CURSUL VI

TRANSPLANTUL DE CELULE SU{E HEMATOPOIETICE

I. ISTORIC
1958 : 1a grefa de maduva osoasa
1959 : in USA sucesul prinderii unui grefon : aparitia de noi concepta. Aparitia notiunii de
boala grefa contra gazda.
1968 : 1a grefa cu donator compatibil HLA la un pacient cu deficit imun.
1970 : alte grefe realizate la pacienti cu leucemie sau aplazie medulara.

II. GENERALIT|}I
Transplantul de celule stem hematopoietice (CSH) implica transferul de celule stem
(provenite de la un donator sau de la pacientul insusi recipient) la un pacient, cu scopul de
a restabili hematopoieza si/sau limfopoieza.
Spre deosebire de transfuzia de componente sanguine in cazul careia efectele sunt tranzitorii
(datorita viabilitatii limitate a celulelor transfuzate), transplantul de celule suse si progenitoare
antreneaza un efect de lunga durata (datorita capacitatii de proliferare si diferentiere la nivel
medular).
Sursa de celule suse hematopoietice poate fi reprezentata de
maduva osoasa hematopoietica,
sangele periferic
cordonul ombilical.
Donatorul de celule suse poate fi
persoana sanatoasa (allotransplant) sau
pacientul insusi (autotransplant).

III. INDICA}II
Afectiuni maligne
Leucemia acuta limfoblastica
Leucemia acuta mieloblastica
Leucemia granulocitara cronica
Alte sdr mieloproliferative
Leucemia limfatica cronica
Limfomul malign nehodgkinian
Boala Hodgkin
Mielomul multiplu
Sindroame mielodisplazice
Tumorile solide
Afectiuni nemaligne
Anemia aplastica dobandita
Deficite congenitale ale hematopoiezei (Anemia aplastica congenitala, anemia
Fanconi, anemia Blackfan-Diamond)
Hemoglobinopatii (Talasemia, drepanocitoza),
Erori metabolice ereditare
Sindroamele de imunodeficienta (sdr de imunodeficienta severa combinata
Bolile autoimune (scleroza multipla, lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida,
trombocitopenia imuna).

IV. GREFA ALLOGEN|

1
 Consta in prelevarea de celule suse hematopoietice (din maduva sau din sangele periferic)
de la un donator compatibil (adesea membru din fratrie) identic HLA A-B si DR).
Este indicata in caz de hemopatie maligna sau aplazie idiopatica severa (creste sansa de
vindecare).
Alegerea donatorului :
Donatorul trebuie sa fie in stare buna de sanatate si sa fie de acord (sa semneze un
consimtamant).
Trebuie sa exista o compatibilitate HLA intre donator si primitor (pacientul) :
Sistemul HLA (Human Leucocyte Antigen) sau complexul major de
histocompatibilitate : reprezinta sistemul principal de fabricare a tesuturilor la om,
are un rol major in tolerant transplantelor de organe, este cartea de identitate
genetica a omului .
Donatorul trebuie sa fie cat mai compatibil posibil cu primitorul la nivelul sistemului HLA.
Compatibilitatea HLA este determinate prin negativitatea limfotoxicitatii (demonstrate
printr-un antiser anti - HLA a, b, c) si prin absenta reactiei limfocitare.
Compatibilitatea ABO este deasemeni dorita (dar nu indispensabila)
Bilan]ul pregref\ al donatorului
Tipare HLA
Eliminarea unei contra-indicatii de grefa
Bilant biologic complet
Fenotip eritrocitar
Serologii virale : HBV, CMV, EBV, HTLV1, VIH1/2
Prelevari de sange pentru autotransuzii : cu 2 - 4 ssaptamani inainte de prelevare grefon
Consimtamant informat semnat
Autorizatia parintilor pentru donator minor si acordul a trei experti desemnati.
Pregatire donator
Tipare HLA
Eliminarea unei contra-indicatii de grefa
Bilant biologic complet
Fenotip eritrocitar
Serologii virale : HBV, CMV, EBV, HTLV1, VIH1/2
Prelevari de sange pentru autotransuzii : cu 2 - 4 ssaptamani inainte de prelevare grefon
Consimtamant informat semnat
Autorizatia parintilor pentru donator minor si acordul a trei experti desemnati.
Bilan]ul pregref\ al primitor
Tipare HLA
Cultura mixta limfocitara
Anamneza completa cu antecedente medicale si chirurgicale
Bilant biologic complet
Serologii virale si cautare focar infectios
Preg\tire pacient
In cazul unui pacient non-imunodeprimat, pentru a facilita prinderea grefonului si pentru a
elimina la maximum celulele maligne se va efectua o chimioterapie intensiva cu sau fara
iradiere corporala totala (ICT) asociata.
Aceasta va antrena o aplazie importanta care va necesita o ingrijire post-grefa in izolare
in camera sterila.
Grefa
Consta in perfuzarea grefonului intravenos, la pacient
Ulterior este esentiala supravegherea post-grefa
Este vorba de aparitia liniilor sanguine in sangele periferic in jur de a 10-a zi postgrefa .

