REHABILITACION DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE

PARKINSON
La enfermedad de Parkinson (EP) fue descrita en 1817, por el Dr. James
Parkinson quien inicialmente le llam parlisis agitante con las siguientes
manifestaciones caractersticas: temblor, rigidez muscular, prdida de los reflejos
posturales. Posteriormente se ha comprobado que no existe verdadera parlisis,
sino un trastorno de los movimientos voluntarios e involuntarios.
Es un padecimiento crnico, progresivo. No es una alteracin solamente del
movimiento, sino que afecta el funcionamiento de otros sistemas corporales.
ETIOLOGIA
El parkinson es una manifestacin predominante en una gran variedad de
enfermedades del sistema nervioso central, entre ellas se encuentra la
intoxicacin por monxido de carbono, manganeso y otros metales pesados, los
tumores cerebrales localizados en la regin de los ganglios basales ,
traumatismos, intoxicacin por frmacos neurolpticos, procesos infecciosos del
tipo de las encefalitis, trastornos degenerativos multineuronales de origen
desconocido y en asociacin con arteriosclerosis cerebral, al igual que con
disfunciones endocrinolgicas como el hipoparatiroidismo.

FISIOPATOLOGIA DE LOS GANGLIOS BASALES, IMPLICACIONES

TERAPEUTICAS
La EP se debe a una degeneracin de la sustancia negra mesenceflica. Se sabe
que normalmente existe una prdida neuronal a dicho nivel de aproximadamente
1%/ao despus de los 50 aos, y se sabe que para que se inicien las
manifestaciones parkinsnicas, dicha prdida debe alcanzar el 80%.

Los ganglios basales son un grupo de ncleos situados a nivel del diencefalo y el
mesencefalo. Se constituyen por:
Cuerpo estriado ( Ncleo caudado, putamen, tubrculo olfatorio )
Globo plido ( porcin interna ( GPI ), y porcin externa ( GPE ) )
Ncleo subtalamico ( NST )
Sustancia negra ( partes compacta y reticular )

Los ganglios basales funcionan como componentes de una familia de circuitos que
se originan en reas corticales especificas (Circuitos: cortico-estriado-plido-
tlamo-cortical) y cuya funcin es la de modular la actividad cortical.
Se han descrito 5 circuitos: Motor, limbico, oculomotor, orbito-frontal, cingular
anterior.
CIRCUITO MOTOR
Parte del rea motora suplementaria, la corteza motora y promotora, el rea
prefrontal y pasa a travs de las regiones motoras de los ncleos de los ganglios
basales y del complejo ventrolateral del tlamo. Estas conexio9nes se dirigen al
putamen (implicado en el control motor).
Esta va corticoestriada utiliza el cido glutmico como neurotransmisor y es
excitatoria.
Desde el putamen parten eferencias hacia el Globo plido y la sustancia negra
reticular, las cuales utilizan el GABA como neurotransmisor y es inhibidor.
Existen 2 vas estriado palidales diferentes:
1. VIA INDIRECTA : va al GPE, y utiliza el GABA como neurotransmisor, y la
encefalina como neuromodulador.
2. VIA DIRECTA : Va la GPI y a la SNR, y utiliza al GABA como neurotransmisor y
a la sustancia P y la dinorfina como neuromoduladores.
Estas 2 vas regulan la actividad del complejo GPI/SNR.
La VIA DIRECTA : Tiene accin inhibitoria sobre Este complejo y utiliza el GABA
como neurotransmisor.
La VIA INDIRECTA : Se compone de 3 segmentos diferentes:
Va estriado - palidal (GPE) : Utiliza GABA como inhibidor
Va plido (GPE) subtalamica : Utiliza GABA como inhibidor
Va subtalamo palidal (GPI) : Utiliza GLUTAMATO como excitador.
Por tanto su accin sobre el complejo GPI/SNR es excitatoria.
Del equilibrio entre estas 2 vas, depende la normalidad del control motor.
GANGLIOS BASALES Y CONTROL MOTOR, IMPORTANCIA DE LA
DOPAMINA.
El control motor se logra como resultado del equilibrio de la actividad de la va
directa e indirecta, sobre el complejo GPI/SNR.
La activacin de estas vas una vez que las neuronas de las reas motoras y
promotoras de la corteza cerebral se activan para que se realice un movimiento
determinado, origina efectos antagnicos sobre las neuronas del complejo
GPI/SNR.
Al activarse la va directa: se disminuye la actividad neuronal a nivel del
complejo GPI/SNR, lo cual desinhibe la proyeccin tlamo cortical, y por
tanto facilita la realizacin del movimiento iniciado por la corteza cerebral.
