y
trastornos visuales. Las secuelas son ms frecuentes en las meningitis por
neumococo.
La meningitis puede evolucionar rpidamente hacia estupor, coma y muerte. La
meningitis por Hib presenta una letalidad entre 3% y 6%; la meningitis por
meningococo entre 8% y 15% y la meningitis por neumococo presenta la ms alta
letalidad, entre 10% y 30%.

Trillas.
http://www.paho.org/spanish/ad/fch/im/GuiaPractica_NeumoMBacteriana.pdf
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA.
La faringoamigdalitis es una infeccin de la faringe y amgdalas que se caracteriza
por garganta roja de ms de cinco das de duracin, afecta a ambos sexos y a
todas las edades pero es mucho ms frecuente en la infancia.
El tabaquismo activo y pasivo se ha asocia a un mayor riesgo de infecciones
respiratorias con mayor tiempo de evolucin.
La causa ms frecuente es el Streptococcus betahemoltico del Grupo A (EBHGA).
Investigar antecedentes de reflujo gastroesofgico, sndrome de apnea del sueo
obstructivo, inmunodepresin, exposicin a clima artificial o actividad laboral
relacionada con el uso de la voz.
La faringitis es comnmente causada por virus, pero aproximadamente 15% de los

episodios pueden deberse EBHGA. En estos casos habitualmente se encuentra
exudado blanquecino en amgdalas, adenopata cervical, ausencia de rinorrea y
tos y fiebre mayor de 38C; el diagnstico clnico con 3 de estos datos ha
demostrado una sensibilidad de ms de 75%.
Los signos y sntomas tpicos de EBHGA se caracterizan por fiebre, adenopata
cervical anterior, hiperemia e hipertrofia amigdalina con exudado purulento,
cefalea, dolor abdominal, y otros ocasionales como vomito, anorexia y rash o
urticaria.
El sistema de McIsaac para evaluar faringoamigdalitis estreptoccica utiliza la edad
(mayores de 3 aos) y 4 sntomas (crecimiento amigdalino o exudado, adenopatas
cervical anterior y fiebre de 38C en ausencia de tos).
La rinorrea, tos hmeda, disfona y conjuntivitis sugieren origen viral. Igual que la
presencia de vesculas.
El cultivo farngeo sigue siendo el estndar de oro para confirmar el diagnstico
clnico de faringitis estreptoccica aguda, tiene una sensibilidad de 90% -95%.
La prueba de antgeno rpido de inmunoensayo se utiliza para identificar EBHGA.
Tiene una sensibilidad de 61% al 95%, y especificidad de 88-100%. Es barata y
rpida. No se encuentra disponible en Mxico de manera masiva. Su uso rutinario
no ha generado grandes cambios en la prescripcin y no se recomienda realizar de
rutina en el dolor de garganta.
Es posible establecer un diagnstico e iniciar tratamiento emprico cuando se

encuentran los 4 sntomas clsicos y el paciente tiene una presentacin txica.
Cuando el diagnstico es evidente, una terapia emprica (sin cultivo) es aceptable.
La penicilina es el antibitico de eleccin. Diversos estudios apoyan que la
penicilina en diferentes dosis o vas de administracin sigue siendo el antibitico de
eleccin. Varios estudios han demostrado que el tratamiento de los pacientes con
faringitis por estreptococos beta del grupo A acorta el curso de la enfermedad.
En faringoamigdalitis aguda estreptoccica se recomienda el uso de: Penicilina
compuesta de 1,200,000 UI una aplicacin cada 12 horas por dos dosis, seguidas
de 3 dosis de penicilina procanica de 800,000 UI cada 12 horas intramuscular.
En casos de alergia se recomienda: Eritromicina cada 6 horas por 10 das o utilizar
trimetroprima sulfametoxazol cada 12 hrs. por 10 das.
El tratamiento de erradicacin inicia 9 das despus de la enfermedad aguda y
continua por 10 das. Se aconseja realizar cultivo farngeo 7 das despus de
terminar el tratamiento inicial, en caso de ser positivo a EBHGA.
El tratamiento de erradicacin ser penicilina benzatnica de 1,200,000 UI cada 21
das a partir de la primera aplicacin de la penicilina compuesta (recomendada en
el tratamiento inicial) por 3 meses.
El tratamiento de los sntomas es parte integral del manejo: Las medidas generales
como mantener una ingesta adecuada de alimentos y de lquidos.
Se sugiere realizar: Incremento en la ingesta de lquidos y mantener la
alimentacin adecuada (si hay hiporexia, ofrecer los alimentos en pequeas
cantidades).
Realizar colutorios o gargarismos con agua bicarbonatada mientras exista exudado
purulento.
Los remedios caseros que ayudan a mejorar los sntomas son: Grgaras con agua
salada (bicarbonatada) de cucharada en un vaso con agua.
Situaciones especiales en pacientes asintomtico que requieren seguimiento:
Pacientes con antecedente de fiebre reumtica, pacientes que desarrollan fiebre
reumtica aguda o glomerulonefritis aguda durante la faringitis estreptoccica,
comunidades cerradas o parcialmente cerradas.
Sntomas de obstruccin de la va area superior como estridor, disnea y cianosis

relacionados con epiglotitis, absceso periamigdalino y retrofarngeo. Adems de:
dificultad respiratoria, disfagia y sialorrea son datos que ameritan evaluacin
hospitalaria.
La fiebre reumtica y la glomerulonefritis son complicaciones no supurativas del la
faringitis por EBHGA y requieren ser tratada con terapia antibitica apropiada. Es la
principal razn para iniciar el tratamiento temprano cuando es detectado el
Streptococcus.
El principal objetivo del tratamiento de la faringoamigdalitis por estreptococo es
prevenir el desarrollo de fiebre reumtica y las complicaciones supurativas.
Despus de iniciado el tratamiento se le informa al paciente que los sntomas
ceden en 48-72 horas. El tratamiento temprano contra EBHGA reduce el tiempo
de sintomatologa a 1-2 de los tpicos 3 a 7.
073_GPC_Faringoamgaguda/Faringo_ER_CENETEC.pdf
Los cultivos positivos a Staphylococcus aureus, se encuentran en personas sanas

asintomticas. Los intentos de erradicacin son a menudo intiles e innecesarios,
excepto entre el personal que trabaja con inmunodeprimidos y pacientes con
heridas abiertas.
ADENOIDITIS AGUDA.
Los trminos sinusitis y rinosinusitis se consideran sinnimos. En la actualidad a
nivel internacional se considera el trmino rinosinusitis l mas aceptado, por que
refleja de forma adecuada el proceso fisiopatolgico que da origen a esta infeccin.
La Rinosinusitis aguda se define como un proceso infeccioso e inflamatorio agudo
a nivel de nariz y senos paranasales, que persiste por ms de 10 das y menos de
3 meses, existe consenso de diferentes guas publicadas en considerar a la
rinosinusitis aguda a la persistencia del cuadro clnico de infeccin de vas
respiratorias altas de 10 a 14 das hasta los 90 das, sin mejora clnica. Se
caracteriza por la presencia y persistencia de signos y sntomas de infeccin de
vas respiratorias altas. Los senos maxilares y etmoidales anteriores son los sitios
ms frecuentes de infeccin en los nios.
Las infecciones respiratorias agudas, factor de riesgo conocido para rinosinusitis

son la causa ms frecuente de enfermedad infecciosa en la edad peditrica, se
estima que en promedio un nio puede presentar de 6 a 8 episodios de infeccin
respiratoria aguda.
La mayora de las rinosinusitis agudas son de etiologa viral y autolimitada, sin

embargo la infeccin bacteriana secundaria es una complicacin comn.
La rinosinusitis bacteriana es una de las complicaciones ms frecuentes de la
rinosinusitis viral, se estima que su incidencia es elevada aunque difcil de precisar
por la dificultad que entraa de diferenciar per se, de la rinosinusitis viral y por las
limitaciones diagnsticas, pero se calcula en 7% en nios de 6-11 meses de edad,
10% en los de 12 a 23 meses y 7% en los de 24 a 35 meses. (Revai K, 2007). Los
factores que predisponen a la presencia de rinosinusitis incluyen, obstruccin
nasal, alteraciones de la mucosa y de los senos paranasales, disfuncin ciliar y
enfermedades subyacentes como por ejemplo la fibrosis qustica, rinitis alrgica,
sndrome del cilio inmvil y la asistencia a guardera. El cuadro clnico no es
especfico en los casos de rinosinusitis bacteriana y no auxilia para diferenciarlo
con la etiologa viral. Existen limitaciones de los estudios de laboratorio y gabinete,
la cual es susceptible de tratarse exitosamente con antibiticos lo que modificara
la evolucin clnica y el riesgo de complicaciones graves. Los agentes ms
frecuentes de la rinosinusitis aguda son los virus. (Wald E, 2009). Las
complicaciones peditricas de la rinosinusitis bacteriana aguda son la celulitis
orbital, absceso subperiostico, absceso orbital, infeccin intracraneal y / trombosis
del seno cavernoso, las cuales pueden poner en riesgo la vida. Acute Bacterial
rinosinusitis guideline Team, Cincinnati Childrens Hospital Medical Center 2006,
Engels EA 2000, Contopoulos DG 2004, Falagas ME, 2008, Lau J BD, 2000,
Lindbaek M 2002, Scadding GK 2007, Slavin RG 2005, Triulzi F, 2007, Dolor JR
2001, Zalmanovici A 2008.
La rinosinusitis aguda viral frecuentemente precede la sper infeccin por:
S. pneumoniae
H influenzae
M. catarrhalis.
M. catarrhalis y H. influenzae pueden producir beta lactamasa y ser resistente a la

penicilina y sus derivados.
El 25% al 50% de los aislamientos respiratorios de S. pneumoniae son resistentes
a la penicilina: Puede existir amplia variacin geogrfica. En un estudio realizado
en la Ciudad de Mxico en la poblacin peditrica se encontraron cepas
resistentes de S pneumonie a la penicilina en 3% y 12 % con sensibilidad reducida.
Los factores de riesgo fueron:

asistencia a guardera
infeccin de vas respiratorias alta
nivel socioeconmico bajo.
Consistentemente se ha documentado que la frecuencia de infeccin respiratoria

aguda en los nios que acude a guardera es en promedio de 10.35eventos/nio/
ao, aproximadamente el doble de lo reportado en la poblacin general, con una
mayor frecuencia de colonizacin nasofarngea de cepas invasivas en los nios
que asisten a guardera. Se reconoce como factores predisponentes para el
desarrollo de infeccin de vas respiratoria altas:
infeccin de vas respiratorias de etiologa viral:
Exposicin a alrgenos
Exposicin al humo del tabaco
Otras enfermedades asociados con la presencia de rinosinusitis bacteriana aguda

y predisponentes a eventos recurrentes crnicos son:
Rinitis alrgica
Enfermedad por reflujo gastroesofagico
Inmunodeficiencias adquiridas congnitas
Plipos nasales
Fibrosis qustica
Otitis media
Bronquitis
Hipertrofia de adenoides
Tumores cuerpos extraos
Se ha sugerido que el reflujo gastro esofgico (ERGE) es una causa de

rinosinusitis crnica rinosinusitis refractaria a manejo mdico, por lo que se debe
descartar ERGE.
Se describe que la rinitis alrgica precede el desarrollo de la rinosinusitis, debido a
la obstruccin nasal e inflamacin con la interrupcin de la depuracin normal
mucociliar.
Cuadro Clnico
La infeccin de vas areas altas de origen viral no complicada generalmente
tiene una duracin entre 5 a 7 das.
Sin embargo los sntomas respiratorios pueden no resolver completamente
en el dcimo da. Por lo que se debe tomar en cuenta para evaluar su
evolucin a partir del pico de mayor severidad de la sintomatologa y el inicio
de la mejora.
Por lo tanto la persistencia de sntomas respiratorios sin inicio de resolucin
sugiere la presencia de infeccin bacteriana secundaria.
De acuerdo con esto la presentacin concurrente con fiebre alta, descarga nasal
purulenta por lo menos de 3 a 4 das consecutivos ayuda a considerar la
presentacin de rinosinusitis bacteriana.
La presentacin de la rinosinusitis bacteriana en los nios se clasifica en 2 formas:
Presentacin comn:
Persistencia de los sntomas posterior a 10 a 14 das con:
Descarga nasal y/ retrofaringea de cualquier calidad purulenta.
Mal estado general
Puede estar presente no:

Fiebre
Tos
Irritabilidad
Letargia
Dolor facial
Ronquidos
Variabilidad en la presencia de fiebre, dolor facial y cefalea, tos diurna que
empeora en la noche.
Presentacin Severa:
Nio gravemente enfermo con:

