Principios fsicos: definiciones y conceptos de Hemodilisis

1.Introduccin

La hemodilisis es una tcnica de depuracin extracorprea de la sangre que suple parcialmente las
funciones renales de excretar agua y solutos, as como de regular el equilibrio cido-base y electroltico. No
suple las funciones endocrinas ni metablicas renales.

Consiste en interponer, entre dos compartimentos lquidos (sangre y lquido de dilisis), una membrana
semipermeable. Para ello se emplea un filtro o dializador (v. cap. 23).

La membrana semipermeable permite que circulen agua y solutos de pequeo y mediano peso molecular,
pero no protenas o clulas sanguneas, muy grandes como para atravesar los poros de la membrana.

Los mecanismos fsicos que regulan estas funciones son dos: la difusin o trasporte por conduccin y la
ultrafiltracin o trasporte por conveccin (figura 1).

Figura 1. Mecanismos de difusin y de conveccin.

2.Trasporte por difusin

Consiste en el trasporte pasivo de solutos a travs de la membrana del dializador y se produce por la
diferencia de concentracin entre ambos compartimentos (figura 1).

3.Trasporte por conveccin o ultrafiltracin

Consiste en el paso simultneo a travs de la membrana de dilisis del solvente (agua plasmtica)
acompaado de solutos, bajo el efecto de un gradiente de presin hidrosttica (figura 1). El ultrafiltrado es el
lquido extrado de la sangre a travs de la membrana de dilisis por este mecanismo.

Su funcin es eliminar durante la sesin de dilisis el lquido retenido durante el perodo entre dilisis

4.Transferencia de masas

Se define como la cantidad de un soluto que es transferido desde un compartimento al otro del dializador en
un tiempo determinado. En hemodilisis se transfieren solutos urmicos desde la sangre al dializado y
tampones en sentido inverso.

El sentido de la transferencia se determina por las concentraciones respectivas de los solutos (difusin) y por
las diferencias de presin entre ambos compartimentos (ultrafiltracin).

9.Bibliografa recomendada

Daugirdas JT. Physiological principles and urea kinetic modeling. En: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, eds.
Handbook of dialysis, 4.a ed. Boston: Little Brown; 2007. p. 25-58.

Frost T, Kerr DNS. Kinetics of hemodialysis: A theoretical study of the removal of solutes in chronic renal
failure compared to normal health. Kidney Int 1977;12:41-50.[Pubmed]

Gotch FA. Kinetic modeling in hemodialysis. In: Nissenson AR, Fine RN, Gentile DE, eds. Clinical dialysis.
Norwalk: Appleton and Lange; 1995. p. 156-88.

Hauk M, Kuhlmann MK, Riegel W, Khler H. In vivo effects of dialysate flow rate on Kt/V in maintenance
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Keshaviah P. Technology and clinical application of hemodialysis. In: Jacobson HR, Striker GE, Klahr S, eds.
The principles and practice of nephrology. Philadelphia: BC Decker; 1991. p. 740.

Leypoldt JK. Effect of increasing dialysate flow rate on KoA and dialyzer urea clearance. Semin Dial
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Sargent J, Gotch F. Principles and biophysics of dialysis. In: Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester
JF, eds. Replacement of renal function by dialysis. 4th ed. Dordrecht: Kluwer; 1996. p. 34-102.
Tratamiento del agua para hemodilisis
Introduccin. importancia del tratamiento del agua para hemodilisis

El agua potable, empleada para consumo humano, no sirve para la fabricacin de lquido de dilisis; es
imprescindible purificarla. La exigencia de la calidad del agua y del lquido de dilisis ha ido aumentando a lo
largo de la corta historia de la tcnica de hemodilisis. De este modo, el objetivo inicial de contar con un
sistema de tratamiento del agua en la Unidad de Hemodilisis (UHD) debe dejar paso a la norma de calidad
del lquido de dilisis, a su cumplimiento y control. Al principio se trataba de prevenir el sndrome de agua
dura y las contaminaciones bacterianas. Posteriormente hubo que enfrentarse a diferentes contaminantes
difciles de eliminar; entre los que se incluyen distintos metales como el aluminio, cuya intoxicacin produce
encefalopata y osteomalacia, o bien las cloraminas, que pueden provocar autnticas epidemias de anemia
por hemlisis en las UHD. Frente a estos tipos de contaminantes que asocian complicaciones generalmente
agudas, en los ltimos aos, la mayor preocupacin se ha centrado en las complicaciones con repercusin a
medio y largo plazo. Actualmente sabemos que muchos de nuestros pacientes estn expuestos a
endotoxinas, las cuales no slo son responsables de la aparicin de las llamadas reacciones a pirgenos, sino
que, adems, condicionan una situacin inflamatoria crnica que repercute a la larga en diversos aspectos
clnicos. En un futuro, nuestro objetivo ser conseguir un lquido de dilisis que contenga slo agua y sus
componentes necesarios, con un grado de pureza similar al exigido para las soluciones empleadas en infusin
intravenosa.