2
 reticulocitele intre a 12-a si a 15-a zi
leucocitele in a 15-a si a 20-a zi
cresterea numarului de trombocite este mai lunga decesitand cel putin 3
saptamani (ziua 25 - 50)
Pacientul isi va recupera imunitatea si ar putea fi recontaminat.
Supravegherea post-gref\
supravegherea se face numai `n camera sterila
asigura protectia contra infectiilor
Accesul limitat si ultraprotejat
alimentatie sterila,
toalata zilnica cu sapun antiseptic,
bai de gura si gargarisme dupa fiecare masa,
colir in ochi,
schimbarea lenjeriei cel putin odata pe zi, refacerea patului...)
tratamentul infectiilor : exemplu decontaminarea tubului digestive cu antibioterapie cu
spectru larg, antifungice pentru bai de gura gargarisme si ingestie)
tratament substitutiv al deficitelor celulare sanguine transfuzii de concentrate
eritrocitare, trombocitare
mentinerea echilibrului hidro-electrolitic
alimentatie (abundenta si decontaminata)
Complica]iile post-transplan
Morbiditatea si mortalitatea antrenate de transplantul de CSH sunt, inca, foarte ridicate
datorita complicatiilor precoce si tardive care survin in perioada peri- si post-transplant.
Complicatiile se datoreaza :
Toxicitatii tratamentului de conditionare a transplantului ;
Rectiilor imunologice intre organismul recipientului (pacientul) si grefon reactia
de respingere a grefonului si reactia grefa contra gazda ;
Aplaziei post-terapeutice pana la recuperarea hematopoiezei din CSH
transplantate.
Esecul grefarii - reprezinta absenta refacerii hematopoiezei stabile, pe termen lung,
plecand de la CSH transplantate dupa tratamentul de conditionare.
Boala contra gazda - reprezinta consecinta activarii limfocitelor T de la donator contra
antigenelor primitorului (pacientul).
Recadera bolii
Complicatii infectioase

V. GREFA AUTOLOG|
Consta in prelevarea unei cantitati de maduva osoasa sau CSH din sangele periferic, de
la pacient intr-un moment de liniste a evolutiei bolii sale in care maduva sa este bogata si
aproximativ normal conform citeriilor standard.
Grefonul obtinut poate fi eventual tratat chimioterapic pentru a ucide un maxim de celule
maligne. grefonul va fi conditionat si congelat.
Pacientul va fi pregatit pentru grefa ca si in cazul allogrefei.

VI. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN SERVICIU DE GREF| MEDULAR|

Ingrijirile unui pacient in camera sterila necesita o munca asidua, minutioasa, si
permanenta.
Consta in
mentinerea unei asepsii rigurase a ingrijirilor acordate,
o supraveghere constanta si riguroasa a parametrilor clinico-bilogici,

3
 o sustinere psihologica adaptata unei persoane aflata in izolare.
1. Asepsia riguroasa a ingrijirilor :
Vigilenta in pregatirea si executarea actelor tehnice de ingrijire
O buna organizare si cunoastere a etapelor de ingrijire, rabdare in executia lor
o asistenta care lucreaza in camera sterila trebuie sa petreaca mult timp in
aceasta camera, astfel ca ingrijirile trebuie grupate in mod logic pentru a evita
intrarile si iesirile repetate antrenand pierderi inutile de timp si risc de contaminare
2.Supravegherea pacientului in aplazie
Nu se accepta erori
Supravegherea oricarei variatii clinice si biologice
Fizice : eruptii cutanate, frisoane, tuse, purpura, puls, temperatura
Biologice: hemograma completa, ureea, creatinina, ionograma, BHC
3. Suport psihologic:
Starea de rau fizica (greturi, varsaturi, febra, diareea), durerile au un rasunet
asupra moralului pacientilor.
Asistenta medicala este singura legatura cu exteriorul si este dependent de
disponibilitatea acesteia.
Momentele petrecute in camera sterile sunt deci moment de ascultare care
intrerup singuratatea perosanelor izolate si bolnave.