KAWASAKI

Alfredo Vizcaíno
Alarcón
 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

La enfermedad de Kawasaki es una

vasculitis generalizada de etiología
desconocida y es considerada una causa
de cardiopatía adquirida en los niños.
Desequilibrio en la transmisión de 75
genes en 130 pacientes con enf. de
Kawasaki y familiares

¾Receptor 5 de Quimoquina
¾Apolipoproteína (a)
¾Componente 5 del complemento
¾Glicoproteína plaquetaria IIIa
 ETIOLOGIA
¾ LAVADO DE ¾ DOCUMENTADO
ALFOMBRA CON
SHAMPOO
¾ INFECCIOSO? – ACAROS
¾ ACTIVACION – RICKETSIAS
INMUNE: ÏIG: – RETROVIRUS
CITOCINAS: – PROPIONIBACT
INFLAMACION – ESTREPTOCOCO
Paradigma planteado en el 2004

Infección

Huesped geneticamente suceptible

Reacción de manifestaciones inmunológicas

Evolución determinada geneticamente

(puede ser modificada por el tratamiento)

 CARDIOPATÍAS ADQUIRIDAS HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO
“FEDERICO GOMEZ”(1989 - 1999 )

n=735
Takayasu 1.8%
Tumores 7.6%
Kawasaki 11.% ( n=81 )

F. Reumática 16.6%
Miocarditis 18.4%
Endocarditis 18.4%
Pericarditis 26.5%
 EPIDEMIOLOGIA
¾ EDAD 80% ¾ <5 AÑOS
¾ SEXO 1,5:1 ¾ VARON
¾ INCIDENCIA USA ¾ 9/100.000
¾ EPOCAS ¾ INVIERNO,
PRIMAVERA
¾ BROTES ¾ CADA 3 AÑOS
¾ RECURRENCIA ¾ 2%
¾ MORTALIDAD ¾ 0.3% (max.15-45d)
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Incidencia en relación a la edad y el sexo

 EPIDEMIOLOGIA

Japoneses 112
Asiaticos e Islas del Pacífico 33
Negros 17
Hispanos 11
Caucásicos 9
(por 100,000 niños menores de 5 años)
SX LINFO MUCO CUTANEO
 ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas

¾Fiebre
¾Inyección conjuntival bilateral
¾Mucosas: Labios inyectados o fisurados faringe inyectada o
lengua de fresa
¾Extremidades: eritema de palmar o plantar, edema de manos o
pies o
¾descamación periungueal.
¾Exantema polimorfo rara vez vesicular o bulloso (acentuado en
perineo)
¾Linfadenopatías cervicales no supurativas agudas
¾Hiperemia conjuntival con uveitis anterior
 SINTOMAS

¾ FIEBRE Y… ¾ MAYOR A 5 DIAS

¾ LINFADENOPATIA – CERVICAL

¾ CONJUNTIVITIS – BILATERAL

¾ CAMBIOS EN… – LABIOS Y BOCA

¾ EXANTEMA – POLIMORFO

¾ CAMBIOS EN… – EXTREMIDADES

¾ FIEBRE +4
¾ FIEBRE + ECO O KTT
¾ ATIPICOS
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas

ƒArtritis y Artralgias
ƒUretritis con piuria esteril
ƒMeningitis aséptica
ƒHidrocolecisto.
¾Laboratorio:
ƒHemoglobina <de 10g/dl
ƒLeucocitosis > 30000/mm³
ƒVSG > 100mm/h
ƒ↑ PCR
 RASH, BOCA, P.P.
¾ RASH ¾ 1ro area perineal
2do tronco y extremidades