Contaminantes habituales del agua

El agua potable no es estril, pero aun conteniendo distintos contaminantes, stos se encuentran dentro de
unos lmites considerados admisibles que la hacen apta para el consumo humano. Algunas de estas
sustancias provienen de la propia fuente u origen del agua o de su sistema de distribucin. Otras, por el
contrario, son aadidas por las autoridades sanitarias con el fin de mejorar sus cualidades de potabilidad o de
sabor. La composicin del agua, por consiguiente, vara en gran medida de unos lugares a otros, y conocer la
del agua suministrada es un requisito para disear una planta de tratamiento. Otro aspecto que tener en
cuenta es la estacionalidad de la composicin del agua; sirva de ejemplo cmo cambia drsticamente la
composicin del agua recogida en pantanos o presas en funcin de que nos encontremos en poca de sequa
o de lluvias abundantes.

Los contaminantes del agua pueden clasificarse en partculas, solutos y microorganismos. stos pueden
subdividirse, segn sus propiedades, en distintos subtipos, tal como queda reflejado en la tabla 1. Por otro
lado, el propio tratamiento del agua y su sistema de distribucin pueden ser fuente de contaminacin. As, las
resinas de los descalcificadores y desionizadores o el carbn activado pueden ser fuente de contaminacin
bacteriana, del mismo modo que el uso inadecuado de sistemas de conduccin de cobre o plomo o la
presencia de restos de desinfectantes o desincrustantes, empleados en la esterilizacin del sistema de
tratamiento, pueden ser causas de graves intoxicaciones.
3.Diseo de una planta de tratamiento de agua para hemodilisis

El tratamiento adecuado del agua para hemodilisis incluye distintas etapas que pueden definirse como:
preparacin, pretratamiento, tratamiento y distribucin.

La preparacin del agua consiste en eliminar la mayora de las partculas en suspensin. Este paso se logra
habitualmente mediante filtros de 500 a 5 m de poro. Previamente, el depsito de grandes cantidades de
agua puede actuar eliminando partculas por sedimentacin. As, si no se cuenta con este sistema de
sedimentacin, el filtro inicial debe ser de los de arena y antracita, que precisa ser lavado contracorriente cada
2 das. A continuacin, para lograr un mayor rendimiento, se colocan filtros en serie, de mayor a menor
porosidad. Estos filtros deben cambiarse peridicamente en funcin de su aspecto y/o cuando la cada de
presin que condicionen en el circuito sea superior a 0,5-1 kg/cm2. Su duracin viene condicionada por la
cantidad de partculas del agua suministrada.

Sistemas de mantenimiento e higiene del tratamiento de agua. sistemas de distribucin

La utilizacin de sistemas de cloracin local, otros sistemas germicidas, los filtros submicrnicos y la
desinfeccin peridica del sistema de tratamiento con desinfectantes y desincrustantes, o por calor, son los
principales factores que contribuyen a aumentar la calidad bacteriolgica del agua. La utilidad bactericida de
la radiacin ultravioleta depende de la cantidad de energa liberada y del grosor del flujo de lquido que se va
a depurar. Sin embargo, en lquidos muy contaminados, puede tener el inconveniente de liberar endotoxinas
por lisis bacteriana.