Al activarse la va indirecta: se aumenta la actividad de las neuronas del
complejo GPI/SNR, y por tanto se suprimen los movimientos.
La DOPAMINA juega un papel importante en el control motor normal y patolgico.
Esta sustancia es liberada en el terminal Nigro- estriado, y ejerce una accin
opuesta sobre las vas directa e indirecta, segn el receptor dopaminergico sobre
el que actu. ( Si estimula los D1, inhibe los D2 ).
Los receptores D1, estn presentes en las neuronas de la VIA DIRECTA. Aqu
la dopamina cumple una funcin excitatoria.
Los receptores D2, estn presentes en la va indirecta. Aqu la dopamina
cumple una funcin inhibitoria.
La influencia de la dopamina en el cuerpo estriado, refuerza la actividad motora
iniciada en la corteza cerebral, facilitando as su conduccin por va directa , y
suprimiendo la conduccin de esquemas motores innecesarios por va indirecta.
 CONCEPTOS FISIOPATOLOGICOS EN EL PARKINSON
En la enfermedad de Parkinson encontramos una hiperactividad del NST, y por
tanto del complejo GPI/SNR.
La degeneracin de las neuronas dopaminergicas de las sustancia negra
compacta ( SNC ) , conlleva a un dficit de dopamina en el cuerpo estriado
( PUTAMEN ), lo cual origina una excesiva inhibicin de las neuronas del GPE, y
en consecuencia una desinhibicion del NST, la hiperactividad de las neuronas de
este ncleo, origina la hiperfuncin del GPE.

Por otro lado la va directa ( estriado GPI ), esta hipoactiva y por ser Gabaergica
refuerza la hiperfuncin del GPI/SNR.
Este desequilibrio entre las vas se traduce en : excesiva inhibicin de las
neuronas talamicas y de la influencia reforzadora de los ganglios basales sobre los
movimientos iniciados por las neuronas corticales. Esto parece explicar la acinesia
o bradicinecia tpicas en el paciente con parkinson.
La rigidez se caracteriza fisiopatologicamente por un aumento en la sensibilidad
del reflejo de estiramiento y aumento del tono muscular en reposo, los circuitos y
mecanismos neuronales por los que se produce la desinhibicin no se conocen
con exactitud. Hasta ahora la rigidez se ha relacionado con la disfuncin de las
estructuras troncoencefalicas y espinales. Tampoco se conocen los mecanismos
implicados en la dificultad para conseguir una relajacin normal.
En pacientes con Parkinson, que presentaban temblor en reposo, y que fueron
sometidos a tratamiento quirrgico, se registra actividad neuronal en sincrona con
el temblor en: ncleo ventral intermedio del tlamo, NST y GPI. La ciruga a nivel
de estos ncleos puede eliminar el temblor, lo que sugiere una participacin
directa del circuito NST - GPI Tlamo en el origen del temblor.
Puede afirmarse que la lesin de la sustancia negra compacta y el dficit de
dopamina, producen sntomas y signos tpicos de la enfermedad de parkinson, a
travs de la hiperactividad neuronal del NST, GPI, y SNR ( sustancia negra
reticular.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El sndrome parkinsnico consta bsicamente de cuatro elementos, los que
pueden estar en diversas combinaciones e intensidades: temblor, rigidez,
bradicinecia y alteracin de los reflejos posturales.
El temblor es el signo ms conocido, el ms temido y es el ms
frecuentemente mal diagnosticado. Tpicamente es un temblor de reposo, de 4-
5 ciclos/segundo, que se inicia distalmente en las manos, generalmente
unilateral y adopta la forma de "cuenta monedas"; posteriormente afecta la otra
mano. Raramente afecta los miembros inferiores, la cabeza, lengua o
mandbula.
La rigidez es una hipertona que se manifiesta como una resistencia al
movimiento pasivo de las extremidades. Es importante diferenciarla de la
espasticidad, ya que sta ubica topogrficamente la lesin a nivel de la va
 piramidal ("piramidalismo"), mientras que la rigidez nos ubica en las vas
extrapiramidales ("extrapiramidalismo"). La diferencia estriba en que en la
rigidez la resistencia se produce desde el inicio del movimiento y durante todo
el arco del mismo ( tubo de plomo), mientras que la espasticidad, como es una
exageracin de los reflejos de estiramiento muscular, no produce resistencia
durante los primeros grados del arco de movimiento, sino que la resistencia
aparece posteriormente para desaparecer al continuar el arco del movimiento,
fenmeno conocido como "signo de la navaja".
