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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Otras parasitosis Enfermedades protozoarias. La infeccin por

Trichomonas y Giardia se relaciona con la higiene
relevantes personal, y su diagnstico se basa en el estudio
en fresco de exudado vaginal y heces

en Espaa respectivamente; se debe tratar a portadores

A. Martn Aspas, I. Tinoco Racero, M.J. Soto Crdenas
y J.F. Bentez Macas
Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
asintomticos con el fin de evitar contagios. La
incidencia de leishmaniasis, criptosporidiosis,
isosporiasis y microsporidiosis ha aumentado al
aparecer como enfermedades oportunistas en
pacientes con sida, presentando caractersticas
clnicas, diagnsticas y teraputicas especiales
en este grupo de pacientes, con una incidencia
muy escasa en inmunocompetentes.

Enfermedades por helmintos. Transmitidas

Enfermedades protozoarias principalmente por la ingesta de carne y verduras
sin preparacin adecuada, precisan agentes
Protozoos flagelados de cavidades abiertas: intermediarios, generalmente animales
Trichomonas vaginalis, Blastocystis hominis y domsticos y ganado por lo que predominan en el
medio rural. A pesar de la vigilancia veterinaria,
Giardia lamblia
Taenia saginata y el quiste hidatdico se atienden
con frecuencia en la prctica clnica diaria,
Se trata de protozoos de distribucin mundial cuya conta-
siendo endmica la hidatidosis en el centro
giosidad est relacionada con una deficiente higiene.
peninsular. Su principal sintomatologa es
digestiva. La cisticercosis tiene relevancia en
Trichomonas vaginalis nuestros das debido al fenmeno de la
Se trata de un protozoo flagelado, que provoca la enferme- inmigracin.
dad de transmisin sexual no vrica ms frecuente en el mun-
do: es responsable del 20-30% de las vulvovaginitis en la mu- Enfermedades por nematodos. La oxiurosis
jer. Slo parasita la va urogenital de la especie humana, contina siendo muy prevalente en nios y tiene
siendo el varn, a menudo asintomtico, el principal reser- alta contagiosidad en la familia, que debe recibir
vorio1. La transmisin es principalmente venrea, si bien tratamiento al completo. Ascaris lumbricoides
puede infectar al feto al pasar por el canal del parto, y per- presenta una primera fase pulmonar (sndrome de
manecer varias horas en superficies hmedas (toalla, espcu- Loeffer) de difcil diagnstico y posteriormente
lo, agua). En mujeres asintomticas, la prevalencia de culti- afectacin intestinal, con potenciales
vos positivos es del 3 al 15%, mientras que en prostitutas complicaciones graves. La anisakiasis se ha
alcanza del 50 al 75%. convertido en una patologa prevalente por el
El perodo de incubacin es de 4 a 28 das. Los snto- consumo de pescado crudo y suele presentarse
mas suelen aparecer de forma aguda durante o inmediata- como cuadro de abdomen agudo, de tal forma que
mente despus de la menstruacin: leucorrea amarillo-ver- frecuentemente conlleva ciruga. Tricinella spiralis
dosa mucopurulenta con prurito vulvovaginal, disuria y en ha dado paso a T. britovi como principal agente de
ocasiones dispareunia. Mediante la exploracin se detecta un triquinosis debido al consumo de jabal y las
exudado espumoso en frnix vaginal posterior, inflamacin y matanzas clandestinas que escapan al control
hemorragias puntiformes en paredes vaginales y exocr- veterinario.
vix. En el varn la infeccin es a menudo asintomtica, pero
Enfermedades por ectoparsitos. En el
puede producir prostatitis o uretritis irritativa persistente o
tratamiento de la sarna, piojos y ladillas,
recidivante. permetrina es actualmente el agente
La observacin en fresco del exudado vaginal, uretral o de eleccin.
sedimento de orina, a pesar de ser poco sensible, es el mto-
do diagnstico ms eficiente y usado. El cultivo en medios
apropiados y las tcnicas de reaccin en cadena de la poli-
merasa (PCR) en exudado vaginal, uretral y orina se emplean
raramente2.

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Est demostrada la eficacia teraputica frente a tricomo-
nas de metronidazol o tinidazol (2 g en dosis nica), debien-
do tratarse tambin a la pareja, est o no sintomtica, para
evitar recidivas. En nios el tratamiento ser de 15
mg/kg/da en tres dosis durante 7 das3. En la mujer embara-
zada, en el primer trimestre nicamente se emplear trata-
miento local (cotrimazol vulos, 100 mg antes de acostarse
durante 15 das); si es imprescindible el tratamiento sistmi-
co debe esperarse al segundo o tercer trimestre y emplear la
pauta de monodosis arriba indicada. La mayora de los casos
en los que se presenta resistencia sta es relativa: la enferme-
dad responde a un aumento de la dosis (metronidazol, 500
mg/12 horas durante 7 das oral y vaginal; o bien metronida-
zol, 2 g/da durante 3-5 das). ste es asimismo el tratamien-
to de las recidivas4.
Blastocystis hominis
Se trata de un protozoo flagelado que parasita el intestino y
con frecuencia se asla en los estudios microbiolgicos, si
bien se duda de su capacidad como patgeno5. En cualquier
caso, ante la presencia de sntomas intestinales sin ninguna
otra causa para ello y la presencia de elevada cantidad de
Blastocystis en heces, sobre todo en pacientes con enfermedad
debilitante, se recomienda el tratamiento con metronidazol
750 mg/8 horas durante 20 das; las dosis en el nio son de
15 mg/kg/12 horas (mximo 300 mg/da). Una alternativa es
cotrimoxazol6.
Giardia lamblia
Este protozoo presenta dos formas biolgicas; la forma qus-
tica es la infectante y es muy resistente en el medio ambien-
te. Tras su ingesta, en la zona proximal del intestino delgado
se convierte en la forma replicativa o trofozoto, que se ad-
hiere a la mucosa duodenal y yeyunal, sin invadir ni provo-
car necrosis, aunque puede provocar atrofia leve o modera-
da, as como alteraciones funcionales de las vellosidades7.