Fiebre > 39 C (con pobre respuesta a antipirtico)
Descarga nasal purulenta asociada a tos
Cefalea
Dolor facial: arriba de los ojos y en el entrecejo
Edema facial
Hipersensibilidad en los senos
La fiebre y la descarga nasal deben ser concurrentes en los ltimos 3 a 4 das
consecutivos en un nio que se observa enfermo. Esta presentacin es la menos
frecuente, sin embargo ante estos datos sospechar de complicaciones supurativas
y/ intracraneales.
La infeccin de los senos paranasales en los lactantes involucra comnmente
sintomatologa de la nariz, los cuales depende del tiempo de evolucin:
Los lactantes presentan datos ms evidentes de obstruccin debido al tamao
pequeo de las cavidades de la va area superior, por lo que a menor edad, se
presenta mayor obstruccin, esto facilitado por el acumulo de secreciones.
La rinosinusitis disminuye su incidencia a partir de los 7 aos de edad al igual que
la otitis media supurada.
Los nios con rinosinusitis bacteriana aguda presentan sntomas severos y
deben diferenciarse de aquellos con infeccin viral no complicada
moderadamente enfermos.
Se reconoce que la fiebre esta presente en todas las infecciones
respiratorias virales no complicadas.
Tomar en cuenta que se presenta al inicio de la enfermedad, usualmente

acompaada de sntomas generales: mialgias y cefalea.
Generalmente los sntomas constitucionales se resuelven en las primeras 48
horas y los sntomas respiratorios se vuelven ms prominentes.
En algunas infecciones respiratorias altas no complicadas la descarga nasal
purulenta no aparece hasta despus de algunos das.
El diagnstico de rinosinusitis bacteriana se basa en:

historia clnica y la exploracin fsica
por si mismo ningn signo sntoma es suficiente para confirmar el
diagnstico de rinosinusitis aguda, ni su etiologa.
La diferenciacin precisa entre bacteriana y viral es difcil.
Consecuentemente se requiere una alta sospecha para el diagnstico.
Investigar datos clnicos compatibles con las siguientes entidades clnicas en

busca de diagnstico diferencial:
Hiperplasia infeccin de adenoides
Rinitis alrgica y no alrgica
Otras infecciones del tracto respiratorio superior
Plipos nasales (infrecuente en edad peditrica)
La rinosinusitis en nios puede estar relacionada a problemas subyacentes
de inmunodeficiencia alergia.
Sin embargo en la mayora de los nios no se identifican estos factores
predisponentes.
Se ha reportado que los plipos nasales se asocian hasta en un 50% con la
fibrosis qustica.
Los hallazgos fsicos son similares en los pacientes con rinosinusitis viral no
complicada y en la rinosinusitis aguda bacteriana. En ambos casos el examen de
la mucosa nasal puede mostrar.
eritema leve
edema
descarga muco purulenta.
dolor facial (inusual en lactantes)
hipersensibilidad sobre los senos paranasales, raro en los lactantes, este
hallazgo es poco confiable como un indicador de sinusitis bacteriana aguda.
Dolor unilateral reproducible en la percusin a la digito presin sobre el
cuerpo del seno frontal maxilar, este signo puede indicar sinusitis
bacteriana aguda.
Edema peri orbitario es sugestivo de sinusitis etmoidal
El examen de:
1. Faringe
2. membranas timpnicas
3. ganglios linfticos cervicales, usualmente no contribuyen al diagnstico de
sinusitis bacteriana aguda.
El examen del odo medio en nios con sospecha de sinusitis aguda
frecuentemente puede revelar otitis media serosa y asociarse con disfuncin de la
trompa de Eustaquio.
La rinosinusitis aguda puede desencadenar hipereactividad bronquial y/ asma.
El valor de la transiluminacin de los senos para evaluar la presencia de lquido en
los senos paranasales frontal y maxilar es controversial.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
La puncin y/o aspirado como prueba diagnstica, tiene como objetivo la
visualizacin directa del contenido y las caractersticas del antro maxilar y permite
tomar cultivos para guiar el tratamiento antimicrobiano.
El cultivo de secrecin de los senos paranasales obtenida por puncin se
considera el estndar de oro para el diagnstico de rinosinusitis aguda bacteriana,
para confirmar su presencia se requiere la recuperacin de 104 unidades-
formadoras de colonias/mLI de la(s) cavidad(es) paranasales.
sin embargo no se recomienda se realice en forma rutinaria en los nios con
sinusitis aguda que no se sospeche complicacin asociada. El cultivo de secrecin
de los senos paranasales obtenida por puncin se ha comparado con otros
mtodos diagnsticos:
Radiografas
Tomografa Computada
UltraSonoGrafa (USG)
diagnstico clnico
La endoscopia nasal se recomienda por algunos autores como parte de la
exploracin clnica ante la sospecha de rinosinusitis. Permite el examen acucioso
del meato medio y la visualizacin del drenaje muco purulento del meato medio.
No existen estudios que sustenten el valor diagnstico de la endoscopia nasal.
Por consenso se considera que no sustituye una buena exploracin fsica con
rinoscopia anterior para bsqueda de secrecin purulenta posterior al vestbulo
nasal, en meato medio, meato inferior o en la retrofaringe.
Los hallazgos en las radiografas simples de SPN pueden mostrar anormalidades:
opacificacin
niveles hidroareos o
engrosamiento mucoso,
concordancia de 55 a 96% vs. el diagnstico clnico.
Diversos estudios publicados no recomiendan la realizacin rutinaria de

radiografas simples de senos paranasales para el diagnstico de rinosinusitis
aguda por su escaso valor diagnstico.
La TC de nariz y SPN cuenta con una sensibilidad de un 87% y una especificidad

de 41% con VPP de 24% y VPN de 93%.
Su utilidad clnica aumenta en casos de:

datos clnicos inespecficos escasos
sntomas nasales unilaterales (diagnostico diferencial con neoplasia o
cuerpo extrao)
casos de recurrencia o persistencia del proceso infeccioso
sospecha de complicacin.
Los resultados obtenidos al comparar USG vs. Puncin son heterogneos similar a
los resultados de obtenidos con las radiografas simples. Recordar que es
dependiente del operador y la interpretacin de los resultados.
La realizacin de biometra hemtica completa y cultivos nasofarngeas se han
considerado por algunos autores, sin analizarse como pruebas diagnsticas.
TRATAMIENTO MDICO
El objetivo principal del tratamiento antibitico de la rinosinusitis aguda bacteriana
es acortar la evolucin de la enfermedad y disminuir el riesgo de complicaciones
supurativas.
El tiempo recomendado de la duracin del tratamiento antibitico es de 10 a 14
das.
La falla del tratamiento en la rinosinusitis bacteriana con amoxicilina es
habitualmente por la presencia:
M. catarrhalis
H. influenzas resistentes a amoxicilina S. pneumoniae resistente a penicilina
La frecuencia de cepas resistentes de S. pneumoniae y H. influenzas es mayor en

los pacientes con rinosinusitis aguda recurrente en comparacin con aquellos con
sinusitis aguda.
Se considera que esto es por el antecedente previo de tratamiento con
amoxicilina
El cido clavulnico, componente de la amoxicilina mas clavulanato, es
activo contra M. catarrhalis y H. influenzas resistente a la amoxicilina.
En nios por pobre tolerancia oral, se puede requerir tratamientos cortos por
va parenteral.
La gua de prctica clnica para el manejo de la rinosinusitis bacteriana de la

Academia Americana de Pediatra recomienda dosis de 45-90 MG/Kg./da en dos
dosis de amoxicilina o amoxicilina clavulanato.
El tratamiento de primera lnea para la sinusitis bacteriana aguda en los
nios es con amoxicilina o amoxicilina clavulanato, eligiendo la dosis baja
para pacientes de bajo riesgo y la dosis alta para los de riesgo elevado de
portar cepas resistentes a la penicilina.
La gua de prctica clnica del Centro Mdico de Cincinnati recomienda:

amoxicilina o amoxicilina clavulanato 80-90 MG/Kg./da en dos dosis para el
tratamiento de primera lnea de la sinusitis bacteriana aguda en los nios. En
pacientes con sinusitis aguda bacteriana de bajo riesgo, se recomienda
amoxicilina o amoxicilina-clavulanato 45 MG/Kg./da en dos dosis por 10 a
14 das.
En pacientes con sinusitis aguda bacteriana de alto riesgo, se recomienda
amoxicilina clavulanato 80-90 MG/Kg./da en dos dosis por 10 a 14 das.
En pacientes con sinusitis aguda bacteriana de bajo riesgo, con falla al
tratamiento inicial, se recomienda cambiar amoxicilina-clavulanato 80-90
MG/Kg./da en dos dosis por 10 a 14 das.
La gua de practica clnica del Centro Mdico de Cincinnati recomienda
como tratamiento de segunda lnea de la sinusitis aguda bacteriana
cefuroxima, cefpodoxime o cefdinir.
En alrgicos a la penicilina no tipo 1 y sinusitis bacteriana aguda la gua de
prctica clnica del Centro Mdico de Cincinnati recomienda como
tratamiento de primera eleccin cefuroxima, cefpodoxime o cefdinir.
En alrgicos a la penicilina tipo 1 y sinusitis bacteriana aguda la gua de
prctica clnica del Centro Mdico de Cincinnati recomienda como
tratamiento de primera eleccin claritromicina, azitromicina.
Se recomienda dar tratamiento antibitico hospitalario a pacientes con
sntomas graves o falla a tratamiento de segunda lnea.
En pacientes con sntomas graves de sinusitis aguda bacteriana esta
indicado el tratamiento intravenoso con cefotaxima o ceftriaxona.
Existe evidencia limitada de la utilidad de los esteroides tpicos en el tratamiento

de la sinusitis bacteriana aguda pero se recomienda su uso como terapia
adyuvante Dos guas de prctica clnica para el tratamiento de la rinosinusitis
aguda bacteriana sealan que la humidificacin de la mucosa nasal y la solucin
salina pueden ser tiles para el tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana al
favorecer el drenaje de la secrecin de los senos paranasales.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En algunos pacientes es conveniente que un otorrinolaringlogo efecte una
aspiracin del seno maxilar por va transnasal (como procedimiento diagnstico-
teraputico. Est indicada cuando el tratamiento emprico ha fallado, pacientes con
dolor facial intenso, sospecha de complicaciones, pacientes inmuno
comprometidos.
Las indicaciones para el tratamiento quirrgico son:

Fracaso de la segunda lnea de tratamiento antibitico emprico.
Sospecha de complicaciones orbitarias o intracraneales
Pacientes con inmuno compromiso severo
Las indicaciones absolutas para referencia y tratamiento quirrgico son:

Complicaciones orbitarias
Complicaciones endrocraneales
Sospecha de sepsis por esta va
Sospecha de malignidad.
261_GPC_RINOSINUSITIS/SinusitisI_rr_cenetec.pdf
OTITIS MEDIA AGUDA Y CRNICA.
Inflamacin aguda del odo medio, de origen viral o bacteriano, muy comn en
nios menores de 3 aos, rara en adultos.
Es ms comn en lactantes y preescolares, ocurre durante todo el invierno y

primavera y generalmente se asocia a brotes de infecciones respiratorias virales en
una comunidad.
Los principales grmenes responsables de otitis media bacteriana son:

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y en el
nio mayor, Streptococcus pyogenes:
Los principales grmenes implicados de la OMC son Pseudomonas aeruginosa,
Proteus sp, Staphylococcus aureus, otros Gram negativos y anaerobios.
La disfuncin de la trompa de Eustaquio, la virulencia bacteriana y la resistencia
del husped son factores importantes.
Otalgia de rpida instauracin (en los lactantes: llanto, irritabilidad, alteraciones del
sueo, rechazo de la alimentacin) y secrecin (otorrea) o fiebre.
La asociacin de otros signos (p.ej. rinorrea, tos, diarrea o vmitos) es frecuente
y puede perturbar el diagnstico. De aqu la necesidad de examinar los tmpanos
Otoscopia: tmpano rojo vivo (o amarillento si est a punto de romperse) y
secrecin purulenta, exteriorizada (perforacin con otorrea) o no (tmpano
abombado, opacificado). La asociacin de estos signos con una otalgia o con una
fiebre confirma el diagnstico de OMA.
Observacin:
Los signos siguientes no bastan para llegar al diagnstico de OMA:
Rojez aislada sin abombamiento ni perforacin, orienta a una otitis vital en
un contexto de infeccin de vas respiratorias superiores o puede deberse a
los llantos y gritos del nio o a una fiebre elevada.
La presencia de bullas o de lquido detrs del tmpano intacto, en ausencia
de signos o sntomas de infeccin aguda, corresponde a una otitis media
exudativa (OME)..en cuanto a los signos clnicos en el Otitis Media Crnica
son:
Secrecin purulenta por ms de dos semanas, frecuentemente acompaada de
disminucin de la audicin o sordera, sin dolor ni fiebre.
Otoscopia: perforacin del tmpano y secrecin purulenta.
Complicaciones:
Pensar en una sobreinfeccin (OMA) en caso de fiebre con otalgia, y tratar
como tal.
Pensar en una mastoiditis en caso de fiebre elevada con alteracin del
estado general, otalgia intensa y/o tumefaccin dolorosa tras la oreja.
Pensar en un absceso cerebral o una meningitis en caso de alteracin de la
conciencia, rigidez de nuca, signos neurolgicos focales (p.ej. parlisis
facial).
En todos los casos:
Tratamiento de la fiebre y del dolor: paracetamol VO,
Los lavados de odo estn contraindicados en caso de perforacin de la
membrana timpnica si no se ha visualizado en el examen. No estn
indicadas la instilacin de gotas ticas.
Indicaciones de la antibioticoterapia:
La antibioticoterapia se prescribe de entrada en nios menores de 2 aos,
nios con sntomas de infeccin severa (vmitos, fiebre > 39C, otalgia
severa) y nios con factores de riesgo para mala evolucin (malnutricin,
inmunodeficiencia, malformacin de la oreja).
Para los otros nios:
1) Si el nio puede ser re-examinado a las 48 a 72 horas: es preferible esperar
antes de prescribir un antibitico ya que la evolucin puede ser favorable
espontneamente y puede bastar un tratamiento sintomtico corto de la fiebre y del
dolor. Un antibitico es prescrito si el cuadro clnico se agrava o no mejora tras 48
a 72 horas.
2) Si el contexto no permite revisar al nio: prescribir de entrada una
antibioticoterapia.
En los nios bajo antibioticoterapia: pedir a la madre que vuelva si la fiebre o
el dolor persisten tras 48 horas de tratamiento.
Eleccin de la antibioticoterapia:
El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina:
amoxicilina VO: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
La amoxicilina/cido clavulnico se utiliza como 2 intencin, en caso de
fracaso teraputico. Un fracaso teraputico se define como la persistencia de
la fiebre y/o del dolor tras 48 horas de tratamiento.
amoxicilina/cido clavulnico VO (dosis expresada en amoxicilina): 45 mg/kg/da
en 2 o 3 tomas durante 5 das.
La persistencia de una otorrea aislada, sin fiebre ni dolor, en un nio cuyo estado
clnico, sin embargo, ha mejorado (regresin de los signos generales y
inflamatorios locales), no justifica el cambio de antibioticoterapia. Limpiar
localmente y con prudencia el conducto externo hasta que la otorrea desaparezca.
La azitromicina o la eritromicina deben reservarse para los poco frecuentes
pacientes alrgicos a la penicilina ya que los fracasos teraputicos (resistencia a
macrlidos) son frecuentes.
azitromicina VO Nios mayores de 6 meses: 10 mg/kg/da en una toma durante 3
das.
eritromicina VO 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das.
El tratamiento en los casos de Otitis Media Crnica: es bsicamente el tratamiento
de la otitis media Aguda , agregndose lo siguiente.
Eliminar las secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o una torunda de
algodn seco y despus aplicar ciprofloxacina (gotas ticas): 2 gotas 2 veces/da
hasta que la otorrea desaparezca (max. 4 semanas). Y es muy importante estn
vigilando la presencio de alguna complicacin como lo son las siguientes:
Mastoiditis crnica: se trata de una urgencia mdica que precisa la
hospitalizacin inmediata, un tratamiento antibitico prolongado eficaz contra
los grmenes implicados en la OMCS (ceftriaxona IM durante 10 das +
ciprofloxacina VO durante 14 das), cuidados locales no traumticos
(limpieza del conducto) y eventualmente tratamiento quirrgico. Si el
paciente debe ser trasladado, administrar la primera dosis de antibitico
antes del traslado.
Meningitis
El pronostico de las otitis Media Aguda si se lleva un tratamiento adecuado el

