TECNICAS DE ANESTESIA LOCOREGINAL EN EL PACIENTE

TRAUMATIZADO

Pablo E Otero1 VM PhD, Diego A Portela2 VM PhD

1
Anesthesiology Department of Veterinary Science Faculty, University of Buenos Con formato: Ingls (Estados
Unidos)
Aires, Argentina.
2
Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Cornell University,

Ithaca, NY, USA.Department of Veterinary Clinics, University of Pisa, San Piero a

Grado (Pisa) Italy

1. Introduccin

En los ltimos aos los tratamientos analgsicos en medicina veterinaria han sido objeto de

intenso estudio y desarrollo, debido finalmente al reconocimiento del dolor como entidad

patolgica y potencialmente nociva para la salud general del paciente.

El estimulo nociceptivo, sea ste somtico o visceral, viaja hacia el sistema nervioso central

(SNC) a travs de fibras nerviosas aferentes, las cuales ingresan al cuerno dorsal de la

medula espinal donde encuentran la primer estacin de relevo, para luego dirigirse hacia el

encfalo donde la informacin aferente ser procesada a nivel talmico o en la sustancia

reticular y posteriormente en la corteza cerebral. Cuando el estimulo nociceptivo llega a la

corteza cerebral, el individuo toma conciencia del acontecimiento y la nocicepcin se

transforma en dolor. Debido a que la transmisin del dolor es de caracterstica

multisinptica, ste puede tratarse a distintos niveles: a nivel de su origen, a nivel de la

transmisin hacia el SNC o actuando a nivel de la modulacin nociceptiva en el SNC. Con

la utilizacin de drogas antiinflamatorias no esteroideos, por ejemplo, se combate el dolor

de origen inflamatorio ya que un tejido lesionado produce la liberacin y sntesis de

mediadores qumicos capaces de sensibilizar nociceptores perifricos presentes en dicho

tejido, los cuales aumentan la cantidad de descargas elctricas enviadas hacia el SNC. Las

drogas opiceas, a su vez, actan a nivel de la modulacin nociceptiva ya sea a nivel

espinal y supraespinal, modificando por tanto la percepcin nociceptiva. La anestesia

locoregional (ALR), en cambio, produce el bloqueo completo de la aferencia sensitiva, por

lo tanto produce una desconexin reversible de la periferia con el SNC. Fue demostrado

que la ALR, bloqueando completamente la aferencia sensitiva, evita completamente la

sensibilizacin del SNC, disminuye el requerimiento de otras drogas analgsicas de

administracin sistmica y cuenta con muy bajos efectos colaterales.

Muchos de los pacientes traumatizados que llegan a una guardia medica pueden, adems de

tener un trauma o lesiones particulares de rganos, encontrarse en shock y con compromiso

del estado hemodinmico. La simple revisacin clnica de una fractura en un paciente

traumatizado puede ser la desencadenante de una masiva estimulacin simptica con una

descompensacin del ya precario estado hemodinmico. Es por ello que el tratamiento del

dolor en un paciente traumatizado puede mejorar el estado general del cuadro y evitar

ulteriores alteraciones del estado hemodinmico del paciente. Por ejemplo la ALR de un

miembro, permitir revisar una fractura, hacer una limpieza profunda y manejar los

primeros auxilios sin tener que recurrir a una anestesia general o utilizar frmacos

potencialmente depresores del sistema cardiovascular y respiratorio.

A continuacin se describirn algunas de las tcnicas de anestesia locoregional que

frecuentemente son utilizadas en pacientes traumatizados para aliviar el dolor, efectuar

maniobras de diagnostico, realizar las curas oportunas o aportar la analgesia de la parte a

intervenir quirrgicamente.
Manejo previo del paciente que recibir un bloqueo nervioso.

La valoracin del general del paciente traumatizado se describe detalladamente en otros

capitulos de este libro, aqu haremos mension de algunos puntos a considerar antes de

practicar una anestesia general en un paciente con un trauma. Las condiciones fsicas del

animal, as como la repercusin que la patologa subyacente tenga sobre el equilibrio

sanitario, deber sopesarse correctamente evaluando si existe algn condicionamiento para

la realizacin de la tcnica planeada.

Como la necesidad de llevar a cabo un bloqueo nervioso como parte del protocolo

anestsico/analgesico puede ir desde la indicacin absoluta hasta la contraindicacin, es

necesario agotar las determinaciones a fin de evitar complicaciones. En general y siempre

que las condiciones generales del paciente lo permitan, se prefiere premedicar con

combinaciones sedantes a los pacientes que reciben bloqueos nerviosos, para evitar que las

maniobras promuevan excitacin y compliquen su manejo durante el procedimiento.

Siempre, aun en el ms insignificante de los eventos, se deber contar con el equipo y los

materiales necesarios para contrarrestar eventuales efectos adversos o complicaciones. El

manejo del animal, una vez realizado el bloqueo, depender de si el mismo permanecer

sedado o recibir una anestesia general.

Uso tpico de los anestsicos locales.

La aplicacin de la anestesia tpica implica la utilizacin de soluciones anestsicas sobre

tejidos o nervios expuestos de heridas abiertas. La lidocana al 10% en spray anestesia las

superficies mucosas hasta 2 mm de profundidad 1 a 2 minutos luego de la aplicacin tpica.