¾ LABIOS
– BOCA
– LENGUA ¾ Rojos, fisurados
– Eritema
– Fresa
¾ PALMO-PALTAR
(dx.dif. Raynaud,
gangrena) ¾ Eritema-edema
¾ Edema interfalangico, proximal
dedos de mano
– Artralgias x 4 meses
– Descamacion 2da-4ta sem,
subungueal, p.p.
 ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Manifestaciones clínicas
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Manifestaciones clínicas
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Manifestaciones clínicas
 DX DIFERENCIAL
¾ INFECCIOSO ¾ Sarampión
¾ Epstein Bar
¾ Ricketsia,
leptospiras
¾ Escarlatina,
sx.choque toxico
¾ AUTOINMUNE ¾ ARJ
¾ Stevens Johnson
¾ Hipersensibilidad
mercurio
¾ Reacción a drogas
 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Factores de riesgo para afección coronaria

¾Sexo masculino
¾Niños menores de 1 año de edad
¾Fiebre por más de 16 días ó fiebre recurrente
¾Leucocitosis >30,000/mm³
¾Hb <10g/dl
¾VSG >100mm/hr o elevación por mas de 30 días
¾PCR persistentemente elevada
¾Anormalidades ECG onda q anormal en DII DIII y AVF
¾Síntomas de infarto
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Sígnos físicos cardiacos

¾Taquicardia
¾Ritmo de galope
¾Derrame pericárdico
¾Insuficiencia cardíaca
¾Insuficiencia aórtica o mitral
 SINTOMAS DE IAM
¾ SINTOMAS ¾ Hipotensión, arritmia,
muerte
¾ Dolor abdominal,
precordial en >4a
¾ Llanto inconsolable
¾ 1/3 asintomático

¾ EPIDEMIOLOGIA ¾ 73% en 1er año

¾ Fatal hasta >6 años
¾ 22% fatal en 1er evento
¾ Fatal si hay obstrucción
previa, toma 2
coronarias, más C.I.
 AFECCIÓN CORONARIA EN ENFERMEDAD DE KAWASAKI
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO “FEDERICO GOMEZ”
( 1989 - 1999)

Aneurismas Coronarias
28 %
ANORMALES
11%
17% 72%
2 FALLECIERON NORMALES
2.4%

Ectasias

n= 81
 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Arteritis de vasos de 20 a
mediano o gran calibre Regresión en
25%
1 o 2 años
Aneurismas arteriales 60%

Fase aguda Valvulitis

60%
Miocarditis
Aneurismas
Pericarditis
gigantes
Derrame pericárdico
Trombosis o
Arritmias estenosis
1%
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Fisiopatología de la lesión coronaria

¾Disfunción endotelial generalizada
¾Anormalidades en el metabolismo de
los lípidos (↓HDL)
Disfunción endotelial coronaria:
¾↓de la dilatación coronaria con
acetilcolina?
¾↓de la reactividad braquial?
 ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Teoría Etiológica prevalente
z Colonización de la mucorda digestiva de individuo genéticamente susceptible por
micro-organismo productor de superantígeno (S. aureus T SST, estreptococo A EEPB
o EEPC) u otros gérmenes productores de superantígeno.

z Absorción de toxina por mucosa inflamada.

zEstimulación de mononucleares locales o circulantes.

zProducción de citocinas pro-inflamatorias.

z CUADRO CLINICO DE EK

zExpresión de neoantígenos en celulas de la superficie del endotelio vascular en

respuesta a estimulación inducida por citocina.

zSusceptibilidad de celulas endoteliales al ataque de anticuerpos citotóxicos y células

T activadas.