Es especialmente frecuente en reas con condiciones hi-
ginicas deficientes, sobre todo en el tratamiento de las
aguas; por ello es uno de los patgenos ms frecuentes (has-
ta el 30% de los casos) en la forma crnica (ms de dos se-
manas) de diarrea del viajero8. Los nios, sobre todo los que
an presentan incontinencia fecal, son otro grupo de riesgo,
por transmisin fecal-oral. En nuestra rea, es el parsito en-
contrado con ms frecuencia en nios, en general, y en me-
nores de cuatro aos, en particular: hasta en el 25% de esta
poblacin, si bien slo el 14% present sntomas9,10. En
adultos es el tercer germen enteropatgeno aislado, tras Sal-
monella y Campylobacter11. Otros grupos de riesgo son los ni-
os adoptados de origen extranjero, pacientes con hipoclori-
dria, ciruga gstrica previa, pancreatitis crnica, fibrosis
qustica, hipogammaglobulinemia y dficit de inmunoglobu-
lina A. El coito anal representa un medio de transmisin di-
recto, encontrndose mayor tasa de infeccin en homose-
xuales12, sobre todo en pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
El perodo de incubacin dura una o dos semanas. En el
60% de los casos, tanto nios como adultos, la infeccin es
asintomtica, comportndose como portadores hasta los seis
meses13.
OTRAS PARASITOSIS RELEVANTES EN ESPAA
La forma aguda de la enfermedad aparece en menos de la
mitad de las personas infectadas; se caracteriza por diarrea
brusca acuosa (90%), dolor abdominal y flatulencia. No exis-
te sangre ni moco en heces, aunque puede aparecer esteato-
rrea. Los vmitos (30%) son menos frecuentes. Es caracte-
rstico de la giardiasis que los sntomas se puedan prolongar
hasta 2-4 semanas, asocindose prdida de peso en el 30-
50% de los casos14.
La forma crnica puede seguir a la aguda, o bien apare-
cer sin antecedentes de enfermedad aguda. Incluso en formas
asintomticas puede producirse malabsorcin de grasas, car-
bohidratos y vitaminas (especialmente A y B12) e intolerancia
a la lactosa en el 20-40% de los casos. Hasta la mitad de las
personas sintomticas pueden desarrollar un sndrome cr-
nico con esteatorrea, prdida de peso, malabsorcin, dolor
abdominal y flatulencia, de intensidad variable a lo largo del
tiempo15. Esta forma crnica puede durar meses o aos y cu-
rar de forma espontnea.
Los enfermos no presentan leucocitosis ni eosinofilia en
sangre perifrica, y habitualmente tampoco leucocitos en he-
ces. El estudio de huevos y parsitos en heces posee una sen-
sibilidad diagnstica del 90% si se aportan tres muestras a
das alternos, ya que la excrecin de parsitos es intermiten-
te. El bario y los anticidos pueden interferir el resultado del
estudio de heces. Existen pruebas de deteccin de antgenos
(inmunofluorescencia, ELISA e inmunocromatografa) con
una mayor sensibilidad e igual coste, si bien no deben reem-
plazar el examen directo de heces, ya que ste es capaz de re-
conocer otros patgenos y otros parsitos que pueden causar
diarrea16. En caso de diarrea crnica y malabsorcin con es-
tudio de heces repetidamente negativo, se recomienda un
estudio de aspirado duodenal y biopsia; en la mayora de es-
tos casos la biopsia no muestra alteraciones, lo que ayuda a
descartar otras patologas. Los estudios serolgicos no tienen
valor, ya que permanecen positivos una vez curada la enfer-
medad. La reaccin en cadena de polimerasa est actual-
mente en desarrollo.
Se debe tratar a todos los individuos en los que se asle Giardia
lamblia, aunque estn asintomticos, para evitar la difusin de la
infeccin. El tratamiento de eleccin es metronidazol (250-
500 mg/8 horas (15 mg/kg/da en nios) durante 5 o 7 das o
tinidazol (dosis nica de 2 g en adultos y de 50 mg/kg en ni-
os)3. En ambos casos puede ser necesario repetir el trata-
miento al cabo de una semana. Como alternativa se puede
usar albendazol (400 mg/da [200 mg en el nio menor de 2
aos] durante cinco das) o nitazoxanida (500 mg/12 horas
[200 mg/12 en nios] durante tres das). En casos resistentes,
se puede emplear mepacrina 100 mg/8 horas, durante 7 das
(en nios, 6 mg/kg/da en tres dosis), muy bien tolerada por
los nios; o furazolidona 1,5 mg/kg (100 mg en adultos) cua-
tro veces al da durante 7-10 das.
Durante el embarazo, si los sntomas son mnimos, se
puede esperar a tratar tras el parto. Si precisa tratamiento, la
paromomicina en dosis de 500 mg cada 8 horas durante 10
das es el frmaco de eleccin. Si la enfermedad durante el
embarazo se asocia a deshidratacin, malabsorcin o snto-
mas graves, se debe usar metronidazol durante el segundo y
tercer trimestres. Ambos frmacos son seguros durante la
lactancia.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)
Si recurren los sntomas tras el tratamiento, puede de-
berse a una intolerancia a la lactosa y no a un fallo terapu-
tico, por lo que es aconsejable evitar el consumo de lactosa y
repetir un estudio de heces antes de iniciar un nuevo ciclo te-
raputico. Si este ltimo fuese positivo, se pueden repetir ci-
clos con el mismo agente a mayor dosis (metronidazol 750
mg/12 horas durante 10 das), usar un frmaco distinto o
bien la combinacin de metronidazol (o tinidazol) ms qui-
nacrina o albendazol17.
Leishmaniasis
Se trata de un conjunto de enfermedades causadas por un
protozoo perteneciente al gnero Leishmania, dentro del cual
la especie L. infantum es la ms prevalente en el rea medite-
rrnea, siendo el perro su reservorio. Parasita los macrfagos
de vertebrados, que al ser ingeridos por la picadura de un fle-
botomo hembra, adquieren la forma contagiosa en el intesti-
no de la misma para ser inoculados de nuevo en otro verte-
brado con una nueva picadura.