pronstico bueno. En el caso de las Otitis Media Crnica supurativa se tendr que
tener una vigilancia estrecha y detectar cualquiera de las complicaciones de
manera oportuna y dar un manejo adecuado , para evitar secuelas.
0 6 2 _ G P C _ _ I n f A g V A S d e 3 m e s e s a 1 8 a /
INFECCION_VIAS_AEREAS_R_CENETEC.pdf
Las complicaciones posibles de los nios con otitis media aguda son,
particularmente en nios con factores de riesgo (malnutricin, inmunodeficiencia,
malformacin de la oreja) son la otitis media crnica supurativa y ms raramente,
la mastoiditis, el absceso cerebral y la meningitis.
NEUMONAS.
La neumona adquirida en la comunidad es una infeccin pulmonar aguda
adquirida fuera del hospital o que se manifiesta despus de 72 horas del egreso
hospitalario del paciente Es la infeccin aguda del parnquima pulmonar adquirida
por exposicin a un microorganismo en la comunidad, en un paciente
inmunocompetente y que no ha sido hospitalizado en los ltimos siete das y se
caracteriza por: Signos respiratorios (Tos, rinorrea, Polipnea, dificultad respiratoria)
de menos de 15 das de evolucin acompaada de Sntomas Generales (ataque al
estado general, fiebre e hiporexia).
La neumona es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en nios

menores de cinco aos; se estima que ocurren, en promedio, 0.29 episodios por
nio al ao en pases en desarrollo y 0.05 episodios por nio al ao en pases
desarrollados. Es decir, suceden 156 millones de nuevos episodios al ao en todo
el mundo de los cuales, 151 millones episodios corresponde a pases en
desarrollo. Entre el 7% al 13% de los casos son graves como para poner en peligro
la vida y requerir hospitalizacin (Rudan, 2004; Williams, 2002). En Mxico, ocupa
la novena causa de muerte con una tasa de 23.4 por 100 mil habitantes.
El diagnstico de la neumona es fundamentalmente clnico. La organizacin
Mundial de la Salud (OMS) ha promovido y diseado una carta descriptiva con una
serie de datos para detectar la enfermedad en pases en los que los recursos son
insuficientes, la cual no incluye el uso de la radiografa de trax (WHO-UNICEF,
2004). No obstante, la radiografa tiene gran utilidad en casos de difcil diagnstico.
Esto ha causado en ocasiones el uso inadecuado de este recurso.
El diagnstico tardo y el tratamiento inadecuado de la NAC favorecen una
letalidad y mortalidad elevadas an en regiones con acceso adecuado a los
servicios de salud.
Las medidas de promocin de la salud que se recomiendan para prevenir la
neumona adquirida en la comunidad en los nios son las siguientes:
Realizar lavado frecuente de manos
Fomentar la lactancia materna exclusiva
Evitar acudir a sitios concurridos y llevar al nio a la guardera cuando este
infectado
Evitar la exposicin al humo de tabaco
Aplicar vacunas: antineumococo de 7 serotipos, pentavalente e influenza segn
esquema recomendado (cuadro I)
No se recomienda el uso de vitaminas A y C para prevencin de NAC en nios.
Los factores de riesgo conocidos son: falta de lactancia materna exclusiva,

desnutricin, contaminacin del aire en locales cerrados, bajo peso al nacer,
hacinamiento y falta de inmunizacin contra grmenes causales de neumona. Los
agentes causales ms frecuentes varan de acuerdo con la edad, sin embargo, la
mayora de los casos ocurren por virus. El periodo de contagiosidad es variable y
el mecanismos de transmisin es por contacto directo.
DIAGNSTICO CLNICO
Para establecer el diagnstico de NAC, se recomienda buscar intencionadamente
la presencia de los siguientes sntomas y signos relacionados con la enfermedad:
fiebre de ms de 38.5C
tos
taquipnea
dificultad respiratoria: aleteo nasal (menores de 12 meses de edad) y uso de
musculatura accesoria
estertores bronquiales y broncoalveolares en nios de 12 a 36 meses
aunque no exista taquipnea)
Aparicin en forma aguda de fiebre o dolor abdominal, aunque no existan sntomas

respiratorios
saturacin de oxgeno menor del 94%
Se recomienda al mdico investigar los siguientes criterios de gravedad de la
enfermedad en nios con datos clnicos respiratorios:
a. Aspecto general
b. Grado de alerta
c. Capacidad para aceptar el alimento
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Exmenes de laboratorio
No se recomienda realizar biometra hemtica en todos los nios para establecer el
diagnstico de NAC. Sin embargo se recomienda que se realice en los pacientes
hospitalizados con diagnstico de NAC como parmetro inicial de referencia
No se recomienda la determinacin srica de Protena C Reactiva, cultivo de
exudado farngeo, ni estudios serolgicos y/o cultivos virales para realizar el
diagnstico de NAC
Solo se recomienda tomar muestra sangunea para hemocultivo en los nios
hospitalizados con falla al tratamiento antimicrobiano
Si existe liquido pleural debe ser aspirado con propsito diagnstico y tomar
muestras para deteccin de antgenos bacterianos y citoqumico, tincin de Gram y
cultivos
Por los riesgos que existen durante el procedimiento(hemorragia pulmonar,
neumotrax, descompensacin hemodinmica) se recomienda solicitar apoyo al
cirujano pediatra para la obtencin de lquido de derram pleural o se requiera de
la colocacin de pleurotoma cerrada e instalacin de sello de agua o al mdico
con experiencia en estos procedimientos en caso de que no exista cirujano
pediatra.
Estudios radiogrficos
Solo se recomienda tomar radiografa de trax en los casos siguientes:
Pacientes hospitalizados
Cuando un nio presenta en forma aguda fiebre y dolor abdominal, aunque no
existan sntomas respiratorios.
Sospecha de neumona complicada
Presencia de esterores bronquiales y broncoalveolares en nios de 12 a 36 meses
sin taquipnea.
Tratamiento ambulatorio
Para el tratamiento ambulatorio de la neumona adquirida en la comunidad se
recomienda el tratamiento oral, ya que mejora la adherencia al tratamiento. Los
antibiticos de primera eleccin se seleccionarn de acuerdo a la edad:
Nios de 2 meses a 5 aos : amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg/da via oral en
tres dosis por 7 a 10 das (dependiendo de la evolucin). Dosis mxima 2 grs. al
da.
Nios de 2 meses a 5 aos alrgicos a la penicilina: azitromicina, a las siguientes
dosis:
El primer da: 10 mg/Kg en una dosis al da (dosis mxima 500 mg).
Del segundo al sptimo da: 5 mg/kg/ en una dosis al da (dosis mxima 250 mg).
En caso de no contar con azitromicina, se pude emplear eritromicina a dosis de 50
mg/kg al da (va oral) en cuatro dosis, dosis mxima 2 gr. al da por 7 a 10 das
Nios mayores de 5 aos : azitromicina a las siguientes dosis:
Primer da: 10 mg/Kg/al da en una dosis (dosis mxima 500 mg).
Del segundo al sptimo da: 5 mg/kg al da en una dosis (dosis mxima 250 mg)
En caso de no tener disponible la azitromicina, se pude emplear eritromicina a
dosis de 50 mg/kg al da (va oral) en cuatro dosis, mximo 2 gr. al da por 7 a 10
das
Cuando hay rechazo a la medicacin oral se recomienda iniciar el tratamiento
ambulatorio con penicilina procainica a las siguientes dosis:
Menores de 1 ao: 50,000 UI/kg/da cada 24 l.M. Dosis mxima: 200,000 UI
De 1 a 6 aos: 400,00 UI cada 24 horas intramuscular
Mayores de 6 aos: 800,000 UI I.M cada 24 horas
Se recomienda cambiar a tratamiento oral (con amoxicilina o azitromicina de
acuerdo a la edad del nio) en cuanto lo tolere.
En nios de 2 meses a 5 aos con neumona adquirida en la comunidad y que
rechazan la medicacin oral una alternativa a la penicilina procanica, es
ceftriaxona 50 mg/kg al da (va intramuscular). Dosis mxima 1 gramo y cambiar a
tratamiento oral cuanto tolere.
Tratamiento Hospitalario
Nios de 2 meses a 5 aos: el tratamiento de primera eleccin es la penicilina
sdica cristalina a dosis de 100,000 UI/kg al da en 4 dosis por 3 das.
Si la evolucin es adecuada a las 72 horas, cambiar el tratamiento a va oral con
amoxicilina a la dosis recomendada.
Nios mayores de 5 aos: el tratamiento de primera eleccin es la penicilina sdica
cristalina a dosis de 100 mil UI/kg/da en 4 dosis por 3 das, ms azitromicina:
Primer da: 10 mg/Kg/una dosis mximo 500 mg.
Segundo a sptimo da: 5 mg/kg/dosis mximo 250 mg.
Si la evolucin es adecuada a las 72 horas, sustituye la penicilina por amoxicilina
oral a la dosis recomendada.
Si no se cuenta con azitromicina se recomienda como alternativa eritromicina a las
dosis ya sealadas.
En nios hospitalizados, alrgicos a la penicilina que requieren tratamiento
parenteral, el medicamento de primera eleccin es la ceftriaxona 50 mg/kg/da (va
intramuscular o intravenosa). Dosis mxima 1 gr.
Falla al tratamiento.En nios hospitalizados con neumona adquirida en la
comunidad y con falla al tratamiento con penicilina o con sospecha de infeccin por
neumococo resistente a penicilina, sta se puede sustituir por ceftriaxona 50 mg/
kg/da (va intramuscular o intravenosa) por 7 a 10 das (dependiendo de la
evolucin clnica del paciente) Dosis mxima 1 gr.
Mucoliticos
No se recomienda el uso de mucolticos en la NAC
En relacin a las medidas no farmacolgicas para el tratamiento de NAC se
recomienda lo siguiente:
Posicionar a los lactantes en posicin decbito prono bajo monitorizacin
cardiorespiratoria continua, si esta no puede llevarse a acabo se recomienda
posicionarlo en decbito supino.
No aumentar el aporte de lquidos en pacientes bien hidratados con NAC.
No utilizar terapias dirigidas a la limpieza de las vas areas ni las
micronebulizaciones en nios con neumona comunitaria no complicada.
DATOS CLNICOS DE ALARMA PARA EL FAMILIAR.

