Odontostomatologie Medico-Legala PDF

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
CAROL DAVILA - BUCURETI

Facultatea de Medicina Dentara
MIHAI MARINESCU
NOTE DE CURS
ODONTOSTOMATOLOGIE MEDICO-LEGAL
pentru studenii anului IV Medicina Dentara

ODONTO-STOMATOLOGIE MEDICO-LEGAL 1
1. NOIUNI INTRODUCTIVE
DEFINIIA, OBIECTUL I CONEXIUNILE MEDICINEI LEGALE
Medicina Legal este disciplina medical care aplic noiunile tiinelor medicale i medico-biologice la
rezolvarea problemelor ridicate de organele de urmrire penal (poliie i parchet) i de instanele de judecat.
Denumirea de Medicin Legal nu nseamn opunerea ei unei medicine ilegale, ci reflect tocmai faptul c
dintre toate specialitile medicale, este singura care rspunde la ntrebrile organelor citate mai sus, n vederea
aplicrii legii pe baze obiectiv tiinifice.
Bazele medicinei legale se gsesc n toate specialitile i disciplinele medicale. Relaiile dintre medicina
legal i celelalte ramuri ale medicinei i biologiei se realizeaz n dublu sens. Astfel, pe de o parte, medicina
legal aplic metodele i tehnicile de lucru ale acestora, iar pe de alt parte, i aduce aportul n dezvoltarea
medicinei prin elaborarea unor tehnici i metode proprii de lucru (de exemplu: conturarea ca discipline distincte
a odontostomatologiei i antropologiei medico-legale, studii asupra caracterului vital al leziunilor etc.). Prin
modul specific de tratare, diversele capitole ale medicinei legale i justific denumirea de traumatologie
medico-legal, toxicologie medico-legal, obstetric medico-legal, etc.
Pe de alt parte, medicina legal are puternice conexiuni cu disciplinele juridice, dezvoltarea ei fiind
impulsionat de continua evoluie a dreptului probator. Astfel, medicina legal i aduce contribuia la rezolvarea
unor probleme ridicate de dreptul penal (punerea n primejdie a vieii, omuciderea, violul etc.), dreptul civil
(discernmntul unei persoane la ntocmirea actelor de donaie, de vnzare, a testamentelor etc.), dreptul muncii
(probleme medico-legale legate de accidentele de munc), dreptul familiei (expertiza medico-legal a filiaiei, a
capacitii de procreere etc.). Trebuie subliniat faptul c o eventual eroare aprut n concluziile actelor medico-
legale atrage dup sine eroare judiciar i implicit eroare social.
Toate aceste implicaii impun ca medicul legist s stpneasc perfect problemele practice i teoretice ale
specialitii sale, pentru ca datele obinute prin analiza faptelor observate, pe baza celor mai recente achiziii ale
medicinei legale i ale celorlalte discipline medicale, s fie interpretate sintetic.
Astfel, medicina legal este o disciplin de grani ntre medicin i drept, rezultatele ei avnd totodat o
larg aplicabilitate n sociologie, pedagogie, etic.
DATE DE ISTORIC AL MEDICINEI LEGALE
Noiuni de medicin legal se gsesc n scrieri din cele mai vechi timpuri. Astfel, n Biblie apar referiri la
omucidere, sinucidere, sarcin, viol, incest, avort. Codul lui Hammurabi conine prevederi care reglementeaz
activitatea i responsabilitatea medicilor.
n scrierile grecilor antici sunt enumerate abaterile de la obligaiile medicilor, dei nu se prevd msuri
pentru sancionarea lor. Hipocrate las Corpus Hipocraticum, care conine normele eticii medicale, valabile i
azi.
n Roma antic; rmn legate de numele lui Galen noiunile de simulare i discernmnt (bolnavii mintal nu
puteau fi sancionai nici penal, nici civil), precum i metodele macroscopice pentru stabilirea diagnosticului
diferenial ntre plmnul respirat i plmnul nerespirat.
Literatura chinez abordeaz mai detaliat problemele de medicin legal (Sun-Ti trateaz despre autopsii,
moarte subit, traumatism etc.).
De asemenea, noiuni de medicin legal apar i n numeroase scrieri din Evul Mediu.
Totui, pn n a doua jumtate a secolului al XIX-lea, nu se poate vorbi despre medicina legal ca disciplin
independent, dei cursuri de medicin legal se in n diferite ri europene nc din secolul al XVIII-lea
(Danemarca, Frana, Cehia). Aceasta se datoreaz faptului c pn n secolul al XIX-lea, nici medicina, nici
dreptul, nu ajunseser la un grad suficient de dezvoltare.
ncepnd din a doua jumtate a secolului al XIX-lea, n cele mai multe ri, medicina legal apare ca o
disciplin independent, cu metode obiective tot mai precis stabilite.
Enumerarea maetrilor care au contribuit la edificarea medicinei legale n Europa este impresionant, iar
citarea pe care o vom face este departe de a fi complet: Brouardel, Lacassagne (Frana), Ponsold, Prokop
(Germania), Orfilia (Italia), Minakov, Vinevski (Rusia) etc.
n Romnia, primele noiuni de medicin legal sunt consemnate n Pravila de la Ieud (1500). n Cartea
romneasc de nvtur (aprut n timpul domniei lui Vasile Lupu) i n ndreptarea legii (aprut n timpul
lui Matei Basarab) se menioneaz expertize n intoxicaii, rniri, boli psihice, surditate, etc.
n 1811, n Moldova, se hotrte obligativitatea autopsiei n morile nprasnice.
n Romnia, primul profesor de medicin legal este Gheorghe Atanasovici, iar Victor Babe efectueaz
prima autopsie medico-legal.
De numele lui Mina Minovici sunt legate constituirea medicinei legale ca disciplin separat n cadrul
nvmntului medical, organizarea medicinei legale romneti pe baze tiinifice, constituirea unuia din
primele institute medico-legale din lume i apariia primului Tratat de medicin legal n limba romn.
Contribuiile sale la dezvoltarea acestei tiine au fost apreciate pe plan mondial, multe din monografiile sale
fiind prezente n marile biblioteci din lume, iar numele su este i n prezent citat n lucrri tiinifice de
specialitate.
La Cluj, fratele su, Nicolae Minovici, este profesor de medicin legal, de numele su fiind legate lucrri n
domeniul osteologiei medico-legale i al autoexperimentelor n spnzurare.
Cel de-al treilea frate din aceast ilustr familie, tefan Minovici, studiaz n special probleme de toxicologie
medico-legal.
La Iai, nvmntul medico-legal este ilustrat de George Bogdan.
Din perioada postbelic, rmn n istoria medicinei legale numele profesorilor Kernbach (a crui activitate s-
a desfurat n mare parte i interbelic), I. Moraru, Moise Terbancea, I. Quai.
O abordare larg a tuturor problemelor de medicin legal este realizat n Tratatul de Medicin Legal
(1995), sub redacia Prof. Univ. Dr. Vladimir Beli. Dup 1990, apare Revista Romn de Medicin Legal, care
continu tradiia publicaiilor medico-legale romneti. De asemenea, prin Ordonana Guvernului Romniei Nr.
1/2000, se pun bazele reorganizrii moderne a reelei de medicin legal din Romnia.
2. NOIUNI GENERALE DE TANATOLOGIE

MEDICO-LEGAL
DEFINIIA, IMPORTANA I CAPITOLELE TANATOLOGIEI MEDICO-

LEGALE
Tanatologia medico-legal esta capitolul medicinei legale care studiaz problemele legate de moarte
(Thanatos - Zeul morii la grecii antici).
Cunoaterea ei prezint importan pentru:
-medicii legiti, deoarece le ofer date prin care pot rspunde la unele din ntrebrile formulate de justiie;
-medicii clinicieni, deoarece le ofer date referitoare la: diagnosticul corect al morii, diferenierea ntre
leziunile traumatice i semnele morii reale (permind ca n cazul constatrii leziunilor traumatice s anune
obligatoriu cazul parchetului sau poliiei) i n mod particular medicilor de reanimare i terapie intensiv, crora
le pune la dispoziie datele necesare stabilirii momentului morii (a crei constatare permite ntreruperea n timp
util a manevrelor de reanimare i terapie intensiv, iar n anumite cazuri, dup stabilirea morii, permite
recoltarea de organe n vederea transplantului).
Direciile de studiu ale tanatologiei medico-legale sunt:
-tanatosemiologia, care cuprinde metodele de examinare a cadavrelor pentru stabilirea morii reale;
-tanatomorfologia, care studiaz modificrile macro- i microscopice n strile terminale i la cadavre;
-tanatoetiologia i tanatogeneza, care studiaz felul i cauza morii, mprejurrile n care s-a produs moartea
i mecanismele apariiei acesteia;
-tanatochimia, care studiaz modificrile chimice aprute dup moarte;
-tanatocronologia, care ofer date pentru stabilirea datei morii.
DEFINIIA I ETAPELE MORII
Moartea const n oprirea ireversibil a fenomenelor vitale. Ea poate fi definit prin trei criterii principale:
-biochimic, care const n oprirea metabolismului i transformarea, n timp, a substanelor organice n
substane anorganice;
-fizic, care const n flocularea coloizilor;
-termodinamic, care const n omogenizarea termodinamic ntre cadavru i mediu, avnd drept consecin
dezorganizarea fostului sistem viu.
Moartea nu este un fenomen instantaneu, ci const dintr-o serie de etape premergtoare, numite stri
terminale.
STRILE TERMINALE sunt:
-agonia (grec.: agon - lupt, ntrecere) sau vita minima este o etap ireversibil n trecerea spre moarte, n
care fenomenele biologice sunt treptat anihilate de cele tanatologice; ea se caracterizeaz prin: dispariia
funciilor psihice (cu instalarea unui haos psihic), imobilitate total, facies hipocratic, scderea pn la dispariie
a simurilor (primul dispare vzul, iar ultimul, auzul), alterarea haotic tot mai grav a funciilor vegetative
(aritmie cardiac, bradicardie progresiv, cianoz, rcirea extremitilor, hipotermie); din punct de vedere al
duratei, agonia poate fi: absent (n zdrobiri ale capului, unele mori subite), scurt (n asfixii, hemoragii), lung
- de ore sau zile (n boli cronice);
-moartea aparent (letargia) const n reducerea la minimum a funciilor cardio-respiratorii, cu anestezie i
areflexie; cercetarea cu atenie a tuturor semnelor negative de via i, n funcie de caz, a semnelor morii reale,
previn riscul nhumrilor precipitate;
-moartea clinic const n oprirea funciilor respiratorie i cardiac, cu dispariia reflexelor i linie
izoelectric pe EEG i ECG; dac n 2-5 min. de la instalarea morii clinice se aplic susinut manevre de
reanimare i teapie intensiv, pacientul poate fi recuperat, deoarece n acest interval modificrile anoxice nu sunt
complete, fiind reversibile;
-moartea cortical, n care EEG prezint linie izoelectric, n neuronii corticali instalndu-se modificri
anoxice ireversibile;
-coma depit poate fi considerat ca via meninut artificial prin metodele de terapie intensiv; neuronii
corticali prezint semnele morii celulare, iar funciile vegetative sunt meninute numai prin terapie intensiv,
suprimarea acesteia nefiind urmat de reluarea fenomenelor vitale;
-moartea real (moartea biologic) se caracterizeaz prin oprirea metabolismului i apariia semnelor morii
reale; moartea real se poate instala direct, fr a fi precedat de vreuna din strile terminale.
NOIUNI GENERALE DE TANATOSEMIOLOGIE
Tanatosemiologia are ca obiect studiul semnelor morii i al modificrilor cadaverice.
Semnele morii se clasific n:

SEMNELE NEGATIVE DE VIA -n majoritatea lor, pot fi obiectivate de medic i n activitatea sa de
teren sau de cabinet; aceste semne au valoare oprientativ, n sensul c diagnosticul de moarte poate fi pus numai
dac se constat prezena tuturor acestora; semnele negative de via sunt: poziia cadavrului n decubit dorsal
(cel mai frecvent), cu degetele semiflectate, mandibula czut, oprirea respiraiei (se cerceteaz stetacustic toate
ariile pulmonare, plasndu-se stetoscopul i pe laringe), oprirea activitii cardio-vasculare (absena pulsului i
a zgomotelor cardiace, iar, n funcie de posibiliti, se execut ECG, care prezint traseu plat), absena
reflexelor i linie izoelectric la ex. EEG.
SEMNELE MORII REALE -corespund nlocuirii fenomenelor biologice cu fenomene fizico-chimice; ele
sunt influenate de condiiile de mediu i sunt reprezentate de:
rcirea cadavrului - se datoreaz opririi circulaiei, ncetrii metabolismului i pierderii de cldur

n mediu; la o temperatur de 15 - 20C a mediului ambiant, rcirea cadavrului se face cu 1C/h;
deshidratarea cadavrului - se datoreaz opririi circulaiei i evaporrii apei din straturile
superficiale ale pielii i mucoaselor; ea este mai evident la nivelul mucoaselor externe, care sunt lipsite de
stratul cornos (de exemplu, buzele) i al zonelor tegumentare n care acest strat este mai subire (de exemplu
scrotul, vrfurile degetelor); n aceste zone, pielea este ntrit, brun-maronie; aceste aspecte pot preta la confuzii
cu excoriaiile (leziuni traumatice produse n timpul vieii); globii oculari devin depresibili, iar sclerotica se
opacifiaz;
lividitile cadaverice - apar pe suprafaa corpului, avnd drept cauz oprirea propulsiei active a
sngelui, consecutiv opririi pompri cardiace, nct sngele este supus exclusiv gravitaiei; de aceea, el se
acumuleaz n regiunile declive ale corpului, crora le imprim culori caracteristice n funcie de stadiul n care
lividitile sunt examinate (vezi Tab.1.); att medicul legist, ct i medicul clinician trebuie s cunoasc aceste
stadii (1) deoarece lividitile cadaverice constituie cel mai sigur semn de moarte real i (2) pentru a face
diagnosticul diferenial cu echimozele, care constituie leziuni de violen i, de aceea, constatarea lor pe cadavru
oblig anunarea cazului la poliie sau parchet (vezi
Tab.2);
rigiditatea cadaveric const n ntrirea musculaturii i nepenirea articulaiilor, ea afecteaz att
muchii striai, ct i muchii netezi; n evoluie trece prin urmtoarele stadii:
-etapa de instalare (care ncepe dup 2 - 6 ore postmortem i dureaz 10 - 14 ore); rigiditatea cadaveric se
instaleaz de sus n jos, cuprinznd n ordine muchii cefei, masticatori i ai membrelor superioare; datorit
contraciei muchilor arectori ai firelor de pr, pielea capt aspectul de piele de gin; pupilele sunt micorate
(aparent mioz); n aceast etap, rigiditatea poate fi uor nvins prin imprimarea de micri n articulaie, dup
care reapare; poate avea loc evacuarea vezicii urinare, a rectului i a veziculelor seminale;
-etapa de stare sau generalizare dureaz ntre 14 - 24 ore i intereseaz toi muchii; rigiditatea se nvinge
greu, dup care nu se reinstaleaz;
-etapa de rezoluie coincide cu instalarea putrefaciei, rigiditatea disprnd n aceeai ordine n care a aprut,
de regul, apare dup una - dou zile de la moarte.
autoliza cadaveric const din lichefierea celulelor i esuturilor, fiind o manifestare cadaveric
distructiv precoce (se manifest n primele ore postmortem); ea are loc sub aciunea enzimelor proprii
organismului, reprezentate de hidrolazele lizozomale; sub aciunea anoxiei, membrana lizozomal permite
acestor enzime s invadeze celulele i s lizeze organitele celulare; manifestrile autolitice se datoreaz i
inhibiiei enzimelor respiratorii; autoliza cadaveric se desfoar n absena enzimelor microbiene, pregtind
substratul necesar aciunii microbiene din cursul putrefaciei; exemple de autoliz: hemoliza i lichefierea
medulosuprarenalei (care capt aspectul unei magme negricioase).
Tab.1. Etapele lividitilor cadaverice
Denumirea Mod de Aspectul la Aspectul la modificarea de Timpul

Culoare
etapei producere digitopresiune poziie a cadavrului instalrii
-dac se modific poziia cadavrului,
lividitile apar n noua poziie
sngele
Palid- decliv, iar la readucerea cadavrului
hemolizat -dispar la 2 - 8 ore
Hipostaz rosietica n poziia n care a fost gsit, s
este prezent presiune postmortem
violacee dispar de pe prile declive n care a
n capilare
fost aezat, pentru a reapare pe
prile iniial declive;
-apar n poziia decliv nou
imprimat cadavrului, fr s dispar
o parte din
-plesc, dar nu din poziia iniial, pentru a reapare
snge a fost 8 - 16 ore
Imbibiie violacee dispar la la readucerea cadavrului n poziia n
extravazat; postmortem
digitopresiune care a fost gsit i nu mai dispar de
pe prile declive n care a fost
aezat;
tot sngele a peste 16 -
-nu se -nu se modific la schimbri de
Difuziune prsit violacee 24 de ore
modific (fixe) poziie ale cadavrelor;
capilarele postmortem
Tab.2. Diagnosticul diferenial ntre lividitile cadaverice i echimoze
Lividiti cadaverice Echimoze

-apar n prile declive; -apar n orice regiune a corpului, inclusiv n
prile declive;
-culoare: de regula rosietic-violacee -prezint modificri specifice de culoare, in
functie de vechime
Suprafata: dispuse pe suprafete mari Suprafata limitata de obicei
nereliefate Usor supradenivelate, uneori cu excoriatii
asociate
-pe seciune dispar la splare, iar esuturile nu -pe seciune nu dispar la splare i esuturile
prezint infiltrate hemoragice. prezint infiltrate hemoragice.
Modificrile cadaverice tardive -dintre care cea mai caracteristic este putrefacia. Ea are loc sub aciunea
enzimelor microbiene, prin care substanele organice se descompun n substane anorganice. Putrefacia se
manifest prin:
-pata verde de putrefacie (care apare de regul n fosa iliac dreapt, dup care se extinde pe tot abdomenul
i la baza toracelui; de asemenea, poate apare precoce la nivelul plgilor i al coleciilor purulente);
-circulaia postum (se manifest prin apariia de dungi maronii perivenoase, datorate sngelui putrefiat
transvazat prin pereii vasculari hiperpermeabilizai);
-formarea de gaze de putrefacie (care are drept rezultat umflarea cadavrului i, n final, explozia
abdomenului);
-lichefierea organelor (cu transformarea lor ntr-o magm verzuie).
n condiiile climatice ale rii noastre, se apreciaz c un cadavru nhumat este scheletizat n circa 7 - 10 ani;
putrefacia este accelerat de aciunea insectelor necrofage i a ciupercilor care acioneaz asupra cadavrului, att
naintea nhumrii, ct i dup aceea; cadavrul mai poate fi distrus prin depesaj (n scopul disimulrii unei
omucideri) sau sub aciunea animalelor (cadavrele expuse n mediul extern).
Modificrile conservative au loc n condiii de mediu care mpiedic putrefacia; aceste modificri sunt
reprezentate de:
-mumifiere (realizat n mediu cald, cu umiditate sczut, n prezena curenilor de aer; cadavrul scade n
greutate, cptnd un aspect pergamentat, uscat);
-saponificare (realizat n medii umede, lipsite de oxigen - de exemplu, n solurile argiloase - condiii n care
se formeaz adipoceara; aceasta imprim cadavrului culoare glbuie i miros de brnz rnced);
-lignifiere (este un tip particular de mumifiere, care se produce n medii bogate n acid tanic i humic - de
exemplu, n mlatini acide, turbrii).
Alte modificri conservative sunt artificiale (nghearea i mblsmarea); acestea se execut pentru
pstrarea n condiii ct mai bune a cadavrelor pn la autopsie i nhumare.
FELUL I CAUZA MORII
Prima ntrebare formulat de organele de urmrire penal n cazul autopsiilor medico-legale este aceea
referitoare la felul morii. Dup felul ei, moartea poate fi (
Fig.1):
-moartea neviolent este moartea de cauz netraumatic, datorat unor cauze intrinseci organismului (boli);
o form aparte a ei, mai rar ntlnit, o reprezint moartea natural, care este consecina uzurii n timp a
organismului; n morile naturale, nici necropsia, nici examenele complementare nu evideniaz leziuni n
msur s explice cauza morii; diagnosticul de moarte natural trebuie pus dup ce toate examenele de laborator
au rezultate negative;
-moartea violent se datoreaz aciunii agenilor traumatici, aprnd n toate sinuciderile, omuciderile i
accidentele. Deoarece n oricare din aceste mprejurri moartea recunoate o cauz traumatic, autopsia medico-
legal este obligatorie. Altfel spus, n

oricare din aceste situaii, medicul
practician este obligat s anune poliia,
urmnd ca certificatul de deces s fie
eliberat dup autopsia medico-legal.
La grania dintre dintre moartea
violent i cea neviolent se afl moartea
suspect. Aceasta se definete ca fiind
moartea care apare pe neateptate, fr
simptome premonitorii sau cu simptome
insuficiente i necaracteristice pentru o
Fig.1. Felul morii
anumit boal, iar cercetarea la faa
locului i declaraiile aparintorilor i
martorilor nu evideniaz antecedente n msur s explice moartea. De aceea, efectuarea autopsiei medico-
legale este obligatorie, deoarece este singura n msur s ofere date obiective care s ateste felul i cauza morii,
n sensul c unele mori suspecte pot fi violente (recunoscnd o etiologie traumatic), iar altele neviolente (avnd
etiologie netraumatic). Aceste mori neviolente constituie morile subite.
Cauza morii trebuie consemnat n orice certificat de deces, indiferent dac acesta este eliberat de medicul
legist sau de un medic de orice alt specialitate (pentru detalii, vezi Caietul de lucrri practice).
3. MOARTEA SUBIT
Aa cum s-a artata mai sus, cazurile de moarte neviolent apar accidental n sfera de preocupri a medicinei
legale, atunci cnd, prin condiiile n care s-au produs, sugereaz o moarte violent i astfel ridic suspiciuni
autoritilor sau anturajului. Caracteristicile care definesc moartea subit sunt:
-durata scurt de timp ntre apariia simptomelor i deces (secunde / minute / ore);
-caracterul imprevizibil, prin faptul c apare n plin sntate aparent sau la o persoan bolnav care, ns,
n orele sau zilele precedente nu a prezentat simptome care s anune o agravare a bolii de baz, cu evoluie spre
o complicaie mortal; de aceea, ea survine n cele mai variate locuri (la domiciliu, n mijloacele de transport, n
drum spre spital, pe drumurile sau n localurile publice, la locul de munc etc.);
-instalarea ei poate fi precedat de acuze prealabile, care, de regul, sunt minore i nespecifice;
-etiologie precis, n sensul c autopsia medico-legal relev totdeauna o cauz tanatogeneratoare
netraumatic.
Din definiia morii subite reiese c ea este patologic, dar prin circumstanele i bruscheea cu care apare (de
multe ori la persoane tinere, n plin sntate aparent, singurul semn al bolii fiind nsi moartea), trezete
suspiciuni. De aceea, autopsia medico-legal este obligatorie, pentru a o delimita de moartea violent.
n acelai timp, moartea subit ridic probleme de tanatoprofilaxie, aplicabile la ntreaga populaie.
Cazuri de moarte subit pot apare i n cabinetele stomatologice, cu ocazia efecturii diverselor tratamente.
Circumstanele n care aceasta se poate instala sunt: terenul tarat al pacientului; condiiile de stress care
acioneaz asupra organismului tarat (teama exagerat de intervenia stomatologic, mirosurile i zgomotele
specifice cabinetului dentar), durerea puternic datorat leziunii (care, adesea, l-a chinuit ore sau zile ntregi),
stressul anestezic i stressul operator, poziia n fotoliul dentar, brutalitatea i durata lung a actului operator.
Toate aceste circumstane constituie factori de risc care pot apare pe parcursul interveniei stomatologice.
Medicul stomatolog poate fi avizat asupra terenului labil al pacientului de unele semne i simptome, cum ar
fi: anxietatea, uoara stare confuzional, paloarea, rceala extremitilor, ameelile, tahicardia, transpiraiile,
pulsul filiform, modificrile tensionale.
Pe acest fond, pacientul poate prezenta lipotimii, sincope, colaps, mai rar com sau oc. Toate aceste
manifestri constituie urgene n stomatologie, care trebuie prevenite, diagnosticate i tratate corespunztor.
Trebuie subliniat faptul c la cabinetul stomatologic se prezint predominent pacieni aparent sntoi sau care
i ignor boala.
Prevenirea urgenelor n cabinetul stomatologic trebuie s includ obligatoriu urmtoarele:
O anamnez ct mai complet, care s se refere la:
-antecedentele patologice ale pacientului, de natur:
-cardio-vascular (hipo- sau hipertensiunea, boala cardiac ischemic cu toate formele sale clinice,
cardiopatiile congenitale, cardiomiopatiile, miocarditele, aritmiile cardiace, tromboemboliile, accidentele
vasculare cerebrale);
-respiratorie (pneumopatiile acute sau cronice, astmul bronic, bronita cronic, emfizemul pulmonar,
pleureziile);
-digestiv (ulcerul gastro-duodenal, pancreatitele, hepatitele acute i cronice, ciroza hepatic, sindroamele
diareice acute recente);
-hematologic (coagulopatiile, anemiile, leucemiile);
-renal;
-metabolic (diabetul zaharat, dislipidemiile);
-neuro-psihiatric (epilepsia, strile depresive, psihozele);
-endocrin;
-alergic;
-obiceiurile - alcoolismul, tabagismul, consumul de substane stupefiante;
-la femei - statusul obstetrical (menstruaie, sarcin, lehuzie, lactaie) i consumul de contraceptive orale;
-tratamentele pe care le efectueaz la data prezentrii la medicul stomatolog;
Examen clinic general -pentru care cabinetul stomatologic trebuie s aib n dotare cel puin un tensiometru
i un stetoscop.
n cazul n care, n urma efecturii anamnezei i a examenului clinic general, medicul stomatolog constat
prezena unuia din factorii de risc sus-menionai, are obligaia s ndrume pacientul spre medicul de specialitate.
Acesta stabilete diagnosticul i tratamentul corespunztor i, pe baza acestuia, comunic n scris medicului
stomatolog diagnosticul i msurile terapeutice pentru afeciunile de care sufer pacientul, precum i
oportunitatea tratamentului stomatologic. Medicul stomatolog are obligaia s consemneze diagnosticul de
specialitate n fia stomatologic a pacientului. n cazuri extreme, pe baza avizului de specialitate, medicul
stomatolog de la cabinet poate recomanda efectuarea interveniei stomatologice ntr-o clinic de specialitate care
dispune de personal calificat, aparatura i medicaia necesar combaterii strilor de urgen.
n anumite cazuri, dei au fost luate msurile de precauie prezentate mai sus, urgena medical se poate
totui declana. n astfel de cazuri, medicul stomatolog este obligat s recunoasc i s evalueze rapid suferina
acut a bolnavului i s nceap imediat primele manevre de reanimare. Pentru aceasta este obligat s aib la
ndemn, n cabinet, o trus complet de prim ajutor, care s conin i o surs de oxigen, i medicamentele
necesare n astfel de situaii. Aceste medicamente trebuie verificate periodic, pentru a fi schimbate atunci cnd
data expirrii lor a fost depit. Deoarece msurile luate pot fi ineficiente sau pot avea eficien doar pe termen
scurt, se recomand anunarea imediat a serviciului de ambulan.
n cazul n care aceste msuri obligatorii nu sunt respectate sau, dei sunt respectate, eficiena lor nu este cea
scontat i pacientul moare, decesul acestuia constituie moarte suspect. Moartea poate surveni n cabinetul
stomatologic, pe timpul transportului spre spital sau la scurt timp dup internare, iar autopsia medico-legal este
obligatorie.
Medicul stomatolog este obligat s pun la dispoziia poliiei i procurorului toate documentele medicale
aferente cazului. Dac moartea a survenit n timpul sau la scurt timp dup efectuarea anesteziei, trebuie s
prezinte organelor de urmrire penal fiolele i seringile care au fost folosite n acest scop, pentru a fi examinate
din punct de vedere toxicologic.
CAUZELE MORII SUBITE

