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    capitulo Esquizofrenia: diagnéstico, etiologia y tratamiento Es a la edad de ocho afios Elyn Saks comenzé a tener aluxinaciones y miedo de ser ‘atacada, que la han acompafado a lo largo de su vida, Slo gracas al control de sf misma podia ocutar el impacto de las ideas derantes y alucinaciones, y mantenia al mismo tempo las mejores calficaciones en la universdad. Aln con estas ideas que le perturbaban, Eiyn tenia una vage comprensién de lo importante que era no hablar acerca de lo que pasaba por su mente. Cuando entré a la universidad, desarrolls episodios psicéticos (crela que alguien se habia inftrado en una de sus investigaciones; bailaba en el techo de la biblio- teca de leyes) que resultaron en que fuera hospitaizada y se le diagnosticara esquizotre- ria. Cela que a su terapeuta la habian cambiado por una persona mala con apariencia idértica. En su libro, The Center Cannot Hold: My Journey Through Machess (EI centro ‘no puede contener: Mivgje a través de la locura), hace un recuento de su lucha contra la enfermedad mental alo largo dela vida, descrbiendo la esquzoftenia como una “nebiina lenta’ que se viele mas espesa con el tiempo (Saks, 2007). Eiyn luché contra este trastorno y, a ser forzada a recir tratafniento, comenzé a despertar su interés en la salud mental las leyes. Sus mécicos le habian pintado un panorama sombso sobre su futuro, CGreian que no completaria su grado académico ni seta capaz de conservar un trabajo 0 de casarse. Sin embargo, Ely Saks se cas6 y es una decana asociada y profesora de derecho, psicologla y psiquiatria en la Universidad del Sur de Califomia, La esquizofrenia es un geupo de trastornos que se caracteriza.por procesos ogni tivos gravemente alterados, desintegracién de la personalidad, trastornos afectivos y aislamicato social. Como Elyn Saks, las personas con esquizofrenia pueden perder el ‘contacto con la realidad, ver 0 escuchar cosas que no existen en verdad o desarrollar falsas cceencias acerca de si mismas 0 los demas, De acuerdo con el criterio del DSM- IV-TR (American Psychiatric Association, 2000a), un diagnéstico de trastorno de es- quizofrenia incluye sintomas como delirios, alucinaciones auditivas o perturbaciones rotorias en el pensamiento, el afecto o el discurso (véase la tabla 13.1), Fl paciente también debe haber tenido tn deterioro a partir de un nivel previo de funcionamiento Los sitomes | de la esquizofrenia =a Tipos de esquizofrenia «368 Curso dela esquizofrenia. «373 tiologia dla esquizofrenia’ 374 Eltratamiento de la esquizofrenia 383 IMPLICACIONES 59 3 CONTROVERSIA iDeberfan desafiarse los defitos y las ‘alucinadones? 364 CONTROVERSIA ZParasitosis | delrante o enfermedad isica? : sn CONTROVERSIA Equilibrio entre prevencin ydanio 385 esquizofrenia gnipode | Trastomos que se caracterizan porel dao severo en tos procesos cognitive, la desintegracin de a + personalidad la alteraciones | dlectvasy el alsiamienta social 359 PREGUNTA, = tomas de la esquizofrenia? © cuales son ios sin © ‘custes son as cousas de la esquizofrenia? © como diferen especificamente los tipos de © Ente actuaided,cqus {tatamientos para la esqui- esquizofrenia entre s? 7oltenia estén disponibles y qué tan eficaces savy © ittay una portunidad considerable de recupe- Tarse de la esquizoftenia? en areas como el trabajo, las rel diagndstico requiere que los sintomas enka res 3} menos por un mes, o durante algunos momen en Ios sierattalesorganicos y los rastornos afectives dec los sintomas del paciente, 1a esquizofrenia recibe una gran cantidad de atencién por diversas razones. Por un lado, puede ser un trastorno sumamene’ ieapacitante que tiene un profundo impas iduo y I que nn arsadesy me ensefaba acerca de ls ee que She luna ver fuera una nina comin y corente, con ee Perso j aldad vbrante. Aun recuerdo cima me encore a leer, utilzando una vesién muy vei ce The Cain the Het (EI gato en el sombrero) Coane