Llanto contino o quejido.
Rechazo al alimento.
Disminucin del estado de alerta.
Cambios de coloracin en la piel (Palidez, piel moteada o cianosis)
Disminucin del volumen de orina.
Aumento del esfuerzo respiratorio.
120_GPC_NEUMONIA/Neumonia_ninos_rr_cenetec.pdf
BRONQUIOLITIS.
La bronquiolitis es una enfermedad inflamatoria aguda de las vas respiratorias
bajas, causada por agentes virales; siendo el ms frecuente el Virus Sincitial
Respiratorio (VSR), el cual produce hasta el 75% de los caso en las epidemias.
Afecta a nios menores de 2 aos con predominio en nios de 3 a 6 meses de

edad; se pueden presentar de forma espordica o epidmica, principalmente en los
meses de noviembre a marzo (Greenough, 2001; Mullins, 2003). Su tasa de
mortalidad es baja en nios previamente sanos, sin embargo, el riesgo de morir
aumenta hasta un 70% en aquellos nios con alguna enfermedad subyacente
(hipertensin pulmonar) [Cansino, 2004].
Durante el 2007, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se otorgaron
alrededor de 31,812 atenciones a nios con bronquiolitis en las unidades de primer
nivel (DTIES, 2007). La mayora de los nios con bronquiolitis leve pueden
manejarse con medidas de control en su domicilio. Sin embargo, no existe un
acuerdo general sobre el tratamiento farmacolgico ene estos casos.
Debido a lo anterior y a las repercusiones en la salud del nio; la Direccin de
Prestaciones Mdicas a travs de la Divisin de Excelencia Clnica se dieron a la
tarea junto con un grupo de expertos clnicos del IMSS de elaborar un instrumento
de apoyo para el diagnstico y manejo integral de estos nios.
El propsito de esta gua es orientar al mdico familiar(o al personal de los
servicios de primer nivel) sobre la prevencin y el manejo integral de la
bronquiolitis en los nios as como, proveer los criterios de referencias hacia las
unidades mdicas de segundo nivel.
Los factores de riesgo que se asocian a bronquiolitis son:

Prematurez.
Cardiopatas congnitas.
Enfermedad pulmonar crnica del prematuro.
Recurso socioeconmico bajo.
Invierno y principios de primavera.
Las medidas de educacin para la salud que se recomiendan para la bronquiolitis

son las siguientes:
Promover la lactancia al seno materno en los primeros meses de vida.
Recomendar el lavado de manos.
Evitar el hacinamiento.
Evitar la asistencia de los nios a guarderas o a centros escolares cuando
presenten datos clnicos de bronquilitis.
DIAGNSTICO TEMPRANO
Se considerar la posibilidad de bronquiolitis en nios menores de dos aos,
(principalmente) entre los 3 y 6 meses de edad) que presentan inicialmente
rinorrea y tos y posteriormente manifiestan datos de dificultad respiratoria.
INTERROGATORIO
Antecedente de sintomatologa respiratoria alta previa.
Fiebre: aunque no es el sntoma cardinal de la bronquiolitis, la ausencia de
sta no descarta la posibilidad de infeccin. Cuando la temperatura es mayor
a 39 grados C (axilar), el mdico debe buscar otras posibles patologas.
Incremento en la frecuencia respiratoria.
Uso de musculatura torcica accesoria.
EXPLORACIN FSICA
Los datos clnicos que se recomienda investigar en los pacientes con bronquiolitis
son los siguientes:
Hiperinsuflacin torcica.
Datos de dificultad respiratoria: incremento en la frecuencia respiratoria y
uso de musculatura torcica accesoria.
En la auscultacin de campos pulmonares : sibilancias, estertores finos.
SIGNOS DE ALARMA
Se recomienda al mdico familiar hacer nfasis a los padres (o tutores)para que
acudan nuevamente a la consulta o al servicio de urgencias cuando observen en el
nio:
Deterioro en el estado general.
Rechazo al alimento.
Vmito.
Incremento de la dificultad respiratoria.
Cianosis.
Apnea.
EXMENES DE IMAGEN
No se recomienda realizar de manera rutinaria radiografa de trax para establecer
el diagnstico de bronquiolitis aguda.
Es recomendable el uso de paracetamol para el control de la fiebre cuando la
temperatura (axilar) sea igual o mayor a 38 grados C. Dosis: 10 a 15 mg por
kilogramos de peso por dosis, en un tiempo no mayor de 3 das.
Se recomienda aplicar una sola dosis de salbutamol en aerosol (1 o 2
inhalaciones) en pacientes con historia familiar de atopia, asma o alergia. Despus
de 15 a 30 minutos de la aplicacin de salbutamol (inhalado) es necesario
examinar la respuesta clnica con base en la disminucin de las sibilancias, para
determinar si el nio puede continuar con el manejo en su domicilio.
No se recomienda utilizar broncodilatadores, corticoesteroides inhibidores de
leucotrienos (Montelukast) antihistamnicos o descongestionantes (sistmicos,
orales o inhalados) as como, vasoconstrictores nasales y antibiticos en el
tratamiento de nios con bronquiolitis leve.
La ribavirina no est recomendada para el tratamiento ambulatorio de la
bronquiolitis aguda en nios.
Se recomienda indicar a los padres (o tutores) las siguientes medidas para el
manejo (ambulatorio) del nio con bronquiolitis:
Suministrar lquidos en tomas pequeas y frecuentes.
Ofrecer alimentos de manera habitual.
Aseo nasal con agua hervida (tibia) para evitar la obstruccin.
Colocar al nio en posicin semisentado.
Evitar la exposicin al humo del tabaco.
Mantener al nio en un ambiente tranquilo; evitando el arropamiento excesivo.
Tomar la temperatura varias veces al da.
Instruir a los padres (o tutores) sobre los signos de alarma.
CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Se consideran criterios para evaluacin en el segundo nivel:
Historia de prematurez.
Nios menores de 3 meses de edad.
Bronquiolitis moderada o grave (Cuadro I).
Comorbilidad o factores de riesgo o asociados.
Nivel socioeconmico de la familia bajo.
Dificultad de la familia para cuidar al nio.
Padres adolescentes.
Antecedente de un hermano muerto por enfermedad pulmonar (menor de 5 aos)
Evolucin clnica no favorable.
Intolerancia a la va oral.
Se recomienda realizar una revaloracin a las 24 48 horas para determinar la
funcin respiratoria y las condiciones generales del nio. Particularmente, en
menores de 12 meses de edad que presentaron sntomas de infeccin en las vas
respiratorias altas durante la poca epidmica de la bronquiolitis.
Se recomienda hacer nfasis a los padres (o tutores) para que acudan
nuevamente a la consulta cuando observen en el nio deterioro en el estado
general o signos de alarma.
Despus de dos episodios de bronquiolitis, se recomienda buscar
intencionadamente en el entorno familiar, las condiciones que pueden predisponer
a nuevos episodios en el nio.
Bibliografia: Bibliografa. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/

CatalogoMaestro/032_GPC_BronquiolitisPed/IMSS_032_08_GRR.pdf
INFECCIN DE VAS URINARIAS.
La infeccin de vas urinarias no complicada en menores de 18 aos se refiere a la
presencia de signos y sntomas sugestivos de infeccin urinaria, con la
identificacin microbiolgica a travs de urocultivo, sin evidencia previa de
anormalidades anatmicas o fisiolgicas subyacentes del tracto urinario
(incluyendo pielonefrtis), que es causada por patgenos que en general son
sensibles a la mayora de los agentes antimicrobianos.
La infeccin de vas urinarias (IVU) es un problema frecuente en la poblacin

peditrica. La Organizacin Mundial de la Salud ha estimado que la enfermedad se
diagnostica en 1% de los nios y 3-8% de las nias. La mayor parte de las
infecciones ocurre durante los primeros aos.
La tasa reportada de recurrencia es de 12 a 30%, con mayor probabilidad en
menores de seis meses, en caso de reflujo vesicoureteral grave y en aquellos con
gamagrafa renal anormal al momento de la primera infeccin (WHO, 2005).
En contraste con el curso generalmente benigno en la poblacin adulta, la IVU en
los nios, especialmente en menores de tres aos, tiene mayor dificultad para el
diagnstico y riesgo de complicaciones y secuelas. Se calcula que la infeccin
urinaria ocurre en un 2.1% de las nias y en 2.2% de los nios antes de los dos
aos de edad.
Entre un 8 y 40% de los menores de seis aos con IVU tienen reflujo
vesicoureteral; otras anormalidades comunes incluyen hidronefrosis, uropata
obstructiva y doble sistema colector (NICE 2007). De un 10 a 65% de los de menos
de dos aos presentarn cicatrices renales. Estas ltimas se asocian con el
desarrollo de hipertensin y enfermedad renal terminal. Se ha encontrado que
entre 10 y 25 % de los enfermos con insuficiencia renal crnica, tienen como causa
pielonefritis crnica (Kassir, 2001).
En consecuencia, es crucial tener un entendimiento claro de la patognesis,
factores de riesgo, indicaciones e interpretacin de las pruebas diagnsticas, as
como del uso apropiado de la terapia antimicrobiana y del manejo integral de los
nios con IVU. En estas condiciones, la infeccin de vas urinarias no complicada,
que incluye la cistitis y las fases iniciales de una pielonefritis debe ser identificada
en forma temprana para evitar las complicaciones descritas, de tal forma que se
puedan establecer las medidas de prevencin y tratamiento adecuados y
establecer el enlace entre los diferentes niveles de atencin para el seguimiento
adecuado en cada caso.
Las vas urinarias en condiciones normales se encuentran protegidas por
diferentes mecanismos anatmicos, fisiolgicos y antibacterianos; el tamao de la
uretra en nios es un factor protector, pero en las nias es un factor de riesgo para
el desarrollo de IVU, la piel redundante del prepucio incrementa la frecuencia de
IVU en nios menores de tres meses no circuncidados. La urea, cidos orgnicos,
el pH cido y los mucopolisacridos de la pared vesical son mecanismos
protectores para inhibir la multiplicacin bacteriana. Existe controversia en el papel
de la IgA secretoria para proteger al husped de la colonizacin bacteriana; las
clulas fagocticas pueden prevenir la diseminacin de la infeccin, sin embargo no
existe evidencia de que los pacientes con neutropenia tengan mayor incidencia de
IVU.
Las vas para la adquisicin de IVU en la edad peditrica son la hematgena y la
ascendente; la primera se presenta ms frecuentemente en recin nacidos y
menores de tres meses de vida y la segunda es la ms frecuente en otros grupos
etreos. La IVU se asocia con mayor frecuencia a Escherichia coli (E. coli); esta
bacteria normalmente coloniza el intestino del husped, la piel perineal, el rea
periuretral y de all asciende a la uretra y vejiga. El 71% de los aislamientos de E.
coli de las vas urinarias poseen fimbrias que facilitan su adherencia al epitelio de
las vas urinarias, que es el primer paso para la colonizacin y posteriormente
desarrollar el proceso infeccioso. La colonizacin se acompaa de la liberacin de
productos bacterianos como el lpido A, que inicia la respuesta inflamatoria, o la
endotoxina de bacterias Gram negativas que favorece la presencia de fiebre y
otros sntomas urinarios. Es importante identificar por urocultivo la etiologa de la
IVU mediante la toma de una muestra adecuada, con fines de tratamiento y
pronstico. Por lo tanto la identificacin adecuada de una IVU debe considerarse
una urgencia para lo cual se adecuarn los tiempos para efectuar los estudios
necesarios.
Establecer una relacin estrecha del primer y segundo niveles de atencin es un
eje importante para detectar complicaciones y malformaciones de las vas urinarias
en forma temprana y evitar secuelas permanentes con gran dao a la salud.
Historia clnica
Realice una historia clnica completa e identifique los factores de riesgo: Masculino
menor de seis meses, en no circuncidados, con mala higiene, menor de un ao.
Femenino, particularmente menores de un ao; Ser nio menor de tres meses o
nia mayor de tres meses.
Antecedentes de desnutricin y lactancia artificial. No hay evidencia que muestre
asociacin entre raza, grupo sanguneo, susceptibilidad familiar.
Exploracin fsica
Fiebre mayor o igual a 39C se asocia con una mayor probabilidad de IVU en
menores de tres aos sin foco infeccioso evidente.
Diagnstico
Los mtodos para la evaluacin de un paciente de tres a 36 meses de edad con
sospecha de IVU incluyen:
anlisis de orina con tira reactiva, microscopa de muestra de orina y urocultivo. Al
confirmarse el diagnstico de IVU se requieren estudios de imagen: ultrasonido
renal y vesical, uretrocistograma miccional y gamagrama renal.
Estudios de laboratorio
En nios de bajo riesgo en los que no se requiere un diagnstico o tratamiento
inmediato, est justificado el empleo de tcnicas no estriles, como la bolsa
adhesiva perineal, insistiendo en la tcnica adecuada. Un resultado negativo es
confiable, pero el resultado positivo debe confirmarse con tcnicas estriles en
segundo o tercer nivel de atencin.
En los nios que requieran inicio inmediato de antibioticoterapia debe emplearse
una tcnica estril (cateterismo vesical). En el nio con miccin voluntaria puede
recogerse orina limpia en la mitad del chorro miccional.
Se recomienda en el proceso diagnstico de IVU efectuar tira reactiva para nitritos,
estearasa leucocitaria y examen general de orina con microscopa y urocultivo.
Interpretacin de resultados:
Leucocituria se define > 5 leucocitos/campo en una muestra centrifugada > 10/

mm3 en una muestra no centrifugada.
Cuando existe un cuadro clnico sugestivo la investigacin de estearasa
leucocitaria y de nitritos en orina recin emitida, es til para el estudio de la IVU, en
ausencia de la observacin directa al microscopio del sedimento urinario y de
urocultivo positivo. En ningn caso se debe dejar de enviar muestra para
urocultivo.
La interpretacin del cultivo de orina positivo depende de la tcnica de toma de la

muestra:
_ Cateterismo vesical: > 10,000 UFC/mL
_ Chorro medio:
> 100,000 UFC/mL en caso de gram negativos
> 10,000 UFC/mL en caso de gram positivos y/u hongos
Estudios de imagen
Realizar Ultrasonido renal y vesical a todos los menores de tres aos en su
primera infeccin documentada. En edades posteriores descartar factores de
riesgo antes de indicarlo: Estreimiento, inicio de vida sexual activa, control de
esfnteres recientes.
Gammagrama renal con DMSA

Indicaciones:
_ IVU: enfermedad severa, oliguria, masa vesical o abdominal, creatinina elevada,
septicemia, falta de respuesta al tratamiento con antibiticos adecuados dentro de
las 48 horas, infeccin con organismos diferentes a E. coli.
_ IVU recurrente: dos ms episodios de pielonefritis aguda, un episodio de
pielonefritis ms uno o ms episodios de cistitis, tres ms episodios de cistitis.
Uretrocistograma miccional Indicaciones:

_ Dilatacin en el ultrasonido renal
_ Oliguria
_ Infeccin por agente distinto a E. coli
_ Historia familiar de reflujo vesicoureteral
Criterios de referencia
Se consideran nios de alto riesgo y requieren hospitalizacin aquella con:
Ataque al estado general, deshidratacin, vmito o intolerancia a los lquidos o
medicamentos va oral.
Historia o caractersticas clnicas que sugieran obstruccin urinaria (oliguria, fiebre
recurrente de origen incierto, diagnstico antenatal de anormalidades renales,
vejiga grande, masa abdominal, anormalidades espinales, ano-rectales o genitales,
retraso en el crecimiento, hipertensin arterial).
Casos que requieren referencia al pediatra:

