INTERVENII AUTONOME

IGIENA I CONFORTUL PACIENTULUI

1 Schimbarea lenjeriei de pat fr pacient
Scop
- asigurarea igienei i confortului pacientului;
- ndeprtarea lenjeriei murdare/folosite sau ptat cu snge, secreii, dejecii.

Material necesar
- lenjerie curat;
- sac pentru colectarea lenjeriei murdare;
- mnui de cauciuc (pentru lenjeria ptat cu dejecii).

Efectuarea procedurii
- se strnge lenjeria murdar n sacul de colectare;
- se spal minile, se pun mnui;
- se ntinde cearceaful de pat foarte bine pentru a nu rmne cute i se fixeaz la colurile saltelei
n form de plic;dac cearceaful nu are dimensiuni corespunztoare fixarea se face la partea
dinspre picioarele pacientului;
- se schimb faa de pern i cearceaful plic.

ncheierea procedurii
- se ndeparteaz lenjeria murdar, se depoziteaz n saci speciali;
- se ndeparteaz mnuile de cauciuc;
- se spal minile.

2.2 Schimbarea lenjeriei de pat cu pacientul imobilizat

Schimbarea lenjeriei se va efectua ntotdeauna dup toaleta pacientului. La schimbarea lenjeriei
trebuie s participe dou persoane iar alegerea metodei de schimbare a lenjeriei de pat, se face n
funcie de poziia n care poate fi aezat pacientul (limitele sale de mobilizare).
Scop
- asigurarea igienei i confortului pacientului;
- evitarea complicaiilor la pacientul imobilizat.

Material necesar
- lenjerie curat;
- sac pentru colectarea lenjeriei murdare;
- mnui de unic folosin.

Efectuarea procedurii:
Este n funcie de starea pacientului i de posibilitatea de a fi micat.
Asistentul medical stabilete metoda dup culegerea datelor referitoare la capacitatea acientului de
a se ridica sau nu n poziia eznd.
Pentru realizarea schimbrii lenjeriei este nevoie de ajutor.
a) La pacientul care se poate ridica:
Cearceaful de pat se ruleaz pe dimensiunea mic.
- se spal minile, se imbrac mnui;
- pacientul rmne acoperit cu cearceaful folosit sau cu alt pled;
- se degaj cearceaful murdar de sub saltea;
- se ridic pacientul n poziia eznd fiind susinut cu cte o mn de cele dou persoane care
realizeaz procedura urmtoare:
- cu cealalt mn se ruleaz cearceaful murdar i se deruleaz cu grij cel curat pn aproape de
pacient;
- se schimb faa de pern, se aeaz perna pe pat;
- pacientul este culcat n decubit dorsal i este rugat dac poate, sau este ajutat s-i ridice
regiunea fesier;
- se continu rularea cearceafului murdar spre picioarele pacientului i derularea celui curat;
- se ridic apoi membrele inferioare continund rularea i derularea;
- cearceaful murdar se introduce n sac, cearceaful curat se ntinde bine i se fixeaz la coluri.

b) La pacientul care rmne n decubit

Cearceaful de pat se ruleaz pe dimensiunea mare.
- se spal minile, se mbrac mnui;
- cearceaful plic se schimb i mpreun cu pledul se mpacheteaz n armonic;
- se degaj cearceaful murdar de sub saltea;
- se ntoarce pacientul n decubit lateral i se trage perna spre marginea patului;
- cearceaful murdar se ruleaz pn lng pacient;
- cearceaful curat aezat de-a lungul patului se deruleaz pn aproape de cel murdar;
- pacientul de ntoarce n decubit dorsal apoi n decubit lateral pe partea opus;
- se continua derularea cearceafului murdar i derularea celui curat;
- cearceaful murdar se pune n sacul colector;
- pacientul este readus n decubit dorsal;
- cearceaful curat se ntinde i se fixeaz.

Schimbarea cearceafului plic (cu ptura n interior)

- este nevoie de participarea a dou persoane;
- se aeaz cearceaful cu ptura (mpturit n armonic) deasupra pacientului astfel nct marginea
liber de dedesubt s fie sub brbia pacientului, iar cea de deasupra spre picioarele pacientului;
- cele dou persoane se poziioneaz de o parte i de alta a patului, prind colul cearceafului curat
cu mna dinspre capul pacientului, i cu cealalt mn colul cearceafului murdar;
- cu o micare rapid se ntinde cearceaful curat i se ndeprteaz cel murdar.

ncheierea procedurii
- lenjeria murdar se colecteaza n saci;
- se ndeprteaz mnuile, se spal minile.

Observaii
Aleza i muamaua pot fi schimbate dup aceleai metode innd cont de posibilitatea de
schimbare a poziiei pacientului.
2.3 Schimbarea lenjeriei de corp a pacientului imobilizat la pat
Scop
- meninerea strii de igien i confort;
- meninerea/creterea demnitii pacientului;
- prevenirea escarelor de decubit.

Procedura ine seam de tipul de mbrcminte (pijama, cma de noapte) i de starea

pacientului. Se obin informaii despre posibilitile de imobilizare.
Schimbarea pijamalei
- se explic pacientului cum poate colabora i se apreciaz n acelai timp resursele acestuia;
- se spal minile, se mbrac mnui.

Dezbrcarea bluzei murdare i mbracarea celei curate

- se descheie nasturii;
- se ridic pacientul n poziia eznd i se ndeprteaz bluza murdar;
- se ruleaz pe rnd fiecare mnec a bluzei curate i se mbrac fiecare membru superior;
- pacientul este aezat n decubit, se ntinde bluza i se ncheie nasturii;
- dac pacientul nu se poate ridica, se ntoarce n decubit lateral, se dezbrac i se mbrac partea
accesibil dup care pacientul se ntoarce pe cealalt parte i se procedeaz la fel rulnd pe rnd
mnecile bluzei;
- la sfrit, pacientul este adus n decubit dorsal, se ntinde bluza i se ncheie nasturii.

mbrcarea i dezbrcarea pantalonilor

- se menajeaz pudoarea pacientului;
- se ridic regiunea lombosacral, se trag pantalonii jos;
- se ridic membrele inferioare i se continu dezbrcarea;
- se ruleaz pantalonii curai i se mbrac pe rnd fiecare membru inferior, dup care se ridic
regiunea fesier i se trag n sus spre mijloc.

Observaii
n toate cazurile descrise
- se verific punctele de sprijin i se anunt orice modificare premergtoare escarelor;
- se pudreaz cu talc punctele de sprijin;
- se verific dac la terminarea procedurii, lenjeria este bine ntins i dac pacientul exprim
stare de confort.

Schimbarea cmii de noapte

Se apreciaz capacitatea pacientei de a participa la efectuarea procedurii.
Dac pacienta se poate ridica n pozitie eznd se procedeaz astfel:
- se ridic nti regiunea fesier i se trage uor cmaa murdar;
- se strnge (ruleaz) cmaa murdar de la spate i se trece peste cap dezbrcnd membrele
superioare;
- se ruleaz fiecare mnec a cmaii curate i se mbrac fiecare membru superior dup care
cmaa este trecut peste cap i ntins pn aproape de ezutul pacientei;
- se aeaz n decubit, se ridic regiunea fesier i se ntinde bine cmaa.

Dac pacienta nu se poate ridica:

Pentru dezbrcare
- se ntoarce pacienta pe o parte i pe alta, strngnd de fiecare dat cmaa pn aproape de
axil;
- pacienta n decubit dorsal se ridic uor i se trage cmaa peste cap;

Pentru mbrcare
- se ruleaz cmaa de la poale, se ridic uor capul se i trece cmaa peste cap;
- se ruleaz fiecare mnec i se mbrac pe rnd membrele superioare;
- se ntoarce apoi pacienta pe o parte i pe alta ntinznd cu grij cmaa;
- se ntinde bine cmaa;
- se ntinde i se fixeaz cearceaful.

Observaii
La schimbarea lenjeriei de corp i pat se tine cont de constrngerile fizice: leziuni ale membrelor,
aparate gipsate, perfuzii montate.
Partea vtmat se dezbrac ultima i se mbrac prima.
Asistentul medical trebuie s fie prezent la schimbarea lenjeriei pacientului cu perfuzii sau la care
prin planul terapeutic micarea este limitat/interzis.
La pacientul incontient este de preferat ca partea inferioar a corpului s nu fie mbrcat.
Dac pacientul prezint dureri la mobilizare sau dup proceduri se poate administra calmant.
2.4 Toaleta pacientului imobilizat la pat
Se realizeaz intervenii pentru igiena zilnic i dup caz baia pe regiuni corporale.
Scop
- meninerea igienei tegumentului;
- meninerea strii de confort a pacientului;
- prevenirea leziunilor cutanate;
- activarea circulaiei.