La limpieza del sistema de tratamiento de agua, de su sistema de distribucin y de las mquinas de

hemodilisis, en general, se realiza segn las especificaciones de cada fabricante, que debern estar de
acuerdo con la resistencia a la corrosin de los materiales empleados. En ocasiones, a pesar de seguir estas
especificaciones, podemos encontrar contaminaciones bacterianas resistentes al tratamiento. En estos casos,
debe cambiarse de producto, previo conocimiento de las propiedades y forma de accin (tabla 6). Tres son los
fines que debe alcanzar la limpieza:

Desinfeccin bacteriana, de esporas, fngica y vrica.

Desincrustacin o descalcificacin.

Limpieza o eliminacin de los depsitos, mediante accin detergente, de protenas, lpidos y otros productos
orgnicos.
Estas tres acciones estn imbricadas y as, por ejemplo, en la eliminacin de biopelculas bacterianas, ms
importante an que la accin bactericida es la limpieza y la desincrustacin. En la tabla 6 se aportan algunas
caractersticas de los desinfectantes usados habitualmente en la hemodilisis.

FISTULAS ARTERIOVENOSAS

1.Introduccin

La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal crnica que necesita tratamiento renal han aumentado
ms del 100% en los ltimos 15 aos (de 61 y 392 pacientes por milln en 1991 a 132 y 1.009 en 2007,
respectivamente). El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcentual es el de los pacientes
mayores de 75 aos (del 8,5% de pacientes en 1992 a 40% en la actualidad). En este grupo, la mayora de
los pacientes son tratados mediante hemodilisis (94% de los pacientes incidentes) y pocos cambian de
tcnica a lo largo de su vida.

Los dos tipos de acceso vascular para hemodilisis ms utilizados en la actualidad son los catteres venosos
centrales y las fstulas arteriovenosas. stas pueden ser autlogas (anastomosis entre una arteria y una vena
superficial para el desarrollo y puncin de esta ltima) o protsicas (puente de material protsico entre una
arteria y el sistema venoso profundo para la puncin de sta).

El acceso vascular (figura 1) para hemodilisis ideal debe cumplir al menos tres requisitos:

Permitir el acceso seguro y repetido del sistema vascular del paciente.

Proporciona flujo suficiente para administrar la dosis de hemodilisis.

Presentar pocas complicaciones.

Figura 1. Anatoma vascular del brazo. 1: arteria radial; 2: arteria cubital; 3: arteria
intersea; 4: arteria humeral; 5: vena ceflica; 6: vena mediana antecubital; 7: vena
baslica; 8: vena subclavia; 9: vena yugular externa; 10: vena yugular interna; 11:
vena cava superior.

Las fstulas arteriovenosas autlogas son las que mejor cumplen estos requisitos, en especial las
radioceflicas. Todas las guas clnicas coinciden en dos principios bsicos para disminuir la morbimortalidad
asociada a los accesos vasculares para hemodilisis:

Incrementar el porcentaje de fstulas autlogas realizadas en perodo de predilisis.

Disminuir el uso de catteres centrales.

Es deseable que cada unidad de dilisis protocolice los procesos clnicos ms frecuentes y los monitorice con
indicadores relacionados con los accesos vasculares, aproximndose a las indicaciones de las guas clnicas
dentro de las posibilidades de su centro.

2.Tipos de fstula arteriovenosa

Para denominar las fstulas arteriovenosas en general se nombra la arteria donante primero y la vena
receptora despus, y en el caso de las protsicas se aade despus el tipo de prtesis utilizada.

2.1.Fstulas arteriovenosas autlogas (figura 2)

Figura 2. Fstulas arteriovenosas autlogas en el brazo. 1: fstula arteriovenosa en

tabaquera anatmica; 2: fstula arteriovenosa radioceflica; 3: fstula arteriovenosa
humeroceflica; 4: fstula arteriovenosa humerobaslica.

Antebrazo distal:

Tabaquera anatmica (en la mano).

 Radioceflica distal (justo proximal a la mueca).

Radioceflica proximal (como reparacin de una fstula radioceflica ms distal o de inicio cuando la vena
ceflica no se palpe cerca de la mueca).

Cubitobaslicas (excepcional, si est ms desarrollada esta vena). Son las fstulas arteriovenosas de primera
eleccin por ser los accesos vasculares de mayor supervivencia con menos complicaciones. El inconveniente
del fallo precoz se acepta en las guas clnicas, ya que se trata de una ciruga con poca morbilidad y
extraordinario beneficio.