Recin nacidos y lactantes menores de tres meses.
Nios con infeccin recurrente o resultados de imagen anormales
Casos que requieren referencia al nefrlogo pediatra:
Anormalidades renales bilaterales
Funcin renal alterada
Presin arterial elevada
Proteinuria.
Tratamiento oral:
En los nios mayores de dos aos con clnica de cistitis seran tratamientos de
primera eleccin amoxicilina cido clavulnico, amoxicilina, nitrofurantona,
trimetroprim-sulfametoxazol.
Se considerarn tratamientos alternativos en cistitis las cefalosporinas orales de

primera y segunda generacin.
El uso de fluoroquinolonas queda reservado a su empleo en circunstancias

seleccionadas y guiado por antibiograma.
Tratamiento intravenoso emprico:

Se consideran tratamientos de primera eleccin: los aminoglucsidos en dosis
nica diaria, cefotaxima, ceftriaxona o cefuroxima. A las 48-72 hrs. se
reconsiderar el tratamiento en funcin de la evolucin, especialmente de los
resultados del urocultivo y antibiograma.
Fluoroquinolonas se reservarn a circunstancias seleccionadas y guiado por

antibiograma.
Indispensable efectuar urocultivo de control 48-72 hrs. despus de iniciado el

antibitico.
Duracin del tratamiento.
En las infecciones de vas urinarias no complicadas se recomienda manejo
ambulatorio durante siete das.
La duracin del tratamiento de las IVU de alto riesgo o pielonefritis ser superior a
siete das (7-14 das). En el nio menor de dos aos es recomendable realizar
tratamientos prolongados (10-14 das), debido a que aumenta el riesgo de cicatriz.
Tratamiento sintomtico
La fiebre y el dolor debern tratarse con paracetamol. Evitar el uso de

antiinflamatorios no esteroideos.
Se debern usar antiespasmdicos en pacientes con manifestaciones de irritacin
vesical.
Se recomienda la ingesta abundante de lquidos.
027_GPC_IVUenPediatria/SS_027_08_GRR.pdf
HIV Y SIDA.
Se considera como persona infectada por el VIH o seropositivo aqulla que
presente dos resultados de pruebas de tamizaje de anticuerpos positivos y prueba
suplementaria positiva, incluyendo pacientes asintomticos que nieguen factores
de riesgo.
La poblacin en riesgo de adquirir la infeccin por VIH es la siguiente:
- Aqullos(as) que realizan prcticas sexuales de riesgo:

- Hombres y mujeres que tienen vida sexual activa y que, independientemente de
su preferencia sexual, realizan prcticas sexuales sin proteccin.
- Hombres y mujeres que padecen alguna enfermedad de transmisin sexual.
- Compaeros sexuales de:Personas con VIH/SIDA.
Personas que, a su vez, tienen varios compaeros sexuales.
Transfundidos entre 1980 a 1987.
Usuarios de drogas intravenosas.
Hemoflicos.
Usuarios(as) de drogas que utilizan la va intravenosa y comparten agujas o
jeringas contaminadas.
Aqullos(as) expuestos(as) a condiciones de riesgo, diversas de la actividad
sexual: sometidos a la prueba de deteccin del VIH.
Hijos(as) nacidos(as) de mujeres ya infectadas con VIH/SIDA.
Personal de salud o personas que atienden a pacientes, que presentan

cortaduras,punciones accidentales con agujas contaminadas, salpicadura de
sangre o secreciones.
Personas que tengan puncin con agujas potencialmente contaminadas por

sangre, como son las usadas en acupuntura y tatuajes.
Deben recibir todas las vacunas que un nio normal de la misma edad, como se
seala en la Cartilla Nacional de Vacunacin modificada de acuerdo a la "Gua
para la Atencin Mdica de Pacientes con Infeccin por VIH/SIDA en Consulta
Externa y Hospitales.
En nios sintomticos y/o con inmunosupresin grave:
-
No debe aplicarse vacuna BCG.
- No debe aplicarse la vacuna triple viral (sarampin, parotiditis y rubola) o la
monovalente con antisarampin.
Se debe aplicar la vacuna contra Haemophilus influenzae y neumococo.

En nios asintomticos o con sintomatologa leve, sin evidencia de
inmunosupresin, con CD4 de acuerdo a la edad igual o mayor a 25%, se
recomienda aplicar la vacuna contra varicela.
En la actualidad la incidencia de VIH en mujeres embarazadas en Mxico es muy

baja, oscila entre 0.04% y 0.09%.
La infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es causada por los

retrovirus VIH-1 y VIH-2, contiene material gentico de doble cadena (cido
ribonucleico), destruye lentamente el sistema inmunolgico principalmente los
Linfocitos T, los cuales poseen un receptor llamado "CD4", al cual se une
(ensambla) el virus, inyectando al interior de la clula su informacin gentica que
integrar al ncleo de la clula, adems de iniciar el proceso bioqumica que le
permitir su replicacin y destruccin del husped cuando sale a infectar otras
clulas con las mismas caractersticas, este proceso es lento pero continuo,
causando as un grave deterioro a las funciones del Sistema Inmunolgico en
forma silenciosa hasta por varios aos, la presencia o manifestacin de signos y
sntomas de enfermedades de diferente etiologa son los que determinan el
diagnstico del SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida).
Cuando el VIH entra al organismo algunas personas pueden presentar malestar
general y se transmite.
Por contacto sexual, no protegido, con personas infectadas por el VIH. Por
transfusin de sangre contaminada y sus componentes.
Por el uso de agujas y otros instrumentos punzocortantes contaminados. De una
madre infectada a su hijo, durante el periodo perinatal por va transplacentaria, por
sangre o secreciones en el canal del parto, o a travs de la leche materna, y por
trasplante de rganos y tejidos contaminados.
Paso 1: Reconocimiento y ensamble

El VIH se une al receptor de la clula husped (CD4).
La informacin gentica del virus es introducido dentro de la clula (linfocito CD4),
mientras que su envoltura permanece adherida a la superficie de la membrana
actuando como antgeno extrao, permitiendo con ello la formacin de anticuerpos
especficos para el VIH (en promedio tardan de 4 a 12 semanas para formarse).
Paso 2, 3: Transcripcin e integracin

Su doble cadena de ARN se convierten en lneas dobles de ADN mediante un
proceso enzimtico, para posteriormente integrarse al ncleo de la clula
combinndose con la informacin gentica de la clula husped (linfocitos CD4),
pudiendo persistir en una etapa latente por muchos aos y cada que se formen
nuevos linfocitos, stos ya estarn infectados.
Paso 4: Traduccin y Replicacin
El ADN viral que se form a partir de la doble cadena de ARN es transcrito por un
proceso enzimtico para formar el nuevo ARN viral que formar el material
gentico para la nueva generacin de virus. Se estima que por cada virus que
ataca a una clula, se producen y liberan cerca de 200 nuevos virus (8)
Paso 5,6 Y 7: Salida de nuevos virus y Muerte Celular

Una vez que los componentes genticos y enzimticos han quedado envueltos la
cpside de lo que ser el nuevo virus es empaquetado en una envoltura
procedente de la clula parasitada (linfocito CD4), a la que se le han incrustado los
receptores que reconocern a otros linfocitos para iniciar otro ciclo de replicacin,
lo cual hace imposible que sea reconocido como agente extrao, por los
anticuerpos inicialmente formados en su contra.
La salida de los nuevos virus, provoca la destruccin de los linfocitos, pueden
quedar libres generando una viremia y de ah infectar a otras clulas (lo cual
permite realizar un estudio de laboratorio llamado carga viral, que es un marcador
para saber en que estado se encuentra el individuo y efectividad del tratamiento
ARV) o bien puede pasar en forma directa de una clula a otra e iniciar un nuevo
ciclo de replicacin viral en cada clula parsito.
El VIH es extremadamente lbil fuera del cuerpo humano y puede ser muy
fcilmente degradable, porque su envoltura es muy rica en lpidos:
Lquidos que inactivan al virus fuera del organismo:

Temperaturas arriba de 60C.
Contacto con agua y jabn.
Contacto con alcohol etlico, isoproplico.
Contacto con agua oxigenada.
Contacto con hipoclorito de sodio (Cloro).
Contacto con formaldehdo al 10%.
Contacto con glutaraldehdo al 2%.
Contacto con acetona, fenol, otros.
LQUIDOS POTENCIALMENTE INFECTANTES

SEMEN Y LQUIDO PREEYACULATORIO
SECRESION CERVICAL Y VAGINAL
SANGRE
LECHE MATERNA
En los casos de nios menores de 18 meses, no se considerarn infectados por el

VIH slo por presentar las pruebas de ELISA y Western blot positivas, ya que este
resultado puede ser atribuible a la presencia de anticuerpos maternos. En estos
casos, habr de contarse con resultados positivos del cultivo viral, antgeno viral o
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Criterios diagnsticos en menores de 18 meses de edad: una prueba positiva para
anticuerpos contra VIH no ser definitiva, debido a la posibilidad de que los
anticuerpos presentes sean de origen materno; por ello, para hacer el diagnstico
en este grupo se requiere: En ausencia de sintomatologa, deber haber un
resultado positivo en alguna de las siguientes pruebas:
- Cultivo de virus;
- Determinacin de antgeno viral;
- Reaccin en cadena de la polimerasa, para determinar ARN viral o ADN proviral.
Dos o ms infecciones bacterianas en los dos aos anteriores, en menores de 13

aos que no tengan predisposicin: septicemia, neumona, artritis, meningitis o
absceso visceral o cavitario (excluyendo otitis media o abscesos superficiales de
piel o mucosas), causadas por Legionella, Haemophilus, Estreptococos
(incluyendo S. pneumoniae) o alguna otra bacteria pigena.
Hiperplasia pulmonar linfoide, o neumonitis intersticial linfoide, en menores de 13
aos.
De acuerdo con la clasificacin del CDC, los casos peditricos se clasifican segn
datos clnicos y de laboratorio, como:
- infeccin indeterminada (clase P-0); (nios menores de 18 meses de edad, sin
evidencia definitiva de infeccin por VIH/SIDA; pero nacidos de madre VIH positiva.
- Infeccin asintomtica (clase P-1); seropositivos.
- Infeccin sintomtica (clase P-2), Infeccin sintomtica.
Subclase A: funcin inmunolgica normal; hallazgos no especficos (prdida de

peso, diarrea y fiebre de ms de un mes de evolucin, adenopatas,
hepatoesplenomegalia y aumento de tamao de partidas).
Subclase B: funcin inmunolgica anormal; enfermedad neurolgica progresiva

(disminucin del permetro ceflico, signos piramidales, disminucin o aumento del
tono muscular, hipotrofia muscular, retraso del desarrollo psicomotor, prdida de
habilidades adquiridas, hipoacusia sensorial, crisis convulsivas).
Subclase C: funcin inmunolgica no probada: neumonitis intersticial linfoidea.
Subclase D: enfermedad infecciosa secundaria:
Categora D1: infecciones secundarias especficas causadas por Cryptosporidium

(Criptococo, Salmonella, Toxoplasma, Histoplasma, Citomegalovirus, P. carinii).
Categora D2: infecciones bacterianas recurrentes (neumona, septicemia, otitis

media, infeccin de vas urinarias).
Categora D3: otras infecciones secundarias especficas (candidiasis
mucocutnea, tuberculosis, estomatitis herptica, infeccin por Herpes zoster).
El objetivo general del tratamiento antirretroviral es la supresin mxima y

prolongada de la carga viral del VIH, idealmente en niveles inferiores a 50 copias/
ml.
Para ser exitoso, el rgimen antirretroviral debe contener 3 drogas activas, con al
menos 2 mecanismos de accin diferentes (AI). Cuando la supresin viral mxima
no se alcanza o se pierde, el tratamiento debe ser modificado lo antes posible.
Idealmente, la terapia antirretroviral debe iniciarse antes de que el riesgo de IO o
progresin de la enfermedad sean inminentes, y se recomienda su inicio expedito
en todos los casos con enfermedad crnica sintomtica.
El inicio en etapas tempranas (conteo de CD4 mayor a 350 clulas/mm3) tambin

ofrece potenciales beneficios por su carcter inflamatorio crnico de esta infeccin
y su impacto en la funcin inmune, entre las morbilidades asociadas se incluyen:
Complicaciones asociadas al SIDA, en especial tuberculosis, linfoma no
Hodgkin, sarcoma de Kaposi, neuropata perifrica, neoplasias relacionadas
al virus de papiloma humano y deterioro cognitivo asociado al VIH;
Disminuir la frecuencia de trastornos no asociados a SIDA; como
enfermedad cardiovascular, renal, heptica, otras patologas infecciosas y
neoplsicas.
Conservar la funcin inmunologica antes de que esta se deteriore
irreversiblemente.
Reducir la transmisin.
Por otra parte, la exposicin temprana a antiretrovirales tambin podra
incrementar el riesgo de evolucin de cepas resistentes en los casos donde no se
consiga una supresin viral completa, asociarse a efectos adversos secundarios a
los medicamentos, fatiga en la toma de medicamentos, abandono del tratamiento y
transmisin de cepas resistentes. Debido a lo anterior, la prescripcin de
tratamiento antirretroviral en individuos con CD4+ entre 350 y 500 cel/mm3 aun es
opcional.
Actualmente se recomienda el inicio del tratamiento ARV independientemente del

conteo celular de CD4+ en las siguientes situaciones:
Mujeres embarazadas, con el fin de reducir la transmisin materno-infantil.
Individuos coinfectados con hepatitis B crnica activa (BIII), que requieren
tratamiento simultneo para controlar ambas patologas sin inducir la
generacin de resistencias.
Sujetos con nefropatia asociada a VIH (AI). Las recomendaciones para el
inicio de tratamiento antirretroviral de acuerdo a sus manifestaciones clnicas
y caractersticas inmunologicas.
En pacientes asintomticos, cuando no existe evidencia de enfermedad avanzada,
es preferible no iniciar los antiretrovirales si el acceso a los mismos o la supervisin
medica no estn garantizados, elementos necesarios para un tratamiento continuo
y exitoso.
Los esquemas para iniciar tratamiento deben estar conformados por una
combinacin de 3 o 4 frmacos. Esta combinacin contiene una base (eje o
columna vertebral) de dos anlogos de nucleotidos y un tercer componente que
puede ser un inhibidor de la transcriptasareversa no nucleosido o bien, un inhibidor
de proteasa potenciado con ritonavir.
Tratamiento antirretroviral en menores de 13 aos

