SEMIOLOGIA CARDIOLGICA.

Como en otros sistemas, una buena evaluacin cardiovascular inicia con un buen
interrogatorio y culmina con un buen examen fsico, orientado claro, por la historia que obtenemos
del paciente.

INTERROGATORIO.
DATOS DE FILIACIN.

EDAD.
En los nios menores de 5 aos se detectan con mayor frecuencia las Cardiopatas congnitas,
como la comunicacin interventricular y la Persistencia del Ductus Arterioso; entre 5 y 12 aos la
fiebre reumtica; entre 13 y 25 aos la neurosis cardiaca, sndrome de pnico y Enfermedad de
Chagas; de 26 a 40 aos las valvulopatas; de 41 a 75 aos la hipertensin arterial, insuficiencia
cardiaca y coronariopatas como la angina de pecho e Infarto agudo del miocardio; y de 75 en
adelante la aterosclerosis y la estenosis artica senil.

SEXO.
Las cardiopatas congnitas en general son ms frecuentes en el hombre, sin embargo, la
persistencia del Ductus Arterioso y la Comunicacin interauricular son ms frecuentes en mujeres.
En el sexo femenino es ms frecuente la valvulopata mitral (se cree que es por el menor
dimetro que posee esta vlvula en la mujer en relacin a la del hombre), la neurosis cardiaca,
corazn mixedematoso (aumento acentuado del volumen del corazn debido a
una infiltracin mixedematosa del miocardio) y la hipertensin arterial despus de la menopausia
(cuando se pierde el efecto protector vasodilatador de los estrgenos).
En el sexo masculino son ms frecuentes la hipertensin arterial, pericarditis aguda, infarto
agudo de miocardio, estenosis artica, la estenosis pulmonar, el Cor Pulmonale (fallo cardiaco
derecho por enfermedad pulmonar primaria) y la coartacin de la aorta (angostamiento de un pequeo
segmento del conducto arterioso de la aorta, ubicado en la parte superior del corazn).

OCUPACION.
El paciente expuesto a sustancias que le provoquen neumoconiosis puede al final desarrollar
un Cor Pulmonale. Los pacientes con cargos de alta responsabilidad (ejecutivos, mdicos) padecern
mas de coronariopatas, aterosclerosis e hipertensin arterial (debido a la dieta inadecuada, obesidad,
tabaquismo, sedentarismo y principalmente el stress).

ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA.

Es frecuente en Amrica Meridional la Enfermedad de Chagas, principalmente en el rea rural,
mientras que en el rea urbana se ver ms al hipertensin arterial y el infarto agudo de miocardio
(asociado a la dieta, el stress y al tabaquismo).
En Guatemala las enfermedades cardiovasculares no ocupan los primeros lugares de
prevalencia, pero toman importancia por su alta mortalidad. Las ms reportadas son la hipertensin
arterial, la insuficiencia cardaca, Evento cerebrovascular y el infarto agudo de miocardio, siendo ms
reportadas en el sexo femenino y todas en la edad adulta. Sin embargo, a nivel hospitalario las
principales causas de referencia son la Cardiopata isqumica, las alteraciones de la conduccin,
valvulopatas, hipertensin arterial, hipertensin pulmonar y la insuficiencia cardaca, con predominio
en el sexo masculino, excepto la valvulopata mitral, que predomina en el femenino.

SINTOMAS.
Los sntomas cardinales en cardiologa y que motivan la consulta son: disnea, dolor precordial,
cianosis, edema, sncope y algunas veces, palpitaciones.

DISNEA.
No es ms que la falta o sed de aire. Es la sensacin consciente de la necesidad de respirar. La
disnea puede ser referida como cansancio, ahogo, falta de aire, fatiga, pero no siempre que el paciente
se queja de fatiga es disnea, a veces se refiere a cansancio muscular.
En el paciente cardipata es originada bsicamente por la congestin pulmonar, pero pueden
contribuir el derrame pleural, los infartos pulmonares, la elevacin del diafragma en ascitis y
hepatomegalia, los derrames pericrdicos.
La congestin pulmonar es bsicamente de venas y capilares, dando como resultado la
disminucin de la capacidad alveolar (por edema alveolar), rigidez pulmonar (por la sangre
acumulada en los pulmones), disminucin de la permeabilidad alveolar (por edema alveolar), y
broncoespasmo reflejo.
Para su estudio se puede clasificar en disnea de esfuerzo, de decbito, paroxstica, continua y
arritmias respiratorias.

DISNEA DE ESFUERZO.
Es la disnea que se presenta ante un esfuerzo fsico y desaparece en reposo; aunque persiste
un cierto tiempo una vez cesado el esfuerzo (entre 15 y 20 minutos), lo que se denomina deuda de
oxgeno. Aparece cuando aumenta la demanda metablica y en consecuencia el trabajo cardiaco por
esfuerzo muscular o por tensin emocional. La verdadera disnea de esfuerzo es proporcional al
esfuerzo realizado, a mas esfuerzo, ms disnea. Es propia de la insuficiencia cardaca izquierda o
global.

La disnea de esfuerzo puede medirse de la siguiente manera:

GRADO UNO: Aparece ante los grandes esfuerzos que haca antes sin molestias (correr, subir
varios pisos de escalera, deportes, trabajo fsico intenso).
GRADO DOS: aparece con esfuerzos moderados cotidianos (caminar, correr brevemente,
subir un piso de escalera).
GRADO TRES: Se presenta con pequeos esfuerzos (higienizarse, vestirse, hablar, comer).
GRADO CUATRO: En reposo fsico y mental.

Lo importante de este tipo de disnea es saber que entre menor sea el esfuerzo necesario para
desencadenarla, peor est la funcin ventricular izquierda.

DISNEA DE DECUBITO.
ORTOPNEA.
Es la que aparece o se exagera cuando el enfermo se acuesta en decbito supino, y disminuye o
desaparece en la posicin erecta del tronco y la cabeza; por aliviarse con el ortostatismo se denomina
ortopnea.
Varios factores influyen en el origen de la disnea y su alivio. El mecanismo de inspiracin y
espiracin se facilita en posicin erecta y se dificulta en el decbito; la congestin pulmonar aumenta
en el decbito y disminuye con el ortostatismo (en esta posicin se acumula sangre en los vasos
abdominales y los de los miembros inferiores); el decbito dificulta el retorno venoso ceflico (stasis
en el centro respiratorio) y la posicin erecta lo facilita por efecto de gravedad.
Al interrogar es valioso preguntar con cuntas almohadas duerme, pues en la disnea de origen
cardiaco el paciente no tolera el decbito dorsal, por lo que necesita cada vez estar ms sentado o
erguido para poder respirar, mientras que en las de origen respiratorio aun tolera el decbito dorsal
(excepto en las crisis de broncoespasmo) aunque prefiera estar sentado.
Es propia de la insuficiencia cardaca izquierda y de las hipodiastolias (disminucin de llenado
ventricular) ocasionadas por derrame pericrdico.
TREPOPNEA.
Es la intolerancia a uno de los decbitos laterales, puede tener origen cardiaco (hidrotrax en
insuficiencia cardaca grave) o pulmonar (pleuritis con derrame), por lo que no tiene valor diferencial.
Por ejemplo, si el hidrotrax es izquierdo, la trepopnea ser derecha y el paciente estar en decbito
lateral izquierdo.