Ruestra familia regres a Amiética, todos son tod maton SUS ZUecos para que se corde de elon 2uecos y algunas memorias BO a 10 GUE fecuerdo de cémo era ela antes y de ke ue deberia ser ahora. (Sundctom, # 2004, p. 191) Tapia 13.1 eric recuerda como a foistiae) EL DSM-IV-IR LA ESQUIZOFRENIA i ‘Gh Baro de un mis en el quo dos o ms de los inclavon tomes sean prominentes (silos sintemag naluven alucinaciones 0 deliios extras, sso mee necesario para cumpli est primer crtero) 1. Delirios izacién o conducta catatonica realidad tan dist 5. Sintomas negativas, como planemiento afectivo, Confusién mental o apatia cnonmcito ¥ Pérdida de productvdad que genes forma muy marcada (Wa era Sait £8 asi 62 700 millones de dalares al ane Que slgune de les signas de este trstorno hayen estado (Wu et al, 2005), resentes por lo menos seis moses aoe UG @ millones de personas (MeCeath, 2068 National Reema: American Peat Asccton 200s Ipstiuce of Mental Health (NIMH, 207e) Sumado | 360 estoy las causas de la esquizofrenia no se hog entendido, fstas conductas “de seguridad” pueden evitar el procesamiento dea evidencia que desacredita la creencia de modo que la falta de una cardstrofe puede atribuirse a sus conductas de precaucin (Freeman et al., 2007). Los delitios pueden estar desconectados o rratarse de un tema tnico. Una mujer tenia delirios maltiples, incluyendo la creencia de que las celebridades le hablaban a través de la televisién, que su esposo fallecido seguia con vida y la engaitaba y que sus érganos internos se estaban infectando (Mabgoub y Hossain, 2006b). Los deltios quiza varien, des de algunos que son plausibles, como ser seguido o espiado por ‘ottos, hasta otros muy extrafos (haber sufrido el robo de Sega: nos interns o pensamientos que se han puesto en sus mente). En un estudio (Harrow et al, 2004) encontré que casi la mitad de los individuos con delirios tenian algunas preguntas sobre sus ereencias, y 21 por ciento estaban plenamente cons- cientes de que otcos van sus creencias como atipicas, La fuerza delas creencias delirantes y sus efectos en la vida de cada perso- Uni na varian, Los delirios tienen menos impacto cuando el indivi- se lev a dduo es capaz de sugerie o tiene el conocimiento de que su creencia puede ser incorrecta _escuchanda voces, (Warman’et al., 2007), Mito @Realidaa EEE bos incviduos que experimontan deiriosoalucinaciones los aceptanfirmemente | ‘como reales. : FREER) &t grado de tas alucinaciones y los deliios entre los individuos con esquizo- { ffonia varia durante el curso de la enfermedad y también entre cada individuo, Algunos | ctean en ellos al 100 por cient, mientras que otis saben que son menos certcs.Atn { sin tratamiento, muchos pacientes intentan elaborar medios para restablecer el contacto ! con la realidad © poner a prueba la veracidad de su pensamiento. Algunos individuos con + esquizotrenia, como Eiyn Saks y ol matemétioa John Nash, que inspite la pelicula Una | ment brilante, futon capaces de char contra su enfermedad con la combinacién de { fuerza de voluntad y medicamentos. Sin embargo, la mayoria necesita complementar el { tratamiantofarmacoligico con entrenamiento cognitive especiico que les ayuda & desa- roll las habilidades necesarias para cuestionarse a si mismos sobre sus alucinaciones y deltio. Las personas con esquizofrenia algunas veces llegan a conclusiones basadas en informa- cin limitada, lo que los leva a desarrollar creencias inustales. Al parecer los individuos con delirios comeren errores durante las etapas de formacién de hipétesis y evaluacién, Elaboran hipotesis extraiias a partir de la informacién limitada y entonces sobreestiman {a probabilidad de que las hip6tesis sean ciertas (Warman et al, 2007). En un estudio, {os individuos con delirios demostraron un razonamiento més sesgado en la clasificacion de relatos de 25 delitios reales relacionadas con los temas de grandiosidad, persecucién, ttansmision del pensamiento o insercién del