Principii generale
- se apreciaz prin culegerea datelor, starea pacientului pentru a evalua resursele, de ce/ct/ce fel
de ajutor are nevoie, limitele n care poate fi mobilizat;
- se asigur intimitatea, se respect pudoarea pacientului;
- se asigur temperatura corespunzatoare mediului ambiant pentru a nu crea disconfort;
- materialele se pregtesc i se aleg n funcie de procedur i sunt aezate n apropiere;
- se respect o anumit ordine a splrii regiunilor astfel nct s permit descoperirea, splarea i
acoperirea zonei fr s creeze disconfort;
- dupa efectuarea ngrijilor igienice corporale i schimbarea lenjeriei, pacientul va fi aezat ntr-o
poziie ct mai comod;
- fiecare zon se umezeste, se spunete, se cltete i se terge, dup care se nveleste;
- se lucreaz cu blndee i atenie dac pacientul are constrngeri fizice (aparat gipsat,
pansament, perfuzie).

Materiale necesare
Materialele se pregtesc n funcie de scop de tipul de ngrijire: baia la pat, toaleta i ngrijirea
unei regiuni.
Pentru toaleta complet la pat se pregtesc:
- materiale pentru protectie: muama, alez, cearaf, prosop de baie;
- materiale pentru splat: can cu ap cald i rece, lighean, trei mnui de toaleta de culori
diferite, 3 prosoape de culori diferite, forfecu i pil pentru unghii, piepten, alcool, spun neutru,
mnui de unic folosin, alcool mentolat, talc;
- materiale pentru toaleta cavitii bucale: periu, past, pahar;
- materiale pentru toaleta organelor genitale: plosc, pense, post-tampon, tampoane;
- lenjerie curat de corp i pat;
- sac pentru lenjeria murdar.

Ordinea splrii
- faa i gtul;
- partea anterioar a toracelui, membrele superioare, abdomenul, partea posterioar a toracelui i
regiunea fesier, membrele inferioare organele genitale;

Mnuile de baie i cele 3 prosoape de culori diferite, se schimb astfel: primul pentru fa i gt,
al doilea pentru trunchi i membre, al treilea pentru organele genitale.
Pregtirea pacientului
- se discut cu pacientul i se mpart sarcinile stabilind contribuia acestuia;
- se stabilete orarul efecturii toaletei n funcie de activitatea din secie (servirea mesei,
investigaii, orarul tratamentului).

Efectuarea procedurii
Se dezbrac pe rnd fiecare regiune i se insist n anumite zone dupa cum urmeaz:
- la fa i gt : se ncepe cu ochii, se insist cu micri circulare n zona perioral i perinazal, se
insist la ureche n cute i regiunea retroauricular;
- se schimb mnua;
- pe partea anterioar a toracelui se insist n axile, la femei n pliurile submamare;
- la membrele superioare, splarea se face cu micri lungi i circulare ncepnd de la articulaia
pumnului spre umr pentru a stimula circulaia de ntoarcere. Se insist la spaiile interdigitale i
se taie unghiile;
- la nivelul abdomenului se insist la nivelul pliurilor inghinale unde apar uor iritaii, la nivelul
ombilicului care poate fi murdar;
- pe partea posterioar, cu pacientul aezat n decubit lateral, se insist n plica interfesier;
- se controleaza punctele de sprijin, se fricioneaz uor cu alcool mentolat i se pudreaz cu talc;
- se readuce pacientul n decubit dorsal i se continu cu splarea membrelor inferioare insistnd
la nivelul genunchiului, plicii poplitee, n regiunea plicii inghinale, n regiunea tendonului lui
Ahile i clciului; picioarele se introduc ntr-un lighean cu ap pentru a tia mai usor unghiile;
- toaleta organelor genitale se face cu pacientul n pozitie ginecologic folosind pense posttampon
sau mnui de unic folosin. Direcia de splare este dinspre partea anterioar spre cea
posterioar. Pacientul se poate spla singur dac starea i permite fiind instruit cum s procedeze
corect. La sfrit pacientul este ridicat n poziie eznd (dac se poate) sau ntors n decubit
lateral pentru igiena gurii. ngrijirea se ncheie cu pieptanarea prului.

ngrijirea ochilor
Scop
- prevenirea infeciilor i ndeprtarea secreiilor;
- meninerea ochiului umed la pacientul cu paralizie, n exoftalmie.

Materiale necesare
- ser fiziologic, soluie de acid boric;
- soluie de vitamina A;
- sticlu cu picurator;
- lacrimi artificiale, unguent oftalmic recomandat de medic;
- comprese sterile;
- mnui sterile;
- tvi renal;
- prosop, material impermeabil.

Pregtirea pacientului
Pacientul poate fi colaborant, contient sau comatos.
Pacientul contient se informeaz i i se explic derularea procedurii.
ngrijirea se poate realiza n cadrul toaletei zilnice sau, dup caz, independent.
Pacientul se aeaz n decubit cu capul uor ntors spre ochiul care va fi primul splat.
Efectuarea procedurii
- se spal minile;
- se mbrac mnui sterile;
- se ndeparteaz secreiile sau crustele tergnd uor de la comisura extern spre cea intern
folosind un tampon steril mbibat n ser fiziologic;
- pentru fiecare tergere se folosete un tampon nou;
- manevrele se repet pentru cellalt ochi;
- se instileaz lacrimi artificiale sau se aplic unguent oftalmic.

n cazul pacientului comatos

- se urmeaz aceeai pai, asistentul medical deschiznd pleoapele i aplicnd pe fiecare ochi cte
o compres steril;
- se instileaz n sacul conjunctival cte o pictur de vitamina A de dou ori pe zi;
- lipsa clipirii impune instilarea lacrimilor artificale.

n cazul pacientului cu boala BASEDOW se recomand:

- purtarea ochelarilor fumurii pentru reducerea intensitii luminii, protecia mpotriva vntului i
a curenilor, permite camuflarea exolftamiei;
- pacientul este sftuit s doarm cu capul mai sus (dou perne) ceea ce permite reducerea
edemului palpebral;
- pentru meninerea umiditii corneei se aplic comprese mbibate n serfiziologic.

ngrijirea mucoasei nazale

Scop/indicaii
- meninerea permeabilitii cilor respiratorii superioare;
- prevenirea leziunilor n infecii nazale, leziuni de presiune determinate de sond pentru oxigen,
pentru evacuarea sucului gastric sau pentru alimentaie.

Materiale necesare
- tampoane sterile;
- ser fiziologic;
- vaselin;
- ap oxigenat diluat;
- tvi renal;
- mnui de cauciuc.

Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul;
- se explic modul de derulare a procedurii;
- este aezat n decubit sau pe scaun, cu capul deflectat i uor ntors ntr-o parte.

Efectuarea procedurii
- se cur fosele nazale cu tampoane umezite cu ser fiziologic, se ndeprteaz crustele;
- pentru fiecare nar se folosete de fiecare dat alt tampon;
- crustele se pot ndeprta prin lubrefiere cu vaselin;
- dac sonda este montat se procedeaz astfel:
- se dezlipete plasturele de pe nas i fa;
- se retrage sonda 5-6 cm i se cur urmele de band adeziv;
- se schimb poziia sondei i se fixeaz din nou;
- cnd sonda se schimb, se repune dup o pauza de 6-8 ore.

ngrijirea urechilor
Scop
- meninerea strii de igien a conductului auditiv extern;
- ndeprtarea depozitelor de cerumen sau a celor patologice;
- aplicarea unor tratamente.

Materiale necesare
- tampoane cu vat;
- tavi renal;
- soluie de bicarbonat de sodiu;
- mnui de baie;
- prosop.

Pregtirea pacientului
- se informeaz i este rugat s colaboreze;
- se culeg date n legtur cu eventualele tratamente locale care trebuie aplicate.

Efectuarea procedurii
- se cur conductul auditiv extern cu un tampon uscat, efectund cu blndee micri de rotaie;
- se observ eventualele iritaii sau secreii;
- se cura pavilionul urechii cu mnua de bumbac;
- la sfrit dac pacientul agreeaz, se pune un tampon de vat;
- dac pacientul are indicaie de tratament acesta se efectueaz conform recomandrilor.

ngrijirea cavittii bucale

La pacientul contient
Scop
- evaluarea strii de sntate oral;
- ndeprtarea gustului i mirosului neplcut al cavitii bucale;
- promovarea confortului.

Materiale necesare
- periu de dini personal;
- past de dini;
- pahar cu ap pentru splare;
- pahar de ap pentru protez;
- tvi renal pentru colectare ap;
- a dentar;
- erveele de hrtie, prosop, muama;
- ap de gur;
- tampoane, prosoape;
- tav pentru materiale.

Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul;
- se apreciaz resursele fizice pentru a stabilii modul de colaborare;
- se aeaz ntr-o poziie adecvat strii generale:
- eznd cu un prosop n jurul gtului;
- decubit lateral cu capul uor ridicat sprijinit pe o pern protejat cu prosop.

Efectuarea procedurii
- se d pacientului periua, pasta i paharul cu ap;
- se susine tvia renal sub brbia pacientului sau aproape de faa acestuia;
- se sftuiete pacientul s perie suprafaa extern a dinilor ncepnd din partea stng apoi la
centru i apoi partea dreapt;
- se perie apoi suprafaa coroanelor i suprafaa intern a dinilor;
- perierea se face n sens vertical 2-3 minute;
- se invit pacientul s-i clteasc cu mult ap i la sfrit cu ap de gur;
- dac pacientul este n decubit se ofer o can cu cioc sau un tub de suciune.