DISNEA PAROXISTICA.
Es la crisis de disnea de aparicin sbita, ms o menos intensa, casi siempre nocturna y no
asociada a esfuerzos fsicos. Se debe a la reabsorcin de lquido intersticial que se produce en
decbito, aumentando el retorno venoso y el llenado diastlico cardiaco. Adems, al menor estmulo
adrenrgico y depresin del centro respiratorio que normalmente ocurren durante el sueo.
Adopta dos modalidades representando un mismo fenmeno: el Asma cardiaca (estado inicial) y
Edema agudo de pulmn (estado tardo). Ambos se presentan en insuficiencia cardaca izquierda y
representan principalmente una congestin pulmonar brusca por disfuncin del ventrculo izquierdo.

ASMA CARDIACA.
El paciente, frecuentemente durante la noche, ya dormido o en vas de dormirse, despierta con
intensa disnea y angustiado, se incorpora, busca apoyo, presenta taquipnea con uso de msculos
accesorios de la respiracin, facies hipocrtica, palidez, diaforesis, frialdad, tos seca y escasa,
polipnea, hiperresonancia infraescapular, roncus y sibilancias. Es la disnea paroxstica nocturna que
no llega al edema agudo de pulmn, acompaada por obstruccin respiratoria por edema de la
mucosa y espasmo de la musculatura lisa de los bronquios por hipoxemia. Su duracin es variable
(15 a 20 minutos).

EDEMA AGUDO DEL PULMON.

La disnea es similar a la del asma cardiaca, pero ms intensa, con sensacin de constriccin en el
pecho o cuello, tos hmeda con esputo abundante, fluido, espumoso y rosado (por la sangre), aparece
cianosis, puede haber shock, estertores crepitantes o subcrepitantes que se encuentran en ascenso
hasta el estertor traqueal (basales al inicio hasta apicales al final, se deben a aumento de la presin
capilar con ligero edema intraalveolar e intrabronquiolar dependientes de una insuficiencia cardaca
izquierda).

DISNEA CONTINUA.
Es la disnea permanente, se observa en pacientes que presentan una congestin pasiva visceral
y mximo edema (ascitis, anasarca) motivadas por la insuficiencia cardaca grave. Es superficial ya
que, por la rigidez pulmonar, causada por el remanso venoso, no se distienden bien los alvolos
durante la inspiracin, y la espiracin se alarga.
ARRITMIAS RESPIRATORIAS.
Aparece la Respiracin de Cheyne Stokes, descrita en el documento de la unidad temtica de
semiologa respiratoria. Se encuentra en insuficiencia cardaca izquierda grave, en especial en
pacientes con disnea grado tres o cuatro, y constituye un signo de mal pronstico. Puede
presentarse tambin en sujetos de edad avanzada con ateroesclerosis subclnica.

ARRITMIA RESPIRATORIA PSICOLOGICA (origen no cardiaco)

Esta es desproporcionada respecto del esfuerzo que se realiza, variable en tiempo, con
acentuaciones y mejoras dependientes ms del estado de nimo que de otros factores, y que se
acompaa de suspiros. Puede deberse a dos cuadros, uno es la neurosis cardiaca, desencadenada por
fobia a un padecimiento cardiaco y a la muerte repentina (propia de los hipocondracos). El otro
corresponde al sndrome o crisis de pnico (corazn de soldado, corazn irritable o Sndrome de Da
Costa) producida por una hiperventilacin por taquipnea y disnea suspirosa o jadeante ocasionada por
miedo o angustia.

DOLOR.
El interrogatorio exacto de este sntoma aun no ha sido sustituido por los estudios de gabinete
ms sofisticados, pero debe saberse hacer con minuciosidad. El dolor torcico y principalmente del
rea precordial puede deberse a muchas causas, pero lo ms importante es definir si es de origen
cardiaco o no.

DOLOR PRECORDIAL NO CARDACO.

Muchas estructuras extracardiacas pueden originar precordalgia, como la pared torcica
(mamas pndulas, accesos de tos, herpes zoster), la pleura parietal (pleuritis), el pulmn (neumona
con extensin a la pleura parietal), el mediastino (mediastinitis), el abdomen (colecistitis, pancreatitis,
hernia del hiato, lcera pptica, infarto esplnico), el sistema nervioso (aura epilptica).

DOLOR PRECORDIAL PSICGENO.

Es precordial, a la izquierda del esternn o en el pex o cara lateral de cualquiera de los
hemitrax, irradia al hombro izquierdo y cuello; de carcter punzante, sordo, urente o molestia difcil
de definir; acompaada de hiperestesia, fugaz, aislado o con pocas repeticiones. Aumenta con la
inspiracin, no se relaciona con el esfuerzo y desaparece al aliviar la tensin psquica. Se origina por
una alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilacin ansiosa, llegando a la lipotimia y a la seudo
tetania, lo que origina contraccin dolorosa de los msculos torcicos (causa del dolor). Se ha
denominado Sndrome de Pnico y es clsico encontrar dolor precordial, respiracin suspirosa y
palpitaciones. Se trata casi siempre de mujeres con problemas de stress psquicos. La paciente
coloca la mano abierta, apoyndola sobre la regin izquierda, movindola hacia la axila izquierda o
sealando el dolor con un dedo.

DOLOR PRECORDIAL DE ORIGEN CARDIACO.

Para que exista dolor cardiaco debe haber estmulos como la isquemia (al miocardio), la
inflamacin de una serosa (del pericardio) o la distensin aguda (del pericardio, mas no del corazn).

DOLOR ANGOROIDE.
Es el dolor precordial originado en el miocardio. Se debe a una obstruccin coronaria orgnica
(ateroesclerosis), o funcional (vasoespasmo, isquemia durante la taquicardia paroxstica y crisis de
hipertensin arterial).
DOLOR POR ANGINA DE PECHO O ANGOR PECTORIS.
Es el dolor miocrdico producido por isquemia. Sus caractersticas son:
Aparecimiento: gradual, asociado a un esfuerzo del corazn (ejercicio fsico, digestin, emociones,
defecacin en estreidos).
Localizacin: zona retroesternal (70%) (zona de la corbata), a veces puede ser en la espalda o fosas
supraclaviculares, apndice xifoides o epigastrio.
Intensidad: variable (pero el paciente lo puede describir como severo y profundo).
Carcter: constrictivo u opresivo (a veces puede ser lancinante, perforante, terebrante y aun urente
cuando la intensidad es leve).
Irradiacin: al borde cubital del brazo, el antebrazo y la mano izquierdos (a veces al derecho, espalda,
hombro o la mandbula) o transversal.
Alivio: no se modifica con la postura, pero desaparece luego de 2 a 5 minutos de reposo (rara vez
alcanza o sobrepasa los 30 minutos) o alivia dejando un dolor superficial o una hiperalgesia cutnea.
Aumenta con el esfuerzo.

DOLOR EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO.

En el infarto agudo del miocardio el dolor es similar en sus caractersticas al anginoso, pero
no siempre est asociado al esfuerzo, es de mayor intensidad y duracin, se prolonga durante varias
horas, pocas veces es menor a los 30 minutos, para desaparecer antes de 48 horas de manera
espontnea. Si se prolonga debe pensarse en un nuevo infarto, la extensin del primero o en angina
postinfarto.

Existen sntomas y signos que acompaan al dolor angoroide, como la angustia o sensacin de muerte
inminente, los eructos, la sensacin de plenitud o distensin gstrica, nusea o vmito, disnea,
parestesias en los miembros superiores, palidez, hipertensin arterial en la angina o hipotensin con
frialdad y diaforesis (Shock) en el infarto agudo del miocardio.