La Bradicinesia es la lentitud de los movimientos involuntarios asociados, que
da origen a numerosos signos descritos en el parkinson: la ausencia del
balanceo de brazos al caminar, la disminucin del nmero de parpadeos
espontneos ("ojos de vbora"), la hipomimia o "facies de mscara", la
disminucin de la deglucin de la saliva, la disminucin de los movimientos
espontneos al estar sentado o "quieto" (actitud de "estatuas"), etc.
La alteracin de los reflejos posturales es la incapacidad para corregir las
desviaciones normales de la postura que ocurren durante el movimiento o la
bipedestacin. Se manifiesta como cadas inmotivadas, marcha "procursiva"
(persiguiendo al centro de gravedad), etc.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Levodopa (LD): La LD es un precursor de la dopamina, siempre se mezcla con
un inhibidor de la dopa-decarboxilasa, la enzima que metaboliza a la LD; esta
enzima existe abundantemente en los tejidos perifricos. No obstante su
efectividad inicial, la LD puede provocar mltiples efectos indeseables, entre
los que se encuentran los trastornos del tubo digestivo: diarrea, constipacin,
calambres abdominales; el efecto de reactivacin de los sntomas por
resistencia, el fenmeno de encendido-apagado (on-off), las discinesias y las
alteraciones del estado mental en forma de alucinaciones, incoherencias del
flujo del pensamiento, psicosis. La incidencia de efectos indeseables aumenta
con la dosis.
Los anticolinrgicos son medicamentos tiles que ayudan a restablecer la
relacin de dopamina/acetilcolina a nivel del estriado mediante la disminucin
de la liberacin de la acetilcolina; no hay una diferencia importante entre el
efecto de los diferentes tipos de anticolinrgicos y tienen efectos colaterales
parecidos a la LD.
Los agonistas dopaminrgicos (AD) estimulan el receptor de la dopamina a
nivel de las neuronas del estriado. Incluyen la bromocriptina, amantadina,
pergolide. Tienen efectos indeseables semejantes a la LD y anticolinrgicos.
inhibidores de la monoaminooxidasa B, la enzima responsable de la
destruccin de la dopamina a nivel de los Leucocitos. El deprenil se ha usado
como droga de primera lnea, pero hasta la fecha los resultados no son tan
abrumadoramente positivos como con los otros medicamentos.
 TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

La rehabilitacin es fundamental en la EP. Es un riesgo siempre presente que

haya complicaciones ortopdicas por la falta de sta. Se debe de iniciar desde el
inicio cuando exista rigidez importante, por ser fundamental para mantener buena
condicin fsica y favorecer la autosuficiencia.
La rehabilitacin no detendr la enfermedad, pero buscara mantener al paciente lo
ms funcional posible, manejando aspectos fsicos, psicolgicos y sociales. Se
revisan las siguientes alteraciones que forman parte de un programa integral de
rehabilitacin: alteraciones posturales, el equilibrio, la marcha, rigidez,
contracturas musculares, temblor, bradicinesia, alteraciones respiratorias.
La rehabilitacin de un padecimiento progresivo e impredecible es un reto
constante y demanda por su naturaleza una evaluacin y programacin del
tratamiento en forma individual, estableciendo metas reales en forma peridica, de
acuerdo a la evolucin del padecimiento.
Dentro de las escalas de medicin que se recomiendan para la evaluacin del
paciente con EP se consideran:
-ndice de Barthel, para evaluar las actividades de la vida diaria.
-Escala Unificada de la Enfermedad de Parkinson, la cual abarca diferentes
aspectos como el comportamiento y el estado de nimo, funciones cognoscitivas,
actividades de la vida diaria, evaluacin motora y complicaciones de la terapia.
-Escala de evaluacin de velocidad en la marcha.
-Escala de Hoehn y Yahr, la cual evala s hay signos de enfermedad, s esta es
unilateral o bilateral y la severidad de la discapacidad. Aunque esta ltima es
probablemente la ms difundida, es la menos til dentro de la evaluacin de la
funcionalidad.
a. Postura, equilibrio y marcha:
El paciente con EP adopta una postura en flexin, tiene dificultad para iniciar la
marcha y deambula con pasos cortos con tendencia a arrastrar dichos pasos y a
aumentar la velocidad paulatinamente. La base de sustentacin generalmente
est disminuida, y una vez que inicia la marcha el paciente tiene dificultad para
cambiar de direccin, pasar por encima de objetos o rodearlos (marcha
festinante).