Cauzele morii subite aparin, practic, ntregii patologii. Moartea subit intereseaz n special vrstele
extreme. La copii, cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de bolile respiratorii, pentru ca, odat cu naintarea
n vrst s predomine cauzele cardio-vasculare; la btrni, n afar de acestea, se ntlnesc frecvent i boli ale
aparatului respirator.
MOARTEA SUBIT CARDIAC are drept cauze:

-ateroscleroza coronarian, care poate evolua fie la persoane aparent sntoase (ca o form de manifestare a
cardiopatiei ischemice nedureroase), fie la persoane ale cror antecedente sunt cunoscute. Episodul final se
datoreaz: stenozei coronariene aterosclerotice (cel mai frecvent), infarctului miocardic (mai rar evideniat
necroptic, deoarece necesit o supravieuire de minimum 24 de ore pentru constituirea leziunii) i trombozei
coronariene recente. n infarctul miocardic , moartea subit recunoate urmtoarele mecanisme tanato-terminale:
aritmii (bradi- i tahiaritmii supraventriculare i ventriculare i blocuri), ocul cardiogen, ruptura inimii cu
tamponad cardiac. O cauz tanato-terminal, care apare n morile subite cardiace, diagnosticat numai
electrocardiografic, este stopul cardiac care nu este precedat de nici o aritmie;
-hipertensiunea arterial, n care fenomenul tanato-terminal este reprezentat fie de insuficiena cardiac
acut, fie de hemoragia cerebral;
-miocardite (parenchimatoase i interstiiale);
-endocardite;
-rupturi anevrismale (aortice, cerebrale);
-tromboembolii (pulmonare, cerebrale);
-valvulopatii.
MOARTEA SUBIT DE CAUZ EXTRACARDIAC se poate datora afeciunilor:

-digestive: hemoragii digestive, pancreatite acute, enterite hipertoxice, ocluzii intestinale, rupturi de chisturi
hidatice;
-respiratorii: pneumonii bacteriene sau virale, bronhopneumonii, pleurezii, TBC, edem glotic de origine
alergic sau inflamatorie, astm bronic;
-uro-genitale: glomerulonefrite, scleroze renale, sarcini extrauterine rupte, embolii amniotice;
-endocrine: tireotoxicoza, boala Addison, sindromul Waterhouse - Friedrichsen.
4. TRAUMATOLOGIE GENERAL
Traumatismul const din totalitatea modificrilor lezionale i funcionale rezultate din aciunea asupra
organismului a diferitelor forme de energie (mecanic, termic, electric, chimic, radiant).
CLASIFICAREA AGENILOR TRAUMATICI
Agenii traumatici se clasific n:

-ageni mecanici, care acioneaz prin energia lor cinetic, exercitat fie prin lovirea corpului cu un corp dur
(leziuni active), fie prin lovirea acestuia de un corp dur (leziuni pasive sau de cdere);
-ageni fizici, reprezentai de creterea sau scderea temperaturii, aciunea curentului electric, creterea sau
scderea presiunii, energie radiant;
-ageni chimici, reprezentai de de substane toxice;
-ageni biologici, reprezentai de microbi, ciuperci, veninuri, transfuzii de snge heterolog.
La rndul lor, agenii mecanici se clasific n:
-corpuri contondente cu suprafa de impact mai mic de 4cm, care produc fracturi ale calotei craniene cu
nfundare i reproducerea formei de impact;
-corpuri contondente cu suprafaa de impact cuprins ntre 4 i 16 cm, care produc fracturi ale calotei
craniene cu nfundare, multieschiloase, care nu reproduc ntrutotul forma suprafeei de impact;
-corpuri contondente cu suprafaa de impact mai mare de 16 cm, care produc fracturi liniare ale calotei
craniene.
Dup forma suprafeei de impact, aceasta poate fi: neregulat (piatr, pumn, vehicul), regulat sau
geometric (cilindric - b, poliedric - marginea netioas a ciocanului sau toporului), plan (scndur, sol);
-corpuri cu vrf i lam ascuit, care se mpart n:
-corpuri neptoare, prevzute numai cu vrf (ac, furc);
-corpuri tietor-neptoare, care au vrf i o muchie tioas (briceag, cuit cu vrf ascuit);
-corpuri tietoare, care au una sau mai multe muchii ascuite (brici, cuit);
-corpuri tietor-despictoare, prevzute cu o muchie ascuit, la care se adaug i energia imprimat
corpului de greutatea sa (satr, topor).
Caracteristicile suprafeei de impact a agentului traumatic imprim anumite particulariti leziunilor produse,
din examinarea crora medicul legist poate obine relaii asupra tipului de agent traumatic incriminat. Aceste
date morfologice trebuie interpretate n conexiune i cu aciunea altor factori, cum ar fi: intensitatea loviturii,
incidena acesteia, regiunea lezat.
LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE (LEZIUNI DE VIOLEN)
Leziunile traumatice primare (leziunile de violen) sunt consecina direct a interaciunii ntre agentul
traumatic i organism. Dup aspectul lor, se clasific n leziuni fr soluie de continuitate a tegumentului i
leziuni cu soluie de continuitate a tegumentului.
4.1.1. LEZIUNI TRAUMATICE FR SOLUIE DE CONTINUITATE A

TEGUMENTULUI
Din aceast categorie fac parte:

Echimoza (vntaia) -este consecina aciunii unui corp contondent, care produce hemoragii tisulare prin
ruperea vaselor de calibru mic (arteriole, venule). Caracteristicile ei ofer date importante pentru precizarea
vechimii (data producerii) i a condiiilor n care s-a produs. Examinarea echimozelor const din studierea:
-culorii, care ofer date asupra vechimii lor; astfel, n primele ore de la producere, echimozele au culoare
roie (datorit HbO2 revrsate n esuturi i vasodilataiei); dup 2 - 3 zile, culoarea este albstruie (datorit
transformrii HbO2 n HbH); ntre zilele a treia i a asea, culoarea este cafenie (datorit formrii bilirubinei) i
apoi verzuie (datorit formrii biliverdinei); resorbia echimozelor se face dup un interval de timp variabil, de la
3 - 4 zile la 8 - 12 zile, n funcie de ntinderea lor;
-localizrii, care ofer date asupra condiiilor n care s-au produs (de exemplu, echimozele de la nivelul
gtului dau indicii asupra unei sugrumri, cele de la nivelul buzelor asupra unei comprimri de arcadele dentare,
posibil n cadrul unei sufocri);
-formei, care o poate reproduce pe cea a agentului traumatic, atunci cnd este corelat cu localizarea (de
exemplu, echimozele circulare situate pe gt sugereaz o compresiune exercitat cu pulpa degetelor).
n funcie de ntinderea lor, se pot acorda pn la 8 zile de ngrijiri medicale pentru vindecare. Echimozele
foarte ntinse, n special cele periarticulare, pot duce la impoten funcional, reprezentnd uneori manifestarea
exterioar a unei leziuni osteo-articulare. Echimozele periorbitare se asociaz cu tulburri de vedere, care impun
efectuarea unui examen oftalmologic. Echimozele palpebrale avertizeaz asupra unei fracturi a etajului anterior
al bazei craniului sau asupra unor leziuni oculare, ceea ce impune consult neurochirurgical i oftalmologic.
Revrsatul conjunctival nu sufer n timp modificrile de culoare de mai sus, ci plete progresiv.
Echimozele localizate la plica cotului confirm efectuarea unor puncii vasculare n antecedentele imediate.
Hematomul -const n acumularea unei cantiti mai mari de snge (subcutanat, n muchi, caviti seroase
sau organe parenchimatoase i cavitare), prin lezarea unor vase cu calibru mai mare dect al arteriolelor i
venulelor. Hematoamele sunt consecina lovirii unei regiuni a corpului cu un corp contondent aplicat cu energie
cinetic mare.
Modificrile de culoare pe care sngele din hematoame le prezint sunt aceleai ca i n cazul echimozelor,
dar intervalele de timp n care se produc sunt mai lungi, datorit cantitii mari de snge revrsat.
Prin evoluia lor, hematoamele ridic urmtoarele probleme cu importan medico-legal:
-n cazul unor hematoame voluminoase, este obligatorie evacuarea lor chirurgical i, n consecin,
acordarea unui timp de ngrijiri medicale n raport cu durata tratamentului efectuat;
-hematoamele produc tulburri funcionale care pot merge pn la punerea n primejdie a vieii sau pot chiar
duce la deces (de exemplu, hematoamele extradurale);
-riscul suprainfectrii, al anemiei sau apariiei ocului traumatic, prelungesc timpul de ngrijiri medicale
(suprainfecia poate fi agravat i de terenul persoanei traumatizate, de exemplu, n cazul diabetului zaharat);
-n cazul hematoamelor cu volum mic, exist posibilitatea nchistrii sau a resorbiei.
Leziunile osteo-articulare nchise.
4.1.2. LEZIUNI TRAUMATICE CU SOLUIE DE CONTINUITATE A

TEGUMENTULUI
Excoriaia este o soluie de continuitate a pielii, produs prin frecarea acesteia cu sau de o suprafa
rugoas. Leziunea poate interesa numai epidermul (i va evolua cu formarea unor cruste seroase, glbui) sau i a
papilelor dermice (cnd, dup o iniial sngerare, va rmne o crust hematic). Crustele formate se detaeaz
n cteva zile, fr a lsa cicatrici. De regul, pentru excoriaiile puin ntinse, nu se acord timp de ngrijiri
medicale. Excepie fac excoriaiile ntinse, pentru care se pot acorda 3 - 4 zile de ngrijiri medicale pentru
vindecare, deoarece astfel de leziuni pot constitui poart de intrare pentru microbi.
La nivelul gtului, excoriaiile semilunare (lsate de unghii), care delimiteaz zone echimotice mai mari sau
mai mici, circulare (lsate de pulpa degetelor), orienteaz asupra unei compresiuni exercitate cu mna.
Plgile sunt soluii de continuitate care intereseaz toate straturile pielii, putnd afecta numai tegumentele
(plgi superficiale) sau putnd depi acest nivel (plgi profunde). La rndul lor, plgile profunde pot fi plgi
nepenetrante (cnd intereseaz numai peretele unei caviti a corpului) i plgi penetrante (cnd intereseaz i
caviti seroase: pleur, peritoneu). n cazul n care plgile intereseaz organe parenchimatoase (ficat), ele se
numesc plgi transfixiante, iar atunci cnd intereseaz organe cavitare (stomac), se numesc plgi perforante.
n funcie de morfologia lor, plgile se mpart n:
-plgi contuze -sunt consecutive lovirii cu un corp dur; ele se caracterizeaz prin prezena de puni de esut
care unesc marginile plgii, margini cu contur neregulat, echimozate i excoriate, caracter anfractuos i tendin
la infecii; ca varieti de plgi contuze citm plaga plesnit, care apare n urma lovirii unei zone a corpului n
care pielea intr n contact cu planul osos prin intermediul unui plan subcutanat subire (craniu, nas, menton,
coate, creast iliac, genunchi); ea are form relativ liniar, existnd astfel riscul de a fi confundat cu plaga
tiat; diferenierea se face prin aspectul neregulat al marginilor, prezena punilor tisulare ntre acestea i
aspectul anfractuos al plgii plesnite;
-plaga tiat este produs de corpuri tietoare; ea se caracterizeaz prin margini liniare, regulate, fr puni
de esuturi i fr lips de substan; n traiectul ei, poate interesa vase de snge (cu hemoragii consecutive),
nervi, tendoane sau canalele excretoare ale unor glande (de exemplu, canalul parotidian); plaga tiat poate
produce amputaii pariale sau totale ale proeminenelor (nas, ureche); dac lama atac suprafaa corpului oblic,
rezult plgi n lambou;
-plaga tiat-nepat este produs de corpuri tietor-neptoare, care acioneaz prin vrf i lam (lame);
lungimea plgii poate oferi date orientative asupra limii lamei, iar adncimea ei poate oferi date orientative
asupra lungimii acesteia;
-plaga nepat este produs de corpuri neptoare; morfologic, se caracterizeaz prin orificiul de intrare
(care poate reproduce forma vrfului neptor) i un canal, care poate interesa viscerele (cord, creier - de
exemplu, cnd neptura se produce la nivelul fontanelelor);
-plaga despicat este produs de ageni tietori-despictori; ea are aspect de plag contuz, datorit energiei
cinetice mari; n cazul n care agentul traumatic intereseaz un os, produce fracturarea acestuia, caracteristicile
leziunii osoase oferind informaii asupra particularitilor lamei; uneori se produc zdrobiri de organe;
suprainfectarea acestor plgi este frecvent ntlnit.
-plaga mucat, produs de animale sau de om; se caracterizeaz prin: pierdere de substan, marca de
mucare, frecvent tendin la suprainfectare;
CAUZALITATEA N MEDICINA LEGAL
Stabilirea cauzalitii este metoda de baz care se utilizeaz n toate tipurile de expertize medico-legale.
Cauzalitatea const n stabilirea legturii
ntre cauza determinant (traumatism) i efectele
pe care acesta le produce (vtmarea integritii
corporale, a sntii sau moartea). Noiunea de
abz de la care sa pleac n stabilirea cauzalitii
o constituie determinismul. Conform acestuia,
ntre toate fenomenele exist relaii de
interdependen, iar n condiii identice, aceleai
cauze duc la acelai efect. n acest sens, trebuie
Fig.2. Cauzalitatea precizat c, n funcie de condiiile i
circumstanele n care acioneaz agentul
traumatic, o cauz poate avea mai multe tipuri de efecte. n expertiza medico-legal, stabilirea cauzalitii se face
plecnd de la efect la cauz.
Cauza este reprezentat n medicina legal de agentul traumatic, cu toate caracteristicile sale.
Condiia este reprezentat de situaia i mprejurrile n care acioneaz agentul traumatic. Aciunea ei poate
amplifica sau diminua efectele acestuia.
Circumstana are aciune episodic n timp, contribuind, de asemenea, la realizarea efectului (de exemplu,
etilismul, stressul, emoiile).
Interaciunea cauz condiie circumstan are drept consecin efectul. Deci, efectul este determinat n
mod obligatoriu de cauz (Fig.2).
Pentru a demonstra efectul, este obligatoriu ca expertiza medico-legal s respecte toate normele semiologiei
medico-legale (stabilirea tipului leziunilor, a morfologiei leziunilor etc.). trebuie completat, n funcie de caz, cu
toate investigaiile clinice i paraclinice necesare. n acest fel, se pot evidenia i factorii de teren ai victimei i se
pot stabili felul i cauza morii, mecanismul de producere a leziunilor traumatice, diferenierea leziunilor
traumatice vechi de cele recente i rolul pe care l-au avut factorii de teren.
n acest context, trebuie avute n vedere la examenul medico-legal al persoanei, acuzele subiective, care
trebuie obiectivate prin examene clinice i paraclinice, pentru a elimina eventualele tendine la simulare.
Examinarea dosarului de anchet este obligatorie, datele pe care la ofer avnd valoare orientativ n
expertiza medico-legal.
Legtura de cauzalitate poate fi:
-direct (cauzalitate primar), care prezint dou aspecte:
-cauzalitatea imediat (directa necondiionat), la care moartea se produce imediat, indiferent de
particularitile de teren ale victimei (de exemplu, zdrobirea organelor vitale, secionarea gtului sau a
trunchiului) i
-cauzalitatea mediat (directa condiionat), cnd efectele agentului traumatic sunt agravate de factori de
teren (de exemplu, un traumatism abdominal care are drept consecin ruptura unui chist hidatic hepatice);
-indirect (cauzalitate secundar), cnd n evoluia clinic posttraumatic intervin complicaii consecutive
leziunii traumatice (de exemplu, embolii grsoase consecutive fracturii oaselor bazinului sa pneumonii de
decubit consecutiv imobilizrii ndelungate a pacientului la pat).
SINDROAME TANATOGENERATOARE
Sindroamele tanatogeneratoare prezint urmtoarele caracteristici definitorii:

-reprezint o asociere de semne i simptome avnd substrat lezional specific i etiologie divers;
-corespund insuficienei unui organ;
-prin evoluia spre ireversibil, sindroamele tanatogeneratoare pot duce la moarte;
-stadiile finale ale acestor sindroame corespund, practic, strilor terminale.
Utilizarea termenului de ireversibil n aprecierea evoluiei spre exitus trebuie fcut cu mult pruden,
deoarece, aceast etichetare, orict ar fi de argumentat cu date clinice i paraclinice, poate fi incomplet
(organismul dispunnd de rezerve i mecanisme de aprare a cror obiectivare nu este posibil totdeauna). De
aceea, este obligatorie continuarea susinut a tratamentului pn la declararea morii cerebrale. Cele mai multe
sindroame tanatogeneratoare sunt comune att morilor violente, ct i celor neviolente, dar difer prin cauzele
care le-au generat i prin particularitile evolutive.
Principalele sindroame tanatogeneratoare sunt:
-sindroame ale insuficienei sistemului nervos central:
-comele -de cauz endogen (meningo-cerebrale, toxice, hepatice, renale, eclamptice) i exogen
(intoxicaiile), precum i comele de cauze microbiene, endocrine, prin ageni fizici;
-ocul traumatic, hemoragic, cardiogen, anafilactic i mixt;
-zdrobirea capului (singurul sindrom care se ntlnete exclusiv n morile violente);
-sindroame ale insuficienei cardio-vasculare:
-colapsul;
-sindroame ale insuficienei respiratorii:
-asfixiile mecanice;
-sindroame complexe:
-zdrobirea corpului.
5. NOIUNI GENERALE DE TOXICOLOGIE
Toxicul este orice substan exogen care, prin proprietile sale fizice i chimice, doz i mod de
administrare, dup ptrunderea n organism, induce alterri funcionale i / sau lezionale care caracterizeaz
intoxicaiile.
Toxicologia medico-legal este capitolul medicinei legale care studiaz cazurile de intoxicaii cu implicaii
judiciare.
TOXICITATEA
5.1.1. DEFINIIA I FACTORII CARE DETERMIN TOXICITATEA
Toxicitatea este rezultatul interaciunii dintre toxic (cu toate proprietile sale) i organism (cu toate
particularitile sale).
Factorii toxicitii care depind de toxic:
-structura chimic, care determin hidro- i liposolubilitatea, responsabile de trecerea toxicului prin
membrane biologice i, n ultim instan, de efectele funcionale sau lezionale ale acestuia;
-proprietile fizice (de exemplu, starea de agregare), cele mai toxice fiind gazele i lichidele volatile.
Factorii toxicitii care depind de organism:
-vrstele extreme sunt cele mai sensibile: copiii(datorit sistemelor enzimatice pentru detoxifiere incomplet
dezvoltate) i btrnii (la care funcia de detoxifiere a ficatului este redus);
-sexul -n perioadele de menstruaie, sarcin, lactaie, femeile sunt mai sensibile la toxice (de exemplu,
posibilitatea de a prezenta simptome grave de inhibiie nervoas chiar la doze terapeutice de Novocain);
-tarele organice (de exemplu, persoanele cu afeciuni hepatice prezint capacitate sczut de detoxifiere).
Toxicitatea se apreciaz prin Doza Minim Letal (DML), care reprezint cantitatea cea mai mic de toxic
care duce la moartea individului adult.
n practica medico-legal se ntlnesc frecvent att intoxicaii datorate toxicelor propriuzise, ct i
administrrii necorespunztoare a medicamentelor.
5.1.2. MANIFESTRILE TOXICITII
Toxicitatea se poate manifesta prin (Fig.3):

-intoxicaie, care apare la majoritatea indivizilor atunci cnd iau o singur doz minim leatl; intoxicaia
poate fi:
-acut (atunci cnd efectele mortale apar dup o singur doz minim letal); pentru medicamente, exist o
marj de siguran suficient de mare ntre doza minim letal i doza terapeutic;
-subacut, n care efectele toxice se pot cumula, aprnd la cteva ore de la administrare, dup care poate
surveni decesul.
-reacii deviate la toxice i medicamente -constituie un mod neobinuit al organismului la doze la care
indivizii normali nu prezint tulburri.
Fig.3. Manifestrile toxicitii
CILE DE PTRUNDERE A TOXICELOR N ORGANISM
Cile de ptrundere a toxicelor n organism sunt:

-calea respiratorie: Pe aceast cale se absorb gazele i lichidele cu tensiune mare de vapori (anestezicele
generale). Este o cale foarte periculoas, datorit: (1) particularitilor suprafeei de contact cu toxicul (perei
alveolo-capilari subiri, irigaia bogat a pulmonilor, suprafa alveolar mare); (2) faptului c toxicele ptrunse
pe aceast cale ocolesc bariera hepatic (unde pot fi catabolizate) i ajung direct la organul int, unde-i exercit
efectele nocive;
-calea digestiv: Este reprezentat de: mucoasa bucal, prin care se absorb substanele hidrosolubile i cu
tensiune mare de vapori (de exemplu, cteva picturi de nicotin sau de HCN pot produce moartea fulgertor),
mucoasa gastric (absorbia n stomac este influenat de: dinamica pilorului, plenitudinea stomacului, mucina
gastric, HCl gastric, care poate inactiva unele substane - de exemplu, medicamentele curarizante), mucoasa
intestinal (prin care sunt absorbite toate toxicele care au depit pilorul), mucoasa anal (n cazul accidentelor
terapeutice consecutive administrrii incorecte a diferitelor medicamente sub form de clisme sau supozitoare).
Aceasta din urm este o cale periculoas, deoarece o parte din sngele venos al canalului anal, prin care sunt
drenate substanele cu efect toxic, se vars n vena cav inferioar (fr a mai strbate ficatul).
-mucoasa conjunctival, prin care se absorb substane lichide sau pulberi;
-calea cutanat, prin care se absorb toxicele liposolubile (de exemplu, toxicele organofosforice);
-cile injectabile (intravenos, subcutanat, intramuscular, ci utilizate pentru diverse infiltraii) sunt
periculoase prin faptul c substanele administrate ptrund rapid, se absorb complet i imediat, fr s
ntlneasc n calea lor nici o barier detoxifiant.
n funcie de calea de ptrundere, toxicele ajung n circulaie fie direct, fie dup o prealabil trecere prin
ficat. n snge, aceste substane circul libere (solvite n plasm) sau fixate (pe hematii i proteine plasmatice).
MIJLOACE DE APRARE A ORGANISMULUI IMPOTRIVA TOXICELOR
Mijloacele de aprare a organismului mpotriva toxicelor sunt: biotransformarea, depozitarea i eliminarea.

