Efecto de la infeccin por VIH en la prevalencia de alteraciones

cervicales malignas en pacientes atendidas en Consulta Externa de

Ginecologa Oncolgica del Hospital Regional del IESS Dr. Teodoro
Maldonado Carbo Guayaquil, de enero 2011 a diciembre 2012
Effect of HIV infection on the prevalence of malignant cervical abnormalities in patients
treated in Outpatient Department of Gynecologic Oncology at Regional Hospital IESS
"Dr. Teodoro Maldonado Carbo" Guayaquil, January 2011 to December 2012

Cristopher Ordez-Caldern1, Miguel Puga-Tejada2, Carlos Torres-Herrera3, Diego Vsquez-Cedeo4

1
Mdico, Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil, Ecuador
Mdico, maestrante en Educacin Superior, Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil, Ecuador
2

3
Mdico, egresado de Maestra en Seguridad Industrial y Salud Ocupacional, Universidad de Guayaquil, Ecuador
4
Mdico Cirujano, Magster en Epidemiologa, Catedrtico de Epidemiologa, Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil, Ecuador

RESUMEN
Introduccin: el cncer de crvix es la neoplasia ms frecuente en la mujer, luego del cncer de mama. El virus del papiloma humano es
responsable del cncer de cervix. La infeccin por VIH/sida es considerado un factor de riesgo en la patognesis del cncer de crvix.
Objetivo: determinar el efecto de la infeccin por VIH en la prevalencia de alteraciones cervicales malignas diagnosticadas
histopatolgicamente.
Metodologa: estudio longitudinal retrospectivo, observacional y analtico, de casos y controles. La poblacin diana comprendi toda
paciente atendida por consulta externa de Ginecologa Oncolgica, de enero del 2011 a diciembre del 2012.
Resultados: la muestra fue de 193 casos: 28.49% desarroll patologa maligna tras la infeccin por VIH/sida (n = 55; DE 0.4514; IC
95% -1.7 2.28), 1.55% no desarroll patologa maligna a pesar de ser VIH/sida (n = 3; DE 0.1237; IC 95% -1.9845 2.0155), 57.51%
desarroll patologa maligna a pesar de carecer de VIH/sida (n = 111; DE 0.4943; IC 95% -1.4248 2.5751); y 12.44% no desarroll
patologa maligna ni tena VIH/sida (n = 24; DE 0.3299; IC 95% -1.8756 2.1244). La OR fue de 3.964 (p = 0.021; SE = 0.634; IC 95%
1.143 13.737).
Conclusin: la infeccin por VIH/sida es un factor de riesgo preponderante para una coinfeccin por virus del papiloma humano, y el
desarrollo ulterior de patologa cervical maligna. Se recomienda un tamizaje rutinario y oportuno de virus del papiloma humano en las
mujeres con VIH.

Palabras clave: Displasia del Cuello del tero, Infecciones por Papillomavirus, Neoplasias Uterinas, Serodiagnstico del SIDA

ABSTRACT
Introduction: cervical cancer is the most common malignancy in women, after breast cancer. Human papillomavirus is responsible of
cervical cancer. HIV/AIDS is considered a risk factor in the pathogenesis of cervical cancer.
Objective: to determine the effect of HIV infection on the prevalence of malignant cervical abnormalities diagnosed histopathologically.
Method: a retrospective, observational and analytic longitudinal study of cases and controls. The target population comprised all patients
served by outpatient department of Gynecologic Oncology, January 2011 to December 2012.
Results: the sample included 193 cases: 28.49% developed following malignancy HIV/AIDS (n = 55, SD 0.4514, 95% CI -1.7 - 2.28), 1.55%
did not develop malignancy despite being HIV/AIDS (n = 3, SD 0.1237, 95% CI -1.9845 - 2.0155), 57.51% developed malignant disease
despite the lack of HIV/AIDS (n = 111, SD 0.4943, 95% CI -1.4248 - 2.5751) and 12.44% did not develop malignancy or had HIV/AIDS
(n=24, SD 0.3299, 95% CI -1.8756 - 2.1244). The OR was 3.964 (p = 0.021, SE = 0.634, 95% CI 1.143 - 13.737).
Conclusion: HIV/AIDS is a leading risk factor for human papillomavirus coinfection, and further development of malignant cervical
pathology. And timely routine human papillomavirus screening is recommended in women living with HIV/AIDS.