Puede ser utilizada sobre la superficie erosionada de la piel antes de realizar alguna
maniobra, como por ejemplo en limpiezas de heridas. Se han reportado casos de

metahemoglobinemia en felinos en los que se utiliz esta forma farmacutica.

La presentacin en gel estril, (lidocana 2%) es tambin til para disminuir el dolor y la

incomodidad antes de un sondaje uretral tanto en machos como en hembras. La aplicacin

de esta forma farmacutica se extiende a la mucosa del recto luego de intervenciones en las

cuales sta se vea comprometida, o en patologas irritativas de la misma. Esta maniobra

adems de aportar analgesia disminuye el tenesmo.

La lidocana, cuando se utiliza en forma tpica en soluciones del 2 al 4%, tiene un perodo

de latencia de aproximadamente 5 minutos y su duracin de accin no supera los 30

minutos.

La instilacin de proparacana al 0,5% en el saco conjuntival promueve anestesia a la

conjuntiva y crnea permitiendo realizar exploraciones, extraccin de cuerpos extraos o

inyecciones subconjuntivales. El perodo de latencia es de 1 a 5 minutos y el efecto dura 15

a 20 minutos luego de una aplicacin y ms de 2 horas despus de aplicaciones repetidas.

Se aconseja templar la solucin antes de instilarla.

En todos los casos, el principio activo es absorbido y puede expresarse toxicidad si no se

respetan las dosis mximas permitidas para cada uno de ellos.

Aunque la mayora de los anestsicos son inactivos sobre la piel intacta, la insensibilizacin

lograda mediante la aplicacin de crema Emla, (prilocana y lidocana), permite realizar en

forma indolora punciones venosas, arteriales o de cualquier otro tipo. Esta tcnica permite

tambin realizar pequeas intervenciones dermatolgicas, (extraccin de papilomas,

biopsias), o desbridamiento de lceras. La aplicacin de una fina capa de la crema,

(mediante un parche oclusivo), consigue en cuestin de 40 a 60 minutos una anestesia

drmica de hasta 5 mm de profundidad, por un perodo de 1 a 5 horas. La aplicacin sobre

las mucosas consigue su efecto en tan slo 2 a 5 minutos.

Anestesia por infiltracin

La aplicacin de un anestsico local a lo largo de una lnea, en forma extravascular,

promover la insensibilizacin de los tejidos inervados por las terminales nerviosas

afectadas. Esta tcnica generalmente logra una buena insensibilizacin de los tejidos ms

superficiales de una determinada zona por lo cual es utilizada habitualmente para reparar

laceraciones o suturar heridas superficiales pequeas. La droga ms utilizada para este fin

es la lidocana con o sin el agregado de epinefrina en soluciones del 0,5 al 2%. El

anestsico se puede infiltrar en la lnea que se desea anestesiar en forma de abanico,

teniendo la precaucin de que la aguja punce slo una vez la piel, o dibujando un

paralelogramo para que la zona a intervenir quede circunscripta bajo el efecto de la droga.

Cuando el tejido afectado tiene inserciones profundas, el bloqueo debe realizarse en forma

de pirmide invertida para garantizar la insensibilizacin. En todos los casos, se debe

minimizar el nmero de punciones a realizar para disminuir el trauma. La droga se instila

lentamente conforme la aguja avanza. En caso de trabajar sobre varios planos tisulares, se

deber asegurar la insensibilizacin infiltrando cada uno de ellos. En infiltraciones de gran

longitud conviene utilizar agujas largas. Para disminuir la irritacin que produce el

anestsico, debido a la acidez de la solucin, sta se puede alcalinizar (1 parte de

bicarbonato de sodio 1 molar en 9 partes de la solucin anestsica). Templar la solucin a

la temperatura corporal contribuye tambin a disminuir las molestias.

En todos los casos, el principio activo es absorbido y puede expresarse toxicidad si no se

respetan las dosis mximas permitidas para cada uno de ellos. Estas ltimas deben ser
disminuidas en un 20 a 30% en animales gerontes, caqucticos o con compromiso

hemodinmico grave.

En el caso de que la superficie a insensibilizar sea de gran extensin y el volumen a

inyectar incorpore una dosis mayor a la permitida, se recomienda diluir la solucin original

hasta encontrar una que cumpla con los requerimientos de efectividad, volumen y masa

total de droga permitida. Para diluir al anestsico se utiliza solucin de ClNa al 0,9% (no

emplear agua destilada).

El agregado de agentes vasoactivos a la formulacin (epinefrina), disminuye la absorcin

sistmica del anestsico en un 30% y prolonga su perodo de accin hasta un 50%. Para la

infiltracin de apndices con vascularizacin terminal, (cola, dedos, etc.), se contraindica el

uso de soluciones que contengan vasoconstrictores ya que stos pueden promover desde

isquemia hasta necrosis.

Bloqueos regionales perifricos

Los bloqueos regionales perifricos consisten en la administracin de un anestsico local en

el tejido conectivo que circunda un tronco nervioso o un conjunto de nervios, con la

consecuente insensibilizacin de la regin anatmica inervada por stos. El xito de los

bloqueos nerviosos radica principalmente en la proximidad a la que se instila la solucin

anestsica del nervio a bloquear. En general, los pacientes caninos toleran bastante bien la

realizacin del bloqueo, pero la falta de colaboracin puede resolverse mediante una

sedacin o la implementacin de una anestesia ligera antes de practicar la tcnica. La

proximidad entre las estructuras nerviosas y vasculares exige constatar que la

administracin sea extravascular. Las hemorragias pueden complicar la realizacin de la

tcnica. Para minimizar su impacto se sugiere utilizar, cuando es posible, agujas de bajo
calibre, (24 a 26 G). La aparicin de dolor agudo durante la instilacin o una elevada

resistencia durante la inyeccin puede estar indicando la inyeccin intraneural de la

solucin anestsica, en este caso la aguja debe retirarse de algunos milmetros hasta percibir

la falta de resistencia para evitar el dao a estructuras nerviosas. Estas maniobras deben

realizarse en todos los casos bajo condiciones de asepsia.

