Sunteți pe pagina 1din 80

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “CAROL DAVILA” - BUCUREŞTI

Facultatea de Medicina Dentara

MIHAI MARINESCU

NOTE DE CURS

ODONTOSTOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

pentru studenţii anului IV – Medicina Dentara

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

1

1. NOŢIUNI INTRODUCTIVE

DEFINIŢIA, OBIECTUL ŞI CONEXIUNILE MEDICINEI LEGALE

Medicina Legală este disciplina medicală care aplică noţiunile ştiinţelor medicale şi medico-biologice la rezolvarea problemelor ridicate de organele de urmărire penală (poliţie şi parchet) şi de instanţele de judecată. Denumirea de Medicină Legală nu înseamnă opunerea ei unei “medicine ilegale”, ci reflectă tocmai faptul că dintre toate specialităţile medicale, este singura care răspunde la întrebările organelor citate mai sus, în vederea aplicării legii pe baze obiectiv ştiinţifice. Bazele medicinei legale se găsesc în toate specialităţile şi disciplinele medicale. Relaţiile dintre medicina legală şi celelalte ramuri ale medicinei şi biologiei se realizează în dublu sens. Astfel, pe de o parte, medicina legală aplică metodele şi tehnicile de lucru ale acestora, iar pe de altă parte, îşi aduce aportul în dezvoltarea medicinei prin elaborarea unor tehnici şi metode proprii de lucru (de exemplu: conturarea ca discipline distincte a odontostomatologiei şi antropologiei medico-legale, studii asupra caracterului vital al leziunilor etc.). Prin modul specific de tratare, diversele capitole ale medicinei legale îşi justifică denumirea de traumatologie medico-legală, toxicologie medico-legală, obstetrică medico-legală, etc. Pe de altă parte, medicina legală are puternice conexiuni cu disciplinele juridice, dezvoltarea ei fiind impulsionată de continua evoluţie a dreptului probator. Astfel, medicina legală îşi aduce contribuţia la rezolvarea unor probleme ridicate de dreptul penal (punerea în primejdie a vieţii, omuciderea, violul etc.), dreptul civil (discernământul unei persoane la întocmirea actelor de donaţie, de vânzare, a testamentelor etc.), dreptul muncii (probleme medico-legale legate de accidentele de muncă), dreptul familiei (expertiza medico-legală a filiaţiei, a capacităţii de procreere etc.). Trebuie subliniat faptul că o eventuală eroare apărută în concluziile actelor medico- legale atrage după sine eroare judiciară şi implicit eroare socială. Toate aceste implicaţii impun ca medicul legist să stăpânească perfect problemele practice şi teoretice ale specialităţii sale, pentru ca datele obţinute prin analiza faptelor observate, pe baza celor mai recente achiziţii ale medicinei legale şi ale celorlalte discipline medicale, să fie interpretate sintetic. Astfel, medicina legală este o disciplină de graniţă între medicină şi drept, rezultatele ei având totodată o largă aplicabilitate în sociologie, pedagogie, etică.

DATE DE ISTORIC AL MEDICINEI LEGALE

Noţiuni de medicină legală se găsesc în scrieri din cele mai vechi timpuri. Astfel, în Biblie apar referiri la omucidere, sinucidere, sarcină, viol, incest, avort. Codul lui Hammurabi conţine prevederi care reglementează activitatea şi responsabilitatea medicilor. În scrierile grecilor antici sunt enumerate abaterile de la obligaţiile medicilor, deşi nu se prevăd măsuri pentru sancţionarea lor. Hipocrate lasă Corpus Hipocraticum, care conţine normele eticii medicale, valabile şi azi.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

2

În Roma antică; rămân legate de numele lui Galen noţiunile de simulare şi discernământ (bolnavii mintal nu

puteau fi sancţionaţi nici penal, nici civil), precum şi metodele macroscopice pentru stabilirea diagnosticului diferenţial între plămânul respirat şi plămânul nerespirat. Literatura chineză abordează mai detaliat problemele de medicină legală (Sun-Ti tratează despre autopsii, moarte subită, traumatism etc.). De asemenea, noţiuni de medicină legală apar şi în numeroase scrieri din Evul Mediu. Totuşi, până în a doua jumătate a secolului al XIX-lea, nu se poate vorbi despre medicina legală ca disciplină independentă, deşi cursuri de medicină legală se ţin în diferite ţări europene încă din secolul al XVIII-lea (Danemarca, Franţa, Cehia). Aceasta se datorează faptului că până în secolul al XIX-lea, nici medicina, nici dreptul, nu ajunseseră la un grad suficient de dezvoltare. Începând din a doua jumătate a secolului al XIX-lea, în cele mai multe ţări, medicina legală apare ca o disciplină independentă, cu metode obiective tot mai precis stabilite. Enumerarea maeştrilor care au contribuit la edificarea medicinei legale în Europa este impresionantă, iar citarea pe care o vom face este departe de a fi completă: Brouardel, Lacassagne (Franţa), Ponsold, Prokop (Germania), Orfilia (Italia), Minakov, Vişnevski (Rusia) etc.

În România, primele noţiuni de medicină legală sunt consemnate în Pravila de la Ieud (1500). În Cartea

românească de învăţătură (apărută în timpul domniei lui Vasile Lupu) şi în Îndreptarea legii (apărută în timpul

lui Matei Basarab) se menţionează expertize în intoxicaţii, răniri, boli psihice, surditate, etc.

În

1811, în Moldova, se hotărăşte obligativitatea autopsiei în “morţile năprasnice”.

În

România, primul profesor de medicină legală este Gheorghe Atanasovici, iar Victor Babeş efectuează

prima autopsie medico-legală. De numele lui Mina Minovici sunt legate constituirea medicinei legale ca disciplină separată în cadrul învăţământului medical, organizarea medicinei legale româneşti pe baze ştiinţifice, constituirea unuia din primele institute medico-legale din lume şi apariţia primului Tratat de medicină legală în limba română. Contribuţiile sale la dezvoltarea acestei ştiinţe au fost apreciate pe plan mondial, multe din monografiile sale

fiind prezente în marile biblioteci din lume, iar numele său este şi în prezent citat în lucrări ştiinţifice de specialitate. La Cluj, fratele său, Nicolae Minovici, este profesor de medicină legală, de numele său fiind legate lucrări în

domeniul osteologiei medico-legale şi al autoexperimentelor în spânzurare. Cel de-al treilea frate din această ilustră familie, Ştefan Minovici, studiază în special probleme de toxicologie medico-legală. La Iaşi, învăţământul medico-legal este ilustrat de George Bogdan. Din perioada postbelică, rămân în istoria medicinei legale numele profesorilor Kernbach (a cărui activitate s- a desfăşurat în mare parte şi interbelic), I. Moraru, Moise Terbancea, I. Quai.

O abordare largă a tuturor problemelor de medicină legală este realizată în Tratatul de Medicină Legală

(1995), sub redacţia Prof. Univ. Dr. Vladimir Beliş. După 1990, apare Revista Română de Medicină Legală, care continuă tradiţia publicaţiilor medico-legale româneşti. De asemenea, prin Ordonanţa Guvernului României Nr.

1/2000, se pun bazele reorganizării moderne a reţelei de medicină legală din România.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

3

2. NOŢIUNI GENERALE DE TANATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

DEFINIŢIA, IMPORTANŢA ŞI CAPITOLELE TANATOLOGIEI MEDICO- LEGALE

Tanatologia medico-legală esta capitolul medicinei legale care studiază problemele legate de moarte (Thanatos - Zeul morţii la grecii antici). Cunoaşterea ei prezintă importanţă pentru:

-medicii legişti, deoarece le oferă date prin care pot răspunde la unele din întrebările formulate de justiţie; -medicii clinicieni, deoarece le oferă date referitoare la: diagnosticul corect al morţii, diferenţierea între leziunile traumatice şi semnele morţii reale (permiţând ca în cazul constatării leziunilor traumatice să anunţe obligatoriu cazul parchetului sau poliţiei) şi în mod particular medicilor de reanimare şi terapie intensivă, cărora le pune la dispoziţie datele necesare stabilirii momentului morţii (a cărei constatare permite întreruperea în timp util a manevrelor de reanimare şi terapie intensivă, iar în anumite cazuri, după stabilirea morţii, permite recoltarea de organe în vederea transplantului). Direcţiile de studiu ale tanatologiei medico-legale sunt:

-tanatosemiologia, care cuprinde metodele de examinare a cadavrelor pentru stabilirea morţii reale; -tanatomorfologia, care studiază modificările macro- şi microscopice în stările terminale şi la cadavre; -tanatoetiologia şi tanatogeneza, care studiază felul şi cauza morţii, împrejurările în care s-a produs moartea şi mecanismele apariţiei acesteia; -tanatochimia, care studiază modificările chimice apărute după moarte; -tanatocronologia, care oferă date pentru stabilirea datei morţii.

DEFINIŢIA ŞI ETAPELE MORŢII

Moartea constă în oprirea ireversibilă a fenomenelor vitale. Ea poate fi definită prin trei criterii principale:

-biochimic, care constă în oprirea metabolismului şi transformarea, în timp, a substanţelor organice în substanţe anorganice; -fizic, care constă în flocularea coloizilor; -termodinamic, care constă în omogenizarea termodinamică între cadavru şi mediu, având drept consecinţă dezorganizarea fostului sistem viu.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

4

Moartea nu este un fenomen instantaneu, ci constă dintr-o serie de etape premergătoare, numite stări terminale. STĂRILE TERMINALE sunt:

-agonia (grec.: agon - luptă, întrecere) sau vita minima este o etapă ireversibilă în trecerea spre moarte, în care fenomenele biologice sunt treptat anihilate de cele tanatologice; ea se caracterizează prin: dispariţia funcţiilor psihice (cu instalarea unui haos psihic), imobilitate totală, facies hipocratic, scăderea până la dispariţie a simţurilor (primul dispare văzul, iar ultimul, auzul), alterarea haotică tot mai gravă a funcţiilor vegetative (aritmie cardiacă, bradicardie progresivă, cianoză, răcirea extremităţilor, hipotermie); din punct de vedere al duratei, agonia poate fi: absentă (în zdrobiri ale capului, unele morţi subite), scurtă (în asfixii, hemoragii), lungă - de ore sau zile (în boli cronice); -moartea aparentă (letargia) constă în reducerea la minimum a funcţiilor cardio-respiratorii, cu anestezie şi areflexie; cercetarea cu atenţie a tuturor semnelor negative de viaţă şi, în funcţie de caz, a semnelor morţii reale, previn riscul înhumărilor precipitate; -moartea clinică constă în oprirea funcţiilor respiratorie şi cardiacă, cu dispariţia reflexelor şi linie izoelectrică pe EEG şi ECG; dacă în 2-5 min. de la instalarea morţii clinice se aplică susţinut manevre de reanimare şi teapie intensivă, pacientul poate fi recuperat, deoarece în acest interval modificările anoxice nu sunt complete, fiind reversibile; -moartea corticală, în care EEG prezintă linie izoelectrică, în neuronii corticali instalându-se modificări anoxice ireversibile; -coma depăşită poate fi considerată ca viaţă menţinută artificial prin metodele de terapie intensivă; neuronii corticali prezintă semnele morţii celulare, iar funcţiile vegetative sunt menţinute numai prin terapie intensivă, suprimarea acesteia nefiind urmată de reluarea fenomenelor vitale; -moartea reală (moartea biologică) se caracterizează prin oprirea metabolismului şi apariţia semnelor morţii reale; moartea reală se poate instala direct, fără a fi precedată de vreuna din stările terminale.

NOŢIUNI GENERALE DE TANATOSEMIOLOGIE

Tanatosemiologia are ca obiect studiul semnelor morţii şi al modificărilor cadaverice.

Semnele morţii se clasifică în:

SEMNELE NEGATIVE DE VIAŢĂ -în majoritatea lor, pot fi obiectivate de medic şi în activitatea sa de teren sau de cabinet; aceste semne au valoare oprientativă, în sensul că diagnosticul de moarte poate fi pus numai dacă se constată prezenţa tuturor acestora; semnele negative de viaţă sunt: poziţia cadavrului în decubit dorsal (cel mai frecvent), cu degetele semiflectate, mandibula căzută, oprirea respiraţiei (se cercetează stetacustic toate ariile pulmonare, plasându-se stetoscopul şi pe laringe), oprirea activităţii cardio-vasculare (absenţa pulsului şi

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

5

a zgomotelor cardiace, iar, în funcţie de posibilităţi, se execută ECG, care prezintă traseu plat), absenţa

reflexelor şi linie izoelectrică la ex. EEG.

SEMNELE MORŢII REALE -corespund înlocuirii fenomenelor biologice cu fenomene fizico-chimice; ele

sunt influenţate de condiţiile de mediu şi sunt reprezentate de:

răcirea cadavrului - se datorează opririi circulaţiei, încetării metabolismului şi pierderii de căldură

în mediu; la o temperatură de 15 - 20°C a mediului ambiant, răcirea cadavrului se face cu 1°C/h;

deshidratarea cadavrului - se datorează opririi circulaţiei şi evaporării apei din straturile

superficiale ale pielii şi mucoaselor; ea este mai evidentă la nivelul mucoaselor externe, care sunt lipsite de

stratul cornos (de exemplu, buzele) şi al zonelor tegumentare în care acest strat este mai subţire (de exemplu

scrotul, vârfurile degetelor); în aceste zone, pielea este întărită, brun-maronie; aceste aspecte pot preta la confuzii

cu excoriaţiile (leziuni traumatice produse în timpul vieţii); globii oculari devin depresibili, iar sclerotica se

opacifiază;

lividităţile cadaverice - apar pe suprafaţa corpului, având drept cauză oprirea propulsiei active a

sângelui, consecutiv opririi pompri cardiace, încât sângele este supus exclusiv gravitaţiei; de aceea, el se acumulează în regiunile declive ale corpului, cărora le imprimă culori caracteristice în funcţie de stadiul în care lividităţile sunt examinate (vezi Tab.1.); atât medicul legist, cât şi medicul clinician trebuie să cunoască aceste stadii (1) deoarece lividităţile cadaverice constituie cel mai sigur semn de moarte reală şi (2) pentru a face diagnosticul diferenţial cu echimozele, care constituie leziuni de violenţă şi, de aceea, constatarea lor pe cadavru

obligă anunţarea cazului la poliţie sau parchet (vezi

Tab.2);

rigiditatea cadaverică constă în întărirea musculaturii şi înţepenirea articulaţiilor, ea afectează atât

muşchii striaţi, cât şi muşchii netezi; în evoluţie trece prin următoarele stadii:

-etapa de instalare (care începe după 2 - 6 ore postmortem şi durează 10 - 14 ore); rigiditatea cadaverică se

instalează de sus în jos, cuprinzând în ordine muşchii cefei, masticatori şi ai membrelor superioare; datorită

contracţiei muşchilor arectori ai firelor de păr, pielea capătă aspectul de “piele de găină”; pupilele sunt micşorate

(aparentă mioză); în această etapă, rigiditatea poate fi uşor învinsă prin imprimarea de mişcări în articulaţie, după

care reapare; poate avea loc evacuarea vezicii urinare, a rectului şi a veziculelor seminale;

-etapa de stare sau generalizare durează între 14 - 24 ore şi interesează toţi muşchii; rigiditatea se învinge

greu, după care nu se reinstalează;

-etapa de rezoluţie coincide cu instalarea putrefacţiei, rigiditatea dispărând în aceeaşi ordine în care a apărut,

de regulă, apare după una - două zile de la moarte.

autoliza cadaverică constă din lichefierea celulelor şi ţesuturilor, fiind o manifestare cadaverică

distructivă precoce (se manifestă în primele ore postmortem); ea are loc sub acţiunea enzimelor proprii

organismului, reprezentate de hidrolazele lizozomale; sub acţiunea anoxiei, membrana lizozomală permite

acestor enzime să invadeze celulele şi să lizeze organitele celulare; manifestările autolitice se datorează şi

inhibiţiei enzimelor respiratorii; autoliza cadaverică se desfăşoară în absenţa enzimelor microbiene, pregătind

substratul necesar acţiunii microbiene din cursul putrefacţiei; exemple de autoliză: hemoliza şi lichefierea

medulosuprarenalei (care capătă aspectul unei magme negricioase).

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

6

Tab.1. Etapele lividităţilor cadaverice

Denumirea

Mod

de

 

Aspectul

la

Aspectul la modificarea de poziţie a cadavrului

Timpul

 

etapei

producere

Culoare

digitopresiune

instalării

 

sângele

Palid-

 

-dacă se modifică poziţia cadavrului, lividităţile apar în noua poziţie declivă, iar la readucerea cadavrului în poziţia în care a fost găsit, să dispară de pe părţile declive în care a fost aşezat, pentru a reapare pe părţile iniţial declive;

 

Hipostază

hemolizat

rosietica

-dispar

la

2

-

8

ore

este prezent

violacee

presiune

postmortem

în

capilare

 

o

parte din

 

-pălesc, dar nu

-apar în poziţia declivă nou imprimată cadavrului, fără să dispară din poziţia iniţială, pentru a reapare la readucerea cadavrului în poziţia în care a fost găsit şi nu mai dispar de pe părţile declive în care a fost aşezat;

 

sânge a fost

8

-

16

ore

Imbibiţie

violacee

dispar

la

 

extravazat;

digitopresiune

postmortem

 

tot sângele a părăsit capilarele

     

peste

16

-

-nu

se

-nu se modifică la schimbări de poziţie ale cadavrelor;

 

Difuziune

violacee

 

24

de

ore

modifică (fixe)

 
 

postmortem

Tab.2. Diagnosticul diferenţial între lividităţile cadaverice şi echimoze

Lividităţi cadaverice

 

Echimoze

 

-apar în părţile declive;

-apar în orice regiune a corpului, inclusiv în părţile declive;

-culoare: de regula rosietic-violacee

-prezintă

modificări

specifice

de

culoare,

in

functie de vechime

 

Suprafata: dispuse pe suprafete mari

Suprafata limitata de obicei

 

nereliefate

Usor

supradenivelate,

uneori

cu

excoriatii

asociate

-pe secţiune dispar la spălare, iar ţesuturile nu prezintă infiltrate hemoragice.

-pe secţiune nu dispar la spălare şi ţesuturile prezintă infiltrate hemoragice.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

7

Modificările cadaverice tardive -dintre care cea mai caracteristică este putrefacţia. Ea are loc sub acţiunea enzimelor microbiene, prin care substanţele organice se descompun în substanţe anorganice. Putrefacţia se

manifestă prin:

-pata verde de putrefacţie (care apare de regulă în fosa iliacă dreaptă, după care se extinde pe tot abdomenul

şi la baza toracelui; de asemenea, poate apare precoce la nivelul plăgilor şi al colecţiilor purulente);

-“circulaţia postumă” (se manifestă prin apariţia de dungi maronii perivenoase, datorate sângelui putrefiat transvazat prin pereţii vasculari hiperpermeabilizaţi); -formarea de gaze de putrefacţie (care are drept rezultat umflarea cadavrului şi, în final, explozia abdomenului); -lichefierea organelor (cu transformarea lor într-o magmă verzuie). În condiţiile climatice ale ţării noastre, se apreciază că un cadavru înhumat este scheletizat în circa 7 - 10 ani; putrefacţia este accelerată de acţiunea insectelor necrofage şi a ciupercilor care acţionează asupra cadavrului, atât înaintea înhumării, cât şi după aceea; cadavrul mai poate fi distrus prin depesaj (în scopul disimulării unei omucideri) sau sub acţiunea animalelor (cadavrele expuse în mediul extern).

Modificările conservative au loc în condiţii de mediu care împiedică putrefacţia; aceste modificări sunt reprezentate de:

-mumifiere (realizată în mediu cald, cu umiditate scăzută, în prezenţa curenţilor de aer; cadavrul scade în greutate, căpătând un aspect pergamentat, uscat); -saponificare (realizată în medii umede, lipsite de oxigen - de exemplu, în solurile argiloase - condiţii în care

se formează adipoceara; aceasta imprimă cadavrului culoare gălbuie şi miros de brânză râncedă); -lignifiere (este un tip particular de mumifiere, care se produce în medii bogate în acid tanic şi humic - de exemplu, în mlaştini acide, turbării). Alte modificări conservative sunt artificiale (îngheţarea şi îmbălsămarea); acestea se execută pentru păstrarea în condiţii cât mai bune a cadavrelor până la autopsie şi înhumare.

FELUL ŞI CAUZA MORŢII

Prima întrebare formulată de organele de urmărire penală în cazul autopsiilor medico-legale este aceea referitoare la felul morţii. După felul ei, moartea poate fi (

Fig.1):

-moartea neviolentă este moartea de cauză netraumatică, datorată unor cauze intrinseci organismului (boli);

o formă aparte a ei, mai rar întâlnită, o reprezintă moartea naturală, care este consecinţa uzurii în timp a

organismului; în morţile naturale, nici necropsia, nici examenele complementare nu evidenţiază leziuni în măsură să explice cauza morţii; diagnosticul de moarte naturală trebuie pus după ce toate examenele de laborator au rezultate negative; -moartea violentă se datorează acţiunii agenţilor traumatici, apărând în toate sinuciderile, omuciderile şi accidentele. Deoarece în oricare din aceste împrejurări moartea recunoaşte o cauză traumatică, autopsia medico-

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

8

legală este obligatorie. Altfel spus, în oricare din aceste situaţii, medicul practician este obligat să anunţe poliţia, urmând ca certificatul de deces să fie eliberat după autopsia medico-legală. La graniţa dintre dintre moartea violentă şi cea neviolentă se află moartea suspectă. Aceasta se defineşte ca fiind moartea care apare pe neaşteptate, fără simptome premonitorii sau cu simptome insuficiente şi necaracteristice pentru o

anumită boală, iar cercetarea la faţa locului şi declaraţiile aparţinătorilor şi martorilor nu evidenţiază antecedente în măsură să explice moartea. De aceea, efectuarea autopsiei medico- legale este obligatorie, deoarece este singura în măsură să ofere date obiective care să ateste felul şi cauza morţii, în sensul că unele morţi suspecte pot fi violente (recunoscând o etiologie traumatică), iar altele neviolente (având etiologie netraumatică). Aceste morţi neviolente constituie morţile subite.