DOLOR PERICARDICO.
Se origina por procesos inflamatorios que comprometen el pericardio (pericarditis).
Aparece lenta y progresivamente (procesos inflamatorios), rara vez bruscamente (trauma);
Localizado en la zona retroesternal.
Irradiacin al manubrio esternal y a la zona de proyeccin de la base pulmonar izquierda (por
contigidad con la pleura parietal del pulmn izquierdo), al cuello y fosas supraclaviculares
(irradiacin frnica).
Carcter lancinante, urente, opresivo o constrictivo.
Intensidad variable, regularmente moderado;
Aumenta con los movimientos respiratorios, la tos, los estornudos, el hipo y en ocasiones hasta la
deglucin; disminuye al inclinar el trax hacia adelante.

PALPITACIONES.
Es la autopercepcin de la actividad del corazn (latido cardiaco), en forma molesta, debida a
la estimulacin de su sensibilidad somtica, tctil y barestsica, por los movimientos de traslacin,
vibratorios y de expansin que se producen durante cada ciclo cardiaco. El paciente lo refiere como
golpeteo, aceleracin, estremecimiento, irregularidad o detencin de sus latidos, lo que le causa
inseguridad, angustia e inquietud.
La mayora de pacientes no tiene una anormalidad estructural, solo un aumento de la frecuencia o
una alteracin inocente del ritmo, y la gran mayora no tendr anormalidad alguna. Son una queja
frecuente, pero el sntoma es poco sensible y poco especifico, pues aunque sugiere un trastorno
cardiaco no siempre es as. Puede presentarse normalmente en el 16% de la poblacin. Puede
aparecer fisiolgicamente (ejercicio) y en situaciones patolgicas cardiacas y extracardiacas.

PALPITACIONES AISLADAS.
Es la sensacin de latido precordial nico, se perciben como un tirn, golpe, salto, vuelco o fallo
nico. Son breves, instantneas, pudindose repetir, pero variables en el tiempo. Se encuentran en la
neurosis cardiaca y en el sndrome de pnico, pero son clsicas de las extrasstoles con pausas
extrasistlicas. La contraccin percibida no es la extrasstole, sino la contraccin ms enrgica que
la sigue, resultado del mayor llenado cardaco por la pausa extrasstlica. La inefectividad de algunas
extrasstoles, para lanzar sangre al rbol arterial, motiva una sensacin de paro cardaco momentneo,
angustia y percepcin deficitaria del pulso.

PALPITACIONES EN SALVAS.
Son sensaciones sucesivas de golpes o latidos, agrupadas, con taquicardia, pudiendo durar desde
segundos hasta ser permanentes. Se presentan en las emociones, menopausia y en el ejercicio, aunque
regularmente son patolgicas, encontrndolas en neurosis, hipertiroidismo, anemia, taquiarritmias y
en consumo de sustancias como el tabaco, alcohol, cocana y caf.

MANIFESTACIONES CIRCULATORIAS ENCEFALICAS.

El dficit de irrigacin sangunea en el cerebro da lugar a una isquemia enceflica, lo que
determina vrtigo, lipotimia, sncope y hasta convulsiones, dependiendo de la duracin de la
isquemia. Se observan en hipertensin arterial, ateroesclerosis cerebral, infarto agudo del miocardio,
taquicardia paroxstica, hipotensin arterial y shock.

LIPOTIMIA.
Es lo que el paciente llama desmayo, vahdo o desvanecimiento. Consiste en la obnubilacin
pasajera de la conciencia y por lo tanto de todos los sentidos. En ocasiones el paciente expresa una
prdida de la visin con debilidad muscular, acompaado de nusea, diaforesis fra, palidez y
enfriamiento de las extremidades, hasta poder provocar la cada del paciente, manteniendo los signos
vitales.

SINCOPE.
Es la prdida completa y pasajera de la conciencia, lo que da lugar a la cada del paciente, con
paro cardiaco momentneo, apnea, prdida de la percepcin del pulso y ruidos cardiacos. Se produce
palidez hasta cianosis, sialorrea, convulsiones. Poco tiempo despus el corazn retoma su funcin y
cada sntoma y signo desaparece paulatinamente.

EDEMA.
El edema de origen cardiaco se debe a insuficiencia cardaca, y puede existir un aumento del
lquido intersticial hasta de 5 litros sin que sea evidente ms que por el aumento de peso. El edema
manifiesto inicia en los pies y tobillos, es simtrico, ascendente y se acompaa del signo de Godet
(con fvea).
Menos evidente en la maana por accin del decbito prolongado de la noche y la nicturia,
aunque puede notarse en la regin sacra y muslos por accin de la gravedad. El edema facial es raro,
pero se puede observar en la insuficiencia cardaca derecha pura del Cor pulmonale, derrame
pericrdico (con taponamiento) y en la pericarditis constrictiva, sin alcanzar la magnitud del edema
renal. Adems, es un edema fro y puede acompaarse de cianosis.
La patogenia del edema cardigeno es compleja porque incluye varios factores:
 Aumento de la presin hidrosttica en el limbo venocapilar: es consecuencia de la stasis venosa
retrgrada, por insuficiencia cardaca derecha o global. Cuando excede a la presin osmtica
sobreviene el paso de fluido al exterior y aumento de la presin intersticial. La anoxia capilar
favorece la trasudacin.
Disminucin de la presin osmtica por hipoproteinemia plasmtica, por disminucin de la
ingesta proteica, lesin heptica y derrames pleurales.
Retencin de sodio y agua causada por la anoxia al rin, quien interpreta la anoxia como
hipovolemia y retiene lquido tratando de compensar la anoxia.
Secrecin inadecuada de Hormona Antidiurtica, lo que aumenta la resorcin de agua en los
tbulos distales; y elevacin de la aldosterona por extravasacin de lquidos a partir del espacio
intravascular.

CIANOSIS.
Es la coloracin azulada de la piel y las mucosas debida a una cantidad de hemoglobina
desoxigenada en el lecho vascular mayor de 5 gramos por decilitro. Se encuentra precozmente en las
cardiopatas congnitas con comunicacin de derecha a izquierda (cianosis central cardiaca), por lo
que no mejora con oxgeno. El Cor Pulmonale crnico es la causa ms comn de cianosis en
mayores de 50 aos, pero sta mejora con la inhalacin de oxgeno y cuando mejora la funcin
pulmonar (cianosis central pulmonar).

OTROS SINTOMAS.
TOS.
Se produce por insuficiencia cardaca izquierda y congestin pulmonar secundaria. Es un
mecanismo que permite mantener la permeabilidad bronquial en los casos en los que aumenta la
secrecin o la presin arterial pulmonar. Es seca en el asma cardiaca y hmeda en el edema agudo del
pulmn, con expectoracin caracterstica (rosada y espumosa).
OLIGURIA.
Originada por la disminucin del flujo renal, aunque el rin est sano (oliguria prerrenal por
insuficiencia cardaca izquierda y durante la formacin de edema en la insuficiencia cardaca
derecha).

ANTECEDENTES.
Cuando preguntamos sobre antecedentes patolgicos debemos primero pensar que enfermedad
cardiaca estamos sospechando, para dirigir nuestras preguntas hacia las enfermedades que podran
estar asociadas por contagio o por herencia con ella (antecedentes familiares), as como las que son
precedentes de la misma (antecedentes personales).