VASCULITIS
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
 PATOLOGIA
I. Microangeitis ¾ 0-10d
Peri,mio,endocarditis
Muerte x IC, arritmia
II. Panvasculitis ¾ 10-29d
(aneurisma,trombo)
III. Granulación Muerte además IAM
¾ 28-40d
IV. Estenosis Muerte x IAM
¾ 40d-4a
Muerte x IAM
 PATOLOGIA CORONARIA
¾ ANEURISMAS ¾ proximal, ramificacion
Regresión en 1-2 años
(fem, <1año, <8mm)
¾ TROMBOSIS ¾ C.I.principal, D.A.
C.D.A 6ta-8va sem, en
>8mm
¾ ESTENOSIS ¾ Puede revascularizar
espontáneamente
¾ Aorta abdominal,
¾ OTRAS iliaca, femoral, renal,
ARTERIAS axilar
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Proliferacion de la íntima
RX TORAX
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Electrocardiograma
¾Taquicardia sinusal
¾Reducción de la amplitud del QRS
¾Depresion de las ondas T
¾Prolongación del PR e intervalo QT
¾Ocasionalmente disrritmias
¾Isquemia o infarto:
¾ÏST
¾ÐT invertida
¾Q en II, III, aVF en IAM C.D., pared
posterior
 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Ecocardiograma

Saculares
Morfología coronaria Ectasias Fusiformes
Función valvular Aneurismas
Función ventricular
Pequeños < 5mm*
izquierda
Medianos 5 a 8 mm*
Derrame pericárdico
Gigantes >8mm*

*Diámetro interno
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

ECOCARDIOGRAMA

VD
Ao

CI
AI

CI
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE
KAWASAKI

D.E.A.I.
Angiografía digital
 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Arterialización de
las coronarias
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Hallazgos histopatológicos
 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manejo en la fase aguda

Gammaglobulina intravenosa 2g/k dósis única en infusión

contínua en 12h (antes del día 10 de la enfermedad)
™El riesgo de la aparición de las anormalidades coronarias disminuye
de 20 a 25% hasta un 3 a 5% a las 6 u 8 semanas de administrado el
tratamiento.

Acido Acetil Salicílico 80 a 100mg/k/día por 2 semanas y

3 a 5mg/k/día hasta el final del 2o mes.
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
 Niveles de riesgo*

Nivel de riesgo I. Pacientes sin alteraciones coronarias en

algún momento de la enfermedad

Terapia antiplaquetaria No requiere

Actividad física Sin restricción
Seguimiento por cardiologo Revisión a los 3 y 5 años
pediatra posteriores a la enfermedad
Angiografias coronarias No recomendada
*AHA
 Nivel de riesgo II. Pacientes con ectasia coronaria
transitoria (desaparecen durante la enfermedad aguda)

Terapia antiplaquetaria No requiere

Actividad física Sin restricción
Seguimiento por cardiologo Revisión a los 3 y 5 años
pediatra posteriores a la enfermedad
Angiografias coronarias No recomendada
 Nivel de riesgo III Pacientes con aneurismas pequeños, medianos o aislados.

Terapia antiplaquetaria Requieren terapia por largo tiempo con

aspirina a 3 o 5mg/k diarios ó dipiridamol 2 a
3mg/k 2 ó 3 veces al dia.
En lactantes y niños en la primera década de
Actividad física la vida es permitida sin restricción. Las
pruebas de stress con perfusión miocárdica se
recomiendan en la 2a década de la vida se
contraindican actividades atléticas con
contacto físico
Se recomienda seguimiento anual por el
Seguimiento por cardiologo pediatra con ecocardiograma y
cardiologo pediatra electrocardiograma, prueba de stress con o sin
perfusión miocárdica
Angiografias coronaria Es indicada si la prueba de stress o perfusión
sugieren isquemia miocárdica ó estenosis.
 Nivel de riesgo IV Pacientes con uno o más aneurismas gigantes o múltiples
pequeños o medianos sin obtrucción.

Terapia Requiere por largo tiempo (aspirina 3-5mg/k) con o sin terapia
anticoagulante con warfarina sódica (INR 2 a 3 ó TP 12 a 15 seg)
antiplaquetaria

En lactantes y niños en la primera década de la vida es permitida sin

Actividad física restricción, iniciando la segunda década anualmente pruebas de stress con
perfusión miocárdica. Las competencias atléticas con contacto o ejercicios
isométricos deben ser prohibidos si las pruebas de stress inducen
isquemia miocárdica.
Seguimiento por
Debe realizarse cada año con un ECG a los 6 meses. Las pruebas de
cardiologo stress con perfusión miocárdica se deben realizar anualmente desde los 10
pediatra años de edad. En pacientes jóvenes con ejercicio dinámico se debe realizar
una prueba de stress farmacológica.