Flexura del brazo:

Humeroceflica directa.

Humeroceflica en H (se utiliza un puente protsico entre la arteria humeral y la vena ceflica cuando no
estn prximas).

Humerobaslica sin superficializacin.

Humerobaslica con superficializacin.

Localizadas en la pierna (anecdticas, como ltimo recurso presentan un elevado riesgo de isquemia de la
extremidad): tibiosafena, transposiciones de vena safena o vena femoral superficial.

2.2.Fstulas arteriovenosas protsicas (figura 3)

Son el primer acceso vascular para hemodilisis en pacientes con un sistema venoso superficial inadecuado
(10-15% de los pacientes en nuestra experiencia) o como segunda opcin tras la trombosis de fstulas
autlogas previas. Se interpone un injerto subcutneo superficial para facilitar su puncin entre una arteria y
una vena profunda del paciente. Tan slo son necesarias una arteria donante y una vena de retorno,
dependiendo la localizacin sobre todo de la calidad del sistema venoso profundo. Las ms utilizadas y cuyos
resultados han sido ms contrastados son las prtesis de distintos calibres de politetrafluoroetileno (PTFE). Se
intenta la construccin lo ms distal que permita el calibre de los vasos.
 Figura 3. Fstulas arteriovenosas protsicas en el brazo. 1: fstula arteriovenosa
radiobaslica recta antebraquial; 2: fstula arteriovenosa humerobaslica en asa o
loop antebraquial; 3: fstula arteriovenosa humeroaxilar; 4: fstula arteriovenosa
axiloaxilar en asa o loop; 5: fstula arteriovenosa humeroyugular (externa o interna).

Sus localizaciones son:

Antebrazo: retorno por el sistema venoso baslico o humeral:

Radiobaslica recta.

Humerobaslica en asa o loop.

Brazo:

Humeroaxilar curvo (o humerobaslica si la anastomosis venosa es ms distal).

Axiloaxilar en asa o loop si la diseccin de la arteria humeral es compleja por cirugas previas.

Pierna: femorofemorales (excepcionales, cuando hay estenosis de troncos venosos de cintura escapular;
presentan mayor riesgo de infeccin e isquemia).

De PTFE arterioarterial (acceso vascular para hemodilisis excepcional; no son fstulas arteriovenosas).

Sus indicaciones son:

 Trombosis masiva del sistema venoso central.

Isquemia de la extremidad.

Insuficiencia cardaca.

3.Indicacin de la ciruga

Segn las recomendaciones de las Guas de prctica clnica, el paciente con enfermedad renal crnica en
estadio 4-5 (estadio 4: filtrado glomerular = 15-29 ml/min/1,73 m2; estadio 5: filtrado glomerular <15
ml/min/1,73 m2) debe ser informado sobre las opciones de tratamiento renal sustitutivo, y si la decisin implica
hemodilisis, debe ser referido al cirujano para la construccin de una fstula arteriovenosa.

3.1.Tipos de fstulas arteriovenosas

Es mejor la fstula arteriovenosa autloga antes que la protsica (las complicaciones son 10 veces ms
frecuentes con las protsicas).

La fstula arteriovenosa ha de ser lo ms distal posible (aun asumiendo una mayor tasa de fracasos precoces
con las fstulas arteriovenosas autlogas y menor supervivencia a largo plazo con las protsicas).

La fstula debe colocarse en el brazo no dominante.

El objetivo debe ser que el paciente tenga su fstula arteriovenosa desarrollada antes del comienzo de la
hemodilisis y evitar los catteres venosos centrales. Entre los posibles inconvenientes de esta poltica est la
morbilidad asociada al procedimiento quirrgico en pacientes que no lleguen a necesitar su fstula
arteriovenosa. Dependiendo del tipo de fstula arteriovenosa se indica el momento de la intervencin:

Fstulas arteriovenosas autlogas: se indica la ciruga con liberalidad 6 meses antes de la posible entrada
en hemodilisis:

Las fstulas arteriovenosas autlogas necesitan un mayor tiempo de desarrollo (mnimo de 4 semanas y
habitualmente 2-3 meses).

Mayor riesgo de fallo precoz.

Menos morbilidad asociada.