La pacientul comatos
Se evalueaz starea acestuia, se apreciaz dac are reflex de deglutiie.
Materiale necesare
- periu personal;
- past de dini;
- prosop;
- tampoane pe porttampon;
- deschiztor de gur;
- comprese de tifon sterile;
- ap de gur, glicerin boraxat 2%, glicerin cu stamicin;
- spatul lingual;
- tavi renal;
- mnui de unic folosin;
- vaselin pentru buze;
- seringi pentru aspirarea lichidului.

Pregtirea pacientului
- se aeaz pacientul n decubit lateral, toracele uor ridicat; dac nu este posibil se ntoarce capul
ntr-o parte.

Efectuarea procedurii
- se spal minile, se imbrac mnui,
- se protejeaz perna cu un prosop i se aeaz alturi tvia renal i seringa pentru aspiraie,
- se fixeaz maxilarele cu ajutorul deschiztorului de gur;
- se perie suprafaa extern dinilor folosind o cantitate mic de past;
- se aspir lichidul cu seringa;
- se folosete o spatul lingual i tampoane pentru ndeprtarea obrajilor i buzelor n vederea
currii mucoase bucale;
- se cur suprafaa intern a dinilor folosind tampoane cu glicerin boraxat sau cu glicerin cu
stamicin dac exist candida;
- se observ foarte bine aspectul gingiilor, dinilor i limbii;
- se stabilesc ngrijiri ulterioare n funcie de constatri.

Observaii
Dac pacientul nu are reflex de deglutiie se renun la past i periu existnd risc de aspiraie pe
cile respiratorii.
ngrijirea protezei
Scop
- Meninerea igienei protezei i a cavitii bucale.

Materiale necesare
- pahar mat;
- periu;
- past de dini;
- mnui de unic folosi.

Efectuarea procedurii
- pacientul contient este rugat s-i scoat proteza s o curee i s o pun ntr-un pahar propriu,
mat, netransparent;
- la pacientul incontient ngrijirea se face de ctre alt persoan:
- se mbrac mnuile de unic folosin;
- se prinde proteza cu o compres de tifon i se ndeprteaz;
- se spal proteza cu periua i pasta pacientului;
- se pune proteza ntr-un pahar curat, mat;
- se red proteza pacientului cnd i recapt starea de contien;
- nainte de montarea protezei se cltete gura cu ap curat.

ngrijirea prulului
Scop
- meninerea igienei
- meninerea strii de bine a pacientului
- pstrarea demnitii pacientului

a) ngrijirea zilnic prin pieptnare

Materiale necesare:
- pieptene/perie;
- pnz sau prosop pentru protecie.

Efectuarea procedurii
- se face de ctre pacient, dac poate sau de ctre alt persoan;
- prul se mparte n uvie i se piaptn de la vrf spre rdcin;
- prul lung se mpletete (recomandare);

b) Splarea prului
Se poate face n mai multe moduri:
- n pat spatele pacientului fiind sprijinit de salteaua rulat, ligheanul sprijinit pe somier;
- n pat pacientul fiind orientat spre marginea patului, n decubit dorsal orientat oblic
- pe scaun dou scaune cu sptar puse cu sptarele apropiate, pe unul st pacientul pe cellalt se
sprijin ligheanul;
- pe scaun lng lavoar cu faa sau cu spatele n funcie de starea general a pacientului.

Materiale necesare
- lighean, gleat pentru colectarea apei folosite;
- vas cu ap cald;
- termometru de baie;
- spun lichid ampon;
- muama i alez;
- prosoape;
- usctor de pr;
- perie, pieptn;
- paravan;
- mnui de unic folosin.

Pregtirea pacientului
- se evalueaz starea pacientului pentru a se stabili modul potrivit;
- se informeaz pacientul privind manevrele ce se vor face.

Efectuarea procedurii
Cu pacientul n poziie eznd, e scaun sau la lavoar
- se protejeaz lenjeria pacientului cu material impermeabil;
- prul se umezete, se amponeaz;
- se maseaz uor pielea capului cu pulpa degetelor;
- prul se cltete/limpezete pna la ndeprtarea total a amponului;
- se acoper capul cu un prosop uscat, cald;
- prul se usuc cu usctorul.

Cu pacientul n pat
- se protejeaz patul cu material impermeabil;
- captul liber al muamalei se ruleaz din ambele pri i se introduce n lighean sau gleat;
- muamaua se acoper cu alez;
- prul se umezete, se amponeaz;
- se maseaz uor pielea capului cu pulpa degetelor;
- prul se cltete/limpezete pna la ndeprtarea total a amponului;
- se acoper capul cu un prosop uscat, cald;
- prul se usuc cu usctorul.

2.5 Schimbarea poziiei pacientului imobilizat, adinamic

Scop
asigurarea confortului pacientului;
prevenirea complicaiilor favorizate de imobilizare (escare, tromboze, ncetinirea tranzitului).

Materiale necesare
perne;
suluri din patur, din alte materiale textile;
sprijinitor pentru picioare, saci de nisip.

Pregtirea pacientului
se informez pacientul;
se evalueaz resursele pacientului i capacitatea acestuia de a participa la procedur.

Efectuarea procedurii
Se realizeaz de 1-2 persoane, una avnd rol de coordonator.
a) Schimbarea poziiei din decubit dorsal n decubit lateral
persoana care face schimbarea se aeaz de partea patului spre care se ntoarce pacientul;
se pliaz ptura spre partea opus pentru a realiza un sul de sprijinire;
se prinde umrul pacientului, se ridic i se sprijin cu ptura;
se sprijin apoi toracele pacientului cu o mna, i cu mna dinspre picioarele acestuia se roteaz
bazinul i membrele inferioare;
membrul inferior de deasupra se flecteaz, cel de dedebsubt rmne intins;
se pune o pern sub genunchiul superior;
se sprijin spatele cu ptura fcut sul;
se reaeaz patul, se ntinde lenjeria;
se acoper pacientul.

b) Schimbarea poziiei din decubit lateral n decubit dorsal

persoana care face schimbarea se aeaz de partea patului spre care este ntors pacientul;
se ndeprteaz perna de sub genunchi i sulul din ptur;
se aeaz pacientul cu micri blnde n decubit dorsal;
se introduc sub regiunea lombar i sub genunchi pernie mici sau materiale textile mpturite
pentru a respecta curbura fiziologic a coloanei i pentru a evita hiperextensia membrelor;
se reaeaz patul, se ntinde lenjeria;
se acoper pacientul.

c) Schimbarea poziiei din decubit dorsal n poziie eznd

De ctre o singur persoan
se dezvelete pacientul pn la mijloc;
persoana se aeaz n faa pacientului, acesta fiind rugat s ntoarc privirea ntr-o parte;
se prinde pacientul de sub axile i se sprijin capul de antebra;
pacientul este rugat s se sprijine pe tlpi i s se ridice uor la comand;
se trage spre capul patului;
se sprijin spatele cu perne;
se fixeaz genunchii cu un sul i tlpile cu un sprijinitor.
De ctre dou persoane

cele dou persoane se aeaz de o parte i de alta a patului fa n fa;

braele dinspre capul pacientului se ncrucieaz pe spatele acestuia, cealalt mn se introduce n
axil;
una dintre persoane comand micarea;
pacientul este tras spre capul patului i se fixeaz poziia.

d) Schimbarea poziiei din poziie eznd n decubit dorsal

Reaezarea pacientului n decubit dorsal din poziia eznd se face de ctre dou personae.
cele dou persoane se aeaz de o parte i de alta a patului fa n fa;
una dintre persoane comand micarea;
se ndeprteaz obiectele de sprijin de sub genunchi i din dreptul tlpilor;
braele dinspre capul pacientului se ncrucieaz pe spatele acestuia, cealalt mn se introduce n
axil;
cu o micare atent pacientul este tras pna ajunge n decubit dorsal, cu capul sprijinit pe pern;
se fixeaz sulurile de sprijin sub regiunea lombar i genunchi;
se reaeaz patul, se ntinde lenjeria;
se acoper pacientul.

e) Readucerea pacienilor alunecai din poziie semieznd sau eznd

pacientul este rugat s se sprijine pe tlpi;
se prinde de sub axile i se trage uor spre capul patului;
dac activeaz dou persoane se prinde cu o mn de sub axil, iar cealalt de introduce sub
regiune fesier i se acioneaz la comand;
se fixeaz poziia.

6. Mobilizarea pacientului
Scop
prevenirea complicaiilor;
stimularea tonusului muscular, fizic i psihic.

Materiale necesare
cadru mobil;
agitator;
baston;
crje.

