99.Rectocolita ulcero-hemoragic: Definiie. Epidemiologie. Etiologie.

Patogenie. Clasificarea. Manifestrile clinice.

Rectocolita ulcerohemoragica este o boala inflamatorie nespecifica, cu caracter ulcerativ-purulent,
localizata de preferinta n regiunea rectosigmoidiana, dar care poate sa cuprinda colonul n ntregime.
Rectocolita ulceroasa este cunoscuta si sub alte denumiri: colita ulceroasa, rectocolita
ulcerohemoragica, rectocolita ulceroasa grava. Vrsta la care apare cel mai frecvent se situeaza ntre
24 - 45 de ani, dar poate sa sur-vina si nainte de 20 sau peste 50 de ani. Apare n aceeasi masura la
ambele sexe.

Etiopatogenie
Etiopatogenia rectocolitei ulceroase este nca necunoscuta. S-au facut numeroase studii, dar
ncercarile de a-i gasi o etiologie bacteriana, alergica, imunitara sau enzimatica au ramas
neconfirmate. Intereseaza cu precadere populatia tarilor dezvoltate economic: Anglia, America si tarile
scandinave. n tara noastra desi frecventa este n crestere, formele cu evolutie severa sunt mai
reduse. Desi nu exista certitudine, se admite ca unii factori ca cel genetic, infectios, enzimatic,
psihosomatic si imunologic, pot interveni n instalarea si dezvoltarea bolii.

Anatomie patologica
La examenul macroscopic se constata initial o mucoasa hipere-miata, edematiata si cu hemoragii
punctiforme iar ulterior ulceratii, de forme si dimensiuni variate, cu fund hemoragie, apoi purulent,
mucoasa foarte friabila; mai trziu se ivesc procese reparatoare de scleroza.

Simptome
Rectocolita ulceroasa cunoaste trei forme clinice: benigna, n care localizarea este numai
rectosigmoidiana; medie, cea mai frecventa; grava, n care localizarea este ntinsa. Rectocolita
ulcerohemoragica se manifesta clinic prin simtome digestive, dominate de sindromul rectosigmoidian
si prin fenomene generale: subfebrilitate, chiar febra septica uneori (febra si pulsul crescut arata
severitatea bolii), astenie, deprimare, anemie, emaci-ere, uneori edeme. Sindromul rectosigmoidian
este caracterizat prin scaune sanghino-lente, cu mucus si puroi, cu tenesme si diaree, care poate varia
de la 2-3 scaune/zi la peste 15 emisiuni imperioase.

Debutul poate fi acut, subacut (cel mai frecvent) si insidios.

CLASIFICARE:Clinico evolutiv se descriu trei forme:

forma acuta fulminanta (5 - 15%), cu debut febril dizenteriform, dureri

abdominale difuze, rapida alterare a starii generale, tulburari hidroelectrolitice
si denutritie proteica.

forma cronica continua (5 - 15%), cu persistenta atenuata a simptomelor din

faza acuta

forma cronica intermitenta, care evolueaza cu recaderi si remisiurii variabile

n timp. Este tipul cel mai obisnuit. Forme clinice
- Forma fulminanta
- Forma cronica intermitenta (cu episoade acute, pe fondul unor remisiuni aproape complete sau chiar complete).
- Forma cronica continua (mai rara, dar in crestere in ultima perioada).

Aprecierea severitatii se face dupa numarul de scaune si dupa intensitatea semnelor clinice (clasificarea lui Trulove ).
Astfel, avem forme usoare, medii si severe:
forma usoara prezinta pana la 4 scaune/zi, cu doar putin sange si mucus, starea generala este buna, fara febra sau
denutritie, iar anemia este discreta;
forma medie, cu 4-6 scaune/zi, anemie, subfebrilitati;
forma severa cu peste 6 scaune/zi, febra peste 38 grade C, anemie si hipoalbuminemie, sange in cantitate mare in
scaun, stare generala proasta.

Dupa localizarea RUH, exista mai multe forme:

 proctita sau proctosigmoidita (localizare rectala sau rectosigmoidiana);

colita stanga (afectare pana la unghiul splenic);

pancolita (afectarea intregului colon).

100. Rectocolita ulcero-hemoragic: Diagnostic pozitiv. Evoluie. Complicaii.

Principiile de tratament.
Diagnostic
Examenele paraclinice care participa la diagnosticul de RUH, sunt: investigatiile biologice si investigatiile ce
evidentiaza modificari morfologice.
Datele de laborator ce apar modificate in puseu sunt: prezenta anemiei de tip feripriv, cu hipocromie si sideremie
scazuta, hipoalbuminemie prin pierdere, sindrom inflamator prezent (cresterea VSH-ului, leucocitoza uneori, proteina
C reactiva crescuta).

