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PLANILLA DE EMPADRONAMIENTO FAMILIAR PARA LA EVALUACION DE DAOS -EDAN

REGION: PROVINCIA: DISTRITO: LOCALIDAD: BARRIO: _________________________

EVENTO/EMERG.: EVALUACION: Preliminar: Complementaria: FECHA DE EVALUACION _________________________

DAOS MATERIALES DAOS PERSONALES UBICACIN COMPOSICION FAMILIAR


N Total
Vivienda X Persona Adult. Mayor Adultos Menores Infantes Lactantes
Colap. Inhab. Afect. Damnif. Afectad Heridos Fallecid Direccin Jefe de Familia Doc. Identidad M H M H M H M H M H

EVALUADOR: INSTITUCION:

Alcalde/ Gobernador Reg. Jefe Oficina de Defensa Civil Evaluador EDAN