Cauza morţii trebuie consemnată în orice certificat de deces, indiferent dacă acesta este eliberat de medicul legist sau de un medic de orice altă specialitate (pentru detalii, vezi Caietul de lucrări practice).

sau de un medic de orice altă specialitate (pentr u detalii, vezi Caietul de lucrări practice

Fig.1. Felul morţii

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

9

3. MOARTEA SUBITĂ

Aşa cum s-a arătata mai sus, cazurile de moarte neviolentă apar accidental în sfera de preocupări a medicinei legale, atunci când, prin condiţiile în care s-au produs, sugerează o moarte violentă şi astfel ridică suspiciuni autorităţilor sau anturajului. Caracteristicile care definesc moartea subită sunt:

-durata scurtă de timp între apariţia simptomelor şi deces (secunde / minute / ore); -caracterul imprevizibil, prin faptul că apare în plină sănătate aparentă sau la o persoană bolnavă care, însă, în orele sau zilele precedente nu a prezentat simptome care să anunţe o agravare a bolii de bază, cu evoluţie spre o complicaţie mortală; de aceea, ea survine în cele mai variate locuri (la domiciliu, în mijloacele de transport, în drum spre spital, pe drumurile sau în localurile publice, la locul de muncă etc.); -instalarea ei poate fi precedată de acuze prealabile, care, de regulă, sunt minore şi nespecifice; -etiologie precisă, în sensul că autopsia medico-legală relevă totdeauna o cauză tanatogeneratoare netraumatică. Din definiţia morţii subite reiese că ea este patologică, dar prin circumstanţele şi bruscheţea cu care apare (de multe ori la persoane tinere, în plină sănătate aparentă, singurul semn al bolii fiind însăşi moartea), trezeşte suspiciuni. De aceea, autopsia medico-legală este obligatorie, pentru a o delimita de moartea violentă. În acelaşi timp, moartea subită ridică probleme de tanatoprofilaxie, aplicabile la întreaga populaţie. Cazuri de moarte subită pot apare şi în cabinetele stomatologice, cu ocazia efectuării diverselor tratamente. Circumstanţele în care aceasta se poate instala sunt: terenul tarat al pacientului; condiţiile de stress care acţionează asupra organismului tarat (teama exagerată de intervenţia stomatologică, mirosurile şi zgomotele specifice cabinetului dentar), durerea puternică datorată leziunii (care, adesea, l-a chinuit ore sau zile întregi), stressul anestezic şi stressul operator, poziţia în fotoliul dentar, brutalitatea şi durata lungă a actului operator. Toate aceste circumstanţe constituie factori de risc care pot apare pe parcursul intervenţiei stomatologice. Medicul stomatolog poate fi avizat asupra terenului labil al pacientului de unele semne şi simptome, cum ar fi: anxietatea, uşoara stare confuzională, paloarea, răceala extremităţilor, ameţelile, tahicardia, transpiraţiile, pulsul filiform, modificările tensionale. Pe acest fond, pacientul poate prezenta lipotimii, sincope, colaps, mai rar comă sau şoc. Toate aceste manifestări constituie urgenţe în stomatologie, care trebuie prevenite, diagnosticate şi tratate corespunzător. Trebuie subliniat faptul că la cabinetul stomatologic se prezintă predominent pacienţi aparent sănătoşi sau care îşi ignoră boala. Prevenirea urgenţelor în cabinetul stomatologic trebuie să includă obligatoriu următoarele:

O anamneză cât mai completă, care să se refere la:

-antecedentele patologice ale pacientului, de natură:

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

10

-cardio-vasculară (hipo- sau hipertensiunea, boala cardiacă ischemică cu toate formele sale clinice, cardiopatiile congenitale, cardiomiopatiile, miocarditele, aritmiile cardiace, tromboemboliile, accidentele vasculare cerebrale); -respiratorie (pneumopatiile acute sau cronice, astmul bronşic, bronşita cronică, emfizemul pulmonar, pleureziile); -digestivă (ulcerul gastro-duodenal, pancreatitele, hepatitele acute şi cronice, ciroza hepatică, sindroamele diareice acute recente); -hematologică (coagulopatiile, anemiile, leucemiile); -renală; -metabolică (diabetul zaharat, dislipidemiile); -neuro-psihiatrică (epilepsia, stările depresive, psihozele); -endocrină; -alergică; -obiceiurile - alcoolismul, tabagismul, consumul de substanţe stupefiante; -la femei - statusul obstetrical (menstruaţie, sarcină, lehuzie, lactaţie) şi consumul de contraceptive orale; -tratamentele pe care le efectuează la data prezentării la medicul stomatolog; Examen clinic general -pentru care cabinetul stomatologic trebuie să aibă în dotare cel puţin un tensiometru şi un stetoscop. În cazul în care, în urma efectuării anamnezei şi a examenului clinic general, medicul stomatolog constată prezenţa unuia din factorii de risc sus-menţionaţi, are obligaţia să îndrume pacientul spre medicul de specialitate. Acesta stabileşte diagnosticul şi tratamentul corespunzător şi, pe baza acestuia, comunică în scris medicului stomatolog diagnosticul şi măsurile terapeutice pentru afecţiunile de care suferă pacientul, precum şi oportunitatea tratamentului stomatologic. Medicul stomatolog are obligaţia să consemneze diagnosticul de specialitate în fişa stomatologică a pacientului. În cazuri extreme, pe baza avizului de specialitate, medicul stomatolog de la cabinet poate recomanda efectuarea intervenţiei stomatologice într-o clinică de specialitate care dispune de personal calificat, aparatura şi medicaţia necesară combaterii stărilor de urgenţă. În anumite cazuri, deşi au fost luate măsurile de precauţie prezentate mai sus, urgenţa medicală se poate totuşi declanşa. În astfel de cazuri, medicul stomatolog este obligat să recunoască şi să evalueze rapid suferinţa acută a bolnavului şi să înceapă imediat primele manevre de reanimare. Pentru aceasta este obligat să aibă la îndemână, în cabinet, o trusă completă de prim ajutor, care să conţină şi o sursă de oxigen, şi medicamentele necesare în astfel de situaţii. Aceste medicamente trebuie verificate periodic, pentru a fi schimbate atunci când data expirării lor a fost depăşită. Deoarece măsurile luate pot fi ineficiente sau pot avea eficienţă doar pe termen scurt, se recomandă anunţarea imediată a serviciului de ambulanţă. În cazul în care aceste măsuri obligatorii nu sunt respectate sau, deşi sunt respectate, eficienţa lor nu este cea scontată şi pacientul moare, decesul acestuia constituie moarte suspectă. Moartea poate surveni în cabinetul stomatologic, pe timpul transportului spre spital sau la scurt timp după internare, iar autopsia medico-legală este obligatorie.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

11

Medicul stomatolog este obligat să pună la dispoziţia poliţiei şi procurorului toate documentele medicale aferente cazului. Dacă moartea a survenit în timpul sau la scurt timp după efectuarea anesteziei, trebuie să prezinte organelor de urmărire penală fiolele şi seringile care au fost folosite în acest scop, pentru a fi examinate din punct de vedere toxicologic.

CAUZELE MORŢII SUBITE Cauzele morţii subite aparţin, practic, întregii patologii. Moartea subită interesează în special vârstele extreme. La copii, cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de bolile respiratorii, pentru ca, odată cu înaintarea în vârstă să predomine cauzele cardio-vasculare; la bătrâni, în afară de acestea, se întâlnesc frecvent şi boli ale aparatului respirator.

MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ are drept cauze:

-ateroscleroza coronariană, care poate evolua fie la persoane aparent sănătoase (ca o formă de manifestare a cardiopatiei ischemice nedureroase), fie la persoane ale căror antecedente sunt cunoscute. Episodul final se datorează: stenozei coronariene aterosclerotice (cel mai frecvent), infarctului miocardic (mai rar evidenţiat necroptic, deoarece necesită o supravieţuire de minimum 24 de ore pentru constituirea leziunii) şi trombozei coronariene recente. În infarctul miocardic , moartea subită recunoaşte următoarele mecanisme tanato-terminale:

aritmii (bradi- şi tahiaritmii supraventriculare şi ventriculare şi blocuri), şocul cardiogen, ruptura inimii cu tamponadă cardiacă. O cauză tanato-terminală, care apare în morţile subite cardiace, diagnosticată numai electrocardiografic, este stopul cardiac care nu este precedat de nici o aritmie; -hipertensiunea arterială, în care fenomenul tanato-terminal este reprezentat fie de insuficienţa cardiacă acută, fie de hemoragia cerebrală; -miocardite (parenchimatoase şi interstiţiale); -endocardite; -rupturi anevrismale (aortice, cerebrale); -tromboembolii (pulmonare, cerebrale); -valvulopatii.

MOARTEA SUBITĂ DE CAUZĂ EXTRACARDIACĂ se poate datora afecţiunilor:

-digestive: hemoragii digestive, pancreatite acute, enterite hipertoxice, ocluzii intestinale, rupturi de chisturi hidatice; -respiratorii: pneumonii bacteriene sau virale, bronhopneumonii, pleurezii, TBC, edem glotic de origine alergică sau inflamatorie, astm bronşic; -uro-genitale: glomerulonefrite, scleroze renale, sarcini extrauterine rupte, embolii amniotice; -endocrine: tireotoxicoza, boala Addison, sindromul Waterhouse - Friedrichsen.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

12

4. TRAUMATOLOGIE GENERA

Traumatismul constă din totalitatea modificărilor lezionale şi funcţionale rezultate din acţiunea asupra organismului a diferitelor forme de energie (mecanică, termică, electrică, chimică, radiantă).

CLASIFICAREA AGENŢILOR TRAUMATICI

Agenţii traumatici se clasifică în:

-agenţi mecanici, care acţionează prin energia lor cinetică, exercitată fie prin lovirea corpului cu un corp dur (leziuni active), fie prin lovirea acestuia de un corp dur (leziuni pasive sau de cădere); -agenţi fizici, reprezentaţi de creşterea sau scăderea temperaturii, acţiunea curentului electric, creşterea sau scăderea presiunii, energie radiantă; -agenţi chimici, reprezentaţi de de substanţe toxice; -agenţi biologici, reprezentaţi de microbi, ciuperci, veninuri, transfuzii de sânge heterolog. La rândul lor, agenţii mecanici se clasifică în:

-corpuri contondente cu suprafaţă de impact mai mică de 4cm ² , care produc fracturi ale calotei craniene cu înfundare şi reproducerea formei de impact; -corpuri contondente cu suprafaţa de impact cuprinsă între 4 şi 16 cm ², care produc fracturi ale calotei craniene cu înfundare, multieschiloase, care nu reproduc întrutotul forma suprafeţei de impact; -corpuri contondente cu suprafaţa de impact mai mare de 16 cm ² , care produc fracturi liniare ale calotei craniene. După forma suprafeţei de impact, aceasta poate fi: neregulată (piatră, pumn, vehicul), regulată sau geometrică (cilindrică - băţ, poliedrică - marginea netăioasă a ciocanului sau toporului), plană (scândură, sol); -corpuri cu vârf şi lamă ascuţită, care se împart în:

-corpuri înţepătoare, prevăzute numai cu vârf (ac, furcă); -corpuri tăietor-înţepătoare, care au vârf şi o muchie tăioasă (briceag, cuţit cu vârf ascuţit); -corpuri tăietoare, care au una sau mai multe muchii ascuţite (brici, cuţit); -corpuri tăietor-despicătoare, prevăzute cu o muchie ascuţită, la care se adaugă şi energia imprimată corpului de greutatea sa (satâr, topor). Caracteristicile suprafeţei de impact a agentului traumatic imprimă anumite particularităţi leziunilor produse, din examinarea cărora medicul legist poate obţine relaţii asupra tipului de agent traumatic incriminat. Aceste date morfologice trebuie interpretate în conexiune şi cu acţiunea altor factori, cum ar fi: intensitatea loviturii, incidenţa acesteia, regiunea lezată.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

13

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE (LEZIUNI DE VIOLENŢĂ)

Leziunile traumatice primare (leziunile de violenţă) sunt consecinţa directă a interacţiunii între agentul traumatic şi organism. După aspectul lor, se clasifică în leziuni fără soluţie de continuitate a tegumentului şi leziuni cu soluţie de continuitate a tegumentului.

4.1.1. LEZIUNI

TEGUMENTULUI

TRAUMATICE

Din această categorie fac parte:

FĂRĂ

SOLUŢIE

DE

CONTINUITATE

A

Echimoza (vânătaia) -este consecinţa acţiunii unui corp contondent, care produce hemoragii tisulare prin ruperea vaselor de calibru mic (arteriole, venule). Caracteristicile ei oferă date importante pentru precizarea vechimii (data producerii) şi a condiţiilor în care s-a produs. Examinarea echimozelor constă din studierea:

-culorii, care oferă date asupra vechimii lor; astfel, în primele ore de la producere, echimozele au culoare roşie (datorită HbO 2 revărsate în ţesuturi şi vasodilataţiei); după 2 - 3 zile, culoarea este albăstruie (datorită transformării HbO 2 în HbH); între zilele a treia şi a şasea, culoarea este cafenie (datorită formării bilirubinei) şi apoi verzuie (datorită formării biliverdinei); resorbţia echimozelor se face după un interval de timp variabil, de la 3 - 4 zile la 8 - 12 zile, în funcţie de întinderea lor; -localizării, care oferă date asupra condiţiilor în care s-au produs (de exemplu, echimozele de la nivelul gâtului dau indicii asupra unei sugrumări, cele de la nivelul buzelor asupra unei comprimări de arcadele dentare, posibil în cadrul unei sufocări); -formei, care o poate reproduce pe cea a agentului traumatic, atunci când este corelată cu localizarea (de exemplu, echimozele circulare situate pe gât sugerează o compresiune exercitată cu pulpa degetelor). În funcţie de întinderea lor, se pot acorda până la 8 zile de îngrijiri medicale pentru vindecare. Echimozele foarte întinse, în special cele periarticulare, pot duce la impotenţă funcţională, reprezentând uneori manifestarea exterioară a unei leziuni osteo-articulare. Echimozele periorbitare se asociază cu tulburări de vedere, care impun efectuarea unui examen oftalmologic. Echimozele palpebrale avertizează asupra unei fracturi a etajului anterior al bazei craniului sau asupra unor leziuni oculare, ceea ce impune consult neurochirurgical şi oftalmologic. Revărsatul conjunctival nu suferă în timp modificările de culoare de mai sus, ci păleşte progresiv. Echimozele localizate la plica cotului confirmă efectuarea unor puncţii vasculare în antecedentele imediate. Hematomul -constă în acumularea unei cantităţi mai mari de sânge (subcutanat, în muşchi, cavităţi seroase sau organe parenchimatoase şi cavitare), prin lezarea unor vase cu calibru mai mare decât al arteriolelor şi venulelor. Hematoamele sunt consecinţa lovirii unei regiuni a corpului cu un corp contondent aplicat cu energie cinetică mare. Modificările de culoare pe care sângele din hematoame le prezintă sunt aceleaşi ca şi în cazul echimozelor, dar intervalele de timp în care se produc sunt mai lungi, datorită cantităţii mari de sânge revărsat. Prin evoluţia lor, hematoamele ridică următoarele probleme cu importanţă medico-legală:

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

14

-în cazul unor hematoame voluminoase, este obligatorie evacuarea lor chirurgicală şi, în consecinţă, acordarea unui timp de îngrijiri medicale în raport cu durata tratamentului efectuat; -hematoamele produc tulburări funcţionale care pot merge până la punerea în primejdie a vieţii sau pot chiar duce la deces (de exemplu, hematoamele extradurale); -riscul suprainfectării, al anemiei sau apariţiei şocului traumatic, prelungesc timpul de îngrijiri medicale (suprainfecţia poate fi agravată şi de terenul persoanei traumatizate, de exemplu, în cazul diabetului zaharat); -în cazul hematoamelor cu volum mic, există posibilitatea închistării sau a resorbţiei. Leziunile osteo-articulare închise.

4.1.2.

LEZIUNI

TEGUMENTULUI

TRAUMATICE

CU

SOLUŢIE

DE

CONTINUITATE

A

Excoriaţia este o soluţie de continuitate a pielii, produsă prin frecarea acesteia cu sau de o suprafaţă

rugoasă. Leziunea poate interesa numai epidermul (şi va evolua cu formarea unor cruste seroase, gălbui) sau şi a papilelor dermice (când, după o iniţială sângerare, va rămâne o crustă hematică). Crustele formate se detaşează în câteva zile, fără a lăsa cicatrici. De regulă, pentru excoriaţiile puţin întinse, nu se acordă timp de îngrijiri medicale. Excepţie fac excoriaţiile întinse, pentru care se pot acorda 3 - 4 zile de îngrijiri medicale pentru vindecare, deoarece astfel de leziuni pot constitui poartă de intrare pentru microbi. La nivelul gâtului, excoriaţiile semilunare (lăsate de unghii), care delimitează zone echimotice mai mari sau mai mici, circulare (lăsate de pulpa degetelor), orientează asupra unei compresiuni exercitate cu mâna.

Plăgile sunt soluţii de continuitate care interesează toate straturile pielii, putând afecta numai tegumentele

(plăgi superficiale) sau putând depăşi acest nivel (plăgi profunde). La rândul lor, plăgile profunde pot fi plăgi nepenetrante (când interesează numai peretele unei cavităţi a corpului) şi plăgi penetrante (când interesează şi cavităţi seroase: pleură, peritoneu). În cazul în care plăgile interesează organe parenchimatoase (ficat), ele se numesc plăgi transfixiante, iar atunci când interesează organe cavitare (stomac), se numesc plăgi perforante. În funcţie de morfologia lor, plăgile se împart în:

-plăgi contuze -sunt consecutive lovirii cu un corp dur; ele se caracterizează prin prezenţa de punţi de ţesut care unesc marginile plăgii, margini cu contur neregulat, echimozate şi excoriate, caracter anfractuos şi tendinţă la infecţii; ca varietăţi de plăgi contuze cităm plaga plesnită, care apare în urma lovirii unei zone a corpului în care pielea intră în contact cu planul osos prin intermediul unui plan subcutanat subţire (craniu, nas, menton, coate, creastă iliacă, genunchi); ea are formă relativ liniară, existând astfel riscul de a fi confundată cu plaga tăiată; diferenţierea se face prin aspectul neregulat al marginilor, prezenţa punţilor tisulare între acestea şi aspectul anfractuos al plăgii plesnite; -plaga tăiată este produsă de corpuri tăietoare; ea se caracterizează prin margini liniare, regulate, fără punţi de ţesuturi şi fără lipsă de substanţă; în traiectul ei, poate interesa vase de sânge (cu hemoragii consecutive), nervi, tendoane sau canalele excretoare ale unor glande (de exemplu, canalul parotidian); plaga tăiată poate produce amputaţii parţiale sau totale ale proeminenţelor (nas, ureche); dacă lama atacă suprafaţa corpului oblic, rezultă plăgi în lambou;

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

15

-plaga tăiat-înţepată este produsă de corpuri tăietor-înţepătoare, care acţionează prin vârf şi lamă (lame); lungimea plăgii poate oferi date orientative asupra lăţimii lamei, iar adâncimea ei poate oferi date orientative asupra lungimii acesteia; -plaga înţepată este produsă de corpuri înţepătoare; morfologic, se caracterizează prin orificiul de intrare (care poate reproduce forma vârfului înţepător) şi un canal, care poate interesa viscerele (cord, creier - de exemplu, când înţepătura se produce la nivelul fontanelelor); -plaga despicată este produsă de agenţi tăietori-despicători; ea are aspect de plagă contuză, datorită energiei cinetice mari; în cazul în care agentul traumatic interesează un os, produce fracturarea acestuia, caracteristicile leziunii osoase oferind informaţii asupra particularităţilor lamei; uneori se produc zdrobiri de organe; suprainfectarea acestor plăgi este frecvent întâlnită. -plaga muşcată, produsă de animale sau de om; se caracterizează prin: pierdere de substanţă, marca de muşcare, frecventă tendinţă la suprainfectare;

CAUZALITATEA ÎN MEDICINA LEGALĂ

Stabilirea cauzalităţii este metoda de bază care se utilizează în toate tipurile de expertize medico-legale. Cauzalitatea constă în stabilirea legăturii între cauza determinantă (traumatism) şi efectele pe care acesta le produce (vătămarea integrităţii corporale, a sănătăţii sau moartea). Noţiunea de abză de la care sa pleacă în stabilirea cauzalităţii o constituie determinismul. Conform acestuia, între toate fenomenele există relaţii de interdependenţă, iar în condiţii identice, aceleaşi cauze duc la acelaşi efect. În acest sens, trebuie

precizat că, în funcţie de condiţiile şi

circumstanţele în care acţionează agentul traumatic, o cauză poate avea mai multe tipuri de efecte. În expertiza medico-legală, stabilirea cauzalităţii se face plecând de la efect la cauză. Cauza este reprezentată în medicina legală de agentul traumatic, cu toate caracteristicile sale. Condiţia este reprezentată de situaţia şi împrejurările în care acţionează agentul traumatic. Acţiunea ei poate amplifica sau diminua efectele acestuia. Circumstanţa are acţiune episodică în timp, contribuind, de asemenea, la realizarea efectului (de exemplu, etilismul, stressul, emoţiile). Interacţiunea cauză condiţie circumstanţă are drept consecinţă efectul. Deci, efectul este determinat în mod obligatoriu de cauză (Fig.2). Pentru a demonstra efectul, este obligatoriu ca expertiza medico-legală să respecte toate normele semiologiei medico-legale (stabilirea tipului leziunilor, a morfologiei leziunilor etc.). trebuie completată, în funcţie de caz, cu

tipului leziunilor, a morfologiei leziunilor etc.). trebuie completată, în funcţie de caz, cu Fig.2. Cauzalitatea

Fig.2. Cauzalitatea

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

16

toate investigaţiile clinice şi paraclinice necesare. În acest fel, se pot evidenţia şi factorii de teren ai victimei şi se pot stabili felul şi cauza morţii, mecanismul de producere a leziunilor traumatice, diferenţierea leziunilor traumatice vechi de cele recente şi rolul pe care l-au avut factorii de teren. În acest context, trebuie avute în vedere la examenul medico-legal al persoanei, acuzele subiective, care trebuie obiectivate prin examene clinice şi paraclinice, pentru a elimina eventualele tendinţe la simulare. Examinarea dosarului de anchetă este obligatorie, datele pe care la oferă având valoare orientativă în expertiza medico-legală. Legătura de cauzalitate poate fi:

-directă (cauzalitate primară), care prezintă două aspecte:

-cauzalitatea imediată (directa necondiţionată), la care moartea se produce imediat, indiferent de particularităţile de teren ale victimei (de exemplu, zdrobirea organelor vitale, secţionarea gâtului sau a trunchiului) şi -cauzalitatea mediată (directa condiţionată), când efectele agentului traumatic sunt agravate de factori de teren (de exemplu, un traumatism abdominal care are drept consecinţă ruptura unui chist hidatic hepatice); -indirectă (cauzalitate secundară), când în evoluţia clinică posttraumatică intervin complicaţii consecutive leziunii traumatice (de exemplu, embolii grăsoase consecutive fracturii oaselor bazinului sa pneumonii de decubit consecutiv imobilizării îndelungate a pacientului la pat).