As mismo, la marcha carece de un balanceo de brazos y movimientos adecuados
de pelvis y tronco, con disminucin del choque del taln y dificultad para liberar la
punta del pie en la fase de balanceo intermedio por tener una flexin de caderas y
rodillas inadecuada, complementada con una disminucin en la longitud de los
pasos y la velocidad de la marcha.
Tiene disminuidas las reacciones posturales por lo que no corrige en forma
eficiente su centro de gravedad. La presencia del "congelamiento" puede precipitar
tambin a que sufra una cada..
Algunos ejercicios tiles para este tipo de problemas son los ejercicios que
estimulan la extensin del tronco as como la rotacin y flexin lateral del
 mismo. Mantener la cabeza, hombros, caderas y tobillos contra la pared por
espacio de 1 minuto, y posteriormente deambular y regresar a la misma
posicin unas 3 veces es de utilidad para mejorar la postura.
En relacin al equilibrio, se pueden realizar ejercicios de cargas de peso hacia
una u otra pierna, as como ejercicios que demanden el equilibrio con una base
de sustentacin disminuida mientras se rota el tronco o la cabeza. El uso de
soportes que den inestabilidad al paciente como hule espuma, sobre el cual
realicen los mismos ejercicios de equilibrio de rotacin del tronco y de la
cabeza, con los ojos abiertos, puede estimular a la propiocepcin en forma
importante.
programa de fortalecimiento a los msculos cuadriceps y glteo medio.
El paciente con EP presenta alteraciones importantes en cuanto al
procesamiento de la informacin sensitiva, es por ello que el agregar estmulos
importantes de tipo auditivo, visual y de la posicin del cuerpo en el espacio
ayuda a reforzar los mecanismos fisiolgicos normales al realizar una actividad
motora compleja como el caminar o ponerse de pie.
La reeducacin de la marcha utiliza estrategias que preparan mentalmente al
paciente antes de iniciar la deambulacin, esto puede lograrse a travs de
ejercicios que estimulen el ritmo. El caminar al ritmo de la msica es uno de los
mtodos ms utilizados para sobreponerse al "congelamiento". Otra forma
estimular sensorialmente al paciente durante la marcha es mediante el uso de
audfonos con grabadora porttil que ayuden a mantener el ritmo durante la
marcha, tambin el uso de soportes metlicos en los tacones para estimular
auditivamente. Marcha con obstculos
El terapeuta ocupacional adems se encargar de agregar soportes y
agarraderas en los baos y pasillos para brindar una mayor seguridad al
paciente en su casa y mantener su independencia lo ms posible.
ejercicios que ayudan a mejorar la coordinacin, la alternancia, la potencia
muscular y la condicin fsica son la bicicleta fija, la natacin, el uso de
caminadoras y escaladoras, as como la caminata regular.
Al levantarse de una silla se ensear al paciente a recorrerse al borde anterior
de la misma, apoyarse con ambas manos en los descansa brazos e inclinarse
anteriormente al impulsarse hacia arriba, se evitar el uso de sillones muy
bajos y profundos, en algunos casos se puede modificar la altura de las patas
posteriores de la silla agregando unos 5 cm, el apoyo en los descansa brazos
ayuda al sentarse y levantarse de la silla, como una referencia sensorial
adems de ser un apoyo para el equilibrio.
b. Rigidez, temblor y bradicinesia.
Realizar ejercicios activos resistidos.
Tcnicas de relajacin a travs de la respiracin.
La bradicinesia y la rigidez pueden ser contrarrestadas por medio de ejercicios de
estiramiento y movimientos activos y activos asistidos que procuren mantener los
arcos de movilidad de las articulaciones lo ms completos posibles. La realizacin
de movimientos en forma repetida durante el da ayudar a la recuperacin de
engramas y por ende de movimientos automticos en las actividades diarias.
Tcnicas de facilitacin, pueden contribuir a modular el tono muscular en los
pacientes con rigidez importante.
c. Capacidad respiratoria y alteraciones en el lenguaje
Los ejercicios respiratorios debern promover la expansin de la caja torcica. Se
educar al paciente a realizar una respiracin diafragmtica procurando inspirar
mientras se promueve la excursin del abdomen; y la espiracin mientras se
contrae el abdomen. Los ejercicios se practicarn en sesiones cortas, de 5 a 10
minutos. Estos ejercicios ayudarn a la enseanza de tcnicas de relajacin.
Los ejercicios mmicos ayudarn a mejorar la motricidad de la boca, estos pueden
realizarse frente a un espejo, realizar parpadeos regulares, pues esto se
encuentra disminuido en los pacientes con EP
Los ejercicios para fortalecer la lengua constan de elevacin, depresin,
lateralizacin y protraccin de ella.