Keywords: AIDS Serodiagnosis, Papillomavirus Infections, Uterine Cervical Dysplasia, Uterine Neoplasms

Recibido 09/12/13; Revisado 11/12/13; Aceptado 21/03/13
2
Correspondencia: Md. Miguel ngel Puga Tejada
Conflicto de intereses: ninguno declarado
Cdla. Urdenor I Mz. 101 villa 57-58, PA, dpto. 3
Telfono : (593-4) 227-6467; (593-9) 8317-9108
Correo electrnico: miguel.puga01@hotmail.com
2014 Revista MedPre
Cmo citar este artculo: Ordez-Caldern C, Puga-Tejada MA,
Torres-Herrera C, Vsquez-Cedeo D. Efecto de la infeccin por VIH
en la prevalencia de alteraciones cervicales malignas en pacientes
atendidas en Consulta Externa de Ginecologa Oncolgica del Hospital
Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo Guayaquil, de enero
2011 a diciembre 2012. MedPre. 2014 Marzo;4(1):41-47

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cervicales malignas en pacientes atendidas en Consulta Externa
Ordez-Caldern C, Puga-Tejada MA, Torres-Herrera C, Vsquez-Cedeo D.
INTRODUCCIN
En el 2007, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
public que aproximadamente cuarenta mil mujeres
alrededor del mundo fallecen debido a cncer de crvix
[CIE-10 C53].1 Una cifra poco ms de dos veces
aquel valor, corresponde al nmero de casos nuevos
diagnosticados cada ao.2 Esta patologa constituye un
problema de salud pblica entre las mujeres del mundo en
vas de desarrollo.3 Es la cuarta neoplasia ms frecuente
en mujeres americanas, y la segunda en aquellas de entre
quince a cuarenta y cuatro aos de edad.4 La prevalencia
peruana para con esta patologa asciende al 0,04%, con
una mortalidad del 0,02%.5
La infeccin del virus del papiloma humano (VPH)
[CIE-10 B977] es actualmente considerada como
responsable del cncer cervical, especialmente aquellos
serotipos 16 y 18, cuales son causantes de alrededor del
70% de todos los casos a nivel mundial.6 En Amrica, poco
menos de un quinto de las mujeres en general han tenido
en algn momento contacto con este agente etiolgico.
Dos terceras partes de aquellos casos son de hecho del tipo
invasivo, y son responsabilidad de los serotipos 16 18.7
Esta infeccin constituye la enfermedad de transmisin
sexual (ETS) ms frecuente en personas sexualmente
activas y menores de 30 aos.8 En un gran porcentaje, esta
infeccin cursa de manera asintomtica, desapareciendo al
cabo de meses o en pocos aos.9 En caso de persistir, da
lugar a lesiones premalignas, carcinoma in situ y cncer
invasivo.10
La infeccin por VIH/sida es considerada un factor
de riesgo en la patognesis del cncer de crvix.11 El
estado inmunosupresor estimulado por el agente causal
da lugar a la invasin epitelial por parte del VPH, de
manera anloga a como lo hara cualquier comorbilidad
o frmaco inmunomodulador.12 De todas formas, el VIH
guarda particular relacin dada la coincidencia entre sta
y el desarrollo de patologas asociadas a infeccin por
VPH.13 En ms del 80% de los pacientes con un conteo
linfocitario CD4 por debajo de 200 coexistirn ambas
patologas.14 Aun as, y paradjicamente, el tratamiento
antirretroviral (TARV) no disminuye la prevalencia de
patologa anorrectal en pacientes VIH/sida.15 El objetivo
de la presente investigacin es determinar el efecto de
la infeccin por VIH en la prevalencia de alteraciones
cervicales malignas diagnosticadas histopatolgicamente.
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MEDICINA
METODOLOGA
Se trata de un estudio longitudinal retrospectivo,
observacional y analtico, del tipo casos y controles. La
poblacin diana comprendi toda paciente atendida por el
proceso de consulta externa de Ginecologa Oncolgica
durante el periodo comprendido entre el mes de enero
del 2011 a diciembre del 2012. Se procedi a realizar la
correspondiente solicitud de informacin al departamento
de Estadstica e Informtica, con previa autorizacin por
escrito del Director del departamento de Investigacin y
Docencia. Entre las variables solicitadas, se encuentran:
historia clnica, en formato hexadecimal; edad, en aos;
resultado de examen confirmatorio de VIH por Western
Blot; resultado de examen confirmatorio de VPH por
Biologa molecular; resultado de examen histopatolgico
de lesin crvico uterina; diagnstico CIE 10.
A partir de una muestra universo de 2139 pacientes
se procedi a la seleccin de casos segn los criterios de
inclusin y exclusin preestablecidos, siendo:
Criterios de inclusin:
- Pacientes mayores de edad;
- Afiliadas al Seguro General y Familiar o Voluntario.16
Esto, con la finalidad de evitar un sesgo poblacional
incluyendo a pacientes del Seguro Campesino, en quienes
por dificultades en el acceso a atencin mdica oportuna,
dada las distancias, o por factores de riesgo nutricionales,
pudieren verse ms vulnerables al desarrollo de patologa
maligna.15
- VPH de serotipo maligno (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59 y 66).17
Criterios de exclusin:
- Historia clnica incompleta, es decir, cual no satisfaga
alguna de las variables propuestas en el presente estudio;
- Ausencia de examen serolgico de VIH;
- Ausencia de reporte de Patologa.18
Fueron incluidas en el estudio 695 pacientes, de las
cuales 94 fueron excluidas por presentar historias clnicas
incompletas para con las variables de la propuesta, 118
debido a que carecan del reporte de confirmacin de
infeccin por VIH, y 97 casos debido a que en estos no fue
posible hallar la descripcin histopatolgica de la lesin
cervical. De tal forma se conform una nueva poblacin
constituida por 386 pacientes. Empleando la frmula de
clculo muestral a partir de la poblacin previa, se obtuvo
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cervicales malignas en pacientes atendidas en Consulta Externa MEDICINA
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una muestra sugerida de ciento noventa y tres pacientes, los