SINDROAME TANATOGENERATOARE

Sindroamele tanatogeneratoare prezintă următoarele caracteristici definitorii:

-reprezintă o asociere de semne şi simptome având substrat lezional specific şi etiologie diversă; -corespund insuficienţei unui organ; -prin evoluţia spre ireversibil, sindroamele tanatogeneratoare pot duce la moarte; -stadiile finale ale acestor sindroame corespund, practic, stărilor terminale. Utilizarea termenului de “ireversibil” în aprecierea evoluţiei spre exitus trebuie făcută cu multă prudenţă, deoarece, această etichetare, oricât ar fi de argumentată cu date clinice şi paraclinice, poate fi incompletă (organismul dispunând de rezerve şi mecanisme de apărare a căror obiectivare nu este posibilă totdeauna). De aceea, este obligatorie continuarea susţinută a tratamentului până la declararea morţii cerebrale. Cele mai multe sindroame tanatogeneratoare sunt comune atât morţilor violente, cât şi celor neviolente, dar diferă prin cauzele care le-au generat şi prin particularităţile evolutive. Principalele sindroame tanatogeneratoare sunt:

-sindroame ale insuficienţei sistemului nervos central:

-comele -de cauză endogenă (meningo-cerebrale, toxice, hepatice, renale, eclamptice) şi exogenă (intoxicaţiile), precum şi comele de cauze microbiene, endocrine, prin agenţi fizici; -şocul traumatic, hemoragic, cardiogen, anafilactic şi mixt; -zdrobirea capului (singurul sindrom care se întâlneşte exclusiv în morţile violente); -sindroame ale insuficienţei cardio-vasculare:

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

17

-colapsul; -sindroame ale insuficienţei respiratorii:

-asfixiile mecanice; -sindroame complexe:

-zdrobirea corpului.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

18

5. NOŢIUNI GENERALE DE TOXICOLOGIE

Toxicul este orice substanţă exogenă care, prin proprietăţile sale fizice şi chimice, doză şi mod de administrare, după pătrunderea în organism, induce alterări funcţionale şi / sau lezionale care caracterizează intoxicaţiile. Toxicologia medico-legală este capitolul medicinei legale care studiază cazurile de intoxicaţii cu implicaţii judiciare.

TOXICITATEA

5.1.1. DEFINIŢIA ŞI FACTORII CARE DETERMINĂ TOXICITATEA

Toxicitatea este rezultatul interacţiunii dintre toxic (cu toate proprietăţile sale) şi organism (cu toate particularităţile sale). Factorii toxicităţii care depind de toxic:

-structura chimică, care determină hidro- şi liposolubilitatea, responsabile de trecerea toxicului prin membrane biologice şi, în ultimă instanţă, de efectele funcţionale sau lezionale ale acestuia; -proprietăţile fizice (de exemplu, starea de agregare), cele mai toxice fiind gazele şi lichidele volatile. Factorii toxicităţii care depind de organism:

-vârstele extreme sunt cele mai sensibile: copiii(datorită sistemelor enzimatice pentru detoxifiere incomplet dezvoltate) şi bătrânii (la care funcţia de detoxifiere a ficatului este redusă); -sexul -în perioadele de menstruaţie, sarcină, lactaţie, femeile sunt mai sensibile la toxice (de exemplu, posibilitatea de a prezenta simptome grave de inhibiţie nervoasă chiar la doze terapeutice de Novocaină); -tarele organice (de exemplu, persoanele cu afecţiuni hepatice prezintă capacitate scăzută de detoxifiere). Toxicitatea se apreciază prin Doza Minimă Letală (DML), care reprezintă cantitatea cea mai mică de toxic care duce la moartea individului adult. În practica medico-legală se întâlnesc frecvent atât intoxicaţii datorate toxicelor propriuzise, cât şi administrării necorespunzătoare a medicamentelor.

5.1.2. MANIFESTĂRILE TOXICITĂŢII

Toxicitatea se poate manifesta prin (Fig.3):

-intoxicaţie, care apare la majoritatea indivizilor atunci când iau o singură doză minimă leatlă; intoxicaţia poate fi:

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

19

-acută (atunci când efectele mortale apar după o singură doză minimă letală); pentru medicamente, există o marjă de siguranţă suficient de mare între doza minimă letală şi doza terapeutică; -subacută, în care efectele toxice se pot cumula, apărând la câteva ore de la administrare, după care poate surveni decesul. -reacţii deviate la toxice şi medicamente -constituie un mod neobişnuit al organismului la doze la care indivizii normali nu prezintă tulburări.

la doze la care indivizii normali nu prezintă tulburări. Fig.3. Manifestările toxicităţii CĂILE DE PĂTRUNDERE

Fig.3. Manifestările toxicităţii

CĂILE DE PĂTRUNDERE A TOXICELOR ÎN ORGANISM

Căile de pătrundere a toxicelor în organism sunt:

-calea respiratorie: Pe această cale se absorb gazele şi lichidele cu tensiune mare de vapori (anestezicele generale). Este o cale foarte periculoasă, datorită: (1) particularităţilor suprafeţei de contact cu toxicul (pereţi alveolo-capilari subţiri, irigaţia bogată a pulmonilor, suprafaţă alveolară mare); (2) faptului că toxicele pătrunse pe această cale ocolesc bariera hepatică (unde pot fi catabolizate) şi ajung direct la organul ţintă, unde-şi exercită efectele nocive; -calea digestivă: Este reprezentată de: mucoasa bucală, prin care se absorb substanţele hidrosolubile şi cu tensiune mare de vapori (de exemplu, câteva picături de nicotină sau de HCN pot produce moartea fulgerător), mucoasa gastrică (absorbţia în stomac este influenţată de: dinamica pilorului, plenitudinea stomacului, mucina gastrică, HCl gastric, care poate inactiva unele substanţe - de exemplu, medicamentele curarizante), mucoasa intestinală (prin care sunt absorbite toate toxicele care au depăşit pilorul), mucoasa anală (în cazul accidentelor terapeutice consecutive administrării incorecte a diferitelor medicamente sub formă de clisme sau supozitoare). Aceasta din urmă este o cale periculoasă, deoarece o parte din sângele venos al canalului anal, prin care sunt drenate substanţele cu efect toxic, se varsă în vena cavă inferioară (fără a mai străbate ficatul). -mucoasa conjunctivală, prin care se absorb substanţe lichide sau pulberi; -calea cutanată, prin care se absorb toxicele liposolubile (de exemplu, toxicele organofosforice); -căile injectabile (intravenos, subcutanat, intramuscular, căi utilizate pentru diverse infiltraţii) sunt periculoase prin faptul că substanţele administrate pătrund rapid, se absorb complet şi imediat, fără să întâlnească în calea lor nici o barieră detoxifiantă.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

20

În funcţie de calea de pătrundere, toxicele ajung în circulaţie fie direct, fie după o prealabilă trecere prin ficat. În sânge, aceste substanţe circulă libere (solvite în plasmă) sau fixate (pe hematii şi proteine plasmatice).

MIJLOACE DE APĂRARE A ORGANISMULUI IMPOTRIVA TOXICELOR

Mijloacele de apărare a organismului împotriva toxicelor sunt: biotransformarea, depozitarea şi eliminarea. Subliniem faptul că, în multe cazuri, aceste mijloace nu realizează o epurare completă a toxicului, acesta putând -şi continue exercitarea acţiunii nocive asupra organismului. Biotransformarea (metabolizarea) constă în transformarea toxicului în compuşi, de regulă, mai puţin toxici (excepţiile de la această regulă le reprezintă transformarea alcoolului metilic în aldehidă formică, a parathionului în paraoxon etc.). Sisteme de biotransformare există în aproape toate organele, dar sediul principal îl constituie ficatul. În ficat, prin enzimele reticulului endoplasmic neted, sunt degradate cele mai multe dintre substanţele cu efect toxic pătrunse în organism (alcoolul etilic, hidrocarburile policiclice, barbituricele etc.). Plasma conţine esteraze care hidrolizează atropina, procaina, cocaina. Depozitarea în diverse organe şi ţesuturi este calea prin care substanţele toxice sunt sustrase temporar de la acţiunea lor toxică asupra celorlalte organe. De exemplu, în ţesutul adipos sunt depozitate substanţe liposolubile (de exemplu, barbiturice), în tegumente şi fanere este depozitat arsenicul, iar în oase se depozitează plumbul. Ulterior, acesta fie poate trece din nou în sânge, fie poate acţiona asupra celulelor măduvei osoase. Eliminarea se relizează, în funcţie de felul toxicului, pe următoarele căi:

-calea digestivă: mucoasa bucală (prin care se elimină Pb, Hg, As, P, Bi, toate aceste toxice producând leziuni la poarta de ieşire caracterizate prin: lizereu gingival, căderea dinţilor, necroza maxilarului); -calea respiratorie, prin care se elimină toxicele gazoase şi volatile, imprimând halena specifică; -calea renală, prin care se elimină As şi Hg, producând leziuni la poarta de ieşire (nefrita arsenicală şi nefroza mercurială); -laptele, prin care se elimină morfina, As şi etanolul.

CLASIFICAREA TOXICELOR

Din punct de vedere medico-legal, toxicele se clasifică în:

-toxice lezionale, care produc leziuni specifice la poarta de intrare (substanţe caustice), în organele în care se catabolizează (ficatul etanolic) şi la poarta de ieşire (mucoasa bucală şi rinichii, pentru unele din toxicele prezentate mai sus); -toxice funcţionale, care produc modificări minime şe nespecifice, de tipul stazei generalizate şi al hemoragiilor punctiforme subseroase (de exemplu, barbituricele, opiaceele, substanţele devitalizante).

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

21

6. ODONTOSTOMATOLOGIA MEDICO-LEGALĂ

DEFINITIA SI OBIECTIVELE ODONTOSTOMATOLOGIEI MEDICO- LEGALE

Odontostomatologia medico-legala este o ramura a medicinei legale dezvoltata relativ recent, care imbina cunostintele medico-legale cu cele din sfera oro-maxilo-faciala si stomatologica, in scopul de a obiectiva, interpreta si evalua, la solicitarea organelor de justitie, datele si aspectele medicale din sfera oro-maxilo-faciala si stomatologica, oferind un suport probatoriu stiintific expertal (probatiune biologica). De aceea, pentru o corecta evaluare din punct de vedere medico-legal a leziunilor OMF, este absolut necesara colaborarea intre medicul legist si stomatolog sau chirurg OMF. Aceasta colaborare se poate rezuma uneori la obtinerea de la medicul curant de date medicale privind leziunile oro-maxilo-faciale (de ex. confirmarea existentei unor leziuni, tratamentul aplicat, eventual particularitatea unui caz, diagnosticul diferential cu leziunile preexistente), insa se poate extinde in unele cazuri ce implica probleme de identificare medico-legala, traseologie, etc. In Romania, primul care a sistematizat experienta proprie si datele existente in acea epoca in literatura a fost prof. Mina Minovici, in lucrarea sa “Medicina legala aplicata la arta dentara”. In prezent, termenul de odontologie medico-legala (forensic odontology/ forensic dentistry) este acceptat atat de Federatia Internationala Dentara, cat si de Interpol.

Obiectivele odontostomatologiei medico-legale sunt:

- constatarea leziunilor traumatice din sfera OMF; aceasta implica si obiectivarea patogeniei lor, a

rolului terenului patologic preexistent local si general in evolutia leziunilor, mecanismul de producere, probleme ale planului terapeutic specific;

- stabilirea legaturii de cauzalitate intre un tratament stomatologic aplicat si eventualele complicatii sau sechele survenite ca urmare a acestuia;

- rezolvarea problemelor medico-legale legate de identificare pe resturi dentare si ale masivului facial.

Medicul dentist trebuie sa poata diferentia leziunile traumatice dentare de modificarile survenite postmortem (dintii prezinta rezistenta deosebita la putrefactie si la actiunea focului). Cercetarile odontostomatologice au avut un rol esential in identificarea scheletelor victimelor gasite la sfarsitul celui de-al doilea razboi mondial. In

prezent rolul acestei discipline este in continua crestere, in special avand in vedere accidentele cu numar mare de victime (cutremure, accidente aviatice, acte teroriste).

- probleme de biotraseologie odonto-stomatologica; aceasta implica identificarea agresorului pe baza amprentelor dentare lasate prin muscarea victimei sau a diverselor corpuri delicte;

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

22

- probleme legate de responsabilitatea, conduita si tehnica medicala raportate la actul terapeutic stomatologic si la eventualele deficiente in acordarea asistentei medicale.

REGIUNILE FETEI PARTICULARITATI, IMPLICATII MEDICO-LEGALE.

Capul si gatul formeaza extremitatea cefalica. Limita dintre cele doua segmente este reprezentata de planul conventional ce cuprinde linia nucala superioara, baza proceselor mastoide, unghiul si marginea inferioara a corpului mandibular pana la protuberanta mentala. Capul prezinta doua segmente: calvaria si fata. Limita dintre acestea este reprezentata de linia care pleaca de la radacina nasului pe marginea supraorbitara sutura frontozigomatica marginea posterioara a procesului frontal al zigomaticului marginea inferioara a arcului zigomatic baza condilului mandibular varful procesului mastoid. In Nomenclatura Internationala, regiunile capului care apartin calvariei sunt: frontala, parietala, temporala si infratemporala (aceasta fiind situata la limita calvarie fata baza craniului). Regiunile fetei sunt mediane (nazala, orala si mentala) si perechi (orbitale, infraorbitale, zigomatice, bucale si parotideomaseterine). Fata este formata dintr-un ansamblu de structuri reprezentate de oase, muschi, viscere, articulatii, vase si nervi. Elementele osoase delimiteaza o serie de cavitati (orala, nazala, sinusuri) cu pereti comuni si care adapostesc receptori gustativi, olfactivi sau vizuali. Ansamblul fetei este solidarizat la baza craniului, cu care formeaza o unitate anatomica, functionala si clinica. La nivelul fetei se intrepatrund unele functii biologice mai vechi din punct de vedere filogenetic (masticatie, deglutitie, respiratie) cu functii biopsihosociale relativ recente pe scara evolutiei (fonatia, mimica). Din aceasta intrepatrundere, avand ca substrat morfologic particularitatile strict individuale, rezulta fizionomia strict specifica fiecarei persoane.

Traumatologia oro-maxilo-faciala cuprinde o serie de particularitati anatomo-clinice, etiopatogenice si evolutive, ce pornesc de la pozitia si structura pe care acest ansamblu complex il ocupa in organism:

In privinta vascularizatiei regiunii OMF, aceasta este realizata in cea mai mare proportie de catre ramuri din artera carotida externa (art faciala, maxilara, linguala), dar si de catre ramuri din carotida interna (a. oftalmica) sau artera subclavie. Intre acestea exista multiple anastomoze: la nivelul piramidei nazale (intre a. angulara din carotida externa si a. dorsala a nasului din carotida interna), la nivelul buzelor (anastomoze stanga-dreapta), la nivel mentonier (intre ramurile aceleiasi carotide externe, respectiv intre ambele carotide externe prin aa. submentale, mentale, sublinguale, labiale inferioare, faciale), in regiunea parotideo-maseterina (intre aa. maseterina, faciala, transversa a fetei si infraorbitala), la nivelul obrajilor (intre a. temporala superficiala si faciala, precum si intre a. bucala si faciala, infraorbitala si maseterina), etc. Existenta acestor anastomoze confera acestor regiuni urmatoarele particularitati clinice:

- bogata vascularizatie a acestor regiuni favorizeaza procesul de vindecare a plagilor; pe de alta parte insa,

aceasta poate fi si sursa unor sangerari abundente ale plagilor regiunii oro-maxilo-faciale, ceea ce expune in

cazul unui tratament aplicat tardiv la colaps sau soc hemoragic;

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

23

- posibilitatea ca, dupa ligatura unei ramuri arteriale, chiar de calibru mare (chiar pana la a. carotida),

teritoriul respectiv sa fie irigat in continuare datorita anastomozelor, ceea ce scade riscul aparitiei proceselor necrotice. In ceea ce priveste sistemul venos cranio-facial tributar venei jugulare interne, este de notat conexiunea existenta intre venele fetei si sinusurile durei mater, conexiune realizata prin intermediul venelor emisare (vv. emisare mastoidiana, parietala, occipitala, plexul venos al canalului pterigoidian, v. oftalmica, plexul venular al carotidei interne, etc.). Aceste conexiuni intre sistemele venoase intra- si extracranian prezinta importanta clinica, avizand asupra posibilitatii diseminarii intracraniene a infectiilor din regiunea faciala. De asemenea, regiunea faciala dispune de o bogata retea nervoasa, atat senzitivo-senzoriala cat si motorie, provenind din nervii cranieni. Prin urmare, traumatismele regiunii faciale (atat cele inchise, cat si cele deschise) pot produce leziuni ale acestor nervi, cu consecinte uneori grave prin constituirea unor sechele de tip infirmizant sau invalidant:

- traumatism in regiunea nazala, cu interesare etmoidala: leziuni ale nervului olfactiv, consecinta posibila fiind anosmia (pierderea mirosului);

- traumatism in regiunea orbitala: leziuni de nerv optic, oculomotor, abducens sau trohlear, cu consecinte clinice mergand de la tulburari de motricitate oculara pana la pierderea vederii;

- traumatism cranio-facial, cu interesare osoasa a bazei craniului, regiunii pterigo-palatine planseului

orbital sau regiunii infratemporale: leziuni de trigemen, cu tulburari de sensibilitate in teritoriul aferent. Una dintre cauzele nevralgiei de trigemen poate fi traumatismul dento-alveolar, carii dentare sau sinuzite maxilare. - traumatism al regiunii parotideo-maseterine: lezarea n. facial, consecinta clinica fiind afectarea musculaturii faciale inervata de acesta (paralizie faciala de tip periferic). Leziunile traumatice ale nervului facial, urmate de paralizia muschilor fetei, se incadreaza in notiunea de slutire.