ANTECEDENTES FAMILIARES.
Debe investigarse enfermedades durante el primer trimestre del embarazo, principalmente
infecciosas (rubola), adems de Diabetes gestacional y el uso de drogas (Anticonvulsivantes, litio),
pues pueden causar anomalas congnitas cardiacas como la persistencia del ductus arterioso,
estenosis pulmonar e hipertensin pulmonar.
Las madres con enfermedades que producen hipoxemia fetal (como en la hipertensin arterial, la
anemia severa o algunas cardiopatas) pueden tener hijos con tetraloga de Falot, Persistencia del
Ductus arterioso, comunicacin interventricular y comunicacin interauricular.
 Est establecida la herencia como factor de riesgo en hipertensin arterial, ateroesclerosis y por
ende, coronariopatas. Para hipertensin arterial existe un riesgo del 20% si un padre es hipertenso y
del 40% si la padecen ambos padres.
La cardiopata congnita de los padres quintuplica el riesgo para los hijos, y se duplica o triplica
el riesgo si la padece un hermano.

ANTECEDENTES PERSONALES.
La tuberculosis y la insuficiencia renal crnica se asocian a pericarditis y derrame pericrdico.
Existe asociacin entre faringoamigdalitis y fiebre reumtica, as como entre glomerulonefritis e
hipertensin arterial juvenil.
La Diabetes mellitus predispone a ateroesclerosis, hipertensin arterial y a coronariopatas.
Enfermedades autoinmunes como Lupus Eritematoso Sistmico se asocia a pericarditis y el
Sndrome de Down a defectos como Comunicacin interventricular y Comunicacin interauricular.
La Enfermedad de Chagas puede llevar a una miocardiopata dilatada y finalmente a
Insuficiencia cardaca.
El sedentarismo esta presente con mayor frecuencia en el paciente ateroesclertico y en el que
sufre de coronariopata.
Las dietas altas en grasas saturadas llevaran al paciente a dislipidemias, luego a
ateroesclerosis y finalmente a coronariopatas y o hipertensin arterial, mientras que la dieta alta en
sal est asociada a la hipertensin arterial. El consumo en exceso de caf o t puede causar
taquicardia (por estimulacin simptica).
El tabaquismo est claramente asociado a ateroesclerosis, hipertensin arterial y
coronariopata.
El abuso de las drogas como la cocana y las anfetaminas pueden producir taquicardia, infarto
agudo del miocardio y muerte sbita; las que son inyectadas (por compartir agujas) pueden
predisponer a Endocarditis Infecciosa.

EXAMEN FISICO.
La evaluacin cardiovascular se realiza con los mtodos clsicos de inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin. Como los hallazgos por percusin en cardiologa son escasos y el mtodo
es muy subjetivo y expuesto a error, ha perdido su valor y no ser tratado en este texto.

INSPECCION.
MARCHA.
La marcha se hace lenta y a pequeos pasos, con pausas repetidas, ya sea por la asociacin a
disnea de esfuerzo o angina, pero tambin por los edemas producidos.

ACTITUD.
El paciente con angina de pecho regularmente est inmvil (sabe que el esfuerzo le provoca
dolor), mientras que, en el infarto agudo del miocardio principalmente si es el primer ataque, est en
movimiento (inquieto, angustiado).
Existen algunas actitudes caractersticas de algunos procesos patolgicos, las ms comunes son:

ORTOPNEICA.
El paciente tiene que sentarse con los pies colgando de la cama, o sentndose en una silla,
algunos pacientes, refieren mejora al dormir con varias almohadas. Hay mejora porque con la
 posicin erguida, se logra aumentar la capacidad vital, al facilitarse el juego respiratorio de
ampliacin y retraccin del trax y la movilidad diafragmtica y disminuir la congestin
pulmonar. Se observa en la disnea por decbito de la Insuficiencia cardaca izquierda. Cuando
sta es grave, tanto que ya inicia fallo derecho (tricuspidizacin), por derivar la sangre al sistema
esplcnico y extremidades, ya no hay ortopnea, hecho que representa un agravamiento en lugar de
una mejora.

MANO EN GARRA.
Se observa en los pacientes con angina o infarto agudo del miocardio, el paciente est angustiado,
permanece inmvil y su mano la coloca en el rea de la corbata o de Wenckebach con los dedos en
garra. Otras veces tendr la mano empuada haciendo presin sobre el trax.

FACIES.

HIPOCRATICA.
Esta facies ya descrita se observa en angina e infarto agudo del miocardio, as como en el sncope
y shock.

COLOR DE LA PIEL.

PALIDZ.
Se debe a vasoconstriccin cutnea que puede ser local o generalizada, temporal o permanente.
La generalizada y permanente se observa por ejemplo en valvulopatas articas graves e
insuficiencia mitral.
La generalizada pero temporal se observa en lipotimia y sincope, shock, angina e infarto agudo
del miocardio.

CIANOSIS.
La cianosis puede ser central o perifrica. La cardigena es central. Es generalizada y permanente
en las cardiopatas congnitas ciangenas. En ellas la poliglobulia secundaria a la hipoxia contribuye
a magnificar el color azulado que puede alcanzar un tono negruzco en los labios.

ICTERICIA.
Se debe a intensa congestin pasiva del hgado con necrosis centrolobulillar o por la hemoglobina
desintegrada de la sangre extravasada en los infartos pulmonares. Se observa en las valvulopatas
tricuspdeas como en la insuficiencia cardaca derecha y en la Insuficiencia cardaca global con
hipertensin pulmonar, como en las valvulopatas mitrales.

DEDOS Y UAS.
Dedos en palillo de tambor (hipocratismo digital) y uas en vidrio de reloj son signo de
hipoxia crnica lo que conduce a trastornos trficos distales. En pacientes cardiacos aparecen en las
cardiopatas ciangenas.
EDEMA.
El de la insuficiencia cardaca, clnicamente se manifiesta cmo una tumefaccin, debido a
que dicho edema es blando, deja huella persistente a la presin digital (fvea o signo de Godet) y
borra las salientes anatmicas especialmente, en las partes con tejido celular laxo: escroto, vulva,
prpados. Este edema es simtrico.
Empieza en los miembros inferiores (en pacientes ambulantes), en el sacro y cara posterior del
muslo (en pacientes encamados) y asciende poco a poco, pudiendo alcanzar la serosa pleural
(derrame pleural); pericardio (derrame pericrdico); vaginal o testicular (hidrocele); abdominal
(ascitis), alcanzar todo el cuerpo (anasarca).

CUELLO.
Del sistema venoso, en el cuello, se puede evaluar dos aspectos: la turgencia, que es la
expresin de la presin venosa sistmica; y las pulsaciones (pulso venoso), que son la traduccin
visible del ciclo cardiaco y sus alteraciones. Trataremos nicamente la primera.
Cuando el paciente est en decbito dorsal y cabeza y cuello semilevantados (no mas de 40),
ambas yugulares (interna y externa) se ingurgitan nicamente en su tercio inferior. En la posicin
sentado o de pie las yugulares se colapsan, excepto cuando las personas gritan, cantan o tosen.
Entonces, cualquier ingurgitacin bilateral de las yugulares al elevar la cabeza por arriba de 40 hasta
la posicin erguida refleja un aumento de la presin venosa central (aurcula derecha, que
normalmente es cero), convirtindose en un signo de Insuficiencia cardaca derecha o Insuficiencia
cardaca global, pericarditis, valvulopata tricuspdea, enfisema o cor pulmonale. Para observar cada
yugular debe lateralizar la cabeza del paciente. La inspiracin profunda atena la ingurgitacin por la
presin negativa intratorcica ejercida durante esta parte del ciclo respiratorio.
Si el reflujo hepatoyugular no se atena con la inspiracin, sino por el contrario aumenta,
constituye el signo de Kussmaul, positivo en 40 grados en taponamiento cardiaco y se asocia al pulso
paradjico.
La hipertensin venosa puede aparecer temporalmente con el ejercicio y la emocin, con el
pujo o con la elevacin pasiva de las extremidades, pero se normaliza con rapidez, si la funcin
miocrdica es normal.
El aumento de la presin venosa (ingurgitacin yugular) en casos de shock indica origen
cardiaco (Insuficiencia cardaca derecha, Insuficiencia cardaca global o taponamiento cardiaco por
derrame pericrdico)

si la ingurgitacin yugular pasa mas all de la altura del manubrio esternal, se considera patolgica.
Entre ms erguido est el paciente y aun persista la ingurgitacin yugular, peor estar su funcin
cardiaca derecha.