Clnica y diagnstico
La forma clnica habitual en Espaa es la leishmaniasis vis-
ceral o kala-azar. La seroprevalencia en la poblacin espao-
la alcanza el 4,9% (es mayor a mayor edad); en enfermos in-
fectados por el VIH alcanza el 64%18, probablemente por
contagio a travs de agujas en usuarios de drogas por va
intravenosa19.
Tras un perodo de incubacin superior a dos meses, el
paciente presenta fiebre, hepato y esplenomegalia y dismi-
nucin variable de las series hematolgicas. En el momento
actual, la mayora de los casos aparecen en pacientes infec-
tados por el VIH, con unas caractersticas especiales: la mi-
tad ya han tenido un evento definitorio de sida, presentan
inmunodepresin avanzada (recuento de linfocitos T CD4 <
200/l) y la mayora son usuarios de drogas por va intrave-
nosa20. Las manifestaciones de la leishmaniasis visceral en
estos pacientes son diferentes a las de los pacientes no in-
fectados por el VIH: menor frecuencia de esplenomegalia
(80,8% frente a 97,4%), mayor grado de linfopenia, leuco-
penia y trombocitopenia, menor sensibilidad de los estudios
serolgicos diagnsticos (50% frente a 80%), menor res-
puesta al tratamiento (54,8% frente a 89,7%), mayor por-
centaje de recidivas (46,2% frente a 7,5%) y mayor mortali-
dad (53,7% frente a 7,5%)21. Sin embargo, la rentabilidad
diagnstica del estudio de mdula sea es similar en ambos
grupos de pacientes. Hasta el 14% puede tener localiza-
ciones atpicas: piel, pulmn, mucosa intestinal y lquido
cefalorraqudeo.
La analtica general, salvo las citopenias, no muestra ha-
llazgos especficos de la enfermedad. La enfermedad puede
diagnosticarse mediante observacin directa de sangre peri-
frica o de la capa leucocitaria de la misma, aunque el diag-
nstico final casi siempre requiere un estudio de la mdula
sea: a pesar de que la deteccin de amastigotes en los ma-
crfagos de la muestra obtenida (fig. 1) presenta una sensibi-
lidad variable, dependiente del observador y del grado de
hipoplasia medular, permite, mediante tincin directa o cul-
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Fig. 1. Aspirado de mdula sea en el que se observa un macrfago cargado de
amastigotes de Leishmania (tincin con hematoxilina-eosina).
tivo, la valoracin no slo de Leishmania, sino de otras posi-
bles causas en este cuadro clnico (micobacterias, micosis, tu-
mores). Las muestras tambin pueden obtenerse de hgado o
bazo, con mayor riesgo de complicaciones en este ltimo
caso. La determinacin de anticuerpos especficos en suero
presenta escasa sensibilidad en sujetos inmunodeprimidos.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin se basa en antimoniales pentava-
lentes: antimoniato de meglumina o Glucantime (20 mg/kg
peso y da en dos dosis) o estibogluconato de sodio o Pen-
tostam (8,5 mg/kg peso y da) ambos durante 28 das de for-
ma intravenosa o intramuscular. Pueden causar nuseas, v-
mitos, malestar, mialgias y es recomendable un control de
hemograma y electrocardiograma semanales durante el tra-
tamiento por la leucopenia y alteraciones electrocardiogrfi-
cas que pueden provocar (inversin de la onda T, prolonga-
cin del intervalo QT). En caso de intolerancia o recada se
utiliza anfotericina B, principalmente en forma lipdica para
evitar nefrotoxicidad, en dosis de 3 mg/kg/da los das 1 a 5
y 14 y 21; en pacientes con infeccin por el VIH la dosis es
4 mg/kg los das 1 a 5 y das 10, 17, 24, 31 y 38. La anfoteri-
cina B es el frmaco de eleccin en la mujer embarazada22.
No hay estudios que hayan demostrado superioridad de nin-
gn tratamiento respecto al resto, independiente de la aso-
ciacin del VIH23. Como alternativa a estos tratamientos, el
ms efectivo es miltefosina (2,5 mg/kg/da durante 4 sema-
nas) por va oral, tambin en pacientes con infeccin por el
VIH24,25; sus efectos secundarios ms frecuentes son gas-
trointestinales y est contraindicado en el embarazo; y con
menor efectividad, pentamidina 4 mg/kg/da por va intra-
muscular de 15 a 20 dosis a das alternos o paromomicina 15
mg/kg/da por va intramuscular asociada a Glucantime du-
rante 20 das.
Las recidivas son especialmente frecuentes en inmuno-
comprometidos, y debe sugerirla la aparicin de fiebre, ane-
mia/leucopenia o aumento del tamao esplnico unos meses
despus de finalizar el tratamiento. De ah que, como profi-
laxis secundaria en pacientes con infeccin por el VIH, se
aconseja el uso de Glucantime mensual o, alternativamen-
te, de anfotericina B; la periodicidad y tiempo de adminis-
tracin no estn totalmente establecidas.