In privinta traumatismelor oro-maxilo-faciale cu interesare osoasa, particularitatile traumatice deriva din anatomia specifica a regiunii. Astfel, scheletul viscerocraniului este structurat in principal sub actiunea presiunilor si tractiunilor dezvoltate in timpul masticatiei, cu orientare verticala (cranio-caudal), si secundar in fonatie, vorbirea articulata, deglutitie si respiratie. De aceea, rezistenta masivului facial este maxima pe stalpii verticali (nazofrontal anterior, zigomatic lateral si pterigopalatin posterior) legati intre ei prin arcuri de rezistenta. Aceste caracteristici structurale au drept consecinta clinica orientarea orizontala fracturilor craniofaciale, cu interesarea concomitenta a mai multor regiuni topografice faciale precum si a mai multor cavitati. In fracturilor mandibulare, acestea sunt de cele mai multe ori cu deplasarea fragmentelor, ca urmare a tractiunilor exercitate de muschii masticatori. In cazul traumatismelor dento-alveolare exinse cu expulzii dentare exista risc de asfixie prin aspirarea acestor dinti. De asemenea, riscul de asfixie mecanica exista si este cat se poate de real in cazul traumatismelor deschise ale regiunii, in special cele cu deschidere endoorala, prin aspirarea de sange in caile respiratorii si plamani. In astfel de cazuri, chiar daca pericolul vital imediat este inlaturat, exista riscul dezvoltarii ulterioare a unui sindrom de detresa respiratorie acuta, cu consecinte fiziopatologice si prognostice grave.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

24

Raporturile de vecinatate intre cavitatile regiunii cranio-faciale, fragilitatea peretilor dintre aceste cavitati precum si comunicarile multiple intre ele implica un risc crescut de suprainfectie in cazul unor leziuni osoase sau de parti moi cu solutii de continuitate, precum si un mare potential de diseminare prin contiguitate sau pe cale vasculara, putand genera infectii extinse la nivel cranio-facial, cervico-toracic, mediastinal sau intracranian. Suprafata redusa a diferitelor regiuni anatomice si functionale ale fetei implica o probabilitate mare de lezare a mai multor regiuni, impunand necesitatea unui management in echipa complexa a traumatismului cranio- facial (neurochirurg, oftalmolog, otorinolaringolog, chirurg plastician, chirurg oro-maxilo-facial, medic dentist, etc.), precum si colaborarea acestora cu medicul legist in etapa ulterioara, de evaluare medico-legala a gravitatii lezionale.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FETEI SI GATULUI

1. LEZIUNI DE PARTI MOI ORO-MAXILO-FACIALE

Echimozele faciale

Echimozele situate in regiunea faciala pot fi consecinta lovirii cu corpuri dure (lovituri aplicate cu mijloace de atac specifice omului: pumn, picior, cap) sau a lovirii de corpuri/planuri dure (cadere cu impact facial: frunte, nas, menton, regiune zigomatica). Ele nu corespund intotdeauna ca dimensiuni cu suprafata de impact a obiectului vulnerant, fiind de regula mai intinse datorita irigatiei bogate si anastomozelor numeroase de la acest nivel. Vascularizatia bogata a fetei, asociata cu prezenta a numeroase reliefuri osoase la acest nivel duce la aparitia leziunilor de parti moi (in special a echimozelor) in majoritatea traumatismelor cu impact facial. Echimozele faciale de regula apar la locul de impact, insa sunt si exceptii: echimozele palpebrale pot apare in urma unui impact in regiunea frontala suprasprancenoasa, in cazul unui traumatism al piramidei nazale cu fracturi de oase nazale, sau in cazul unor fracturi ale etajului anterior al bazei craniului. De asemenea, echimozele retroauriculare pot fi expresia unui traumatism cranian cu impact in regiunea temporo-parietala si fuzarea ulterioara a revarsatului sanguin (semnul Battle). Echimozele faciale constituie expresia clinica obiectiva a unui traumatism cu impact la nivelul extremitatii cefalice, care poate fi asociat in grade diferite si cu afectarea meningo-cerebrala (traumatism cranio-cerebral). De aceea, prezenta echimozelor faciale impune obligativitatea unui consult neurochirurgical si urmarirea pacientului, in special in situatiile in care se asociaza pierderea starii de constienta posttraumatic, semne neurologice de focar sau de hipertensiune intracraniana. Supravegherea atenta este necesara cu atat mai mult cu cat din momentul traumatismului pana la aparitia semnelor clinice ale unui hematom extradural sau subdural poate exista un interval liber de ordinul orelor sau zilelor (mergand pana la cateva saptamani in cazul hematomului subdural). Uneori, pe baza formei particulare a echimozei se pot oferi informatii cu privire la natura si caracteristicile obiectului vulnerant (Fig. 4) cu valoare traseologica probatorie, sau pot orienta cu privire la mecanismul de

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

25

producere sau chiar la cauza decesului (de exemplu echimozele localizate pe fetele vestibulare ale buzelor, care reproduc forma dintilor frontali pot fi produse prin comprimarea regiunii oro-nazale cu mainile, in cadrul unei sufocari).

regiunii oro-nazale cu mainile, in cadrul unei sufocari). Figura 4 – Echimoza cu valoare traseologica probatorie

Figura 4 Echimoza cu valoare traseologica probatorie

Chiar daca din punct de vedere prognostic, terapeutic si evolutiv prezenta unor leziuni de parti moi de tipul echimozelor nu are nici o relevanta pentru medicul curant (chirurg OMF sau stomatolog), existenta sau nu a acestor echimoze este deosebit de importanta pentru medicul legist in vederea obiectivarii etiologiei posttraumatice a unor eventuale leziuni dento-alveolare asociate. Daca in prezenta unor echimoze pe fata vestibulara a buzelor, corespunzatoare dintilor afectati (luxatie, expulzie, fractura, etc) legatura de cauzalitate cu traumatismul este confirmata, absenta acestor leziuni de parti moi face improbabila etiologia posttraumatica a leziunilor dento-alveolare. Timpul de ingrijiri medicale pentru echimozele faciale este variabil in functie de localizarea si intinderea acestora, precum si de existenta sau nu a unor leziuni asociate latente, dar in general nu depaseste 3-4 zile de ingrijire medicala

Hematoamele faciale

La nivelul regiunii faciale, formarea hematoamelor este de obicei limitata la zona palpebrala, datorita posibilitatii de extindere a revarsatelor sanguine, cat si prezentei de tesut lax la acest nivel. De aceea, la nivel palpebral se pot produce hematoame care antreneaza atat dificultati in functionarea normala a analizatorului optic, cat si dificultati diagnostice (hematomul palpebral poate masca leziuni grave ale globului ocular sau orbitei). De asemenea, prezenta unor hematoame palpebrale poate fi expresia unei fracturi de piramida nazala (in special in asociere cu epistaxis repetat). Privitor la hematoamele faciale, se impune diagnosticul diferential intre hematom si tumefactie, aceasta din urma aparand frecvent in cadrul unui traumatism facial. Hematomul reprezinta o colectie sanguina delimitata, pe cand tumefactia regionala (care poate fi sau nu asociata cu echimoza locala) reprezinta consecinta edemului tisular local posttraumatic. Diferenta dintre cele doua forme anatomo-clinice se face prin palparea regiunii: in cazul unui hematom posttraumatic se constata fluctuenta zonei, pe cand in situatia unei tumefactii prin edem lezional se constata consistenta crescuta a tesuturilor locale. Aceasta diferentiere se impune prin prisma faptului

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

26

ca edemul tisular nu are neaparat etiologie traumatica, putand sa apara in cadrul unor diverse patologii loco- regionale netraumatice.

Ca evaluare medico-legala, hematoamele faciale necesita 4-5 pana la 8-9 zile de ingrijiri medicale, individualizat in functie de situatia particulara a cazului. De regula evolutia este favorabila, fara complicatii. Dintre complicatiile rare ale hematoamelor, se citeaza riscul de asfixie mecanica, prin comprimarea cailor respiratorii, inchistarea sau suprainfectia.

Excoriatiile faciale

Excoriatia reprezinta solutia de continuitate a tegumentului ce nu intereseaza toate straturile acestuia (de regula este limitata la epiderm si uneori derm profund, hipodermul fiind intact), urmarea acestei limitari facand diferenta intre excoriatie si plaga (plaga intereseaza toate straturile tegumentului, vindecarea fiind cu formarea unei cicatrici). Excoriatia apare prin actiunea tangentiala a unui corp dur (zgariere), putand fi produsa in mod activ (zgariere cu unghiile de exemplu) sau in cadrul unor caderi (de regula propulsate), prin lovirea de planul solului. Zgarierea cu unghiile produce de regula excoriatii liniare, de cele mai multe ori un grupuri de 2-3, cu lungimi diferite, relativ paralele intre ele, cu orientare de obicei orizontala sau oblica antero-inferior, insa pot fi si verticale. De obicei sunt superficiale, localizate preponderent la nivelul obrajilor sau latero-cervical superior. Uneori constatarea la autopsie a prezentei unor excoriatii usor semilunare, de 0,5 1 cm lungime, localizate la nivelul regiunii antero-laterale a gatului poate fi un semn valoros in orientarea catre cauza decesului asfixie mecanica prin sugrumare (bineinteles coroborat cu aspectele lezionale ale examenului intern al cadavrului). Excoriatiile produse in cadrul caderilor (hetero sau autopropulsate) sunt de regula localizate pe partile proeminente ale regiunii faciale (zigomatic, piramida nazala, rebordul inferior al mandibulei), fiind de fapt zone excoriate (placard excoriat) formate din multiple excoriatii liniare, paralele intre ele, orientate de obicei cranio- caudal (Figura 5). Uneori acestea pot fi contaminate teluric, ralizand asa-numitul “tatuaj traumatic” (caz in care se impune o toaleta minutioasa a zonei, uneori chiar prin dermabraziune).

impune o toaleta minutioasa a zonei, uneori chiar prin dermabraziune). Figura 5 – Placarde excoriate faciale

Figura 5 Placarde excoriate faciale (cadere)

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

27

Plagile faciale

Plaga reprezinta solutia de continuitate a tegumentului care intereseaza toate straturile acestuia. Ca urmare a interesarii zonei (membranei) bazale, vindecarea plagilor are loc cu formarea unei cicatrici (initial violacee, ulterior alb-sidefie, supla, sau din contra cheloida, hipertrofica in functie de reactivitatea individuala). In functie de profunzime, plagile pot fi superficiale (intereseaza strict tegumentul) sau profunde, care intereseaza si structurile subiacente. Acestea din urma, la randul lor, pot interesa cavitatile preformate ale fetei (plagi penetrante). Clasificarea medico-legala a plagilor se face in functie de obiectul cu care au fost produse, implicit in functie de caracteristiciel si aspectul plagilor. Astfel, exista plagi contuze, plagi taiate si taiat-intepate, plagi despicate, plagi muscate, plagi impuscate precum si varietati (subtipuri) ale acestora. In functie de localizarea, dimensiunile si aspectul plagilor faciale, precum si de eventualelele complicatii,

aspectul definitiv al cicatricilor formate poate ridica problema slutirii sau desfigurarii.

2. LEZIUNILE TRAUMATICE ENDOBUCALE

Plăgile mucoasei buzelor şi obrajilor sunt produse fie prin lovire cu pumnul sau cu alt obiect contondent (se produc in special plagi ale fetei vestibulare a buzelor, prin comprimare de arcadele dentare grupul frontal), fie prin acţiunea agenţilor traumatici tăietor-înţepători, care pătrund în cavitatea bucală deschisă. Uneori aceste plagi sunt transfixiante, necesitand sutura in planuri anatomice, fiind obligatorie afrontarea foarte buna a marginilor plagii, in special in zona conturului buzelor.

Leziunile mucoasei gingivale constau în echimoze şi plăgi care, în mod obişnuit, sunt asociate cu leziuni traumatice dentare. Cel mai frecvent, leziunile gingivale sunt produse fie iatrogen, prin deraparea instrumentarului stomatologic (elevator, freza, etc), fie in cazul avulsiilor dentare posttraumatice (rupturi ale mucoasei gingivale asociate cu fracturi de creasta alveolara si avulsie dentara).

Leziunile limbii pot fi produse de agenţi traumatici care acţionează direct, pătrunzând în cavitatea bucală (agenţi tăietori sau tăietor-înţepători) sau de agenţi traumatici care acţionează indirect (de exemplu, muşcarea limbii consecutiv loviturilor aplicate pe mandibulă sau căderii). Leziunile constau în echimoze, eroziuni (localizate pe vârf sau pe marginile limbii), hematoame, plăgi profunde sau secţionarea limbii. În cadrul autopsiei medico-legale, este obligatorie efectuarea de secţiuni seriate frontale prin limbă, pentru evidenţierea echimozelor, precizând sediul şi dimensiunile lor. Existenţa acestor leziuni poate semnifica producerea lor prin lovituri aplicate la nivelul feţei, urmate de muşcarea limbii, iar în cazuri asociate cu fracturi ale fosei posterioare a bazei craniului sau cu hemoragii meningo-cerebrale, pledează pentru producerea lor prin lovire urmată de căderea victimei cu impact în regiunea occipitală, consecutiv heteropropulsiei. Alteori, prezenţa numai a infiltratelor hemoragice linguale, în absenţa altor leziuni, ridică suspiciunea unei crize epileptice, care se

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

28

constituie în cauză de deces. Limba poate fi împinsă posterior, ceea ce duce la obstrucţia faringelui, aceasta realizându-se fie în context traumatic, fie ca accident, în timpul manevrelor diagnostice sau terapeutice. Plăgile muşcate ale limbii prezintă amprenta dinţilor frontali.

Leziunile bolţii palatine sunt produse de agenţi înţepători, tăietor-înţepători sau proiectile care pătrund prin cavitatea bucală deschisă. În cazul împuşcărilor, în cursul autopsiei medico-legale trebuie evidenţiat şi descris orificiul de intrare. În urma acestor leziuni, se realizează comunicarea cavităţii bucale cu cavitatea nazală, ceea ce duce la tulburări de deglutiţie, fonaţie şi expune la complicaţii septice. Timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării trebuie apreciat în funcţie de profunzimea leziunii şi de complicaţiile sale. Împuşcările la nivelul bolţii palatine sunt aproape totdeauna mortale, asociindu-se cu fracturi craniene şi leziuni meningo- cerebrale (explozia craniului).

3. LEZIUNI TRAUMATICE DENTO-ALVEOLARE

Leziunile traumatice dento-alveolare se impart in leziuni ale sistemului de sustinere (luxatii dentare), leziuni traumatice dentare (fracturi dentare) si deteriorari ale lucrarilor protetice. Din punct de vedere al localizarii, leziunile dento-alveolare intereseaza in special dintii frontali (incisivii si caninii), fiind usor mai frecvente la nivelul hemiarcadelor 2 si 3 (jumatatea stanga a fetei).

Leziunile sistemului de sustinere (luxatiile dentare)

Luxaţia dentara reprezinta deplasarea unuia sau mai multor dinţi, cu modificarea permanentă a raportului anatomic normal dintre dinte, alveolă şi ligament, ca urmare a ruperii ligamentelor periodontale. Se clasifică astfel:

Luxaţii parţiale (gradul I si II): când parodonţiul este incomplet rupt, dintele este deplasat în alveolă,

fibromucoasa gingivală prezintă leziuni, pachetul vasculo-nervos este neafectat sau parţial afectat. Şi acestea pot fi clasificate dupa sensul deplasării:

- în sens vestibulo-oral;

- în sens mezio-distal;

- în ax cu uşoară intruzie sau extruzie;

Luxaţii totale (gradul III / avulsia dentara): parodonţiul este complet rupt, dintele este deplasat total din

alveolă, apar leziuni importante ale fibromucoasei gingivale cât şi ale peretelui alveolar, iar pachetul vasculo- nervos este complet rupt. Dintele se poate afla:

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

29

- În intruzie accentuată, în una din cavităţile feţei sau în ţesuturile adiacente moi; dacă există dentiţie

mixta sau temporară, un dinte intruzat poate afecta mugurele dintelui definitiv, în această situaţie impunându-se extracţia obligatoriu.

- Extruzat din alveolă, fie ataşat de fibromucoasă, fie fără contact cu ţesutul gingival, liber în cavitatea bucală sau liber în afara ei.

Luxaţiile de gradul I şi de gradul II Caracteristică este mobilitatea dintelui în spaţiul alveolar. Mobilitatea nu este crescută, iar dintele prezintă reacţii pozitive la testele de vitalitate. În funcţie de direcţia de deplasare sunt descrise:

- Luxaţii în sens vestibulo-oral; apexul rămâne fie în poziţie fie este deplasat împreună cu peretele alveolar fracturat;

- Luxaţii în sens mezio-distal;

- Luxaţii în ax, cu uşoară intruzie sau extruzie;

În funcţie de numărul de direcţii pe care este afectat dintele se face diferenţa între luxaţiile de gradul I şi cele de gradul II. Când este afectat pe o singură direcţie, respectiv vestibulo-oral sau mezio-distal, este catalogată drept luxaţie de gradul I. Când mobilitatea dentara este si vestibulo-oral si mezio-distal, sau când una din ele este însoţită şi de deplasări în ax (intruzie sau extruzie), diagnosticul este cel de luxaţie de gradul II. Luxaţia laterală implică de obicei deplasarea spre oral. Mobilitatea este crescută, dintele este dureros la atingere, peretele vestibular al procesului alveolar este deseori fracturat şi pot fi prezente leziuni la nivelul mucoasei şi a gingiilor, cu infiltrate sanguine. Ocluzia este modificată. În cazul dinţilor intruzaţi (Fig. 6), aceştia se află în infrapoziţie, iar pe radiografii nu se mai observă spaţiul periodontal. Pot să apară leziuni la nivelul mucoasei şi a gingiilor. Poate duce la fracturi ale podelei nazale sau chiar a podelei sinusului maxilar, dacă dinţii au rădăcini lungi.

sinusului maxilar, dacă dinţii au rădăcini lungi. Figura 6 - Intruzia incisivului central Dinţii extruzaţi

Figura 6 - Intruzia incisivului central

Dinţii extruzaţi sunt mobili şi părăsesc parţial alveola dentară. Percuţia sau palparea sunt uşor dureroase, iar reacţia la testele de vitalitate sunt negative. Radiografia arată un spaţiu periodontal lărgit sau parţial gol, în funcţie de gradul de extruzie (Fig. 7).

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

30

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO- LEGALĂ 30 Figura 7 - Extruzia incisivului central (clinic si radiologic) Tratament,

Figura 7 - Extruzia incisivului central (clinic si radiologic)

Tratament, evolutie. In luxatiile de gradul I, de obicei nu se indica tratament. Pentru luxatiile de gradul II, atitudinea terapeutica variaza. În cazul luxaţiei intruzive se poate adopta o atitudine de expectativă. Este posibil ca dintele să îşi piardă vitalitatea şi să devină anchilozat ca urmare a calcifierii ligamentului periodontal şi a resorbţiei radiculare. Dinţii se pot aduce din nou în ocluzie cu ajutorul aparatelor ortodontice care vor acţiona cu forţe slabe (Fig. 8). Pentru a preveni mortificarea pulpei şi infectarea acesteia, dintele se devitalizează la 2 săptămâni de la traumatism, şi se obturează radicular şi coronar. Dacă dintele nu este tratat, în timp se pot produce resorbţii osoase insemnate, cu formare de pungi adânci, fapt care duce la extracţia dintelui. Tratamentul extruziei şi a luxaţiilor laterale constă în repoziţionarea dintelui în alveolă cu presiune digitală, repoziţionarea imediată fiind ideală şi imobilizare timp de 2- 3 săptămâni, până la 8 săptămâni în cazul luxaţiei laterale combinată cu fractura peretelui alveolar. Repoziţionarea poate fi îngreunată de acumularea de sânge în spaţiul periodontal. Pot apare resorbţii radiculare sau mortificarea pulpei, de aceea se recomandă examene radiologice repetate. La primul semn de infecţie se trece la tratament endodontic, cu devitalizarea dintelui şi obturaţie de canal.

cu devitalizarea dintelui şi obturaţie de canal. Figura 8 - Tratament ortodontic în intruzii Evoluţia

Figura 8 - Tratament ortodontic în

intruzii

Evoluţia depinde în special de puterea regenerativă a parodonţiului şi a ţesutului pulpar. Şansele supravieţuirii pulpare sunt mai bune în cazul pacienţilor tineri, după o deplasare uşoară. Însă, de obicei, regenerarea este scăzută şi în consecinţă complicaţiile apar frecvent: obliterarea canalelor, resorbţii radiculare,

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

31

granuloame, necroză pulpară. Mai mult, pot apărea complicaţii legate de rigiditatea sistemului de imobilizare:

acumulare de placă bacteriană, mobilizare dentară dacă forţele aplicate sunt prea mari. Necroza apare în până la 50% din cazurile de intruzie, extruzie sau luxaţii laterale. Leziunile mucoase şi fracturile procesului alveolar asociate, deasemeni au un efect nefavorabil asupra prognosticului.

Luxaţia de gradul III (avulsia dentara) Reprezintă distrugerea în totalitate a ligamentelor parodontale şi ruperea completă a pachetului vasculo- nervos apical, cu expulzarea dintelui în afara alveolei (avulsia dentara) Fig. 9. Apar traumatisme importante , atât la nivelul fibromucoasei, cu sau fără pierdere de substanţă, cât şi la nivelul procesului alveolar, fracturi. Uneori dintele este aproape în totalitate extruzat din alveolă, fiind susţinut doar de câteva din ligamentele alveolare (luxatia de gradul III). În această formă de traumatism se pune problema replantării, pentru că dintele nu este pierdut. Are şanse se reuşită deoarece dintele a fost păstrat în salivă. Manevrele de repoziţionare trebuie efectuate cu blândeţe, după ce alveola a fost golită de sânge şi i s-a efectuat toaleta. Dintele trebuie manevrat numai din segmentul coronar pentru a nu deteriora resturile ligamentare de la nivelul rădăcinii. După introducerea dintelui în alveolă, se imobilizează cu un sistem cât mai elastic, pe o perioadă scurtă de timp, 7- 10- 14 zile, pentru a permite refacerea ligamentelor şi intrarea lor în funcţie cât mai repede. În acest fel se împiedică apariţia resorbţiei radiculare de tip inflamator şi a anchilozei radiculare. Se recomandă antibioterapie, antiinflamatoare, antialgice, păstrarea unei igiene riguroase şi clătiri cu clorhexidină. După îndepărtarea imobilizării, la una-două săptămâni se recomandă tratament endododontic pentru a preveni instalarea necrozei pulpare. In cazul avulsiei dentare complete, pacientul trebuie examinat cu atenţie, atât extraoral cât şi intraoral, iar tratamentul trebuie instituit cât mai curând posibil. Clinic, alveola este goală, prezintă cheaguri de sânge sau hemoragie, marginile gingivale neregulate, lezionate, eventuale traumatisme la nivelul mucoasei alveolare sau jugale.

traumatisme la nivelul mucoasei alveolare sau jugale. Figura 9 - Avulsia 2.1 (clinic si radiologic) Dacă

Figura 9 - Avulsia 2.1 (clinic si radiologic)

Dacă dintele nu este pierdut, a fost păstrat în mediu umed, salivă sau lapte, nu apă curentă, nu s-au exercitat presiuni asupra rădăcinii şi nu au trecut mai mult de 2 ore de la expulzie, el poate fi replantat (in special dacă este un dinte temporar, pentru menţinerea spaţiilor interdentare). Dintele se examinează ţinut într-o compresă cu

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

32

ser fiziologic pentru a detecta eventuale carii, fragmente osoase ataşate de rădăcină, lărgimea foramenului apical, fără a deteriora membrana periodontală. Trebuie făcută o radiografie pentru a exclude fracturi ale dinţilor adiacenţi sau ale procesului alveolar. Dintele trebuie plasat cu grijă în soluţie salină şi curăţat, iar contactul cu instrumentarul trebuie minimelizat. Alveola este spălată cu ser fiziologic pentru a îndepărta cheagurile sau corpii străini, fără a o chiureta, apoi dintele este repoziţionat cu blândeţe. Imobilizarea se face cu sisteme elastice pe o perioadă scurtă, de 7- 14 zile, pentru a permite ligamentelor să se refacă.