Angiografias
Se debe realizar si los otros estudios sugieren isquemia o si existen otros
coronarias datos como dolor torácico ó intolerancia al ejercicio.
 Nivel de riesgo V: Pacientes con obstrucción de las arterias coronarias confirmada
por angiografía.

Terapia Se requiere por largo tiempo con o sin terapia anticoagulante con
warfarina se debe considerar usar bloqueadores de los canales de
antiplaquetaria calcio para disminuir el consumo de oxígeno por el miocardio

Las recomendaciones de no realizar actividades físicas de baja o

Actividad física moderada intensidad dependen de la respuesta del paciente a las
pruebas de stress o perfusión miocárdica, no se recomiendan
actividades físicas de contacto, ejercicios isométricos o con peso.
Seguimiento por Debe ser cada 6 meses con Holter anual. Las perfusiones
cardiologo miocárdicas se deben realizar cada año en la segunda década de la
pediatra vida y pruebas de stress farmacológico en pacientes con actividad
física.
Se debe realizar para dirigir las bases de tratamiento como
Angiografias colocación de injertos coronarios o angioplastía con balón y para
identificar la extensión de perfusión colateral.
coronarias
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Terapia antitrombótica
Aspirina
Warfarina
Heparina de bajo peso molecular
Clopidogrel (Plavix)
Abciximab (Rhepro)
Terapia trombolítica
 Ensayo piloto con esteroides
Sundel et al, J Pediatr. 2003

¾Aleatorio,abierto, en un centro hospitalario

¾Pacientes con 10 dias de fiebre (previos a su ingreso)
¾Todos los pacientesrecibieron gammaglobulina I:V 2g/k
mas ASA 80/mg/k hasta permanecer afebriles por 48hrs
entonces bajas dosis de ASA.
¾En el otro grupo recibieron Metilprednisolona 30/mgk
por 3hrs previas a la administración de gammaglobulina
I.V.
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Indicaciones para cateterismo intervencionista

Síntomas de isquemia o isquemia reversible en
pruebas de estrés o
≥ 75% de estenosis en la DEA
Pacientes con cirugía previa con disfunción grave del
VI
Contraindicaciones quirúrgicas múltiples como ostias
o largos segmentos de lesión

Ishll et al, Pediatr. Int, 2001

 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Descripción de otras terapias primarias consistentes de

pequeñas series de casos
Plasmaféresis:
Puede producir dramática mejoría en Kawasaki severo
(Villain, 1987; Tizard, 1991; Takagi, 1995)
Técnicamente complejo y debe ser reservado para esos casos
sumamente graves.
Prostaciclinas:
Usado en pocos pacientes con datos de gangrena periférica
(Tizard, 1991)
Inhibidores de la glicoproteina IIIa
 MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Indicaciones de cirugía (injertos de derivación coronaria)

¾Estenosis crítica de la arteria coronaria principal izquierda
¾Estenosis grave de 2 o más vasos mayores
¾Colaterales distales de una coronaria obstruída con estenosis
progresiva
¾Estenosis proximal grave de la coronaria derecha y estenosis
grave progresiva de la coronaria descendente anterior
izquierda
¾Colaterales arrosariadas
¾Infarto al miocardio recurrente
Subcomiteen tratamiento quirúrgico
Japanese KD Research Committee, 1987
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Indicaciones para trasplante cardiaco:

Disfunción miocárdica grave

Lesiones coronarias con cateterismo
intervencionista y cirugía coronaria no
exitosas
(en la mitad de los casos quirúrgicos no
hay mejoría en la función)