Pregatirea pacientului
Se anun pacientul i se explic importana mobilizrii precoce.
Pentru anumii pacienti se cere acordul medicului privind tipul i durata mobilizrii (paralizai,
operai, cu infarct miocardic).
Mobilizarea pasiv
se fac micri de flexie, extensie, rotaie, abductie, adducie, supinaie, pronaie;
se maseaz membrele n sensul circulaiei de ntoarcere;
se comunic permanent cu pacientul pentru a afla dac are dureri;
se controleaz pulsul.

Ridicarea n poziia eznd

a) n pat
 se ridic dup tehnica schimbrii poziiei;
se sprijin cu perne;
se poate ridica singur cu ajutorul unei agtori.

b) La margine patului
Executarea de ctre o singur persoan
se introduce o mn sub axile i una sub regiunea poplitee;
pacientul se poate prinde de gtul persoanei care face manevra;
se roteaz picioarele pacientului ntr-un unghi de 90 i sunt lsate s atrne uor la marginea
patului;
se sprijin dac pacientul nu ii poate menine poziia.

Executarea de ctre dou persoane

se introduce cte o mn sub omoplai, iar cealalt sub regiunea poplitee;
se ridic pacientul n poziie eznd i se rotete cu un unghi de 90, fiind adus la marginea
patului;
reaezarea n pat se face executnd micrile n ordine invers.

c) Aezarea pacientului n fotoliu

se aeaz pacientul la marginea patului;
se aduce fotoliul cu rezemtoarea lateral la marginea patului;
persoana se aeaz n faa pacientului, introduce minile sub axil;
pacientul se ridic uor n picioare (ajutat de ctre una sau dou persoane);
se ntoarce pacientul cu spatele spre fotoliu i se aeaz cu grij;
se acoper cu un pled;
readucerea n pat se face executnd micrile n sens invers.

d) Ridicarea pacientului n poziie ortostatic

se aduce pacientul la marginea patului;
se susine i se ridic n picioare fiind susinut;
se observ pacientul, se aeaz n pat daca are ameeli;
reaezarea n pat se face executnd micrile n sens invers.

e) Efectuarea primilor pai

se ntreab medicul dac pacientul poate fi mobilizat;
se ridic nti n poziie eznd, apoi este adus la marginea patului;
se ridic n picioare i se observ comportamentul;
se sprijin de bra sau se ofer un cadru mobil i se parcurge distana recomandat de medic;
se crete distana progresiv;
pacientul este incurajat sa se deplaseze i singur pe msur ce starea sa permite.

7. Captarea eliminrilor
a) Captarea urinei
se protejeaz patul cu alez i muama;
se dezbrac partea inferioar a corpului;
se nclzete plosca sau urinarul cu ap cald, se terge cu hrtie igienic;
la brbai penisul se introduce n urinar sau se orienteaz spre plosc;
pacientul se izoleaz i se las cteva minute singur;
se ajut pacientul sa-i spele minile.

b) Captarea materiilor fecale

se spal minile, se mbrac mnui de unic folosin;
 se protejeaz patul cu alez i muama;
se izoleaz pacientul cu un paravan;
se dezbrac partea inferioar a corpului;
se nclzete plosca/bazinetul cu ap cald, se terge cu hrtie igienic;
se introduce o mn sub regiunea sacral a pacientului, se ridic uor;
cu cealalt mn se introduce plosca sub pacient;
se acoper pacientul i se las singur;
se ofer dup defecaie hrtie igienic, dac starea pacientului i permite s o foloseasc;
se ndeprteaz plosca acoperit;
daca este necesar se face toaleta regiunii pe un alt bazinet;
se ofer pacientului ap, spun, prosop pentru a-i spla minile;
se reaeaz patul;
se aerisete camera.

Observaii
Se observ dac scaunul este modificat (culoare, consisten, form, cantitate).

c) Captarea sputei
urmrete prevenirea rspndirii infeciei, observarea aspectului sau obinerea unor mostre pentru
examene de laborator;
captarea se face n cutii petri sau pahare conice gradate cu soluie dezinfectant (cu excepia
situaiei n care se recolteaz pentru laborator);
pacientul este instruit cum s colecteze sau sa recolteze sputa pentru examenul de laborator,
eliminnd numai n colectoarele oferite;
scuiptoarea se schimb cel puin de dou ori pe zi;
se ajut pacientul s-i clteasc gura cu ap;
se sftuiete pacientul s stea ntr-o poziie care s favorizeze eliminarea;
se golesc cutiile sau paharele folosite i se sterilizeaz corect n vederea refolosirii;
se noteaz cantitatea, aspectul, compoziia;
se respect cu strictee precauiile universale.

d) Captarea vrsturilor
la pacientul care vars se ndeparteaza proteza dentar;
se susine cu o mn fruntea pacientului, iar cu cealalt se ine tvia renal sub brbie;
dac pacientul este n decubit, se rotete capul ntr-o parte i tvia se aeaz lng faa acestuia;
se ndeparteaz imediat tvia cu vom, dup care se observ coninutul;
se ofer pacientului un pahar cu ap pentru a-i clti gura, i un erveel;
pacientul n decubit trebuie atent supravegheat s nu aspire voma;
dac pacientul are din nou senzatia de vom:
- este sftuit s respire adnc;
- se aerisete ncperea;
pacientul n decubit trebuie atent supravegheat s nu aspire voma;
dac pacientul are din nou senzatia de vom:
- este sftuit s respire adnc;
- se aerisete ncperea;
- se servete o tvi curata (vederea vomei poate declana reflexul de vom);

Observaii
n cazul ingestiei accidentale de alimente alterate sau toxice,sau de medicamente, recoltarea se
face din vrstura pentru examenul de laborator.
 ALIMENTAREA PACIENTULUI
Aspecte generale
se culeg date despre regim, orarul meselor, repartizarea pe mese, posibilit ile de mobilizare,
capacitatea pacientului de a-i folosi membrele superioare;
se obin informaii despre restricii legate de efectuarea unor examene, administrarea unor
medicamente n funcie de orarul meselor;
se obin informaii despre preferinele alimentare ale pacientului.

1. Alimentarea activ
Masa poate fi servit la sala de mese, n salon la mas, n salon la pat n pozi ie eznd, sau n
decubit lateral.
Dac este cazul, se protejeaz lenjeria cu un prosop.
Alimentele sunt servite n condiii igienice pe o tav, mas portabil, acoperite.
Pacientul este ajutat s i porioneze alimentele.
Se observ consumul de alimente de ctre pacient, respingerea unor alimente.
n decubit lateral:
se ridic uor capul pacientului, se protejeaz patul;
alimentele se aeaz lng pacient;
pacientul este aezat cu partea sntoas accesibil;
se asigur administrarea lichidelor cu paiul sau din cni cu cioc.
2 Alimentarea pasiv
Se practic pentru pacienii care nu se pot alimenta singuri.
n funcie de starea generala, pacientul este a ezat n pozi ie eznd, sau cu capul ridicat;
se protejeaz lenjeria de pat i cea de corp;
se plaseaz tava lng pacient n aa fel nct s vad alimentele;
se verific temperatura alimentelor;
se administreaz cantiti mici, verificndu-se dac a nghi it cantitatea de alimente dat anterior;
alimentele se taie buci mici, nu se ating cu mna;
resturile de alimente se ndeprteaz din salon. mirosul sau vederea lor poate declan a reflex de
vom;

Observaii
dac masa se servete n salon, acesta trebuie aerisit nainte;
se ndeprteaz plotile urinare;
nu se asociaz ora mesei cu ora de tratament;
pacienii ari, cu boli de piele, cu aspect neplcut, sunt acoperi i i izola i
se identific motivele pentru care pacientul refuz alimenta ia sau anumite alimente;
se consemneaza toate acuzele din timpul mesei;
pacientul inapetent trebuie stimulat cu tact s accepte hrana;
pacienii cu tulburri de degluie sunt atent observa i.
se folosesc alimente semisolide dac pacientul are tulburri de deglu ie.

MSURAREA I SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE I A

ALTOR PARAMETRI
1 Masurarea i notarea temperaturii corporale
Msurarea temperaturii corporale se efectueaz, la ora actual, cu termometrul electronic.
Aparatul permite msurarea temperaturii cutanate (n axil), rectale i timpanice. Aceast
msurare a temperaturii este rapid i fiabil.
Indicaii
- supravegherea sistematic n cursul spitalizrii;
- supravegherea unui sindrom infecios sau inflamator.
Pregtirea Materialelor
Se vor pregti pe o tav medical:
- termometru electronic cutanat sau timpanic cu sond disponibil;
- comprese curate i soluie dezinfectant;
- lubrifiant pentru termometrul rectal.

Se vor folosi racorduri de unic folosin pentru termometrele timpanice.

Termometrul va fi dezinfectat dup fiecare pacient.

Pregtirea Pacientului
- se explic pacientului procedura;
- se cere pacientului s rmn culcat n pat;

Pentru supravegherea sistematic este important de considerat faptul c temperatura este mai mic
dimineaa nainte ca pacientul s se ridice din pat.