7 - 14 zile, pentru a permite ligamentelor să se refacă. Figura 10 - A: Dinte

Figura 10 - A:Dinte avulsionat, pregătit pentru imobilizare. B:Dintele repozitionat. C:Rezultat final.

Nota Bene: Diagnosticul „contuzie dentara” nu este luat in cosiderare in cadrul evaluarii medico-legale a unui traumatism dento-alveolar. Contuzia dentara apare in urma unui traumatism minor al ligamentului dento- parodontal ( membranei periodontală ) şi al pulpei. Constă în ruperea unor fibre ale ligamentului parodontal şi a capilarelor sanguine locale, cu organizarea în spaţiul periradicular de microhematoame şi apariţia de fenomene inflamatorii, ceea ce face ca acest spaţiu să devină insuficient. Astfel apare o durere moderată, cu senzaţia de dinte prea lung, uneori cu o uşoară motilitate, fără modificarea poziţiei axiale a dintelui. Prin urmare, in lipsa evidentierii unui substrat morfologic macroscopice (clinic sau imagistic), traumatismul dentar nu poate fi obiectivat cu certitudine.

Leziuni traumatice dentare

Leziunile traumatice ale dintelui si pulpei dentare sunt fisurile si fracturile dentare. In functie de localizare si profunzime, fracturile dentare se impart in fracturi coronare (nepenetrante sau penetrante), fracturi radiculare si fracturi corono-radiculare. Etiologie: Leziunile dentare se pot produce atat in cadrul agresiunilor, cat si in circumstante accidentale (lovire directa cu corpuri dure, in sens vestibulo-oral, sau indirect, in ax, prin lovirea mentonului). Mai rar, leziunile pot avea si cauză iatrogenă, atunci când instrumentarul pentru extracţii derapează sau nu se foloseşte un sprijin adecvat.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

33

Ca factori favorizanţi se pot cita inocluzia sagitală şi incompetenţa labială, care lasă descoperiţi dinţii frontali şi astfel aceştia rămân expuşi şi fără protecţia părților moi; afecţiuni dentare şi parodontale preexistente care uşurează fracturile.

Fisurile dentare

Sunt leziuni simple, fracturi incomplete ale smalţului, fără pierdere de substanţă dură dentară. Sunt puţin vizibile, uneori existenţa lor poate trece neobservată şi numai apariţia unor dureri la variaţii de temperatură , după un traumatism local, poate indica diagnosticul. Aceste fisuri pot fi superficiale (când nu ating camera pulpară) sau – mai rar - penetrante, când ajung la ea. În acest caz, uneori se poate produce necroza pulpei dentare sau o inflamaţie a acesteia, urmată de mortificarea dintelui. Sub aspect medico-legal, uneori existenta unei fisuri dentare este dificil de obiectivat initial, diagnosticul punandu-se retrospectiv daca survine una din complicatiile enumerate mai sus.

Fracturile coronare nepenetrante

Sunt leziuni simple, pierderi de substanţă dură dentară limitata numai la smalţ sau cu afectarea smaltului si dentinei. Au de obicei un traiect oblic, interesând unghiurile incizale ( meziale sau distale) ale incisivilor superiori sau inferiori, sau pot fi orizontale, interesând coroana în zona ei incizală.

fi orizontale, interesând coroana în zona ei incizală. Fig. 11 – Fractura coronara nepenetranta (aspect clinic,

Fig. 11 Fractura coronara nepenetranta (aspect clinic, radiologic si schematic)

Clinic, apare sensibilitate la agenţii termici şi la masticaţie, intensitatea simptomelor fiind în funcţie de suprafaţa de dentină expusă. Examinarea intraorală este necesar să fie completă cu teste de vitalitate şi examene radiologice. Radiologic, se pune în evidenţă linia de fractură care este la distanţă de camera pulpară. Tratament. În cazul fracturilor limitate - şlefuirea dintelui, fără să fie necesară refacere. Se pot face aplicări fluorurate. În fracturile mai întinse ale smalţului, dintele poate fi refăcut. Dentina expusă se acoperă cu hidroxid de calciu pentru a proteja pulpa şi se obturează provizoriu. Se aşteaptă şase săptămâni apoi dintele este refăcut cu material compozit, protejat cu CIS ( ciment glassionomer de sticlă ) sau se aplică o coroană prefabricată sau turnată, fabricată din materiale fizionomice, metalice sau mixtă.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

34

Evoluţia sub tratament este favorabilă. În lipsa tratamentului dintele se poate caria, caria se extinde şi poate fi afectată vitalitatea dintelui.

Fracturi coronare penetrante

Sunt fracturi complicate, cu pierdere de substanţă dură dentară şi cu deschiderea camerei pulpare, care poate să conţină pulpă vie sau devitalizată. Deschiderea se poate produce într-un singur corn sau mai larg, evidenţiind toată pulpa coronară. Se poate observa o uşoară hemoragie la nivelul zonei unde pulpa este expusă dacă pacientul este adus la scurt timp (Fig 12), sau prezenţa unui polip pulpar sau a unei gangrene la mai mult timp. Subiectiv - durere mare, exacerbată de stimuli termici, masticaţie, alimente dulci, acre, amare. Clinic, se observă camera pulpară descoperită, cu prezenţa unei uşoare sângerări sau un mic hematom la nivelul deschiderii. Radiologic se pune în evidenţă linia de fractură care interesează camera pulpară si conţinutul ei şi a canalelor radiculare, pentru a putea aprecia metoda de tratament.

radiculare, pentru a putea aprecia metoda de tratament. Figura 12 - Fractură coronară penetrantă (clinic)

Figura 12 - Fractură coronară penetrantă (clinic)

Tratament. În cazul deschiderilor punctiforme si dacă pacientul s-a prezentat în cursul a câteva ore la cabinet, se poate încerca conservarea vitalităţii dintelui. Se aplica hidroxid de calciu apoi se protejează cu o obturaţie provizorie (o saptamana) pe baza de eugenat de zinc, apoi se obturează definitiv folosind ca obturaţie de bază un ciment glassionomer de sticlă ( CIS), peste care se aplică obturația de material compozit. Manevra se consideră reuşită dacă nu apar dureri sau reacţii intraradiculare sau periapicale. Dacă deschiderea e mare, se extirpă pulpa dentară coronară si radiculară si se obturează canalele radiculare, apoi se continuă cu obturaţia coronară. Dacă pacientul nu s-a prezentat într-un timp scurt,există posibilitatea infectării spaţiului pulpar, endodontic, şi atunci măsurile terapeutice includ şi şedinţe intermediare până la obturaţia definitivă: aplicări in canalele radiculare de paste medicamentoase pe baza de antibiotic.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

35

Fracturi radiculare

In functie de localizare, fracturile radiculare se clasifica in cervicale, medii si apicale.

radiculare se clasifica in cervicale, medii si apicale. Figura 12 - Fracturi radiculare cu deplasarea fragmentelor

Figura 12 - Fracturi radiculare cu deplasarea fragmentelor coronare

Fracturile cervicale sunt fracturi situate în apropierea inserţiei gingivale şi a coroanei dentare. Pot avea traiect oblic sau orizontal, afectând şi ligamentele dento-alveolare. Apar în special la nivelul incisivilor superiori sau inferiori, dar şi dinţii laterali pot fi afectaţi în cazul unor traumatisme laterale. Au cel mai slab pronostic, în majoritatea cazurilor ligamentele parodontale şi gingia fiind grav afectate. Tratamentul de cele mai multe ori consta in extractie dentara si chiuretajul alveolei restante. Dacă totuşi rădăcina restantă e integra şi bine ancorată în alveolă, se face tratament endodontic şi apoi se poate aplica o proteza interradiculară ( reconstrucţie corono- radiculară, dispozitiv corono-radicular); dacă fragmentul coronar a fost păstrat şi este integru, se poate fixa intraradicular cu un con metalic ( de preferinţă din argint sau aur platinat) şi cimentat.

Fracturile medii sunt situate în treimea mijlocie a rădăcinii dintelui, putând avea traiect oblic sau orizontal. Majoritatea fracturilor radiculare îşi au sediul la acest nivel, lucru explicat prin faptul că impactul pe versantul vestibular determină rotaţia dintelui din cauza centrului de rezistenţă plasat la treimea medie a rădăcinii. Sunt afectate şi ligamentele perialveolare, gradul leziunilor putând fi decelate clinic şi radiologic. Pentru un tratament adecvat trebuiesc luate în vedere gardul de dislocare a părţii coronare şi stadiul de dezvoltare a rădăcinii. Dacă fractura este situată spre jumătatea cervicală şi ligamentele şi gingia sunt grav lezate, se impune extracţia, chiuretajul alveolei şi sutura plăgii. Dacă fractura nu a afectat pulpa dentară, sistemul ligamentar şi gingia, se poate face imobilizarea dintelui. Este esenţială repoziţionarea corectă a fragmentului coronar deplasat şi păstrarea vitalităţii pulpei, devitalizările fiind contraindicate în acest caz. Imobilizarea este menţinută pe o perioadă de opt săptămâni, pentru a permite o maximă stabilitate elaborării de ţesut osteoid si dentinogenezei. Se realizează din sisteme rigide: ligaturi interdentare din sârmă de wiplă, bare vestibulare, gutiere acrilice confecţionate in cabinet sau laborator, şine colate cu materiale compozite.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

36

Evoluţia este favorabilă dacă se păstrează toate condiţiile menţionate mai sus. Dacă după perioada de imobilizare dintele nu păstrează vitalitatea, se efectuează tratament endodontic de canal, urmat de obturaţie de canal şi obturaţie coronară.

Fracturile apicale sunt situate in treimea inferioară a rădăcinii, lezând cel mai puţin ligamentele parodontale; pot avea traiect oblic sau orizontal, lucru decelabil pe radiografie. Au prognosticul cel mai favorabil de vindecare, aceasta putand apare chiar spontan prin anchiloză. Sunt cele mai rare, afectând majoritar dinţii frontali ai mandibulei, care au apexurile cele mai fragile. Tratamentul şi evoluţia sunt similare cu cele aplicate în cazul fracturilor medii radiculare.

Deteriorări ale lucrărilor protetice

Nu sunt puţine cazurile, când, în cadrul acţiunilor violente interumane, leziunile traumatice de la nivelul viscerocraniului interesează fie componenta dento- alveolară, fie materialul protetic dento- maxilar, fie ambele structuri ce asigură funcţiile masticatorie, fonetică şi estetică a arcadelor dentare. Pot fi afectate toate tipurile de lucrări protetice. Deasemenea, terenul dentar este mai slab când este acoperit de proteze, deoarece dinţii incluşi sunt de obicei devitali.

Clasificarea lucrărilor protetice Protezele unidentare fixe (microproteze, coroniţe, coroane de acoperire) Sunt lucrări protetice realizate la nivelul unui singur dinte. Refac morfologia şi funcţia unui singur dinte. După aspectul fizionomic, protezele unidentare pot fi fizionomice (redau estetica dentară), partial fizionomice sau nefizionomice (metalice). Protezele pluridentare fixe (punţile) restabilesc integritatea morfo- funcţională a arcadelor dentare în cazul edentaţiilor intercalate, unice sau multiple. Se fixează pe dinţi prin cimentare. Dinţii folosiţi sunt cei vecini edentaţiei şi au nevoie de preparaţii preprotetice şi proprotetice: devitalizare, şlefuiri coronare până la stadiul de bont. Pot fi aplicate pe toate zonele arcadei dentare şi pot substitui mai mulţi dinţi. Pot încorpora mai mulţi dinţi, folosiţi pentru stabilizarea şi pentru fixarea protezei, nu numai cei limitanţi ai breşei edentate. Din punct de vedere estetic, ele pot fi clasificate la fel ca si cele unidentare, in fizionomice (acrilat, compozit, ceramică), partial fizionomice sau nefizionomice. Protezele mobilizabile acrilice parţiale sunt proteze care se fixează la nivelul arcadei dentare pe dinţii restanţi prin sisteme speciale (ancorare sau culisare) şi prin croşete realizate din sârmă, putând fi scoase oricând, fără a fi afectate. Sunt folosite în edentaţiile întinse, subtotale, biterminale extinse şi intercalate sau de hemiarcadă, dinţi restanţi fiind poziţionaţi nefavorabil pentru a susţine o lucrare fixă, dar cu implantare osoasă bună. Sunt proteze fizionomice. Protezele mobilizabile scheletate parţiale sunt similare protezelor mobilizabile acrilice, folosesc sisteme speciale de prindere: culise, bare, telescoape, capse, dar şi croşete metalice, turnate în laborator şi care alcătuiesc un schelet metalic încorporat în baza protezei. Pot fi îndepărtate de pe câmpul protetic uşor, fără a fi afectate. Sunt folosite în cazul edentaţiilor extinse, cu un număr redus de dinţi restanţi. Sunt fizionomice. Protezele mobile sunt proteze totale, care restaurează morfo-funcţional arcadele dentare complet edentate. Sunt fizionomice, fiind confecţionate numai din material acrilic, pe care se poziţionează dinţii artificiali. Sunt

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

37

menţinute în cavitatea bucală prin fenomene naturale de adeziune, nefiind nevoie de sisteme speciale pentru retenţie sau stabilitate.

Descimentarea lucrarii protetice Reprezintă o avarie adusă lucrării protetice prin desprinderea ei de pe câmpul protetic. Poate să apară la nivelul protezelor fixe unidentare sau pluridentare. Se poate remedia uşor, prin recimentare, dacă proteza nu a suferit altă deteriorare sau structurile dento- alveolare nu au fost traumatizate.

Rupturi („fracturi”) unice sau duble ale protezelor pluridentare În urma unui traumatism, lucrările dentare,fixe sau mobile, se pot rupe („fractura”) sau perfora. Liniile de „fractură” sunt de regulă interdentare, unde grosimea lor e mai mică, pot fi unice sau multiple, funcţie de rezistenţa protezei şi de intensitatea impactului. Dacă nu există leziuni la nivel dento-alveolar, protezele se îndepărtează de pe câmpul protetic prin descimentare si apoi pot fi reparate prin lipire – sudare în cabinetul de tehnică dentară. Dacă acest lucru nu este posibil, lucrarea va fi tăiată, ablată şi refăcută în totalitate. În cazul prezenţei de leziuni la nivel alveolar sau dentar, dar fără afectarea implantării dinţilor, se aşteaptă vindecarea lor.

Desprinderea componentei fizionomice de pe o lucrare protetică Coroanele fizionomice unice sau pluridentare mixte sau total fizionomice sunt formate din metal la interior şi material fizionomic (acrilat, compozit sau ceramică) pe suprafaţa vizibilă a dintelui sau pe toată suprafaţa coronară. Acesta din urmă este ataşat pe proteză prin lipire şi în urma unui impact se poate desprinde. Acest prejudiciu se poate remedia destul de uşor, prin înlocuirea faţetei în cabinetul stomatologic, dacă nu au existat altfel de leziuni asociate la nivelul dinţilor încluşi în proteză sau la nivel alveolar şi parodontal.

Desprinderea unor dinţi artificiali montaţi în baza protezelor mobilizabile sau mobile acrilice În urma unui impact suferit de arcadele dentare protezate cu astfel de lucrări, dinţii artificiali se pot desprinde cu uşurinţă din baza lucrării. Se pot pierde unul sau mai mulţi dinţi. Sunt deteriorări minore, care pot fi cu uşurinţă remediate prin lipirea la loc, cu material acrilic, a dinţilor pierduţi, dacă proteza nu a fost afectată şi altfel, iar ţesuturile dentare şi alveolare sunt integre.

„Fractura” protezelor mobilizabile sau mobile Protezele mobile şi cele mobilizabile acrilice nu au o rezistenţă crescută în faţa unui impact violent, materialul acrilic fiind sensibil şi uşor de fracturat. Sunt uşor de reparat, prin lipire cu material acrilic. Se poate face şi în cabinetul stomatologic. Dacă câmpul protetic a avut de suferit în urma traumatismului şi proteza nu se mai adaptează intim, astfel încât să permită restaurarea morfo-funcţională a arcadelor, se impune realizarea unei noi piese protetice.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

38

Protezele mobilizabile sunt mai greu de reparat prin lipire datorită componentei metalice. Procesul este de lipire-sudare şi are loc în cabinetul de tehnică dentară. Din punct de vedere medico-legal, in aceste situatii este important sa se evalueze leziunile traumatice in ansamblul lor, inclusiv prezenta de leziuni la nivelul partilor moi adiacente. De exemplu, deteriorarea unei lucrari protetice (mai ales daca este o lucrare mobila sau mobilizabila) fara nici o leziune a tesuturilor moi invecinate nu poate fi obiectivata si evaluata sub aspect medico-legal (deteriorarea unei lucrari protetice nu reprezinta o leziune traumatica in sine in sens medico-legal).

Fracturi ale dinţilor stâlpi sau dinţilor încorporaţi într-o lucrare protetică Fracturile dintilor stalpi sunt leziuni traumatice dentare propriu-zise, care insa se asociaza cu deteriorarea unei lucrari protetice, prin urmare vor fi clasificati in aceasta categorie. Un traumatism poate mobiliza o lucrare dentară cu tot cu dinţii subiacenţi ei. În timpul traumatismului dinţii pot suferi luxaţii, de diferite grade, pot fi fracturaţi, la nivel radicular, corono- radicular. Aceşti dinţi nu pot fi recuperaţi de regulă, pentru că odată ce au fost incluşi într-o proteză, au fost devitalizaţi şi şlefuiţi, structura lor fiind slăbită. Se impune ablaţia protezei, extracţia dinţilor afectaţi, pentru a preveni complicaţii ulterioare: resorbţii radiculare, granuloame periradiculare. După efectuarea extracţiilor şi vindecarea terenului dentar, se alege un nou plan de tratament protetic, deoarece câmpul iniţial a suferit modificări ireversibile. Dacă dinţii restanţi sunt puţini, dar cu implantare bună şi nu se poate construi o piesă protetică fixă, se alege o proteză mobilizabilă. Dacă dinţii restanţi sunt mobili, sau au valoare protetică prea mică pentru a susţine o proteză mobilizabilă, se impune extracţia tuturor dinţilor şi restaurarea funcţiilor aparatului dento-maxilar prin proteze totale.

4. LEZIUNI TRAUMATICE ALE OASELOR FETEI

FRACTURILE MANDIBULARE se întâlnesc cu frecvenţă mare în patologia medico-legală datorită:

-poziţiei vulnerabile pe care o are osul; -formei de potcoavă cu dublă încurbare (orizontală şi verticală); -mobilităţii datorate muşchilor masticatori, cu inserţie pe mandibulă, care dezvoltă o forţă de contracţie mare, în ciuda faptului că au volum mic; deşi aceştia se inseră pe zone relativ mici ale osului, exercită o tracţiune puternică asupra fragmentelor osoase fracturate, determinând deplasarea secundară a acestora; -rezistenţei inegale a osului, care prezintă zone de minimă rezistenţă (la nivelul găurii mentale, al rădăcinii dinţilor canini, gonionului, procesului alveolar şi conului mandibular); la aceste nivele, osul este mai subţire, structurile sale prezintă schimbări de direcţie sau au loc implantări anormale ale dinţilor, încât aceste zone sunt “locuri de elecţie ale fracturilor”;

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

39

-vascularizaţiei şi inervaţiei de tip terminal, ceea ce prelungeşte perioada de refacere a osului (şi implicit, timpul de îngrijiri medicale), favorizând apariţia pseudartrozelor şi a osteomielitei; -mobilităţii aproape permanente a osului, care contribuie, de asemenea, la întârzierea consolidării fracturilor.

de asemenea, la întârzierea consolidării fracturilor. Fig. 13 - F ractură dublă de mandibulă Mecanismele de

Fig. 13 - Fractură dublă de mandibulă

Mecanismele de producere a fracturilor mandibulare sunt:

-flexia mandibulei, care deformează aspectul ei normal de potcoavă, realizând:

-fracturi directe (fracturi de menton consecutive loviturilor, extracţiilor dentare, căderilor în urma accidentelor de circulaţie, sportive, de muncă); -fracturi indirecte sau la distanţă - de exemplu, loviturile în menton pot produce fracturi la distanţă ale gonionului sau condililor, după cum comprimarea sau loviturile aplicate părţii laterale a corpului mandibulei duc la fracturi mediane sau paramediane cu micşorarea arcului mandibular; -presiunea exercitată pe ramurile mandibulei, care produce fracturi prin lovituri aplicate de jos în sus pe gonion; -smulgerea unei părţi din os pe care se inseră muşchii (de exemplu, hipercontracţia m.pterigoidian lateral produce smulgerea condilului, iar cea a m.temporal produce smulgerea procesului coronoid); -fracturi cominutive, cu producerea mai multor fragmente osoase. Clasificarea fracturile mandibulare după localizarea lor:

-fracturile corpului:

-mediane (linia de fractură plecată de la cei doi incisivi centrali iradiază spre partea bazală a mandibulei); -paramediane (între incisivul central şi canin); -laterale unice (între canin şi gonion); -laterale duble (interesând ambele jumătăţi ale corpului mandibulei); -ale crestelor alveolare (consecinţa extracţiilor dentare); -ale gonionului; -fracturile ramurilor, ale căror traiecte pot fi verticale, oblice sau orizontale;

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

40

-fracturile colului, care se asociază frecvent cu fracturi ale corpului sau gonionului; după localizarea lor, se clasifică în:

-fracturi subcondiliene joase - sunt fracturi directe, linia de fractură plecând de la punctul cel mai decliv al incizurii mandibulei, spre marginea posterioară a condilului; -fracturi subcondiliene înalte - sunt fracturi indirecte, ale căror traiecte pornesc de la incizura mandibulei şi interesează colul mandibulei; -fracturi intraarticulare, cu zdrobirea capului mandibulei, asociată cu leziuni ale articulaţiei temporo- mandibulare şi ale pereţilor meatului acustic extern exteriorizate prin otoragii. O situaţie aparte se întâlneşte atunci când, după lovitura aplicată pe mandibulă, aceasta nu cedează şi liniile de forţă se transmit printr-una din cele două jumătăţi ale sale, la fosa mijlocie a bazei craniului, la nivelul căreia produc fracturi de tip direct mediat. Timpul de îngrijiri medicale necesar pentru vindecarea fracturilor mandibulare se acordă în funcţie de localizarea şi gravitatea acestora.