Fstulas arteriovenosas protsicas: se indican 3-4 semanas antes de la entrada en hemodilisis (inicio de
punciones a las 2 semanas, menos riesgo de fracaso precoz y mayor riesgo de complicaciones).

Tras la evaluacin del cirujano, sobre todo en caso de decidir una fstula arteriovenosa autloga, el paciente
debe preservar la extremidad elegida (si es posible el brazo no dominante) de punciones para extraccin de
sangre o colocacin de catteres, exploraciones vasculares y traumatismos.
8.Bibliografa recomendada

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl.1):S1-266.[Pubmed]

Sociedad Espaola de Nefrologa. Guas de acceso vascular en Hemodilisis. Nefrologa 2005;25(Supl.1):1-

174.

Sociedad Espaola de Nefrologa. Dilisis y trasplante en Espaa. Informe preliminar del Registro Espaol
de Enfermos Renales 2007. XXXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Nefrologa, San
Sebastin, 2008.

Vascular Access Society. Guidelines for Vascular Access.

Disponible en: http://www.vascularaccesssociety.com/guidelines.

Vascular Access Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney
Dis 2006;48(Suppl.1):S248-73.

Accesos vasculares percutneos

1.Introduccin

La tcnica de hemodilisis requiere de un acceso vascular de larga duracin, que se consigue con la
realizacin de una fstula arteriovenosa interna autloga o protsica. Sin embargo, el empleo de catteres en
las venas centrales constituye una alternativa como acceso venoso permanente, permitiendo la realizacin de
una dilisis eficaz.

A pesar de la morbimortalidad que conlleva la presencia de catteres venosos centrales, se ha detectado en

los ltimos aos un cambio en el perfil del acceso vascular: se estima que el porcentaje de pacientes que
inician hemodilisis en Espaa con catteres venosos centrales oscila entre el 24 y el 50%. Esta tendencia se
relaciona, sobre todo, con una variacin en las caractersticas de los pacientes, que son ms ancianos y con
mayor porcentaje de diabticos, as como con la aparicin de condiciones clnicas que sealan al catter
venoso central como el acceso vascular ms apropiado.

Para disminuir el nmero de complicaciones es fundamental el seguimiento funcional y clnico que oriente
hacia la aparicin de stas, mediante protocolos de actuacin conjunta entre mdicos y enfermeras, con la
finalidad de prevenirlas y tratarlas precozmente.

Los catteres venosos centrales se clasifican en no tunelizados (para un uso inferior a 3-4 semanas) y
tunelizados (cuando se pretende su utilizacin durante ms de 4 semanas). Se comentar aqu principalmente
la deteccin y tratamiento de las complicaciones de los catteres venosos centrales tunelizados.
2.Catteres no tunelizados

La utilizacin de este tipo de catteres se ha relacionado con un mayor nmero de complicaciones

infecciosas, por lo que deben reservarse slo para aquellas situaciones urgentes (tabla 1) o en las que se
prevea un uso inferior a 3 semanas, perodo a partir del cual aumenta la incidencia de infecciones. Ello ha
permitido detectar un descenso en su incidencia y prevalencia durante los ltimos aos.

Los catteres venosos centrales no tunelizados suelen ser semirrgidos, de poliuretano, con una longitud de
entre 15 y 25 cm. Su forma es recta, con extensiones rectas o curvadas segn la vena que se va a canalizar
(curvadas para la yugular y subclavia y rectas en la femoral). Para la implantacin en la vena femoral debe
tener un mnimo de 25 cm de longitud para asegurar flujos de ms de 300 ml/min. Tienen la ventaja de que
pueden ser colocados en la cama del paciente y utilizados de forma inmediata.

La localizacin de primera eleccin para el implante del catter venoso central debe ser la vena yugular
interna; la canalizacin de la vena subclavia ha cado en desuso por la alta incidencia de estenosis, que
podran comprometer el funcionamiento de una futura fstula arteriovenosa interna ipsilateral. La vena
femoral es una buena opcin cuando se necesite hemodilisis, hemoperfusin o plasmafresis por un tiempo
corto (<1 semana) o en pacientes con dificultades para adquirir la posicin de decbito supino; sin embargo,
debe evitarse en pacientes candidatos a un trasplante renal en los que deba preservarse ese territorio.