Efectuarea procedurii de msurare a temperaturii

Cu termometrul electronic timpanic
- se introduce captatorul adaptat la un capion de unic folosin n urechea pacientului;
- se rotete termometrul cu 30 n spate pentru a fi n faa timpanului;
- aparatul afieaz temperatura n 1-3 secunde.

Cu termometrul electronic cutanat

- se descoper axila pacientului;
- se tamponeaz pentru a ndeprta transpiraia;
- se introduce sonda /captatorul termometrului n mijlocul axilei i se apropie braul de torace;
- se ateapt 30 sec. pn se aude semnalul sonor;
- se ajusteaz temperatura afiat cu 0,5C pentru a obine temperatura corporal;
- se spal minile.

Acelai termometru poate fi folosit i pentru msurarea temperaturii rectale.

Cu termometrul electronic oral

- se introduce sonda /captatorul electronic ntr-un capion din material plastic;
- se plaseaz n cavitatea bucal, sublingual;
- se menine termometrul pe loc pn la semnalul sonor;
- se scoate termometrul i se citete valoarea;
- se arunc capionul din plastic n recipientul pentru deeuri;
- se spal minile.

Cu termometrul electronic rectal

- se aeaz pacientul n poziia SIMS(decubit lateral stang);
- se introduce sonda termometrului protejat de capionul lubrifiat (aproximativ 4 cm);
- se menine termometrul pn la semnalul sonor;
- se scoate termometrul, se citete valoarea;
- se arunc capionul n recipientul pentru deeuri;
- se spal minile.

Observaii
- msurarea temperaturii rectal poate s antreneze leziuni dac este practicat cotidian;.
- msurarea temperaturii rectal poate provoca sngerri la copii, rupturi ale venelor hemoroidale,
escare sau rectite (necesitnd intervenii chirurgicale).

Reprezentarea grafic a temperaturii

- se socotesc pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur cte 2 diviziuni de grad;
- se noteaz grafic valoarea nregistrat, printr-un punct de culoare albastr aezat direct pe linia
orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (D) sau seara (S) pentru cifrele cu so
(pare); exemplu 36,2; 37,4; 38,6; etc
- se unete primul punct cu rubrica pentru temperatur aflat n partea dreapt a sistemului de
coordonate din foaia de temperatur;
- se obine curba termic prin unirea punctelor care indic valorile temperaturii msurate
bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire.

Educarea pacientului
- se informeaz pacientul c termometrul este un instrument indispensabil pentru aprecierea strii
generale la domiciliu;
- se explic pacientului cum s ntrein i s utilizeze termometrul;
- se ofer pacientului un tabel cu valori termice orientative, n funcie de calea de msurare
folosit, ca n exemplul de mai jos.

Calea de msurare Scala Celsius Scala Fahrenheit

Oral 37C 0,3 0,6 98,6F 0,5 1,0

Rectal 37,5C 0,3 0,6 99,6F 0,5 1,0
Axilar 36,5C 0,3 0,6 97,6F 0,5 1,0

2.Msurarea i notarea pulsului

Indicaii
- determinarea numrului de bti cardiace pe minut;
- obinerea de informaii despre activitatea inimii i despre starea arterelor;
- aprecierea rspunsului inimii la medicaia cardiac, activitate sau stres.

Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe o tav medical:
- Ceas de mana cu secundar sau cronometru
- Culoare roie ( creion, pix sau carioca)
- Carnet de adnotri personale

Pregtirea pacientului
Pregtirea psihic
- se explic pacientului procedura pentru a reduce emoiile, teama i a obine colaborarea;
- se asigur un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare;

Pregtirea fizic
- se asigur un repaus fizic de cel puin 5 minute nainte de msurare;
- se aeaz pacientul n poziie confortabil n funcie de starea general:
- n decubit dorsal cu membrul superior ntins pe lng corp, articulaia minii in extensie, mna
in supinaie (palma orientat n sus);
- n poziie semieznda (n pat sau n fotoliu) antebraul n unghi drept sprijinit pe suprafaa
patului, mna n supinaie i extensie.
Efectuarea procedurilor
- se spal minile;
- se repereaz artera radial la extremitatea distal a antebraului, pe faa anterioar (intern), n
anul radial aflat n prelungirea policelui;
- se plaseaz degetele index, mediu i inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate;
- se exercit o presiune uoar asupra arterei pe osul radius, astfel nct s se perceap sub degete
pulsaiile sngelui;
- se fixeaz un punct de reper pe cadranul ceasului de mn;
- se numr timp de 1 minut pulsaiile percepute sub degete, sau 30 secunde i nmulite cu doi
numrul pentru a obine rata pulsului pe minut;
- se apreciaz ritmul, amplitudinea i elasticitatea peretelui arterial n timp ce se mspar
frecvena;
- se nregistreaz frecvena pulsului n carnetul personal notnd: numele pacientului, salonul, data
nregistrrii, rata;
- se spal minile.

Reprezentarea grafic a pulsului n foaia de temperatur

- se socotesc pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur cte 4 pulsaii;
- se noteaz grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare roie, aezat direct pe linia
orizontal din rubrica corespunztoare pentru D (dimineaa) sau S (seara), pentru valorile care
cresc din 4 n 4 (ex. 64, 68, 76, 80);
- se noteaz grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare roie aezat n mijlocul
ptratului din rubrica corespunztoare (D sau S) pentru valorile care cresc din 2 n 2 (ex.: 62, 66,
70);
- se unete primul punct, printr-o linie cu sgeat, cu rubrica pulsului aflat n partea dreapt a
sistemului de coordonate din foaia de temperatur;
- se obine curba pulsului prin unirea punctelor care indic valorile ratei cardiace msurate
bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire.

Evaluarea eficacitii procedurii

Rezultate ateptate/dorite:
- pulsul este bine btut, regulat, iar frecven a s nscrie n limitele normale corespunztoare
vrstei;
- tegumentele i mucoasele sunt normal colorate;
- pacientul este linitit.

Rezultate nedorite
- rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vrstei;
- pulsul radial nu este perceptibil;
- pulsul este aritmic;
- amplitudinea este mic sau crescut;
- pacientul este palid, anxios, acuz palpitaii, extrasistole;
- pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependen urmtoare:
- intoleran la activitate;
- alterarea confortului;
- deficit de volum lichidian;
- exces de volum lichidian;
- alterarea perfuziei tisulare.

Modificri n situaiile selectate

- dac pulsul radial nu este palpabil se caut alte artere accesibile pentru msurare:
- artera temporal: la un lat de deget deasupra i lateral de stnca temporalului, n dreptul
pavilionului auricular;
- artera carotid extern (dreapt sau stnga): pe fa a anterioar a gtului, n anul delimitat de
laringe (anterior) i muchiul sternocleidomastoidian (lateral);
- artera pedioas pe faa dorsal a piciorului, n dreptul primului an intermetatarsian;
- artera femural n regiunea inghinal, la nivelul triunghiului lui Scarpa;
- apex (vrful inimii) pulsul apical, n spaiul 5 intercostal (i.c.) pe linia medioclavicular
stng;
- la copiii sub 2 ani se evit msurarea pulsului radial ntruct rata crescut i aria mic de palpare
pot determina valori inexacte;
- la copiii peste 2 ani rata pulsului radial se obine atunci cnd sunt linitii sau dorm, ntruct este
dificil s obii colaborarea copilului de a rmne cu mna nemicat;
- la copil, pentru o acuratee maxim, rata pulsului se numr timp de 1 minut.

Educarea pacientului
- se nva pacientul s-i msoare singur pulsul periferic la arterele carotid sau temporal
ntruct sunt mai accesibile pentru autopalparea la domiciliu;
- se instruiete pacientul s exercite o presiune uoar folosind 3 degete pentru palpare;
- se informeaz pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului, caracteristice vrstei;
- se instruiete pacientul/familia s ia legtura cu medical curant ori de cate ori valorile ratei
pulsului sunt deviate de la normal i starea general a pacientului se modific.
- se ofer pacientului un tabel cu valori orientative ca n exemplul de mai jos:

Vrsta Rata Rata medie

aproximativ
Nou-nscut 120 -160 140
1- 2luni(sugar) 100- 140 120
12 luni 2 ani 80-130 110
2 ani- 6 ani 75-120 100
6 ani 12 ani 75-110 95
Adolescent 60-100 80
Adult 60-100 80

3 Msurarea i notarea presiunii sngelui (tensiunea arterial - T.A.)

Scop
- determinarea presiunii sistolice i diastolice la internare pentru a compara starea curent cu
valorile normale;
- evaluarea strii pacientului n ce priveste volumul de snge, randamentul inimii i sistemul
vascular;
- aprecierea rspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/ i medicamente.

Metode:
-Riva-Rocci(palpatorie)
-Korotkov(auscultatorie)-cu stetoscopul biauricular

Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe o tav medical:
- stetoscop biauricular;
- tensiometru cu manet adaptat vrstei;
- comprese cu alcool medicinal;
- culoare albastr (pix, creion);
- foaie de temperatur;
- carnet de adnotri personale.