Subliniem faptul c, n multe cazuri, aceste mijloace nu realizeaz o epurare complet a toxicului, acesta putnd
s-i continue exercitarea aciunii nocive asupra organismului.
Biotransformarea (metabolizarea) const n transformarea toxicului n compui, de regul, mai puin toxici
(excepiile de la aceast regul le reprezint transformarea alcoolului metilic n aldehid formic, a parathionului
n paraoxon etc.).
Sisteme de biotransformare exist n aproape toate organele, dar sediul principal l constituie ficatul. n ficat,
prin enzimele reticulului endoplasmic neted, sunt degradate cele mai multe dintre substanele cu efect toxic
ptrunse n organism (alcoolul etilic, hidrocarburile policiclice, barbituricele etc.). Plasma conine esteraze care
hidrolizeaz atropina, procaina, cocaina.
Depozitarea n diverse organe i esuturi este calea prin care substanele toxice sunt sustrase temporar de la
aciunea lor toxic asupra celorlalte organe. De exemplu, n esutul adipos sunt depozitate substane liposolubile
(de exemplu, barbiturice), n tegumente i fanere este depozitat arsenicul, iar n oase se depoziteaz plumbul.
Ulterior, acesta fie poate trece din nou n snge, fie poate aciona asupra celulelor mduvei osoase.
Eliminarea se relizeaz, n funcie de felul toxicului, pe urmtoarele ci:
-calea digestiv: mucoasa bucal (prin care se elimin Pb, Hg, As, P, Bi, toate aceste toxice producnd
leziuni la poarta de ieire caracterizate prin: lizereu gingival, cderea dinilor, necroza maxilarului);
-calea respiratorie, prin care se elimin toxicele gazoase i volatile, imprimnd halena specific;
-calea renal, prin care se elimin As i Hg, producnd leziuni la poarta de ieire (nefrita arsenical i
nefroza mercurial);
-laptele, prin care se elimin morfina, As i etanolul.
CLASIFICAREA TOXICELOR
Din punct de vedere medico-legal, toxicele se clasific n:

-toxice lezionale, care produc leziuni specifice la poarta de intrare (substane caustice), n organele n care se
catabolizeaz (ficatul etanolic) i la poarta de ieire (mucoasa bucal i rinichii, pentru unele din toxicele
prezentate mai sus);
-toxice funcionale, care produc modificri minime e nespecifice, de tipul stazei generalizate i al
hemoragiilor punctiforme subseroase (de exemplu, barbituricele, opiaceele, substanele devitalizante).
6. ODONTOSTOMATOLOGIA MEDICO-LEGAL
DEFINITIA SI OBIECTIVELE ODONTOSTOMATOLOGIEI MEDICO-

LEGALE
Odontostomatologia medico-legala este o ramura a medicinei legale dezvoltata relativ recent, care imbina
cunostintele medico-legale cu cele din sfera oro-maxilo-faciala si stomatologica, in scopul de a obiectiva,
interpreta si evalua, la solicitarea organelor de justitie, datele si aspectele medicale din sfera oro-maxilo-faciala si
stomatologica, oferind un suport probatoriu stiintific expertal (probatiune biologica). De aceea, pentru o corecta
evaluare din punct de vedere medico-legal a leziunilor OMF, este absolut necesara colaborarea intre medicul
legist si stomatolog sau chirurg OMF. Aceasta colaborare se poate rezuma uneori la obtinerea de la medicul
curant de date medicale privind leziunile oro-maxilo-faciale (de ex. confirmarea existentei unor leziuni,
tratamentul aplicat, eventual particularitatea unui caz, diagnosticul diferential cu leziunile preexistente), insa se
poate extinde in unele cazuri ce implica probleme de identificare medico-legala, traseologie, etc.
In Romania, primul care a sistematizat experienta proprie si datele existente in acea epoca in literatura a fost
prof. Mina Minovici, in lucrarea sa Medicina legala aplicata la arta dentara. In prezent, termenul de
odontologie medico-legala (forensic odontology/ forensic dentistry) este acceptat atat de Federatia Internationala
Dentara, cat si de Interpol.
Obiectivele odontostomatologiei medico-legale sunt:

- constatarea leziunilor traumatice din sfera OMF; aceasta implica si obiectivarea patogeniei lor, a
rolului terenului patologic preexistent local si general in evolutia leziunilor, mecanismul de producere, probleme
ale planului terapeutic specific;
- stabilirea legaturii de cauzalitate intre un tratament stomatologic aplicat si eventualele complicatii sau
sechele survenite ca urmare a acestuia;
- rezolvarea problemelor medico-legale legate de identificare pe resturi dentare si ale masivului facial.
Medicul dentist trebuie sa poata diferentia leziunile traumatice dentare de modificarile survenite postmortem
(dintii prezinta rezistenta deosebita la putrefactie si la actiunea focului). Cercetarile odontostomatologice au avut
un rol esential in identificarea scheletelor victimelor gasite la sfarsitul celui de-al doilea razboi mondial. In
prezent rolul acestei discipline este in continua crestere, in special avand in vedere accidentele cu numar mare de
victime (cutremure, accidente aviatice, acte teroriste).
- probleme de biotraseologie odonto-stomatologica; aceasta implica identificarea agresorului pe baza
amprentelor dentare lasate prin muscarea victimei sau a diverselor corpuri delicte;
- probleme legate de responsabilitatea, conduita si tehnica medicala raportate la actul terapeutic

stomatologic si la eventualele deficiente in acordarea asistentei medicale.
REGIUNILE FETEI PARTICULARITATI, IMPLICATII MEDICO-LEGALE.
Capul si gatul formeaza extremitatea cefalica. Limita dintre cele doua segmente este reprezentata de planul
conventional ce cuprinde linia nucala superioara, baza proceselor mastoide, unghiul si marginea inferioara a
corpului mandibular pana la protuberanta mentala. Capul prezinta doua segmente: calvaria si fata. Limita dintre
acestea este reprezentata de linia care pleaca de la radacina nasului pe marginea supraorbitara sutura
frontozigomatica marginea posterioara a procesului frontal al zigomaticului marginea inferioara a arcului
zigomatic baza condilului mandibular varful procesului mastoid.
In Nomenclatura Internationala, regiunile capului care apartin calvariei sunt: frontala, parietala, temporala si
infratemporala (aceasta fiind situata la limita calvarie fata baza craniului). Regiunile fetei sunt mediane
(nazala, orala si mentala) si perechi (orbitale, infraorbitale, zigomatice, bucale si parotideomaseterine).
Fata este formata dintr-un ansamblu de structuri reprezentate de oase, muschi, viscere, articulatii, vase si
nervi. Elementele osoase delimiteaza o serie de cavitati (orala, nazala, sinusuri) cu pereti comuni si care
adapostesc receptori gustativi, olfactivi sau vizuali. Ansamblul fetei este solidarizat la baza craniului, cu care
formeaza o unitate anatomica, functionala si clinica.
La nivelul fetei se intrepatrund unele functii biologice mai vechi din punct de vedere filogenetic (masticatie,
deglutitie, respiratie) cu functii biopsihosociale relativ recente pe scara evolutiei (fonatia, mimica). Din aceasta
intrepatrundere, avand ca substrat morfologic particularitatile strict individuale, rezulta fizionomia strict
specifica fiecarei persoane.
Traumatologia oro-maxilo-faciala cuprinde o serie de particularitati anatomo-clinice, etiopatogenice si

evolutive, ce pornesc de la pozitia si structura pe care acest ansamblu complex il ocupa in organism:
In privinta vascularizatiei regiunii OMF, aceasta este realizata in cea mai mare proportie de catre ramuri din
artera carotida externa (art faciala, maxilara, linguala), dar si de catre ramuri din carotida interna (a. oftalmica)
sau artera subclavie. Intre acestea exista multiple anastomoze: la nivelul piramidei nazale (intre a. angulara din
carotida externa si a. dorsala a nasului din carotida interna), la nivelul buzelor (anastomoze stanga-dreapta), la
nivel mentonier (intre ramurile aceleiasi carotide externe, respectiv intre ambele carotide externe prin aa.
submentale, mentale, sublinguale, labiale inferioare, faciale), in regiunea parotideo-maseterina (intre aa.
maseterina, faciala, transversa a fetei si infraorbitala), la nivelul obrajilor (intre a. temporala superficiala si
faciala, precum si intre a. bucala si faciala, infraorbitala si maseterina), etc.
Existenta acestor anastomoze confera acestor regiuni urmatoarele particularitati clinice:
- bogata vascularizatie a acestor regiuni favorizeaza procesul de vindecare a plagilor; pe de alta parte insa,
aceasta poate fi si sursa unor sangerari abundente ale plagilor regiunii oro-maxilo-faciale, ceea ce expune in
cazul unui tratament aplicat tardiv la colaps sau soc hemoragic;
- posibilitatea ca, dupa ligatura unei ramuri arteriale, chiar de calibru mare (chiar pana la a. carotida),
teritoriul respectiv sa fie irigat in continuare datorita anastomozelor, ceea ce scade riscul aparitiei proceselor
necrotice.
In ceea ce priveste sistemul venos cranio-facial tributar venei jugulare interne, este de notat conexiunea
existenta intre venele fetei si sinusurile durei mater, conexiune realizata prin intermediul venelor emisare (vv.
emisare mastoidiana, parietala, occipitala, plexul venos al canalului pterigoidian, v. oftalmica, plexul venular al
carotidei interne, etc.). Aceste conexiuni intre sistemele venoase intra- si extracranian prezinta importanta
clinica, avizand asupra posibilitatii diseminarii intracraniene a infectiilor din regiunea faciala.
De asemenea, regiunea faciala dispune de o bogata retea nervoasa, atat senzitivo-senzoriala cat si motorie,
provenind din nervii cranieni. Prin urmare, traumatismele regiunii faciale (atat cele inchise, cat si cele deschise)
pot produce leziuni ale acestor nervi, cu consecinte uneori grave prin constituirea unor sechele de tip infirmizant
sau invalidant:
- traumatism in regiunea nazala, cu interesare etmoidala: leziuni ale nervului olfactiv, consecinta posibila
fiind anosmia (pierderea mirosului);
- traumatism in regiunea orbitala: leziuni de nerv optic, oculomotor, abducens sau trohlear, cu consecinte
clinice mergand de la tulburari de motricitate oculara pana la pierderea vederii;
- traumatism cranio-facial, cu interesare osoasa a bazei craniului, regiunii pterigo-palatine planseului
orbital sau regiunii infratemporale: leziuni de trigemen, cu tulburari de sensibilitate in teritoriul aferent. Una
dintre cauzele nevralgiei de trigemen poate fi traumatismul dento-alveolar, carii dentare sau sinuzite maxilare.
- traumatism al regiunii parotideo-maseterine: lezarea n. facial, consecinta clinica fiind afectarea
musculaturii faciale inervata de acesta (paralizie faciala de tip periferic). Leziunile traumatice ale nervului facial,
urmate de paralizia muschilor fetei, se incadreaza in notiunea de slutire.
In privinta traumatismelor oro-maxilo-faciale cu interesare osoasa, particularitatile traumatice deriva din

anatomia specifica a regiunii. Astfel, scheletul viscerocraniului este structurat in principal sub actiunea
presiunilor si tractiunilor dezvoltate in timpul masticatiei, cu orientare verticala (cranio-caudal), si secundar in
fonatie, vorbirea articulata, deglutitie si respiratie. De aceea, rezistenta masivului facial este maxima pe stalpii
verticali (nazofrontal anterior, zigomatic lateral si pterigopalatin posterior) legati intre ei prin arcuri de
rezistenta. Aceste caracteristici structurale au drept consecinta clinica orientarea orizontala fracturilor
craniofaciale, cu interesarea concomitenta a mai multor regiuni topografice faciale precum si a mai multor
cavitati. In fracturilor mandibulare, acestea sunt de cele mai multe ori cu deplasarea fragmentelor, ca urmare a
tractiunilor exercitate de muschii masticatori.
In cazul traumatismelor dento-alveolare exinse cu expulzii dentare exista risc de asfixie prin aspirarea
acestor dinti. De asemenea, riscul de asfixie mecanica exista si este cat se poate de real in cazul traumatismelor
deschise ale regiunii, in special cele cu deschidere endoorala, prin aspirarea de sange in caile respiratorii si
plamani. In astfel de cazuri, chiar daca pericolul vital imediat este inlaturat, exista riscul dezvoltarii ulterioare a
unui sindrom de detresa respiratorie acuta, cu consecinte fiziopatologice si prognostice grave.
Raporturile de vecinatate intre cavitatile regiunii cranio-faciale, fragilitatea peretilor dintre aceste cavitati
precum si comunicarile multiple intre ele implica un risc crescut de suprainfectie in cazul unor leziuni osoase
sau de parti moi cu solutii de continuitate, precum si un mare potential de diseminare prin contiguitate sau pe
cale vasculara, putand genera infectii extinse la nivel cranio-facial, cervico-toracic, mediastinal sau intracranian.
Suprafata redusa a diferitelor regiuni anatomice si functionale ale fetei implica o probabilitate mare de lezare
a mai multor regiuni, impunand necesitatea unui management in echipa complexa a traumatismului cranio-
facial (neurochirurg, oftalmolog, otorinolaringolog, chirurg plastician, chirurg oro-maxilo-facial, medic dentist,
etc.), precum si colaborarea acestora cu medicul legist in etapa ulterioara, de evaluare medico-legala a gravitatii
lezionale.
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FETEI SI GATULUI
1. LEZIUNI DE PARTI MOI ORO-MAXILO-FACIALE

Echimozele faciale
Echimozele situate in regiunea faciala pot fi consecinta lovirii cu corpuri dure (lovituri aplicate cu mijloace
de atac specifice omului: pumn, picior, cap) sau a lovirii de corpuri/planuri dure (cadere cu impact facial: frunte,
nas, menton, regiune zigomatica). Ele nu corespund intotdeauna ca dimensiuni cu suprafata de impact a
obiectului vulnerant, fiind de regula mai intinse datorita irigatiei bogate si anastomozelor numeroase de la acest
nivel. Vascularizatia bogata a fetei, asociata cu prezenta a numeroase reliefuri osoase la acest nivel duce la
aparitia leziunilor de parti moi (in special a echimozelor) in majoritatea traumatismelor cu impact facial.
Echimozele faciale de regula apar la locul de impact, insa sunt si exceptii: echimozele palpebrale pot apare
in urma unui impact in regiunea frontala suprasprancenoasa, in cazul unui traumatism al piramidei nazale cu
fracturi de oase nazale, sau in cazul unor fracturi ale etajului anterior al bazei craniului. De asemenea,
echimozele retroauriculare pot fi expresia unui traumatism cranian cu impact in regiunea temporo-parietala si
fuzarea ulterioara a revarsatului sanguin (semnul Battle).
Echimozele faciale constituie expresia clinica obiectiva a unui traumatism cu impact la nivelul extremitatii
cefalice, care poate fi asociat in grade diferite si cu afectarea meningo-cerebrala (traumatism cranio-cerebral). De
aceea, prezenta echimozelor faciale impune obligativitatea unui consult neurochirurgical si urmarirea
pacientului, in special in situatiile in care se asociaza pierderea starii de constienta posttraumatic, semne
neurologice de focar sau de hipertensiune intracraniana. Supravegherea atenta este necesara cu atat mai mult cu
cat din momentul traumatismului pana la aparitia semnelor clinice ale unui hematom extradural sau subdural
poate exista un interval liber de ordinul orelor sau zilelor (mergand pana la cateva saptamani in cazul
hematomului subdural).
Uneori, pe baza formei particulare a echimozei se pot oferi informatii cu privire la natura si caracteristicile
obiectului vulnerant (Fig. 4) cu valoare traseologica probatorie, sau pot orienta cu privire la mecanismul de
producere sau chiar la cauza decesului (de exemplu echimozele localizate pe fetele vestibulare ale buzelor, care
reproduc forma dintilor frontali pot fi produse prin comprimarea regiunii oro-nazale cu mainile, in cadrul unei
sufocari).
Figura 4 Echimoza cu valoare traseologica probatorie

Chiar daca din punct de vedere prognostic, terapeutic si evolutiv prezenta unor leziuni de parti moi de tipul
echimozelor nu are nici o relevanta pentru medicul curant (chirurg OMF sau stomatolog), existenta sau nu a
acestor echimoze este deosebit de importanta pentru medicul legist in vederea obiectivarii etiologiei
posttraumatice a unor eventuale leziuni dento-alveolare asociate. Daca in prezenta unor echimoze pe fata
vestibulara a buzelor, corespunzatoare dintilor afectati (luxatie, expulzie, fractura, etc) legatura de cauzalitate cu
traumatismul este confirmata, absenta acestor leziuni de parti moi face improbabila etiologia posttraumatica a
leziunilor dento-alveolare.
Timpul de ingrijiri medicale pentru echimozele faciale este variabil in functie de localizarea si intinderea
acestora, precum si de existenta sau nu a unor leziuni asociate latente, dar in general nu depaseste 3-4 zile de
ingrijire medicala..
Hematoamele faciale
La nivelul regiunii faciale, formarea hematoamelor este de obicei limitata la zona palpebrala, datorita
posibilitatii de extindere a revarsatelor sanguine, cat si prezentei de tesut lax la acest nivel. De aceea, la nivel
palpebral se pot produce hematoame care antreneaza atat dificultati in functionarea normala a analizatorului
optic, cat si dificultati diagnostice (hematomul palpebral poate masca leziuni grave ale globului ocular sau
orbitei). De asemenea, prezenta unor hematoame palpebrale poate fi expresia unei fracturi de piramida nazala (in
special in asociere cu epistaxis repetat).
Privitor la hematoamele faciale, se impune diagnosticul diferential intre hematom si tumefactie, aceasta din
urma aparand frecvent in cadrul unui traumatism facial. Hematomul reprezinta o colectie sanguina delimitata, pe
cand tumefactia regionala (care poate fi sau nu asociata cu echimoza locala) reprezinta consecinta edemului
tisular local posttraumatic. Diferenta dintre cele doua forme anatomo-clinice se face prin palparea regiunii: in
cazul unui hematom posttraumatic se constata fluctuenta zonei, pe cand in situatia unei tumefactii prin edem
lezional se constata consistenta crescuta a tesuturilor locale. Aceasta diferentiere se impune prin prisma faptului
ca edemul tisular nu are neaparat etiologie traumatica, putand sa apara in cadrul unor diverse patologii loco-
regionale netraumatice.
Ca evaluare medico-legala, hematoamele faciale necesita 4-5 pana la 8-9 zile de ingrijiri medicale,
individualizat in functie de situatia particulara a cazului. De regula evolutia este favorabila, fara complicatii.
Dintre complicatiile rare ale hematoamelor, se citeaza riscul de asfixie mecanica, prin comprimarea cailor
respiratorii, inchistarea sau suprainfectia.
Excoriatiile faciale
Excoriatia reprezinta solutia de continuitate a tegumentului ce nu intereseaza toate straturile acestuia (de
regula este limitata la epiderm si uneori derm profund, hipodermul fiind intact), urmarea acestei limitari facand
diferenta intre excoriatie si plaga (plaga intereseaza toate straturile tegumentului, vindecarea fiind cu formarea
unei cicatrici). Excoriatia apare prin actiunea tangentiala a unui corp dur (zgariere), putand fi produsa in mod
activ (zgariere cu unghiile de exemplu) sau in cadrul unor caderi (de regula propulsate), prin lovirea de planul
solului.
Zgarierea cu unghiile produce de regula excoriatii liniare, de cele mai multe ori un grupuri de 2-3, cu
lungimi diferite, relativ paralele intre ele, cu orientare de obicei orizontala sau oblica antero-inferior, insa pot fi
si verticale. De obicei sunt superficiale, localizate preponderent la nivelul obrajilor sau latero-cervical superior.
Uneori constatarea la autopsie a prezentei unor excoriatii usor semilunare, de 0,5 1 cm lungime, localizate
la nivelul regiunii antero-laterale a gatului poate fi un semn valoros in orientarea catre cauza decesului asfixie
mecanica prin sugrumare (bineinteles coroborat cu aspectele lezionale ale examenului intern al cadavrului).
Excoriatiile produse in cadrul caderilor (hetero sau autopropulsate) sunt de regula localizate pe partile
proeminente ale regiunii faciale (zigomatic, piramida nazala, rebordul inferior al mandibulei), fiind de fapt zone
excoriate (placard excoriat) formate din multiple excoriatii liniare, paralele intre ele, orientate de obicei cranio-
caudal (Figura 5). Uneori acestea pot fi contaminate teluric, ralizand asa-numitul tatuaj traumatic (caz in care
se impune o toaleta minutioasa a zonei, uneori chiar prin dermabraziune).
Figura 5 Placarde excoriate faciale (cadere)

Plagile faciale
Plaga reprezinta solutia de continuitate a tegumentului care intereseaza toate straturile acestuia. Ca urmare a
interesarii zonei (membranei) bazale, vindecarea plagilor are loc cu formarea unei cicatrici (initial violacee,
ulterior alb-sidefie, supla, sau din contra cheloida, hipertrofica in functie de reactivitatea individuala).
In functie de profunzime, plagile pot fi superficiale (intereseaza strict tegumentul) sau profunde, care
intereseaza si structurile subiacente. Acestea din urma, la randul lor, pot interesa cavitatile preformate ale fetei
(plagi penetrante).
Clasificarea medico-legala a plagilor se face in functie de obiectul cu care au fost produse, implicit in functie
de caracteristiciel si aspectul plagilor. Astfel, exista plagi contuze, plagi taiate si taiat-intepate, plagi despicate,
plagi muscate, plagi impuscate precum si varietati (subtipuri) ale acestora.
In functie de localizarea, dimensiunile si aspectul plagilor faciale, precum si de eventualelele complicatii,
aspectul definitiv al cicatricilor formate poate ridica problema slutirii sau desfigurarii .
2. LEZIUNILE TRAUMATICE ENDOBUCALE
Plgile mucoasei buzelor i obrajilor sunt produse fie prin lovire cu pumnul sau cu alt obiect contondent
(se produc in special plagi ale fetei vestibulare a buzelor, prin comprimare de arcadele dentare grupul frontal),
fie prin aciunea agenilor traumatici tietor-neptori, care ptrund n cavitatea bucal deschis. Uneori aceste
plagi sunt transfixiante, necesitand sutura in planuri anatomice, fiind obligatorie afrontarea foarte buna a
marginilor plagii, in special in zona conturului buzelor.
Leziunile mucoasei gingivale constau n echimoze i plgi care, n mod obinuit, sunt asociate cu leziuni
traumatice dentare. Cel mai frecvent, leziunile gingivale sunt produse fie iatrogen, prin deraparea
instrumentarului stomatologic (elevator, freza, etc), fie in cazul avulsiilor dentare posttraumatice (rupturi ale
mucoasei gingivale asociate cu fracturi de creasta alveolara si avulsie dentara).
Leziunile limbii pot fi produse de ageni traumatici care acioneaz direct, ptrunznd n cavitatea bucal
(ageni tietori sau tietor-neptori) sau de ageni traumatici care acioneaz indirect (de exemplu, mucarea
limbii consecutiv loviturilor aplicate pe mandibul sau cderii). Leziunile constau n echimoze, eroziuni
(localizate pe vrf sau pe marginile limbii), hematoame, plgi profunde sau secionarea limbii. n cadrul
autopsiei medico-legale, este obligatorie efectuarea de seciuni seriate frontale prin limb, pentru evidenierea
echimozelor, preciznd sediul i dimensiunile lor. Existena acestor leziuni poate semnifica producerea lor prin
lovituri aplicate la nivelul feei, urmate de mucarea limbii, iar n cazuri asociate cu fracturi ale fosei posterioare
a bazei craniului sau cu hemoragii meningo-cerebrale, pledeaz pentru producerea lor prin lovire urmat de
cderea victimei cu impact n regiunea occipital, consecutiv heteropropulsiei. Alteori, prezena numai a
infiltratelor hemoragice linguale, n absena altor leziuni, ridic suspiciunea unei crize epileptice, care se
constituie n cauz de deces. Limba poate fi mpins posterior, ceea ce duce la obstrucia faringelui, aceasta
realizndu-se fie n context traumatic, fie ca accident, n timpul manevrelor diagnostice sau terapeutice. Plgile
mucate ale limbii prezint amprenta dinilor frontali.
Leziunile bolii palatine sunt produse de ageni neptori, tietor-neptori sau proiectile care ptrund
prin cavitatea bucal deschis. n cazul mpucrilor, n cursul autopsiei medico-legale trebuie evideniat i
descris orificiul de intrare. n urma acestor leziuni, se realizeaz comunicarea cavitii bucale cu cavitatea nazal,
ceea ce duce la tulburri de deglutiie, fonaie i expune la complicaii septice. Timpul de ngrijiri medicale
necesare vindecrii trebuie apreciat n funcie de profunzimea leziunii i de complicaiile sale. mpucrile la
nivelul bolii palatine sunt aproape totdeauna mortale, asociindu-se cu fracturi craniene i leziuni meningo-
cerebrale (explozia craniului).
3. LEZIUNI TRAUMATICE DENTO-ALVEOLARE
Leziunile traumatice dento-alveolare se impart in leziuni ale sistemului de sustinere (luxatii dentare), leziuni
traumatice dentare (fracturi dentare) si deteriorari ale lucrarilor protetice.
Din punct de vedere al localizarii, leziunile dento-alveolare intereseaza in special dintii frontali (incisivii si
caninii), fiind usor mai frecvente la nivelul hemiarcadelor 2 si 3 (jumatatea stanga a fetei).
Leziunile sistemului de sustinere (luxatiile dentare)
Luxaia dentara reprezinta deplasarea unuia sau mai multor dini, cu modificarea permanent a raportului
anatomic normal dintre dinte, alveol i ligament, ca urmare a ruperii ligamentelor periodontale. Se clasific
astfel:
Luxaii pariale (gradul I si II): cnd parodoniul este incomplet rupt, dintele este deplasat n alveol,
fibromucoasa gingival prezint leziuni, pachetul vasculo-nervos este neafectat sau parial afectat. i acestea pot
fi clasificate dupa sensul deplasrii:
- n sens vestibulo-oral;
- n sens mezio-distal;
- n ax cu uoar intruzie sau extruzie;
Luxaii totale (gradul III / avulsia dentara): parodoniul este complet rupt, dintele este deplasat total din
alveol, apar leziuni importante ale fibromucoasei gingivale ct i ale peretelui alveolar, iar pachetul vasculo-
nervos este complet rupt. Dintele se poate afla:
- n intruzie accentuat, n una din cavitile feei sau n esuturile adiacente moi; dac exist dentiie
mixta sau temporar, un dinte intruzat poate afecta mugurele dintelui definitiv, n aceast situaie impunndu-se
extracia obligatoriu.
- Extruzat din alveol, fie ataat de fibromucoas, fie fr contact cu esutul gingival, liber n cavitatea
bucal sau liber n afara ei.
Luxaiile de gradul I i de gradul II

Caracteristic este mobilitatea dintelui n spaiul alveolar. Mobilitatea nu este crescut, iar dintele prezint
reacii pozitive la testele de vitalitate. n funcie de direcia de deplasare sunt descrise:
- Luxaii n sens vestibulo-oral; apexul rmne fie n poziie fie este deplasat mpreun cu peretele
alveolar fracturat;
- Luxaii n sens mezio-distal;
- Luxaii n ax, cu uoar intruzie sau extruzie;
n funcie de numrul de direcii pe care este afectat dintele se face diferena ntre luxaiile de gradul I i cele
de gradul II. Cnd este afectat pe o singur direcie, respectiv vestibulo-oral sau mezio-distal, este catalogat
drept luxaie de gradul I. Cnd mobilitatea dentara este si vestibulo-oral si mezio-distal, sau cnd una din ele este
nsoit i de deplasri n ax (intruzie sau extruzie), diagnosticul este cel de luxaie de gradul II. Luxaia lateral
implic de obicei deplasarea spre oral. Mobilitatea este crescut, dintele este dureros la atingere, peretele
vestibular al procesului alveolar este deseori fracturat i pot fi prezente leziuni la nivelul mucoasei i a gingiilor,
cu infiltrate sanguine. Ocluzia este modificat.
n cazul dinilor intruzai (Fig. 6), acetia se afl n infrapoziie, iar pe radiografii nu se mai observ spaiul
periodontal. Pot s apar leziuni la nivelul mucoasei i a gingiilor. Poate duce la fracturi ale podelei nazale sau
chiar a podelei sinusului maxilar, dac dinii au rdcini lungi.
Figura 6 - Intruzia incisivului central
Dinii extruzai sunt mobili i prsesc parial alveola dentar. Percuia sau palparea sunt uor dureroase, iar
reacia la testele de vitalitate sunt negative. Radiografia arat un spaiu periodontal lrgit sau parial gol, n
funcie de gradul de extruzie (Fig. 7).
Figura 7 - Extruzia incisivului central (clinic si radiologic)
Tratament, evolutie.
In luxatiile de gradul I, de obicei nu se indica tratament. Pentru luxatiile de gradul II, atitudinea terapeutica
variaza. n cazul luxaiei intruzive se poate adopta o atitudine de expectativ. Este posibil ca dintele s i piard
vitalitatea i s devin anchilozat ca urmare a calcifierii ligamentului periodontal i a resorbiei radiculare. Dinii
se pot aduce din nou n ocluzie cu ajutorul aparatelor ortodontice care vor aciona cu fore slabe (Fig. 8). Pentru a
preveni mortificarea pulpei i infectarea acesteia, dintele se devitalizeaz la 2 sptmni de la traumatism, i se
obtureaz radicular i coronar. Dac dintele nu este tratat, n timp se pot produce resorbii osoase insemnate, cu
formare de pungi adnci, fapt care duce la extracia dintelui.
Tratamentul extruziei i a luxaiilor laterale const n repoziionarea dintelui n alveol cu presiune digital,
repoziionarea imediat fiind ideal i imobilizare timp de 2- 3 sptmni, pn la 8 sptmni n cazul luxaiei
laterale combinat cu fractura peretelui alveolar. Repoziionarea poate fi ngreunat de acumularea de snge n
spaiul periodontal. Pot apare resorbii radiculare sau mortificarea pulpei, de aceea se recomand examene
radiologice repetate. La primul semn de infecie se trece la tratament endodontic, cu devitalizarea dintelui i
obturaie de canal.
Figura 8 - Tratament ortodontic n intruzii
Evoluia depinde n special de puterea regenerativ a parodoniului i a esutului pulpar. ansele

supravieuirii pulpare sunt mai bune n cazul pacienilor tineri, dup o deplasare uoar. ns, de obicei,
regenerarea este sczut i n consecin complicaiile apar frecvent: obliterarea canalelor, resorbii radiculare,
granuloame, necroz pulpar. Mai mult, pot aprea complicaii legate de rigiditatea sistemului de imobilizare:
acumulare de plac bacterian, mobilizare dentar dac forele aplicate sunt prea mari. Necroza apare n pn la
50% din cazurile de intruzie, extruzie sau luxaii laterale. Leziunile mucoase i fracturile procesului alveolar
asociate, deasemeni au un efect nefavorabil asupra prognosticului.
Luxaia de gradul III (avulsia dentara)