cuales fueron obtenidos de forma aleatoria, a partir de la
poblacin previa. Para tal efecto, se consider: n=(N2Z2)/
((N-1)e2+2Z2); donde [desviacin estndar] = 0.5; Z
[intervalo de confianza] = 1.96; e [error estndar] = 0,05.

Se procedi a realizar el procesamiento de datos

respectivo en el programa de ofimtica Microsoft Excel
2007, en cuanto a la estadstica descriptiva. El anlisis
ulterior de la informacin se llev a cabo en el programa
Epidat 3.1. El factor de exposicin es la infeccin por
VIH/sida, y se define como la confirmacin serolgica
del virus Western Blot positivo. Se consider como
integrante del grupo casos a toda paciente con examen por
Biologa Molecular correspondiente a VPH de serotipo
maligno con patologa cervical maligna diagnosticada
a travs de examen histopatolgico. El grupo control lo
integraron aquellos pacientes quienes, teniendo serotipo Figura 1. Planteamiento del estudio: seleccin de los
VPH maligno, no haban desarrollado patologa cervical pacientes y clasificacin de la muestra
maligna. En cada grupo se redistribuy en funcin de la Elaborado por: autores
identificacin histrica de infeccin por VIH y/o desarrollo
ulterior de sida, previo al hallazgo de patologa cervical,
Tabla 1. Caractersticas de la poblacin
de cualquier tipo.

RESULTADOS

A partir de la poblacin diana, de los cuales 1444 no

cumplieron los criterios de inclusin, y luego de ser
seleccionados 386 casos posterior a los criterios de
exclusin, se calcul una muestra de 193 pacientes
constituyendo la poblacin de estudio (Figura 1), en la
que se determin la edad promedio siendo de cincuenta
y un aos (DE 14.83 aos; IC 95% 48.86 53.14). De
sta, la mediana en cambio fue de cincuenta. La edad ms
frecuente (moda) fue de cincuenta y seis aos. En cuanto
a los lmites: una edad mxima de ochenta y nueve, y una Elaborado por: autores
mnima de veinte y cuatro aos (Tabla 1).

Segn los grupos etarios definidos en el Modelo
de Atencin Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural (MAIS FCI) 2013 del Ministerio de Salud
Pblica (MSP), la muestra de estudio presenta un 56% de
pacientes adultas, de 40 a 64 aos (n = 109; DE 0.4958;
-1.44 2.56), seguido de un 25% constituido por jvenes
adultas, de 20 a 39 aos (n = 49; DE 0.4352; IC 95%
-1.74 2.25), y finalmente un 18% compuesto por adultas
mayores, de 65 aos en adelante (n = 35; DE 0.3853; IC
95% -1.82 2.18) (Grfico 1).
Dado que la muestra fue tomada a partir de pacientes
mayores de edad, se tom por subgrupo etario el rango
entre 18 y 19 aos, adolescencia tarda, sin embargo no
hubo casos reportados (Tabla 1). La muestra por ende es
etariamente homognea, con una curva ausente de sesgo
poblacional. Mientras tanto, la edad mxima y mnima fue
de ochenta y nueva y veinte y cuatro, respectivamente.
El primer cuartil comenz a los 39 aos, mientras que
el tercero a los 62. El rango intercuartil fue de 23, y los
valores atpicos de 89 y 85. La DE fue de 11.5, mientras
que la desviacin media (Dm) de 12.14 aos (Grfico 2).