Neurolocalizacin instrumental.

Como expresado lneas arriba, el xito de un bloqueo nervioso depende en gran medida de

la proximidad con la cual el anestsico local es administrado respecto al tronco nervioso.

En la practica clnica han sido incorporadas distintas tcnicas que permiten la localizacin

nerviosa de manera objetiva y por tanto aumentar el xito de los bloqueos regionales. Entre

las tcnicas mas utilizadas contamos con la neuroestimulacin elctrica, la ecografa y la

combinacin de ambas. Sin lugar a dudas en medicina veterinaria la neuroestimulacin

elctrica es el mtodo instrumental mas accesible y utilizado para asistir a la localizacin

nerviosa.

Neuroestimulacin elctrica: Con formato: Sin subrayado

El neuroestimulador es un generador de corriente continua constante, el cual produce una

onda de corriente cuadrada la cual no debe sufrir variaciones frente a los cambio de

impedancia de los distintos tejidos. La frecuencia de pulsos puede regularse en 1 o 2 Hz; la

duracin de cada pulso elctrico entre 0,1 y 0,3 mseg (duraciones de impulso elctrico

menores a 0,15 mseg estimulan solo fibras nerviosas motoras); y la intensidad de corriente

entre 0,1 y 5 mA. El ctodo del neuroestimulador se conecta a la aguja de inyeccin y el

nodo a la piel del paciente mediante un conector de ECG o de cocodrilo. Las agujas

actualmente utilizadas funcionan como electrodo estimulante y como aguja de inyeccin, y

se las conoce con el nombre de agujas aisladas o agujas unipolares. Las mismas son

completamente aislantes a la corriente elctrica en todo su largo excepto en una pequea

porcin de la punta. Por este motivo, se genera una alta densidad de corriente solo sobre la

punta, reduciendo as la intensidad de corriente necesaria para estimular una fibra nerviosa.

Esta caracterstica hace posible la localizacin exacta del tronco nervioso reduciendo al

mnimo el riesgo de producir un dao neural.

Los nervios perifricos estn compuesto por miles de fibras nerviosas sensitivas, motoras y

del sistema nervioso autnomo. Cuando un impulso elctrico, de intensidad y duracin

apropiada, alcanza un tronco nervioso se propaga a travs de la fibra y si ste contiene

fibras motoras el impulso elctrico se traducir en una contraccin del musculo efector.

Este principio de estimulacin elctrica nerviosa es utilizado en la anestesia regional

perifrica para individualizar el tronco nervioso que se desea bloquear.

La intensidad de corriente necesaria para producir una respuesta motora depende de la

distancia entre la punta de la aguja y el nervio, de esta manera una respuesta motora

obtenida con una intensidad de corriente baja indica que la punta de la aguja se encuentra

en proximidad del tronco nervioso. En otras palabras, cuanto mas cerca se encuentra la

punta de la aguja-electrodo al nervio, menor ser la intensidad de corriente necesaria para

desencadenar una respuesta motora. En la prctica clnica la corriente estimulante inicial

para obtener una respuesta motora va de 1 a 2 mA. Sucesivamente la intensidad de

corriente se reduce gradualmente mientras la aguja-electrodo es avanzada en direccin del

tronco nervioso buscando de mantener la misma respuesta motora. En el momento en el

cual las contracciones del musculo efector se obtienen con una intensidad de corriente de

0,5 mA (duracin del estimulo de 0,1 mS) la aguja-electrodo se encuentra a la distancia

deseada para realizar la inyeccin. Respuestas musculares obtenidas con una intensidad de
corriente mas baja puede indicar excesiva proximidad al nervio corriendo el riesgo de

inyectar el anestsico local dentro de las vainas perineurales con la consecuente posibilidad

de provocar dao a las estructuras nerviosas (como regla general debe comprobarse la

ausencia de clona muscular a 0,2 mA). A la hora de neurolacalizar elctricamente un

tronco nervioso de un paciente con fractura de un miembro, se aconseja usar una frecuencia

estimulante de 1 Hz para reducir el nmero de contracciones musculares al segundo y

evitar as, posibles daos a los tejidos blandos causados por los cabos fracturarios. Tambin

se recomienda comenzar la estimulacin con corrientes no superiores a 1 mA para evitar

sacudidas demasiado violentas del miembro.

Este procedimiento puede ser utilizado en pacientes despiertos o sedados y es indoloro,

excepto en pacientes con fracturas en la zona correspondiente al msculo efector del nervio

estimulado. Fracasa a la hora de detectar la proximidad de un nervio que carece de fibras

motoras como por ejemplo, el nervio trigmino, ya que en ste, slo genera sensacin de

parestesia, (til en seres humanos).