Reprezint distrugerea n totalitate a ligamentelor parodontale i ruperea complet a pachetului vasculo-
nervos apical, cu expulzarea dintelui n afara alveolei (avulsia dentara) Fig. 9. Apar traumatisme importante ,
att la nivelul fibromucoasei, cu sau fr pierdere de substan, ct i la nivelul procesului alveolar, fracturi.
Uneori dintele este aproape n totalitate extruzat din alveol, fiind susinut doar de cteva din ligamentele
alveolare (luxatia de gradul III). n aceast form de traumatism se pune problema replantrii, pentru c dintele
nu este pierdut. Are anse se reuit deoarece dintele a fost pstrat n saliv. Manevrele de repoziionare trebuie
efectuate cu blndee, dup ce alveola a fost golit de snge i i s-a efectuat toaleta. Dintele trebuie manevrat
numai din segmentul coronar pentru a nu deteriora resturile ligamentare de la nivelul rdcinii. Dup
introducerea dintelui n alveol, se imobilizeaz cu un sistem ct mai elastic, pe o perioad scurt de timp, 7- 10-
14 zile, pentru a permite refacerea ligamentelor i intrarea lor n funcie ct mai repede. n acest fel se mpiedic
apariia resorbiei radiculare de tip inflamator i a anchilozei radiculare. Se recomand antibioterapie,
antiinflamatoare, antialgice, pstrarea unei igiene riguroase i cltiri cu clorhexidin. Dup ndeprtarea
imobilizrii, la una-dou sptmni se recomand tratament endododontic pentru a preveni instalarea necrozei
pulpare.
In cazul avulsiei dentare complete, pacientul trebuie examinat cu atenie, att extraoral ct i intraoral, iar
tratamentul trebuie instituit ct mai curnd posibil. Clinic, alveola este goal, prezint cheaguri de snge sau
hemoragie, marginile gingivale neregulate, lezionate, eventuale traumatisme la nivelul mucoasei alveolare sau
jugale.
Figura 9 - Avulsia 2.1 (clinic si radiologic)
Dac dintele nu este pierdut, a fost pstrat n mediu umed, saliv sau lapte, nu ap curent, nu s-au exercitat
presiuni asupra rdcinii i nu au trecut mai mult de 2 ore de la expulzie, el poate fi replantat (in special dac
este un dinte temporar, pentru meninerea spaiilor interdentare). Dintele se examineaz inut ntr-o compres cu
ser fiziologic pentru a detecta eventuale carii, fragmente osoase ataate de rdcin, lrgimea foramenului apical,
fr a deteriora membrana periodontal. Trebuie fcut o radiografie pentru a exclude fracturi ale dinilor
adiaceni sau ale procesului alveolar. Dintele trebuie plasat cu grij n soluie salin i curat, iar contactul cu
instrumentarul trebuie minimelizat. Alveola este splat cu ser fiziologic pentru a ndeprta cheagurile sau corpii
strini, fr a o chiureta, apoi dintele este repoziionat cu blndee. Imobilizarea se face cu sisteme elastice pe o
perioad scurt, de 7- 14 zile, pentru a permite ligamentelor s se refac.
Figura 10 - A:Dinte avulsionat, pregtit pentru imobilizare. B:Dintele repozitionat. C:Rezultat final.
Nota Bene: Diagnosticul contuzie dentara nu este luat in cosiderare in cadrul evaluarii medico-legale a
unui traumatism dento-alveolar. Contuzia dentara apare in urma unui traumatism minor al ligamentului dento-
parodontal ( membranei periodontal ) i al pulpei. Const n ruperea unor fibre ale ligamentului parodontal i a
capilarelor sanguine locale, cu organizarea n spaiul periradicular de microhematoame i apariia de fenomene
inflamatorii, ceea ce face ca acest spaiu s devin insuficient. Astfel apare o durere moderat, cu senzaia de
dinte prea lung, uneori cu o uoar motilitate, fr modificarea poziiei axiale a dintelui. Prin urmare, in lipsa
evidentierii unui substrat morfologic macroscopice (clinic sau imagistic), traumatismul dentar nu poate fi
obiectivat cu certitudine.
Leziuni traumatice dentare
Leziunile traumatice ale dintelui si pulpei dentare sunt fisurile si fracturile dentare.
In functie de localizare si profunzime, fracturile dentare se impart in fracturi coronare (nepenetrante sau
penetrante), fracturi radiculare si fracturi corono-radiculare.
Etiologie: Leziunile dentare se pot produce atat in cadrul agresiunilor, cat si in circumstante accidentale
(lovire directa cu corpuri dure, in sens vestibulo-oral, sau indirect, in ax, prin lovirea mentonului). Mai rar,
leziunile pot avea si cauz iatrogen, atunci cnd instrumentarul pentru extracii derapeaz sau nu se folosete un
sprijin adecvat.
Ca factori favorizani se pot cita inocluzia sagital i incompetena labial, care las descoperii dinii
frontali i astfel acetia rmn expui i fr protecia prilor moi; afeciuni dentare i parodontale preexistente
care uureaz fracturile.
Fisurile dentare
Sunt leziuni simple, fracturi incomplete ale smalului, fr pierdere de substan dur dentar. Sunt puin
vizibile, uneori existena lor poate trece neobservat i numai apariia unor dureri la variaii de temperatur ,
dup un traumatism local, poate indica diagnosticul. Aceste fisuri pot fi superficiale (cnd nu ating camera
pulpar) sau mai rar - penetrante, cnd ajung la ea. n acest caz, uneori se poate produce necroza pulpei dentare
sau o inflamaie a acesteia, urmat de mortificarea dintelui.
Sub aspect medico-legal, uneori existenta unei fisuri dentare este dificil de obiectivat initial, diagnosticul
punandu-se retrospectiv daca survine una din complicatiile enumerate mai sus.
Fracturile coronare nepenetrante

Sunt leziuni simple, pierderi de substan dur dentar limitata numai la smal sau cu afectarea smaltului si
dentinei. Au de obicei un traiect oblic, interesnd unghiurile incizale ( meziale sau distale) ale incisivilor
superiori sau inferiori, sau pot fi orizontale, interesnd coroana n zona ei incizal.
Fig. 11 Fractura coronara nepenetranta (aspect clinic, radiologic si schematic)
Clinic, apare sensibilitate la agenii termici i la masticaie, intensitatea simptomelor fiind n funcie de
suprafaa de dentin expus. Examinarea intraoral este necesar s fie complet cu teste de vitalitate i examene
radiologice. Radiologic, se pune n eviden linia de fractur care este la distan de camera pulpar.
Tratament. n cazul fracturilor limitate - lefuirea dintelui, fr s fie necesar refacere. Se pot face aplicri
fluorurate. n fracturile mai ntinse ale smalului, dintele poate fi refcut. Dentina expus se acoper cu hidroxid
de calciu pentru a proteja pulpa i se obtureaz provizoriu. Se ateapt ase sptmni apoi dintele este refcut cu
material compozit, protejat cu CIS ( ciment glassionomer de sticl ) sau se aplic o coroan prefabricat sau
turnat, fabricat din materiale fizionomice, metalice sau mixt.
Evoluia sub tratament este favorabil. n lipsa tratamentului dintele se poate caria, caria se extinde i poate
fi afectat vitalitatea dintelui.
Fracturi coronare penetrante

Sunt fracturi complicate, cu pierdere de substan dur dentar i cu deschiderea camerei pulpare, care poate
s conin pulp vie sau devitalizat. Deschiderea se poate produce ntr-un singur corn sau mai larg, evideniind
toat pulpa coronar. Se poate observa o uoar hemoragie la nivelul zonei unde pulpa este expus dac
pacientul este adus la scurt timp (Fig 12), sau prezena unui polip pulpar sau a unei gangrene la mai mult timp.
Subiectiv - durere mare, exacerbat de stimuli termici, masticaie, alimente dulci, acre, amare. Clinic, se
observ camera pulpar descoperit, cu prezena unei uoare sngerri sau un mic hematom la nivelul
deschiderii. Radiologic se pune n eviden linia de fractur care intereseaz camera pulpar si coninutul ei i a
canalelor radiculare, pentru a putea aprecia metoda de tratament.
Figura 12 - Fractur coronar penetrant (clinic)
Tratament. n cazul deschiderilor punctiforme si dac pacientul s-a prezentat n cursul a cteva ore la
cabinet, se poate ncerca conservarea vitalitii dintelui. Se aplica hidroxid de calciu apoi se protejeaz cu o
obturaie provizorie (o saptamana) pe baza de eugenat de zinc, apoi se obtureaz definitiv folosind ca obturaie
de baz un ciment glassionomer de sticl ( CIS), peste care se aplic obturaia de material compozit. Manevra se
consider reuit dac nu apar dureri sau reacii intraradiculare sau periapicale.
Dac deschiderea e mare, se extirp pulpa dentar coronar si radicular si se obtureaz canalele radiculare,
apoi se continu cu obturaia coronar.
Dac pacientul nu s-a prezentat ntr-un timp scurt,exist posibilitatea infectrii spaiului pulpar, endodontic,
i atunci msurile terapeutice includ i edine intermediare pn la obturaia definitiv: aplicri in canalele
radiculare de paste medicamentoase pe baza de antibiotic.
Fracturi radiculare
In functie de localizare, fracturile radiculare se clasifica in cervicale, medii si apicale.
Figura 12 - Fracturi radiculare cu deplasarea fragmentelor coronare
Fracturile cervicale sunt fracturi situate n apropierea inseriei gingivale i a coroanei dentare. Pot avea
traiect oblic sau orizontal, afectnd i ligamentele dento-alveolare. Apar n special la nivelul incisivilor superiori
sau inferiori, dar i dinii laterali pot fi afectai n cazul unor traumatisme laterale. Au cel mai slab pronostic, n
majoritatea cazurilor ligamentele parodontale i gingia fiind grav afectate. Tratamentul de cele mai multe ori
consta in extractie dentara si chiuretajul alveolei restante. Dac totui rdcina restant e integra i bine ancorat
n alveol, se face tratament endodontic i apoi se poate aplica o proteza interradicular ( reconstrucie corono-
radicular, dispozitiv corono-radicular); dac fragmentul coronar a fost pstrat i este integru, se poate fixa
intraradicular cu un con metalic ( de preferin din argint sau aur platinat) i cimentat.
Fracturile medii sunt situate n treimea mijlocie a rdcinii dintelui, putnd avea traiect oblic sau orizontal.
Majoritatea fracturilor radiculare i au sediul la acest nivel, lucru explicat prin faptul c impactul pe versantul
vestibular determin rotaia dintelui din cauza centrului de rezisten plasat la treimea medie a rdcinii. Sunt
afectate i ligamentele perialveolare, gradul leziunilor putnd fi decelate clinic i radiologic.
Pentru un tratament adecvat trebuiesc luate n vedere gardul de dislocare a prii coronare i stadiul de
dezvoltare a rdcinii. Dac fractura este situat spre jumtatea cervical i ligamentele i gingia sunt grav
lezate, se impune extracia, chiuretajul alveolei i sutura plgii. Dac fractura nu a afectat pulpa dentar, sistemul
ligamentar i gingia, se poate face imobilizarea dintelui. Este esenial repoziionarea corect a fragmentului
coronar deplasat i pstrarea vitalitii pulpei, devitalizrile fiind contraindicate n acest caz. Imobilizarea este
meninut pe o perioad de opt sptmni, pentru a permite o maxim stabilitate elaborrii de esut osteoid si
dentinogenezei. Se realizeaz din sisteme rigide: ligaturi interdentare din srm de wipl, bare vestibulare,
gutiere acrilice confecionate in cabinet sau laborator, ine colate cu materiale compozite.
Evoluia este favorabil dac se pstreaz toate condiiile menionate mai sus. Dac dup perioada de
imobilizare dintele nu pstreaz vitalitatea, se efectueaz tratament endodontic de canal, urmat de obturaie de
canal i obturaie coronar.
Fracturile apicale sunt situate in treimea inferioar a rdcinii, leznd cel mai puin ligamentele
parodontale; pot avea traiect oblic sau orizontal, lucru decelabil pe radiografie. Au prognosticul cel mai favorabil
de vindecare, aceasta putand apare chiar spontan prin anchiloz. Sunt cele mai rare, afectnd majoritar dinii
frontali ai mandibulei, care au apexurile cele mai fragile.
Tratamentul i evoluia sunt similare cu cele aplicate n cazul fracturilor medii radiculare.
Deteriorri ale lucrrilor protetice

Nu sunt puine cazurile, cnd, n cadrul aciunilor violente interumane, leziunile traumatice de la nivelul
viscerocraniului intereseaz fie componenta dento- alveolar, fie materialul protetic dento- maxilar, fie ambele
structuri ce asigur funciile masticatorie, fonetic i estetic a arcadelor dentare.
Pot fi afectate toate tipurile de lucrri protetice. Deasemenea, terenul dentar este mai slab cnd este acoperit
de proteze, deoarece dinii inclui sunt de obicei devitali.
Clasificarea lucrrilor protetice

Protezele unidentare fixe (microproteze, coronie, coroane de acoperire) Sunt lucrri protetice realizate la
nivelul unui singur dinte. Refac morfologia i funcia unui singur dinte. Dup aspectul fizionomic, protezele
unidentare pot fi fizionomice (redau estetica dentar), partial fizionomice sau nefizionomice (metalice).
Protezele pluridentare fixe (punile) restabilesc integritatea morfo- funcional a arcadelor dentare n cazul
edentaiilor intercalate, unice sau multiple. Se fixeaz pe dini prin cimentare. Dinii folosii sunt cei vecini
edentaiei i au nevoie de preparaii preprotetice i proprotetice: devitalizare, lefuiri coronare pn la stadiul de
bont. Pot fi aplicate pe toate zonele arcadei dentare i pot substitui mai muli dini. Pot ncorpora mai muli dini,
folosii pentru stabilizarea i pentru fixarea protezei, nu numai cei limitani ai breei edentate. Din punct de
vedere estetic, ele pot fi clasificate la fel ca si cele unidentare, in fizionomice (acrilat, compozit, ceramic),
partial fizionomice sau nefizionomice.
Protezele mobilizabile acrilice pariale sunt proteze care se fixeaz la nivelul arcadei dentare pe dinii
restani prin sisteme speciale (ancorare sau culisare) i prin croete realizate din srm, putnd fi scoase oricnd,
fr a fi afectate. Sunt folosite n edentaiile ntinse, subtotale, biterminale extinse i intercalate sau de
hemiarcad, dini restani fiind poziionai nefavorabil pentru a susine o lucrare fix, dar cu implantare osoas
bun. Sunt proteze fizionomice.
Protezele mobilizabile scheletate pariale sunt similare protezelor mobilizabile acrilice, folosesc sisteme
speciale de prindere: culise, bare, telescoape, capse, dar i croete metalice, turnate n laborator i care alctuiesc
un schelet metalic ncorporat n baza protezei. Pot fi ndeprtate de pe cmpul protetic uor, fr a fi afectate.
Sunt folosite n cazul edentaiilor extinse, cu un numr redus de dini restani. Sunt fizionomice.
Protezele mobile sunt proteze totale, care restaureaz morfo-funcional arcadele dentare complet edentate.
Sunt fizionomice, fiind confecionate numai din material acrilic, pe care se poziioneaz dinii artificiali. Sunt
meninute n cavitatea bucal prin fenomene naturale de adeziune, nefiind nevoie de sisteme speciale pentru
retenie sau stabilitate.
Descimentarea lucrarii protetice

Reprezint o avarie adus lucrrii protetice prin desprinderea ei de pe cmpul protetic. Poate s apar la
nivelul protezelor fixe unidentare sau pluridentare.
Se poate remedia uor, prin recimentare, dac proteza nu a suferit alt deteriorare sau structurile dento-
alveolare nu au fost traumatizate.
Rupturi (fracturi) unice sau duble ale protezelor pluridentare

n urma unui traumatism, lucrrile dentare,fixe sau mobile, se pot rupe (fractura) sau perfora. Liniile de
fractur sunt de regul interdentare, unde grosimea lor e mai mic, pot fi unice sau multiple, funcie de
rezistena protezei i de intensitatea impactului.
Dac nu exist leziuni la nivel dento-alveolar, protezele se ndeprteaz de pe cmpul protetic prin
descimentare si apoi pot fi reparate prin lipire sudare n cabinetul de tehnic dentar. Dac acest lucru nu este
posibil, lucrarea va fi tiat, ablat i refcut n totalitate. n cazul prezenei de leziuni la nivel alveolar sau
dentar, dar fr afectarea implantrii dinilor, se ateapt vindecarea lor.
Desprinderea componentei fizionomice de pe o lucrare protetic

Coroanele fizionomice unice sau pluridentare mixte sau total fizionomice sunt formate din metal la interior
i material fizionomic (acrilat, compozit sau ceramic) pe suprafaa vizibil a dintelui sau pe toat suprafaa
coronar. Acesta din urm este ataat pe protez prin lipire i n urma unui impact se poate desprinde.
Acest prejudiciu se poate remedia destul de uor, prin nlocuirea faetei n cabinetul stomatologic, dac nu au
existat altfel de leziuni asociate la nivelul dinilor nclui n protez sau la nivel alveolar i parodontal.
Desprinderea unor dini artificiali montai n baza protezelor mobilizabile sau mobile acrilice
n urma unui impact suferit de arcadele dentare protezate cu astfel de lucrri, dinii artificiali se pot
desprinde cu uurin din baza lucrrii. Se pot pierde unul sau mai muli dini.
Sunt deteriorri minore, care pot fi cu uurin remediate prin lipirea la loc, cu material acrilic, a dinilor
pierdui, dac proteza nu a fost afectat i altfel, iar esuturile dentare i alveolare sunt integre.
Fractura protezelor mobilizabile sau mobile

Protezele mobile i cele mobilizabile acrilice nu au o rezisten crescut n faa unui impact violent,
materialul acrilic fiind sensibil i uor de fracturat.
Sunt uor de reparat, prin lipire cu material acrilic. Se poate face i n cabinetul stomatologic. Dac cmpul
protetic a avut de suferit n urma traumatismului i proteza nu se mai adapteaz intim, astfel nct s permit
restaurarea morfo-funcional a arcadelor, se impune realizarea unei noi piese protetice.
Protezele mobilizabile sunt mai greu de reparat prin lipire datorit componentei metalice. Procesul este de
lipire-sudare i are loc n cabinetul de tehnic dentar.
Din punct de vedere medico-legal, in aceste situatii este important sa se evalueze leziunile traumatice in
ansamblul lor, inclusiv prezenta de leziuni la nivelul partilor moi adiacente. De exemplu, deteriorarea unei
lucrari protetice (mai ales daca este o lucrare mobila sau mobilizabila) fara nici o leziune a tesuturilor moi
invecinate nu poate fi obiectivata si evaluata sub aspect medico-legal (deteriorarea unei lucrari protetice nu
reprezinta o leziune traumatica in sine in sens medico-legal).
Fracturi ale dinilor stlpi sau dinilor ncorporai ntr-o lucrare protetic
Fracturile dintilor stalpi sunt leziuni traumatice dentare propriu-zise, care insa se asociaza cu deteriorarea
unei lucrari protetice, prin urmare vor fi clasificati in aceasta categorie.
Un traumatism poate mobiliza o lucrare dentar cu tot cu dinii subiaceni ei. n timpul traumatismului dinii
pot suferi luxaii, de diferite grade, pot fi fracturai, la nivel radicular, corono- radicular. Aceti dini nu pot fi
recuperai de regul, pentru c odat ce au fost inclui ntr-o protez, au fost devitalizai i lefuii, structura lor
fiind slbit.
Se impune ablaia protezei, extracia dinilor afectai, pentru a preveni complicaii ulterioare: resorbii
radiculare, granuloame periradiculare. Dup efectuarea extraciilor i vindecarea terenului dentar, se alege un
nou plan de tratament protetic, deoarece cmpul iniial a suferit modificri ireversibile. Dac dinii restani sunt
puini, dar cu implantare bun i nu se poate construi o pies protetic fix, se alege o protez mobilizabil.
Dac dinii restani sunt mobili, sau au valoare protetic prea mic pentru a susine o protez mobilizabil, se
impune extracia tuturor dinilor i restaurarea funciilor aparatului dento-maxilar prin proteze totale.
4. LEZIUNI TRAUMATICE ALE OASELOR FETEI
FRACTURILE MANDIBULARE se ntlnesc cu frecven mare n patologia medico-legal datorit:

-poziiei vulnerabile pe care o are osul;
-formei de potcoav cu dubl ncurbare (orizontal i vertical);
-mobilitii datorate muchilor masticatori, cu inserie pe mandibul, care dezvolt o for de contracie
mare, n ciuda faptului c au volum mic; dei acetia se inser pe zone relativ mici ale osului, exercit o traciune
puternic asupra fragmentelor osoase fracturate, determinnd deplasarea secundar a acestora;
-rezistenei inegale a osului, care prezint zone de minim rezisten (la nivelul gurii mentale, al rdcinii
dinilor canini, gonionului, procesului alveolar i conului mandibular); la aceste nivele, osul este mai subire,
structurile sale prezint schimbri de direcie sau au loc implantri anormale ale dinilor, nct aceste zone sunt
locuri de elecie ale fracturilor;
-vascularizaiei i inervaiei de tip terminal, ceea ce prelungete perioada de refacere a osului (i implicit,
timpul de ngrijiri medicale), favoriznd apariia pseudartrozelor i a osteomielitei;
-mobilitii aproape permanente a osului, care contribuie, de asemenea, la ntrzierea consolidrii fracturilor.
Fig. 13 - Fractur dubl de mandibul
Mecanismele de producere a fracturilor mandibulare sunt:

-flexia mandibulei, care deformeaz aspectul ei normal de potcoav, realiznd:
-fracturi directe (fracturi de menton consecutive loviturilor, extraciilor dentare, cderilor n urma
accidentelor de circulaie, sportive, de munc);
-fracturi indirecte sau la distan - de exemplu, loviturile n menton pot produce fracturi la distan ale
gonionului sau condililor, dup cum comprimarea sau loviturile aplicate prii laterale a corpului mandibulei duc
la fracturi mediane sau paramediane cu micorarea arcului mandibular;
-presiunea exercitat pe ramurile mandibulei, care produce fracturi prin lovituri aplicate de jos n sus pe
gonion;
-smulgerea unei pri din os pe care se inser muchii (de exemplu, hipercontracia m.pterigoidian lateral
produce smulgerea condilului, iar cea a m.temporal produce smulgerea procesului coronoid);
-fracturi cominutive, cu producerea mai multor fragmente osoase.
Clasificarea fracturile mandibulare dup localizarea lor:
-fracturile corpului:
-mediane (linia de fractur plecat de la cei doi incisivi centrali iradiaz spre partea bazal a mandibulei);
-paramediane (ntre incisivul central i canin);
-laterale unice (ntre canin i gonion);
-laterale duble (interesnd ambele jumti ale corpului mandibulei);
-ale crestelor alveolare (consecina extraciilor dentare);
-ale gonionului;
-fracturile ramurilor, ale cror traiecte pot fi verticale, oblice sau orizontale;
-fracturile colului, care se asociaz frecvent cu fracturi ale corpului sau gonionului; dup localizarea lor, se
clasific n:
-fracturi subcondiliene joase - sunt fracturi directe, linia de fractur plecnd de la punctul cel mai decliv al
incizurii mandibulei, spre marginea posterioar a condilului;
-fracturi subcondiliene nalte - sunt fracturi indirecte, ale cror traiecte pornesc de la incizura mandibulei i
intereseaz colul mandibulei;
-fracturi intraarticulare, cu zdrobirea capului mandibulei, asociat cu leziuni ale articulaiei temporo-
mandibulare i ale pereilor meatului acustic extern exteriorizate prin otoragii.
O situaie aparte se ntlnete atunci cnd, dup lovitura aplicat pe mandibul, aceasta nu cedeaz i liniile
de for se transmit printr-una din cele dou jumti ale sale, la fosa mijlocie a bazei craniului, la nivelul creia
produc fracturi de tip direct mediat.
Timpul de ngrijiri medicale necesar pentru vindecarea fracturilor mandibulare se acord n funcie de
localizarea i gravitatea acestora.
Tab.3. Numarul de zile de ngrijiri medicale n leziunile traumatice mandibulare
Zile de ngrijiri
Tipuri de leziuni
medicale
fisuri 12 - 15 zile
pariale
fracturi ale marginii alveolare 12 - 18 zile
liniare simple 30 - 35 zile
duble 40 - 70 zile
cominutive 50 - 70 zile
Fracturi
cu deplasare mare 65 - 90 zile
mandibulare
totale deschise cu vindecare per 50 - 55 zile
primam
infectate 65 - 70 zile
ale apofizei coronoide 25 - 30 zile
intraarticulare 50 - 65 zile
Luxaii anterioare / posterioare 12 - 18 zile
temporomandibulare laterale 20 - 30 zile
recidivante 25 - 30 zile
Sindroamele tanatogeneratoare ntlnite n unele fracturi de mandibul sunt:

-asfixia mecanic, produs prin cderea limbii n fracturile bilaterale (cnd fragmentul osos este tras
posterior i inferior prin contracia muchilor planeului bucal, iar limba este mpins astfel n fundul gtului) i
prin hematoame ale planeului bucal, prin aspirarea lucrrilor protetice desprinse, a fragmentelor osoase sau a
cheagurilor de snge;
-procesele septice la distan (bronhopneumonii, abcese pulmonare), cu germeni din mediul extern n
fracturile deschise sau cu flora microbian din focarele infecioase dentare (abcese. gangrene);
-hemoragiile meningo-cerebrale consecutive fracturii asociate a bazei craniului (depistarea ei precoce
impune prioritatea tratamentului neurochirurgical).
Complicaiile i sechelele fracturilor mandibulare sunt:
-osteite / osteomielite mandibulare;
-pseudartroze;
-consolidri tardive;
-consolidri vicioase;
-anchiloza articulaiei temporo-mandibulare;
-sluire (mai rar).
Apariia acestor complicaii i sechele ridic problema prelungirii timpului de ngrijiri medicale. Rezolvarea
complet i corect a acesteia este dificil, deoarece, de multe ori, pe lng rolul pe care l au terenul patologic
local i general, sunt implicate i aspecte legate de corectitudinea terapiei aplicate.
Toate aceste eventualiti oblig medicul legist la pruden n formularea concluziilor actului medico-legal,
deoarece, de multe ori, victima este chemat pentru reevaluri i pentru aplicarea unor noi procedee diagnostice
i terapeutice.
FRACTURILE MASIVULUI OSOS FACIAL

n mod frecvent, fracturile maxilelor, oaselor zigomatice, nazale i ale palatinului sunt asociate i, de aceea,
toate aceste fracturi sunt nglobate n fracturile masivului osos facial.
Clasificarea fracturilor masivului osos facial:
-fracturi pariale -sunt fracturi de creast alveolar consecutive extraciilor dentare (prin care se realizeaz
comunicri buco-nazale sau buco-sinusale) i fracturi ale tuberozitii maxilei;
-fracturi totale, n care sunt interesate mai multe oase ale
masivului facial; acestea sunt (Fig 14):
-fractura transversal joas (tip Lefort I), al crei traiect pornete
de la apertura piriform, strbate fosa canin, creasta alveolar,
tuberozitatea maxilei i 1/3 inferioar a procesului pterigoid,
realiznd astfel disjuncia alveolo-palatin de restul masivului facial
(disjuncia cranio-facial joas);
-fractura transversal mijlocie (tip Lefort II), al crei traiect
intereseaz oasele nazale, osul lacrimal, procesul frontal al maxilei,
planeul orbitar; trece inferior de osul zigomatic, strbate procesul
piramidal al a,maxilei i 1/3 mijlocie a procesului pterigoid, realiznd
disjuncia cranio-facial mijlocie;
Fig. 14 Disjuncia cranio-facial
-fractura transversal nalt (tip Lefort III), n care linia de fractur este uni- sau bilateral, interesnd
vomerul, 1/3 superioar a oaselor nazale, procesul frontal al maxilei, planeul orbitar, dup care se bifurc, una
din liniile de fractur interesnd peretele lateral al orbitei i arcada zigomatic, iar cealalt tuberozitatea maxilei
i 1/3 superioar a procesului pterigoid; realizeaz disjuncia cranio-facial nalt;
-fractura vertical, care poate fi median (linia de fractur pornete din spaiul interincisiv i traverseaz
medial bolta palatin) sau lateral (linia de fractur intereseaz tuberozitatea maxilei, ajungnd la apertura
piriform i la marginea inferioar a orbitei);
-fracturi combinate (cu linii de fractur transversale i verticale).
Tab.4. Timpul de ngrijiri medicale n fracturile masivului osos facial
Timp de ngrijiri
Tipul leziunii
medicale
Fracturi de creast alveolar 7 - 9 zile
Fracturile peretelui anterior al sinusului maxilar i ale tuberozitii
15 - 25 zile
maxilei
aduli 3 - 4 sptmni
Fracturi multiple ale masivului osos facial
vrstnici 5 - 6 sptmni
Tulburri ale ocluziei datorate consolidrilor vicioase i ntrzierii
peste 60 zile
consolidrii
Osteite, osteomielite 90 - 120 zile
Sindroamele tanato-generatoare care pot apare n fracturile masivului osos facial sunt:
-ocul hemoragic;
-ocul traumatic, consecutiv distruciilor osoase ntinse;
-asfixiile mecanice, prin deplasarea spre posterior a diverselor pri componente ale masivului osos facial,
aspirarea de eschile osoase, dini i fragmente de proteze dentare, corpi strini exogeni, snge, prin hematoame
perifaringiene, edem nazal i faringian, cderea napoi a limbii;
-complicaiile septice (meningite, meningo-encefalite), prin flora microbian care contamineaz plgile, prin
propagarea florei microbiene din cavitatea nazal l asinusurile paranazale i prin propagarea infeciei la regiunile
temporal i infratemporal;
-tromboza sinusului cavernos.
Diagnosticul precoce al acestor sindroame este obligatoriu, n vederea instituirii din timp a tratamentului
specific. Asocierea cu fracturi ale bazei craniului oblig la tratament neurochirurgical, care este prioritar.
Sechelele cu care poate rmne persoana traumatizat se ntlnesc n:
-fractura peretelui orbitar, care se poate asocia cu hemoragii intraoculare, paralizii ale globului ocular sau
leziuni ale nervului optic, cu cecitate consecutiv;
-fracturile transversale joase i mijlocii, care pot fi urmate de tulburri persistente de masticaie i deglutiie;
-fracturile transversale nalte, care sunt frecvent urmate de exoftalmie, diplopie, epiphora;
-fracturile cu nfundare, care duc frecvent la sluire (desfigurare);

-fracturile consolidate vicios, care pot fi urmate de tulburri de ocluzie, deviaii ale septului nazal, sluiri
(desfigurri).
Toate tipurile de fracturi ale masivului facial pot fi urmate de instalarea de infirmiti, constnd din
comunicri buco-nazale, buco-sinusale, diplopie, tulburri neurologice (hipo- sau anestezie, nevralgii ale
ramurilor nervilor trigemen i facial).
FRACTURILE MAXILEI
Maxilele sunt relativ protejate mpotriva traumatismelor, datorit aezrii lor mai profunde ntre nas. Menton
i oasele zigomatice. De aceea, fracturile lor sunt, n general, indirecte, liniile de for fiind transmise de la
oasele vecine.
Particulariti structurale ale maxilei care influeneaz evoluia fracturilor sale:
-este un os cavitar, cu perei subiri i, deci, fragil;
-nu prezint inserii de muchi cu for contractil mare, nct fragmentele fracturate sunt deplasate numai
sub aciunea direct a agentului traumatic;
-sudarea sa la baza craniului explic asocierea fracturilor sale cu leziuni cranio-cerebrale;
-participarea sa la alctuirea pereilor cavitilor bucal i nazal, ai orbitei i ai sinusului maxilar explic
afectarea acestor caviti i a coninutului su.
FRACTURILE OASELOR NAZALE

Nasul este frecvent expus traumatismelor, datorit proeminenei sale, fragilitii i poziiei pe care o ocup.
Fracturile sale pot fi nchise sau deschise (la exterior sau endonazal), cu sa fr deplasare, cu nfundarea sau
zdrobirea nasului. Ele pot interesa septul nazal, oasele nazale i se pot asocia cu fracturi ale maxilei.
Traumatismele nasului pot fi consecina lovirii directe sau a cderii.
Semnele i simptomele fracturilor nazale sunt: tumefacia, echimozele i excoriaiile nazale, asocierea cu
echimoze palpebrale inferioare i, uneori, cu epistaxis, deformarea i deplasarea piramidei nazale.
Radiografia nasului este obligatorie pentru evidenierea scheletului osteo-cartilaginos.
n fracturile simple, fr deplasare, se acord 12 - 14 zile de ngrijiri medicale (care, cu excepia cazurilor
nsoite de epistaxis repetat, nu necesit tratament medical, timpul de ngrijiri medicale suprapunndu-se practic
cu timpul de vindecare anatomic).
n fracturile cu deplasarea piramidei nazale, se procedeaz la reducere i imobilizare prin tamponament, ceea
ce prelungete timpul de ngrijiri medicale la 15 - 19 zile.
Pentru fracturile care necesit intervenie chirurgical, timpul de ngrijiri medicale variaz ntre 25 i 40 zile
de ngrijiri medicale. Uneori, chiar dup intervenii chirurgicale repetate, persoana traumatizat rmne cu sluire
sau cu tulburri respiratorii cronice.
La pacienii care prezint epistaxis repetat, n caz de nesupraveghere permanent, exist riscul aspirrii
sngelui n cile respiratorii, cu asfixie mecanic consecutiv.
FRACTURILE OSULUI ZIGOMATIC sunt frecvente, situarea proeminent a osului explicnd expunerea
sa la loviri cu sau de corpuri dure. Timpul de ngrijiri medicale necesare vindecrii acestor fracturi este, n
medie, de 12 - 15 zile, victima putnd ns rmne cu sluiri (n fracturile cominutive sau cu nfundare) sau poate
fi expus la complicaii septice prin apariia sinuzitei maxilare.
FRACTURILE ARCADEI ZIGOMATICE. Prin poziia ei de proeminen lateral a craniului i prin

situarea ei superficial, arcada zigomatic este expus frecvent traumatismelor prin lovire cu sau de corpuri dure.
Dei n ansamblu este rezistent datorit structurii sale compacte, fracturile sale prezint periculozitate, datorit:
-deplasrii fragmentelor fracturate prin traciunea exercitat de muchiul maseter, care se inser pe ea;
-existenei unei zone de rezisten sczut la jumtatea arcadei;
-raporturilor pe care le prezint arcada zigomatic cu orbita, fosa temporal, sinusurile maxilare, articulaia
temporo-mandibular, acestea explicnd apariia unor complicaii ca: hematoame retrooculare, devierea axului
globului ocular i chiar cecitate (toate acestea fiind consecina propagrii fracturilor anterioare ale arcadei
zigomatice la pereii orbitari), blocajul mandibulei prin propagarea fracturilor posterioare ale arcadei zigomatice
la procesul coronoid.
Fracturile arcadei zigomatice pot fi fr deplasare, cu deplasare sau cu zdrobirea sa prin comprimare ntre
dou planuri dure.
Fracturile localizate n partea posterioar a arcadei necesit pentru vindecare 12 - 14 zile de ngrijiri
medicale, intervale de timp mai mari fiind necesare n fracturile cominutive (15 - 19 zile) i n fracturile cu
deplasare (21 - 30 zile).
Consolidarea vicioas, cu deformarea consecutiv a regiunii, poate constitui sluire, n cazul n care
interveniile chirurgicale reparatorii se dovedesc ineficiente. Complicaiile oculare pot merge pn la pierderea
de organ sau de funcie, ceea ce reprezint infirmitate fizic permanent i deci ncadreaz cazul n prevederile
art. 182 din Codul Penal.
De asemenea, exist riscul ca eventualele procese septice s se propage la obraz, orbit, sinusurile maxilare,
regiunile temporal i infratemporal.
6.1.1. TRAUMATISMELE ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE
Luxaiile articulaiei temporo-mandibulare

Dup deplasarea pe care o execut condilul sub aciunea agentului traumatic, luxaiile articulaiei temporo-
mandibulare se clasific n:
-luxaii anterioare, care sunt cele mai frecvente; ele se produc n urma loviturilor aplicate pe menton (n
condiiile n care cavitatea bucal este deschis), a loviturilor aplicate n sens antero-posterior pe ramul
mandibulei i n variate accidente terapeutice (extracii dentare, laringoscopie, intubaie oro-traheal, tubaj
gastro-duodenal); n acest tip de luxaii, faa articular a capului mandibulei i discul articular se deplaseaz spre
anterior, depind tuberculul articular al osului temporal; ulterior, discul articular mpiedic revenirea feei
articulare a capului n poziie normal; dac discul este plicaturat, luxaia este ireductibil; tratamentul luxaiei
anterioare const n reducerea acesteia i aplicarea frondei mentoniere; timpul de ngrijiri medicale necesare
pentru vindecare este, de regul, de 10 - 15 zile;
-luxaii posterioare, care se realizeaz prin lovire activ sau cdere pe menton; n condiiile n care cavitatea
bucal este nchis, se produce luxaie fr fracturarea osului timpanal; n cazul n care cavitatea bucal este
ntredeschis n momentul aciunii agentului traumatic, luxaia se asociaz cu fractura osului timpanal; timpul de
ngrijiri medicale necesare vindecrii este de 12 - 15 zile;
-luxaii laterale, care sunt consecina loviturilor aplicate pe gonion sau pe ramul mandibular, ducnd la
deplasarea condilului homolateral spre medial sau a condilului contralateral spre lateral; aceste luxaii se
asociaz totdeauna cu fracturi ale condilului mandibular; timpul de ngrijiri medicale necesare vindecrii variaz
ntre 25 i 30 de zle.
Leziunile prilor moi periarticulare predispun la luxaii recidivante, pe care, de obicei, victima nva s la
autoreduc.
Leziunile deschise ale articulaiei temporo-mandibulare sunt consecina ptrunderii agentului traumatic n
articulaie, nct componentele articulare sunt lezate. Lezarea cartilajelor i a discului articular duce la anchiloz,
a crei evoluie este agravat de infectarea plgii. Dac sunt lezai concomitent i muchii masticatori, cicatricile
restante produc constricii ale mandibulei.
Leziunile nchise ale articulaiei temporo-mandibulare sunt consecina cderii pe menton sau a loviturilor
aplicate pe marginea inferioar a mandibulei. n acest tip de traumatisme se produc fracturi ale colului sau
subcondiliene, cu ptrunderea eschilelor n cavitatea articular.
Constriciile mandibulei constau din grade variate de limitare a micrilor mandibulei, consecutiv leziunilor
traumatice ale prilor moi periarticulare. Astfel, constriciile mandibulare pot apare n arsuri ale feei, n cazul
prezenei unor fragmente din agentul traumatic (care, nedepistate la timp, rmn periarticular) sau dup supuraii
prelungite. Procesele lezionale pot afecta mijloacele de unire n articulaie, muchii masticatori sau obrajii.
Consecina acestora este producerea de cicatrici retractile care, prin limitarea micrilor mandibulei, induc
tulburri de masticaie i fonatorii.
Tratamentul const din dilatare sau intervenie chirurgical, timpul de ngrijiri medicale necesare vindecrii
fiind, n medie, de 30 - 40 de zile.
6.1.2. LEZIUNI TRAUMATICE ENDOBUCALE
Plgile mucoasei buzelor i obrajilor sunt produse prin aciunea agenilor traumatici tietor-neptori, care
ptrund n cavitatea bucal deschis. De regul, sunt plgi profunde, uneori transfixiante i necesit pentru
vindecare 7 - 8 zile de ngrijiri medicale. n cazul apariiei complicaiilor septice, timpul de ngrijiri medicale se
poate prelungi la 12 - 15 zile.
Leziunile mucoasei gingivale constau n echimoze i plgi care, n mod obinuit, sunt asociate cu leziuni
traumatice dentare. Timpul de ngrijiri medicale necesar vindecrii leziunilor traumatice gingivale este, n
general, inclus n cel acordat pentru leziunile asociate.
Leziunile limbii pot fi produse de ageni traumatici care acioneaz direct, ptrunznd n cavitatea bucal
(ageni tietori sau tietor-neptori) sau de ageni traumatici care acioneaz indirect (de exemplu, mucarea
limbii consecutiv loviturilor aplicate pe mandibul sau cderii). Leziunile constau n echimoze, eroziuni
(localizate pe vrf sau pe marginile limbii), hematoame, plgi profunde sau secionarea limbii. n cadrul
autopsiei medico-legale, este obligatorie efectuarea de seciuni seriate frontale prin limb, pentru evidenierea
echimozelor, preciznd sediul i dimensiunile lor. Existena acestor leziuni poate semnifica producerea lor prin
lovituri aplicate la nivelul feei, urmate de mucarea limbii, iar n cazuri asociate cu fracturi ale fosei posterioare
a bazei craniului sau cu hemoragii meningo-cerebrale, pledeaz pentru producerea lor prin lovire urmat de
cderea victimei cu impact n regiunea occipital, consecutiv heteropropulsiei. Alteori, prezena numai a
infiltratelor hemoragice linguale, n absena altor leziuni, ridic suspiciunea unei crize epileptice, care se
constituie n cauz de deces. Limba poate fi mpins posterior, ceea ce duce la obstrucia faringelui, aceasta
realizndu-se fie n context traumatic, fie ca accident, n timpul manevrelor diagnostice sau terapeutice. Plgile
mucate ale limbii prezint amprenta dinilor frontali. Timpul de ngrijiri medicale necesare vindecrii leziunilor
traumatice ale limbii variaz n funcie de felul acestora, fiind de 2 - 7 zile (pentru echimoze, plgi de dimensiuni
mici), 8 9 zile (pentru plgi contuze ntinse) i de 12 - 15 zile pentru secionri pariale ale limbii. n funcie de
evoluia postoperatorie, n cazul secionrilor pariale ale limbii, timpul de ngrijiri medicale poate fi prelungit.
Leziunile bolii palatine sunt produse de ageni neptori, tietor-neptori sau proiectile care ptrund prin
cavitatea bucal deschis. n cazul mpucrilor, n cursul autopsiei medico-legale trebuie evideniat i descris
orificiul de intrare. n urma acestor leziuni, se realizeaz comunicarea cavitii bucale cu cavitatea nazal, ceea
ce duce la tulburri de deglutiie, fonaie i expune la complicaii septice. Timpul de ngrijiri medicale necesare
vindecrii trebuie apreciat n funcie de profunzimea leziunii i de complicaiile sale. mpucrile la nivelul bolii
palatine sunt aproape totdeauna mortale, asociindu-se cu fracturi craniene i leziuni meningo-cerebrale (explozia
craniului).
6.1.3. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVULUI FACIAL
Leziunile traumatice ale nervului facial intereseaz cel mai frecvent ultimele sale dou segmente, i anume
segmentul intrapietros i cel exocranian.
n segmentul exocranian (situat inferior de gaura stilomastoidian), leziunile traumatice ale nervului i ale
plexului parotidian sunt asociate n cazul traumatismelor feei.
Semnele i simptomele paraliziei homolaterale a nervului facial sunt: (1) paralizia muchilor feei (reliefurile
frunii i ale feei sunt terse); (2) ptoz palpebral i lagoftalmie (ochi de iepure) datorit paraliziei muchiului
orbicular al ochiului, ceea ce expune n timp la conjunctivit i ulceraii corneene; (3) devierea comisurii bucale
de partea sntoas, datorit paraliziei muchiului buccinator homolateral, nct alimentele cad din vestibulul
bucal; (4) dificultate n pronunia consoanelor labiale; (5) imposibilitatea de a fluiera (poate doar s sufle); (6)
epiphora secreia lacrimal se acumuleaz n unghiul intern al ochiului, de unde se scurge pe obraz; (7)
pierderea sensibilitii gustative n cele 2/3 anterioare ale limbii i scderea secreiei glandelor submandibulare i
sublinguale, datorit raporturilor de strns vecintate pe care nervul facial le are cu nervul intermediar.
Fig. 15 Localizarea i aspectul clinic al paraliziei periferice de facial
n segmentul intrapietros, paralizia nervului facial este consecutiv fracturii stncii stncii temporalului. Pe
lng semnele i simptomele prezente mai sus, apare i hipoacuzia datorat lezrii concomitente a nervului
vestibulo-cohlear, nsoit uneori de otolicvoree i otoragie.
Sub aspect medico-legal, paralizia de nerv facial constituie infirmitate i sluire.
7. PROBLEME MEDICO-LEGALE N PRACTICA

STOMATOLOGIC I OMF
PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI N

ETAPA DIAGNOSTIC
Unul dintre obiectivele expertizelor medico-legale este acela de a stabili dac diagnosticul pacientului
expertizat (traumatizat sau nu)a fost corect. Aceast prim etap a expertizei este fundamental, deoarece,
pornind de la rezolvarea acesteia, se poate aprecia oportunitatea tratamentului.
Documentele medicale ntocmite de medicul practician trebuie s conin toate datele obinute prin
examenul clinic (local i general) i examenele paraclinice.
Examenul clinic local trebuie s fie complet, n sensul c tebuie investigat ntreaga dentiie, prile moi
endobucale, ocluzia dentar, masticaia, deglutiia. n acest fel pot fi depistate afeciunile asimptomatice, a cror
evoluie ulterioar ar putea afecta eficiena ulterioar a tratamentului administrat. Datele obinute se
consemneaz obligatoriu n fia stomatologic sau n foaia de observaie.
Examenele paraclinice locale se refer n primul rnd la obligativitatea efecturii radiografiilor (dentare i
ale oaselor feei), pentru diagnosticul leziunilor dento-alveolare, maxilare i mandibulare, al eventualelor procese
septice (osteite, osteomielite, abcese subperiostale), al tumorilor osoase, parodontopatiilor, al tratamentelor
anterioare. Practic, examenul radiologic poate fi considerat ca un mijloc de investigaie rutin, avnd n vedere
faptul c actul stomatologic este, n ultim instan, o chirurgie osoas. Reiese c examenul radiologic trebuie s
precead orice intervenie dento-alveolar.
De asemenea, n funcie de caz, se poate proceda la:
-examen bacteriologic i antibiogram (n infecii ale mucoasei bucale, pe coninutul fisstulelor sau al
produselor biologice obinute prin puncii);
-puncii bioptice, pentru examen histopatologic i citologie exfoliativ (n leziuni ale mucoasei bucale).
Examenle clinice i paraclinice generale sunt obligatorii atunci cnd, n urma anamnezei efectuate de
medicul stomatolog, acesta constat existena unor afeciuni cardiovasculare, respiratorii, hepatice, alergice, a
unor coagulopatii etc. n astfel de situaii, avizul medicului de specialitate este obligatoriu nainte de actul
terapeutic i trebuie consemnat n foaia de observaie sau fia stomatologic.
De asemenea, medicul stomatolog este obligat s testeze sensibilitatea pacientului naintea administrrii unor
medicamente susceptibile de a declana reacii alergice, iar n cazul depistrii terenului alergic trebuie s se
procedeze la desensibilizare sau s se recurg la folosirea de medicamente alternative, care s nu declaneze
reacii alergice.
PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI N

ETAPA TERAPEUTIC
7.1.1. PARTICULARITILE TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC
Prin specificul su, tratamentul stomatologic prezint urmtoarele particulariti:

-n funcie de caz, acest tratament poate fi executat n condiii de: urgen (de exemplu, extraciile dentare,
tratamentul plgilor), preventiv (asanrile infeciilor de focar), curativ (tratamentul tumorilor sau al altor
afeciuni din sfera OMF), putnd fi conservator, restaurator i estetic (protezare);
-ponderea mare a tratamentelor chirurgicale (executate, de obicei, n condiii de urgen) expune la accidente
i incidente legate fie de efectele nedorite ale anesteziei (aprute, uneori, chiar n condiiile inducerii ei corecte),
fie de actul operator propriuzis; de multe ori, asistena medical de urgen se acord n condiii relativ precare
(cabinete stomatologice acre nu au dotarea necesar care s permit explorarea i tratamentul corespunztor); de
aceea, n aceste cazuri, medicul stomatolog neavnd la dispoziie suficiente date asupra pacientului, trebuie s
decid trimiterea acestuia la cel mai apropiat serviciu de specialitate, dotat corespunztor, nct intervenia
chirurgical s se efectueze n condiii de risc minim;
-pe fondul condiiilor de urgen, medicul stomatolog este obligat, uneori, s administreze medicamente unui
pacient traumatizat (politraumatizat), cu teren insuficient explorat, aflat uneori sub influena alcoolului i, fr s
se cunoasc circumstanele exacte n care a avut loc traumatismul, ceea ce poate duce la accidente sau incidente
consecutive actului terapeutic;
-dificultatea aprecierii exacte, din primul moment, a eventualelor complicaii locale (masticatorii, estetice)
sau generale (digestive);
-utilizarea de instrumentar, aparatur i materiale protetice specifice sau preluate - i eventual adaptate - din
arsenalul terapeutic general.
7.1.2. PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE ACTUL ANESTEZIC
Anestezia general este utilizat n stomatologie numai n cazuri de extrem necesitate. Atunci cnd se
decide efectuarea ei, actul operator va avea loc numai n spital (unde exist personal specializat, aparatura
necesar i posibilitile de explorare, supraveghere i tratare prompt a tuturor accidentelor i incidentelor
acesteia). naintea anesteziei, este necesar explorarea pacientului pentru depistarea afeciunilor cardio-
vasculare, respiratorii, hepatice, renale, metabolice etc. Indiferent de narcoticul ales, anestezia trebuie
administrat corect, instrumentarul i medicamentele pentru tratarea accidentelor / incidentelor trebuie s fie
pregtite i aezate n apropiere, iar pacientul s fie permanent supravegheat.
Moartea consecutiv accidentelor survenite n timpul anesteziei generale se poate datora:
-apneei de origine central, consecutiv inhibrii centrilor respiratorii prin supradozare anestezic i reflexe
vagale;
-asfixiei mecanice prin: spasm laringian, edem glotic, cderea limbii, hipersecreie laringo-traheo-bronic,
aspirare de corpi strini, cderea mandibulei;
-explozii ale aparaturii folosite n inducerea anesteziei, datorit eventualelor defeciuni ale acestora sau
folosirii lor incorecte;
-accidente cardio-vasculare, prin colaps, tulburri de ritm (bradicardie extrem, fibrilaie ventricular etc.),
consecutiv inhibrii centrilor cardio-respiratorii datorit supradozrii anestezicului, administrrii consecutive a
substanelor vasoconstrictoare, hipoxiei i hipercapniei.
Dup anestezie, pacientul trebuie permanent supravegheat att de chirurg, ct i de medicul anestezist, avnd
n vedere riscul dezinserrii limbii, colapsului i asfixiilor mecanice prin aspirare de corpi strini.
Anestezia loco-regional trebuie s fie de asemenea precedat de explorarea ct mai complet a pacientului,
respectndu-se indicaiile medicului specialist, n cazuri de diabet zaharat, boli cardiace decompensate,
hipertensiune arterial (n special dac se administreaz i substane vasoconstrictoare), la femeile aflate n
perioada menstrual, de lactaie sau n primele trei luni de sarcin, la pacienii cu teren alergic. n toate aceste
situaii, trebuie administrat numai anestezicul indicat. Substana injectat trebuie s fie clar i incolor (soluia
de adrenalin se altereaz rapid dac este expus la aer i lumin, cptnd o culoare roz-roietic, aspect care
contraindic administrarea ei), caliti care atest puritatea sa i nedepirea termenului de valabilitate.
Accidentele locale n anestezia loco-regional se pot datora anestezicului administrat sau pot fi de natur
traumatic. Ele constau din:
-efecte iritative exercitate de soluii hiper- sau hipotone, cu pH acid sau alcalin sau de soluii alterate i
impure;
-neparea unui nerv, avnd drept consecin nevralgii rebele la analgeticele curente, parestezii, pierderea
sansibilitii n teritoriul inervat de nervul nepat;
-neparea vaselor profunde, cu producerea de hemoragii i constituirea de hematoame care, ulterior se pot
suprainfecta;
-tulburrile oculare, care apar n anestezia nervului suborbitar, cnd acul introdus prea adnc n gaura
infraorbitar ptrunde n orbit sau chiar n globul ocular, ceea ce duce la hemoragii i hematoame intraorbitare
sau intraoculare, cu tulburri persistente de vedere;
-necrozele mucoaselor, consecutive infeciilor subperiostale sau ischemei produse prin doze prea mari de
adrenalin, injectrii prea rapide sau n cantitate prea mare a anestezicului;
-ruperea acului (folosirea de ace ruginite sau vechi sau ace mnuite brutal i inadecvat sau prin micri
neprevzute ale pacientului);
-abcese, consecutiv nerespectrii regulilor de asepsie.
Accidentele generale n anestezia loco-regional pot fi consecina administrrii unui anestezic n doze sau
concentraii prea mari, prea rapid sau alterat.
Tabloul clinic n astfel de situaii evolueaz rapid, putnd duce la moarte.
Accidentele generale ale anesteziei loco-regionale pot avea ca simptome premonitorii (care avizeaz medicul
asupra evoluiei nefavorabile) ameeli, acufene, senzaie de constricie toracic, grea, cefalee, transpiraii,
lipotimii, hipotensiune, urmate, n cazul administrrii de novocain, de crize epileptiforme i stop cardiac . Se
poate ntlni fie forma nitritoid, cenuie (cu paloare extrem a feei), fie cea roie (cu cianoz i tuse chintoas).
Pentru prevenirea ocului anafilactic la novocain, se testeaz sensibilitate att la novocain, ct i la
sulfamide, iar dac se constat prezena unui teren alergic, se recomand ca administrarea chiar a xilinei s se
fac prudent, deoarece pacientul ar putea s aib un teren polialergic.
La epileptici se recomand ca administrarea de novocain s se fac dup administrarea de barbiturice.
Asocierea adrenalinei la anestezicul administrat loco-regional predispune, la pacienii hipertensivi, la accese
epileptiforme, hiperexcitabilitate, senzaie de constricie toracic, dispnee, tahicardie, hipertensiune, convulsii,
edem pulmonar, apnee. Apariia acestor simptome este favorizat de supradozarea, injectarea prea rapid sau
ptrunderea intravascular a adrenalinei.
7.1.3. PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE EXTRACIILE I