Pregtirea pacientului
Psihic:
- se explic pacientului procedura pentru a reduce teama i a obine colaborarea;
- se asigur un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare ntruct emoiile
influeneaz presiunea sngelui;
- se asigur un repaus de cel puin 5 minute nainte de msurare;
- se aeaz pacientul n poziie confortabil de decubit dorsal ori semieznd sau n ortostatism
conform indicaiei medicale.

Efectuarea procedurii
- se utilizeaz comprese cu alcool pentru a terge olivele i prile metalice ale stetoscopului dac
este necesar;
- se selecteaz un tensiometru cu manet potrivit vrstei i strii constituionale a pacientului;
- se amn msurarea T.A. dac pacientul este tulburat emoional, are dureri, dac a fcut exerciii
de micare sau dac msurarea presiunii arteriale nu este o urgen;
- se alege braul potrivit pentru aplicarea manetei (fr perfuzie intravenoas, intervenie
chirurgical la nivelul snului sau axilei, fr arsuri, unt arterio-venos sau rni ale minii);
- se permite pacientului s adopte poziia culcat sau aezat cu braul susinut la nivelul inimii i
palma ndreptat n sus;
- se descoper braul pacientului fie prin ridicarea mnecii fie prin dezbrcare dac mneca este
prea strmt, pentru a nu crete presiunea deasupra locului de aplicare a manetei;
- se verific daca maneta conine aer;
- se scoate aerul din manet, la nevoie, deschiznd ventilul de siguran i comprimnd maneta
n palme sau pe suprafa dur;
- se nchide ventilul de siguran nainte de a umfla maneta;
- se aplic maneta, circular, n jurul braului, bine ntins, la 2,5 -5 cm deasupra plicii cotului i
se fixeaz;
- se palpeaz artera brahial sau radial exercitnd o presiune uoar cu degetele;
- se aeaz membrana stetoscopului deasupra arterei reperate i se introduc olivele in urechi;
- se umfl maneta tensiometrului pompnd aer cu para de cauciuc n timp ce se privete acul
manometrului;
- se continu pomparea de aer pn cnd presiunea se ridic cu 30 cm deasupra punctului n care
pulsul a disprut (nu se mai aud bti n urechi);
- se decomprim maneta, deschiznd uor ventilul de siguran pentru restabilirea circulaiei
sngelui prin artere;
- se nregistreaz mental cifra indicat de acul manometrului n oscilaie n momentul n care, n
urechi, se aude prima btaie clar (lup-dup); aceast cifr reprezint presiunea (tensiunea)
sistolic sau maxim;
- se nregistreaz numrul care corespunde btii de final n timp ce se continu decomprimarea
manetei; acesta reprezint T.A. diastolic sau minim;
- se ndeprteaz maneta, se cur i se dezinfecteaz olivele stetoscopului;
- se nregistreaz valorile msurate n carnetul personal, notnd: numele pacientului, data
nregistrrii, valorile obinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg).
Reprezentarea grafic a T.A.
- se socotesc pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur, 10 mmHg sau 1 cm Hg;
- se reprezint grafic valorile nregistrate printr-un dreptunghi de culoare albastr, aezat pe
verticala timpului (D sau S); latura de sus a dreptunghiului reprezint T.S. (tensiunea sistolic) iar
latura de jos a dreptunghiului reprezint T.D. (tensiunea diastolic).

Evaluarea eficacitii procedurii

Rezultate ateptate/dorite:
- T.A. a pacientului este, n limitele normale corespunztoare vrstei;
- pacientul nu acuz cefalee, tulburri de echilibru.

Rezultate nedorite:
- presiunea sistolic sau diastolic este mai mare sau mai mic fa de rata normal a persoanelor
de aceeai vrst;
- sunetele obinute prin metoda KOROTKOFF nu sunt audibile sau suficient de distincte pentru a
facilita o apreciere exact a T.A.;
- pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de dependen:
- intolerana la activitate;
- alterarea randamentului inimii;
- exces de volum lichidian;
- deficit de cunotine;
- alterarea nutriiei;
- alterarea meninerii sntii.

Modificri n situaiile selectate

- se ridic braul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde nainte de reverificarea presiunii
dac se aud cu dificultate sunetele (btile cardiace) n urechi;
- se msoar T.A. la coaps daca accesul la arterele braului nu este posibil;
- se alege o manet lat i se aeaz pacientul pe abdomen pentru palparea adecvat a arterei
poplitee;
- se ajusteaz evaluarea presiunii arteriale nregistrate, dac se folosete coapsa, ntruct exist
tendina ca T.A. s fie mai mare la extremitatea distal faa de extremitatea proximal
(superioar);
- se msoar presiunea arterial prin metoda palpatorie, n lipsa stetoscopului auricular; prin
aceasta metod ntotdeauna se obine exact numai tensiunea sistolic.

Educarea pacientului
- se sftuiete pacientul adult s-i msoare T.A. cel puin odat pe an;
- se informeaz pacientul despre utilitatea automsurrii T.A. la domiciliu, prin echipament
digital; dei este costisitor este mult mai uor de citit valorile;
- se instruiete pacientul s se prezinte cu promptitudine la medic dac valorile T.A. sunt
oscilante;
- se instruiete pacientul cu hipertensiune arterial (HTA) s-i ia medicamentele n mod regulat,
s reduc consumul de sare, s-i verifice greutatea i s nvee tehnici de management al
stresului;
- se informeaz pacientul/familia care sunt valorile normale n funcie de vrst; se ofer,
eventual, un tabel cu valori orientative ca n exemplul de mai jos:

Vrsta Valori normale ale Limite superioare

T.A. ale normalului
1 an 95/65 mmHg Nedeterminate
6-9 ani 100/65 mmHg 119/79 mmHg
10-13 ani 110/65 mmHg 124/84 mmHg
14-17 ani 120/80 mmHg 134/89 mmHg
18- adult 120/80 mmHg 139/89 mmHg

4 Msurarea i notarea respiraiei

Obiectivele procedurii
- determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca baz de comparare cu msurtorile
ulterioare;
- monitorizarea efectelor bolii, traumatismului, sau stresului asupra sistemului respirator;
- evaluarea rspunsului pacientului la medicaia sau tratamentele care afecteaz sistemul
respirator

Pregtirea materialelor
Se pregtesc pe o tava medical:
- ceas cu secundar, de mn, sau cronometru;
- culoare albastr (creion, pix);
- foaie de temperatur;
- carnet de adnotri personale.

Pregtirea pacientului
- se evit pregtirea psihic a pacientului ntruct acesta i poate modifica ritmul obinuit n
momentul n care contientizeaz propria respiraie;
- se msoar respiraia concomitent cu celelalte semne vitale dac apar schimbri n starea
pacientului, dac pacientul are o afeciune cardio-pulmonara sau primete oxigen ori medicamente
ce afecteaz fiziologia respiraiei.

Efectuarea procedurii
- se observ micrile de ridicare sau de coborre ale toracelui cu fiecare inspiraie sau expiraie;
- se menin, n continuare, degetele pe locul de msurare a pulsului n timp ce se observ toracele
pacientului;
- se numr micrile de ridicare a toracelui (inspiraiile) timp de minimum 30 de secunde i se
nmulete cu 2 numrul obinut pentru a afla rata pe minut;
- se numr timp de 1 minut inspiraiile dac respiraia este neregulat;
- se nregistreaz rata respiratorie n carnetul personal notnd: numele pacientului, data
nregistrrii, rata respiratorie;
- se spal minile dac s-a atins pacientul sau patul acestuia pe durata msurrii.

Reprezentarea grafic a respiratiei

- se socotete cte o respiraie pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatur;
- se noteaz grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare albastr aezat direct pe linia
orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (D) sau seara (S);
- se unete primul punct, printr-o linie cu sgeat, de rubrica respiraiei aflat n partea dreapt a
sistemului de coordonate din foaia de temperatur;
- se obine curba respiraiei prin unirea punctului iniial cu celelalte valori ale msurtorilor
efectuate ulterior.
Evaluarea eficaciti procedurii
Rezultate ateptate/dorite:
- rata respiraiei, n repaus, este n limitele normale caracteristice vrstei;
- respiraia se face pe nas, este linitit, fr zgomote, fr efort;
- tegumentele i mucoasele sunt normal colorate, pacientul este contient, orientat n timp i
spaiu.

Rezultate nedorite:
- rata respiratorie este mai mic sau mai mare fa de valorile normale caracteristice vrstei;
- pacientul trece printr-o detres respiratorie manifestat prin: zgomote respiratorii anormale, efort
respirator, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, ortopnee, piele palid sau cianotic, pierdere
de cunotin;
- pacientul poate avea una sau mai multe din urmtoarele probleme de dependen:
- intoleran la activitate;
- anxietate;
- alterarea confortului;
- clearance ineficient al cilor respiratorii;
- posibil insuficien respiratorie;
- alterarea schimburilor gazoase.