En la neurolocalizacin de un plexo es importante conocer exactamente la accin del

musculo efector buscado, ya que sern muchas las clonas musculares evocadas corriendo

el riesgo de inyectar el anestsico local en relacin a un nervio que no es aquel de nuestro

inters. Es importante tambin recordar que el neuroestimulador es un instrumento de

grande ayuda para la neurolocalizacin, pero no sustituye el conocimiento de la anatoma.

Por este motivo, el estudio acabado de la anatoma es de fundamental importancia para el

correcto uso de este instrumento y el xito de la anestesia locoregional.

Bloqueo de nervios craneanos

Nervio Trigmino

La infiltracin de las diferentes ramas del nervio trigmino, (nervios oftlmico, maxilar y

mandibular), responsables de la inervacin sensitiva de la cara, (arcadas dentales superior e

inferior, paladar, nariz, odo, piel, tejidos blandos y estructuras seas circundantes), se

convierte en una herramienta til a la hora de aportar analgesia en procedimientos

quirrgicos o procesos dolorosos. Las agujas utilizadas varan en longitud y dimetro. Las

ms empleadas en pequeos animales tienen de 2,5 a 5 cm y 20G a 25 G. La lidocana al

2%, bupivacana al 0,25-0,5%, ropivacana al 0,2-0,5% a razn de 0,5 a 2 mL por nervio a

bloquear son los frmacos ms utilizados.

Nervio Maxilar

Tanto el nervio maxilar como el oftlmico, ramas del nervio trigmino, se abordan por

puncin percutnea. Los puntos de referencia son el arco cigomtico y el canto lateral del

ojo. La aguja se inserta a lo largo del borde ventral de arco cigomtico, un dedo por detrs

del canto lateral del ojo y se dirige hacia craneal o caudal segn la rama que se desee

bloquear.

Para bloquear el nervio maxilar, la aguja se inserta, en el punto antes descripto,

perpendicular al eje longitudinal de la cara en direccin rostro-medial con una profundidad

de entre 2 y 5 cm hasta llegar a la fosa pterigopalatina, donde se deposita la solucin

anestsica a razn de 0,5 a 2 ml, dependiendo de la talla del paciente y la concentracin

utilizada del anestsico local (figura 1). Como punto de referencia para direccionar la aguja

se puede utilizar el 4to premolar del lado opuesto al de la puncin. El bloqueo del nervio

maxilar y sus ramas insensibiliza al paladar blando, la mucosa del paladar, el suelo del

vestbulo nasal, el seno maxilar y la arcada dental superior.

Nervios Oftlmico, Lagrimal y Cigomtico

Para bloquear los nervios oftlmico, lagrimal y cigomtico, responsables de la inervacin

del ojo, rbita, glndula lagrimal, prpados y piel adyacente, la aguja se inserta como en el

caso anterior, por debajo del arco cigomtico un dedo por detrs del canto lateral del ojo.

En este caso, la aguja se dirige en sentido dorsomedial y caudal apuntando a la fisura

infraorbitaria (figura 2). Como punto de referencia para direccionar la aguja se puede

utilizar el conducto auditivo externo del hueso temporal del lado opuesto al de la puncin.

La instilacin de grandes volmenes (2 a 5 ml) se acompaa de protrusin del globo ocular.

Esta remite rpidamente al absorberse el preparado. La puncin vascular accidental se

acompaa de hemorragias que producen exoftalma de mayor envergadura y duracin.

Estas ltimas, en general evolucionan sin complicaciones. El cogulo suele reabsorberse en

aproximadamente 24 horas.

Otra alternativa para promover anestesia ocular es realizar un bloqueo retrobulbar. Este

ltimo es ideal para la enucleacin del globo ocular. La aguja se inserta por el canto lateral

del ojo, luego de haber anestesiado la conjuntiva con proparacana 0,5%, hasta llegar al

fondo de la rbita. El anestsico se inyecta lentamente. Una marcada resistencia a la

infiltracin puede estar indicando una inyeccin intraneural o subaracnoidea. Esta ltima

debe evitarse ya que puede desencadenar serios trastornos adversos (apnea). Para esta

maniobra se emplean agujas de 7,5 cm de longitud, 20G a 22 G.

Nervio Infraorbitario

El nervio infraorbitario es la continuacin del nervio maxilar. Este discurre por el canal

infraorbitario y es el responsable de la inervacin de la arcada dentaria superior, labio

superior, paladar y nariz; puede ser bloqueado en su emergencia del canal infraorbitario a la
altura del agujero homnimo. Este ltimo se palpa con facilidad por encima del borde

craneal del cuarto premolar, en la interseccin del arco cigomtico y el hueso maxilar. La

aguja puede insertarse a en forma percutnea pero lo recomendado es levantar el labio y

punzar por debajo de l. El bloqueo de este nervio insensibiliza tambin la piel que

circunda al foramen. Para aumentar la zona a insensibilizar e involucrar a la totalidad de la

arcada dental superior, se puede insertar la aguja dentro del canal infraorbitario en direccin

caudodorsal hasta su inicio, (foramen maxilar). Este punto puede abordarse tambin, como

se explica lneas arriba, insertando la aguja por debajo del arco cigomtico en direccin al

mencionado foramen. En todos los casos se debe aspirar antes de instilar para evitar

inyecciones intravasculares. Un volumen de 0,25 a 0,5 mL es suficiente para realizar un

bloqueo exitoso (figura 3).