OBTURAIILE DENTARE
Problemele medico-legale legate de extraciile i obturaiile dentare pot fi generate de factori generali i
locali.
Factorii generali se refer la terenul pacientului, care trebuie explorat naintea efecturii acestor manopere
stomatologice, pentru a evidenia anumite boli, cum ar fi sindroamele hemoragipare (care produc hemoragii
locale importante), afeciunile cardio-vasculare (care impun atenie n alegerea unui anestezic fr efecte
hipertensive), diabetul zaharat (care favorizeaz apariia complicaiilor infecioase post extracie) i stri
fiziologice: sarcina n ultimul trimestru (extraciile dentare n aceast perioad pot declana naterea prematur),
perioadele de lactaie i menstruaie. n toate aceste cazuri, pentru a prentmpina apariia de complicaii grave,
care, n lipsa unui tratament adecvat, aplicat n timp util, pot fi mortale, sa recomand ca extraciile dentare s se
efectueze n spital, unde pot fi asigurate toate condiiile de tratament n timpul extraciei i dup aceea.
Accidentele locale care pot apare n timpul extraciilor dentare, produc:

-leziuni dentare: (1) ale dintelui bolnav, la care se pot produce fracturi de coroan, col sau rdcin, datorit
fie terenului local (numrul i dispoziia rdcinilor, existena rdcinilor convergente sau divergente, n
baionet sau cu vrful ndoit, anomalii care trebuie depistate prin examen radiologic, obligatoriu naintea
oricrei extracii dentare), fie unei tehnici greite sau lipsei de abilitate a medicului; n cazul unor astfel de
accidente se impune efectuarea unei noi radiografii dentare pentru a se putea proceda la continuarea extraciei; n
cazul n care extracia nu este complet, exist riscul apariiei unor complicaii infecioase locale (alveolite,
osteomielite, abcese, flegmoane); (2) ale dinilor vecini, care, prin deraparea instrumentelor stomatologice, pot fi
fracturai sau luxai; (3) smulgerea sau lezarea mugurilor dentari permaneni; (4) extraca dinilor sntoi;
-leziuni ale prilor moi endobucale, cu producerea de plgi gingivale, linguale, sublinguale, emfizem al
obrazului;
-leziuni ale suportului osos maxilo-mandibular, cu producerea de fracturi ale crestelor alveolare, ale
tuberozitilor maxilar i mandibular, luxaii temporo-mandibulare, mpingerea rdcinii dintelui n sinusul
maxilar (dac acesta este prea voluminos, iar peretele care l separ de alveol este prea subire), n cavitatea
nazal sau n caviti patologice;
-asfixii mecanice, prin aspirarea dinilor, protezelor mobile sau a fragmentelor din acestea.
Nerespectarea regulilor de asepsie sau efectuarea de extracii pe un teren cu focare septice preexistente pot fi
urmate de complicaii infecioase, mergnd pn la septicemie.
n cursul dilatrii pentru devitalizare, se pot produce ci false, depirea apexului sau ruperea instrumentelor
utilizate (ace, instrumente rotative).
Administrarea preparatelor folosite pentru devitalizare trebuie s respecte anumite reguli tehnice i s se fac
n dozele indicate i pe durata de timp necesar. n acest sens, se vor avea n vedere eventualele particulariti
locale (anomalii morfologice ale canalelor dentare, soluii de continuitate ale cavitii dentare cu comunicri cu
cavitatea carioas). De exemplu arsenicul, folosit astzi mai rar n devitalizrile dentare, inhib respiraia
celular local i produce paralizia pereilor vasculari, realiznd astfel necroza de coagulare a pulpei dentare.
Aceasta capt o culoare brun, este nesngernd, iar dintele poate deveni galben-cenuiu sau brun. Infectarea
unui dinte devitalizat n condiii necorespunztoare duce le apariia gangrenei pulpare.
Prezentarea tuturor acestor accidente avertizeaz pe medicul stomatolog asupra necesitii explorrii
riguroase a terenului general i local, a aplicrii corecte a tehnicilor de anestezie i asepsie i a tratamentului
imediat al eventualelor complicaii aprute. Pacientul poate cere n justiie tragerea la rspundere a medicului, n
sensul reparrii prejudiciului produs i al acordrii despgubirilor necesare. n toate aceste cazuri, organele de
urmrire penal sau instanele de judecat trabuie s solicite efectuarea unei expertize medico-legale, realizat de
ctre medici legiti i stomatologi.
7.1.4. REACII PARTICULARE DECLANATE DE MEDICAMENTE
Dup administrarea de medicamente n condiii necorespunztoare, pot apare:

REACII ADVERSE. Acestea constau din manifestri nocive care reprezint efectele secundare ale
medicamentelor. n funcie de mecanismul lor de producere, reaciile adverse pot fi:
-reacii adverse de tip toxic, care apar chiar atunci cnd dozele terapeutice sunt respsctate; n inducerea lor
sunt incriminai factori ca administrarea medicamentelor pe alte ci dect cele indicate sau n doze greite la
persoane cu teren particular sau cu diverse disfuncionaliti viscerale (miocardice, hepatice, renale etc.);
-reacii alergice (de hipersensibilitate) -se caracterizeaz prin: (1) reprezint majoritatea reaciilor adverse;
(2) nu exist corelaie ntre doz i gravitatea simptomelor; (3) reacia alergic apare la o a doua administrare la
minimum 4 - 15 zile a aceluiai medicament sau a altuia cu structur asemntoare; (4) n intervalul dintre cele
dou administrri se declaneaz reaciile imunologice care stau la baza reaciei alergice; mecanismul implicat
const n stabilirea unei legturi covalente ntre medicament sau un catabolit al su, cu rol de hapten i o
protein din clasa Ig; din aceasta rezult un antigen circulant care va aciona dup tipul reaciei deviate antigen -
anticorp; complexele antigen - anticorp rezultate se fixeaz fie pe mastocitele tisulare, fie pe granulocitele
bazofile circulante i vor reaciona la fiecare nou contact cu antigenul; reacia sus - menionat duce la eliberarea
din celulele respectiv a mediatorilor chimici care declaneaz alergia (histamina, serotonina, heparina,
prostaglandine, prostacicline, bradikinin, acetilcolin); aceti mediatori produc bronhospasm, vasodilataie (care
merge pn la prbuire tensional), hiperpermeabilitate capilar, edem; (5) simptomele i semnele reaciilor
alergice sunt identice, indiferent de alergenul declanator, manifestrile fiind localizate (urticarie, eczeme, rinit
vasomotorie, astm bronic, gastroenterocolite, icter, nefrit) sau sistemice - ocul anafilactic, n care organele
int aparin sistemului cardio-vascular i aparatului respirator; ocul anafilactic este un sindrom de tip
hipersensibilitate imediat, care apare i evolueaz extrem de rapid, ducnd - n lipsa unui tratament
corespunztor prompt administrat - la decesul pacientului n 10 - 15 min.; se manifest prin edem Quinke (edem
al capului i gtului, nsoit de dispnee, cianoz, tiraj i cornaj), care poate apare i premonitor i care duce la
asfixie mecanic, purpur, colaps i oc; n principiu, toate medicamentele pot fi considerate alergogene, reaciile
alergic cele mai frecvente fiind induse de: antibiotice (penicilina, ampicilina, streptomicina, cloramfenicolul,
penicilinele semisintetice, care au ca substan cu rol haptenic acidul benzilpenicilenic, acidul benzilpeniciloic i
benzilpenicilina), analgeticele (algocalminul, aspirina etc.), unele antiseptice orale, anestezicele loco-regionale
(procaina i, mai rar xilina - cu meniunea c ocul anafilactic la xilin este o raritate n practica stomatologic),
substanele de contrast iodate, amalgamul; (7) exist cazuri n care se ntlnete alergie ncruciat la dou sau
mai multe substane cu structur asemntoare; (8) calea parenteral de administrare este cea mai nociv,
deoarece permite rspndirea rapid a alergnului n tot organismul; (9) pericolul apariiei reaciilor alergice
impune medicului obligaia de a obine date anamnestice n legtur cu eventualele reacii alergice pe care
pacientul le-a prezentat la medicamentul care urmeaz s-i fie administrat, iar n cazul existenei acestora, i de a
efectua teste de sensibilitate (IDR, patch-test, cuti-reacia, test conjunctival - care este cel mai uor de efectuat de
ctre medicul stomatolog i are mare valoare orientativ); toate datele i rezultatele obinute se consemneaz n
foaia de observaie sau n fia pacientului.
Pentru prevenirea reaciilor alergice, sunt obligatorii:
-efectuarea unei anamneze complete (de exemplu, antecedentele de astm bronic indic ntotdeauna prezena
unui teren alergic; tratamentul TBC cu PAS i streptomicin crete sensibilitatea organismului la procain);
-n cazul depistrii terenului alergic, desensibilizarea pacientului, iar, la nevoie, schimbarea medicamentului
iniial ales;
-supravegherea permanent a pacientului dup administrarea medicamentelor cu potenial alergogen;
-oprirea administrrii tratamentului la apariia primelor semne care anun o reacie alergic, aplicarea
tratamentului antialergic (la nevoie se recurge la oxigenoterapie sau puncie crico-tiroidian) i asigurarea
transportului pacientului ctre un serviciu de specialitate.
n cazul n care apar manifestri alergice dup administrarea de medicamente neprecedat de testrile
enunate, omisiunea este imputat medicului. Practica a artat c, uneori, chiar efectuarea testelor clasice pentru
depistarea hipersensibilitii poate fi periculoas, n special dac pentru testare nu s-au utilizat preparate bine
purificate.
-idiosincrazia (intolerana), caz n care simptomele grave apar dup administrarea primei doze, constnd din
rspunsuri disproporionate n raport cu dozele; mecanismul apariiei acestor reacii este incomplet cunoscut,
fiind ns incriminai factorii genetici (de exemplu, hipertermia malign consecutiv administrrii de anestezice
generale sau substane curarizante).
REACIILE DE REZISTEN NEOBINUIT a organismului sunt:

-tahifilaxia (grec.: tahi = repede; phylexis = aprare) const n diminuarea pn la dispariie a efectelor
terapeutice dup administrri repetate ale aceluiai medicament la intervale mici de timp (de exemplu, n cazul
medicamentelor simpatomimetice);
-reacia de toleran este o eracie de adaptare caracterizat prin progresivitate (pentru obinerea efectului
terapeutic este necesar creterea progresiv a dozelor) i temporalitate (dispariia toleranei odat cu
ntreruperea administrrii medicamentului respectiv); cauzele toleranei sunt reprezentate de capacitatea crescut
de catabolizare a toxicului i de creterea epurrii renale.
8. IDENTIFICAREA PRIN METODE

ODONTOSTOMATOLOGICE
NOIUNI GENERALE ASUPRA IDENTIFICRII
Identificarea (lat. Idem = la fel, facere = a face) este activitatea de demonstrare pe baza unor criterii i probe
c un individ este diferit de altul. Prin aceast activitate se evideniaz i se grupeaz caracterele (calitative i
cantitative) proprii individului viu sau unui cadavru. Identificarea se bazeaz pe unicitatea (singularitatea)
fiecrui individ uman.
Importana acestei activiti a crescut n ultimul timp, cnd se pune problema identificrii att a persoanelor
(de exemplu, stabilirea vrstei la copiii neidentificai), ct i a cadavrelor sau a resturilor cadaverice.
Pentru realizarea unor expertize antropologice de identificare care s rspund corect i complet la toate
obiectivele stabilite de organele de urmrire penal sau de instanele de judecat, experii trebuie s coreleze i s
valorifice date oferite de anatomie, histologie, antropologie, recurgnd la examene antropometrice i
antroposcopice, precum i la examene radiologice, microscopice, imunochimice, histochimice, genetice etc.
Activitatea de identificare oblig la munca n echip, n componena crei a trebuie s intre obligatoriu
medicul legist, odontostomatologul i ofierii de poliie criminal. Aceast componen este n mod expres
prevzut (incluznd deci i prezena obligatorie a specialistului odontostomatolog) n toate cazurile de
catastrofe aeriene de ctre Organizaia Aviaiei Civile Internaionale. n prezent, n majoritatea rilor, multe
instituii, cum ar fi aviaia, au proprii antropologi i odontostomatologi medico-legali.
Organele de urmrire penal, instanele de judecat i aparintorii victimelor solicit stabilirea identitii n
numeroase cazuri, care pot fi sistemetizate astfel:
-considerente de drept civil, care impun efectuarea acestor expertize, deoarece un individ nu poate fi declarat
mort dac nu s-a gsit cadavrul acestuia sau fragmente care s-i poat fi atribuite; identificarea unuzi cadavru
atrage dup sine rezolvarea unor aspecte legate de motenire, posibilitatea contractriii unei cstorii de ctre
partenerul rmas n via, probleme legate de asigurrile sociale, de situaia copiilor minori rmai fr unul sau
ambii prini;
-considerente de drept penal, n care se identific victima unei agresiuni i astfel se poate proba o eventual
crim; pornind de la datele oferite de expertiza medico-legal antropologic, organele de poliie pot ntreprinde
cercetri pentru identificarea agresorului; pe de alt parte, se pot identifica impostori, care ridic pretenii
nejustificate;
-considerente umanitare, care se refer la faptul c aparintorii doresc primirea rmielor celui (celor)
disprut (disprui), n vederea nhumrii.
Dintre primele identificri realizate pe baze odontostomatologice n catastrofele cu numr mare de victime, a
fost cea efectuat la sfritul secolului XIX n urma incendiului de la Bazarul Charit. Importana identificrii
victimelor a crescut n special postbelic, n urma numrului tot mai mare de catastrofe aeriene i aeriene,
explozii, incendii, cutremure, atentate soldate cu numr mare de victime. O activitate imens, cu obinerea unui
mare volum de date de excepional valoare tiinific, a fost desfurat cu prilejul identificrii victimelor
ultimelor rzboaie, gsite n gropi comune.
ORGANIZAREA ACTIVITII DE CERCETARE N EVENIMENTELE CU

NUMR MARE DE VICTIME
Activitatea de cercetare n evenimentele cu numr mare de victime cuprinde dou etape:

-activitatea desfurat la faa locului, prin care s erecupereaz resturile umane, n vederea transportrii lor
la IML. Aceast activitate se desfoar dup reguli precise, n desfurarea lor fiind antrenate fore de ordine
(Poliie, Jandarmerie), uniti ale Proteciei Civile, echipe de salvare a victimelor aflate n via i, n funcie de
posibiliti, medici legiti;
-activitatea desfurat la IML -pentru fiecare caz n parte se procedeaz la fotografiere, alctuirea
portretului vorbit, descrierea mbrcminii, examen dactiloscopic, radiologic, necroptic, efectuarea de
msurtori, prelevarea de probe (snge, fragmente de organe) pentru examenele toxicologice, histopatologice,
histochimice, imunologice, genetice, odontostomatologice.
Rezultatele obinute vor fi confruntate cu informaiile ante-mortem asupra persoanelor disprute n cursul
catastrofei.
Necesitile medico-legale au determinat ca din antropologia medico-legal s se diferenieze dou capitole:
antropologia medico-legal, care are ca obiect de lucru stabilirea identitii scheletelor i fragmentelor osoase la
care timpul scurs de la data morii nu depete 50 de ani i antropologia istoric, ce studiaz oasele a cror
vechime depete 50 de ani.
AVANTAJELE PE CARE LE OFER DINII PENTRU IDENTIFICARE
Spre deosebire de celelalte esuturi i organe, dinii prezint urmtoarele avantaje deosebit epentru
identificarea persoanelor de la care provin:
-mare rezisten la aciunea factorilor distructivi, datorit att proteciei pe care le-o confer buzele i obrajii,
ct i compoziiei chimice; rezistena smalului i, n general, a dinilor, este att de mare nct Tertulian (sec. III)
scria c ei vor servi la reconstituirea corpurilor la Judecata de Apoi; aceeai rezisten o prezint i protezele
dentare;
-dentaia este format dintr-un numr de uniti cu numr, forma, dimensiuni i structur strict
individualizate, nct nu exist dou persoane cu aceeai formul dentar; aceste caracteristici variaz cu vrsta
i cu patologia individual, precum i cu tratamentele aplicate; dentiia definitiv a omului are 32 de dini, care
prezint 160 de fee, fiecare cu particularitile ei; bogia mare de date pe care dintele o ofer pentru identificare
i-a atras denumirea de cutie neagr, aluzie la cutia neagr din cabinele de pilotaj, care conine toate
informaiile dinaintea unui accident aviatic;
-caracterele individuale ale dinilor, care pot fi: modificri ale direciei de implantare, de tipul
prognatismului complet i dublu (incisivii de pe ambele arcade sunt n anteroversie), prognatismul complet i
simplu (incisivii maxilari sunt n anteroversie, pe cnd cei mandibulari sunt implantai vertical) sau prognatismul
maxilar (dinii maxilari sunt verticali, datorit orientrii oblice a maxilei) i anomalii de numr, cum ar fi:
anodonia (lipsa unuia sau a mai multor dini de pe o arcad), existena de dini i rdcini supranumerare,
macro- sau microdonie, existena unui tubercul Zuckerkandl etc.
Pentru exploatarea acestor avantaje ale dinilor n identificare, n majoritatea rilor s-a ntocmit Cartea de
identificare dentar unic. Dintre numeroasele formulare propuse, n prezent este acceptat diagrama
Interpolului. Aceasta are avantajul c red schematic toate feele i muchiile dinilor, pe care se fac notaiile
convenionale, dup un sistem acceptat internaional. Fia INTERPOL se ntocmete n toate cabinetele dentare
i clinicile stomatologice, la toate persoanele care se prezint pentru consult i tratament stomatologic.
Completarea ei este obligatorie la angajarea n uniti i instituii al cror personal este expus accidentelor
colective: aviatori, poliiti, personal maritim, militari etc. Pe baza acestor date se ntocmete un fiier central de
date odontostomatologice al persoanelor tratate sau examinate.
Nomenclatura unic folosit are avantajul c pemite schimbul de informaii ntre diverse ri, avantaj cu att
mai mare n aceast perioad, cnd au loc transferuri de populaie i cnd n accidentele colective sunt implicate
persoane de diferite naionaliti.
n plus, formulele dentare obinute de la cadavrele neidentificate pot fi comparate cu datele ante-mortem
aflate n evidena unitilor stomatologice aparinnd diferitelor ri.
Expertiza odontostomatologic este uurat dac, pe lng dini, exist i fragmente din suportul lor osos.
Factorii distructivi care acioneaz asupra cadavrelor i a dinilor sunt putrefacia, substanele chimice i
focul.
Modificrile dinilor sub aciunea putrefaciei constau din:

-apariia de fisuri pe suprafaa dintelui, care trebuie interpretat cu pruden n aprecierea datei morii,
deoarece poate fi consecutiv lucrrilor inadecvate de exhumare i transport, a manipulrii neglijente a
fragmentelor cadaverice sau leziunilor ante-mortem;
-pierderea dinilor frontali -este frecvent ntlnit n cursul expertizelor medico-legale odontologice; este
necesar s se fac diferenierea ntre dinii czui post-mortem (marginile alveolelor acestora fiind ascuite, iar
alveolele neconinnd resturi dentare) i cei czui sau extrai ante-mortem (ale cror alveole au marginile netede
i se pot gsi indicii asupra cicatrizrii plgii postextracie; astfel, regenerarea mucoasei gingivale se realizeaz
n 10-14 zile, pe cnd regenerarea osoas are ca rezultat formarea unui calus osos primitiv, iar remanierea
alveolei are loc n 5-6 luni; de asemenea, n cazul dinilor extrai antemortem, nlimea alveolei se reduce;
astfel, aceste modificri ofer date asupra intervalului de timp dintre extracie i deces).
Modificrile dinilor sub aciunea solului:

-n solurile acide are loc treptat decalcifierea dinilor, cu dispariia smalului;
-n solurile nisipoase, dinii sunt conservai timp de milenii;
-n solurile argiloase, n interiorul dinilor pot apare canale prin care ptrund microbi;
Fluorescena dinilor n sol se menine timp de 15 ani. Dinii ari nu prezint fluorescen.
Modificrile dinilor sub aciunea acizilor:

-acizii concentrai distrug n trei ore smalul i cementul, iar dup 20 de ore, dintele dispare.
Modificrile dinilor sub aciunea focului:
Tab.5. Aciunea focului asupra dinilor
Modificri
Temperatura Modificri macroscopice
microscopice
-fisuri superficiale ale rdcinilor, dintele cptnd
150C
culoare galben-brun;
-smalul este glbui strlucitor, cu fisuri longitudinale
175C
adnci;
200- smalul este strlucitor, acoperit de un strat subire
225C cenuiu;
-fragilizarea dinilor;
300C
-rdcinile sunt negre;
-cderea dentinei;
-explozia coroanei la dinii cariai;
400-
-expulzia dinilor din alveole;
800C
-rdcinile molarilor i premolarilor sunt ondulate (dar nu
fuzionate), rsucite n ax.
Tab.6. Aciunea focului asupra restaurrilor dentare
Tipuri de restaurare Temperatura Tipul de modificare

Restaurri metalice
disocierea amalgamului, care poate apare sub form de
200C
picturi de mercur n cavitatea bucal
Amalgam trasnsformarea amalgamului ntr-o pulbere
>200C asemntoare scrunului de igar, care se gsete n
cavitatea bucal
Aliaje n aur galben 900C topirea lor
Tipuri de restaurare Temperatura Tipul de modificare

Aliaje albe (srace n
1025C topirea lor
aur)
1200-
Aliaje Cr - Co topirea lor
1400C
1300-
Oel inoxidabil topirea lor
1400C
Restaurri minerale
topire; unele tipuri de porelan rezist i l a1100C,
Porelan 900C dinii de acest tip trebuind s fie cutai n cavitatea bucal
sau faringe
Restaurri organice
imprim cadavrului un miros specific; uneori, proteza
Vulcanite 200C
poate fuziona cu prile moi
Rini dentare 600C topirea lor
METODELE DE LUCRU N IDENTIFICAREA MEDICO-LEGAL