PALPACION.
Con el paciente en supino, se palpa el rea precordial con la palma de la mano (Tcnica de
Bard). Esta tcnica es ms sensible para el frmito o thril (sensacin vibratoria percibida por la mano
que palpa el precordio). Para precisar algunos fenmenos palpatorios se recurre despus a la
palpacin limitada con los pulpejos del segundo y tercer dedos de la mano hbil. Esta tcnica es ms
sensible para el punto de impulsin mxima y bsqueda de puntos dolorosos. Palpe primero el pex
(foco mitral y tricspide) y luego la base del corazn (foco pulmonar y artico).
 PUNTO DE IMPULSION MAXIMA (CHOQUE DE PUNTA O CHOQUE
APEXIANO).
Se denomina punto de impulsin mxima al levantamiento que experimenta la regin
apexiana, por el empuje de la punta del ventrculo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la
sstole cardiaca. Lo componen dos movimientos, el primero y principal se debe a un endurecimiento,
reduccin y redondeamiento del ventrculo izquierdo durante la sstole y el segundo, un retroceso del
corazn al expulsar la sangre contra el cayado artico.
El punto de impulsin mxima puede buscarse tanto por inspeccin como por palpacin. Del
punto de impulsin mxima podemos estudiar su situacin, forma, intensidad, extensin, frecuencia y
ritmo, pero solo entraremos a discutir la primera caracterstica.
Se ve y se palpa en la lnea medioclavicular izquierda y quinto espacio intercostal en los
adultos (cuarto en los nios y sexto en los ancianos). Se observa fcilmente en hombres, personas
delgadas y menores de 20 aos, puede no percibirse en los obesos, musculosos y en las mujeres (por
efecto obstructivo de las mamas), as como en 50% de los pacientes mayores de 25 aos.
Suele percibirse mejor en posicin de Pachn (decbito lateral izquierdo), pero debe tenerse
en cuenta que se desplaza lateralmente de 2 a 4 centmetros.

DESPLAZAMIENTOS.
El punto de impulsin mxima puede desplazarse hacia distintos puntos segn algunas
patologas intrnsecas y otras extrnsecas.
Hacia arriba en el derrame pericrdico (el corazn flota en el lquido pericrdico), en los
obesos, ascitis y embarazadas en el ultimo trimestre (por elevacin del diafragma).
Hacia abajo en los delgados, en el asma y enfisema (por descenso diafragmtico).
Hacia la derecha en la atelectasia o fibrosis pulmonar derecha (traccin hacia el lado enfermo)
y neumotrax o masas izquierdas (empujan hacia el lado sano), as como en la dextrocardia.
Hacia la izquierda en atelectasia o fibrosis pulmonar izquierda, neumotrax o masas derechas.
Hacia la izquierda y hacia abajo en el crecimiento ventricular izquierdo.

FREMITO O THRIL.
Es la expresin palpatoria de los soplos intensos creada por la turbulencia de la sangre (soplos
grado cuatro en adelante) y su mecanismo de produccin, as como su significado es el mismo. Las
vibraciones de la pared torcica deben ser ms intensas que las que se producen por los ruidos
cardiacos para que sean reconocidas por palpacin. Se palpan mejor en apnea posespiratoria, en los
focos de origen y con las maniobras correspondientes para cada vlvula. Ejemplos comunes: thril
diastlico en la estenosis mitral (se percibe en la punta), en la estenosis artica el thril es sistlico (se
percibe en el segundo espacio intercostal y lnea paraesternal derechos).

PULSO ARTERIAL.
Del pulso arterial se puede estudiar su frecuencia, amplitud, igualdad (o alternancia), ritmo (o
regularidad), velocidad de ascenso, forma, simetra, sincronismo y tensin.

ALTERACIONES DE LA AMPLITUD DEL PULSO.

La amplitud o altura del pulso depende de la presin diferencial, tambin llamada presin de
pulso.
AUMENTO.
Pulso Magnus: pulso amplio. Corresponde al aumento de la presin diferencial, como en la
insuficiencia artica (gasto sistlico aumentado por adicin de la fraccin regurgitada). Tambin se
observa en hipertiroidismo e hipertensin arterial sistlica aislada.

DISMINUCION.
Pulso Parvus: pulso pequeo. Depende de una presin diferencial reducida, pero bsicamente a
expensas de una presin sistlica baja. Se observa en la estenosis artica, estenosis mitral,
insuficiencia mitral, hipotiroidismo, hipotensin, Insuficiencia cardaca grave y taponamiento
cardiaco.

Pulso Filiforme: es un pulso de menor amplitud que el parvus, rpido y difcil de palpar. Tambin
corresponde a una presin sistodiastlica baja asociada a taquicardia. Indica colapso (shock).

ALTERNANCIA.
Pulso alternante o de Traub:
Consiste en la sucesin de una pulsacin fuerte y una dbil, manteniendo la misma separacin
entre una y otra (rtmico) cuando la frecuencia es menor a 120 latidos por minuto. Se origina por
variaciones en la fuerza contrctil del ventrculo o por variaciones en el llenado ventricular y de la
presin diastlica artica.
Si hay duda de su presencia por palpacin, puede emplearse el esfigmomanmetro para
corroborar el hallazgo. Insufle el manguito por arriba de la presin sistlica, al descomprimir y llegar
a la presin sistlica, aparecen primero las ondas pulstiles fuertes (y los ruidos arteriales
correspondientes), que son la mitad de la frecuencia real; al continuar la descompresin, esta
frecuencia se duplica cuando se detectan tambin las ondas dbiles.
Es un signo importante de claudicacin del ventrculo izquierdo (Insuficiencia cardaca
izquierda). Si es leve aparecer transitoriamente despus de una prueba de esfuerzo, mientras que si
es permanente es seal de gravedad y mal pronstico.

Pulso Paradjico o de Kusmaul:

Normalmente durante la inspiracin, sobre todo, si es forzada se reduce la amplitud del pulso,
mientras que durante la espiracin aumenta, dando una diferencia de presin pulso menor a 10
mmHg, siendo esta variacin imperceptible al tacto. Su causa es el atrapamiento sanguneo en el
lecho venoso pulmonar debido a la expansin que sufre durante la inspiracin. El pulso paradjico
(patolgico) constituye la exageracin de este fenmeno, volvindose perceptible esta diferencia de
presin al tacto, pues la disminucin de presin del pulso es mayor a 15 milmetros de mercurio.
Para su comprobacin: se coloca el mango del esfigmomanmetro en el brazo y se insufla
mantenindolo inflado 15 milmetros de mercurio por debajo del valor de la presin sistlica del
paciente. De esta manera se puede observar la desaparicin del pulso y de los ruidos arteriales
correspondientes durante cada inspiracin del paciente, cuando normalmente debera de percibirlos.
Es propio de la pericarditis con derrame o pericarditis constrictivas graves (taponamiento
cardiaco) y tambin constituye un signo de mal pronostico en el asma bronquial.

ALTERACIONES DEL RITMO.