Modificri n situaiile selectate

- se prevd 5-10 minute de repaus nainte de numrarea respiraiilor dac a aprut o activitate
recent ce poate altera rata respiratorie a pacientului;
- se descoper toracele pacientului dac respiraia este superficial pentru a obine cea mai corect
rat respiratorie;
- se evit msurarea respiraiei la sugar sau copil n timpul plnsului;
- se aplic podul palmei pe toracele copilului atunci cnd doarme pentru a numra exact micrile
respiratorii.

Educarea pacientului
- se nva procedura de msurare i nregistrare a ratei respiratorii de ctre membrii familiei ca i
acordarea de ngrijiri atunci cnd este nevoie;
- se ajut/instruiete pacientul privind modul n care trebuie s se ngrijeasc la domiciliu in
funcie de caracteristicile respiraiei i de statusul respirator;
- se explic prinilor/aparintorilor c trebuie sa se prezinte cu copiii la medic dac apar
dificulti n respiraie sau respiraie superficial;
- se sftuiete pacientul s umidifice, s nclzeasc sau s rceasc aerul din spaiul ambiental
pentru a reduce incidena infeciilor respiratorii;
- se sftuiete/instruiete pacientul s respecte indicaiile medicului legate de administrarea
medicamentelor, de diet i evitarea factorilor de risc n scopul ameliorrii sau dispariiei
problemelor respiratorii;
- se informeaz pacientul/familia despre valorile normale caracteristice vrstei (ex. in tabelul de
mai jos).

Vrsta Rata medie/minut

Nou-nscut 30-80
Copil mic 20-40
Copil mare 15-25
Adult 14-20
Brbat 14-18
Femeie 16-20
5 Msurarea nlimi i greutii corporale
Obiectivele procedurii
- msurarea greutii pacientului pentru stabilirea strii de nutriie i a reinerii apei n organism;
- aprecierea raportului dintre nlime i greutate.

Pregtirea materialelor
- cntar pentru aduli;
- antropometru (sau cntar antropometru);
- carnet pentru notarea valorilor.

Pregtirea pacientului
Psihic:
- se explic pacientului msurtorile i se stabilete mpreun ora potrivit (n cursul zilei);
- se asigur pacientul, dac este cazul, c se respect intimitatea.

Fizic
- se ajut pacientul s se dezbrace de halat ;
- se instruiete pacientul s nu mnnce, s urineze i s elimine scaunul.

Efectuarea procedurii
Msurarea nlimii
- se aeaz pacientul n picioare cu spatele la tij i la cursorul taliometrului;
- se roag pacientul s stea cu spatele drept i clciele lipite de tija taliometrului ;
- se coboar cursorul pn la capul pacientului i se citete pe tij gradaia nlimii.

Msurarea greutii
- se aduce balana n echilibru i se imobilizeaz tija indicatoare ;
- se verific dac sunt ndeplinite condiiile :
- pacient nemncat;
- vezica urinar golit;
- scaun eliminat;
- se asigur c poart aceleai haine la fiecare cntrire;
- se folosete acelai cntar;
- se adaug cursoarele pe kilograme i grame, sau cursorul aproape de greutatea estimat a
pacientului;
- se cere pacientului s urce pe cntar;
- se deschide braul (tija) i se mic cele dou cursoare (cursorul) pn acul se stabilete din nou
la zero;
- se fixeaz scara cursorului i se cere pacientului s coboare.

Finalizarea procedurii
- se conduce pacientul la pat (dac este nevoie);
- se ajut s se aeze n pat.

Notarea procedurii
- se noteaz valorile nlimii i greutii;
- se precizeaz dac din diverse motive nu pot fi ndeplinite toate condiiile impuse pentru
realizarea de msurtori exacte.

Evaluarea eficacitii procedurii

Rezultate ateptate
- cntrirea s-a fcut corect;
- rezultatul atest o evoluie bun.

Rezultate nedorite
- valorile obinute arat scderea greutii la pacienii slbii, denutrii, creterea greutii i
reinerea apei n organism;
- se verific respectarea regimului alimentar

6.DETERMINAREA CANTITII DE URIN PE 24 ORE

(msurarea Diurezei)

Diureza = procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de24 ore.

Urina = lichidul format de rinichi prin filtrarea sangelui, in care sunteliminate substantele
rezultatele din metabolismul intermediar proteic, inutile sitoxice pentru organism si excretat
de aparatul renal.Tulburarile metabolismului intermediar influenteaza cantitatea si calitatea
urinei eliminate.

Mictiune = actul fiziologic,constient de eliminare a urinei.

Scop: - obinerea datelor privind starea morfofuncional a apartului renal;

- cunoaterea volumului diurezei;

- urmrirea bilanului circulaiei lichidelor n organism = Bilanul Lichidian.

MSURAREA DIUREZEI = Colectarea urinei pe 24 ore:

- se pregtesc recipiente - vase cilindrice gradate, cu gt larg, splate i cltite cu ap
distilat i acoperite;
- colectarea ncepe dimineaa la o anumit or i se termin n ziua urmtoare la aceeai or;
- se informeaz pacientul asupra necesitii colectrii corecte a urinei i asupra procedeului;
- pacientul urineaz dimineaa la o or fix, aceast cantitate de urin, de la prima emisiese
arunc;
- se colecteaz, apoi, toate urinele emise n 24 ore se vor pstra pn a douazi la aceeai
or, pstrndu-se i urina de la ultima emisie;
- recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr de salon, se ine la rcoare,
pentru a preveni descompunerea urinei.

Cantitatea de urin eliminat n mod normal pe 24 ore este de aproximativ 1500 ml.

Notarea grafica:
- pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100 ml urina
- se noteaza grafic cu pix albastru sub forma unei coloane ce are hasurata numai partea
superioara ce corespunde cantitatii de urina a zilei respective.

7.OBSERVAREA SI NOTAREA SCAUNULUI :

SCAUNUL = resturile alimentelor supuse procesului de digestie, eliminate

dinorganism prin anus,prin actul defecatiei .
Scopul = obtinerea de informatii necesare pentru stabilirea diagnosticului siurmarirea
evolutiei bolilor tubului digestiv si glandelor anexe acestuia.

Urmarirea tranzitului intestinal se face prin: - observarea caracterelor scaunelor si notarea

scaunelor in foaia de temperatura.
Elemente de Observatie: Valori normale - Valori patologice :
1. Frecventa :

1-2 scaune/zi = NORMAL

3-6 scaune/zi = Diaree in enterite si enterocolite

20-30 scaune/zi = Sindrom Dizenteric

scaun la 2-4 zile = Constipatie

suprimarea completa a eliminarii fecalelor si a gazelor = ILEUS

2. Orarul Ritmic :

La aceeasi ora a zilei, dimineata dupa sculare

 Pierderea orarului obisnuit al evacuarii: constipatie sau diaree

3. Cantitatea Zilnica:

15-=200 g de materii fecale (NORMAL)

marita (in afectiunile pancreasului, ale colonului, in diareele gastrogene

de natura aclorhidrica); poate ajunge la cateva kilograme (in anomalii
de dezvoltare a colonului);

redusa (in constipatie)

foarte redusa, de numai 10-15 g (indizenterie)

4. Consistenta:

pastoasa, omogena

Uscata, consistenta crescuta (scibale, coproliti - in constipatie);

consistenta scazuta (scaune moi), in diaree; lichida, apoasa in special

dupa purgative saline;

consistenta neomogena (scaun solid, dur urmat de ocantitate de scaun

semilichid sau lichid)

5. Forma :

Cilindrica, cu diametrul de 3-5cm, lungime variabila

de panglica sau creion (in cancer rectal);

filiforma (in spasme ale regiunii rectale);

bile dure, de marimea maslinelor (in constipatie),

bile conglomerate, multiglobale(in cazul cand materiile fecale au

stagnat multtimp in rect)

6. Culoarea:

Bruna Galben-aurie (in diaree);

verde cand bilirubina se oxideaza la nivelul intestinului gros;

mai inchisa (in constipatie);

albicioasa ca argila (icter mecanic),

 brun-inchis (icter hemolitic);

neagra ca pacura, moale si lucios (in cazul unor hemoragii in

portiunea superioara a tubului digestiv - MELENA);

rosie (in cazul hemoragiilor din portiunea inferioara a tubului

digestiv).

7. Mirosul :

Fecaloid Acid (in caz de fermentatie intestinala);

Fetid (in caz de putrefactie);

miros Ranced foarte patrunzator (in cazul cand in scaun se

gasesc grasimi nedigerate);

Foarte Fetid (in cancerul colonului si rectului).

8. Aspectul :

Pastos-omogen (normal)

De zeama de pepene sau supa de linte (in febra tifoida);

de zeama de orez (in intoxicatii, sau holera)

9. Elemente patologice :

-mucus, puroi, sange (in colite ulceroase, pseudomembranoase, cancer

rectal sau intestinal, dizenterie);

-resturide alimente nedigerate (in pancreatitecronice);

grasimi nedigerate,

parazitiintestinali,cazurile vor fi imediatraportate medicului

10. Notarea scaunelor :

Scaun normal: I

Moale: /

Diareic:
Mucus: X

Cu puroi: P
Cu sange: S

Grunjos: Z

8.OBSERVAREA SI NOTAREA VARSATURILOR:

Voma (varsatura) = actul reflex prin care se elimina brusc, la exterior, prin
gura, continutul stomacal.