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OTRAS PARASITOSIS RELEVANTES EN ESPAA

Criptosporidiosis26, TABLA 1
Detalles del diagnstico y tratamiento de la criptosporidiosis, isosporiasis y microsporidiosis
isosporiasis27,
microsporidiosis28: diarrea Criptosporidiosis Isosporiasis Microsporidiosis

y sida Agente Cryptosporidium parvum Isospora belli Enterocytozoon bieneusi

Clnica Diarrea acuosa. Fiebre variable Diarrea acuosa. Sin fiebre Diarrea acuosa. Sin fiebre
Malabsorcin Caquexia. Malabsorcin Caquexia. Malabsorcin
El contexto clnico de la enfer-
Otros: colangitis, neumonitis Otros: colecistitis alitisica, Remite en meses
medad producida por estos tres artritis reactiva Otros: colangitis, colecistitis
protozoos es comn: diarrea en
Diagnstico Tincin modificada especfica Tincin modificada especfica Biopsia (examen microscpico,
pacientes inmunocomprometidos, en heces en heces Giemsa)
especialmente por sida, con re- Deteccin de antgeno en heces Aspirado duodenal (con/ Tincin tricrmica modificada
(EIA e inmunofluorescencia sin biopsia) para fluidos (heces, jugo
cuento de linfocitos T CD4 dis- directa) duodenal, orina)
minuido (generalmente inferior a Biopsia de mucosa duodenal
200 l). De hecho, su prevalen- o colnica
3
cia se ha hecho patente desde la Tratamiento En inmunocompetentes: Cotrimoxazol (160/800 mg/6 horas Albendazol: 400-800 mg/12 horas
nitazoxamida, 500 mg/12 horas durante 10 das) durante 3 semanas
aparicin de esta enfermedad, pues durante 3 das (100 mg/12 horas
en nios mayores de 1 ao)
en el individuo sano producen un
En sida: tratamiento En sida, mantenimiento con Fumagilina 60 mg/da durante
cuadro diarreico, autolimitado, sin antirretrovrico. Se puede usar la misma dosis 2 veces/da 2 semanas
sangre ni afectacin grave, en paramomicina durante 21 das
Alternativa: pirimetamina
viajeros que regresan de zonas (75 mg/da) ms cido folnico
subdesarrolladas. (10 mg/da) durante 14 das
o ciprofloxacino (500 mg/12 horas)
El mecanismo de transmisin durante 7 das
es principalmente fecal-oral: el
agua y alimentos pobremente hi-
gienizados son el medio de conta-
gio. En inmunocomprometidos, el cuadro se caracteriza por forma en larva. El husped definitivo se infesta al ingerir la
episodios repetidos de diarrea acuosa, que se cronifica en la larva metacclica enquistada en los tejidos del husped inter-
mayora de los casos, llegando a provocar deshidratacin y mediario. La larva alcanza el intestino y, despus de liberada,
desnutricin. desenvagina el esclex con el que se fija a la mucosa intesti-
Es importante avisar al laboratorio de la sospecha clni- nal y empieza la proliferacin de progltides, cerrando de
ca, pues requieren tcnicas especiales para identificar el pa- esta manera el ciclo. De todas las especies existentes, ya que
rsito, que no se observa con las tcnicas rutinarias para el su transmisin depende mucho de la situacin higinica, slo
examen en fresco de las heces. En ocasiones es preciso obte- vamos a desarrollar las que podemos encontrar ms comn-
ner muestras mediante tcnicas invasivas de aspirado duode- mente en la prctica clnica.
nal o biopsia, especialmente en la microsporidiosis.
El tratamiento precisa, adems de agentes antimicrobia-
Taenia saginata
nos especficos para cada germen, la mejora de la situacin
El hombre es su nico hospedador definitivo, y por lo gene-
inmunitaria con un tratamiento antirretrovrico eficaz frente
ral alberga un nico parsito adulto, de ah que se le conoz-
al VIH. Se requiere terapia de mantenimiento en el caso de
ca como solitaria, y nunca desarrolla la forma larvaria. El
isospora. La tabla 1 recoge con ms detalle algunas caracte-
husped intermediario es el ganado vacuno, que se infesta al
rsticas en el manejo de estos grmenes.
ingerir los huevos desde el pasto; las larvas se desarrollan en
el tejido conectivo y el hombre se infesta cuando come la
carne cruda o poco cocida.
Enfermedades producidas por helmintos Su clnica es muy variable, pues depende del tamao del
parsito y la susceptibilidad del husped a los productos eli-
Infecciones causadas por cestodos: Taenia minados por el helminto. Lo ms habitual es la presencia de
saginata, cisticercosis y quiste hidatdico dolor abdominal con sensacin de hambre. Puede provocar
estreimiento y, en ocasiones, un cuadro agudo de dolor ab-
Los cestodos son gusanos planos, hermafroditas, cuyas for- dominal si la luz apendicular es obstruida por algn progl-
mas adultas son parsitas intestinales de vertebrados. Las tide. Rara vez presentan sntomas alrgicos: urticaria, pruri-
formas adultas tienen el cuerpo acintado y formado por el es- to y asma.
clex, que se fija a la mucosa intestinal, y por el estrbilo, el El diagnstico se realiza al observar los anillos expulsa-
cual forma la casi totalidad del cuerpo y est constituido por dos de forma espontnea o en las heces (fig. 2), o bien los
un nmero variable de anillos o progltides, en los que se en- huevos en el margen anal mediante la tcnica del celofn ad-
cuentran los rganos sexuales. Finalmente alcanzan el exte- hesivo. Puede detectarse una eosinofilia leve o moderada en
rior junto con las heces o mediante eliminacin activa de los sangre perifrica.
anillos grvidos, y continan su evolucin al ser ingeridos El tratamiento se realiza con una dosis nica de prazi-
por el husped intermediario, en cuyo tubo digestivo se libe- quantel (5-10 mg/kg) o de niclosamida (2 g en adultos, 1 g
ra el embrin que atraviesa la mucosa intestinal y se trans- en nios de menos de 34 kg y 1,5 g en nios de peso supe-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)
Fig. 2. Dos progltides de Taenia saginata expulsados espontneamente.
rior). Para prevenir la infeccin se debe evitar la carne de va-
cuno cruda o poco cocinada; las larvas se destruyen con coc-
cin a 56 C durante 5 minutos o congelacin a 20 C al
menos durante 7-10 das.
Cisticercosis
Taenia solium puede infectar al hombre tanto en su forma
adulta (teniasis transmitida por el consumo de carne de cer-
do) como en su forma larvaria: cisticercosis. Por las medidas
higinicas de control veterinario est erradicada en Espaa,
pero dado el movimiento migratorio son cada vez ms fre-
cuentes los casos en pacientes que provienen de Amrica La-
tina, frica y sudeste asitico. El hombre adquiere la cisti-
cercosis al ingerir los huevos de T. solium por contaminacin
persona-persona, a travs de agua y alimentos o por autoin-
festacin a partir de los huevos producidos por una tenia
adulta parsita intestinal del propio individuo. La cisticerco-
sis tiene una localizacin cerebral, ocular o muscular, siendo
las manifestaciones ms graves las de la neurocisticercosis29.