pensamiento como “es mas probable que sea cierto” que los pacientes que no tenian delirios. Curiosamente, no mostraron este sesgo de razonamiento cuando se les presentaron narraciones neutrales (temas sobre la probabilidad de que se eligieran a ciegas bolas de color rojo o negro de una bolsa con diferentes cantidades de bolas de colores). Para explicar estas diferencias, los investiga- dores tenian la hip6tesis de que los individuos delirantes pueden tener tin sesgo en la acenci6n hacia la informacién relacionada con cosas amenazantes o importantes desde cl punto de vista emocional (McGuire et al.,2001). Es posible capacitac a estos pacientes para manejar sus delirios. Una mujer de 51 aiios de edad creia, casi con 100 por ciento de certeza, que tenia menos de 20 aos y que era hija de la princesa Ana. Su terapeuta le pidi6 que viera su delirio solo como tuna posible ineespretacién. Luego discutieron la evidencia de su ereencia, y el terapeuta Present6 las contradicciones y la irracionalidad de la mista, asi como explicaciones al UNA MENTE BRILLANTE John Nash, un profesor de [a etsidad de Princeton, cuya batalla contra la esquizatrenia luché contra sus sintomas psiabticos y aprendié aa hipdtesis alterna respecto al delirio a ignorar sus alucinaciones, Ain ahora, en ocasiones, sigue x Los sintomas por completo y ha sido dificil encontrar tratamientos eficaces. Aunque el DSM-IV-TR ha tratado de presentar la esquizofrenia como un trastorno distinto, las evidencias sugieren que es un sindrome clinico heterogéneo con diferentes etiologias y resultados (Braff, 2007; Heinrichs, 1993; Roth st al, 2004), Aunque muchos individuos con esquizofrenia no se recuperan de la enf medad, algunos slo logran, como en el caso de Elyn Saks. En efecto, hay un movimiento en la actualidad que se aleja de la opinién de que la esquizofre hia es un erastorno erénico con un pronéstico triste e inevitable. De hecho, recientemente se ha dirigido una especial atencién hacia un modelo de recuperaci6n que se esfuerza por lograr un regreso sustancial del funcio- amiento de los individuos con esquizofrenia. El modelo de recuperacién, ve este padecimiento como una enfermedad crénica, igual que la diabetes, 0 las enfermedades cardiacas, en la que puede haber incerferencias con el funcionamiento Sptimo pero la condicién no define al individuo. Este ‘modelo de recuperacién se basa en los siguientes supuestos relacionados con la esquizofrenia (Bellack, 2006) La recuperacién 0 mejora en el funcionamiento es posible 2. La curacin incluy la separacién de la identidad de uno mismo de la en= fermedad y el desarrollo de la capacidad para lidiar con los sintomas El empoderamiento incluye ayudar al individuo a corcegir la sensa- cién de indefensién y de dependencia que resulta del cuidado de salud mental tradicional Establecer 0 fortalecer los contactos sociales con otros que pueden fa- citar la euracién EXPERIENCIA DE PRIMERA MANO escrito sobre el tratamiento fo mental con base, en parte, en sus exp censeri leyes en cuanto a salud mental, ene académicos en las Universidades de! Cal yy de San Diego, California; tam USC. Se entrena para ser psicoan: EI modelo de la recuperacién ha dado lugar a una accién exhaustiva respecto 2 la esquizoftenia, que incluye politicas que luchan conta el des «uid de los derechos de los individuos con el trastorno identfican el impacto de estigma y la discriminacién en salud mental, y promueven la cuta, el crecimiento y el respeto por los pacientes (Glynn et al, 2006). En este capitulo presentamos hallazgos sobre el diagnéstico, a exiologta y el tata riento de la esquizofrenia Los sintomas de la esquizofrenia x4 Los sintomas de la esquizofrenia caen en tres eategorias: sintomas positivos, sintomas agatvos y sintomas cognitivos Sintomas positivos Los sintomas positivos dela esquizofrenia incluyen pensamientos y percepciones inusta- les como delirios, alucinaciones y trastorno en el pensamiento (ideas cambiantes y