ODONTOSTOMATOLOGIC
n funcie de materialul faptic ante-mortem pe care l avem la dispoziie, metodele de lucru n identificarea
odontostomatologic se clasific n metode reconstructive i metode comparative.
Metodele reconstructive se aplic n cazurile n care experii dispun numai de materiale dentare i osoase,
fr a avea nici un fel de informaie ante-mortem. n cazuri rare, care uneori sunt la grania dintra antropologia
medico-legal i antropologia istoric, se poate recurge la datele din arhive. Rezultatele obinute prin aceste
metode las un numr mare de persoane neidentificate (n Frana rmn neidentificai circa 10.000 de aduli i
30.000 de minori pe an).
Metodele comparative se bazeaz pe existena unor date i documente ante-mortem, care sunt comparate
cu datele obinute pe materialul expertizat. Unele dintre datele ante-mortem sunt furnizate de poliie pe baza
declaraiilor martorilor sau a informaiilor obinute de la specialiti i cabinetele stomatologice.
Documentele ante-mortem din care se pot extrage date utile identificrii sunt:
-fiele dentare -n care se gsesc date de identitate ale persoanei examinate i particulariti normale i
patologice ale dentiiei (afeciuni i tratamente dentare); singurul dezavantaj l constituie faptul c pacientul
poate apela la mai muli medici stomatologi, ceea ce duce la existena unor fie incomplete;
-radiografiile care se efectueaz sunt: radiografii retroalveolare, care ofer informaii asupra topografiei
(dini inclui, avulsii) i morfologiei dinilor (dimensiuni, aspectul rdcinilor i al camerei pulpare, anomalii
dentare), asupra patologiei endodontice (carii, obturaii, instrumente aflate n canal) i parodontice (tartru);
clieul panoramic care red toate datele cuprinse n fia dentar; acest tip de radiografie este acceptat i indicat
n majoritatea rilor la personalul aeronavigant; teleradiografia, pe care se pot face i msurtori craniometrice;
radiografia sinusurilor osoase, care prezint caracteristici strict individuale, asemntoare amprentelor digitale;
-mulajele dentare, care, prin faptul c nregistreaz perfect particularitile dentare, forma i nlimea
arcadelor, precum i materialele folosite n diverse lucrri; sunt suficiente n identificarea pe baza comparrii cu
datele ante-mortem; n schimb, prezint ca dezavantaj faptul c depozitarea lor este anevoioas; sunt friabile i
se modific dup fiecare intervenie dentar;
-fotografiile dentare alb-negru i color ale ambelor arcade dentare se execut numai n instituiile ai cror
membri sunt expui prin profesia lor unui grad permanent de risc; avantajele lor constau n faptul c se execut
rapid, sunt uor reproductibile i conservabile, rednd pe acelai clieu detaliile ambelor arcade dentare:
-marcajul protetic i dentar -este realizabil numai la protezele mobile, deoarece nu poate fi introdus n
coroan; marcarea se poate realiza prin tanarea numrului de asigurare social a pacientului (Suedia), a
numrului foii de observaie clinic din spital (Anglia) sau a unui nsemn propriu fiecrui medic (deoarece este
mai uor s se identifice mai nti dentistul - G. Guerey); marcajul trebuie s ndeplineasc urmtoarele caliti:
s ocupe spaiu puin, s nu afecteze estetica i soliditatea lucrrii, s nu jeneze pacientul, s fie durabil, rapid i
comod de realizat de ctre toi medicii stomatologi, ieftin i uor de citit; utilizarea acestei metode nu afecteaz
n nici un fel libertatea individual, pentru c nu constituie un mijloc de represalii mpotriva persoanei;
-marcajul obturaiilor dentare -const n includerea de pastile de oel sau inox nainte de obturaie n fundul
cavitii sau de tije metalice marcate, vizibile la examenul radiologic; se recupereaz prin extragerea i arderea
dintelui; dezavantajul acestei metode l constituie faptul c, n timp, are loc uzura obturaiei i astfel se poate
pierde marcajul;
-restaurrile protetice au valoare n identificare, deoarece forma i localizarea lor sunt specifice
tehnicianului care le execut, nu se modific n timp i sunt consemnate n fiele dentare; n cazul prezenei lor,
se noteaz tipul de protez, forma, materialul i tehnica folosit.
EXPERTIZA ODONTOSTOMATOLOGIC PE FRAGMENTE CADAVERICE
8.1.1. STABILIREA APARTENENEI DE SPECIE
Acest obiectiv este uor de realizat n special atunci cnd dinii gsii sunt asociai i cu fragmente osoase. n
cazurile n care expertiza se efectueaz numai asupra dinilor, este necesar s se apeleze i la noiuni de anatomie
i histologie comparat.
Dentiia uman prezint urmtoarele caracteristici care permit diferenierea sa de cele animale:
-dinii sunt verticali, respectiv coroana i rdcina se afl n acelai ax;
-rdcinile sunt drepte sau puin curbate;
-molarii inferiori au 4-5 cuspizi, care cresc n volum, de la primul la al treilea.
Cercetarea histologic a fragmentelor de maxilar i mandibul arat c la om diametrul canalelor Havers

(140 microni) sunt mai mari dect la animale (cca. 20 microni), iar numrul lor este i el mai mare.
De asemenea, prin metode imunologice, se pot obine date referitoare la apartenena unui dinte la specia
uman. Rezultatele acestora sunt n funcie de vechimea dintelui i de condiiile n care a stat, proteinele
degradndu-se n timp. n ultimele decenii, metoda amprentei genetice a mbogit tehnicile de identificare prin
faptul c poate oferi rezultate fiabile identificrii, chiar i pe material dentar vechi de sute de ani sau care a fost
supus aciunii putrefaciei. Datele furnizate de aceast metod trebuie obligatoriu comparate cu datele obinute
pe substraturi ante-mortem, provenind de la persoanele disprute.
8.1.2. STABILIREA ORIGINII ETNICE
Originea etnic este greu de stabilit exclusiv pe dini. Totui, expertiza odontostomatologic poate oferi
informaii orientative cu privire la originea etnic, bazate pe:
-forma i dimensiunile arcadelor dentare, care, la indo-europeni sunt hiperbolice sau parabolice, iar la
negroizi sunt elipsoidale;
-morfologia dinilor: populaia indo-european prezint microdonie, populaia galben i negroid -
meziodonie, iar melanezienii - megalodonie;
-ocluzia dentareste la populaia indo-european de tip psalidodont (incisivii i caninii superiori depesc
prin marginile lor ocluzale pe cei inferiori, iar la premolarii i molarii superiori, tuberculii vestibulari i depesc
vestibular pe cei inferiori), la mongoloizi de tip labiodont (marginile incisivilor i caninilor de pe cele dou
arcade sunt n contact muchie pe muchie, iar feele masticatorii ale premolarilor se suprapun perfect n ocluzie)
i la negroizi de tip intermediar;
-craniometria -caucazienii prezint hipoplazie zigomatic, avnd bolta palatin strmt i triunghiular,
negroizii prezint prognatism, avnd bolta palatin dreptunghiular, iar mongoloizii au faa plat, cu
proeminena anterioar a oaselor zigomatice i hipoplazie maxilar;
-uzura dentar este mai pronunat la asiatici.
8.1.3. STABILIREA SEXULUI
Determinarea sexului pe baza formei si dimensiunilor dintilor este in special utila in situatiile in care
materialul osos este fragmentat, ars, deteriorat (de exemplu in cazul catastrofelor aeriene, etc). In perioada
actuala exista un interes crescand pentru dimorfismul sexual dentar. Astfel, numeroare studii de data recenta au
ajuns la concluzia ca exista diferente semnificative statistic intre dimensiunile dintilor la barbati si femei, in
special la nivelul grupului frontal si/sau premolari (cel mai dimorfic este considerat caninul, ca dimensiuni si
robustete, urmat de incisivii centrali si laterali). De notat ca diferente in ceea ce priveste sexul exista si la nivelul
dentitiei temporare, dupa unii autori. Diferentele dintilor in functie de sex nu sunt la fel de bine exprimate la
toate grupele populationale, variind destul de mult cu rasa.
Tab.7. Parametrii pentru stabilirea sexului pe material dentar (dupa Pereira, 2009)
Dinte Criteriu Barbati Femei Diferenta t value p value

11 m-d 8.990 8.707 0.283 -2.367 0.020
21 m-d 9.025 8.719 0.306 -2.510 0.014
12 m-d 6.940 6.552 0.388 -2.457 0.016
22 m-d 6.969 6.608 0.361 -2.635 0.010
13 m-d 8.171 7.770 0.401 -4.132 0.000
13 b-l 8.759 8.206 0.553 -4.387 0.000
13 mbdl 7.882 7.500 0.382 -3.741 0.000
13 dbml 7.565 7.302 0.263 -2.486 0.015
13 Ir 71.66 63.85 7.81 -5.089 0.000
13 |c| 8.465 7.988 0.477 -5.038 0.000
23 m-d 8.029 7.696 0.333 -3.351 0.001
23 b-l 8.744 8.209 0.535 -4.583 0.000
23 mbdl 7.817 7.540 0.277 -2.772 0.007
23 dbml 7.565 7.246 0.319 -3.732 0.000
23 Ir 70.30 63.27 7.03 -4.658 0.000
23 |c| 8.387 7.952 0.435 -4.650 0.000

Variabile:
Diametru coronar mezio-distal (m-d)
Mesio-distal crown diameter (m-d)
Mesio-distal crown diameter (m-d)
Diametru coronar buco-lingual (b-l)
Diametru coronar meziobucal-distolingual (mbdl)
Diametru distobucal-meziolingual (dbml)
Incisor Index (Ii)
Canine Crown Module (|c|)
Canine Robustness Value (Ir)
8.1.4. STABILIREA VRSTEI
Stabilirea vrstei se face n funcie de etapa ontogenetic n care sunt surprinse piesele dentare examinate.
Astfel:
-n perioada embrionar se msoar produsul de concepie, iar prin examen radiologic se evideniaz
mugurii dentari;
-dinii temporari se caracterizeaz prin: coloraie albstruie, volum mic, coroane scurte i globuloase, cuspizi
teri, iar dinii sunt implantai vertical n arcade; pn la vrsta de 4 ani nu exist spaii interdentare; ntre 4-6
ani apar diastemele fiziologice, n special la dinii maxilari i un grad de abraziune fiziologic; examenul dentar
se completeaz obligatoriu cu examenul radiologic;
-dinii permaneni pot oferi informaii pn la vrsta de 25 de ani, obinute prin aplicarea acelorai metode ca
mai sus;
-dup vrsta de 25 de ani, stabilirea vrstei prezint dificulti, deoarece criteriul utilizat este acela al
gradului de uzur, care este determinat nu numai de avansarea n vrst, ci i de procese patologice.
METODA GUSTAFSON folosete ase criterii pentru stabilirea mbtrnirii dentare, notate dup progresia
lor de la 0 la 3. Aceast metod se execut pe cupe dentare care se polizeaz. Studiul se efectueaz cu ochiul
liber i cu lupa binocular; se execut fotografii color dup iluminarea n spectre speciale, procedndu-se apoi la
mrirea fotografiilor.
Criteriile utilizate sunt:
-uzura suprafeelor ocluzale la dinii antagonici, care se noteaz cu A; ea progreseaz cu vrsta, dar este
influenat i de obiceiurile alimentare, tipul de ocluzie i procesele patologice;
-gradul de parodontoz, care se noteaz cu P, prin care se realizeaz, att datorit mbtrnirii, ct i datorit
proceselor patologice, dezgolirea rdcinilor, creterea mobilitii dentare i, n final, expulzia dinilor;
-apoziia de dentin secundar, care se noteaz cu S i care are drept consecin diminuarea cavitii
dentare;
-apoziia de cement, care se noteaz cu C i a crei progresie odat cu vrsta se datoreaz microdeplasrilor
dinilor n alveole;
-rezorbia radicular de cement i, uneori, de dentin, care se noteaz cu R;
-transluciditatea radicular, care se noteaz cu T -se bazeaz pe faptul c, odat cu mbtrnirea,
canaliculele Tomes se ncarc cu substane minerale, ceea ce la confer o transparen particular.
Dezavantajele metodei Gustafson sunt:

-valoarea apoziiei n aprecierea vrstei este discutabil, deoarece, n unele cazuri, chiar la tineri poate exista
o hipercementoz;
-modificrile de transparen dentar nu pot fi evideniate pn la vrsta de 30 de ani;
-rezorbia radicular este o modificare datorat nu numai mbtrnirii, ci i diverselor procese patologice i
de aceea este dificil de luat n considerare la stabilirea vrstei.
Tab.8. Criterii utilizate n stabilirea vrstei de metoda Gustafson
Progre
Criter
sia Semnificaie
iile
criteriilor
A A0 Absena uzurii
A1 Uzura intereseaz doar smalul
A2 Uzura intereseaz dentina
A3 Uzura intereseaz i pulpa dentar
Progre
Criter
sia Semnificaie
iile
criteriilor
P P0 Absena parodontozei
P1 Debutul parodontouei
P2 Parodontoza depete 1/3 din rdcina inferioar
P3 Parodontoza a depit 2/3 din rdcina inferioar
S S0 Absena apoziiei secundare de dentin
S1 Interesarea prii inferioare a cavitii dentare
S2 Cavitatea dentar este umplut n proporie de 50%
S3 Cavitatea dentar este umplut aproape complet
C C0 Grosime normal a stratului de cement
C1 - C3 Corespund creterii treptate a grosimii stratului de cement
R R0 Absena rezorbiei radiculare
R1 Rezorbie radicular n puncte izolate
R2 Rezorbie radicular marcat
R3 Rezorbia radicular afecteaz att dentina, ct i cementul
T T0 Absena transluciditii radiculare
T1 Transluciditate radicular decelabil
T2 Transluciditatea depete 1/3 din vrf
T3 Transluciditatea depete 2/3 din vrf
METODA LAMANDIN msoar doi parametri: gradul de parodontoz i transluciditatea radicular.

nlimea parodontozei - H(P) -se msoar cu compasul ntre jonciunea smal / cement, pe faa vestibular a
dintelui (pentru a evita tartrul); vizualizarea se realizeaz cu albastru de toluidin. Calculul gradului de
parodontoz (P) se face dup formula:
H(P)
P 100
H(radacina )
Transluciditatea radicular - T -se determin pe faa vestibular a dintelui, msurndu-se nlimea n mm,
la negatoscop, n lumin 15-16W, iar valoarea obinut se raporteaz la lungimea rdcinii, dup formula:
H(T)
T 100
H(radacina )
Aprecierea vrstei se face dup formula:
A (0,18 P) (0,42 T) 25,23 , unde A reprezint vrsta n ani.
Avantajele metodei Lamendin constau n rapiditate i simplitate n execuie i n faptul c materialul
expertizat este conservat, deoarece nu necesit efectuarea de seciuni.
Rezultatele cele mai fiabile se obin pe incisivii superiori. Spre deosebire de metoda Gustafson, metoda
Lamandin este recomandat pentru stabilirea vrstelor cuprinse ntre 30 - 69 ani, furniznd rezultate mai exacte
pentru acest interval.
8.1.5. APRECIEREA CATEGORIEI SOCIALE A PERSOANEI AL CREI

MATERIAL DENTAR ESTE EXPERTIZAT
Aprecierea categoriei sociale a persoanei al crei material dentar este expertizat se bazeaz pe criterii
relative, cum ar fi constatarea existentei unor lucrari protetice, coroborat cu tipul si costurile estimative ale
lucrrilor constatate, care pot uneori da indicii cu privire la categoria sociala sau posibilitatile financiare ale
persoanei decedate.
8.1.6. DETERMINAREA OBICEIURILOR I A PROFESIUNII
Obiceiurile i profesia i las n unele cazuri amprenta pe dini. Astfel, se descriu: abraziuni specifice
datorate ticurilor (mucarea de creioane), obiceiurilor (fumatul pipei); se pot evidenia urme de nicotin la
fumtori, uzura marginii ocluzale a dinilor frontali la croitori i cizmari, impregnarea cu pulberi metalice (Fe,
Cu, Zn, Ag), la persoanele care lucreaz n mediile cu astfel de toxice.
Dup examinarea materialului dentar i a suportului su osos provenite de la cadavru, expertiza medico-
legal odontostomatologic n vederea identificrii se completeaz prin studierea documentelor obinute post-
mortem, prin urmtoarele metode, ale cror rezultate se compar cu datele achiziionate ante-mortem. Aceste
metode sunt:
-odontograma, care, pe materialul expertizat, poate conine date suplimentare fa de fiele dentare executate
ante-mortem (procese patologice, tratamente dentare);
-radiografiile dentare realizate post-mortem prezint dificulti n compararea lor cu radiografiile executate
ante-mortem (de exemplu, filmele, realizate de obicei cu aparate diferite, nu sunt strict superpozabile); n plus,
poziionarea craniului trebuie s fie ct mai apropiat n cele dou tipuri de radiografii, n caz contrar aprnd
deformri dimensionale importante localizate n partea central a clieelor);
-fotografiile i mulajele dentare obinute post-mortem, care se compar cu acelea efectuate n timpul vieii;
-recuperarea marcajelor.
ALTE METODE UTILIZATE N IDENTIFICAREA

ODONTOSTOMATOLOGIC
8.1.7. RUGOSCOPIA
Rugoscopia const din examinarea papilelor palatine (lat. ruga - papil, rugae - papile). Ele prezint ca
avantaje pentru identificare: stricta individualitate (nu exist dou persoane cu aceeai morfologie a papilelor
palatine), constana lor n timp (dispoziia lor se stabilete n luna a treia de via intrauterin, dup care nu se
mai modific), capacitatea de regenerare dup leziunile bolii palatine, recptnd aceleai aspecte morfologice,
faptul c nu sunt modificabile dup diverse tratamente dentare, rezistena la temperaturi crescute.
Relieful papilelor palatine prezint o creast longitudinal (corespunztoare rafeului median), care se
termin anterior cu o formaiune dilatat, numit papila incisiv i creste transversale. Se noteaz diresia
crestelor transversale, originea lor din creasta longitudinal, unghiul pe care l fac cu aceasta, numrul
ramificaiilor, prezena de discontinuiti.
nregistrarea dispoziiei papilelor palatine se face prin fotografieree i amprentare, dar aceste metode nu se
utilizeaz n practica stomatologic, nct folosirea rugoscopiei n identificare este, n prezent, limitat.
8.1.8. CHEILOSCOPIA
Cheiloscopia este o metod de identificare care se bazeaz pe examenul reliefului roului buzelor.
Avantajele acesteia constau n faptul c fiecare individ prezint o structur strict specific a acestei zone, chiar
ntre gemenii monozigoi existnd unele diferene. Se folosesc examinarea cu lupa i fotografii ale buzelor
mrite de dou ori.
Reinaud distinge 10 tipuri de anuri pentru buza superioar (notate a - j) i 10 tipuri pentru buza inferioar
(notate A - J). Fiecare liter corespunde unui tip de an (de exemplu, A = an complet care strbate roul
buzelor de la o margine la alta etc.).
8.1.9. IDENTIFICAREA PE BAZA MRCII DE MUCARE
Urmele lsate prin mucarea diferitelor corpuri semisolide se numesc amprente sau mrci prin mucare.
Acestea pot fi de origine animal sau uman i se gsesc pe corpurile persoanelor vtmate, pe cadavrele
umane (n crimele sadice) sau pe resturile alimentare.
Leziunile produse prin mucare prezint aspecte care variaz de la echimoze i excoriaii pn la plgi
contuze, asociate uneori cu smulgerea unei pri proeminente din organism.
Mucarea are doi timpi: mucarea propriuzis (care las amprenta prin mucare) i desprinderea prin
mucare (care se poate solda cu smulgerea mai mult sau mai puin important de esut; n acest timp se produc
modificri ale amprentei prin mucare). Dinii care produc, de regul, mucarea, sunt dinii frontali.
Identificarea mucturii produse de un animal prezint interes juridic, deoarece constatarea ei expune pe
proprietar la plata daunelor. n acest sens, dintre leziunile prin mucare produse de animale cu implicaii juridice
mai frecvente sunt acelea produse de cine. Particularitile leziunilor produse de acesta sunt ate de morfologia
dentar a animalului. Astfel, cinele prezint:
-arcadele dentare sunt mai nguste dect cele ale omului, n special n zona frontal;
-dentiia sa are n plus doi incisivi;
-caniniii si superiori depesc n nlime ceilali dini, imprimnd amprente conice; amprenta caninului
inferior este intercalat ntre aceea a celui de-al treilea incisiv i cele ale caninilor superiori.
Cinele prinde i ine prada cu incisivii, o imobilizeza cu ghearele (care las excoriaii pe corp) i distruge
prile moi, uneori chiar i osul, cu molarii i premolarii.
Amprentele prin mucare lsate de obolan sunt ntlnite la cadavrele gsite n locuri insalubre. Ele au aspect
de plgi contuze i sunt situate aproape n totalitate pe prile proeminente ale corpului. Dac au fost produse la
cadavru, nu prezint infiltrate hemoragice.
Omul, prin mucare, realizeaz plgi prin presiunea exercitat de cele dou arcade dentare; acestea sunt
mici, rotunde sau stelate, cu marginile zdrenuite, extremiti subiate i fundul anfractuos, realiznd astfel
aspectul de plag contuz.
Expertiza medico-legal n cazul mucturilor se desfoar n urmtoarele etape:

n prima etap are loc examinarea plgii. Aceasta trebuie s se execute ct mei rapid dup producerea ei,
deoarece, odat cu trecerea timpului, caracteristicile ei se modific. n aceast etap se efectueaz:
-descrierea leziunilor - fiecare leziune se descrie separat i se numeroteaz; se msoar distana dintre
leziuni;
-efectuarea de fotografii (alb-negru i color), executate dintr-un unghi care s permit aprecierea reliefului;
se consemneaz distana obiectiv - plag i mrirea la care s-a recurs;
-executarea de filme n infrarou i de stereofotografii;
-executarea amprentei -folosindu-se materiale care trebuie s aib urmtoarele caliti: vscozitate mare i
reglabil, elasticitate suficient, coeziune mare, solubilitate mare, volum constant, s nu distrug esuturile i s
fie uor utilizabile; se prefer alginaii i siliconii.
n a doua etap se examineaz persoana suspect, la care se execut:
-fotografii dentare (fotografii intraorale, cu vedere palatinal i lingual, fotografii aler arcadelor dentare n
ocluzie);
-realizarea amprentei, pentru care persoana muc n ceara de modelat sau n rin; se face mulajul
mucturii n gips; mulajul se plaseaz n articulator, pentru a se examina raporturile dintre cele dou arcade.
n cea de-a treia etap, se compar rezultatele obinute n etapele precedente: relaia dintre arcade i
forma lor, morfologia dinilor frontali (morfologia anurilor de pe feele ocluzale ale incisivilor, existena de
carii i fracturi, diametrele meziodistale, dini lips sau supranumerari, malpoziii, rotaii, diasteme) i a
eventualelor lucrri protetice.
Avnd n vedere dificultile ntmpinate atunci cnd se stabilete identitatea amprentei dentare a persoanei
suspecte cu amprenta produs prin mucare, se recomand ca lucrarea s se execute cu pruden, de ctre doi
odontostomatologi.
Rezultatele obinute trebuie considerate mai degrab ca indicii sau prezumii, fiind mai uor s se
concluzioneze c muctura nu a fost fcut de suspect dect s se dovedeasc cu precizie acest fapt. De
asemenea, trebuie avut n vedere c n amprenta prin mucare nu apar toate caracteristicile dinilor.
Identificarea este considerat ca fiind pozitiv numai atunci cnd caracteristicile a cel puin patru dini
coincid perfect pe cele dou amprente.
n ultima etap se stabilesc concluziile expertizei.
9. DEONTOLOGIA I RSPUNDEREA MEDICAL
NOIUNI GENERALE
Fiecare membru al societii are att drepturi, ct i ndatoriri, responsabilitatea constituind una din
trsturile personalitii umane. Legislaiile tuturor rilor prevd norme, reguli de comportare i sanciuni n caz
de abateri de la acestea.
Din particularizarea noiunii generale de drept la profesia medical, a aprut dreptul medical. n cadrul
acestuia sunt reglementate, prin norme tehnice, etice, administrative i juridice, comportarea i activitatea
membrilor corpului medical.
Toate regulile de comportare, obligaiile i drepturile oricrui profesionist sunt cuprinse n normele
deontologice (grec. deontos = ceea ce trebuie fcut, obligatie). Cu alte cuvinte, deontologia diferentiaza binele de
rau in raport cu actiunile unui individ, generand obligatii si indatoriri (regulile eticii leaga persoana de
indatoririle sale. Din deontologia general a derivat deontologia medical, care se refer la drepturile i
ndatoririle medicilor, relaiile dintre medici, relaiile dintre acetia i personalul mediu medical, relaiile dintre
medic i pacient, precum i elemente de rspundere moral i juridic. Deontologia medicala studiaza normele
de comportament profesional specific profesiunilor medicale. Normele sunt:
-norme morale (etica medicala traditionala)
-norme deontologice propriu-zise (coduri deontologice)
-norme juridice sau procedurale (specifice fiecarei tari in parte)
Rspunderea moral a medicilor deriv din faptul c ntre acetia i pacieni se stabilesc att relaii
profesionale (legate de actul medical), ct i relaii de natur psihic (de nelegere, apreciere etc.).
Constituia Romniei (Art. 33) garanteaz dreptul la ocrotirea sntii i obligaia statului de a asigura
asistena medical, sistemul de asigurri sociale, controlul exercitrii profesiunilor medicale i a activitilor
paramedicale, precum i msuri de protecie a sntii fizice i mentale a persoanelor. n acest context,
medicul apare ca reprezentant i mputernicit al societii n asigurarea sntii fiecrui pacient pe care l
ngrijete.
nclcarea normelor deontologice constituie pn la un punct o problem de contiin, pe cnd nclcarea
normelor juridice declaneaz activitatea procesual n cazul stabilirii vinoviei, aplicndu-se sanciuni conform
prevederilor legale.
Capitolul din filosofie care studiaz valorile, principiile, categoriile morale i normele care guverneaz sub
aceste aspecte relaiile dintre oameni, constituie etica. Aplicarea normelor eticii la profesiunea medical
constituie etica medical.
Bioetica este un capitol al eticii medicale care are ca obiect umanizarea consecinelor tehnicizrii excesive
a medicinii.
Responsabilitatea este o noiune juridic ce deriv de la principiul general dup care prejudiciul trebuie s
fie reparat de persoana care l-a produs. Rspunderea medical se refer la obligaia medicului de a raspunde n
faa societii de rezultatele care decurg din ndeplinirea defectuoasa sau nendeplinirea obligaiilor care i revin
i de prejudiciile aduse pacientului pe care l are n ngrijire.
Rspunderea medical este de dou feluri:
-rspundere profesional
-rspunderea juridica
Raspunderea profesionala este rezultatul incalcarii normelor medicale specifice profesiunii, fara insa a
aduce un prejudiciu unei alte persoane. Aceasta poate lua forma raspunderii deontologice (defaimarea colegilor,
autoreclama, furtul de pacienti, etc) sau disciplinare (consumul de alcool la serviciu, comportament neadecvat
fata de colegii de serviciu, deteriorarea bunurilor spitalului, etc).
Raspunderea juridica este antrenata in cazul unor fapte de o gravitate mai mare si care produc un prejudiciu
unei alte persoane (cu sau fara intentia directa a medicului). Raspunderea juridica poate fi, in functie de
gravitate:
-civila (delictuala sau contractuala), bazata pe obligatia civila de a repara un prejudiciu produs.
-penala, in cazul faptelor cu periculozitate sociala si/sau gravitate, savarsite cu intentie (rar) sau din
culpa (cel mai adesea), prevazute si pedepsite de Codul Penal.
Relaiile ntre medic i pacientul pe care acesta l are n ngrijire trebuie s se bazeze pe ncredere reciproc.
n acest cuplu, medicului i revin anumite obligaii (ndatoriri) care vizeaz respectarea drepturilor pacientului.
ndatoririle medicului constau n:
-perfecionarea pregtirii profesionale, fiind obligat s fie la curent cu achiziiile medicale moderne i, n
msura posibilului, s le aplice n ngrijirea pacientului;
-s asigure sntatea i viaa pacientului, n msura pregtirii i competenei sale;
-s asigure, n msura posibilului, metodele diagnostice i terapeutice adecvate, iar n cazul n care serviciul
n carelucreaz nu poate s asigure realizarea lor, soarta pacientului depinznd de acestea, s-l ndrepte spre
serviciul cel mai n msur s-i asigure ngrijirea;
-s asigure ngrijirea pacienilor n mod egal, indiferent de rasa, naionalitatea, poziia social i situaia
material a acestora;
-s respecte drepturile pacienilor;
-s nu condiioneze ngrijirile sale de nici un avantaj perceput pacientului;
-s pstreze secretul profesional;
-s informeze pacientul pe nelesul acestuia, explicndu-i evoluia bolii, complicaiile care pot surveni i
riscurile aplicrii unor metode exploratorii i terapeutice; atunci cnd n aplicarea unei metode diagnostice sau
terapeutice exist riscuri, s obin consimmntul pacientului nainte de executarea acestora; consimmntul
trebuie consemnat n foaia de observaie sub semntura pacientului; n caz contrar, medicul se face vinovat de
nclcarea dreptului pacientului la informare, abuz de ncredere i chiar abuz de serviciu; informarea pacientului
sau a aparintorilor asupra probabilei evoluii a bolii este un gest delicat, a crui realizare este sugerat de
psihicul pacientului, avnd n vedere faptul c cei anxioi i labili psihic pot reaciona la informaii neplcute
ntr-o manier care le poate agrava starea; n unele ri, cum ar fi SUA, informarea pacientului asupra evoluiei
sale se face n mod curent, chiar n bolile cu prognostic sumbru;
-s accepte consultul medicilor de aceeai specialitate sau de alte specialiti dac pacientul o cere sau s-l
solicite el nsui atunci cnd consider c este cazul;
-medicul ef de secie are ca ndatoriri rezultate din regulamentul de organizare i funcionare a spitalului s
controleze i s ndrume ntreaga activitate a seciei (serviciului) pe care o (l) conduce;
-medicul primar este obligat s controleze activitatea medicilor aflai n subordinea sa, n ceea ce privete
realizarea indicaiilor terapeutice, decise de comun acord cu acetia;
-medicilor le revine sarcina de a controla pregtirea personalului mediu i modul n care acesta ndeplinete
prescripiile medicale (referitoare la ngrijirea, explorarea i tratarea pacientului); executarea greit a
tratamentului n absena medicului antreneaz rspunderea acestuia din urm (de exemplu, au fost cazuri n care
s-a administrat calciu clorat intramuscular sau paravenos), personalul auxiliar fiind rspunztor de un accident
terapeutic numai dac execut un tratament din iniiativ proprie i fr ncunotiinarea medicului care ngrijeta
pacientul; totui, n acest din urm caz, medicul este rspunztor de lipsa de control; mai mult, astfel de acte
angajeaz i pe directorul unitii sanitare respective, instituia fiind angajat ca persoan juridic prin
intermediul conducerii sale.
Drepturile pe care le are pacientul n relaiile cu medicul sunt:
-s i se respecte demnitatea personal, indiferent de boala de care sufer;
-s cunoasc diagnosticul, evoluia bolii, metodele de investigaie i terapeutice care i se aplic, precum i
riscurile la care este supus; astfel, ajutat de medic, poate participa la luarea deciziilor n cazurile limit;
-s solicite consultul altor medici de aceeai specialitate sau de alte specialiti.
RELAIA MEDIC-PACIENT. CONSIMMNTUL INFORMAT.
In activitatea sa profesionala, medicul se confrunta de multe ori cu tensiuni inerente, determinate de cele mai
multe ori de interactiunea dintre responsabilitatea sa de a actiona in interesul unui pacient (atitudinea
paternalista) si nevoia de a respecta si incuraja autonomia pacientului, cu accent pe responsabilizarea acestuia.
Desi in relatia medic-pacient va exista intotdeauna un dezechilibru de putere generat de faptul ca medicul are
intotdeauna mai multe informatii medicale si experienta decat pacientul, medicul respectiv trebuie sa fie
intotdeauna constient de linia subtire si uneori sinuoasa ce exista intre persuasiune si coercitie, precum si de
pastrarea unui echilibru intre obligatia medicului de a furniza informatii si consiliere privind decizia terapeutica
(in limitele unei autonomii a pacientului) si tendinta inerenta de a exercita un control si chiar a impune actiunile
si deciziile pacientului.
Din acest punct de vedere, relatia dintre medic si pacient se poate situa, la un moment dat (in functie de
medic si de pacient), in una din trei situatii posibile ca model comportamental al medicului:
-Modelul paternalist (Modelul tip parinte copil)