La clnica depende del nmero, tamao y localizacin de los
quistes. La manifestacin ms frecuente es la epilepsia (50-
65%), seguida de cefalea (40%) y otros sntomas de hiper-
tensin intracraneal. En funcin de la situacin vital de la
larva, los estudios de imgenes proporcionan resultados dife-
rentes: en la fase de larva viva se observa una lesin que cap-
ta contraste en su periferia, con un ndulo en su interior (es-
clex) y sin edema; cuando muere la larva se forma un quiste
con importante edema perilesional que finalmente evolucio-
na a una lesin calcificada. Un mismo paciente puede tener
lesiones en varias fases evolutivas.
Puede aparecer eosinofilia en sangre. En el diagnstico,
adems de los antecedentes epidemiolgicos (lugar de proce-
dencia, teniasis en el paciente o algn familiar), si coexiste la
localizacin muscular (ndulos subcutneos o musculares del
tamao de un guisante), pueden biopsiarse para su identifi-
cacin. La deteccin por ELISA de anticuerpos especficos
debe realizarse en sangre y en lquido cefalorraqudeo, don-
de su rentabilidad es mayor.
El tratamiento debe dirigirse a paliar los sntomas (antie-
pilpticos, dexametasona) y a eliminar al parsito. El frma-
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co de eleccin es albendazol (15 mg/kg/da en tres dosis, al
menos durante 3 semanas), siendo praziquantel una alterna-
tiva. La ciruga se reserva actualmente para casos sin res-
puesta al tratamiento mdico o bien a enfermos con hiper-
tensin intracraneal grave por grandes quistes o compresin
medular.
Quiste hidatdico
La hidatidosis es una parasitacin tisular de estadios larvarios
de Echinococcus granulosus. En Espaa, en particular en la
zona centro, se presenta de forma endmica, y a pesar de que
su incidencia est disminuyendo por la mejora en la educa-
cin sobre salud pblica y el control veterinario30, la preva-
lencia en algunas zonas sigue siendo alta31. El ciclo biolgico
se mantiene principalmente gracias al perro, husped defini-
tivo del parsito, que elimina los progltides grvidos, que
posteriormente ingieren el hombre u otros animales. En el
tubo digestivo de stos se elimina el embrin, penetra por
el epitelio intestinal y pasa a la sangre, quedando la mayora
en el hgado, aunque puede alcanzar otros tejidos (pulmn,
rin, bazo, msculo y cerebro). En su destino final se con-
vierte en vescula que crece por extensin concntrica, pu-
diendo tardar hasta 5 o 15 aos en tener un tamao sufi-
ciente como para provocar sntomas (3-15 cm). El quiste
se rodea de una membrana externa fibrosa como respuesta
del husped frente al parsito, y una interna proliferativa
a partir de la que se forman vesculas hijas que contienen
esclex.
Con frecuencia, el parsito se tolera bien durante mu-
chos aos y puede incluso involucionar, calcificarse y morir
sin haber producido sintomatologa alguna. En caso de que
esto no ocurra, y por accin mecnica, el paciente puede re-
ferir dolor abdominal en hipocondrio derecho. Tras la rup-
tura de los quistes hepticos puede aparecer un cuadro de co-
langitis en caso de expulsin de las vesculas a travs de los
conductos biliares; o de peritonitis, en caso de que la ruptu-
ra se produzca en la cavidad libre abdominal. En cualquier
caso, la ruptura del quiste provoca una reaccin alrgica que
vara en gravedad, desde urticaria, fiebre y prurito hasta
shock anafilctico. Es posible la sobreinfeccin bacteriana de
los quistes, que se presentara como un cuadro agudo de sep-
sis. La localizacin pulmonar provoca tos, hemoptisis y do-
lor pleurtico; la ruptura determina la expulsin de lquido y
pared vesicular con la tos.
La presencia de eosinofilia en sangre no es constante
(30%), salvo en el caso de rotura. La ecografa y la tomogra-
fa axial computarizada (TAC) (especialmente esta ltima
por aportar mayor informacin: complicaciones, accesibili-
dad quirrgica, etc.) son bsicas para el diagnstico32: quiste
grande, avascular, con vesculas hijas en su interior (fig. 3).
No se recomienda la puncin diagnstica por el riesgo que
conlleva, salvo que sea imprescindible para el diagnstico y
manejo del enfermo (y siempre usando profilaxis con antipa-
rasitarios). Ante un contexto epidemiolgico, clnico y de
imagen compatible, el diagnstico se puede confirmar con
pruebas serolgicas, cuya sensibilidad oscila del 60 al 90%,
dependiendo de la tcnica utilizada y la localizacin del pa-
rsito (mayor en el hgado); se debe tener presente que en
caso de quistes calcificados puede ser negativa, y puede dar
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A B
Fig. 3. A: quiste hidatdico calcificado (radiologa simple). B: quiste hidatdico con vesculas hijas en su pared (ecografa abdominal). C: tomografa computarizada abdo-
minal que muestra un quiste en el que se observan vesculas hijas en la pared, calcificacin parcial de la misma y calcificaciones interiores que podran corresponder a
parsitos ya inactivos.
falsos positivos en parasitacin por T. saginata y neurocis-
ticercosis33.
Los casos estables y asintomticos, sobre todo si existen
datos en el estudio de imagen que indican que el parsito no
es viable (calcificaciones en la pared, poca tensin de lquido,
etc.), no requieren tratamiento. La actitud teraputica ms
apropiada depende de las caractersticas del paciente (edad,
comorbilidad), de las del quiste (nmero, tamao, localiza-
cin, presencia de complicaciones) y de la experiencia y re-
cursos del medio sanitario34. Actualmente se dispone de tres
estrategias: ciruga, antiparasitarios y el PAIR (puncin, as-
pirado, inyeccin de un escolicida y reabsorcin) guiado por
ecografa o TAC. En general la primera opcin es quirrgi-
ca, por ser la alternativa ms eficaz, sobre todo en quistes
grandes o complicados, asocindose tratamiento con alben-
dazol para prevenir la diseminacin y reinfeccin por vescu-
las hijas. El tratamiento con albendazol slo o con PAIR se
usa si la ciruga est contraindicada, si los quistes son de di-
fcil acceso o recurrentes, o si hay poca experiencia en el hos-
pital. Se administra en dosis de 10-15 mg/kg/da en ciclos de
4 semanas con perodos de descanso de 2 semanas35.