3.Catteres tunelizados

Son catteres centrales externos insertados mediante tcnica tunelizada percutnea, esto es, parte del catter
se sita entre la vena canalizada y la salida subcutnea. El resto del catter ser visible sobre el punto de
insercin. Llevan un rodete de dacrn o polister en su parte extravascular, que tiene como objeto provocar
fibrosis para impedir el paso de agentes infecciosos y actuar como anclaje. En cuanto al material se aconseja
el uso de poliuretano y sus derivados, como el Bio-Flex o el carbotano, ya que la silicona es fcilmente
colonizable por estafilococos. Los catteres deben colocarse en salas especiales (quirfano, sala de
radiologa, etc.) y, aunque pueden ser usados inmediatamente, parece prudente esperar 24-48 horas.
La longitud del catter vara segn la vena que se va a canalizar. Si el paciente mide ms de 150 cm de
altura, dado que las puntas deben estar ubicadas en la aurcula, se necesitan longitudes de 20-24 cm para los
catteres de yugular interna derecha, de 25 cm o ms para los de yugular izquierda, y de 25-35 cm para los
femorales. La porcin extravascular en los tunelizados suele ser de unos 8-10 cm. Son catteres con dos
luces simtricas (en doble D o en doble O, llamado can de escopeta). Tambin existen diseos de catteres
separados de una luz o gemelos (twin-cath).

3.1.Indicaciones

Se emplean preferentemente ante las siguientes circunstancias:

Inicio de hemodilisis sin fstula arteriovenosa interna o en fase de maduracin.

Imposibilidad de creacin de una fstula arteriovenosa interna.

En espera del inicio de la dilisis peritoneal.

Disfuncin de una fstula arteriovenosa interna en espera de solucin.

Indicacin de plasmafresis por tiempo mayor de 3 semanas.

Contraindicacin de fstula arteriovenosa interna por hipertensin pulmonar grave o insuficiencia cardaca de
la derivacin (shunt).

Deseo expreso del paciente.

Algn factor central (falta de indicacin de fstula arteriovenosa interna por el Servicio de Ciruga o
Nefrologa).

Previsin de perodo corto de hemodilisis: receptor de trasplante renal de vivo o corta expectativa de vida.

3.2.Localizacin

Las venas generalmente canalizadas son, por este orden, las venas yugulares interna derecha e izquierda, las
yugulares externas, las subclavias derecha e izquierda y las femorales derecha e izquierda. Se intenta
preservar el lado del brazo elegido para la fstula arteriovenosa interna actual o futura, y evitar las venas
femorales si los pacientes son candidatos a trasplante renal. Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava
inferior, la vena safena y la arteria aorta por puncin translumbar.

3.3.Medidas de mantenimiento

Los catteres no deben ser manipulados por personal no especializado ni deben utilizarse para nada
diferente a las conexiones al circuito de hemodilisis.

Las maniobras de conexin y desconexin deben realizarse bajo medidas universales de asepsia.
 El orificio de salida debe recibir curas una vez por semana, evitando lesionar la piel con curas excesivas, y
cubrirse con un apsito que impida la maceracin de la piel. Los extremos del catter deben cubrirse con un
apsito diferente, acolchado para evitar tracciones.

Como antisptico es recomendable la clorhexidina al 2%, ya que la povidona yodada puede ser perjudicial
para el catter y llegar incluso a corroerlo hasta su rotura.

Debe cambiarse el apsito cuando se humedezca, suelte o ensucie. Se cambiar con ms frecuencia en
aquellos pacientes que suden profusamente.

No es conveniente sumergir el catter bajo el agua. Se recomienda proteger el catter y la conexin con un
recubrimiento impermeable durante la ducha.

No deben aplicarse solventes orgnicos (acetona o ter) en la piel para el cambio de apsitos, ni colocar
tiras autoadhesivas estriles en el punto cutneo de insercin.

Se aconseja el empleo de tapones de un solo uso, con rosca de seguridad.

4.Complicaciones relacionadas con los catteres venosos centrales

Las complicaciones surgidas tras la implantacin de un catter venoso central para hemodilisis pueden
clasificarse en agudas o precoces y tardas.