Coprocultura este utila pentru a exclude o cauza infectioasa cum ar fi dizenteria bacteriana.
Datele endoscopice sunt absolut necesare, deoarece aspectul rectocolonic demonstreaza usor diagnosticul. Tipice
pentru RUH sunt afectarea totdeauna a rectului (recto-colita), caracterul continuu al leziunilor endoscopice. De
aceea, efectuand o simpla rectoscopie, diagnosticul poate fi sugerat macroscopic, urmand a fi apoi confirmat bioptic.

La endoscopie, este aspectul tipic in puseu de mucoasa care "plange sange". Mucoasa este friabila, cu ulceratii
superficiale, cu eritem difuz, cu pierderea desenului vascular tipic, acoperita de mucus si puroi.

In formele cronice apare aspectul de pseudopolipi inflamatorii. In timpul remisiunii, aspectul este diferit, deoarece
fragilitatea mucoasei este mai redusa, eventual persistand sangerarea la atingere cu endoscopul. Mucoasa are un
desen vascular sters sau absent, iar pseudopolipii pot fi prezenti. Pentru evaluarea extinderii recto-colitei, efectuarea
colonoscopiei totale este obligatorie. De multe ori, in fata unui puseu sever de rectocolita, incepem explorarea cu o
simpla rectoscopie, care ne pune diagnosticul endoscopic, urmand ca ulterior, cand apare o ameliorare clinica sa
realizam colonoscopia totala, pentru stabilirea exacta a extensiei colonice.

Biopsia din mucoasa rectocolonica este obligatorie pentru diagnostic, ea demonstrand infiltrat inflamator cu
polimorfonucleare la nivelul mucoasei (nu a tuturor straturilor), prezenta criptabceselor, exulceratii. Aceasta permite si
aprecierea severitatii leziunilor

Examenul radiologic, ca metoda clasica de diagnostic, va arata modificari mai ales in formele cronice, unde
modificarile colonice sunt mai evidente. Vor aparea astfel la irigografie, in formele cronice, un aspect granular al
mucoasei afectate, pseudopolipii, pierderea haustratiilor colonice normale, cu aparitia unui aspect tubular al
colonului. Irigografiei este pertinenta in formele cronice, unde poate evalua mai grosier intinderea bolii inflamatorii
colonice.Metoda radiologica si-a pierdut cu timpul valoarea in explorarea colonului.
Ecografia transabdominala poate fi utila, prin aprecierea grosimii peretelui colonic patologic, in evaluarea din faza
acuta (atunci cand colonoscopia poate avea un risc crescut de perforatie) a extensiei colonice. Se va masura pana
unde mucoasa colonica este ingrosata peste 5 mm (cel mai adesea avand 7-10 mm grosime), putandu-se astfel
aprecia destul de bine extensia colonica. Aprecierea ecografica transabdominala a modificarilor colonului necesita un
ecografist cu o buna experienta in acest domeniu.

Diagnosticul pozitiv se va pune pe baza prezentei diareei cu sange, mucus si puroi, apoi pe temeiul aspectului
endoscopic (rectosigmoidoscopie rigida sau flexibila ori colonoscopie), urmate de confirmarea prin biopsie.
Complicatiile rectocolitei ulcero-hemoragice
Complicatiile posibile pot fi:
megacolonul toxic - destul de rar in zona noastra geografica si care este un puseu deosebit de grav, cu febra,
scaune afecale, leucocitoza, abdomen acut (perforatie cu peritonita), deshidratare severa;
stenoze intestinale;
sangerare masiva cu anemie severa;
cancer de colon (in timp exista risc crescut);

Tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice

1. Igieno-dietetic.
Regimul alimentar in puseu va fi unul de crutare digestiva, cu evitarea laptelui si a lactatelor (smantana, branzeturi
fermentate), a legumelor si fructelor crude, a dulciurilor concentrate. In puseele deosebit de grave se poate apela la
nutritia parenterala pentru cateva zile.

2. Tratamentul medicamentos
Depinde de intensitatea puseului. In puseele severe se incepe cu alimentatie parenterala, cu corectie lichidiana si
electrolitica, cu corticoterapie si, in formele septico-toxice, antibioterapie.

In formele medii de RUH (4-6 scaune/zi sau mai multe), tratamentul este cu prednison in doze de 60 mg/zi (depinde
de sex, greutate corporala, intensitatea puseului); dozele se scad cu aprox.5-10 mg/saptamana, astfel ca dupa aprox
4-6 sapt se ajunge la o doza de intretinere de 10 mg. Tratamentul se continua, chiar in caz de remisiune, timp de
peste 6 luni. Alternativa este tratamentul cu Salazopirina 4-6 g/zi sau, mai modern, acid 5-aminosalicilic (Mesalazina),
in doza de 3-4 g/zi (Salofalk, Pentasa, Asacol) - acesta reprezentand componentul activ al salazopirinei, iar efectele
adverse sunt reduse (in special cele digestive).