Nervio Mandibular

La rama mandibular del nervio trigmino, que proporciona inervacin sensitiva a los

dientes mandibulares, se bloquea interceptando el recorrido del mismo a la altura del

foramen mandibular, ubicado en rostral al ngulo de la cara medial de la mandbula. Este se

palpa con facilidad desde el interior de la boca del paciente hacia caudal del ltimo molar

(figura 4). El bloqueo puede realizarse desde el interior de la cavidad bucal o en forma

percutnea introduciendo la aguja por ventral de la mandbula hasta hacer coincidir la punta

con el dedo que palpa el foramen. En ese mismo lugar se inyecta la solucin anestsica

(0,25-0,5 mL). En general la resistencia a la instilacin es mayor que en otros sitios debido

a las caractersticas del tejido celular subcutneo en esa zona.

Bloqueo nervioso perifrico del miembro torcico

Plexo axilarbraquial

El bloqueo del plexo baxilar raquial aporta analgesia al miembro anterior y es til para en el

manejo del dolor en pacientes con fracturas o lesiones en el miembro torxico. La tcnica

es fcil sencilla de realizar en pacientes de escasa talla y magros pero puede complicarse en

pacientes obesos. Existen dos abordajes para realizar esta maniobra y ambos se detallan a

continuacin.

Abordaje subescapular del plexo axilar braquial (bloqueo intraaxilar)

El plexo axilar braquial se encuentra entre la parrilla costal y la escpula a la altura de la

articulacin escpulo-humeral. La ubicacin exacta puede determinarse dibujando una lnea

a lo largo de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales que, si se prolonga hacia

caudal, pasa justo por el lmite proximal del plexo, cuando la cabeza se encuentra en

posicin normal. El lmite distal est marcado por otra lnea, paralela a la anterior, que

atraviesa a las articulaciones costocondrales de las cuatro primeras costillas (figura 5 A y

B). La aguja se inserta desde el extremo de la articulacin escpulo-humeral con una

direccin craneocaudal, paralela al eje de la columna cervical entre la escpula y la pared

del trax, con la precaucin de evitar el abordaje a la cavidad torcica. La solucin se

comienza a instilar a la altura del borde caudal de la primera costilla, donde se depositan

entre 1 y 2 mL, luego de aspirar con la jeringa y verificar la inyeccin extravascular. La

aguja se retira lentamente y se va depositando el resto de la solucin hasta llegar al extremo

opuesto. La idea es "cargar" la zona con el volumen de anestsico suficiente para asegurar

un bloqueo exitoso. Para disminuir las complicaciones de una puncin vascular accidental

se recomienda utilizar agujas de escaso calibre. Se usan agujas 22-24 G de 5 a 9 cm de

longitud. El bloqueo se instala en aproximadamente 20 minutos y la duracin depender de

la droga y concentracin elegidas. La zona insensibilizada se encuentra distal a la

articulacin del codo y cuando el bloqueo es efectivo puede observarse la tpica posicin de

mano en gota. Un bloqueo adecuado exige grandes volmenes de droga. La dosis

recomendada por la bibliografa para bupivacana al 0,5% y lidocana al 2% es de 1ml cada

4,5 kg de peso. El volumen final que se logra con esta dosis es a menudo insuficiente para

promover un bloqueo exitoso. El autor utiliza la lidocana al 1,5% con epinefrina a razn de

0,5 a 0,8 ml por kg de peso corporal. Con esta tcnica, el bloqueo se instala en 15 a 20

minutos y perdura entre 4 y 6 horas. Cuando se emplea bupivacana al 0,25% o ropivacana

al 0,2% el bloqueo sensitivo tiene una duracin de entre 8 y 12 horas.

INERVACION DEL MIEMBRO TORAXICO

Nervio Origen Innervacin sensitiva Respuesta motora
n. Supraescapular C6-C7 Articulacin del encuentro Contraccin del supra e
infraespinado con flexin,
extensin o rotacin del
encuentro
n. Axilar C7-C8
n. Musculocutaneo C6-C7-C8 Aspecto medial del Flexin/supinacin del
antebrazo codo
n. Radial C7-C8-T1 Aspecto dorsolateral del Extensin del codo y carpo
antebrazo y mano (excepto
el 5to dedo)
n. Ulnar C8-T1-T2 Aspecto caudolateral del Flexin del carpo
antebrazo y mano.
n. Mediano C8-T1-T2 V dedo y junto al n. Ulnar Flexion del carpo y
aspecto caudal de pronacion del miembro
antebrazo y mano.
Tabla I: Troncos nerviosos del plexo braquial, origen, rea de inervacin sensitiva y
respuesta motora a la estimulacin nerviosa.
La neuroestimulacin puede resultar muy til a la hora de realizar el bloqueo subescapular

del plexo braquial axilar. Los puntos de referencia utilizados son los mismos a los

descriptos para el bloqueo a ciegas y la aguja se introduce como fue descripto lneas

arriba. Con respecto a la clona buscada, una opcin es estimular y bloquear cada uno de los

principales troncos nervios del plexo (n. Radial, n. Ulnar, n. Musculocutaneo y m.

Mediano) e inyectar una parte del volumen total de anestsico local calculado por cada uno

de los nervios estimulados (Tabla II). Algunos autores aconsejan buscar la respuesta del m.

bceps braquial (n. Musculocutneo) y depositar en este punto el total del volumen

calculado de la solucin del anestsico local ya que el volumen total del anestsico local

inyectado en este punto se distribuye tambin hacia los otros troncos nerviosos que

constituyen el plexo. De esta manera se evita el excesivo movimiento de la aguja de

puncin el cual podra potencialmente lesionar estructuras nerviosas y/o vasculares. Si se

desea adems aportar cierto grado de analgesia a la articulacin escapulo humeral, es

necesario bloquear el nervio subescapular el cual se encuentra en la porcin mas cranial del

plexo axilar braquial (clona del msculo supra e infraespinado).