Una arritmia es la alteracin del intervalo de tiempo entre una pulsacin y otra, las detectables
clnicamente son:
Arritmia respiratoria: normalmente durante la inspiracin, la frecuencia del pulso aumenta, y durante
la espiracin disminuye. No es frecuente en el adulto, pero en los adolescentes si.
Arritmia Extrasistlica: es la aparicin de una pulsacin antes de tiempo. Es de observacin
frecuente. Recibe el nombre de extrasstole, cuando la contraccin no se origina en el nodo sinusal.
La palpacin del pulso, revela la extrasstole de manera distinta, segn venza o no la resistencia de la
vlvula artica, en el primer caso se percibe como una pulsacin anticipada, seguido de una larga
pausa compensadora. La contraccin siguiente es muy enrgica por la gran replecin cardiaca en el
intervalo que la precede. Si no se logra vencer la resistencia de las vlvulas, se percibe una pausa que
equivale, aproximadamente, al doble de la que separa dos latidos de aquel paciente.

Arritmia completa: en estos casos el pulso es completamente irregular, las pulsaciones son distintas
unas de otras y distintos tambin los intervalos entre ellas; no existe ritmo alguno, la desigualdad es
completa. En la mayora de los casos es producida por la fibrilacin auricular, pero en otros se debe a
arritmias extrasistlicas con extrasstoles agrupadas desordenadamente.

AUSCULTACION.
Es el mtodo semiolgico que brinda ms informacin, por lo que es el ms importante de
estudiar. Su utilidad principal es en valvulopatas (donde es capaz de detectar alteraciones antes de
que el corazn cambie de forma o tamao y, por consiguiente, antes de que haya cambios en el
electrocardiograma), as como en insuficiencia cardaca y arritmias.
Para el aprendizaje inicial se recomienda la auscultacin de los cuatro focos siguiendo esta
secuencia: identifique primer ruido (coincide con el pulso carotdeo), luego segundo ruido; busque
tercero o cuarto ruido; identifique sstole (pequeo silencio) y luego distole (gran silencio), por
ultimo identifique cualquier ruido anormal (desdoblamientos, soplos, galope, frote, reforzamiento o
atenuacin). Debe ser capaz de sustraer los ruidos que se interponen, como los de la respiracin.

DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS.

Cuando se perciben dos fenmenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un silencio real
inmediato, se denomina ruido desdoblado. Esto se debe a retraso en el cierre de una de las vlvulas
que componen ese ruido, pues si recordamos, cada ruido cardiaco esta dado por el cierre de dos
vlvulas.
El desdoblamiento del primer ruido es raro. Estudiaremos nicamente el desdoblamiento del
segundo ruido por la posibilidad de que sea normal o acompae alguna patologa.

El desdoblamiento del segundo ruido es fisiolgico durante la inspiracin debido al retorno

venoso aumentado al ventrculo derecho (con prolongacin de la sstole y consiguiente retraso del
cierre de la pulmonar) mientras se acumula sangre en el lecho pulmonar (con menor llenado
ventricular izquierdo y vaciado ms rpido de este), pero vuelve a ser nico durante la espiracin. Es
normal en nios y jvenes.
Cuando el componente artico y pulmonar del segundo ruido se encuentran separados y no
varia con la respiracin se denomina desdoblamiento permanente del segundo ruido, y es patolgico.
Nos indica aumento del llenado y presin del ventrculo derecho (como en hipertensin pulmonar,
comunicacin interventricular), as como alargamiento de la sstole derecha en relacin a la izquierda
(como en bloqueo de la rama derecha por retraso en la activacin y en comunicacin interauricular y
estenosis mitral por acortamiento de la sstole izquierda).

REFORZAMIENTO Y ATENUACION.
Los ruidos cardiacos se reforzarn porque las vlvulas que los producen se hagan ms rgidas
(como en la estenosis) y o cierren abruptamente, as mismo se debilitaran cuando dichas vlvulas
cierren de manera incompleta (insuficiencia) o dbilmente, aunque el reforzamiento tiene mas
importancia clnica que el debilitamiento.
Si recordamos que el primer ruido se debe al cierre de las vlvulas auriculoventriculares
(mitral y tricspide), este ruido aparecer reforzado en estenosis mitral y estenosis tricuspidea y
atenuado en la insuficiencia de dichas vlvulas.
Entonces, si el segundo ruido se debe al cierre de las vlvulas semilunares (artica y
pulmonar), la estenosis artica, estenosis pulmonar, hipertensin arterial, hipertensin pulmonar y
ateroesclerosis sern causas de reforzamiento, mientras que la insuficiencia artica e insuficiencia
pulmonar sern causas de atenuacin.
El reforzamiento de ambos ruidos lo darn causas que hagan que las vlvulas tanto
auriculoventriculares como semilunares se cierren bruscamente y con intensidad, como el
hipertiroidismo, corazn hipercintico (ejercicio, fiebre, emociones, fstulas arteriovenosas, anemia),
mientras que se encontraran atenuados o alejados cuando se interponga un obstculo para su
auscultacin (obesidad, derrame pericrdico, enfisema pulmonar, derrame pleural izquierdo y
neumotrax izquierdo) o el corazn este debilitado como en la insuficiencia cardaca, infarto agudo
de miocardio y shock.

TERCER RUIDO CARDIACO PATOLOGICO.

El tercer ruido es un sonido que se produce despus del segundo ruido, causado por el
impacto de la corriente contra las paredes ventriculares, de difcil auscultacin y presente
normalmente solo en menores de 25 aos y en embarazadas durante el tercer trimestre. El tercer
ruido es patolgico cuando genera un ritmo a tres tiempos que semeja el galope de un caballo (ritmo
de galope) cuando la frecuencia cardiaca oscila entre 90 y 120 por minuto.
Como el tercer ruido es producto del llenado ventricular rpido (distole), la distensin sbita
de un miocardio hipotnico lo exagerar (insuficiencia cardaca izquierda), y aunado a taquicardia se
convertir en el ritmo de galope. Es un signo precoz de la insuficiencia cardaca izquierda. Se
percibe mejor en posicin de Pachn y en el pex.

SOPLOS.
Son sonidos que aparecen en relacin con el ciclo cardiaco, producidos por el flujo sanguneo
turbulento derivado de un brusco aumento de la velocidad por anomalas valvulares, defectos septales
o dentro de los mismos vasos sanguneos. Para describir un soplo conviene hacerlo de la siguiente
manera:
Foco de mxima auscultacin: mitral, tricspide, artico, pulmonar.
Ubicacin: sistlico, diastlico o contnuo (si es en ambos). Los sistlicos pueden ser eyectivos o
regurgitantes; y los diastlicos, regurgitantes o de llenado. Los diastlicos generalmente son
orgnicos y los sistlicos pueden ser orgnicos o funcionales.
Ubicacin exacta: proto (al inicio), meso (a la mitad), tele (al final), u holo o pan (en toda la
sstole o distole segn sea el caso).
Intensidad: se mide en grados de la siguiente manera:

Grado uno: dbil, soplo de existencia dudosa, unos lo oyen y otros no, aun en una sala silenciosa.
Grado dos: baja intensidad, todos lo auscultan en el silencio.
Grado tres: soplo moderado, claramente audible, no produce frmito, se ausculta con el estetoscopio a
0 sobre el trax.
Grado cuatro: soplo intenso con frmito, aun se escucha con el estetoscopio a 45 sobre el trax.
Grado cinco: mxima intensidad, con frmito, aun se escucha con el estetoscopio a 90
(perpendicular) al trax.
Grado seis: evidente por extraauscultacin (sin estetoscopio).