Scop = obtinerea de in informatii privind continutul gastric pentru stabilireadiagnosticului si

bilantului lichidelor ingerate si eliminate zilnic din organism
Materiale necesare:

tavita renala (doua),

pahar cu apa,

foaie de temperatura,

pix albastru,

musama,

aleza,

prosop.

Efectuarea tehnicii:
- se aseaza bolnavul intr-o pozitie care sa impiedice aspirare a varsaturii (sezanda,
semisezanda, in decubit lateral cu capul usor ridicat).

- se sustine capul (fruntea) bolnavului cu o mana si cu cealalta tavita renala

- se serveste bolnavului un pahar cu apa pentru clatirea gurii dupa varsatura

Etape de executie
Timpi de executie:

Observarea calitatilor varsaturilor

o Frecventa:
-ocazionale (in intoxicatiile alimentare sau in bolile infectioase acute);
-frecvente (in stenoza pilorica varsaturile se produc dupa mese);
-incoercibile (graviditate si unele boli psihice)Orarul
 -matinale
-dimineata pe stomacul gol(la alcoolici si gravide)
-postprandiale
-imediat dupa alimentare sau chiar in timp ce bolnavulconsuma
alimentele(la nevropati)
-tardive
-la 2-6 ore de la alimentatie (in ulcer si cancer gastric complicatcu
stenoza pilorica)

o Cantitatea: - In stenoza pilorica varsatura este foarte abundenta iar in

alte cazuri cantitatea se poate reduce la cativa zeci de ml.

o Continutul:

- alimentare- (alimente mai mult sau mai putin digerate)

- fecaloide - (in ocluziile intestinale)

- mucoase, apoase (la etilici si gravide)

- biliare (in colecistopatii)

- purulente (in gastrita flegmonoasa)

- sangvinolente (sau sange pur=Hematemeza-in boli ale

stomacului)

o Culoarea:

-galbena sau verzuie (in varsaturile bilioase)

-rosie, ca sangele nedigerat (in ulcer gastro-duodenal)

-galbuie, murdara (in ocluzie intestinala)

-bruna, ca zatul de cafea (in cancer gastric)

o Mirosul:

-fad, acru (in hiperclorhidrie)

-fecaloid (reflux al continutului intestinal in stomac = Ileus)

-unt ranced (in fermentatie gastrica)

o Forta de proiectie:

-brusc,
 in jet,

fara efort,

fara legatura cu alimentarea,

fara greata;

o Simptome care insotesc varsatura :

- durere abdominala,

- deshidratare

Notarea varsaturilor in foaia de observatie:

Se noteaza fiecarea varsatura cu un cerc insotit de data si ora cand s-a produs, in rubrica
speciala a foii de temperatura:

- varsatura alimentara: cerneala albastra

- varsatura bilioasa: cerneala verde

- varsatura sangvinolenta: cerneala rosie

9.OBSERVAREA, MASURAREA SI NOTAREA EXPECTORATIEI:

Expectoratie = actul de eliminare pe gura, dupa tuse, a produselor formate in caile

respiratorii - SPUTA sau expectoratia.

Scop = obtinerea de informatii privind calitatile sputei, ele avand o mare valoarein stabilirea
diagnosticului si urmarirea evolutiei unor afectiuni pulmonare.

Materiale necesare:

scuipatoare,

tampoane pe porttampon,

vas gradat,

tavita renala,

foaie de observatie (temperatura),

 pix sau creion de culoare rosie.

Pregatirea bolnavului psihica si fizica:

-bolnavul va fi educat cum sa expectoreze:

o sa tuseasca cu gura inchisa;

o sa colecteze sputa in scuipatoare;

o sa nu stropeasca in jurul sau,

o sa nu arunce in scuipatoarele corpuri straine (mucuri de tigari, hartii);

-se va insista in educarea femeilor care au tendita de a ingera sputa.

-se va aseza bolnavul in pozitia care-i permite sa expectoreze cu usurinta, fara

sa oboseasca;

-se va sprijini capul bolnavului (daca o cere starea generala).

Notarea grafica:
-se noteaza in foaia de temperatura cu culoare rosie, identic cu notarea diurezei, cantitatea de
sputa colectata in vasul gradat.

Curatirea mucoasei bucale:

-se pregatesc tampoane de tifon de porttampon

-se curata mucoasa bucala si dintii cu tampoane pe porttampon

-se aruca tampoanele in tavita renala.

Observarea calitatilor sputei:

Culoarea

o Rosie, sangvinolenta, aerata si spumoasa (in Hemoptizia din

tuberculoza, cancer pulmonar)

o Hemoptoica sau sputa striata cu sange - Ruginie (ca sucul de prune, in

debutul din pneumonie)

o Rosie-Bruna cand sangele stagneaza in plaman inainte de a fi evacuat

o Rosie-Gelatinoasa in cancerul pulmonar

o Roz in edemul pulmonar

 o Galbena-Verzuie in supuratiile pulmonare

o Alba/alba-cenusie in inflamatia bronhiilor si in astm bronsic

o Neagra in infarct pulmonar

Mirosul

o fetid in dilatatia bronsica, caverne tuberculoase

o fetiditate penetranta, in gangrena pulmonara

o mirosul pamantului sau al paiului umed in supuratii pulmonare

Consistenta

o spumoasa,

o aerata,

o gelatinoasa,

o viscoasa,

o lichida

Forma sputei

o perlata - in astm

o numulara- in caverne pulmonare (mase grunjoase, izolate in saliva)

o mulaje bronsice

Compozitia (aspectul sputei)

o mucos - in astm bronsic, inflamatia bronhiilor)

o purulent (in supuratii pulmonare, in cazul deschiderii unei colectii

purulente intr-o bronhie din vecinatatea plamanului)

o muco-purulent-seros (in staza,edem pulmonar)

o pseudomembranos (in difteria laringiana, bronsita difterica, bronsita

pseudomembranoasa)

o sangvinolent (in edem pulmonar, cancer pulmonar, infarct pulmonar).

 EXPECTORA TIA
Cantitatea sputei

TEMPERATURA o Se inregistraza
50-100 ml/24identic
h (in cu diurezacatarala,
bronsita , culoare fiin
pneumonie, tuberculoza,
Valoarea normala este O !
incipienta)
Se inregistreaza cu pix albastru, linie continua
o panacalculandu-se
Valorile rubricilor la 1000 ml/24din 2ore
in 2(in gangrene
(36,2; pulmonare,
36,4; 36,6; 36,8, 37 )edem pulmonar)
SCAUNUL

PULS PERIFERIC
Nu se reprezinta grafic
Se inregistreaza
Se inregistreaza o cifra
cu pix rosu, linie ce reprezinta nr.scaunelor , urmata de un semn specific formei
continua
Valorile rubricilor calculandu-se din
scaunului ( normali; moale 4 inI 4; (diareic
60/64/68/72/76/80)
- ; puroi P; mucus X ; grunjos Z, melena M, fecaloid
Valori Normale puls: 60-
F , sange rosu80S )
vomica
Tahicardieo- valori = eliminarea
mai mari unornormala
decat valoarea colectii masive de puroi (in abces pulmonar,
VARSATURI
chist mai
Bradicardie - valori hidatic)
mici decat valoarea normala

CONCLUZII:
PULSUL CENTRAL Se inregistreaza cu o cifra incercuita ( in loc de litera se scie cifra) cifra reprezentand nr.
varsaturilor , culorile avand urmatoarele semnificatii: albastru - ALIMENT AR ; verde-
Se inregistreaza cu pix rosu, linie intrerupta
BILIOS ; rosu - SANGE
Valorile rubricilor clculandu-se din 4 in patru ( 60/64/68/72/76/80)
Valori Normale puls: 60- 80
Tahicardie ARTERlALA
TENSIUNEA - valori mai mari decat valoarea normala
Bradicardie - valori mai mici decat valoarea normala

RESPIRATIE

Se inregistreaza cu pix verde sau albastru, linie continua

Valorile rubricilor calculandu-se din 1 in 1 ( 10, 11, 12, 13, 14, 15 ) Valori
normale: 16-18 respiratii / min barbati; 18-20 femei respiratii /min
Tahipnee - valori mai mari decat valorile normale
Bradipnee - valori mai mici decat valorile normale

DIUREZA

Se capteaza urina intr-un recipient

Se reprezinta cu patrat hasurat~, linia de sus reprezentand valoarea (se
traseaza o linie pt dlmmeata si seara
Valori normale: 1000 - 1400 mII 24 h femei; 1200 - 1800 ml/24h barbati
Poliurie - valorile mai mari decat VN
Oligurie - valori mai mici decat VN
Se inregistreaza cu rosu, hasurandu-se suprafata cuprinsa intre TA max si TA min Valori
normale: TA max 115-140 TA min 75-90
Hipertensiune HT A - valorile mai mari decat valorile normale
Hipotensiune hTA - valorile mai mici decat valorile normale