Adems, se puede colocar un catter en la regin subescapular en coincidencia con el plexo

braquial para realizar infiltraciones seriadas del anestsico local como parte de la terapia

analgsica de un paciente con una fractura o lesin del miembro. El catter puede

tunelizarse en forma percutnea hasta emerger por la regin dorsal del cuello, facilitando

las maniobras de inyeccin y evitando que el animal se lo quite. Cuando se utiliza

ropivacana al 0,2% el bloqueo motor rara vez se extiende ms all de los 60 minutos y el

bloqueo sensitivo persiste entre 10 y 12 horas.

Abordaje paravertebral para el bloqueo del plexo axilar braquial (bloqueo

paravertebral)

El abordaje paravertebral de las races nerviosas que forman el plexo axilarbraquial, se

constituye en una excelente alternativa tanto para el abordaje quirrgico del miembro

anterior, como para el tratamiento del dolor de algn proceso mrbido en curso. Las agujas

utilizadas varan en longitud y dimetro. Las ms empleadas en pequeos animales tienen

de 5 a 10 cm y 20 a 25 G. La lidocana al 2%, bupivacana al 0,25-0,5%, ropivacana al 0,2-

0,5% a razn de 0,5 a 2 mL por nervio a bloquear son los frmacos ms utilizados.

Las races que nutren al plexo braquial corresponden a los pares nerviosos cervicales y

torcicos C6,C7, C8 y T1 que emergen entre C5-C6, C6-C7, C7-T1 y T1-T2, respectivamente

(figura 6). Para realizar este bloqueo, se procede a desplazar la escpula hacia caudal e

identificar la prominente apfisis transversa de la sexta vrtebra cervical y la cabeza de la

primera costilla. La primera instilacin se realiza por delante de la apfisis transversa de la

sexta vrtebra cervical en concordancia con la emergencia de la rama C6, la segunda por

detrs de la mencionada apfisis en concordancia con la emergencia de la rama C7. Para

bloquear las ramas C8 y T1 se inyecta la solucin anestsica en dorsal, por craneal y caudal

de la cabeza de la primera costilla. Se deber constatar siempre, antes de inyectar el

anestsico, no estar en el espacio epidural o subaracnoideo. Dirigir la aguja hacia caudal

suele ayudar a evitar este inconveniente. Se recomienda aspirar antes de depositar la droga

para evitar inyecciones intravasculares. El bloqueo unilateral del nervio frnico es una

complicacin potencial aunque sta no compromete la ventilacin del paciente. El bloqueo

bilateral del nervio frnico puede comprometer la funcin respiratoria del animal, por lo

tanto, se sugiere evitar el uso de esta tcnica sobre ambos lados de la columna vertebral. La

principal ventaja de esta tcnica es que se emplean escasos volmenes de anestsico (0,5 a
1 mL por sitio), tiene un comienzo de accin ms rpido y la analgesia que promueve

involucra al miembro anterior desde la articulacin escapulohumeral.

La tcnica se complica en pacientes obesos y/o robustos porque se hace difcil reconocer

los puntos de referencia.

Una herramienta til para realizar este bloqueo es la utilizacin del neuroestimulador. La

tcnica se realiza de la misma manera a la mencionada lneas arriba y las respuestas

musculares buscadas sern aquellas pertenecientes las races nerviosas estimuladas (Tabla

I). As, cuando se estimula el nervio cervical C6, se buscar la clona del msculo supra o

infraespinado; mientras que para C7 una buena respuesta es la flexin del codo por

estimulacin de una raz del nervio musculocutneo el cual evoca la contraccin del

msculo bceps femoral; estimulando C8 se espera encontrar la flexin o la extensin del

codo por estimulacin de las races del nervio musculocutneo o radial respectivamente; y

por ultimo la estimulacin de T1 produce la despolarizacin de una de las races del nervio

ulnar y del nervio mediano por lo tanto se buscar la flexin del carpo como respuesta

motora (Tabla I)

Bloqueo nervioso perifrico del miembro pelviano. Nervios Lumbares y Sacros

La gran aceptacin ganada por la anestesia epidural ha postergado el uso clnico de los

bloqueos perifricos de los nervios lumbares y sacros. Su utilidad podra centrarse en

aquellos pacientes en los que se desea evitar el compromiso motor del tren posterior, o en

otros con lesiones puntuales fciles de manejar mediante la insensibilizacin de estos

nervios perifricos. Las agujas utilizadas varan en longitud y dimetro, las ms empleadas

en pequeos animales tienen entre 2,5 a 10 cm y 20 a 25 G. La lidocana al 2%,

bupivacana al 0,25-0,5%, ropivacana al 0,2-0,5% a razn de 0,5 a 2 mL por nervio a

bloquear son los frmacos ms utilizados.