In formele distale (rectosigmoidiene), se poate administra un tratament local cu supozitoare, spuma sau microclisme
cu salazopirina sau cu 5-aminosalicilic (Salofalk supozitoare 3x1/zi sau microclisme) sau corticoid topic (Budesonid).

In formele usoare, se administreaza un tratament cu mesalazina (5 ASA) 1,5-2 g/zi sau salazopirina 3-4 g/zi. In
formele cronice continue tratamentul este indefinit.

Uneori in caz de insucces terapeutic cu corticoterapie sau Mesalazina este necesara introducerea
imunosupresoarelor (Imuran 100-150 mg/zi). Este vorba de formele corticorezistente.

In formele cronice discontinue se trateaza puseul acut cu doze mai crescute, iar in momentul remisiunii endoscopice
si histologice, se trece la doze de intretinere. Intretinerea se face cu doze de salazopirina de aprox. 2-3 g/zi sau
Salofalk, doze de 1,5 g-2g/zi.

Supravegherea endoscopica, alaturi de cea clinica poate fi utila pentru alegerea tratamentului, stabilirea dozelor si
durata de tratament. Biopsia endoscopica poate aprecia mai bine efectul antiinflamator al terapiei si decide
diminuarea dozelor. Trebuie retinut ca exista remisiuni clinice, endoscopice si histologice.
Este util sa se aprecieze alaturi de remisiunea clinica (reducerea numarului de scaune, disparitia sangelui si a
mucusului din scaun, disparitia tenesmelor rectale), si remisiunea endoscopica (mucoasa devine aproape normala,
eventual ramane o granulatie a ei sau o disparitie a desenului vascular normal). La fiecare endoscopie, trebuie
prelevate biopsii pentru aprecierea stingerii procesului inflamator (biopsia are rol important in conducerea terapiei).

3. Tratamentul chirurgical
Este rar, in caz de megacolon toxic, uneori perforatie sau sangerare necontrolata terapeutic. Se practica colectomia
totala sau proctocolectomia. Dezvoltarea cancerului colorectal poate aparea la mai mult de 10 ani de boala, in caz de
pancolita (intreg colonul prins) si cu displazii epiteliale severe. De aceea, supravegherea endoscopica este
obligatorie la cazurile de RUH cu evolutie indelungata.

101Boala Crohn: Definiie. Epidemiologie. Etiologie. Patogenie. Clasificarea.

Manifestrile clinice. Manifestri n cavitatea bucal.

Boala Crohn este o afectiune inflamatorie cronica a tubului digestiv, ce poateafecta orice
segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, intestinesubtire, colon, apendice).Anterior
se numea ileita terminala (apare doar in 30% cazuri in ileonul terminal).30% afectare ileo-
colonica. Uneori afecteaza doar colonul.
Etiopatogenie :
nu e clar cunoscuta. Au fost evocate:

Bacterii: Mycobacterium, Pseudomonas

Virusi

Alergii alimentare

Factorii de mediu: fumat

Factorii genetici

Factori imuni, stress (declanseaza unele pusee).

Tablou clinic
: uneori e sters/absent, alteori poate fi sugestiv pentru boala.Important este sa ne gandim la
aceasta boala.
Semne clinice:
a.
Digestive
:- D i a r e e ( f a r a s a n g e ) - D u r e r i a b d o m i n a l -
M a l a b s o r b t i e -Leziuni perianale (fistule,
fisuri, abcese repetitive)
b.Extradigestive:
-Febra, subfebrilitate- S c a d e r e p o n d e r a l a -
A s t e n i e -Artrita, eritem nodos, uveita, etc.
Contextual clinic sugestiv
: diaree cronica (peste 2-4 scaune/zi, peste 3 sapt),cu subfebrilitati sau nu, cu leziuni perianale.
Examen clinic:
abdomen usor dureros; uneori se poate palpa o masaabdominala in fosa iliaca dreapta; uneori
apar fistule enterocutanate.
Diagnosticu
l: frecvent se face intraoperator (cu ocazia unei interventii pt ocomplicatie); fie cu ocazia unei
complicatii: fistula digestive.
Mijloace de diagnostic

Endoscopie digestiva cu biopsie

: uneori aspect tipic: leziuniaftoide/ulceratii adanci lineare; aspectul mucoasei= piatra de
pavaj;prezenta de zone de stenoza inflamatorie. Se va folosi: colonoscopia totalacu evaluarea
ileonului terminal, dar si gastro-duodenoscopia. Biopsia esteobligatory si permite diagn
diferential intre BC si RCUH. BC: fistulizeaza,prezinta ulceratii, fibroza, fisuri.