Tab.3. Numarul de zile de îngrijiri medicale în leziunile traumatice mandibulare

 

Tipuri de leziuni

 

Zile de îngrijiri medicale

 

parţiale

fisuri

12

- 15 zile

fracturi ale marginii alveolare

 

12

- 18 zile

 

liniare

simple

 

30

- 35 zile

duble

 

40

- 70 zile

Fracturi

cominutive

 

50

- 70 zile

mandibulare

cu deplasare mare

 

65

- 90 zile

totale

deschise

cu

vindecare

per

50

- 55 zile

primam

 

infectate

 

65

- 70 zile

ale apofizei coronoide

 

25

- 30 zile

intraarticulare

 

50

- 65 zile

Luxaţii

anterioare / posterioare

 

12

- 18 zile

temporomandibulare

laterale

20

- 30 zile

recidivante

 

25

- 30 zile

Sindroamele tanatogeneratoare întâlnite în unele fracturi de mandibulă sunt:

-asfixia mecanică, produsă prin căderea limbii în fracturile bilaterale (când fragmentul osos este tras posterior şi inferior prin contracţia muşchilor planşeului bucal, iar limba este împinsă astfel în fundul gâtului) şi prin hematoame ale planşeului bucal, prin aspirarea lucrărilor protetice desprinse, a fragmentelor osoase sau a cheagurilor de sânge;

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

41

-procesele septice la distanţă (bronhopneumonii, abcese pulmonare), cu germeni din mediul extern în fracturile deschise sau cu flora microbiană din focarele infecţioase dentare (abcese. gangrene); -hemoragiile meningo-cerebrale consecutive fracturii asociate a bazei craniului (depistarea ei precoce impune prioritatea tratamentului neurochirurgical). Complicaţiile şi sechelele fracturilor mandibulare sunt:

-osteite / osteomielite mandibulare; -pseudartroze; -consolidări tardive; -consolidări vicioase; -anchiloza articulaţiei temporo-mandibulare; -sluţire (mai rar). Apariţia acestor complicaţii şi sechele ridică problema prelungirii timpului de îngrijiri medicale. Rezolvarea completă şi corectă a acesteia este dificilă, deoarece, de multe ori, pe lângă rolul pe care îl au terenul patologic local şi general, sunt implicate şi aspecte legate de corectitudinea terapiei aplicate. Toate aceste eventualităţi obligă medicul legist la prudenţă în formularea concluziilor actului medico-legal, deoarece, de multe ori, victima este chemată pentru reevaluări şi pentru aplicarea unor noi procedee diagnostice şi terapeutice.

FRACTURILE MASIVULUI OSOS FACIAL În mod frecvent, fracturile maxilelor, oaselor zigomatice, nazale şi ale palatinului sunt asociate şi, de aceea, toate aceste fracturi sunt înglobate în “fracturile masivului osos facial”. Clasificarea fracturilor masivului osos facial:

-fracturi parţiale -sunt fracturi de creastă alveolară consecutive extracţiilor dentare (prin care se realizează comunicări buco-nazale sau buco-sinusale) şi fracturi ale tuberozităţii maxilei; -fracturi totale, în care sunt interesate mai multe oase ale masivului facial; acestea sunt (Fig 14):

-fractura transversală joasă (tip Lefort I), al cărei traiect porneşte de la apertura piriformă, străbate fosa canină, creasta alveolară, tuberozitatea maxilei şi 1/3 inferioară a procesului pterigoid, realizând astfel disjuncţia alveolo-palatină de restul masivului facial (disjuncţia cranio-facială joasă); -fractura transversală mijlocie (tip Lefort II), al cărei traiect interesează oasele nazale, osul lacrimal, procesul frontal al maxilei, planşeul orbitar; trece inferior de osul zigomatic, străbate procesul piramidal al a,maxilei şi 1/3 mijlocie a procesului pterigoid, realizând disjuncţia cranio-facială mijlocie;

a procesului pterigoid, realizâ nd disjuncţia cranio - facială mijlocie ; Fig. 14 – Disjuncţi a

Fig. 14 – Disjuncţia cranio-facială

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

42

-fractura transversală înaltă (tip Lefort III), în care linia de fractură este uni- sau bilaterală, interesând vomerul, 1/3 superioară a oaselor nazale, procesul frontal al maxilei, planşeul orbitar, după care se bifurcă, una din liniile de fractură interesând peretele lateral al orbitei şi arcada zigomatică, iar cealaltă tuberozitatea maxilei şi 1/3 superioară a procesului pterigoid; realizează disjuncţia cranio-facială înaltă; -fractura verticală, care poate fi mediană (linia de fractură porneşte din spaţiul interincisiv şi traversează medial bolta palatină) sau laterală (linia de fractură interesează tuberozitatea maxilei, ajungând la apertura piriformă şi la marginea inferioară a orbitei); -fracturi combinate (cu linii de fractură transversale şi verticale).

Tab.4. Timpul de îngrijiri medicale în fracturile masivului osos facial

Tipul leziunii

Timp de îngrijiri medicale

Fracturi de creastă alveolară

 

7 - 9 zile

Fracturile peretelui anterior al sinusului maxilar şi ale tuberozităţii maxilei

 

15 - 25 zile

Fracturi multiple ale masivului osos facial

adulţi

3

- 4 săptămâni

vârstnici

5

- 6 săptămâni

Tulburări ale ocluziei datorate consolidărilor vicioase şi întârzierii consolidării

 

peste 60 zile

Osteite, osteomielite

 

90 - 120 zile

Sindroamele tanato-generatoare care pot apare în fracturile masivului osos facial sunt:

-şocul hemoragic; -şocul traumatic, consecutiv distrucţiilor osoase întinse; -asfixiile mecanice, prin deplasarea spre posterior a diverselor părţi componente ale masivului osos facial, aspirarea de eschile osoase, dinţi şi fragmente de proteze dentare, corpi străini exogeni, sânge, prin hematoame perifaringiene, edem nazal şi faringian, căderea înapoi a limbii; -complicaţiile septice (meningite, meningo-encefalite), prin flora microbiană care contaminează plăgile, prin propagarea florei microbiene din cavitatea nazală l asinusurile paranazale şi prin propagarea infecţiei la regiunile temporală şi infratemporală; -tromboza sinusului cavernos. Diagnosticul precoce al acestor sindroame este obligatoriu, în vederea instituirii din timp a tratamentului specific. Asocierea cu fracturi ale bazei craniului obligă la tratament neurochirurgical, care este prioritar. Sechelele cu care poate rămâne persoana traumatizată se întâlnesc în:

-fractura peretelui orbitar, care se poate asocia cu hemoragii intraoculare, paralizii ale globului ocular sau leziuni ale nervului optic, cu cecitate consecutivă; -fracturile transversale joase şi mijlocii, care pot fi urmate de tulburări persistente de masticaţie şi deglutiţie; -fracturile transversale înalte, care sunt frecvent urmate de exoftalmie, diplopie, epiphora;

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

43

-fracturile cu înfundare, care duc frecvent la sluţire (desfigurare); -fracturile consolidate vicios, care pot fi urmate de tulburări de ocluzie, deviaţii ale septului nazal, sluţiri (desfigurări). Toate tipurile de fracturi ale masivului facial pot fi urmate de instalarea de infirmităţi, constând din comunicări buco-nazale, buco-sinusale, diplopie, tulburări neurologice (hipo- sau anestezie, nevralgii ale ramurilor nervilor trigemen şi facial).

FRACTURILE MAXILEI Maxilele sunt relativ protejate împotriva traumatismelor, datorită aşezării lor mai profunde între nas. Menton şi oasele zigomatice. De aceea, fracturile lor sunt, în general, indirecte, liniile de forţă fiind transmise de la oasele vecine. Particularităţi structurale ale maxilei care influenţează evoluţia fracturilor sale:

-este un os cavitar, cu pereţi subţiri şi, deci, fragil; -nu prezintă inserţii de muşchi cu forţă contractilă mare, încât fragmentele fracturate sunt deplasate numai sub acţiunea directă a agentului traumatic; -sudarea sa la baza craniului explică asocierea fracturilor sale cu leziuni cranio-cerebrale; -participarea sa la alcătuirea pereţilor cavităţilor bucală şi nazală, ai orbitei şi ai sinusului maxilar explică afectarea acestor cavităţi şi a conţinutului său.

FRACTURILE OASELOR NAZALE Nasul este frecvent expus traumatismelor, datorită proeminenţei sale, fragilităţii şi poziţiei pe care o ocupă. Fracturile sale pot fi închise sau deschise (la exterior sau endonazal), cu sa fără deplasare, cu înfundarea sau zdrobirea nasului. Ele pot interesa septul nazal, oasele nazale şi se pot asocia cu fracturi ale maxilei. Traumatismele nasului pot fi consecinţa lovirii directe sau a căderii. Semnele şi simptomele fracturilor nazale sunt: tumefacţia, echimozele şi excoriaţiile nazale, asocierea cu echimoze palpebrale inferioare şi, uneori, cu epistaxis, deformarea şi deplasarea piramidei nazale. Radiografia nasului este obligatorie pentru evidenţierea scheletului osteo-cartilaginos. În fracturile simple, fără deplasare, se acordă 12 - 14 zile de îngrijiri medicale (care, cu excepţia cazurilor însoţite de epistaxis repetat, nu necesită tratament medical, timpul de îngrijiri medicale suprapunându-se practic cu timpul de vindecare anatomică). În fracturile cu deplasarea piramidei nazale, se procedează la reducere şi imobilizare prin tamponament, ceea ce prelungeşte timpul de îngrijiri medicale la 15 - 19 zile. Pentru fracturile care necesită intervenţie chirurgicală, timpul de îngrijiri medicale variază între 25 şi 40 zile de îngrijiri medicale. Uneori, chiar după intervenţii chirurgicale repetate, persoana traumatizată rămâne cu sluţire sau cu tulburări respiratorii cronice. La pacienţii care prezintă epistaxis repetat, în caz de nesupraveghere permanentă, există riscul aspirării sângelui în căile respiratorii, cu asfixie mecanică consecutivă.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

44

FRACTURILE OSULUI ZIGOMATIC sunt frecvente, situarea proeminentă a osului explicând expunerea sa la loviri cu sau de corpuri dure. Timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării acestor fracturi este, în medie, de 12 - 15 zile, victima putând însă rămâne cu sluţiri (în fracturile cominutive sau cu înfundare) sau poate fi expusă la complicaţii septice prin apariţia sinuzitei maxilare.

FRACTURILE ARCADEI ZIGOMATICE. Prin poziţia ei de proeminenţă laterală a craniului şi prin situarea ei superficială, arcada zigomatică este expusă frecvent traumatismelor prin lovire cu sau de corpuri dure. Deşi în ansamblu este rezistentă datorită structurii sale compacte, fracturile sale prezintă periculozitate, datorită:

-deplasării fragmentelor fracturate prin tracţiunea exercitată de muşchiul maseter, care se inseră pe ea; -existenţei unei zone de rezistenţă scăzută la jumătatea arcadei; -raporturilor pe care le prezintă arcada zigomatică cu orbita, fosa temporală, sinusurile maxilare, articulaţia temporo-mandibulară, acestea explicând apariţia unor complicaţii ca: hematoame retrooculare, devierea axului globului ocular şi chiar cecitate (toate acestea fiind consecinţa propagării fracturilor anterioare ale arcadei zigomatice la pereţii orbitari), blocajul mandibulei prin propagarea fracturilor posterioare ale arcadei zigomatice la procesul coronoid. Fracturile arcadei zigomatice pot fi fără deplasare, cu deplasare sau cu zdrobirea sa prin comprimare între două planuri dure. Fracturile localizate în partea posterioară a arcadei necesită pentru vindecare 12 - 14 zile de îngrijiri medicale, intervale de timp mai mari fiind necesare în fracturile cominutive (15 - 19 zile) şi în fracturile cu deplasare (21 - 30 zile). Consolidarea vicioasă, cu deformarea consecutivă a regiunii, poate constitui sluţire, în cazul în care intervenţiile chirurgicale reparatorii se dovedesc ineficiente. Complicaţiile oculare pot merge până la pierderea de organ sau de funcţie, ceea ce reprezintă infirmitate fizică permanentă şi deci încadrează cazul în prevederile art. 182 din Codul Penal. De asemenea, există riscul ca eventualele procese septice să se propage la obraz, orbită, sinusurile maxilare, regiunile temporală şi infratemporală.

6.1.1. TRAUMATISMELE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Luxaţiile articulaţiei temporo-mandibulare După deplasarea pe care o execută condilul sub acţiunea agentului traumatic, luxaţiile articulaţiei temporo- mandibulare se clasifică în:

-luxaţii anterioare, care sunt cele mai frecvente; ele se produc în urma loviturilor aplicate pe menton (în condiţiile în care cavitatea bucală este deschisă), a loviturilor aplicate în sens antero-posterior pe ramul mandibulei şi în variate accidente terapeutice (extracţii dentare, laringoscopie, intubaţie oro-traheală, tubaj gastro-duodenal); în acest tip de luxaţii, faţa articulară a capului mandibulei şi discul articular se deplasează spre

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

45

anterior, depăşind tuberculul articular al osului temporal; ulterior, discul articular împiedică revenirea feţei articulare a capului în poziţie normală; dacă discul este plicaturat, luxaţia este ireductibilă; tratamentul luxaţiei anterioare constă în reducerea acesteia şi aplicarea frondei mentoniere; timpul de îngrijiri medicale necesare pentru vindecare este, de regulă, de 10 - 15 zile; -luxaţii posterioare, care se realizează prin lovire activă sau cădere pe menton; în condiţiile în care cavitatea bucală este închisă, se produce luxaţie fără fracturarea osului timpanal; în cazul în care cavitatea bucală este întredeschisă în momentul acţiunii agentului traumatic, luxaţia se asociază cu fractura osului timpanal; timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării este de 12 - 15 zile; -luxaţii laterale, care sunt consecinţa loviturilor aplicate pe gonion sau pe ramul mandibular, ducând la deplasarea condilului homolateral spre medial sau a condilului contralateral spre lateral; aceste luxaţii se asociază totdeauna cu fracturi ale condilului mandibular; timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării variază între 25 şi 30 de zle. Leziunile părţilor moi periarticulare predispun la luxaţii recidivante, pe care, de obicei, victima învaţă să la autoreducă. Leziunile deschise ale articulaţiei temporo-mandibulare sunt consecinţa pătrunderii agentului traumatic în articulaţie, încât componentele articulare sunt lezate. Lezarea cartilajelor şi a discului articular duce la anchiloză, a cărei evoluţie este agravată de infectarea plăgii. Dacă sunt lezaţi concomitent şi muşchii masticatori, cicatricile restante produc constricţii ale mandibulei. Leziunile închise ale articulaţiei temporo-mandibulare sunt consecinţa căderii pe menton sau a loviturilor aplicate pe marginea inferioară a mandibulei. În acest tip de traumatisme se produc fracturi ale colului sau subcondiliene, cu pătrunderea eschilelor în cavitatea articulară. Constricţiile mandibulei constau din grade variate de limitare a mişcărilor mandibulei, consecutiv leziunilor traumatice ale părţilor moi periarticulare. Astfel, constricţiile mandibulare pot apare în arsuri ale feţei, în cazul prezenţei unor fragmente din agentul traumatic (care, nedepistate la timp, rămân periarticular) sau după supuraţii prelungite. Procesele lezionale pot afecta mijloacele de unire în articulaţie, muşchii masticatori sau obrajii. Consecinţa acestora este producerea de cicatrici retractile care, prin limitarea mişcărilor mandibulei, induc tulburări de masticaţie şi fonatorii. Tratamentul constă din dilatare sau intervenţie chirurgicală, timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării fiind, în medie, de 30 - 40 de zile.

6.1.2. LEZIUNI TRAUMATICE ENDOBUCALE

Plăgile mucoasei buzelor şi obrajilor sunt produse prin acţiunea agenţilor traumatici tăietor-înţepători, care pătrund în cavitatea bucală deschisă. De regulă, sunt plăgi profunde, uneori transfixiante şi necesită pentru vindecare 7 - 8 zile de îngrijiri medicale. În cazul apariţiei complicaţiilor septice, timpul de îngrijiri medicale se poate prelungi la 12 - 15 zile.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

46

Leziunile mucoasei gingivale constau în echimoze şi plăgi care, în mod obişnuit, sunt asociate cu leziuni traumatice dentare. Timpul de îngrijiri medicale necesar vindecării leziunilor traumatice gingivale este, în general, inclus în cel acordat pentru leziunile asociate. Leziunile limbii pot fi produse de agenţi traumatici care acţionează direct, pătrunzând în cavitatea bucală (agenţi tăietori sau tăietor-înţepători) sau de agenţi traumatici care acţionează indirect (de exemplu, muşcarea limbii consecutiv loviturilor aplicate pe mandibulă sau căderii). Leziunile constau în echimoze, eroziuni (localizate pe vârf sau pe marginile limbii), hematoame, plăgi profunde sau secţionarea limbii. În cadrul autopsiei medico-legale, este obligatorie efectuarea de secţiuni seriate frontale prin limbă, pentru evidenţierea echimozelor, precizând sediul şi dimensiunile lor. Existenţa acestor leziuni poate semnifica producerea lor prin lovituri aplicate la nivelul feţei, urmate de muşcarea limbii, iar în cazuri asociate cu fracturi ale fosei posterioare a bazei craniului sau cu hemoragii meningo-cerebrale, pledează pentru producerea lor prin lovire urmată de căderea victimei cu impact în regiunea occipitală, consecutiv heteropropulsiei. Alteori, prezenţa numai a infiltratelor hemoragice linguale, în absenţa altor leziuni, ridică suspiciunea unei crize epileptice, care se constituie în cauză de deces. Limba poate fi împinsă posterior, ceea ce duce la obstrucţia faringelui, aceasta realizându-se fie în context traumatic, fie ca accident, în timpul manevrelor diagnostice sau terapeutice. Plăgile muşcate ale limbii prezintă amprenta dinţilor frontali. Timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării leziunilor traumatice ale limbii variază în funcţie de felul acestora, fiind de 2 - 7 zile (pentru echimoze, plăgi de dimensiuni mici), 8 – 9 zile (pentru plăgi contuze întinse) şi de 12 - 15 zile pentru secţionări parţiale ale limbii. În funcţie de evoluţia postoperatorie, în cazul secţionărilor parţiale ale limbii, timpul de îngrijiri medicale poate fi prelungit. Leziunile bolţii palatine sunt produse de agenţi înţepători, tăietor-înţepători sau proiectile care pătrund prin cavitatea bucală deschisă. În cazul împuşcărilor, în cursul autopsiei medico-legale trebuie evidenţiat şi descris orificiul de intrare. În urma acestor leziuni, se realizează comunicarea cavităţii bucale cu cavitatea nazală, ceea ce duce la tulburări de deglutiţie, fonaţie şi expune la complicaţii septice. Timpul de îngrijiri medicale necesare vindecării trebuie apreciat în funcţie de profunzimea leziunii şi de complicaţiile sale. Împuşcările la nivelul bolţii palatine sunt aproape totdeauna mortale, asociindu-se cu fracturi craniene şi leziuni meningo-cerebrale (explozia craniului).