Nervio Femoral

El nervio femoral se origina de los nervios lumbares L4, L5 y L6, los cuales se unen entre las

facias de los msculos psoas mayor y psoas menor (compartimiento del psoas) para formar

un robusto nervio perifrico. Corre caudalmente al msculo sartorio para dar, en el tercio

proximal del muslo, la rama muscular al cudriceps femoral. Luego continua su recorrido

distamente para dar origen al nervio safeno. El nervio safeno es relativamente grande y

puede ser considerado como la continuacin del nervio femoral. Desciende craneal a la

arteria femoral por el canal homnimo y es responsable de la sensibilidad de la regin

medial del muslo y la rodilla extendiendo su zona de influencia hasta la mitad de la tibia,

siempre por medial. Este nervio puede bloquearse a nivel inguinal, donde la aguja se inserta

por la cara medial del muslo y las pulsaciones de la arteria femoral servirn de gua para

identificar el sitio de puncin. El anestsico se instila, luego de realizar la maniobra de

aspiracin, en craneal de la mencionada arteria. Puede emplearse cualquier anestsico, en

general 0,1 a 0,2 mL/kg son suficientes para promover un bloqueo exitoso (figura 7). La

tcnica realizada con el neuroestimulador es igual a la descripta sin el instrumento, la

respuesta muscular buscada ser aquella del cuadriceps femoral con una clara extensin de

la articulacin de la rodilla.

El nervio femoral tambin puede bloquearse dentro del compartimiento del psoas mediante

un abordaje paravertebral lumbar. La realizacin de esta tcnica requiere la utilizacin del

neuroestimulador ya que la gran masa muscular lumbar hace difcil el reconocimiento de

puntos de referencias precisos para el bloqueo a ciegas. La aguja se introduce a nivel del
espacio intervertebral L5-L6, 1 o 2 cm lateralmente a la lnea media. La profundidad a la

cual se introduce la aguja est determinada por la respuesta muscular obtenida (contraccin

del cuadriceps femoral con clara extensin de la articulacin de la rodilla). Ntese que con

esta tcnica el anestsico local es depositado a nivel de la raz nerviosa L5 del nervio

femoral. Generalmente un volumen de 0,3 a 0,4 mL/kg bastan para producir un bloqueo

exitoso. Una alternativa a esta tcnica consiste en bloquear, tambin con un abordaje

paravertebral lumbar, las races nerviosas de L4, L5 y L6 en los espacios intervertebrales L4-

L5, L5-L6 y L6-L7 respectivamente. De esta manera, todas las races nerviosas que

conformaran el nervio femoral sern bloqueadas independientemente, necesitando un

menor volumen de anestsico local para bloquear fibras relativamente mas pequeas. En

este caso suele utilizarse un volumen de 0,05 a 0,1 mL/kg en cada una de las races

nerviosas por bloquear. Otra ventaja de este bloqueo es que el nervio femoral cutneo

lateral, que tiene origen en el nervio espinal lumbar L4 y que aporta la sensibilidad cutnea

de la cara craneolateral del muslo, quedar expuesta al efecto del anestsico local. Como

dijimos anteriormente esta tcnica debe realizarse con el auxilio del neuroestimulador, por

lo tanto con la estimulacin de L4 se buscara la respuesta del msculo sartorio o la del

cudriceps femoral; mientras que para la estimulacin del L5 y L6 la respuesta buscada

deber ser aquella del cuadriceps femoral con visualizacin de la extensin de la

articulacin de la rodilla.

Nervio isquitico (citico)

El nervio isquitico es la continuacin extrapelviana del plexo lumbosacro por detrs del

foramen isquitico mayor. Sus fibras derivan principalmente de las ramas ventrales de los

segmentos L6, L7, S1 y S2. Emerge de la cavidad pelviana cubierto por los msculos glteo
superficial, bceps femoral y abductor caudal. En la regin de la cadera se encamina hacia

distal y se divide a una altura variable en dos ramas, el nervio peroneo y el nervio tibial. El

nervio isquitico se intercepta entre el trocante mayor del fmur y la tuberosidad isquitica.

La aguja se inserta entre 0,5 y 1 centmetro. El anestsico se instila, luego de realizar la

maniobra de aspiracin. Puede emplearse cualquier anestsico, en general 0,05 a 0,15

mL/kg son suficientes para promover un bloqueo exitoso. Este bloqueo nervioso

insensibiliza gran parte de pierna y junto con el bloqueo del nervio femoral/safeno puede

emplearse en el abordaje quirrgico de la articulacin de la rodilla (figura 8).

En el caso de utilizar el neuroestimulador la respuesta muscular que se obtiene luego de la

estimulacin del nervio isquitico ser la extensin o la flexin de la articulacin del tarso

segn se estimulen principalmente fibras del nervio peroneo o tibial respectivamente.

Tambin una correcta localizacin nerviosa se logra con la obtencin de una respuesta

muscular del bceps femoral, con la consecuente flexin de la articulacin de la rodilla. El

volumen de anestsico local generalmente utilizado luego cuando la tcnica se realiza con

la ayuda del neuroestimulador es de 0,05 a 0,15 mL/kg. El nervio isquitico puede tambin

bloquearse a un nivel mas proximal respecto al descripto precedentemente mediante un

abordaje parasacral. De esta manera el bloqueo se realiza en un punto donde las nervios

lumbares L6 y L7 se unen a aquellos sacrales S1 y S2 para dar origen al nervio isquitico.