4.1.Complicaciones precoces

Ocurren de manera inmediata a la implantacin y surgen en las primeras horas. Suelen ser infrecuentes y
estn relacionadas con la puncin venosa o con la insercin, habindose descrito un nmero considerable de
ellas: hematoma, puncin arterial, neumotrax, neumomediastino, taponamiento pericrdico, rotura cardaca,
hematoma retroperitoneal, embolismo areo, arritmias cardacas, parlisis del nervio recurrente larngeo,
pseudoaneurisma de cartida o femoral, embolismo del catter, rotura del catter, reacciones a la anestesia
local, reacciones vagales, etc. Conviene mantener una vigilancia estricta tras las primeras horas pospuncin.
Cuando se produce la salida de sangre por el orificio de salida, debe comprimirse la zona de puncin venosa,
en la fosa supraclavicular, aunque lo ms efectivo es evitar el decbito manteniendo al paciente sentado para
reducir la presin venosa en la yugular.

La disfuncin temprana que ocurre la primera vez que se realiza dilisis a travs del catter se relaciona con
el proceso de insercin, en concreto con mala posicin de la punta o con acodamiento del catter (kinking).
Se observa malposicin de la punta del catter cuando se sita en la vena cava superior, y el acodamiento se
produce en el momento de realizar la tunelizacin. Es recomendable que la curva principal del catter se
apoye en la clavcula cuando se trate de acceso por va yugular.

4.2.Complicaciones tardas
Las complicaciones tardas estn relacionadas con el cuidado y la funcin del catter, y difieren en el tiempo
desde su insercin. Una de sus consecuencias es la retirada del catter.

4.2.1.Estenosis venosa

Ocurre con ms frecuencia en la vena subclavia que en la yugular, siendo los factores de riesgo para su
aparicin el recambio asiduo de catteres y el mayor nmero de infecciones relacionadas. Compromete el
futuro desarrollo de una fstula arteriovenosa interna, y aunque suele ser asintomtica, en ocasiones cursa
con edema de la extremidad superior ipsilateral. Su tratamiento consiste en angioplastia y algunos autores
defienden el implante de un nuevo catter venoso central tras la realizacin de sta, lo que provee de un
acceso estable y seguro y evita las complicaciones relacionadas con otras estenosis que pueden aparecer en
distintos territorios venosos a consecuencia de la insercin de nuevos catteres.

4.2.2.Trombosis

La disfuncin tarda del catter generalmente se debe a su trombosis total o parcial. Las trombosis se
clasifican en extrnsecas e intrnsecas. Las extrnsecas son secundarias a la formacin de un trombo mural,
unido a la punta del catter, en la vena cava superior o la aurcula derecha, mientras que en las intrnsecas el
trombo se localiza a nivel intraluminal, en la punta del catter o formando vainas de fibrina pericatter, siendo
sta la forma ms frecuente de trombosis.

Su patogenia se relaciona con el estado de hipercoagulabilidad, condicionado por la uremia, factores

protrombticos como ser diabtico y la lesin vascular producida al insertar el catter, junto al barotrauma
causado por los altos flujos de entrada y salida durante la hemodilisis, adems de la composicin de los
catteres.

Para mejorar la supervivencia de los catteres venosos centrales es fundamental detectar y tratar
precozmente cualquier signo de disfuncin tarda, asumindolo como el inicio de una trombosis (tabla 2).

Infecciones
La infeccin relacionada con el catter es la complicacin ms frecuente y grave de los catteres venosos
centrales y suele ser la causa principal de su retirada. La incidencia de bacteriemia vara, siendo mayor en los
no tunelizados (3,8-6,5 por cada 1.000 catteres/da) que en los tunelizados (1,6-5,5 por cada 1.000
catteres/da). Segn la localizacin es ms frecuente en la vena femoral que en la yugular interna, y en sta
ms que en la subclavia.

Se definen tres tipos principales de infecciones asociadas a catter venoso central para hemodilisis:

Bacteriemia: aislamiento del mismo microorganismo en sangre y punta de catter por mtodos
semicuantitativo (15 unidades formadoras de colonias [UFC] por segmento de catter) o cuantitativo (1.000
UFC) en ausencia de otro foco infeccioso. Ante un cuadro de fiebre y escalofros en un paciente con un
catter central deben realizarse hemocultivos simultneos de sangre perifrica y de cada luz del catter.