Fasciola hepatica
Los trematodos son platelmintos de cuerpo no segmentado,
con varias familias. La de esquistosmidos produce la esquis-
tosomiasis (duelas sanguneas) en frica, Asia, Sudamrica y
el Caribe, se transmite a travs del agua y puede provocar en-
fermedad en viajeros a dichas reas.
Dentro de la familia de los fascilidos, Fasciola hepatica es
un parsito endmico de la zona norte de Espaa36 (zonas de
clima moderado y lluvias intesas). Produce la fasciolasis he-
patobiliar o duela del hgado. Para infestar al ser humano
es esencial la presencia de un husped intermediario (caraco-
les), huspedes definitivos (ovejas, vacas, cabras) y la ingesta
de metacercarias (formas enquistadas) que pueden estar en
plantas acuticas como los berros u otros vegetales contami-
nados (lechuga, achicoria, diente de len). Tras la ingesta
llegan al duodeno y, tras perder la cpsula, emigran a travs
de la pared intestinal hasta el peritoneo y la cpsula de Glis-
son, atraviesan el hgado y llegan a las vas biliares, donde en
OTRAS PARASITOSIS RELEVANTES EN ESPAA
C
2 o 3 meses maduran y se desarrollan como parsitos adul-
tos; al cabo de 3 o 4 semanas eliminan sus huevos a travs de
la bilis y las heces.
La infestacin por fasciola tiene unos prdromos (cefaleas
y fiebre) de 2 a 8 semanas. Posteriormente evoluciona en dos
perodos: forma aguda y crnica. En la forma aguda (de in-
vasin heptica, 2 semanas a 4 meses) aparece dolor en hipo-
condrio derecho, fiebre continua y hepatomegalia dolorosa,
anorexia y fenmenos alrgicos (prurito, urticaria), aunque
puede ser asintomtica. Presentan leucocitosis con eosinofi-
lia, elevacin de la velocidad de sedimentacin y de la con-
centracin srica de fosfatasa alcalina. A partir de la segunda
semana pueden detectarse anticuerpos en suero (mximo a
los tres meses), que establecen el diagnstico junto a las tc-
nicas de imagen. Actualmente, la ecografa y la TAC son de
eleccin, habiendo desplazado a la laparoscopia; muestran
ndulos hipodensos que se realzan con contraste (microabs-
cesos o abscesos hepticos) o bien lesiones tubulares hipoe-
cognicas, lineales o ramificadas, conectadas entre s, que
desde el borde del hgado siguen un trayecto sinuoso e irre-
gular (tunelizacin por emigracin de la larva hacia el rbol
biliar).
En la forma crnica (de invasin de vas biliares, 3 meses
a 10 aos o ms) la mayora de los casos cursan de forma
asintomtica, pero puede acompaarse de colangitis de repe-
ticin, clicos biliares, litiasis vesicular, colecistitis, ictericia
obstructiva, obstruccin del coldoco y pancreatitis. Rara vez
se encuentran fasciolas ectpicas en diversos rganos y en el
tejido celular subcutneo, donde originan ndulos migrato-
rios pruriginosos con intensa eosinofilia. En esta fase la eosi-
nofilia suele descender, los anticuerpos permanecen positi-
vos y ya se pueden detectar huevos de fasciola en heces o bilis
del enfermo. En esta fase, la ecografa o colangiografa apor-
tan datos diagnsticos, pudiendo detectarse mediante esta
ltima la forma adulta del parsito (fig. 4).
El tratamiento se realiza con bithionol (30-50 mg/kg en
das alternos, dos semanas) o triclabendazol (dosis nica de
10 mg/kg). En la forma crnica, aparte de los antiparasitarios
citados, se suelen precisar tcnicas invasivas (laparotoma,
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica [CPRE])
para eliminar las formas adultas del parsito y/o solventar
obstrucciones en el sistema biliar37.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)
Fig. 4. Dos formas adultas de fasciola, extradas mediante endoscopia oral.
Infecciones causadas por nematodos:
oxiuriosis, ascaridiasis, anisakiasis
y triquinelosis
Se trata de organismos multicelulares que presentan rga-
nos y sistemas especializados: nervioso, muscular, gastroin-
testinal y reproductor. Varan en tamao y, tanto en fase
larvaria como adulta, se distinguen ambos sexos. De for-
ma general, la carga de larvas que infesta al paciente debe
ser importante y repetida para que llegue a producir en-
fermedad.
Oxiuriosis
Es la parasitosis intestinal ms frecuente en nios en algunas
series38, causada por Enterobius vermicularis. Habitan en el in-
testino grueso, principalmente en el ciego. Las hembras, por
la noche, salen al margen anal donde depositan sus huevos.
Se transmite va fecal-oral, depositndose los huevos en las
uas y ropa de cama. Los huevos ingeridos se transforman en
larvas en el intestino delgado y formas adultas (2-5 mm de
longitud) en el grueso. La mayora de los casos son asinto-
mticos, o asocian prurito anal y alteracin del sueo. Si el
rascado es muy intenso puede complicarse con hemorragia o
sobreinfeccin bacteriana. Aunque raro, puede provocar
apendicitis o vaginitis en la mujer, si el gusano adulto migra
a esas zonas. El diagnstico se realiza al observar formas
adultas en las heces o margen perianal, aunque ms frecuen-
temente se produce por la observacin al microscopio de
huevos obtenidos mediante papel adhesivo celofn, colocado
por la maana en la zona anal; la sensibilidad de la prueba
aumenta con el nmero de determinaciones: una sola mues-
tra detecta el 50% de las parasitosis y tres muestras el 90%.