sin relacién que producen una comunicaci6n incoherente) y conducta extrafia. Estos sinto- mas se incrementan con el estrésy tienden a desaparecer con el tratamiento. Difieren en imensidad dependiendo del estrés y también estan inluidos por el estado de énimo del individuo (Smith et al, 2006). de la esquizotrenia que pensamientos y pero inusuales alucinaciones y t (ide ynno relacionadas que producen. ‘una comunicacién incoherente) yconducta extrat spciones mo delitios Delirios Los deirios son creencias personales falsas que se sostienen de manera firme yeonsistente a pesar de que la evidencia ola logica la desacrediten. Los deltios reflejan una pérdida en la distinci6n entre los pensamientos privados'y la realidad externa. Ea clsiguiente caso de Erin, el terapeuta intenta determinar c6mo un estudiante graduado ea neurociencias no comprende lo ilégico de su ereencia de que habia ratas dentco de su cerebro que consumian parte de éste. omos del cambiantes dolirio alsa creencia que se sostiene de manera firme y consistente a pesar de que ia evidencia o la légica la desacrediten. Estudio de caso “Gin, tu eres un cientifico’, le dljeran. “Eres intelgente, acional Dime entonces, icémo crees | ee hay ratas en tu cerebro? Son demasiado grandes. Ademis, Lcémo entreran” (Stefanids, 2006, p. 422) 366 cariruio 13 PINTAR Los SiNTOMAS DE LA representa las pinturas? sintomas negatives en la esquizofrenia, es un sintoma asociado con la incapacidad o tuna capacidad disminuida para {niciar acciones o discursos, expresar emociones o sentir lacer; incluye avolicién, alogia yatecto aplanado, ESQUIZOFRENIA: DIAGNOST sus expresiones faciales. Los clinicos tienen mucho cuidado en imosa erica ents sonar pms ron soe de resi vedas dels exqzttricos amenudo Yn snlomas Drimari (sintomas que pueden desarrollarse como resp Stun fs cbs de are Loscundos que stoma senda ieee i [sted ve sou! fueron creados en 1930 1840 por _medicacién, la hospitalizacién, o como resul ; . de dnimo como la depresién}. los pacientes psiquidricos en algunos hosptaes dep - ‘eyropeas. Son parte de la Coleccion Prinahomr En muestras clinicas, casi de 20 a 25 por ciento de los Pacientes p Freese! figuatico dele Unvesided ée primero sintomas negativos (Kirkpatrick etal. 2006) Ln ee seo Heideberg Alemania. (Qué piensa usted que vos estan asociadas con u 0. ETIOLOGIA Y TRATAMIENTO Las personas con esquizofrenia pueden mostrar dad (canto inusualmente altos como bajo}, movimientos o postutas peeaig Gis custo, gestos extrafios 0 mugcas,o una combinacida de estos sgnoe Como las alucinaciones la condueta motora del paciente puede estar lace da con sus delzios. Por ejemplo, durante una entrevista clinica, un paciens cot ‘squizofrenia bajaba su barba hacia el pecho y luego levantabs la cabors ann TEz,& le presunts por qué hacia esto, alo que contests que la presion atmon ‘Erica a menudo cra tan difil de desafiar que lo forzaba a bajar la cabo, oy _Asunes individuos pueden exhibit niveles muy altos de actividad moto haciendo movimientos rapidos, meciendo sus brazos de manera exsrens blando r§pido y sin fin, o paseando constantemente. Enel otto extreino, difcilmente hacen algin movimiento, miran hacia el espacio (0 quizé eas de si mismos} durante periodos largos. Los pacientes inactivos tarabign mad {can poco interés en los demés, responden lo minimo y tienen pocos amigg Darante sus lapsos de aislamiento con frecuencia se preocupan con lamin Personales y ensofiaciones diurnas, i Asumic y mantener una posicién del cuerpo inusual (y a menudo ext 6 una earacteristica de la esquizofrenia tipo cataténico (que se revinask ef breve) Un paviente cataténico puede estar de pie durante machas hors ul con un brazo estirado hacia un lado, o estar tirado en el piso o sented ‘modo taro en una sila, mirando, consciente de lo que sucede alrededor ¢ Pero sin responder o moverse. Si alguien trata de cambiar la posicién del

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