Examinare radiologica
: utila, cand endoscopia nu e accesibila. Seutilizeaza irigografia cu reflux ileal/enteroclisma cu
urmarire si expunere la1,2,3,4 ore. Aspect pathologic: pietre de pavaj, zone de stenoze,
fistule.1

Enterocapsula
: filmeaza tot tractul digestiv. Nu e indicata capsulaendoscopica in suspiciunea de stenoza
digestive, din cauza riscului deimpactare a acesteia. Releva leziuni de dimensiuni foarte mici din
zonelealtfel neexplorate de intestin subtire.

Examinare ecografica transabdominala

: inflamatia peretelui intestinalsi extinderea zonei afectate. Se pot evalua zone de stenoza ,
dilatare saufistule, perforatie.

Entero
-CT/entero-RMN: afectarea jejuno-ileala.
Tabloul biologic in puseu:
-Sindrom inflamator: VSH crescut, leucocitoza, PCR crescut,
f i b r i n o g e n crescut.- A n e m i e , h i p o a l b u m i n e m i e . - U n t e s t b i o l o g i c p t
cazuri de suspiciune: calprotectina fecala.
Stadializarea bolii (CDAI):
=> apreciaza severitatea.- N u m a r u l d e s c a u n e p e z i -
D u r e r i a b d o m i n a l - S t a r e g e n e r a l a -Simptome
extradigestive (febra,artrita)- F o l o s i r e a d e a n t i d i a r e i c e -
Palparea unei mase abdominal- P r e z e n t a a n e m i e i -
P i e r d e r e p o n d e r a l a
Clasificarea Montreal a BC: ALB (varsta, localizare,comportament):

A (age at diagn)
- A 1 < 1 6 a n i - A 2 1 7 - 4 0 a n i -
A 3 > 4 0 a n i

L (location)
- L 1 : i l e o n u l t e r m i n a l - L 2 : c o l o n -L3: ileo-
c o l o n c o n c o m i t a n t -L4: boala izolata la nivelul tractului digestiv
superior.

B (behavior)
-B1: forma nestenozanta, nepenetranta- B 2 : f o r m a
s t e n o z a n t a -B3: forma penetranta, fistulizanta

P
: manifestari perianale.
Diagnostic diferential
(cu toate bolile diareice):- R U H - C o l i t a i s c h e m i c a -
C o l i t a d e i r a d i e r e - N e o p l a s m u l d e c o l o n -
A p e n d i c i t a a c u t a
Evolutie:
boala cronica, caracterizata prin recidive. Peste 50% cazuri recidiveazadupa o rezectie initiala.
Complicatii
(sunt o regula a bolii):- S t e n o z a - F i s t u l e i n t e r n e / e x t e r n e 2

- P e r f o r a t i a - F o r m a r e a d e a b c e s e -
S t a r e a s e p t i c a ( r a r )
Tratament
:In
faza acuta
: se incepe cu
Prednison
/HHC iv, in doza de 60 mg/zi, cuscaderea progresiva a dozei, pana la 10-15mg/zi, dupa cca 6
sapt de tratament.Se continua tratamentul cu
Prednison
in doza unica 6 luni daca se obtineremisiune clinica. In localizarile colonica asociem
Mesalazina.Metronidazol
500-1000mg/zi (<1luna): pentru localizarile colonice si patologiaano-rectala.
Tratamentul cronic
: se face cu
Azatioprina
(Imuran) 2-3 mg/kgc/zi.
Budesonid
: corticoid cu actiune topica locala cu efecte sistemice minime. Serecomanda in formele
ileale/ileo-colonice.
Doza de atac
: 9mg/zi, timp de 2 luni,iar
cea de intretinere
: 3mg/zi. Nu se da in tratamentul de lunga durata.In
formele corticorezistente
se administreaza
Ciclosporina in puseul acut.Practic, incepem cu un corticoid oral (Prednison/
Budesonid)+ tratamentde intretinere cu Imuran.
In
formele severe/fistulizante
se recomanda tratament cu
medicatia antiTNF (Infliximab) 5mg/zi.

Adalimumab = anti TNF

=> remisiunispectaculoase.
Controlul diareei
: Imodium/codeina.
Tratamentul chirurgical:
se face in complicatii sau forme non responsive laterapia medicamentoasa.
Principiul chirurgical este rezectia minima
. In cazde stenoze se incearca
procedee de dilatare

endoscopica cu balonas