-Modelul tehnic (Modelul tip contractor client)
-Modelul bazat pe dezvoltarea prieteniei (Model tip relatie de prietenie)
1. Modelul paternalist (tip parinte copil)

Caracteristica principala a acestui tip de relatie medic-pacient (in continuare cea mai frecventa din Romania)
este aceea ca medicul este expertul, el stie tot ce este necesar, el este adultul iar pacientul este copilul care
trebuie sa asculte si sa se supuna indicatiilor pentru ca finalul sa fie favorabil.
Se pune accentul pe vindecare (beneficenta), pornind de la ideea ca cel mai in masura de a decide metoda de
tratament sau planul terapeutic optim este chiar medicul. Autonomia pacientului este trecuta in planul secund
(uneori chiar pe ultimul plan), considerandu-se ca prezentarea pacientului la medic reprezinta un acord implicit
si absolut al pacientului cu deciziile medicale in integralitatea lor. De multe ori aceasta atitudine este insotita si
de semnarea formala de catre pacient a unui consimtamant simplu, fara a i se explica pacientului in detaliu
optiunile terapeutice.
In cazul unui esec sau a unei complicatii, asumarea integrala de catre medic a riscurilor optiunii terapeutice
prin anularea autonomiei si implicit a responsabilizarii pacientului creste exponential riscul medicului de a fi dat
in judecata pentru malpraxis.
2. Modelul tehnic (tip contractor-client)

Spre deosebire de modelul paternalist, in cadrul modelului tehnic medicul efectueaza o prestatie medicala,
insa pacientul este cel care decide aproape in intregime privind planul terapeutic si optiunile de tratament. In
cadrul acestei relatii, autonomia pacientului este maxima, medicul avand doar rolul de a-i prezenta pacientului
optiunile terapeutice, fiecare cu avantajele si dezavantajele sale. Consimtamantul semnat de catre pacient va fi in
acest caz, de cele mai multe ori, foarte detaliat, cu precizarea explicita a autonomiei pacientului. Avantajul
principal pentru medic in cadrul acestei relatii este riscul foarte scazut de a fi dat in judecata de catre pacient
daca survin complicatii sau erori medicale. Dezavantajul principal este faptul ca relatia medic-pacient este
impersonala, practic ea nu mai exista fiind inlocuita de neincredere reciproca. De asemenea, neimplicarea activa
a medicului in ghidarea optiunilor pacientului poate rezulta de multe ori in aplicarea unei metode terapeutice
suboptimale sau neadecvate cazului.
3. Modelul bazat pe relatie de prietenie

Acest tip de relatie medic-pacient reprezinta dezideratul in materie, fiind practic o imbinare armonioasa a
unora dintre elementele celorlalte modele expuse mai sus: autonomie si paternalism in mod egal, pacientul este
lasat sa decida, insa i se prezinta toate optiunile terapeutice precum si recomandarea medicului, care in acest caz
se implica activ in ghidarea pacientului catre optiunea cea mai buna fara insa a-i diminua autonomia. Practic, in
cadrul acestui tip de relatie, medicul este un prieten pe care pacientul il are pentru un timp si pentru un anume
scop (Charles Fried doctors are limited, special-purpose friends).
Consimmntul informat
Tratamentul aplicat unui pacient fara acordul acestuia reprezinta vatamare corporala.
Importanta procedurilor privind consimtamantul informat al pacientului este subliniata si de interesul aratat
de organismele profesionale in ultimii ani acestui domeniu.
Consimtamantul poate fi explicit sau implicit, verbal sau scris, insa el intotdeauna trebuie sa fie informat si
fara constrangeri de orice natura. Dreptul pacientului de a consimti la solutia terapeutica a devenit in ultima
perioada larg acceptat, medicul avand dealtfel datoria de a ajuta pacientul sa-si exercite acest drept, prin
prezentarea optiunilor terapeutice.
Elementele sau etapele consimtamantului informat sunt, din punct de vedere medico-legal, structurate in trei
categorii (Beauchamp, Childress):
- elemente prag (competenta de a intelege, independenta deciziei);
- elemente de informare (comunicarea informatiilor, recomandarea unui plan terapeutic, intelegerea de
catre pacient a informatiilor);
- elemente de consimtamant (decizia pacientului pentru un anume plan terapeutic, autorizarea medicului
in acest sens).
Literatura bioetica analizeaza consimtamantul informat pe baza a cinci elemente:
1. Comunicarea informatiilor de specialitate intr-un limbaj accesibil pacientului;
2. Intelegerea informatiilor medicale de catre pacient;
3. Alegerea optiunii terapeutice, in mod autonom, de catre pacient;
4. Verificarea competentei pacientului de a lua decizii (existenta discernamantului);
5. Consimtamantul scris al pacientului.
Transmiterea de informatii de la pacient la medic serveste nu numai scopului imediat (informarea
pacientului in vederea aplicarii tratamentului) ci si in pastrarea unui sentiment de control al pacientului si de
siguranta; neinformarea sau informarea sumara, lapidara si succinta a pacientului va determina la acesta o
senzatie de stress suplimentar, frustrare si incertitudine.
In cazul tratamentelor stomatologice, lucrarilor protetice sau orice alte interventii dento-maxilare, unde
prin natura specialitatii exista de cele mai multe ori multiple optiuni terapeutice sau protetice (atat ca tehnica,
cat si ca materiale utilizate) se recomanda consimtamantul informat scris al pacientului, in urma prezentarii
tuturor optiunilor terapeutice indicate in cazul respectiv, fiecare cu avantajele si dezavantajele sale (inclusiv
aspectele pecuniare orientative ale optiunilor). Avand in vedere unicitatea fiecarei lucrari protetice in parte, nu
este suficienta semnarea unui consimtamant informat generalizat, comun pentru toate afectiunile
stomatologice. Dupa ce s-a ajuns la elaborarea unui plan terapeutic de comun acord cu pacientul, acesta va
semna fisa de consimtamant informat personalizata, pe care se va consemna in detaliu planul terapeutic ales,
precum si consemnarea succinta a celorlalte optiuni de tratament prezentate pacientului.
RSPUNDEREA PENAL A MEDICULUI
Rspunderea penal a medicului este ngajat atunci cnd svrete o infraciune prin nclcarea normelor
prevzute n Codul Penal. Aceasta se poate realiza fie intenionat, fie din culp.
Conform Codului Penal Romn, Art. 17, infraciune este fapta care prezint pericol social, svrit cu
vinovie i prevzut de legea penal. Infraciunea este singurul temei al rspunderii penale.
Fapta care prezint pericol social n nelesul legii penale este orice aciune sau inaciune prin care se
aduce atingere, n cazul de fa, persoanei, drepturilor i libertii acesteia (CPR - Art. 1 i Art. 18).
De asemenea, conform Codului Penal Romn, Art. 19:
Vinovia exist cnd fapta care prezint pericol social este svrit cu intenie sau din culp.
1) Fapta este svrit cu intenie cnd infractorul:
a) prevede rezultatul faptei sale, urmrind pdoducerea lui prin svrirea acelei fapte;
b) prevede rezultatul faptei sale i, dei nu-l urmrete, accept posibilitatea producerii lui.
2) Fapta este svrit din culp atunci cnd infractorul:
a) prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l accept, socotind fr temei c el nu se va produce;
b) nu prevede rezultatul faptei sale, dei trebuia i putea s-l prevad.
Culpa se poate manifesta in mai multe moduri:
-Culpa in agendo (comisiva): in situatia in care medicul face un lucru care nu trebuia facut, sau il face
inadecvat (stangacie, nepricepere, nedibacie, nepasare fata de cerintele bolnavului, temeritate nejustificata,
folosirea inadecvata a conditiilor de lucru)
-Culpa in omitendo (omisiva): in situatia in care medicul nu faceun lucru care trebuia facut (indiferenta,
nepasare, usurinta, nebagare de seama, neglijenta efectuarii unor masuri necesare)
-Culpa in eligendo (decizionala): cand medicul alege gresit metoda terapeutica, planul de tratament,
medicatia, etc.
-Culpa in vigilando (de supraveghere) atunci cand medicul nu-si indeplineste obligatia de a supraveghea
pacientul, de a acorda un consult solicitat de catre un alt coleg, etc.
Modurile concrete prin care se realizeaz culpa medical se datoreaz imprudenei, neateniei, inabilitii (de
exemplu, medicul stomatolog trebuie s prevad i s mpiedice eventualele micri intempestive ale pacientului,
care pot avea ca rezultat diverse accidente sau incidente), ignoranei (culp comisiv prin nepregtire, care duce
la erori de diagnostic, de inteerpretare a datelor medicale, de tratament i de supraveghere a pacientului),
neglijenei prin omisiunea precauiilor indicate de normele tiinifice (culp comisiv prin neglijen
profesional), n cazul n care metodele de diagnostic i tratament nu sunt aplicate corespunztor (de exemplu,
intervenii chirurgicale n condiii nesterile, neverificarea unei fiole sau a unui flacon n ceea ce privete
etichetarea sau aspectul coninutul ui nainte de ntrebuinare, tratamentul greeit, confuzia medicamentelor, a
dozelor i a modului de administrare, secionarea intraoperatorie a elementelor vasculo-nervoase sau de alt
natur, uitarea n plag a meelor sau a instrumentelor etc.), culp comisiv prin impruden (cnd medicul i
depete competenele, intervenind n domenii de specialitate n care nu este pregtit).
Judecata civila se efectueaza in cadrul unui proces civil, la plangerea directa a partii vatamate, de catre un
tribunal civil, si are scopul de a decide modalitatea sau cuantumul reparatiilor morale si materiale civile pe care
le va primi reclamantul de la parat.
Urmarirea penala, pe de alta parte, se face in cadrul procesual penal. Intelesul juridic al infractiunii de care
se face vinovat un medic in cadrul exercitarii profesiei este, de cele mai multe ori, cel al culpei medicale. In
cadrul procesului penal se stabileste pedeapsa vinovatului raportat la gradul de periculozitate sociala si gravitatea
faptei (amenda penala sau pedeapsa privativa de libertate).
Pentru angajarea raspunderii juridice trebuie sa existe:
-o conduita ilicita (deficiente in acordarea asistentei medicale)
-un rezultat vatamator (un prejudiciu real si obiectivabil adus pacientului)
-existenta unei legaturi de cauzalitate intre deficientele constatate si prejudiciu.
Ori de cte ori sunt ntrunite aceste condiii, este implicat rspunderea penal, care presupune suportarea
sanciunilor legale de ctre persoana vinovat.
Dintre infraciunile care pot fi comise de medic, citm: eliberarea de certificate false (falsul intelectual),
refuzul de servicii legalmente datorat, divulgarea secretului profesional, nedreapta luare (condiionarea actului
medical prin luare de mit sau primirea de foloase necuvenite), neglijena n serviciu, abuzul n serviciu,
nerespectarea normelor de tratament.
Falsul intelectual const n falsificarea unui nscris oficial de ctre un funcionar aflat n exerciiul
atribuiilor de serviciu, prin atestarea unor fapte sau mprejurri necorespunztoare adevrului sau prin
omisiunea cu tiin de a insera unele date sau mprejurri ( Codul Penal Romn - Art. 289).
Actele medicale fac parte din nscrisurile oficiale. Actul medical este reprezentat de orice atestare scris pe
care medicul o face cu privire la starea de boal sau de sntate a unei persoane.
Actele medicale au valoare probatorie n condiiile n care datele obiective au fost consemnate de medicul
aflat n exerciiul funciunii. n ceea ce privete datele rezultate din declaraiile pacientului sau ale aparintorilor,
ele au putere doveditoare pn la proba contrarie.
Secretul profesional const n deinerea de ctre anumii profesioniti a unor informaii confideniale care le
aparin prin nsi ocupaia lor.
Secretul medical se refer la datele cu privire la boala i evoluia pacientului.
Nu constituie abateri de la pstrarea secretului profesional cazurile n care datele medicale sunt comunicate
colegilor cu care se realizeaz consultul, n msura n care acesta este util pacientului.
De asemenea, medicul este obligat s anune organele competente asupra bolilor transmisibile, intoxicaiilor
colective, naterilor, deceselor, constatrii leziunilor de violen.
RSPUNDEREA CIVIL A MEDICULUI
Rspunderea civil este obligaia care revine conform legii unei persoane s, repare o pagub pe care a
produs-o. Rspunderea civil a medicului este implicat dac prin fapta sa, svrit n timpul exercitrii
atribuiilor de serviciu, produce prejudicii persoanei pe care o ngrijete.
Rspunderea civil a medicului oblig pe acesta la acordarea de despgubiri n raport cu prejudiciul produs,
deci antreneaz implicit rspunderea material fa de pacientul prejudiciat, iar n cazul decesului acestuia, fa
de urmaii si.
RSPUNDEREA DISCIPLINAR
Rspunderea disciplinar este o form de rspundere juridic ce survine cnd o persoan aflat n cursul
desfurrii activitii sale svrete o abatere de la atribuiile de serviciu, de la normele asumate prin contractul
de munc, nerespectnd astfel obligaiile pe care le are n cadrul disciplinei muncii.
Caracteristicile rspunderii disciplinare sunt:
-fapta svrit prezint periculozitate sczut;
-fapta are caracter strict personal, fiind independent de producerea unor pagube materiale sau de lezarea
unor valori sociale;
-fapta are ca obiect ordinea i disciplina n procesul muncii.
Astfel de fapte sunt sancionate conform Codului Muncii, sub forma sanciunilor disciplinare sau
contravenionale.
EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N STABILIREA CULPEI MEDICALE
Culpa medical poate apare n orice etap a activitii medicale (diagnostic i explorare, tratament,
supraveghere postoperatorie). Organele n drept sunt sesizate prin reclamaii fcute de pacient sau de
aparintorii acestuia, ceea ce are ca rezultat declanarea anchetei administrative sau penale sau discutarea faptei
n cadrul Colegiului Medicilor i Farmacitilor.
Deoarece culpa medical este o noiune exclusiv juridic, expertizei medico-legale i revine numai sarcina de
a evidenia obiectiv, pe baze medicale, elementele care o constituie.
n cazul n care este invocat culpa medical, organele de urmrire penal sau instana de judecat dispun
efectuarea unei expertize medico-legale.
Obiectivele medico-legale n stabilirea culpei sunt:
-stabilirea prejudiciului adus pacientului;
-stabilirea conexiunii dintre acest prejudiciu i aciunea sau inaciunea medical.
Din comisia de expertiz fac parte: un medic primar legist, care este eful comisiei, unul sau mai muli
medici legiti i, n mod obligatoriu, un specialist n domeniul n cauz.
Comisiile de expertiz trebuie s se bazeze, n efectuarea acestor lucrri medico-legale, pe urmtoarele
documente i metode de lucru:
-toate documentele medicale asupra cazului, respectiv foaia de observaie complet, buletine de analiz,
reete, fie de sntate, radiografii etc.;
-constatarea prejudiciului adus;
-evaluarea prejudiciului prin metode clinice i de laborator dac victima este n via sau prin examen
necroptic, cu examene complementare, dac s-a produs decesul; n aceast ultim situaie, autopsia medico-
legal, care este obligatorie, trebuie efectuat ct mai curnd dup moartea pacientului;
-constatarea modalitii prin care s-a produs prejudiciul (neglijen etc.);
-stabilirea raportului de cauzalitate ntre actul terapeutic sau metodele diagnostice aplicate i prejudiciul
adus.
Pentru a exclude culpa, este necesar s se demonstreze c:
-medicul, n condiiile date, a fcut tot ceea ce i-a stat n putin pentru binele i salvarea pacientului;
-au fost respectate toate normele de comportament profesional n raport cu condiiile de lucru avute;
-au fost utilizate corect i complet toate mijloacele medicale pe care medicul le-a avut la ndemn; uneori
exist riscul necunoaterii efectelor secundare ale unui medicament pe care medicul l administreaz pentru
prima oar, dar pentru care trebuie s fie pregtit n vederea tratrii eventualelor accidente sau incidente; riscurile
sunt imprevizibile dac in de un mod particular de reacie a pacientului, care nu a putut fi depistat prin mijloace
curente de diagnostic;
-manevrele de diagnostic i terapie au fost efectuate cu consimmntul pacientului;
-a fost efectuat consultul interdisciplinar;
-actul medical s-a caracterizat prin pruden, contiinciozitate, competen, devotament.
Aceste expertize medico-legale trebuie avizate, dup caz, de Comisiile de Avizare i Control al actelor
medico-legale de pe lng institutele de medicin legale competente din punct de vedere teritorial sau dse
Comisia Superioar medico-legal.
n cazul n care sunt ntrunite elementele constitutive ale culpei medicale, instana va aprecia dac aceasta
implic rspunderea penal i / sau civil. Cuantumul despgubirilor este stabilit prin hotrre judectoreasc.
Ulterior, el poate fi modificat n funcie de evoluia sntii persoanei prejudiciate, n sensul creterii, scderii
sau anulrii lui.
Probleme aparte n invocarea culpei medicale ridic actul terapeutic efectuat n condiii de necesitate. Starea
de necesitate se definete ca fiind situaia n care o anumit boal traumatic, contagioas etc. pune n pericol
viaa, sntatea, sau integritatea corporal a uneia sau mai multor persoane. Ea se desfoar de cele mai multe
ori n condiii de mare rapiditate i efervescen, care, n special n stadiul actual al organizrii noastre, impun
adesea improvizaia. Aglomeraia i starea de criz iminent oblig de cele mai multe ori pe medic la efectuarea
imediat a actelor exploratorii sau terapeutice, fr a mai avea timpul s consemneze consimmntul victimei
(care poate fi n com, oc etc.) sau al aparintorilor. n astfel de cazuri, este evident c medicul trebuie s
solicite i s efectueze un consult interdisciplinar, dei, adesea, timpul pentru realizarea sa este extrem de redus.
n asemenea condiii, imputarea unei culpe medicale este foarte delicat, n favoarea medicului nvinuit
plednd faptul c a fcut tot ce i-a stat n putin pentru binele pacientului, respectnd normele medicale (chiar
dac a fost obligat s le adapteze la condiiile date), uneori improviznd pentru a suplea lipsurile din dotare i
organizare.

Odontostomatologie Medico-Legala PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Odontostomatologie Medico-Legala PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA - BUCURETI

pentru studenii anului IV Medicina Dentara

DEFINIIA, OBIECTUL I CONEXIUNILE MEDICINEI LEGALE

DATE DE ISTORIC AL MEDICINEI LEGALE

2. NOIUNI GENERALE DE TANATOLOGIE

DEFINIIA, IMPORTANA I CAPITOLELE TANATOLOGIEI MEDICO-

DEFINIIA I ETAPELE MORII

NOIUNI GENERALE DE TANATOSEMIOLOGIE

Tanatosemiologia are ca obiect studiul semnelor morii i al modificrilor cadaverice.

Semnele morii se clasific n:

rcirea cadavrului - se datoreaz opririi circulaiei, ncetrii metabolismului i pierderii de cldur

Tab.1. Etapele lividitilor cadaverice

Denumirea Mod de Aspectul la Aspectul la modificarea de Timpul

Tab.2. Diagnosticul diferenial ntre lividitile cadaverice i echimoze

Lividiti cadaverice Echimoze

FELUL I CAUZA MORII

legal este obligatorie. Altfel spus, n

CAUZELE MORII SUBITE

MOARTEA SUBIT CARDIAC are drept cauze:

MOARTEA SUBIT DE CAUZ EXTRACARDIAC se poate datora afeciunilor:

CLASIFICAREA AGENILOR TRAUMATICI

Agenii traumatici se clasific n:

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE (LEZIUNI DE VIOLEN)

4.1.1. LEZIUNI TRAUMATICE FR SOLUIE DE CONTINUITATE A

Din aceast categorie fac parte:

4.1.2. LEZIUNI TRAUMATICE CU SOLUIE DE CONTINUITATE A

CAUZALITATEA N MEDICINA LEGAL

Sindroamele tanatogeneratoare prezint urmtoarele caracteristici definitorii:

5. NOIUNI GENERALE DE TOXICOLOGIE

5.1.1. DEFINIIA I FACTORII CARE DETERMIN TOXICITATEA

5.1.2. MANIFESTRILE TOXICITII

Toxicitatea se poate manifesta prin (Fig.3):

Fig.3. Manifestrile toxicitii

CILE DE PTRUNDERE A TOXICELOR N ORGANISM

Cile de ptrundere a toxicelor n organism sunt:

MIJLOACE DE APRARE A ORGANISMULUI IMPOTRIVA TOXICELOR

Mijloacele de aprare a organismului mpotriva toxicelor sunt: biotransformarea, depozitarea i eliminarea.

Din punct de vedere medico-legal, toxicele se clasific n:

DEFINITIA SI OBIECTIVELE ODONTOSTOMATOLOGIEI MEDICO-

Obiectivele odontostomatologiei medico-legale sunt:

- probleme legate de responsabilitatea, conduita si tehnica medicala raportate la actul terapeutic

REGIUNILE FETEI PARTICULARITATI, IMPLICATII MEDICO-LEGALE.

Traumatologia oro-maxilo-faciala cuprinde o serie de particularitati anatomo-clinice, etiopatogenice si

In privinta traumatismelor oro-maxilo-faciale cu interesare osoasa, particularitatile traumatice deriva din

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FETEI SI GATULUI

1. LEZIUNI DE PARTI MOI ORO-MAXILO-FACIALE

Figura 4 Echimoza cu valoare traseologica probatorie

Figura 5 Placarde excoriate faciale (cadere)

2. LEZIUNILE TRAUMATICE ENDOBUCALE

3. LEZIUNI TRAUMATICE DENTO-ALVEOLARE

Leziunile sistemului de sustinere (luxatiile dentare)

Luxaiile de gradul I i de gradul II

Figura 6 - Intruzia incisivului central

Figura 7 - Extruzia incisivului central (clinic si radiologic)

Figura 8 - Tratament ortodontic n intruzii

Evoluia depinde n special de puterea regenerativ a parodoniului i a esutului pulpar. ansele

Luxaia de gradul III (avulsia dentara)

Figura 9 - Avulsia 2.1 (clinic si radiologic)

Leziuni traumatice dentare

Fracturile coronare nepenetrante

Fig. 11 Fractura coronara nepenetranta (aspect clinic, radiologic si schematic)

Fracturi coronare penetrante