Irradiacin: irradiar ms el soplo de mayor intensidad y el producido del lado izquierdo, y lo

har en direccin del flujo sanguneo. As, el soplo de la pulmonar irradiar al segundo
espacio intercostal derecho; el artico al cuello, segundo espacio intercostal izquierdo, borde
esternal izquierdo hasta el pex; el tricuspdeo al lado contralateral del foco tricuspdeo y el
mitral a la axila izquierda e incluso al dorso.
Tono y timbre: por ser caractersticas que requieren de mucha experiencia, no se trataran en
este momento.
Modificaciones con la posicin, respiracin, ejercicio o tratamiento.

CLASIFICACION DE LOS SOPLOS SEGN SU CAUSA.

Orgnico:
En relacin con una lesin anatmica irreparable del aparato valvular (estenosis o insuficiencia) o
defectos septales. Son sistlicos, diastlicos o continuos, intensos, suelen acompaarse de frmito o
thril palpatorio y se irradian.

Funcional:
Por dilatacin del corazn y del anillo de insercin perivalvular; la vlvula es sana, pero
insuficiente, como ocurre con la mitral por la dilatacin del ventrculo izquierdo (mitralizacin) y con
la tricspide (tricuspidizacin) en la dilatacin del ventrculo derecho. Son sistlicos, no muy
intensos, cortos, se irradian poco y rara vez presentan frmito. Son ms sonoros durante el esfuerzo
fsico. Remiten al mejorar el estado del corazn.

Anorgnicos:
Sin lesin orgnica ni funcional del aparato valvular. Son mesosistlicos, de poca intensidad y
tonalidad elevada. No irradian ms all del foco de origen, que suele ser mitral o pulmonar. Estos
soplos no producen alteracin hemodinmica y a pesar de su aparatosidad, no tienen significacin
alguna. Aparecen en individuos sanos despus de esfuerzos o emociones y en los febriles o
hipertiroideos con gran taquicardia por aceleracin y en los anmicos por dilucin.
Un caso especial es el de los soplos inocentes. Se refieren a aquellos que no significan una
patologa. Se encuentran en nios y adolescentes. Se localizan principalmente en el foco pulmonar y
rea paraesternal izquierda, son sistlicos, de intensidad leve a moderada (grados uno a tres), sin
frmito, no se irradian, se acentan de pie, con el esfuerzo, las emociones. Se encuentran en 30 a
50% de los nios entre 3 y 7 aos de edad y se atenan con el tiempo hasta desaparecer antes de los
25 aos de edad.

FROTE PERICARDICO.
Se trata de un sonido rudo, spero, raspante semejante al producido por una lija. Resulta del
frote de las hojas pericrdicas, inflamadas y despulidas. Se ubica en cualquier lugar del precordio,
pero es ms frecuente en la base, el mesocardio y el pex de mayor a menor en ese orden. Es ms
notorio durante la sstole y en inspiracin, aunque se ausculta tambin durante la distole. Puede ir
acompaado de un frmito palpatorio. Se diferencia de los soplos cardiacos porque no guarda
relacin con los ruidos cardiacos. Es signo de pericarditis.
 POSICIONES Y MANIOBRAS ESPECIALES.
Posicin de Harvey: paciente sentado con inclinacin del trax hacia delante. Lo que se
pretende es acercar la base del corazn a la pared torcica, hecho que magnifica los ruidos
auscultatorios provenientes de las vlvulas semilunares (artica y pulmonar).

Posicin de Pachn: paciente acostado en decbito lateral izquierdo, con ello se logra acercar
la punta del corazn a la pared torcica, mejorando la sensacin palpatoria del punto de
impulsin mxima y se magnifican los ruidos originados en la vlvula mitral.

Maniobra de Rivero Carvallo: se ausculta al paciente mientras ste hace una inspiracin
profunda (durante la cual aumenta el retorno venoso por presin negativa intratorcica),
magnificando los ruidos de corazn derecho (vlvulas tricspide y pulmonar). Tambin
aumenta la intensidad del frote pericrdico y el desdoblamiento del segundo ruido.

Maniobra de Valsalva: se le pide al paciente que haga una inspiracin profunda y luego que
puje o que intente espirar con la glotis cerrada, momento en el que se auscultan los focos del
corazn izquierdo (vlvulas mitral y artica). Esta maniobra tiene como resultado un
drstico aumento de la presin intratorcica, lo que disminuye el retorno venoso al corazn
derecho, por reduccin del flujo dentro de la cavidad torcica con lo que se atena la
intensidad de los sonidos del corazn derecho, haciendo evidentes los originados en el
corazn izquierdo.

Prueba de reflujo hepatoyugular (Rondot Pasteur) o abdominoyugular (Lyan):

Observe las venas yugulares antes, durante y despus de la presin abdominal.
Con el paciente en decbito dorsal, elevado el tronco de 30 a 60 grados, comprima el
hipocondrio derecho con su palma en direccin a la columna vertebral (Rondot Pasteur) o
bien en el centro del abdomen (Lyan) de 30 a 60 segundos, mientras observa las venas
yugulares (principalmente la interna). Asegrese que el paciente no haga maniobra de
Valsalva, pues obtendra un falso positivo.
Normalmente con esta maniobra, en el paciente sano, la presin aumenta para uno o dos
latidos cardiacos, para regresar a la normalidad y, por lo tanto, desapareciendo la
ingurgitacin yugular.
El reflujo hepatoyugular es positivo si con esta maniobra el nivel de ingurgitacin venosa
yugular se eleva ms de 3 centmetros por arriba de lo normal y por ms de 15 segundos
independientemente de los movimientos respiratorios y desaparece al dejar de hacer presin.
Se debe a que con la presin abdominal se incrementa el retorno venoso, pues se desplaza el
contenido de las venas abdominales hacia la vena cava inferior, y si el ventrculo derecho es
incapaz de acomodar un aumento del retorno venoso habr reflujo hacia la vena cava superior
y sus tributarias, hacindose evidente mediante la ingurgitacin yugular.
Esta maniobra es positiva en insuficiencia cardaca derecha (sensibilidad hasta 72% con
especificidad hasta 96%), pero tambin en pericarditis, infarto agudo de miocardio derecho y
cardiomiopata restrictiva.

OTROS SIGNOS.
La hepatomegalia por congestin pasiva es un signo de insuficiencia cardaca derecha o
global. La esplenomegalia es muy rara en adultos, pero comn en nios, pero de escasa magnitud. Se
debe a la misma razn que la hepatomegalia.
 SNDROMES.
Los principales sndromes cardiovasculares que pueden observarse son:
SHOCK O CHOQUE.
INSUFICIENCIA CARDIACA.
CARDIOPATIA ISQUEMICA o INSUFICIENCIA CORONARIA (SNDROME
CORONARIO).
HIPERTENSION ARTERIAL.
VALVULOPATIAS.
SINDROMES PERICARDICOS.
ARRITMIAS CARDIACAS.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
HIPERTENSION PULMONAR.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR.
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA.
CARDIOPATIAS CONGENITAS.

CHOQUE (Shock o Colapso).

Es un cuadro grave, que se instaura a causa de una prdida progresiva del volumen circulatorio
efectivo. Hay una disminucin del retorno venoso al corazn, con reduccin del volumen minuto y
cada de la presin arterial, lo cual da lugar a una hipoxia hstica, que altera la permeabilidad capilar,
lo que aumenta la prdida de lquidos y protenas plasmticas, que incrementan la hipovolemia.
El cuadro clnico es variable porque el suceso puede ser leve a severo, sbito o gradual, y breve o
prolongado. Los sntomas y signos representan la hipoperfusin y disfuncin multisistmicas,
disfuncin e insuficiencia de mltiples rganos, lesin y muerte celulares diseminadas y respuestas
corporales a esta situacin amenazante. En cuanto al e stado mental hay ansiedad al principio, ms
adelante confusin, agitacin, somnolencia y coma en los estadios ms prolongados y severos. La
presin arterial es normal al inicio y luego hay hipotensin. La piel est fra, plida, hmeda y
viscosa (por vasoconstriccin simptica). El pulso es filiforme, hay taquipnea, hay oliguria; la
anuria es signo de mal pronstico.