El tratamiento se realiza con una nica dosis de 100 mg de
mebendazol o 400 mg de albendazol (100 mg en menores
de dos aos). El pamoato de pirantel, 11 mg/kg en dosis ni-
ca (mximo de 1 gramo), est en desuso por su mayor toxici-
dad, pero es de eleccin en la mujer embarazada. Con cual-
3772 Medicine. 2006;9(58):3766-3775
quiera de los frmacos debe repetirse la dosis a las dos sema-
nas, y debe tratarse a toda la familia39.
Ascaridiasis
Las formas adultas de Ascaris lumbricoides (fig. 5) se localizan
en el yeyuno e leon. Sus huevos son altamente resistentes en
el medio ambiente. Contaminan el agua y los alimentos y,
tras ingerirlos, liberan las larvas en el intestino delgado, atra-
vesando la luz intestinal y llegando va sangunea o linftica
hasta el pulmn; maduran en los alvolos y migran por bron-
quios hacia la trquea, pasan al esfago, y llegan de nuevo al
intestino delgado, donde se convierten en la forma adulta. Es
preciso que existan individuos de ambos sexos para que la
hembra produzca huevos frtiles, que se excretan por las he-
ces y cierran el ciclo.
La clnica aparece cuando hay una alta carga parasitaria.
En la fase pulmonar, el dao tisular que produce el parsito
provoca una respuesta inmune con produccin de inmuno-
globulinas E (IgE) y eosinofilia, infiltrados pulmonares tran-
sitorios, fiebre, tos, disnea y urticaria (sndrome de Loeffler)
que pueden durar una o varias semanas. En el intestino con
frecuencia es asintomtico; dependiendo de la cantidad de
parsitos pueden provocar obstruccin intestinal, sobre todo
en la vlvula ileocecal, especialmente en nios menores de 6
aos, o cuadros ms solapados de molestia abdominal, nu-
seas o diarrea. La migracin de las formas adultas al rbol bi-
liar puede provocar colangitis, colecistitis o pancreatitis,
aunque estas complicaciones son poco frecuentes40.
El diagnstico se realiza por la observacin de huevos de
Ascaris en heces. El diagnstico es complicado en la fase pul-
monar, pues todava no se observan huevos en heces, y la
biopsia pulmonar con intencin de encontrar larvas no es
rentable41.
El frmaco de eleccin es el mebendazol, 100 mg dos ve-
ces al da durante tres das, repitindolo dos semanas despus
si persiste la presencia de huevos en las heces. En caso de lo-
calizacin en las vas biliares se usan sales de piperazina por
su efecto paralizante sobre la musculatura del verme. Como
alternativas se puede usar una dosis nica de mebendazol
(500 mg), albendazol (400 mg) o pamoato de pirantel (11
mg/kg, mximo de 1 g). En la fase pulmonar pueden ser ti-
les los esteroides42.
Anisakiasis
La anisakiasis es una zoonosis causada por Anisakis simplex
(fig. 6). El hombre es un husped accidental al consumir
pescado crudo o poco cocinado (salazn, ahumado o en vi-
nagre) portador de larvas. En el estmago e intestino co-
mienzan su desarrollo, pero mueren al no estar en su hus-
ped natural, provocando una reaccin inflamatoria con
absceso en los tejidos gastrointestinales, con predominio
eosinfilo, que puede llegar a obstruir o perforar la luz in-
testinal. Desde el primer caso descrito en Espaa en 1991,
el nmero de casos comunicados va en aumento, y si bien se
trata de una patologa infradiagnosticada43, en nuestro me-
dio la incidencia descrita es de 4 casos por cada 100.000 ha-
bitantes y ao44.
Las manifestaciones clnicas son variadas, y pueden ser
de tipo alrgico y/o digestivo. Los pacientes pueden desa-
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Fig. 5. Formas adultas de Ascaris lumbricoides, la mayor de doce centmetros de
longitud.
Fig. 6. Forma adulta de Anisakis simplex extrado por endoscopia oral a un pa-
ciente que aquejaba un fuerte dolor epigstrico.
rrollar cuadros de hipersensibilidad inmediata mediada por
IgE, cuya clnica oscila desde urticaria hasta shock anafi-
lctico pocas horas despus de la ingesta de pescado. La sin-
tomatologa por la invasin directa tisular depende de la lo-
calizacin y del tamao del inculo, pudiendo tardar de 12
a 48 horas en aparecer. El segmento ms frecuentemente
afectado es el leon, como abdomen agudo por perforacin
u obstruccin. Si la afectacin es gstrica, la clnica apare-
ce antes y consiste en epigastralgia intensa con nuseas y
vmitos.
El diagnstico es difcil, y requiere de una alta sospecha
ante el antecedente de ingesta de pescado crudo. Existe leu-
cocitosis marcada; la eosinofilia aparece varios das despus a
no ser que haya un fenmeno de hipersensibilidad muy mar-
cado. En la valoracin del paciente con dolor abdominal, las
tcnicas de imagen realizadas (radiografa, ecografa, etc.)
mostrarn hallazgos derivados de la complicacin con la que
OTRAS PARASITOSIS RELEVANTES EN ESPAA
se presente, pero no especficos. El diagnstico de certeza lo
da la observacin del parsito por tcnicas endoscpicas (ms
probable cuanto antes se realice) o en la pieza quirrgica (in-
filtrado eosinfilo; a mayor nmero de cortes realizados en
la pieza, mayor probabilidad de encontrarlo). Si no se consi-
guiese visualizar el parsito, las pruebas serolgicas pueden
ayudar si existe alta sospecha.
La enfermedad es autolimitada, mejorando los sntomas
en una o dos semanas. El tratamiento definitivo es la extrac-
cin del parsito va endoscpica, si es posible; en caso con-
trario, debe mantenerse una actitud conservadora, a no ser
que haya complicaciones que precisen ciruga45. En la actua-
lidad no hay ningn tratamiento farmacolgico especfico
que haya demostrado utilidad.
