95.

Colelitiaza: definiie, etiologie, clinica

Colelitiaza reprezint o patologie caracterizat prin prezena calculilor n vezica biliar sau n vreunul dintre
canalele acesteia.

Formarea calculilor biliari are loc n vezica biliar ca urmare a depunerii fraciunilor solide ale bilei. 70% din calculii
biliari sunt formai din colesterol, bilirubin i sruri de calciu.
Etiopatogenie Mecanismul fundamental n geneza calculilor const n faptul c bila trece din stare de sol n stare de
gel. Printre factorii care favorizeaz aceast descrepan se pot ntlni cei cu statut local, cum ar fi: staza biliar,
infecia, sau cu aspect general: vrsta, sexul, alimentaia excesiv sau bogat n grsimi, tulburrile metabolice
(hipercolesterolemia), sedentarismul, dereglarea funciei de pigmeni a ficatului, obezitatea, graviditatea etc. Calculii sunt
alctuii din nucleu, corp i scoar. n 80% din cazuri calculii conin prevalent colesterol, n 10% cazuri predomin
pigmenii biliari, n celelalte cazuri ei sunt micti i cel mai rar cu predominarea carbonatului de calciu. Litiaza biliar i
poate avea sediul n orice segment al arborelui biliar (intrahepatic, extrahepatic), dar n majoritatea absolut n vezicula
biliar.

Simptomatologie Durerea, semnul subiectiv cel mai des ntlnit, poare fi resimit ca o simpl jen n hipocondrul drept
sau poate ajunge la intensitatea colicii hepatice caracteristice. Colica hepatic poate fi precedat de unele prodroame:
sensibilitate epigastric, greuri, vome. Ca regul debuteaz brusc, avnd ca moment preferenial intervalul de 2-3 ore dup
masa de sear. Este resimit ca o cramp sau o arsur n hipocondrul drept, cu accenturi paroxistice i iradieri n spate
(vrful omoplatului) sau umrul drept. Uneori iradierile sunt atipice - spre mamel, cord, gt sau inseria clavicular a
sternocleidomastoidianului. Important pentru diagnostic este faptul c toate aceste iradieri au, ca regul, o tendin
ascendent (n sens cranial). n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, uneori subfebril i adeseori prezint
manifestri digestive asociate: vrsturi bilioase sau diaree. Dac nu survin complicaii, colica nceteaz, ca regul, tot
brusc. Sfritul ei este deseori marcat de criz urinar (poliurie), lsndu-l pe bolnav cu o senzaie de istovire fizic.

Examenul obiectiv furnizeaz date diferite, n raport cu momentul evolutiv i modificrile

anatomopatologice. n plin colic, palparea hipocondrului drept este anevoioas, pentru c ntmpinm o aprare
muscular moderat. n perioada dintre crize, palparea profund n zona colecistic rmne negativ sau provoac doar o
uoar durere, greu de localizat. n raport cu simptomatologia se disting mai multe forme clinice:

forma latent: un numr destul de important de colelitiaze (pn la 60%) evolueaz o lung perioad de timp fr a
determina vre-o suferin bolnavului, putnd fi descoperite ntmpltor, printr-un examen radiologic sau ultrasonografic de
rutin, n cursul unei laparotomii exploratoare sau la examenul necropsic;

forma dispeptic: se manifest prin tulburri gastrice (arsuri, gastralgii, balonri, eructaii, greuri, vrsturi), intestinale
(diaree postprandial, constipaie), uneori esofagiene (disfagie);

forma dureroas: se manifest prin colica hepatic tipic. Repetate la intervale diferite, determinare de abuzuri
alimentare, nsoite uneori de un uor subicter trector colicile cedeaz de obicei la un tratament medicamentos de 2-3 zile.
Dac dup acest interval de timp - n condiiile unui tratament corect - suferina continu sau apar i alte semne clinice
(febr, icter, frison) trebuie s ne gndim la apariia unor complicaii (colecistit acut, angiocolit, litiaz coledocian etc.)

96. Colelitiaza: diagnostic pozitiv, evoluie, complicaii, tratament

Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, examenul clinic i semnele paraclinice:

1. Examenul radiologic. Vizualizarea cilor biliare prin administrarea unei substane de contrast pe cale oral
(colecistografia oral) sau pe cale intravenoas (colecistografia intravenoas) reprezint metoda de rutin. Colecistografia
oral , colecistocolangiografia intravenoas Prezena calculilor n vezicula biliar este marcat de imaginile lacunare
obinute prin umplerea veziculei cu substana de contrast, opac la razele Roentgen. Dac vezicula biliar nu se umple cu
substan de contrast, suntem n faa unei colecistografii negative, care, ns nu exclude prezena calculilor n cavitatea
vezicular, deoarece vezicula poate fi exclus din circuitul biliar prin obstrucia inflamatorie sau litiazic a canalului cistic.
2. Tubajul duodenal poate evidenia o bil B tulbure, alteori de culoare mult nchis, iar n sediment prezena
leucocitelor n cantitate mare. Hipercolesterolemia este aproape constant.