3.1 Criterios para inicio de tratamiento ARV en menores de 13 aos.
La disponibilidad del TARAA tambin ha modificado la evolucin de la infeccin por
el VIH en los menores; no obstante, debe enfatizarse el hecho de que, en general,
se tiene menos experiencia con el uso de diferentes ARV que en la poblacin
adulta.
Antes del inicio del tratamiento ARV se deben tomar en cuenta algunas
consideraciones generales:
Identificar a la o las personas que sern responsables del cuidado del menor, ya
que el principal mecanismo de transmisin es perinatal y frecuentemente uno o
ambos padres tienen el VIH, por lo que se sugiere que intervenga en el manejo un
familiar cercano Es importante que en todas las decisiones sobre el tratamiento se
involucre al menor, adecuando la informacin a su edad.
Discutir las opciones de tratamiento con los padres o tutores, explicndoles
claramente la posibilidad de interacciones, efectos secundarios y elegir la
combinacin menos txica, aquella que ademas de tener el mayor efecto de
supresin viral tambin brinde mejores posibilidades de apego (numero de tomas,
sabor, efectos gastrointestinales).
Al igual que en los adultos, es imprescindible la determinacin de linfocitos CD4+ y
CV.
La determinacin de linfocitos CD4+ tiene mayor valor que la CV en el seguimiento
de menores, debido a que puede haber cifras muy elevadas de carga viral que no
se correlacionan con el grado de dao al sistema inmune; incluso, a diferencia de
los adultos, se logran niveles indetectables en un menor porcentaje en nios aun
con TARAA.
Los problemas potenciales se deben tratar de resolver antes de iniciar el
tratamiento (por ejemplo: definir la persona que cuidara al nio, responsabilizarse
de la asistencia a las citas, ensear al menor a deglutir tabletas o cpsulas, entre
otros).
Seleccionar el tratamiento de menor toxicidad y asegurarse de su disponibilidad.
Objetivos del tratamiento ARV
Clnicos: Prolongar la vida
Mejorar la calidad de vida (disminuir o evitar las hospitalizaciones, disminuir la
morbilidad).
Inmunolgicos: Preservar o restaurar el sistema inmune (incremento de linfocitos
CD4+).
Virolgicos: Reducir la CV a <50 copias/ml por el mayor tiempo y tan bajo como
sean posibles, lo ideal seria CV de menos de 50 copias/ml.
Criterios de inicio del esquema ARV (Tabla 18)
a) Menores de 12 meses.
Se debe iniciar el tratamiento tan pronto se confirme el diagnostico, en un lactante
con estadio clnico A, B, C o con evidencia de inmunosupresion, estadio
inmunologico 2 o 3, independientemente de la carga viral , ya que a esta edad
(principalmente menores de seis meses) se considera mayor el riesgo de
progresin rpida de la enfermedad; sin embargo, tambin se considera la
posibilidad de diferir el tratamiento a lactantes asintomticos (estadio clnico N) sin
evidencia de dao inmunologico, independientemente de la carga viral, pero es
indispensable un seguimiento clnico estrecho y la determinacin de CD4+ cada
tres meses.
b) 12 meses a <13 aos

Se recomiendan tres abordajes teraputicos:
Indicar tratamiento en todo nio sintomtico (categora C) o asintomtico o
con sintomatologia leve (N, A o B con un solo episodio de infeccin
bacteriana grave o NIL) y evidencia de inmunosupresion moderada a grave,
independientemente de la CV.
Considerar tratamiento en todo nio infectado con el VIH, con sintomatologia
moderada (categora B, con excepcin de lo sealado en el prrafo anterior)
y con inmunosupresion moderada o con carga viral >100,000 copias.
En nios con sintomatologia leve o asintomticos (categora A o N), con
estado inmune normal y con carga viral <100,000 copias, el tratamiento
antirretroviral podra ser diferido, pero es imprescindible un seguimiento
clnico y determinacin de CD4+ y carga viral cada tres meses.
Se recomienda el inicio de ARV en cualquiera de las siguientes circunstancias:

1. Desarrollo de sntomas clnicos atribuidos a la infeccin por VIH.
2. Disminucin rpida de CD4+ (cuenta total o porcentaje) a categora
inmunologica 2.
3. Incremento de los niveles de CV: >100,000 copias/ml, iniciar a todos
independientemente de la categora clinica o estado inmune.
Antes de iniciar el tratamiento ARV se recomienda realizar dos determinaciones de
CV (extracciones diferentes de sangre) con intervalo de al menos una semana,
siempre que no este cursando con un proceso infeccioso agudo y sin aplicacin de
vacunas en el ultimo mes.
3.2 Esquema de tratamiento inicial en pediatra

Al igual que en los adultos, el TARAA ofrece mayores probabilidades de preservar
o restaurar la funcin inmune y de retardar la progresin de la enfermedad.
El tratamiento de eleccin incluye al menos tres ARV de dos diferentes grupos.

Los esquemas de tratamiento ARV en nios pueden ser clasificados en:
Recomendados en mayores de 1 ao.
Recomendados en menores de 1 ao.
Alternativos.
No recomendados.
Combinaciones contraindicadas.
Esquemas recomendados de uno a 13 aos

Un IP + dos ITRAN
Las combinaciones recomendadas de ITRAN en nios son:

ZDV + 3TC
ZDV + ddI
ZDV + FTC
ddI + 3TC
ddI + FTC
Las combinaciones alternativas de ITRAN:
ABC+ ZDV o 3TC o FTC o d4T
d4T + 3TC o FTC
Estavudina + Didanosina solo se utilizaran en circunstancias especiales. No se
recomiendan las siguientes combinaciones: Zidovudina + Estavudina o Lamivudina
+ FTC.
Inhibidores de la proteasa:
Preferencia: Lopinavir/ritonavir
Alternativo: Nelfinavir (>2 anos)
Circunstancias especiales:
Amprenavir (>4 aos).
Indinavir
Ritonavir en dosis completas
Nelfinavir + Efavirenz >3 aos.
NO se recomienda la combinacin de dos inhibidores de la proteasa por carecer de
la dosis apropiada en pediatra, as como combinaciones con Tipranavir, Darunavir
o Atazanavir. No se recomienda los esquemas que contengan Amprenavir en
solucin (<4 anos) combinado con Ritonavir solucin por el elevado contenido de
propylen glycol y vitamina E.
Para nios que pueden deglutir cpsulas, los esquemas anteriores siguen siendo
recomendados de primera eleccin, pero tambin se puede utilizar un esquema
que incluye al ITRNN Efavirenz:
La combinacin de un IP + dos ITRAN sigue siendo de primera eleccin.
EFV + dos ITRAN.
Nota: Este ultimo esquema, que no incluye IP, ha sido propuesto como terapia
inicial en nios con CV <10,000 copias/ml, <4.0 log 10) y sin repercusin clinica e
inmunologica. El objetivo es preservar los IP para el tratamiento futuro del menor.
Esquemas recomendados en menores de un ao de edad

En este grupo de edad existe poca informacin sobre farmacocinetica de la
mayora de los IP e ITRNN. Con base en esta escasa informacin, se sugiere
iniciar con alguna de las dos siguientes combinaciones:
Recomendado: Lopinavir-Ritonavir + dos ITRAN
Esquema alternativo: NFV + dos ITRAN
Nota: Lopinavir/ritonavir, no utilizar en menores de seis meses.
Esquemas alternativos en nios.

Con estos esquemas existe evidencia clinica de supresin de la replicacion viral,
pero:
1) La duracin de esta respuesta es menor que con los esquemas recomendados
o no esta bien definida.
2) La eficacia no supera la toxicidad potencial o
3) La experiencia en nios es limitada:
NVP + dos ITRAN
ABC + ZDV + 3TC
IDV o SQV en cpsulas de gel blando (SQVsgc) + dos ITRAN en nios que
pueden deglutir cpsulas
Esquemas NO recomendados
Dos ITRAN *
TDF + ABC + 3TC**
TDF + ddI + 3TC**
* Produce una supresin de la replicacion viral parcial y de corta duracin, su
eficacia es menor y presenta un alto riesgo de progresin y falla teraputica.
** Presenta baja potencia virologica.
Combinaciones contraindicadas
Existe evidencia en contra de su uso debido a respuesta suboptima, mayor riesgo
de toxicidad y/o de interacciones medicamentosas indeseables:
Cualquier monoterapia
d4T + ZDV
d4T + ddI
ddC + ddI
ddC + d4T
ddC + 3TC
ddC+ ZDV
La combinacin d4T + ddI solo se utilizara en circunstancias especiales, dada la

toxicidad existente con esta combinacin.
Debe aclararse que los adolescentes en pubertad tarda (Tanner V) pueden ser
manejados con los esquemas propios para adultos, mientras que los adolescentes
en pubertad temprana (Tanner I y II) deben recibir el tratamiento con las dosis para
nios como fue descrito. Los adolescentes mayores (Tanner III para mujeres y IV
en uno y otro sexo) pueden recibir los esquemas apropiados para su grupo de
edad bajo estrecha vigilancia de la eficacia y toxicidad.
3.3 Criterios de cambio de tratamiento por falla teraputica en nios

Hay situaciones en las cuales el tratamiento ARV inicial que esta recibiendo un
nio presenta evidencia de falla o toxicidad, ante esta situacin es importante
considerar las siguientes recomendaciones para el cambio de tratamiento ARV.
Debe documentarse la falla lo mas pronto posible debido a que el mismo esquema
favorece el desarrollo de resistencia cruzada y disminuye la posibilidad de
respuesta de un esquema de rescate.
Cundo realizar cambio de la terapia ARV

Las siguientes tres razones justifican el cambio de la terapia ARV:
1) Falla teraputica
Evidencia de progresin de la enfermedad basada en cualquiera de los siguientes

parmetros virologicos, inmunologicos y/o clnicos.
A) Criterios de falla virologica

En los nios con tratamiento con dos ITRAN + un IP, una reduccin en la CV
menor de 1.0 log 10 a las 12 semanas de tratamiento.
En nios que reciben esquemas sin IP, una respuesta insuficiente es definida
por descensos menores de 0.7 log 10 en la CV.
CV detectable despus de seis meses de tratamiento. No obstante, la
indefectibilidad en el menor es difcil, por lo que descensos sostenidos
iguales o mayores a 1.5 log 10 aun con CV detectable pueden considerarse
como una respuesta adecuada.
No alcanzar niveles indetectables de CV no debe ser criterio nico para
decidir un cambio de tratamiento.
Deteccin repetida de CV en nios que haban alcanzado niveles
indetectables en respuesta a la terapia ARV.
Un incremento reproducible en por lo menos dos determinaciones de la CV
en nios que lograron descensos sostenidos de esta; incremento de mas de
tres veces (>0.5 log) en nios mayores de dos anos de edad, y de mas de
cinco veces (>0.7 log) en nios menores de dos anos.
B) Criterios de falla inmunologica

Se debe contar al menos con dos mediciones de las cifras absolutas y/o
porcentajes de CD4 con diferencia de por lo menos una semana.
Respuesta inmunologica incompleta. Incapacidad de los nios con
inmunosupresion severa (clase 3) para incrementar el porcentaje de clulas
CD4 en al menos 5% por encima del basal, o incremento de al menos 50
clulas por mm3 en nios mayores de 4-6 anos, al ano de haber iniciado la
terapia.
Declinacin inmunologica. Disminucin sostenida mayor o igual de 5% de
CD4 a cualquier edad o disminucin de la cuenta de CD4 por debajo de la
basal en nios mayores de 4-6 anos.
C) Criterios de falla clinica
Enfermedades severas o recurrentes. Recurrencia o persistencia de una
condicin definitoria de sida u otras infecciones severas.
Falla para crecer a pesar de un aporte nutricional adecuado y sin otra causa
aparente.
Deterioro en el neurodesarrollo. Persistencia o progresin del deterioro en pruebas
repetidas que demuestren la presencia de dos o mas de los siguientes hallazgos:
falla en el crecimiento del cerebro, declinacin de la funcin cognitiva documentada
por pruebas psicometricas o disfuncion motora clinica. En tales casos, el nuevo
esquema de tratamiento debe incluir al menos un ARV con penetracin sustancial
al SNC (por ejemplo, ZDV o NVP).
2) Falla en el apego o adherencia al tratamiento

Se define como falla en el apego aquella situacin que por falta de la toma de los
medicamentos ARV condiciona una falla teraputica. Es importante definir las
causas primarias:
Poca aceptacin del nio y/o de la madre, ya sea por mal sabor del
medicamento, demasiadas dosis, presentaciones inadecuadas o intolerancia
del menor (manifestado por vomito, diarrea o dolor abdominal).
Falta de conciencia del familiar responsable de la importancia de la toma
cumplida de los ARV.
En estos casos, antes de considerar el cambio de tratamiento deben emplearse
todos los recursos disponibles para mejorar el apego; apoyo psicolgico y social
tanto al nio como a la familia. La probabilidad de falla en el apego a un segundo
esquema en estos casos es muy alta.
3) Toxicidad
Es aquella condicin en la que el menor presenta una de las siguientes
situaciones:
Un evento o reaccin a uno o varios de los medicamentos y que pone en
peligro su vida, por ejemplo: hepatitis o pancreatitis aguda, reaccin
anafilctica.
Alteraciones en algunos estudios de laboratorio (entre los mas comunes:
anemia, neutropenia, plaquetopenia; elevacin de las transaminasas,
bilirrubinas y de los lpidos).
Cada caso se debe individualizar y establecer en lo posible la relacin causa-

efecto, as como el riesgo-beneficio del medicamento sospechoso.
3.4 Esquemas de tratamiento por falla teraputica en nios