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Grfico 1. Histograma respecto a la prevalencia de los
grupos etarios en la muestra de estudio
Elaborado por: autores
Grfico 2. Diagrama de cajas respecto a las edades de los
pacientes admitidos al estudio.
n = 193, mediana = 50, edad mxima = 89, edad mnima = 24.
primer cuartil = 39, tercer cuartil = 62. DE = 11.5, Dm = 12.14.
Elaborado por: autores
Lesiones descritas como malignas aparecieron en
ciento sesenta y seis casos (84%; DE 0.3469; IC 95% -1.14
2.86), mientras que veinte y siete (14%; DE 0.3469;
IC 95% -1.86 2.14) correspondieron con lesiones del
tipo benigno. La condicin de VIH/sida se evidenci en
cincuenta y ocho casos (31%; DE 0.4584; IC 95% -1.70
2.30) mientras que un ciento treinta y cinco (69%; DE
0.4584; IC 95% -1.30 2.70) correspondieron a muestras
negativas.
Teniendo en cuenta que cincuenta y cinco casos
correspondieron a pacientes con patologa cervical
maligna e infeccin previa por VIH/sida (28.49%; DE
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MEDICINA
0.4514; IC 95% -1.7 2.28), tres pacientes no presentaron
patologa cervical maligna necesariamente, a pesar de en
ellas coexistir serotipo maligno y tener infeccin previa
por VIH/sida (1.55%; DE 0.1237; IC 95% -1.9845
2.0155), ciento once casos presentaron patologa cervical
maligna sin tener infeccin por VIH/sida (57.51%; DE
0.4943; IC 95% -1.4248 2.5751), y veinte y cuatro
individuos no presentaron patologa cervical maligna
a pesar de en ellas coexistir serotipo maligno, aunque
tampoco tenan infeccin previa por VIH/sida (12.44%;
DE 0.3299; IC 95% -1.8756 2.1244). En cuanto a la
estadstica de dispersin y asociacin, la razn de momios
(OD) obtenida fue de 3.964, con una p significante de
0.021. El error estndar (SE) calculado a partir de la OD
fue de 0.634, con un IC del 95% de 1.143 13.735. La tasa
de exposicin entre casos fue del 33.15%, mientras que
entre controles fue del 11,11% (Grfico 3).
Grfico 3. Grfico de casos y controles: Respectivamente,
patologa cervical maligna vs no maligna, en comparacin
con el factor de exposicin/prueba reactiva presente (VIH/
sida S) o ausente (VIH/sida No)
Elaborado por: autores
DISCUSIN
El cncer de cuello uterino constituye la neoplasia ms
frecuente en la mujer a nivel mundial, luego del cncer de
mama, y seguido del de ovario. La etiologa de la aparicin
del cncer de cuello uterino ha sido objeto de estudio por
ms de ciento cincuenta aos. Actualmente la infeccin
por VPH es el responsable patognico de prcticamente
todos los casos de cncer de cuello uterino. La infeccin
por VIH/sida predispondra la colonizacin cervical por
parte del VPH.19-21
Es la opinin de Silva4 et. al.: La mayora de las
veces, la falta de atencin a las mujeres con HIV determina
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cervicales malignas en pacientes atendidas en Consulta Externa
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situaciones de negligencia de cuidado, orientacin y
deteccin precoz de enfermedades.4 Por otro lado,
aquellas pacientes VIH positivo presentan un riesgo
elevado de infeccin con VPH de alto riesgo, mismo cual
puede dar lugar a cncer de crvix. Y tal predisposicin no
est solamente dada por el dao inmunolgico consecuente
a la infeccin por VIH22; factores sociolgicos podran ser
tambin responsables.
Denominando a tal grupo humano como mujeres
viviendo con VIH/sida [del ingls WLWHA], Wigfall6
et. al. demostraron que las WLWHA presentan una
pobre adherencia al tamizaje cervical: solo un 18% de
las pacientes quienes fueron diagnosticadas de VIH
se realizaron un tamizaje el mismo ao de conocer que
eran VIH positivas; y de estas, solo un 34% continu en
los siguientes cuatro aos.6 Esto denota un pobre inters
por parte de las WLWHA frente al tamizaje cervical, en
concordancia con Batra7 et. al., quienes encontraron que
solo el 13% de su poblacin se realiz tal prueba luego del
diagnstico.7
Por otro, no dej de llamar la atencin la diferencia en
el hallazgo de citologa anormal en ambos estudios citados
previamente: 21%6 vs. 85.8%7; respectivamente. Un estudio
colombiano mencion, a partir de otro estudio uruguayo,
una prevalencia del 58.1% de lesiones intraepiteliales de
alto y bajo grado, en mujeres VIH positivas asintomticas