Tunelitis o infeccin del tnel subcutneo: presencia de signos inflamatorios y exudado purulento desde el
dacron hasta el orificio de salida, asociado o no a bacteriemia.

Infeccin del orificio de salida de catter: aparicin de exudado purulento a travs del orificio de salida no
asociado a tunelitis y generalmente sin repercusin sistmica.

La mejor prevencin de las infecciones son las medidas de asepsia empleadas en la insercin y manipulacin
del catter. No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos aplicados de forma intravenosa, en sellado o
en pomada. Los pacientes que han tenido infecciones previas por Staphylococcus aureus han de ser
evaluados para descartar la existencia de una colonizacin nasal por dicho microorganismo. Se han de
implantar medidas de intervencin para erradicar el estado de portador crnico de S. aureus en los pacientes
en hemodilisis crnica.

La patogenia de la infeccin relacionada con el catter puede ser variada: infeccin del punto de salida
seguida de migracin del microorganismo a lo largo de la superficie externa del catter; contaminacin de la
luz del catter, que da lugar a su colonizacin intraluminal, o infeccin por va hematgena del catter.

Los factores de riesgo para presentar un episodio de bacteriemia son: la presencia de diabetes, aterosclerosis
perifrica, tener episodios previos de bacteriemia, ser portador nasal de S. aureus, mayor tiempo de
permanencia del catter venoso central, necesidad de tratamiento fibrinoltico intraluminal e infeccin local.

Endocarditis

El incremento progresivo de la prevalencia de catteres venosos centrales para dilisis ha ocasionado un

incremento de las bacteriemias por Staphylococcus aureus y de todas las alteraciones asociadas a esta
complicacin, entre las que destacan las endocarditis. Sin embargo, aunque la mayora de las endocarditis
son producidas por este microorganismo, se han implicado otros, como Staphylococcus epidermidis,
Enterococcus o grmenes gramnegativos. La vlvula mitral es la que se afecta con ms frecuencia,
especialmente si existe calcificacin valvular previa, que acta como factor predisponente. La localizacin
artica ocupa el segundo lugar en frecuencia, y la afectacin de la vlvula tricspide es rara, en relacin con
un menor grado de calcificacin previa.
Los sntomas ms habituales son la fiebre, los escalofros y el malestar general. En la exploracin destaca la
presencia de soplos cardacos y, en la analtica, leucocitosis importante, que contrasta a veces con los datos
anteriores, ya que la temperatura puede estar slo ligeramente elevada y puede haber soplos previamente por
la anemia y las calcificaciones valvulares. El pronstico de la endocarditis infecciosa en pacientes en dilisis
es pobre, con una mortalidad incluso superior al 50%, mientras que en la poblacin general suele ser inferior
al 10%. Entre los factores de riesgo se han implicado la ausencia de fiebre y la presencia de endocarditis con
hemocultivos negativos o sobre una vlvula protsica.

El diagnstico debe sospecharse ante la existencia de hemocultivos positivos en pacientes portadores de

catter venoso central o infecciones protsicas, y la confirmacin se realiza con ecocardiografa,
preferentemente transesofgica.

El tratamiento de la endocarditis debe iniciarse lo ms precozmente posible, incluso de forma emprica ante
la sospecha inicial. Se recomienda el uso de vancomicina intravenosa poshemodilisis. Como dosis estndar
se puede administrar 1 g semanal y en casos de membranas de alta permeabilidad 500 mg tres veces por
semana. Algunos autores recomiendan asociar aminoglucsidos para cubrir sobreinfecciones por
gramnegativos, pero con precaucin y controlando los niveles por los riesgos de ototoxicidad. El tratamiento
debe mantenerse durante 4-6 semanas, incluso en casos con buena evolucin desde el inicio, con el fin de
evitar el acantonamiento valvular del microorganismo. El tratamiento antibitico debe acompaarse siempre
de la erradicacin de la puerta de entrada del germen, ya sea el catter venoso central o la fstula protsica.
En casos de resistencia se puede valorar la asociacin de rifampicina, aunque es aconsejable el
planteamiento de ciruga para la sustitucin valvular, especialmente cuando coexiste una gran
desestructuracin valvular o el cuadro se asocia con insuficiencia cardaca.