Causas frecuentes son: Hemorragia, deshidratacin, infarto agudo de miocardio, sepsis,

taponamiento cardaco, entre otros.

Insuficiencia Cardiaca.
Es un trastorno funcional que se manifiesta por una incapacidad del corazn para eyectar la
sangre y hacer frente a las necesidades metablicas del organismo. Se puede originar por
disminucin de la capacidad contrctil del corazn o por aumento de la sobrecarga de presin o de
volumen impuesta al corazn.
Las principales etiologas son la enfermedad coronaria, hipertensin arterial, infarto agudo de
miocardio y valvulopatas.
La insuficiencia cardaca se puede estudiar segn sea de gasto alto o bajo, sistlica o
diastlica, segn su gravedad, aguda o crnica, retrgrada o antergrada. Estudiaremos nicamente
su presentacin clnica: izquierda, derecha y global.
 Izquierda.
Es aquella en la que predominan los sntomas y signos de congestin pulmonar
(principalmente con manifestaciones respiratorias). Al fallar el ventrculo izquierdo por cualquier
causa se produce inicialmente stasis de la sangre procedente de los pulmones y posteriormente
flujo retrgrado que da origen a una sintomatologa predominantemente pulmonar. El cuadro
clnico se manifiesta por disnea de esfuerzo (sntoma ms sensible), disnea paroxstica nocturna
(sntoma ms especfico) o disnea continua y u ortopnea (hasta respiracin de Cheyne Stokes); tos,
taquicardia, pulso alternante, desplazamiento del punto de impulsin mxima por cardiomegalia
(signo ms sensible y especfico), soplos funcionales, disminucin de los ruidos cardiacos, galope
ventricular, estertores crepitantes o subcrepitantes, roncus y o sibilantes, oliguria y nicturia,
aumento de peso por edema o prdida de peso por caquexia.
Las causas ms comunes son la hipertensin arterial, valvulopata artica o mitral y la
enfermedad coronaria.

Derecha.
Es aquella en la que predominan los sntomas y signos de congestin venosa sistmica y
edema perifrico. Rara vez es aislada o pura. En este caso, la insuficiencia del ventrculo derecho
provocar un remanso en las venas cavas y, por consiguiente, se desarrollar primero sntomas y
signos de hipertensin venosa y oliguria, y por ltimo edema. El cuadro clnico se manifiesta por
ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia dolorosa (esplenomegalia en nios),
oliguria y edema perifrico.
Causas: la insuficiencia cardaca derecha sigue a la izquierda. Las enfermedades pulmonares
crnicas como el enfisema y la hipertensin pulmonar provocan Cor pulmonale crnico, mientras que
la tromboembolia pulmonar causar un cor pulmonale agudo.

Global.
Sntomas y signos combinados de la insuficiencia cardaca derecha e izquierda. Desaparece
la disnea cuando hay tricuspidizacin.

Cardiopata Isqumica o Sndrome de Insuficiencia coronaria.

Es un sndrome que se produce por una disminucin aguda o crnica, transitoria o permanente,
del riego sanguneo y del aporte de oxgeno al corazn en relacin al requerimiento de ste.
En situaciones patolgicas el endotelio se altera y disminuye su produccin de oxido ntrico
(vasodilatador), adems se producen obstrucciones de flujo; la principal causa de ambas es la
ateroesclerosis, seguida de sobrecarga de volumen en las valvulopatas, sobrecarga de presin en la
hipertensin arterial o estenosis artica, reduccin del aporte de oxgeno y arritmias.
Predomina en los hombres (con una relacin de 2 a 1). Se puede manifestar como angina de
pecho o como infarto agudo de miocardio.

Angina de pecho:
Precordalgia por isquemia, precedida de esfuerzo o emociones, cede con el reposo.
Se acompaa de diaforesis, palidez, palpitaciones, nusea, vmito y angustia. El examen
fsico es normal, a excepcin de hipertensin arterial y taquicardia.
En el 90% de los casos se debe a la estrechez aterosclertica de las coronarias. Los factores
predisponentes son la hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, hiperlipidemias, diabetes, estrs
emocional y sedentarismo. Los factores desencadenantes son el esfuerzo fsico, emociones, fro y
coito.

Infarto agudo de miocardio:

En este caso existe una necrobiosis isqumica de un sector del miocardio. Se caracteriza por
precordalgia de larga duracin (ms de 30 minutos.) e intensa, no relacionada al esfuerzo y no alivia
al reposo. Se acompaa de disnea y taquipnea, ansiedad con sensacin de muerte inminente,
palpitaciones, nusea y vmitos, confusin mental o sncope, hipotensin arterial hasta shock,
diaforesis, piel fra y plida, ambos ruidos apagados, taquicardia, arritmias y signos de falla
ventricular izquierda. Puede aparecer fiebre.
Las causas, los factores predisponentes y los factores desencadenantes son los mismos que en
la angina de pecho.

Valvulopatas.

Estenosis Artica.
Es la estrechez del orificio valvular artico por lesiones inflamatorias o degenerativas,
produciendo obstruccin a la eyeccin ventricular izquierda. Es la valvulopata ms frecuente y
puede ser congnita (la ms comn) o adquirida (reumtica o degenerativa). A medida que el orificio
se reduce, se genera una sobrecarga progresiva de presin que causa una hipertrofia de la pared
ventricular izquierda. Cuando se altera la contractilidad surge la disfuncin ventricular y aparecen
sntomas y signos de insuficiencia cardaca izquierda. Al inicio los pacientes son asintomticos,
luego aparece angina de pecho, disnea y sncope, todos de esfuerzo, hasta convulsiones o muerte
sbita. Adems, hay palidez, pulso parvus, hipotensin con presin diferencial disminuida, punto de
impulsin mxima intenso, soplo sistlico con thrill e irradiacin al cuello.
Predomina en el sexo masculino, y es de origen endocrdico, reumtica, congnita o
aterosclertica.

Estenosis Mitral:
Consiste en la estrechez del orificio valvular mitral, lo que produce una obstruccin al llenado
del ventrculo izquierdo. Como consecuencia de la reduccin del orificio mitral, se produce un
aumento de la presin auricular izquierda en el intento por mantener el flujo. Este aumento de
presin conduce a la dilatacin e hipertrofia de esa cmara, al mismo tiempo que se transmite en
sentido retrgrado hacia el lecho vascular pulmonar. Ello determina congestin de la vasculatura y,
cuando la presin vascular supera la presin onctica, ocurre extravasacin de lquido hacia el
intersticio y edema pulmonar.
Se manifiesta por disnea de esfuerzo al inicio, y por ltimo paroxstica nocturna y edema
agudo de pulmn, hemoptisis, palpitaciones, signos de insuficiencia cardaca inicialmente izquierda y
luego global, pulso normal o parvus, primer ruido acentuado, soplo diastlico con thrill, segundo
ruido acentuado y desdoblado cuando ya hay hipertensin pulmonar.
Se detecta entre los 20 y 30 aos de edad, principalmente en el sexo femenino. La causa
principal es la fiebre reumtica, rara vez congnita, tumoral o degenerativa.