Tambin se realizarn ejercicios de articulacin, de modulacin de la voz, de la
entonacin y de la exclamacin.
d. Alteraciones en el sueo
Se recomienda evitar realizar siestas durante el da y se procurar estimular una
higiene de sueo a travs los ejercicios y tcnicas de relajacin.
e. Dolor
Aplicacin de calor y realizacin de masaje.
f. Disfuncin vesical
Las alteraciones vesicales pueden dividirse de manera general en dos grandes
categoras: dificultad para el vaciamiento de la vejiga (vejiga espstica) y falla para
el almacenamiento de la orina (vejiga hiperreflxica), por tanto los tipos de
disfuncin pueden ser clasificados en 3 grandes grupos: fallas de vaciamiento,
fallas para almacenamiento y una combinacin de ambas (incontinencia asociada
con largos vaciamientos de volmenes urinarios)
El almacenamiento adecuado puede no ocurrir por una gran variedad de razones,
tales como el incremento de la presin debido a contracciones involuntarias,
incapacidad del esfnter de la vejiga de permanecer completamente cerrado,
sensacin falsa de llenado vesical (plenitud), sobre distensin de la vejiga o
debilidad de los msculos del suelo plvico. Por otro lado, la vejiga puede no
vaciarse propiamente, cuando la contraccin vesical es inefectiva o est ausente;
cuando el flujo urinario es obstruido y cuando la resistencia del esfnter uretral y
las contracciones vesicales no estn coordinadas. En la retencin urinaria la
miccin se realiza por pequeos volmenes urinarios, acompaados de urgencia y
frecuencia urinaria. El otro tipo es el caso de la vejiga flcida, que puede
relacionarse a una alteracin del vaciamiento urinario o la disinerga del esfnter
detrusor, en donde la miccin es provocada por rebosamiento y los volmenes
urinarios son mayores. Es importante sealar que pueden presentarse ambas
alteraciones, y que debe realizarse el diagnstico adecuado para la adecuada
seleccin del medicamento.
La sintomatologa irritativa es ms frecuente en la EP. Los ganglios basales,
incluida la sustancia negra, tienen efectos inhibitorios en el reflejo de la miccin,
por eso la degeneracin de las neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra
pueden promover sntomas imitativos.
Sin embargo, algunos pacientes con EP presentan sntomas obstructivos. Debido,
a que la incidencia de sntomas obstructivos es ms frecuente en el hombre,
pueden ser atribuidos a obstruccin infravesical (hiperplasia prosttica benigna)
Los sntomas obstructivos (vaciamiento incompleto, intermitencia, disminucin de
la fuerza del chorro y esfuerzo urinario al inicio de la miccin) y los irritativos
(aumento en la frecuencia, urgencia y nicturia), ambos se incrementan con el
estado avanzado de la discapacidad, siendo ms frecuente los irritativos. Una alta
incidencia de inestabilidad del msculo detrusor ha sido reportado en la
incontinencia de los pacientes con EP Frecuentemente se deben realizar estudios
urodinmicos que miden las presiones intravesicales con velocidades de llenado y
flujo de vaciamiento. Los individuos con aumento de la presin intravesical pueden
ser capaces de vaciar sus vejigas por tensin (maniobra de Valsalva) y la
aplicacin de presin con sus manos encima de la regin de la vejiga (maniobra
de Cred) . As mismo, se puede ensear a inducir el vaciamiento estimulando las
contracciones del msculo detrusor a travs de golpeteo suprapbico, masaje en
la regin interna de los muslos, masaje del glande y pequeos jalones del vello
suprapbico . El ejercicio y fortalecimiento de los msculos perivesicales
(ejercicios de Kegel) puede beneficiar a la mujer en la incontinencia urinaria de
ligera a moderada, debido a la disminucin del control del esfnter
RECOMENDACIONES UTILES PARA LA REALIZACION DE LOS EJERCICIOS
-Procure realizar los ejercicios cuando el paciente se sienta bien, con poca rigidez
o temblor y con un buen efecto del medicamento.
-Utilice ropa confortable y zapatos cmodos.
-Realice los ejercicios diariamente, como parte de una rutina, en sesiones cortas,
evitando la fatiga y el dolor.
-Procure acompaar la rutina de ejercicios con msica.
-Invite a la familiar a acompaar y supervisar los ejercicios.
-Realice los ejercicios en lugares abiertos y de preferencia al aire libre.
-El programa de ejercicio deber ser variado .
-La terapia de grupo ha demostrado ser una forma de motivacin importante para
los pacientes con EP.
- No olvidar el manejo del paciente como ser integral, y por tanto no olvide el
manejo interdisciplinario.