6.1.3. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVULUI FACIAL

Leziunile traumatice ale nervului facial interesează cel mai frecvent ultimele sale două segmente, şi anume segmentul intrapietros şi cel exocranian. În segmentul exocranian (situat inferior de gaura stilomastoidiană), leziunile traumatice ale nervului şi ale plexului parotidian sunt asociate în cazul traumatismelor feţei. Semnele şi simptomele paraliziei homolaterale a nervului facial sunt: (1) paralizia muşchilor feţei (reliefurile frunţii şi ale feţei sunt şterse); (2) ptoză palpebrală şi lagoftalmie (“ochi de iepure”) datorită paraliziei muşchiului orbicular al ochiului, ceea ce expune în timp la conjunctivită şi ulceraţii corneene; (3) devierea comisurii bucale de partea sănătoasă, datorită paraliziei muşchiului buccinator homolateral, încât alimentele cad din vestibulul bucal; (4) dificultate în pronunţia consoanelor labiale; (5) imposibilitatea de a fluiera (poate doar să sufle); (6)

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

47

epiphora –secreţia lacrimală se acumulează în unghiul intern al ochiului, de unde se scurge pe obraz; (7) pierderea sensibilităţii gustative în cele 2/3 anterioare ale limbii şi scăderea secreţiei glandelor submandibulare şi sublinguale, datorită raporturilor de strânsă vecinătate pe care nervul facial le are cu nervul intermediar.

pe care nervul facial le are cu nervul intermediar. Fig. 15 – Localizarea şi aspectul clinic

Fig. 15 – Localizarea şi aspectul clinic al paraliziei periferice de facial

În segmentul intrapietros, paralizia nervului facial este consecutivă fracturii stâncii stâncii temporalului. Pe lângă semnele şi simptomele prezente mai sus, apare şi hipoacuzia datorată lezării concomitente a nervului vestibulo-cohlear, însoţită uneori de otolicvoree şi otoragie. Sub aspect medico-legal, paralizia de nerv facial constituie infirmitate şi sluţire.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

48

7. PROBLEME MEDICO-LEGALE ÎN PRACTICA STOMATOLOGICĂ ŞI OMF

PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI ÎN ETAPA DIAGNOSTICĂ

Unul dintre obiectivele expertizelor medico-legale este acela de a stabili dacă diagnosticul pacientului expertizat (traumatizat sau nu)a fost corect. Această primă etapă a expertizei este fundamentală, deoarece, pornind de la rezolvarea acesteia, se poate aprecia oportunitatea tratamentului. Documentele medicale întocmite de medicul practician trebuie să conţină toate datele obţinute prin examenul clinic (local şi general) şi examenele paraclinice. Examenul clinic local trebuie să fie complet, în sensul că tebuie investigată întreaga dentiţie, părţile moi endobucale, ocluzia dentară, masticaţia, deglutiţia. În acest fel pot fi depistate afecţiunile asimptomatice, a căror evoluţie ulterioară ar putea afecta eficienţa ulterioară a tratamentului administrat. Datele obţinute se consemnează obligatoriu în fişa stomatologică sau în foaia de observaţie. Examenele paraclinice locale se referă în primul rând la obligativitatea efectuării radiografiilor (dentare şi ale oaselor feţei), pentru diagnosticul leziunilor dento-alveolare, maxilare şi mandibulare, al eventualelor procese septice (osteite, osteomielite, abcese subperiostale), al tumorilor osoase, parodontopatiilor, al tratamentelor anterioare. Practic, examenul radiologic poate fi considerat ca un mijloc de investigaţie rutină, având în vedere faptul că actul stomatologic este, în ultimă instanţă, o chirurgie osoasă. Reiese că examenul radiologic trebuie să preceadă orice intervenţie dento-alveolară. De asemenea, în funcţie de caz, se poate proceda la:

-examen bacteriologic şi antibiogramă (în infecţii ale mucoasei bucale, pe conţinutul fisstulelor sau al produselor biologice obţinute prin puncţii); -puncţii bioptice, pentru examen histopatologic şi citologie exfoliativă (în leziuni ale mucoasei bucale). Examenle clinice şi paraclinice generale sunt obligatorii atunci când, în urma anamnezei efectuate de medicul stomatolog, acesta constată existenţa unor afecţiuni cardiovasculare, respiratorii, hepatice, alergice, a unor coagulopatii etc. În astfel de situaţii, avizul medicului de specialitate este obligatoriu înainte de actul terapeutic şi trebuie consemnat în foaia de observaţie sau fişa stomatologică. De asemenea, medicul stomatolog este obligat să testeze sensibilitatea pacientului înaintea administrării unor medicamente susceptibile de a declanşa reacţii alergice, iar în cazul depistării terenului alergic trebuie să se procedeze la desensibilizare sau să se recurgă la folosirea de medicamente alternative, care să nu declanşeze reacţii alergice.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

49

PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI ÎN ETAPA TERAPEUTICĂ

7.1.1. PARTICULARITĂŢILE TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC

Prin specificul său, tratamentul stomatologic prezintă următoarele particularităţi:

-în funcţie de caz, acest tratament poate fi executat în condiţii de: urgenţă (de exemplu, extracţiile dentare, tratamentul plăgilor), preventiv (asanările infecţiilor de focar), curativ (tratamentul tumorilor sau al altor afecţiuni din sfera OMF), putând fi conservator, restaurator şi estetic (protezare); -ponderea mare a tratamentelor chirurgicale (executate, de obicei, în condiţii de urgenţă) expune la accidente şi incidente legate fie de efectele nedorite ale anesteziei (apărute, uneori, chiar în condiţiile inducerii ei corecte), fie de actul operator propriuzis; de multe ori, asistenţa medicală de urgenţă se acordă în condiţii relativ precare (cabinete stomatologice acre nu au dotarea necesară care să permită explorarea şi tratamentul corespunzător); de aceea, în aceste cazuri, medicul stomatolog neavând la dispoziţie suficiente date asupra pacientului, trebuie să decidă trimiterea acestuia la cel mai apropiat serviciu de specialitate, dotat corespunzător, încât intervenţia chirurgicală să se efectueze în condiţii de risc minim; -pe fondul condiţiilor de urgenţă, medicul stomatolog este obligat, uneori, să administreze medicamente unui pacient traumatizat (politraumatizat), cu teren insuficient explorat, aflat uneori sub influenţa alcoolului şi, fără să se cunoască circumstanţele exacte în care a avut loc traumatismul, ceea ce poate duce la accidente sau incidente consecutive actului terapeutic; -dificultatea aprecierii exacte, din primul moment, a eventualelor complicaţii locale (masticatorii, estetice) sau generale (digestive); -utilizarea de instrumentar, aparatură şi materiale protetice specifice sau preluate - şi eventual adaptate - din arsenalul terapeutic general.

7.1.2. PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE ACTUL ANESTEZIC

Anestezia generală este utilizată în stomatologie numai în cazuri de extremă necesitate. Atunci când se decide efectuarea ei, actul operator va avea loc numai în spital (unde există personal specializat, aparatura necesară şi posibilităţile de explorare, supraveghere şi tratare promptă a tuturor accidentelor şi incidentelor acesteia). Înaintea anesteziei, este necesară explorarea pacientului pentru depistarea afecţiunilor cardio- vasculare, respiratorii, hepatice, renale, metabolice etc. Indiferent de narcoticul ales, anestezia trebuie administrată corect, instrumentarul şi medicamentele pentru tratarea accidentelor / incidentelor trebuie să fie pregătite şi aşezate în apropiere, iar pacientul să fie permanent supravegheat. Moartea consecutivă accidentelor survenite în timpul anesteziei generale se poate datora:

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

50

-apneei de origine centrală, consecutiv inhibării centrilor respiratorii prin supradozare anestezică şi reflexe vagale; -asfixiei mecanice prin: spasm laringian, edem glotic, căderea limbii, hipersecreţie laringo-traheo-bronşică, aspirare de corpi străini, căderea mandibulei; -explozii ale aparaturii folosite în inducerea anesteziei, datorită eventualelor defecţiuni ale acestora sau folosirii lor incorecte; -accidente cardio-vasculare, prin colaps, tulburări de ritm (bradicardie extremă, fibrilaţie ventriculară etc.), consecutiv inhibării centrilor cardio-respiratorii datorită supradozării anestezicului, administrării consecutive a substanţelor vasoconstrictoare, hipoxiei şi hipercapniei. După anestezie, pacientul trebuie permanent supravegheat atât de chirurg, cât şi de medicul anestezist, având în vedere riscul dezinserării limbii, colapsului şi asfixiilor mecanice prin aspirare de corpi străini. Anestezia loco-regională trebuie să fie de asemenea precedată de explorarea cât mai completă a pacientului, respectându-se indicaţiile medicului specialist, în cazuri de diabet zaharat, boli cardiace decompensate, hipertensiune arterială (în special dacă se administrează şi substanţe vasoconstrictoare), la femeile aflate în perioada menstruală, de lactaţie sau în primele trei luni de sarcină, la pacienţii cu teren alergic. În toate aceste situaţii, trebuie administrat numai anestezicul indicat. Substanţa injectată trebuie să fie clară şi incoloră (soluţia de adrenalină se alterează rapid dacă este expusă la aer şi lumină, căpătând o culoare roz-roşietică, aspect care contraindică administrarea ei), calităţi care atestă puritatea sa şi nedepăşirea termenului de valabilitate. Accidentele locale în anestezia loco-regională se pot datora anestezicului administrat sau pot fi de natură traumatică. Ele constau din:

-efecte iritative exercitate de soluţii hiper- sau hipotone, cu pH acid sau alcalin sau de soluţii alterate şi impure; -înţeparea unui nerv, având drept consecinţă nevralgii rebele la analgeticele curente, parestezii, pierderea sansibilităţii în teritoriul inervat de nervul înţepat; -înţeparea vaselor profunde, cu producerea de hemoragii şi constituirea de hematoame care, ulterior se pot suprainfecta; -tulburările oculare, care apar în anestezia nervului suborbitar, când acul introdus prea adânc în gaura infraorbitară pătrunde în orbită sau chiar în globul ocular, ceea ce duce la hemoragii şi hematoame intraorbitare sau intraoculare, cu tulburări persistente de vedere; -necrozele mucoaselor, consecutive infecţiilor subperiostale sau ischemei produse prin doze prea mari de adrenalină, injectării prea rapide sau în cantitate prea mare a anestezicului; -ruperea acului (folosirea de ace ruginite sau vechi sau ace mânuite brutal şi inadecvat sau prin mişcări neprevăzute ale pacientului); -abcese, consecutiv nerespectării regulilor de asepsie. Accidentele generale în anestezia loco-regională pot fi consecinţa administrării unui anestezic în doze sau concentraţii prea mari, prea rapid sau alterat. Tabloul clinic în astfel de situaţii evoluează rapid, putând duce la moarte.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

51

Accidentele generale ale anesteziei loco-regionale pot avea ca simptome premonitorii (care avizează medicul asupra evoluţiei nefavorabile) ameţeli, acufene, senzaţie de constricţie toracică, greaţă, cefalee, transpiraţii, lipotimii, hipotensiune, urmate, în cazul administrării de novocaină, de crize epileptiforme şi stop cardiac . Se poate întâlni fie forma nitritoidă, cenuşie (cu paloare extremă a feţei), fie cea roşie (cu cianoză şi tuse chintoasă). Pentru prevenirea şocului anafilactic la novocaină, se testează sensibilitate atât la novocaină, cât şi la sulfamide, iar dacă se constată prezenţa unui teren alergic, se recomandă ca administrarea chiar a xilinei să se facă prudent, deoarece pacientul ar putea să aibă un teren polialergic. La epileptici se recomandă ca administrarea de novocaină să se facă după administrarea de barbiturice. Asocierea adrenalinei la anestezicul administrat loco-regional predispune, la pacienţii hipertensivi, la accese epileptiforme, hiperexcitabilitate, senzaţie de constricţie toracică, dispnee, tahicardie, hipertensiune, convulsii, edem pulmonar, apnee. Apariţia acestor simptome este favorizată de supradozarea, injectarea prea rapidă sau pătrunderea intravasculară a adrenalinei.

7.1.3.

PROBLEME

MEDICO-LEGALE

OBTURAŢIILE DENTARE

LEGATE

DE

EXTRACŢIILE

ŞI

Problemele medico-legale legate de extracţiile şi obturaţiile dentare pot fi generate de factori generali şi locali. Factorii generali se referă la terenul pacientului, care trebuie explorat înaintea efectuării acestor manopere stomatologice, pentru a evidenţia anumite boli, cum ar fi sindroamele hemoragipare (care produc hemoragii locale importante), afecţiunile cardio-vasculare (care impun atenţie în alegerea unui anestezic fără efecte hipertensive), diabetul zaharat (care favorizează apariţia complicaţiilor infecţioase post extracţie) şi stări fiziologice: sarcina în ultimul trimestru (extracţiile dentare în această perioadă pot declanşa naşterea prematură), perioadele de lactaţie şi menstruaţie. În toate aceste cazuri, pentru a preîntâmpina apariţia de complicaţii grave, care, în lipsa unui tratament adecvat, aplicat în timp util, pot fi mortale, sa recomandă ca extracţiile dentare să se efectueze în spital, unde pot fi asigurate toate condiţiile de tratament în timpul extracţiei şi după aceea.

Accidentele locale care pot apare în timpul extracţiilor dentare, produc:

-leziuni dentare: (1) ale dintelui bolnav, la care se pot produce fracturi de coroană, col sau rădăcină, datorită fie terenului local (numărul şi dispoziţia rădăcinilor, existenţa rădăcinilor convergente sau divergente, “în baionetă” sau cu vârful îndoit, anomalii care trebuie depistate prin examen radiologic, obligatoriu înaintea oricărei extracţii dentare), fie unei tehnici greşite sau lipsei de abilitate a medicului; în cazul unor astfel de accidente se impune efectuarea unei noi radiografii dentare pentru a se putea proceda la continuarea extracţiei; în cazul în care extracţia nu este completă, există riscul apariţiei unor complicaţii infecţioase locale (alveolite, osteomielite, abcese, flegmoane); (2) ale dinţilor vecini, care, prin deraparea instrumentelor stomatologice, pot fi fracturaţi sau luxaţi; (3) smulgerea sau lezarea mugurilor dentari permanenţi; (4) extracţa dinţilor sănătoşi; -leziuni ale părţilor moi endobucale, cu producerea de plăgi gingivale, linguale, sublinguale, emfizem al obrazului;

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

52

-leziuni ale suportului osos maxilo-mandibular, cu producerea de fracturi ale crestelor alveolare, ale tuberozităţilor maxilară şi mandibulară, luxaţii temporo-mandibulare, împingerea rădăcinii dintelui în sinusul maxilar (dacă acesta este prea voluminos, iar peretele care îl separă de alveolă este prea subţire), în cavitatea nazală sau în cavităţi patologice; -asfixii mecanice, prin aspirarea dinţilor, protezelor mobile sau a fragmentelor din acestea. Nerespectarea regulilor de asepsie sau efectuarea de extracţii pe un teren cu focare septice preexistente pot fi urmate de complicaţii infecţioase, mergând până la septicemie. În cursul dilatării pentru devitalizare, se pot produce căi false, depăşirea apexului sau ruperea instrumentelor utilizate (ace, instrumente rotative). Administrarea preparatelor folosite pentru devitalizare trebuie să respecte anumite reguli tehnice şi să se facă în dozele indicate şi pe durata de timp necesară. În acest sens, se vor avea în vedere eventualele particularităţi locale (anomalii morfologice ale canalelor dentare, soluţii de continuitate ale cavităţii dentare cu comunicări cu cavitatea carioasă). De exemplu arsenicul, folosit astăzi mai rar în devitalizările dentare, inhibă respiraşia celulară locală şi produce paralizia pereţilor vasculari, realizând astfel necroza de coagulare a pulpei dentare. Aceasta capătă o culoare brună, este nesângerândă, iar dintele poate deveni galben-cenuşiu sau brun. Infectarea unui dinte devitalizat în condiţii necorespunzătoare duce le apariţia gangrenei pulpare. Prezentarea tuturor acestor accidente avertizează pe medicul stomatolog asupra necesităţii explorării riguroase a terenului general şi local, a aplicării corecte a tehnicilor de anestezie şi asepsie şi a tratamentului imediat al eventualelor complicaţii apărute. Pacientul poate cere în justiţie tragerea la răspundere a medicului, în sensul reparării prejudiciului produs şi al acordării despăgubirilor necesare. În toate aceste cazuri, organele de urmărire penală sau instanţele de judecată trabuie să solicite efectuarea unei expertize medico-legale, realizată de către medici legişti şi stomatologi.

7.1.4. REACŢII PARTICULARE DECLANŞATE DE MEDICAMENTE

După administrarea de medicamente în condiţii necorespunzătoare, pot apare:

REACŢII ADVERSE. Acestea constau din manifestări nocive care reprezintă efectele secundare ale medicamentelor. În funcţie de mecanismul lor de producere, reacţiile adverse pot fi:

-reacţii adverse de tip toxic, care apar chiar atunci când dozele terapeutice sunt respsctate; în inducerea lor sunt incriminaţi factori ca administrarea medicamentelor pe alte căi decât cele indicate sau în doze greşite la persoane cu teren particular sau cu diverse disfuncţionalităţi viscerale (miocardice, hepatice, renale etc.); -reacţii alergice (de hipersensibilitate) -se caracterizează prin: (1) reprezintă majoritatea reacţiilor adverse; (2) nu există corelaţie între doză şi gravitatea simptomelor; (3) reacţia alergică apare la o a doua administrare la minimum 4 - 15 zile a aceluiaşi medicament sau a altuia cu structură asemănătoare; (4) în intervalul dintre cele două administrări se declanşează reacţiile imunologice care stau la baza reacţiei alergice; mecanismul implicat constă în stabilirea unei legături covalente între medicament sau un catabolit al său, cu rol de haptenă şi o proteină din clasa Ig; din aceasta rezultă un antigen circulant care va acţiona după tipul reacţiei deviate antigen - anticorp; complexele antigen - anticorp rezultate se fixează fie pe mastocitele tisulare, fie pe granulocitele

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

53

bazofile circulante şi vor reacţiona la fiecare nou contact cu antigenul; reacţia sus - menţionată duce la eliberarea din celulele respectiv a mediatorilor chimici care declanşează alergia (histamina, serotonina, heparina, prostaglandine, prostacicline, bradikinină, acetilcolină); aceşti mediatori produc bronhospasm, vasodilataţie (care merge până la prăbuşire tensională), hiperpermeabilitate capilară, edem; (5) simptomele şi semnele reacţiilor alergice sunt identice, indiferent de alergenul declanşator, manifestările fiind localizate (urticarie, eczeme, rinită vasomotorie, astm bronşic, gastroenterocolite, icter, nefrită) sau sistemice - şocul anafilactic, în care organele ţintă aparţin sistemului cardio-vascular şi aparatului respirator; şocul anafilactic este un sindrom de tip hipersensibilitate imediată, care apare şi evoluează extrem de rapid, ducând - în lipsa unui tratament corespunzător prompt administrat - la decesul pacientului în 10 - 15 min.; se manifestă prin edem Quinke (edem al capului şi gâtului, însoţit de dispnee, cianoză, tiraj şi cornaj), care poate apare şi premonitor şi care duce la asfixie mecanică, purpură, colaps şi şoc; în principiu, toate medicamentele pot fi considerate alergogene, reacţiile alergic cele mai frecvente fiind induse de: antibiotice (penicilina, ampicilina, streptomicina, cloramfenicolul, penicilinele semisintetice, care au ca substanţă cu rol haptenic acidul benzilpenicilenic, acidul benzilpeniciloic şi benzilpenicilina), analgeticele (algocalminul, aspirina etc.), unele antiseptice orale, anestezicele loco-regionale (procaina şi, mai rar xilina - cu menţiunea că şocul anafilactic la xilină este o raritate în practica stomatologică), substanţele de contrast iodate, amalgamul; (7) există cazuri în care se întâlneşte alergie încrucişată la două sau mai multe substanţe cu structură asemănătoare; (8) calea parenterală de administrare este cea mai nocivă, deoarece permite răspândirea rapidă a alergnului în tot organismul; (9) pericolul apariţiei reacţiilor alergice impune medicului obligaţia de a obţine date anamnestice în legătură cu eventualele reacţii alergice pe care pacientul le-a prezentat la medicamentul care urmează să-i fie administrat, iar în cazul existenţei acestora, şi de a efectua teste de sensibilitate (IDR, patch-test, cuti-reacţia, test conjunctival - care este cel mai uşor de efectuat de către medicul stomatolog şi are mare valoare orientativă); toate datele şi rezultatele obţinute se consemnează în foaia de observaţie sau în fişa pacientului. Pentru prevenirea reacţiilor alergice, sunt obligatorii:

-efectuarea unei anamneze complete (de exemplu, antecedentele de astm bronşic indică întotdeauna prezenţa unui teren alergic; tratamentul TBC cu PAS şi streptomicină creşte sensibilitatea organismului la procaină); -în cazul depistării terenului alergic, desensibilizarea pacientului, iar, la nevoie, schimbarea medicamentului iniţial ales; -supravegherea permanentă a pacientului după administrarea medicamentelor cu potenţial alergogen; -oprirea administrării tratamentului la apariţia primelor semne care anunţă o reacţie alergică, aplicarea tratamentului antialergic (la nevoie se recurge la oxigenoterapie sau puncţie crico-tiroidiană) şi asigurarea transportului pacientului către un serviciu de specialitate. În cazul în care apar manifestări alergice după administrarea de medicamente neprecedată de testările enunţate, omisiunea este imputată medicului. Practica a arătat că, uneori, chiar efectuarea testelor clasice pentru depistarea hipersensibilităţii poate fi periculoasă, în special dacă pentru testare nu s-au utilizat preparate bine purificate. -idiosincrazia (intoleranţa), caz în care simptomele grave apar după administrarea primei doze, constând din răspunsuri disproporţionate în raport cu dozele; mecanismul apariţiei acestor reacţii este incomplet cunoscut,

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

54

fiind însă incriminaţi factorii genetici (de exemplu, hipertermia malignă consecutivă administrării de anestezice generale sau substanţe curarizante).