Es importante enfatizar que las probabilidades de respuesta a largo plazo se
reducen con un segundo esquema en caso de falla teraputica. La decisin de
cambio de esquema ARV en caso de falla teraputica requiere de una evaluacin
integral que incluye el apego al tratamiento, interacciones medicamentosas y
toxicidad.
1) En caso de toxicidad o intolerancia a uno de los ARV
Deben eliminarse del esquema aquellos ARV que se ha demostrado son los
causantes de la intolerancia o toxicidad y ser sustituidos por ARV con diferente
toxicidad y efectos colaterales.
2) En caso de falla teraputica
Investigar a fondo la posibilidad de falla en el apego como la causa del
fracaso teraputico.
El nuevo rgimen debe incluir por lo menos dos ARV diferentes a los del
esquema anterior.
El esquema debe incluir mnimo tres ARV de dos grupos diferentes.
En la eleccin del nuevo esquema debe tomarse en cuenta la posibilidad de
interacciones medicamentosas.
Es conveniente tener un ensayo de resistencia
Consideraciones importantes para el cambio de tratamiento en caso de falla
teraputica
Idealmente se deben cambiar los dos ITRAN, sin embargo, se puede
continuar con ZDV por su buena penetracin al SNC.
En caso de falla con ZDV y 3TC, no se recomienda utilizar ABC en el
segundo esquema.
En caso de falla a un ITRNN no debe utilizarse otro del mismo grupo.
En caso de falla a un IP se recomienda cambiar a dos IP en esquema
potenciado con dosis bajas de Ritonavir (r).
En caso de menores que aun reciben un esquema doble, se recomienda un
esquema triple de dos ITRAN mas un IP, debiendo cambiar al menos uno de
los ITRAN.
Tratamiento ARV en mujeres embarazadas y lactantes
El embarazo en una mujer infectada con el VIH debe ser considerado de alto
riesgo y llevar control prenatal durante la gestacin por un ginecoobstetra,
asesorado en el manejo de los antiretrovirales por un medico entrenado en el
tema.
4.1 Esquemas de tratamiento ARV en embarazadas

Se ha demostrado que el tratamiento ARV en mujeres embarazadas con VIH
reduce significativamente el riesgo de transmisin al producto, por ello es
importante que el medico informe claramente a la mujer sobre los beneficios y
riesgos de la terapia ARV, con la finalidad de que ella pueda decidir con el medico
sobre la conveniencia de la misma.
El estudio PACTG 076 mostr que el uso de Zidovudina reduce la transmisin de la
infeccin en cerca de 70%. Evidencias posteriores muestran que cuando existen
niveles elevados de CV este beneficio es considerablemente menor si la mujer es
tratada nicamente con monoterapia, por lo que en la actualidad se recomienda
que toda embarazada infectada y que presente un numero >1000 copias reciba
tratamiento triple (TARAA).
Brindar el tratamiento optimo a la madre es la mejor medida para evitar la
transmisin del virus al nio y preservar la salud de ambos por mayor tiempo. Y
aunque algunas recomendaciones internacionales aun indican profilaxis con
monoterapia (ZDV o NVP), esta practica no es recomendada por el grupo de
expertos por las siguientes razones:
La monoterapia tiene mayor riesgo de fracaso por la posibilidad de existir o
generar resistencia.
Limita la utilidad del ARV en el tratamiento futuro de la madre y/o del hijo.
La tasa de resistencia del ZDV transmitida al producto es del orden de
12.8% y para Nevirapina la resistencia generada por una dosis nica es de
37% en la madre y de 26% en el nio a las 14 semanas, considerando la
presencia de lactancia materna.
Tres son las principales razones que justifican la administracin de TARAA en

embarazadas:
1. La reduccin de la transmisin madre-hijo en mas de 98%.
2. Mayor probabilidad de preservar y restaurar la funcin inmune y con ello retrasar
la progresin de la enfermedad en la madre.
3. Disminucin del riesgo de desarrollar resistencia a ARV en la madre y en el
producto.
La seleccin del tratamiento depende del momento en que se identifique la
infeccin en el embarazo y del antecedente de tratamiento ARV. En Mexico existe
disponibilidad de tratamiento combinado para todas las mujeres que lo requieran
durante y despus del embarazo.
Embarazadas sin antecedentes de tratamiento previo
El tratamiento ARV debe iniciarse despus de la semana 14 de gestacin, la
cuenta de CD4.
A) Usuarias sin indicacin de TARAA, de acuerdo con la gua de tratamiento en
adultos en Mexico Con CD4 >350 cel/dl con cualquier CV: Iniciar triple terapia con
ZDV + 3TC + Lopinavir/r, o en caso de existir alguna contraindicacin para su uso,
prescribir saquinavir/ritonavir como tercer componente.
En este caso el tratamiento se recomienda nicamente como profilaxis para

transmisin perinatal, por lo que los ARV debern suspenderse despus del
nacimiento y remitir a la madre al servicio especializado en atencin de adultos
para seguimiento de la infeccin por el VIH y su tratamiento posterior.
B) Usuarias con indicacin de tratamiento, de acuerdo con la gua en pacientes
adultos y despus del nacimiento:
CD4 de < 350 y cualquier CV: Iniciar tratamiento con ZDV + 3TC + Lopinavir.
En estos casos el tratamiento esta indicado para la madre y por lo tanto debe
continuarse despus del nacimiento, as como remitir a la madre a un servicio
especializado de adultos a la brevedad despus del parto.
Identificacin de la infeccin despus de la semana 36 de gestacin -sin

trabajo de parto-
Medir CV y determinacin de CD4 basales y, sin esperar los resultados,
iniciar TARAA.
Los estudios de cintica viral han mostrado que el uso de TARAA disminuye
rpidamente la CV, por lo que si se tiene la expectativa de administrar
tratamiento mas de una semana, se recomienda iniciar con ZDV -3TC-
Lopinavir/Ritonavir y programar cesrea.
Sin suspender el tratamiento despus del nacimiento, remitir a la usuaria al
servicio especializado para evaluar la continuacin del tratamiento post-
parto, de acuerdo con la CV y el conteo de CD4.
Identificacin de la infeccin durante el trabajo de parto

En este escenario, la posibilidad de evitar la transmisin se reduce
considerablemente, por lo que es urgente iniciar un tratamiento que disminuya
rpidamente la CV y evitar el nacimiento por va vaginal. Se recomienda:
Iniciar con ZDV-3TC-Lopinavir/Ritonavir, dos a cuatro horas antes de la cesrea o

durante el trabajo de parto.
Embarazadas con antecedentes de tratamiento ARV (Tabla 26)
1. En tratamiento al momento del diagnostico de embarazo:
1er trimestre: Medir CV y CD4 de no contar con determinacin en el ultimo
mes, y suspender tratamiento ARV si los CD4 son >200. Reiniciar el mismo
esquema de TARAA a partir de la semana 14 de gestacin si haba
adecuada respuesta (<50 copias/ml), o con otro esquema en caso de falla.
Evitar el uso de ARV de riesgo y recurrir siempre a la asesora de servicios
especializados.
En casos en que la cuenta de CD4 sea <200 el TARAA debe continuarse a lo
largo de todo el embarazo sin cambios si la CV es indetectable (excepto si el
esquema tiene efavirenz), o cambiarlo a un esquema de rescate cuando la
CV es detectable. En ambos casos evitar el uso de ARV de riesgo.
En general si la paciente requiere el tratamiento antirretroviral este no debe
detenerse durante el primer trimestre. Evitando los ARV de riesgo.(Ver tabla).
2. Sin tratamiento al momento del diagnostico de embarazo:
Medir CV y CD4 basales; sin esperar los resultados, seguir las siguientes
recomendaciones:
1er trimestre: Si el CD4 es >350 no iniciar tratamiento hasta el segundo
trimestre.
En el caso de contar con <350 CD4 seguir las recomendaciones de la Tabla 27 y la
historia de ARV, evitando los de riesgo.
2o y 3er trimestres: Iniciar tratamiento de acuerdo con historia de uso de
ARV, evitando los de riesgo.
Despus de la semana 36 con o sin trabajo de parto: se recomienda iniciar
triple terapia de acuerdo con la historia de ARV evitando los de riesgo, o de
no tenerse esta historia iniciar con ZDV + ABC + Lopinavir/Ritonavir y
programar cesrea.
Tratamientos alternativos
Con toxicidad documentada a Zidovudina, se recomienda ABC + 3TC o FTC
+tercer componente.
En caso de contraindicacin a lopinavir/ritonavir, considerar SQV/r.
Si hay efectos secundarios graves (hepatotoxicidad, dislipidemia de difcil
control, toxicidad mitocondrial), siempre debe remitirse a la usuaria al tercer
nivel.
Profilaxis en el recin nacido
Diversos estudios han evidenciado la disminucin en las tasas de transmisin
materno-fetal y la reduccin en la trasmision de cepas resistentes con el uso de
terapia combinada, por lo que en la actualidad no se recomienda ningn tipo de
monoterapia.
Medir en todos los casos CV para establecer el diagnostico de infeccin por
el VIH.
Cuando se ha garantizado TARAA por un periodo de mas de cuatro semanas
a la madre, el RN debe recibir doble terapia con ZDV + 3TC va oral a partir
de la 6a hora de vida por siete das; en caso de intolerancia a la va oral se
recomienda: ZDV intravenosa cada seis horas.
Si la madre recibi un esquema menor de cuatro semanas se recomienda
terapia triple con .?Lopinavir/r-ZDV-3TC durante cuatro semanas para el RN,
ya que en estos casos existe mayor posibilidad de transmisin.
En los casos en que la madre recibi TARAA y su CV al nacimiento es <50
copias se considera que el tratamiento en el nio pudiera NO ser necesario,
pero se recomienda ofrecer profilaxis al RN con biterapia ZDV- 3TC por siete
das.
Beneficio de la cesrea electiva

Diversos estudios clnicos han mostrado el beneficio de la cesrea electiva para
reducir hasta en 50% los riesgos de transmisin madrehijo de la infeccin por el
VIH en aquellas mujeres que no recibieron un tratamiento ARV adecuado.
En las mujeres que reciben TARAA se han encontrado niveles de transmisin
menores de 1.2% cuando la CV es indetectable o <1000 copias. La cesrea
electiva pareciera ser que no reporta beneficios adicionales.
Cuando no se cumple este objetivo o no se cuenta con una determinacin de carga
viral al final de la gestacin, se recomienda la realizacin de cesrea electiva o en
las primeras cuatro horas de ruptura de membranas.
4.2 Lactancia
La lactancia materna para los hijos de las mujeres con VIH es una importante
fuente de transmisin del virus. Alrededor de 15 a 25% de los hijos de mujeres con
VIH sern infectados durante el embarazo o el parto, y de 5 a 20% podran ser
infectados durante la lactancia.
Los factores que facilitan la transmisin del VIH durante la lactancia materna son:
Mastitis.
Candidiasis bucal en el lactante.
Periodo prolongado de lactancia mas all de seis meses Alimentacin mixta
(la cual favorece la inflamacin intestinal, diarrea y facilita la transmisin del
VIH). Recomendaciones para la lactancia materna en mujeres infectadas por
el VIH:
Evitar la lactancia materna y usar formula. Las instituciones deben asegurar
la provisin de formula lctea desde el postparto inmediato y durante los
primeros seis meses de vida.
Evitar lactancia mixta.
En situaciones de urgencia y por tiempos cortos (mximo 48 horas), cuando no se

dispone de formula lctea, se recomienda extraer la leche materna y hervirla
durante al menos cinco minutos antes de darla al recin nacido.
Nota Profilaxis.
4.3 Escrutinio diagnstico de mujeres embarazadas
Con base en los beneficios demostrados por la terapia antirretroviral en la
prevencin de la transmisin perinatal del VIH, actualmente se recomienda en toda
mujer embarazada desde su primera consulta y en especial a aquella que acuda
en trabajo de parto y que se desconozca su estado serologico para esta infeccin,
ofrecer una prueba rpida diagnostica y, de ser esta reactiva, iniciar tratamiento
profilctico.
Actualmente no existe una cura para el SIDA y siempre es mortal sin tratamiento.
En los Estados Unidos, la mayora de los pacientes sobrevive muchos aos
despus del diagnstico debido a la disponibilidad de la terapia antirretroviral de
alta actividad (TAAA). Esta terapia ha incrementado enormemente el tiempo de
vida de las personas con VIH.
Las investigaciones continan en las reas de tratamientos farmacolgicos y
desarrollo de una vacuna. Sin embargo, los medicamentos para el VIH no siempre
estn disponibles en los pases en desarrollo, donde la mayor parte de la epidemia
es incontenible.
Bibliografia: NOM-010-SSA2-1993.
www.cndh.org.mx/.../CENSIDA/guia%20prevencion%20en%20carc
CODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la
prevencin y control de la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia
Humana
Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH.
GEPI BACTERIANA Y PARASITARIAS