Las medidas que en la actualidad se consideran ms efec-
tivas para evitar la parasitacin humana son la congelacin
del pescado (a 20 C durante al menos 24 horas) y el calen-
tamiento (a 60 C o ms durante 10 minutos)46.
Triquinosis
Es la afectacin producida por larvas tisulares de especies del
gnero Trichinella. En nuestro pas, T. spiralis ha sido clsica-
mente el agente causal de la enfermedad, por el consumo de
carne de cerdo, observndose un descenso claro de la inci-
dencia de la enfermedad ante el adecuado control veterina-
rio. Actualmente, T. britovi, que se transmite por la carne de
jabal, se ha convertido en la especie ms prevalente como
causante de enfermedad en nuestro pas (61,5% de los bro-
tes), y no slo por el consumo de carne de jabal adquirida en
caceras, sino tambin por carne de cerdo en matanzas fami-
liares que no siguen un correcto control veterinario47. Se han
detectado una media de 5 brotes anuales, el 75% por consu-
mo de carne o embutidos de jabal y el 14% por consumo de
cerdo de matanzas clandestinas.
Las manifestaciones clnicas de la fase enteral (2-10 das
tras la ingesta) consisten en nuseas y diarrea con dolor ab-
dominal, consecuencia de la inflamacin de la mucosa intes-
tinal. En la fase parenteral, la migracin de los embriones al
tejido muscular provoca edemas, sobre todo en cara y manos,
fiebre, mialgias y cefalea, eosinofilia, elevacin de creatin-
quinasa (CK), lctico deshidrogenasa (LDH) y aminotrans-
ferasas. Pueden presentar tambin poliartralgias, neumona,
glomerulonefritis, encefalitis y miocarditis, siendo las com-
plicaciones cardacas y neurolgicas las formas ms graves de
enfermedad.
Se considera un caso confirmado aquel que rene los cri-
terios clnicos (eosinofilia, fiebre, mialgia y edema palpebral) y se
encuentra confirmado por el diagnstico de laboratorio (pre-
sencia de larvas en biopsia, generalmente de deltoides, o se-
rologa positiva por inmunofluoresciencia indirecta). Inme-
diatamente se debe notificar el caso, e investigar a todas las
personas que hayan consumido carne del mismo animal,
siendo casos sospechosos aquellos que presenten los criterios
clnicos.
El tratamiento antihelmntico es ms eficaz en la fase
precoz de la infeccin; su efecto sobre larvas circulantes, ti-
sulares o ya enquistadas es dudoso. Se realiza con mebenda-
zol (400 mg/8 horas durante 13 das), albendazol (400 mg/12
horas durante 7-14 das). En nios y mujeres embarazadas se
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)
utiliza pirantel (10-20 mg/kg/da durante 2-3 das). En caso
de miositis o miocarditis importantes, se puede asociar pred-
nisona durante los primeros das3.
El control veterinario de la carne destinada al consumo
es la medida profilctica ms eficaz para el control de la en-
fermedad. Las larvas se pueden destruir con coccin de la
carne a ms de 60 C o congelacin a 25 C durante al me-
nos 10 das.
Ectoparsitos: sarna, piojos y ladillas
Sarcoptes scabiei es un caro que provoca la sarna. Excavan la
capa crnea de la piel para depositar los huevos. El contagio
es por contacto ntimo (acto sexual o compartir ropa de
cama). La respuesta inmunitaria influencia la expresividad
clnica de la enfermedad, siendo mayor en sujetos inmuno-
deprimidos. La lesin consiste en el tnel excavado por las
hembras, con una pequea rea edematosa, de 1 mm de an-
cho y 1 cm de longitud, con forma zigzagueante, acompaa-
do de intenso prurito, sobre todo por la noche, que induce al
rascado con excoriacin y sobreinfeccin de las lesiones. Se
localizan principalmente en pliegues interdigitales, cara an-
terior de muecas, axilas y muslos, respetando palmas, plan-
tas y con frecuencia cara. En inmunodeprimidos, la alta con-
centracin de caros produce lesiones hiperqueratsicas,
costrosas de gran tamao y muy pruriginosas (sarna norue-
ga). El diagnstico se realiza, generalmente, por el caracte-
rstico cuadro descrito, si bien se puede realizar un raspado
de la zona para su observacin al microscopio. El tratamien-
to de eleccin actualmente es la permetrina (crema al 5% ad-
ministrada por todo el cuerpo, con bao jabonoso antes y
unas 12 horas despus del tratamiento. Esta aplicacin debe
realizarse al menos tres veces, en intervalos de 5-7 das). Es
importante tratar a personas con contacto ntimo y lavar con
agua caliente la ropa de cama.
Los piojos (pediculosis del cuero cabelludo causada por
Pediculus capitis) viven fijados al pelo del cuero cabelludo,
que llega a albergar unas dos docenas de adultos y ninfas y
millares de huevos. Son altamente contagiosos por el con-
tacto, por lo que se producen brotes con frecuencia en co-
legios o personas que comparten cama. Su clnica consiste
nicamente en prurito y lesiones de rascado. Se diagnostica
por el contexto epidemiolgico y la observacin de liendres
(sobre todo en regin retroauricular y nuca). Se debe reali-
zar el lavado de la cabeza con una locin de permetrina al
1% o locin de malation al 0,5%, repitindolo a la semana.
Si fracasa, se puede usar permetrina al 5%, mantenindola
toda una noche. Una alternativa actual es la ivermectina
oral en unidosis (200 mg/kg de peso), aunque slo es activa
para las formas adultas. Es recomendable tratar a los con-
vivientes y lavar con agua caliente la ropa de cama y las
toallas.
Las ladillas (pediculosis del pubis, causada por Pithirus
pubis) se localizan en el vello pbico; se considera una enfer-
medad de transmisin sexual, pues su contagio a travs de la
ropa es poco probable, y adems del prurito se caracterizan
por poder asociar reacciones alrgicas. El tratamiento se
realiza con permetrina al 5% o ivermectina.
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Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
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