3. Ultrasonografia i tomografia computerizat investigaii ce sunt pe larg folosite in prezent la diagnosticarea litiazei
biliare.

Diagnosticul diferenial pune probleme diferite, n raport cu formele clinice. n formele latente i mai ales n formele n
care predomin fenomenele dispeptice, va trebui eliminat ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei colite sau apendicite.
Anumite semne clinice (localizarea durerilor, iradierea lor, periodicitatea cotidian i sezonier), chimismul gastric i
examenul coprologic orienteaz diagnosticul. n formele cu colici veziculare vor trebui excluse afeciunile abdominale care
se manifest prin crize dureroase: ulcerul gastric i duodenal penetrant, colica renal, pancreatita acut, infarctul miocardic
etc., despre care vom vorbi mai jos, la capitolul colecistita acut.
Complicaiile pot fi mprite convenional n 3 grupuri: mecanice, infecioase i degenerative.

Complicaiile mecanice sunt determinate de migraiunea calculilor: Hidropsul vezicular se instaleaz dup
inclavarea unui calcul n regiunea infundibulocistic. Litiaza secundar de coledoc este condiionat de volumul
mic al calculilor i permeabilitatea cisticului, care le favorizeaz migrarea. Ileusul biliar. Ocluzia intestinal
determinat de obstrucia lumenului intestinal printr-un calcul.
Complicaiile infecioase. Colecistita acut, care numai n 5% nu este calculoas. Uneori ea se asociaz cu afeciuni
ale altor organe i n mod special trebuie menionat pancreasul, afeciunea purtnd denumirea de
colecistopancreatit. Se poate asocia i o pancreatit cronic satelit, care poate fi reversibil dac colecistectomia
se efectueaz n timp util.
Complicaiile degenerative.Litiaza trebuie considerat ca o boal precanceroas. n practica cotidian trebuie s se
in seama de urmtoarea realitate: 8-10% din ntreg lotul de colelitiaz se malignizeaz, iar 90% din cancerele
veziculei se depisteaz la vechii litiazici n vrsta de peste 60 de ani (S. Duca, 1997).
Complicaiile nesistematizate. Colangita (angiocolita) este inflamaia cii biliare principale (CBP), spre deosebire
de colangiolit (inflamaia cilor biliare intrahepatice). Colangita este o complicaie mixt a colelitiazei, aprut n
urma aciunii factorului mecanic (calculul, stenoza) i infecios (colibacilul, enterococul, stafilococul) i se
manifest prin triada Chauffard-Villard-Charcot: durere, febr, icter.

Tratamentul colelitiazei este chirurgical. Numai n caz de prezen a contraindicaiilor serioase (insuficiena
cardio-vascular, respiratorie, renal, hepatic etc.) se admite un tratament conservator: repaus la pat, regim alimentar,
antibiotice, antispastice, analgezice .a. Operaia se numete colecistectomie i const n extirparea veziculei biliare, care
poate fi executat anterograd, retrograd i bipolar. Metodele conservatoare, bazate pe descompunerea i dizolvarea
calculilor sub influena acizilor biliari, a acidului henodezoxicolic (Henofalc, Ursofalc - firma DrFalc, Germania) la ora
actual nu sunt nc convingtoare sub aspectul eficienei i a securitii.

97. Pancreatitele cronice: definiie, etiologie, patogenie, clasificare, clinic

Pancreatita cronica este afectiunea inflamatorie persistenta a pancreasului ce se defineste prin modificarea tesutului
glandular a pancreasului si cicatrizarea (fibroza) acestuia, determinand de alterarea secretiei enzimelor pancreatice si a
hormonilor.

Cauza cea mai frecventa de pancreatita cronica este calcificarea, cel mai frecvent cauzata de consumul de alcool.
Cauzele cele mai frecvente de calcificari cronice pancreatice sunt conseciinta consumului de alcool, acesta fiind
implicat intr-un procent de 70-90%.
De asemenea, un rol important in determinarea pancreatitei cronice il detine dieta bogata in proteine si grasimi care
deseori este asociata cu consumul excesiv de alcool.
Riscul de pancreatita cronica este crescut la pacientii fumatori.

Alte cauze mai putin frecvente ale calcificarilor pancreatice sunt reprezentate de:
- malnutritia pe o perioada lunga de timp, acesta fiind cea mai frecventa cauza a pancreatitelor cronice tropicale
(intalnite in India si in unele tari din Africa)
- hiperparatiroidism
- factori ereditari

Tipurile de pancreatita mai putin frecvente sunt reprezentate de formele obstructive.

Cauzele pancreatitelor obstructive sunt numeroase:
- cicatrizarea ductelor biliare in urma episoadelor de pancreatita acuta
- tumori benigne ale canalului pancreatic
- micsorarea orificiului ductului pancreatic la varsarea in duoden
- compresia externa si leziunile determinate de traume.
- tumori maligne ale pancreasului.

