1. date generale: a. iniialele (numele) subiectului examinat
b. sex c. vrst d. profesie actual sau anterioar pensionrii e. dac pensionarea s-a fcut din cauz de vrst sau boal f. mediul de provenien e. durata scurs de la internare 2. date clinice: a. motivele interrii b. istoricul bolii c. antecedentele pacientului (heredocolaterale, congenitale, fiziologice, patologice, epidemiologice, mediul de via i munc) d. examenul fizic
3. concluzie clinic
4. investigaii: - se vor cere, dup caz: curba pulsului, tensiunii, temperaturii, expectoraiei, diurezei.
5. diagnostic pozitiv 1. diagnosticul afeciunii principale - se pred n scris - cuprinde obligatoriu: - entitate nosologic - form anatomo-clinic, morfologic, localizare - form acut, subacut, cronic - form etiologic, patogenic - grad de evolutivitate - severitate , gravitate - stadiu funcional - complicaii cu individualitate proprie 2. diagnosticul afeciunilor concomitente
6. diagnostic diferenial
7. evoluie, complicaii, prognostic
- evoluia natural probabil a cazului examinat i evoluia bolii n general - complicaii: 1. aprute 2. probabile 3. posibile - prognostic: 1. vital, imediat 2. al strii de sntate 3. funcional 4. al capacitii de munc
8. tratament Mijloace terapeutice: 1. igienice 2. dietetice 3. medicamentoase 4. chirurgicale 5. balneofizioterapice Criterii de externare din spital. Indicaii de externare Modaliti de dispensarizare Cine supragheaz bolnavul.