REACŢIILE DE REZISTENŢĂ NEOBIŞNUITĂ a organismului sunt:

-tahifilaxia (grec.: tahi = repede; phylexis = apărare) constă în diminuarea până la dispariţie a efectelor terapeutice după administrări repetate ale aceluiaşi medicament la intervale mici de timp (de exemplu, în cazul medicamentelor simpatomimetice); -reacţia de toleranţă este o eracţie de adaptare caracterizată prin progresivitate (pentru obţinerea efectului terapeutic este necesară creşterea progresivă a dozelor) şi temporalitate (dispariţia toleranţei odată cu întreruperea administrării medicamentului respectiv); cauzele toleranţei sunt reprezentate de capacitatea crescută de catabolizare a toxicului şi de creşterea epurării renale.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

55

8. IDENTIFICAREA PRIN METODE ODONTOSTOMATOLOGICE

NOŢIUNI GENERALE ASUPRA IDENTIFICĂRII

Identificarea (lat. Idem = la fel, facere = a face) este activitatea de demonstrare pe baza unor criterii şi probe că un individ este diferit de altul. Prin această activitate se evidenţiază şi se grupează caracterele (calitative şi cantitative) proprii individului viu sau unui cadavru. Identificarea se bazează pe unicitatea (singularitatea) fiecărui individ uman. Importanţa acestei activităţi a crescut în ultimul timp, când se pune problema identificării atât a persoanelor (de exemplu, stabilirea vârstei la copiii neidentificaţi), cât şi a cadavrelor sau a resturilor cadaverice. Pentru realizarea unor expertize antropologice de identificare care să răspundă corect şi complet la toate obiectivele stabilite de organele de urmărire penală sau de instanţele de judecată, experţii trebuie să coreleze şi să valorifice date oferite de anatomie, histologie, antropologie, recurgând la examene antropometrice şi antroposcopice, precum şi la examene radiologice, microscopice, imunochimice, histochimice, genetice etc. Activitatea de identificare obligă la munca în echipă, în componenţa cărei a trebuie să intre obligatoriu medicul legist, odontostomatologul şi ofiţerii de poliţie criminală. Această componenţă este în mod expres prevăzută (incluzând deci şi prezenţa obligatorie a specialistului odontostomatolog) în toate cazurile de catastrofe aeriene de către Organizaţia Aviaţiei Civile Internaţionale. În prezent, în majoritatea ţărilor, multe instituţii, cum ar fi aviaţia, au proprii antropologi şi odontostomatologi medico-legali. Organele de urmărire penală, instanţele de judecată şi aparţinătorii victimelor solicită stabilirea identităţii în numeroase cazuri, care pot fi sistemetizate astfel:

-considerente de drept civil, care impun efectuarea acestor expertize, deoarece un individ nu poate fi declarat mort dacă nu s-a găsit cadavrul acestuia sau fragmente care să-i poată fi atribuite; identificarea unuzi cadavru atrage după sine rezolvarea unor aspecte legate de moştenire, posibilitatea contractăriii unei căsătorii de către partenerul rămas în viaţă, probleme legate de asigurările sociale, de situaţia copiilor minori rămaşi fără unul sau ambii părinţi; -considerente de drept penal, în care se identifică victima unei agresiuni şi astfel se poate proba o eventuală crimă; pornind de la datele oferite de expertiza medico-legală antropologică, organele de poliţie pot întreprinde cercetări pentru identificarea agresorului; pe de altă parte, se pot identifica impostori, care ridică pretenţii nejustificate;

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

56

-considerente umanitare, care se referă la faptul că aparţinătorii doresc primirea rămăşiţelor celui (celor) dispărut (dispăruţi), în vederea înhumării. Dintre primele identificări realizate pe baze odontostomatologice în catastrofele cu număr mare de victime, a fost cea efectuată la sfârşitul secolului XIX în urma incendiului de la Bazarul Charité. Importanţa identificării victimelor a crescut în special postbelic, în urma numărului tot mai mare de catastrofe aeriene şi aeriene, explozii, incendii, cutremure, atentate soldate cu număr mare de victime. O activitate imensă, cu obţinerea unui mare volum de date de excepţională valoare ştiinţifică, a fost desfăşurată cu prilejul identificării victimelor ultimelor războaie, găsite în gropi comune.

ORGANIZAREA ACTIVITĂŢII DE CERCETARE ÎN EVENIMENTELE CU NUMĂR MARE DE VICTIME

Activitatea de cercetare în evenimentele cu număr mare de victime cuprinde două etape:

-activitatea desfăşurată la faţa locului, prin care s erecuperează resturile umane, în vederea transportării lor la IML. Această activitate se desfăşoară după reguli precise, în desfăşurarea lor fiind antrenate forţe de ordine (Poliţie, Jandarmerie), unităţi ale Protecţiei Civile, echipe de salvare a victimelor aflate în viaţă şi, în funcţie de posibilităţi, medici legişti; -activitatea desfăşurată la IML -pentru fiecare caz în parte se procedează la fotografiere, alcătuirea portretului vorbit, descrierea îmbrăcăminţii, examen dactiloscopic, radiologic, necroptic, efectuarea de măsurători, prelevarea de probe (sânge, fragmente de organe) pentru examenele toxicologice, histopatologice, histochimice, imunologice, genetice, odontostomatologice. Rezultatele obţinute vor fi confruntate cu informaţiile ante-mortem asupra persoanelor dispărute în cursul catastrofei. Necesităţile medico-legale au determinat ca din antropologia medico-legală să se diferenţieze două capitole:

antropologia medico-legală, care are ca obiect de lucru stabilirea identităţii scheletelor şi fragmentelor osoase la care timpul scurs de la data morţii nu depăşeşte 50 de ani şi antropologia istorică, ce studiază oasele a căror vechime depăşeşte 50 de ani.

AVANTAJELE PE CARE LE OFERĂ DINŢII PENTRU IDENTIFICARE

Spre deosebire de celelalte ţesuturi şi organe, dinţii prezintă următoarele avantaje deosebit epentru identificarea persoanelor de la care provin:

-mare rezistenţă la acţiunea factorilor distructivi, datorită atât protecţiei pe care le-o conferă buzele şi obrajii, cât şi compoziţiei chimice; rezistenţa smalţului şi, în general, a dinţilor, este atât de mare încât Tertulian (sec. III)

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

57

scria că ei vor servi la reconstituirea corpurilor la Judecata de Apoi; aceeaşi rezistenţă o prezintă şi protezele dentare; -dentaţia este formată dintr-un număr de unităţi cu număr, formaă, dimensiuni şi structură strict individualizate, încât nu există două persoane cu aceeaşi formulă dentară; aceste caracteristici variază cu vârsta şi cu patologia individuală, precum şi cu tratamentele aplicate; dentiţia definitivă a omului are 32 de dinţi, care prezintă 160 de feţe, fiecare cu particularităţile ei; bogăţia mare de date pe care dintele o oferă pentru identificare i-a atras denumirea de “cutie neagră”, aluzie la cutia neagră din cabinelşe de pilotaj, care conţine toate informaţiile dinaintea unui accident aviatic; -caracterele individuale ale dinţilor, care pot fi: modificări ale direcţiei de implantare, de tipul prognatismului complet şi dublu (incisivii de pe ambele arcade sunt în anteroversie), prognatismul complet şi simplu (incisivii maxilari sunt în anteroversie, pe când cei mandibulari sunt implantaţi vertical) sau prognatismul maxilar (dinţii maxilari sunt verticali, datorită orientării oblice a maxilei) şi anomalii de număr, cum ar fi:

anodonţia (lipsa unuia sau a mai multor dinţi de pe o arcadă), existenţa de dinţi şi rădăcini supranumerare, macro- sau microdonţie, existenţa unui tubercul Zuckerkandl etc. Pentru exploatarea acestor avantaje ale dinţilor în identificare, în majoritatea ţărilor s-a întocmit Cartea de identificare dentară unică. Dintre numeroasele formulare propuse, în prezent este acceptată diagrama Interpolului. Aceasta are avantajul că redă schematic toate feţele şi muchiile dinţilor, pe care se fac notaţiile convenţionale, după un sistem acceptat internaţional. Fişa INTERPOL se întocmeşte în toate cabinetele dentare şi clinicile stomatologice, la toate persoanele care se prezintă pentru consult şi tratament stomatologic. Completarea ei este obligatorie la angajarea în unităţi şi instituţii al căror personal este expus accidentelor colective: aviatori, poliţişti, personal maritim, militari etc. Pe baza acestor date se întocmeşte un fişier central de date odontostomatologice al persoanelor tratate sau examinate. Nomenclatura unică folosită are avantajul că pemite schimbul de informaţii între diverse ţări, avantaj cu atât mai mare în această perioadă, când au loc transferuri de populaţie şi când în accidentele colective sunt implicate persoane de diferite naţionalităţi. În plus, formulele dentare obţinute de la cadavrele neidentificate pot fi comparate cu datele ante-mortem aflate în evidenţa unităţilor stomatologice aparţinând diferitelor ţări. Expertiza odontostomatologică este uşurată dacă, pe lângă dinţi, există şi fragmente din suportul lor osos. Factorii distructivi care acţionează asupra cadavrelor şi a dinţilor sunt putrefacţia, substanţele chimice şi focul.

Modificările dinţilor sub acţiunea putrefacţiei constau din:

-apariţia de fisuri pe suprafaţa dintelui, care trebuie interpretată cu prudenţă în aprecierea datei morţii, deoarece poate fi consecutivă lucrărilor inadecvate de exhumare şi transport, a manipulării neglijente a fragmentelor cadaverice sau leziunilor ante-mortem; -pierderea dinţilor frontali -este frecvent întâlnită în cursul expertizelor medico-legale odontologice; este necesar să se facă diferenţierea între dinţii căzuţi post-mortem (marginile alveolelor acestora fiind ascuţite, iar alveolele neconţinând resturi dentare) şi cei căzuţi sau extraşi ante-mortem (ale căror alveole au marginile netede

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

58

şi se pot găsi indicii asupra cicatrizării plăgii postextracţie; astfel, regenerarea mucoasei gingivale se realizează

în 10-14 zile, pe când regenerarea osoasă are ca rezultat formarea unui calus osos primitiv, iar remanierea

alveolei are loc în 5-6 luni; de asemenea, în cazul dinşilor extraşi antemortem, înălţimea alveolei se reduce;

astfel, aceste modificări oferă date asupra intervalului de timp dintre extracţie şi deces).

Modificările dinţilor sub acţiunea solului:

-în solurile acide are loc treptat decalcifierea dinţilor, cu dispariţia smalţului;

-în solurile nisipoase, dinţii sunt conservaţi timp de milenii;

-în solurile argiloase, în interiorul dinţilor pot apare canale prin care pătrund microbi;

Fluorescenţa dinţilor în sol se menţine timp de 15 ani. Dinţii arşi nu prezintă fluorescenţă.

Modificările dinţilor sub acţiunea acizilor:

-acizii concentraţi distrug în trei ore smalţul şi cementul, iar după 20 de ore, dintele dispare.

Modificările dinţilor sub acţiunea focului:

Tab.5. Acţiunea focului asupra dinţilor

   

Modificări

Temperatura

 

Modificări macroscopice

 

microscopice

 

-fisuri

superficiale

ale

rădăcinilor,

dintele

căpătând

 

150°C

culoare galben-brună;

 

175°C

-smalţul este gălbui strălucitor, cu fisuri longitudinale adânci;

 

200-

smalţul

este

strălucitor,

acoperit

de

un

strat

subţire

 

225°C

cenuşiu;

300°C

-fragilizarea dinţilor; -rădăcinile sunt negre;

   

400-

-căderea dentinei; -explozia coroanei la dinţii cariaţi; -expulzia dinţilor din alveole; -rădăcinile molarilor şi premolarilor sunt ondulate (dar nu fuzionate), răsucite în ax.

 

800°C

Tab.6. Acţiunea focului asupra restaurărilor dentare

Tipuri de restaurare

Temperatura

Tipul de modificare

 

Restaurări metalice

 

200°C

disocierea amalgamului, care poate apare sub formă de picături de mercur în cavitatea bucală

Amalgam

 

trasnsformarea

amalgamului

într-o

pulbere

>200°C

asemănătoare

scrunului

de

ţigară,

care

se

găseşte în

cavitatea bucală

Aliaje în aur galben

900°C

topirea lor

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

59

Tipuri de restaurare

Temperatura

Tipul de modificare

Aliaje albe (sărace în aur)

1025°C

topirea lor

 

1200-

 

Aliaje Cr - Co

1400°C

topirea lor

 

1300-

 

Oţel inoxidabil

1400°C

topirea lor

Restaurări minerale

Porţelan

900°C

topire; unele tipuri de porţelan rezistă şi l a1100°C, dinţii de acest tip trebuind să fie căutaţi în cavitatea bucală sau faringe

Restaurări organice

Vulcanite

200°C

imprimă cadavrului un miros specific; uneori, proteza poate fuziona cu părţile moi

Răşini dentare

600°C

topirea lor

METODELE DE LUCRU ÎN IDENTIFICAREA MEDICO-LEGALĂ ODONTOSTOMATOLOGICĂ

În funcţie de materialul faptic ante-mortem pe care îl avem la dispoziţie, metodele de lucru în identificarea

odontostomatologică se clasifică în metode reconstructive şi metode comparative.

Metodele reconstructive se aplică în cazurile în care experţii dispun numai de materiale dentare şi osoase,

fără a avea nici un fel de informaţie ante-mortem. În cazuri rare, care uneori sunt la graniţa dintra antropologia

medico-legală şi antropologia istorică, se poate recurge la datele din arhive. Rezultatele obţinute prin aceste

metode lasă un număr mare de persoane neidentificate (în Franţa rămân neidentificaţi circa 10.000 de adulţi şi

30.000 de minori pe an).

Metodele comparative se bazează pe existenţa unor date şi documente ante-mortem, care sunt comparate

cu datele obţinute pe materialul expertizat. Unele dintre datele ante-mortem sunt furnizate de poliţie pe baza

declaraţiilor martorilor sau a informaţiilor obţinute de la specialişti şi cabinetele stomatologice.

Documentele ante-mortem din care se pot extrage date utile identificării sunt:

-fişele dentare -în care se găsesc date de identitate ale persoanei examinate şi particularităţi normale şi

patologice ale dentiţiei (afecţiuni şi tratamente dentare); singurul dezavantaj îl constituie faptul că pacientul

poate apela la mai mulţi medici stomatologi, ceea ce duce la existenţa unor fişe incomplete;

-radiografiile care se efectuează sunt: radiografii retroalveolare, care oferă informaţii asupra topografiei

(dinţi incluşi, avulsii) şi morfologiei dinţilor (dimensiuni, aspectul rădăcinilor şi al camerei pulpare, anomalii

dentare), asupra patologiei endodontice (carii, obturaţii, instrumente aflate în canal) şi parodontice (tartru);

clişeul panoramic care redă toate datele cuprinse în fişa dentară; acest tip de radiografie este acceptat şi indicat

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

60

în majoritatea ţărilor la personalul aeronavigant; teleradiografia, pe care se pot face şi măsurători craniometrice; radiografia sinusurilor osoase, care prezintă caracteristici strict individuale, asemănătoare amprentelor digitale; -mulajele dentare, care, prin faptul că înregistrează perfect particularităţile dentare, forma şi înălţimea arcadelor, precum şi materialele folosite în diverse lucrări; sunt suficiente în identificarea pe baza comparării cu datele ante-mortem; în schimb, prezintă ca dezavantaj faptul că depozitarea lor este anevoioasă; sunt friabile şi se modifică după fiecare intervenţie dentară; -fotografiile dentare alb-negru şi color ale ambelor arcade dentare se execută numai în instituţiile ai căror membri sunt expuşi prin profesia lor unui grad permanent de risc; avantajele lor constau în faptul că se execută rapid, sunt uşor reproductibile şi conservabile, redând pe acelaşi clişeu detaliile ambelor arcade dentare:

-marcajul protetic şi dentar -este realizabil numai la protezele mobile, deoarece nu poate fi introdus în coroană; marcarea se poate realiza prin ştanţarea numărului de asigurare socială a pacientului (Suedia), a numărului foii de observaţie clinică din spital (Anglia) sau a unui însemn propriu fiecărui medic (deoarece este mai uşor să se identifice mai întâi dentistul - G. Guerey); marcajul trebuie să îndeplinească următoarele calităţi:

să ocupe spaţiu puţin, să nu afecteze estetica şi soliditatea lucrării, să nu jeneze pacientul, să fie durabil, rapid şi comod de realizat de către toţi medicii stomatologi, ieftin şi uşor de citit; utilizarea acestei metode nu afectează în nici un fel libertatea individuală, pentru că nu constituie un mijloc de represalii împotriva persoanei; -marcajul obturaţiilor dentare -constă în includerea de pastile de oţel sau inox înainte de obturaţie în fundul cavităţii sau de tije metalice marcate, vizibile la examenul radiologic; se recuperează prin extragerea şi arderea dintelui; dezavantajul acestei metode îl constituie faptul că, în timp, are loc uzura obturaţiei şi astfel se poate pierde marcajul; -restaurările protetice au valoare în identificare, deoarece forma şi localizarea lor sunt specifice tehnicianului care le execută, nu se modifică în timp şi sunt consemnate în fişele dentare; în cazul prezenţei lor, se notează tipul de proteză, forma, materialul şi tehnica folosită.

EXPERTIZA ODONTOSTOMATOLOGICĂ PE FRAGMENTE CADAVERICE

8.1.1. STABILIREA APARTENENŢEI DE SPECIE

Acest obiectiv este uşor de realizat în special atunci când dinţii găsiţi sunt asociaţi şi cu fragmente osoase. În cazurile în care expertiza se efectuează numai asupra dinţilor, este necesar să se apeleze şi la noţiuni de anatomie şi histologie comparată. Dentiţia umană prezintă următoarele caracteristici care permit diferenţierea sa de cele animale:

-dinţii sunt verticali, respectiv coroana şi rădăcina se află în acelaşi ax; -rădăcinile sunt drepte sau puţin curbate; -molarii inferiori au 4-5 cuspizi, care cresc în volum, de la primul la al treilea.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

61

Cercetarea histologică a fragmentelor de maxilar şi mandibulă arată că la om diametrul canalelor Havers (140 microni) sunt mai mari decât la animale (cca. 20 microni), iar numărul lor este şi el mai mare. De asemenea, prin metode imunologice, se pot obţine date referitoare la apartenenţa unui dinte la specia umană. Rezultatele acestora sunt în funcţie de vechimea dintelui şi de condiţiile în care a stat, proteinele degradându-se în timp. În ultimele decenii, metoda amprentei genetice a îmbogăţit tehnicile de identificare prin faptul că poate oferi rezultate fiabile identificării, chiar şi pe material dentar vechi de sute de ani sau care a fost supus acţiunii păutrefacţiei. Datele furnizate de această metodă trebuie obligatoriu comparate cu datele obţinute pe substraturi ante-mortem, provenind de la persoanele dispărute.

8.1.2. STABILIREA ORIGINII ETNICE

Originea etnică este greu de stabilit exclusiv pe dinţi. Totuşi, expertiza odontostomatologică poate oferi informaţii orientative cu privire la originea etnică, bazate pe:

-forma şi dimensiunile arcadelor dentare, care, la indo-europeni sunt hiperbolice sau parabolice, iar la negroizi sunt elipsoidale; -morfologia dinţilor: populaţia indo-europeană prezintă microdonţie, populaţia galbenă şi negroidă - meziodonţie, iar melanezienii - megalodonţie; -ocluzia dentarăeste la populaţia indo-europeană de tip psalidodont (incisivii şi caninii superiori depăşesc prin marginile lor ocluzale pe cei inferiori, iar la premolarii şi molarii superiori, tuberculii vestibulari îi depăşesc vestibular pe cei inferiori), la mongoloizi de tip labiodont (marginile incisivilor şi caninilor de pe cele două arcade sunt în contact muchie pe muchie, iar feţele masticatorii ale premolarilor se suprapun perfect în ocluzie) şi la negroizi de tip intermediar; -craniometria -caucazienii prezintă hipoplazie zigomatică, având bolta palatină strâmtă şi triunghiulară, negroizii prezintă prognatism, având bolta palatină dreptunghiulară, iar mongoloizii au faţa plată, cu proeminenţa anterioară a oaselor zigomatice şi hipoplazie maxilară; -uzura dentară este mai pronunţată la asiatici.

8.1.3. STABILIREA SEXULUI

Determinarea sexului pe baza formei si dimensiunilor dintilor este in special utila in situatiile in care materialul osos este fragmentat, ars, deteriorat (de exemplu in cazul catastrofelor aeriene, etc). In perioada actuala exista un interes crescand pentru dimorfismul sexual dentar. Astfel, numeroare studii de data recenta au ajuns la concluzia ca exista diferente semnificative statistic intre dimensiunile dintilor la barbati si femei, in special la nivelul grupului frontal si/sau premolari (cel mai dimorfic este considerat caninul, ca dimensiuni si robustete, urmat de incisivii centrali si laterali). De notat ca diferente in ceea ce priveste sexul exista si la nivelul dentitiei temporare, dupa unii autori. Diferentele dintilor in functie de sex nu sunt la fel de bine exprimate la toate grupele populationale, variind destul de mult cu rasa.

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGALĂ

62

Tab.7. Parametrii pentru stabilirea sexului pe material dentar (dupa Pereira, 2009)

Dinte

Criteriu

Barbati

Femei

Diferenta

t value

p value

11

m-d

8.990

8.707