Simptome

Simptomele pancreatitei cronice sunt:

Durere abdominala repetata in zona mijlocie, accentuate de alcool

Scaune diareice frecvente, indelungate
Scaune grasoase (materiile fecfale plutest in apa de la wc), uneori decolorate
Scadere importanta in greutate
Greata
Uneori asocierea diabetului zaharat

Principalul simptom al pancreatitei cronice este reprezentat de durerea abdominala, instalata brusc, care poate dura
cateva ore sau zile. Durerea abdominala din pancreatita cronica este intensa, astfel incat interfera cu activitatile
curente, de fiecare zi. Factorii precipitanti ai durerii sunt de obicei reprezentati de consumul excesiv de alcool
asociat frecvent cu mesele bogate in grasimi.
Dintre semnele precoce ale pancreatitei cronice mentionam prezenta unor episoade de ingalbenire a tegumentelor
(icter), aparute in special dupa durerea abdominala.

Simptomele tardive ale pancreatitei cronice sunt semne datorate insuficientei pancreatice:
- diareea uleioasa datorata malabsorbtiei principiilor alimentare
- scadere ponderala progresiva
- hiperglicemie (valori crescute ale glicemiei) pana la diabet clinic manifest.

98. Pancreatitele cronice: diagnostic pozitiv, evoluie, complicaii, tratament

Diagnostic pozitiv Istoricul bolii precum si evolutia din punct de vedere imagistic (tomografie computerizata) a
pancreasului sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de pancreatita cronica.

Istoricul poate cuprinde:

- afirmarea consumului de alcool
- instalarea brusca (paroxistica) a durerilor epigastrice
- alternanta perioadelor de icter cu pierdere ponderala este caracteristica pentru pancreatita cronica.
In stadiile precoce de evolutie a bolii confirmarea diagnosticului de pancreatita cronica este dificila. In confirmarea
acestui diagnostic sunt importante ecografia abdominala si radiografia abdominala.

Pentru confirmarea diagnosticului pot fi necesare si alte teste cum ar fi: endoscopie digestiva superioara,-
tomografie computerizata.

Complicaii In urma calcificarii zonelor de fibroza progresiva a pancreasului poate aparea ingustarea ductelor
pancreatice sau chiar obstructia completa a acestora, ceea ce determina aparitia chistelor de retentie. Acestea la
randul lor, se pot infecta rezultand abcese. Complicatiile abceselor pot fi perforarea in tesuturile si organele vecine,
determinand peritonita, ascita, pleurezie sau chiar rareori mediastinita (inflamatia zonei centrale a toracelui). Alte
complicatii sunt: ascita, icterul datorat ingustarii ductului biliar comun, sangerari gastrointestinale care apar la
aproximativ 10% dintre pacienti. Stenoza (ingustarea) duodenului poate aparea frecvent si poate determina rareori
obstructia tractului gastrointestinal.

Tratament Principalul tratament al pancreatitei cronice const n eliminarea cauzei care a determinat agresiunea
pancreasului.
n cazul pancreatitei cronice calcificata, evitarea consumului de alcool este obligator.Tratamentul chirurgical este indicat
de cele mai multe ori in formele de pancreatita cronica obstructiva. Tratamentul conservator al pancreatitei cronice
consta in principal in tratarea simptome: durerea abdominala si insuficienta pancreatica. Stabilirea unei diete adecvate
este necesara deoarece apar diverse dezechilibre metabolice la pacientii cu pancreatita cronica. Acestea sunt determinate
de digestia si absorbtia deficitara la nivelul tractului gastrointestinal precum si de ingestia deficitara (cantitativ sau
calitativ) de alimente, care determina in evolutie malnutritia.
Dieta alimentara trebuie sa fie hipercalorica, pentru a preveni scaderea in greutate. Datorita scaderii absorbtiei si digestiei
alimentelor, ratia alimentara zilnica trebuie repartizata in 5-6 mese/zi. Cantitatea de grasimi din alimente trebuie redusa
astfel incat sa nu depaseasca 60-80 g/zi, deoarece mesele abundente, in special cele hiperlipidice, pot accentua durerea.

Tratamentul este individualizat in functie de cauza care determina durere abdominala:

- dieta
- preparatele de substitutie enzimatica pancreatica
- antialgice
- tratament chirurgical.

In cazul aparitiei simptomelor sindromului de malabsobtie prima atitudine trebuie sa fie reducerea ingestiei de
grasimi, pana la un maxim de 60g pe zi, cat si administrarea de vitamine liposolubile (A, D, E, K), vitamine din
grupul B si folati. Daca aceste masuri nu duc la instalarea peristaltismului abdominal normal si la mentinerea
constanta a greutatii corporale si/sau continutul de grasimi eliminat in scaun depaseste 15 g/zi, pacientii trebuie sa
primeasca tratament medicamentos cu enzime pancreatice.
In unele cazuri de insuficienta pancreatica exocrina severa se administreaza trigliceride cu lant mediu (MCT -
medium chain tryglicerides) pentru a echilibra lipidele pe care pacientul le pierde prin maldigestie.