La disentera es definida como la presencia de diarrea con sangre visible en las
deposiciones..
La disentera es una causa importante de morbilidad y mortalidad asociada a
diarrea. Cerca de un 15% de todos los episodios diarreicos en nios menores de 5
aos son disentricos, pero estos causan hasta el 25% de las muertes por diarrea.
La disentera es especialmente severa en los nios pequeos, aquellos con
malnutricin, con deshidratacin o sin lactancia materna. Tambin presenta un
efecto ms severo sobre el estado nutricional que los episodios de diarrea acuosa.
La disentera ocurre con mayor frecuencia y severidad en los nios que han tenido
parotiditis en los ltimos 30 das o tienen parotiditis en el momento (paperas) y los
episodios diarreicos disentricos tienen una mayor probabilidad de volverse
persistentes que aquellos que inician con diarrea acuosa.
Disentera.
El trmino disentera se refiere a la presencia de diarrea con sangre visible en las
heces. Los efectos ms importantes de la disentera incluyen anorexia, prdida
rpida de peso y dao a la mucosa intestinal por bacterias invasivas, entre otras.
Las causas ms importantes de disentera son Shigella, especialmente S. flexnari y
S. dysenteriae tipo 1. Otras causas incluyen Campylobacter jejuni, especialmente
en nios pequeos y con menos frecuencia, Salmonella; la disentera causada por
estos ltimos agentes no es tan severa. La E. coli enteroinvasiva esta relacionada
cercanamente con Shigella y puede causar disentera. Sin embargo, las
infecciones con estos agentes son infrecuentes. Entamoeba histolytica puede
causar disentera en nios mayores y adultos, pero es raro en nios menores de 5
aos.
La infeccin se adquiere por la va oral, a partir de un enfermo, de un portador
asintomtico, o de un reservorio animal; con transmisin de forma directa, a travs
de alimentos contaminados o de vectores.
Puede aparecer como un caso espordico o en brotes, con mayor frecuencia
durante el verano. Los cuadros espordicos son debidos a cualquiera de los
agentes citados anteriormente, pero los brotes suelen ser producidos por
Salmonella o por toxinas estafiloccicas preformadas.
Existen tres mecanismos de produccin de las manifestaciones clnicas:
1. Sntesis de toxinas: Que alteran los procesos de manejo hidroelectroltico celular
a travs del AMPc, inhibiendo la absorcin de los iones sodio y cloro, y
estimulando la secrecin de cloro y bicarbonato.
2. Invasin directa de la mucosa intestinal: Destruyen el borde en cepillo y las
clulas adyacentes, provocando inflamacin local y ulceracin.
3. Mecanismo mixto o no preciso: Por posible adherencia directa o secrecin
aumentada de moco. Actan as agentes como Giardia lamblia y Escherichia
coli enteropatgena.
El diagnstico clnico de disentera se basa en la presencia de sangre visible en las
deposiciones diarreicas. Estas pueden contener pus (visible al microscopio) y
pueden ser abundantes en moco; estas ltimas caractersticas sugieren la
infeccin con un agente bacteriano en la mucosa intestinal (C. jejuni o Shigella),
pero por si solas no son suficientes para realizar el diagnstico de disentera. En
algunos episodios de shigelosis, las deposiciones son originalmente acuosas y se
vuelven sanguinolentas en 1-2 das. Esto puede ser severo y causar
deshidratacin. Los pacientes con disentera usualmente presentan fiebre, aunque
puede presentarse una temperatura anormalmente baja, especialmente en los
casos ms severos. Los calambres, dolor abdominal o dolor al defecar o al intentar
defecar (tenesmos) son comunes.
La disentera puede causar una serie de complicaciones potencialmente fatales, en
especial cuando el agente es Shigella; estas incluyen la perforacin intestinal,
megacolon txico, prolapso rectal, convulsiones (con o sin fiebre), septicemia,
sndrome urmico hemoltico e hiponatremia prolongada. Una complicacin mayor
de los casos de disentera es la prdida de peso y desnutricin. La muerte causada
por la disentera generalmente es usualmente por dao extenso al leo, coln,
complicaciones de la sepsis, infeccin secundaria (neumona), o desnutricin
severa. Los nios convalecientes por disentera tambin presentan un mayor
riesgo de muerte por otras infecciones
Los pacientes que presentan disentera deben presumirse como casos de

shigelosis y ser tratados como tales. Esto debido a que es Shigella la que causa el
60% de los casos de disentera observados en los centros de salud y casi todos los
casos severos o en peligro de muerte. Si se logra identificar otros patgenos por
medio de laboratorio, debe ajustarse el tratamiento. Los 4 componentes principales
del tratamiento de la disentera son:
Antibiticos;
Lquidos;
Alimentacin;
Seguimiento.
El tratamiento antibitico acorta la duracin de la enfermedad diarreica por
shigelosis y reduce el riesgo de complicaciones serias y muerte; sin embargo el
tratamiento es efectivo solo cuando la Shigella es sensible al antibitico
administrado. Si el tratamiento se retrasa o el antibitico no es el adecuado, la
bacteria puede causar dao extenso al intestino y penetrar la circulacin general
causando septicemia, postracin y en ocasiones shock sptico.
Los nios pequeos con disentera no deben ser tratados de manera rutinaria por
amebiasis. Este tratamiento debe ser brindado nicamente en caso de identificar
E. histolytica o cuando las deposiciones diarreicas continen despus de 2
antibiticos efectivos contra Shigella.
Las recomendaciones del tratamiento antibitico son:
No dar antibitico rutinariamente a nios con gastroenteritis.
Dar tratamiento antibitico a todo nio.
Con sospecha o confirmacin de sepsis.

Con infeccin bacteriana con diseminacin extraintestinal.
Menores de 6 meses con gastroenteritis por salmonella.
Desnutrido o inmucomprometido con gastroenteritis por salmonella.
Con Enterocolitis Pseudomembranosa asociada a Clostridium difficile,
giardisis, shigelosis, desenteriforme, amebiasis desenteriforme o clera.
Los antibiticos deben ser considerarlos para el tratamiento de diarrea invasiva,
definida de inicio agudo, sanguinolenta/mucosa (con leucocitos polimorfonucleares
en heces cuando est disponible el estudio) con fiebre alta.
Es importante tratar a nios hospitalizados o aquellos que acuden a guarderas

para reducir la transmisin de Shigella y Campylobacter. La eleccin del
antimicrobiano depende de la prevalencia y del patrn de resistencia.
Se recomienda el tratamiento intravenoso en:
1. Pacientes que no toleran la va oral (vmitos, estupor, etc.).

2. Pacientes con algn tipo de inmunodeficiencia que cursan con diarrea y
fiebre.
3. Estado txico o sospecha de bacteriemia.
4. Neonatos y menores de tres meses con fiebre.
el trabajo de sepsis y los antibiticos deben de considerarse de acuerdo a los
protocolos locales.
El tratamiento antibitico no debe darse rutinariamente en gastroenteritis por

Salmonella. No debe ser utilizado en nios sanos porque puede inducir el estado
de portador sano.
Sin embargo, hay algunos individuos con mayor riesgo de sepsis. Los lactantes
menores tienen un mayor riesgo de desarrollar gastroenteritis por salmonella y los
menores de 6 meses tienen mayor riesgo de propagacin sistmica.
Otros con mayor riesgo probable de sepsis son aquellos con estados de
inmunodeficiencia, incluyndose lactantes y preescolares con HIV/SIDA y
desnutridos. En tales casos se recomienda el tratamiento antibitico.
Otro grupo de nios de alto riesgo para recibir el tratamiento incluye asplenia
anatoma y funcional, tratados con corticoesteroides o inmunosupresores,
enfermedad intestinal inflamatoria, aclorhidria.
Los pacientes con Shigelosis desenteriforme deben recibir tratamiento antibitico.
Se recomienda el tratamiento antimicrobiano en nios con diarrea con aislamiento

en coprocultivo de Shigella con:
Ampicilina 100mg/kg/da va intramuscular dividido en 4 dosis por 5 das.

En nuestro pas no se cuenta con datos epidemiolgicos sobre resistencia, por lo
que se sugiere realizar antibiograma ante una mala evolucin clnica.
En pacientes con Campylobacter y Yersinia enteritis los antibiticos solo ser
usados cuando se sospecha o se confirma septicemia.
El tratamiento antibitico en gastroenteritis por Campylobacter sp se recomienda

principalmente para la forma disentrica y para disminuir la transmisin en
guarderas e instituciones. Puede reducir los sntomas si se inicia 3 das previos al
inicio de la enfermedad. Se recomienda Eritromicina 40-50 mg/kg/da dividido en 4
dosis, va oral por 7 das.
El efecto del tratamiento antibitico para E. coli enteropatgena y enteroinvasiva es
incierto.
El tratamiento rutinario para gastroenteritis por Cryptosporidium parvum no se

recomienda. En nios inmunocompetentes se autolimita y no requiere diagnstico
ni intervencin teraputica.
La FDA de USA autoriz el tratamiento con nitaxozanida VO x 3 das en nios

moyores de 1 ao de edad. Se ha considerado fuertemente en pacientes
inmunocomprometidos.
Existen otros patgenos entricos que pueden desarrollar gastroenteritis, pero no

hay estudios clnicos de tratamiento en nios. Clostridium difficile, asociado a colitis
pseudomenbranosa, es normalmente tratada con antibitico s. Lo mismo es cierto
para Vibrio cholerae. Las infecciones por protozoarios incluyendo Isospara belli,
Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica y Giardia lamblia pueden
responder a terapia antibitica, basados en estudios en adultos.
La mayora de los pacientes con disentera muestran una mejora substancial al
cabo de 48 horas de iniciado el tratamiento con un antibitico efectivo. Estos
pacientes deben completar al menos 5 das de tratamiento y no requieren un
seguimiento especial al terminar el tratamiento. Otros pacientes si requieren un
seguimiento cercano, en especial aquellos que no mostraron una mejora
importante a las 48 horas, aquellos con alto riesgo de muerte o en condiciones
especiales.
156_GPC_ENFERMEDAD_DIARREICA_AGUDA_EN_NINOS/
SS-156-08_Diarrea_Aguda_xCorregidax_-_GRR.pdf

Infectologia Pediatrica

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INFECTOLOGIA PEDIATRICA.

SEPSIS Y CHOQUE SPTICO.

A pesar de los avances en terapia antibitica, de las medidas de soporte y del

Disminucin del gasto cardaco:

La PVC es difcil de interpretar en neonatos por la frecuente asociacin con HTPP

La Ecocardiografa al lado del paciente, es un elemento actualmente diferenciador

Choque sptico tardo:

Aminas + hipoxia + toxinas = Aumento permeabilidad vascular.

MANEJO GENERAL DEL CHOQUE:

Correccin de factores inotrpicos negativos:

Otras drogas vasoactivas:

Aunado a todo el manejo ya descrito, se administran los esquemas

Inmunoglobulinas intravenosas. Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser

Transfusin de neutrfilos y uso de factores estimulados de crecimiento de

Exsanguneo transfusin. Aunque ocasionalmente se ha observado til, debe ser

Hemofiltracin y filtracin arteriovenosa continua Fundamentalmente para

Estrategias en el manejo del shock sptico

La sepsis sigue siendo causa importante y quizs inaceptablemente alta de

Bibliografia: Gonzlez.N.G. (s.f.). Infectologa Clnica Peditrica. Distrito Federal:

La presencia de microbios o sus componentes txicos en la sangre circulante

La sintomatologa puede ser diversa y muy variada.

En cuanto a los hemocultivos positivos los parmetros para poder hacer el

En caso de septicemia temprana por Streptococcus del grupo B y Listeria

En caso de septicemia temprana por Streptococcus del grupo B y Listeria

Confirmada una infeccin por estreptococo betahemoltico grupo B puede utilizarse

En presencia de hemocultivos positivos o clnica muy sugerentes de infeccin con

Inmunoglobulinas intravenosas. Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser

Transfusin de neutrfilos y uso de factores estimulados de crecimiento de

Exsanguneo transfusin. Aunque ocasionalmente se ha observado til, debe ser

Hemofiltracin y filtracin arteriovenosa continua Fundamentalmente para

Estrategias en el manejo del shock sptico

Se debe realizar un diagnstico oportuno e iniciar el manejo adecuado para la

Bibliografia: Napolen, G. S. (s.f.). Infectologa Clnica Peditrica. Distrito Federal:

La etiologa es infecciosa, siendo el germen causal ms frecuente Staphylococcus

Se deben realizar acciones especficas en la comunidad para disminuir la

Se deben realizar acciones contra la desnutricin en nios, conductas favorables a

El tratamiento antibitico por va intravenosa debe tener una duracin de siete a 14

No restringir la movilizacin de la extremidad afectada, primordialmente de las

En caso de no presentar mejora clnica evidente en un plazo de siete das, enviar

Realizar adecuada historia clnica.

Enfermedad Febril Exantemtica (EFE): la Organizacin Panamericana de la Salud

El sarampin se considera una de las enfermedades exantemticas ms

En los pases en donde el sarampin ha sido prcticamente eliminado, los casos

El Sarampin es causado por un RNA virus que pertenece al gnero Morbillivirus

Los factores de riesgo que se han asociado al sarampin son:

Los factores de riesgo que se han asociado al sarampin son:

En caso de la aparicin o importacin de un brote de sarampin es recomendable

Se recomienda que los lactantes vacunados antes de cumplir el ao de edad

Se recomienda no aplicar la vacuna contra el sarampin en los siguientes casos:

Se recomienda aplicar la vacunacin contra el sarampin en los siguientes casos:

Es recomendable informar a los padres del nio, que 7 a 10 das despus de la

Investigar los sntomas de acuerdo a las siguientes fases:

Fase eruptiva (duracin aproximada 5 das)

El VHA es un miembro de la familia Picornavirus que puede sobrevivir por das a

Es termolbil a 85 grados por un minuto puede ser inactivo de manera confiable

El VHA permanece viable en el ambiente durante semanas o meses y puede

En nuestro pas , la importancia de la enfermedad radica en el modo de

Tanto la inmunoglobulina como la vacuna contra VHA son eficaces en la

El 85% de los pacientes tienen una recuperacin clnica y bioqumica completa

La fiebre tifoidea contina siendo un problema significativo de salud pblica en los

La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica, febril, aguda, de origen entrico,

Para la prevencin de la fiebre tifoidea se recomienda utilizar cualquiera de las dos

En situaciones de epidemia de fiebre tifoidea se recomienda la aplicacin de la