Esta tcnica tiene como ventaja respecto a la anterior en que el nervio isquitico es

bloqueado justo en su origen, por lo tanto prximalmente a las ramas que brindan la

inervacin sensitiva de la articulacin de la cadera, siento til entonces para aportar

analgesia en esta regin como por ejemplo en el caso de una fractura del cuello femoral o

en la necrosis asptica de la cabeza femoral. La tcnica es de fcil realizacin y el uso del

neuroestimulador la simplifica aun mas. Se traza una lnea recta que une la parte dorsal de
la cresta iliaca y la tuberosidad isquitica. Esta lnea se divide en tres partes iguales, el

punto de puncin se encuentra en la unin del tercio craneal con el tercio medio de la lnea

trazada. La aguja entra perpendicular a la piel en el punto mencionado lneas arriba hasta

encontrar la clona muscular tpica evocada por la estimulacin elctrica del nervio

isquitico (flexin/extensin de la articulacin del tarso o flexin de la articulacin de la

rodilla). En el caso de contacto seo, la aguja puede estar tocando el borde dorsal de la

incisura isquitica mayor, en este caso se debe redireccionar la aguja en un plano

ligeramente ventromedial de tal manera de sobrepasar medialmente el foramen isquitico

mayor de algunos milmetros. Se aconseja de utilizar un volumen de anestsico local que va

desde 0,1 a 0,2 mL/kg.

Bloqueo de Nervios Intercostales

El bloqueo de los nervios intercostales est indicado para paliar el dolor producido por

fracturas, traumatismos de la pared costal, lesiones pleurales leves o maniobras de

toracocentesis. La indicacin ms frecuente es la analgesia postoracotoma. Lo indicado es

bloquear el nervio del espacio afectado ms dos espacios hacia craneal y caudal debido a la

inervacin superpuesta. El nervio se intercepta por detrs del borde caudal de la costilla por

donde discurre junto al paquete vascular. La aguja se inserta por el borde caudal de la

costilla, teniendo la precaucin de ubicarla por debajo de los msculos intercostales, entre

stos y la pleura parietal, donde se localiza el nervio a bloquear. El volumen del anestsico

a instilar oscila entre 0,25 y 1 mL por espacio. La droga de eleccin es la bupivacana al

0,25% o 0,5% con o sin epinefrina, cuya duracin se encuentra entre las 3 y 6 horas.
Un compromiso ventilatorio sbito puede ser el producto de un neumotrax accidental, por

esta razn, los pacientes sometidos a esta maniobra debern ser observados de cerca

durante al menos 3 a 6 horas.

Irrigacin Intrapleural

La irrigacin intrapleural de anestsicos locales es un mtodo muy utilizado,

principalmente en el tratamiento del dolor postoperatorio luego de las toracotomas.

Tambin es til para el tratamiento del dolor torcico y del abdomen superior. Aunque la

tcnica es relativamente sencilla, puede complicarse si se provoca un neumotrax

accidental o si se lesiona el parnquima pulmonar. El objetivo es colocar un catter en el

espacio pleural e irrigar el mismo con la solucin anestsica elegida a fin de insensibilizar

la zona afectada. Las agujas empleadas para colocar el catter son los Tuohy (18 o 16 G),

cuyo bisel romo y foramen lateralizado, facilitan la maniobra. Si el paciente tiene colocado

un tubo de drenaje, ste puede ser empleado para vehiculizar el anestsico hasta su sitio de

accin. En este caso, se deber evitar aspirar por el tubo de drenaje por al menos 60

minutos luego de instilado el frmaco. La droga ms empleada para esta maniobra es la

bupivacana al 0,5% con o sin epinefrina a razn de 1 a 2 mg/kg de peso. La inyeccin se

realiza en 1 a 2 minutos y slo luego de aspirar y confirmar el vaco y la ausencia de sangre

en el catter. Al finalizar, este ltimo se purga con solucin salina. Se recomienda

posicionar al paciente en el decbito del lado afectado durante los primeros 15 a 20 minutos

para favorecer el contacto del anestsico con la regin a insensibilizar. La biodisponibilidad

sistmica para los anestsicos locales es rpida y extensa por esta va, razn por la cual se

deben respetar las dosis mximas permitidas para cada especie. En general, la bupivacana

promueve un efecto analgsico que se prolonga entre 3 y 12 horas. Para evitar la irritacin
que produce la acidez de las soluciones de los anestsicos locales, se recomienda emplear

en pacientes conscientes la siguiente formulacin: bupivacana al 0,5% (0,2 mL/kg), 0,02

mEq/kg de bicarbonato de sodio y completar con solucin salina hasta 10 20 mL segn se

trate de razas pequeas o grandes, respectivamente.

Irrigacin Intraperitoneal

Cuando el dolor abdominal es difcil de tratar y no cede lo suficiente con la administracin

de opioides, como por ejemplo en las pancreatitis, la irrigacin intraperitoneal con

anestsicos locales puede ser un buen suplemento. La abdominocentesis se realiza bajo

estrictas condiciones de asepsia, alrededor del ombligo. La biodisponibilidad sistmica

puede estar incrementada debido a la irritacin concomitante, razn por la cual se deben

respetar rigurosamente las dosis mximas permitidas para cada especie. La dosis calculada,

(bupivacana 0,5%, 0,2 mL/kg), se diluye en 10 a 20 mL de solucin salina para promover

la difusin del agente anestsico. La Dra. K. Mathews recomienda posicionar al paciente

por lo menos 10 minutos luego de la puncin en decbito dorsal seguido por otros 10

minutos en decbito esternal, con los miembros pelvianos ligeramente elevados para

asegurar un efecto analgsico adecuado.

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