desde el punto de vista epidemiolgico, catalogndola de
elevada. As mismo menciona que tal prevalencia vara
segn la localidad, mencionando que sta puede llegar a
ser del 13.2% en Venezuela, y del 9.8% en nuestro pas23;
en Espaa es del 33.2%.3 Esto significa que la prevalencia
de esta enfermedad es muy particular a la poblacin
cual se estudia, y que siempre representar una fraccin
importante de la misma.
La edad tambin es una variable comparable para con
otros estudios. Aqu la edad promedio fue de 51 aos.
Una publicacin espaola estudi este fenmeno en una
poblacin en Catalonia, la cual tuvo una edad media de
42 aos,3 mientras que una tesis doctoral proveniente
del mismo pas, y de la misma autora, determin que
el 58% de los casos estudiados correspondan a mujeres
mayores de 40 aos. En el presente estudio, tal valor fue
del 56%.6 Otros autores publicaron edades ms tempranas,
en la tercera dcada de la vida.24 La epidemiologa etaria
obtenida en la presente investigacin guarda congruencia
con otras localidades.
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MEDICINA
Mndez25 et. al. considerando por antecedentes de
algn tipo de enfermedad de transmisin sexual la historia
de VIH/sida, gonorrea, sfilis, herpes genital, infeccin por
Chlamydia, Thrichomonas y VPH, compar la citologa
cervical de aquellas pacientes quienes presentaron o no
tales antecedentes. Mndez25 encontr que en quienes la
citologa cervical fue normal, 20.0% de los casos present
alguna de estas enfermedades; en comparacin con el
grupo en quienes existi alteraciones citolgicas, en donde
la historia de tales patologas disminuy a un 16.7%. La
p obtenida en tal asociacin fue del 0.545, lo cual no es
estadstica significante.25 En el presente estudio, tal valor
ascendi a 28.49%, muy superior al 1.55% obtenido en
aquella poblacin en donde no se hall patologa cervical
histopatolgicamente demostrada. Aqu se obtuvo una p
muy significante. Como pueden apreciarse, los valores
contrastan, y no pueden ser comparables dado la diferencia
incluso en la significancia.
En el presente estudio, a partir de una OD de 3.964, puede
dilucidarse que la infeccin previa por VIH predispone en
casi cuatro veces a desarrollar patologa cervical maligna a
partir del serotipo VPH correspondiente, en contraste con
aquellas pacientes quienes carecen de tal exposicin, aun
cuando se encuentren igualmente infectados por VPH de
serotipo maligno. La relacin entre la tasa de exposicin
del grupo casos vs control fue de 3:1. Esta congruencia
es corroborada por Pearreta9 quien menciona que la
prevalencia de NIC en pacientes VIH positivas es del 64%
vs 27% en mujeres sin VIH9; dando lugar a una proporcin
muy cercana a la anterior.
Al obtenerse una p = 0.021, esto indica no solo que el
estudio es muy significativo, sino que adems los resultados
no son producto del azar. Es as como la infeccin por VIH
es un claro factor de riesgo, y solamente ello, tal como
lo demostr Keller2 et. al., quien a travs de un estudio
de cohorte sigui a una poblacin VIH positiva pero VPH
negativa por un lapso de cinco aos, en comparacin con
otra VIH y VPH negativa. Mediante controles anuales,
demostr un riesgo semejante de desarrollo de lesiones
cervicales precancerosas limitadas.2
CONCLUSIONES
La infeccin por VIH/sida es un factor de riesgo
preponderante para una coinfeccin por VPH, y el
desarrollo ulterior de patologa cervical maligna.
45
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cervicales malignas en pacientes atendidas en Consulta Externa
Ordez-Caldern C, Puga-Tejada MA, Torres-Herrera C, Vsquez-Cedeo D.
RECOMENDACIONES
Se recomienda un tamizaje rutinario y oportuno de
VPH en las WLWHA, dado que constituyen un grupo
epidemiolgico altamente expuesto.26 ste debe realizarse
cuando menos, una vez al ao.6 Debe tenerse especial
atencin en aquellas pacientes mayores de cuarenta aos,
edad en donde la prevalencia de esta patologa aumenta.
As mismo, es recomendable a este grupo de pacientes,
como a toda mujer sexualmente activa, en general, ofrecer
informacin veraz y oportuna para con este tipo de
patologa, pues la misma an goza de un desconocimiento
por parte del pblico en general.14
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