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Cariologa
Presentacin clnica y radiogrfica
Clasificacin teraputica
de la caries dental
Es una enfermedad infecto-degenerativa ...
Resumen
Sabemos que una de las enfermedades
ms comunes a nivel mundial es la caries
dental, est enfermedad determina la
destruccin de las estructuras del dien-
te, evidentemente infecciosa, crnica, de-
generativa, que causa la destruccin
irreversible de los tejidos dentales mine-
ralizados por la actividad microbiana.
En referencia a la frecuencia de es-
ta enfermedad y a la sustentabilidad
del diagnstico y tratamiento de la mis-
ma deberemos referirnos a los estudios
epidemiolgicos que nos permiten saber
de la eficacia de los mtodos de diagns-
tico y plan de tratamiento mas acerta-
dos para ofrecer en lo particular la
mayor durabilidad posible y realmente
eliminar la actividad bacteriana.
Guiarnos por EVIDENCIAS clnicas y ra-
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diogrficas para proponer mejores tra-
tamientos ser el nico medio sustenta-
ble y demostrable de la mejor eleccin
teraputica contra la caries que se de-
ba tomar. Tener en cuenta que el he-
cho de que no exista dolor no quiere
decir que no haya un problema bacteria-
no, tratar de comprender que el dolor,
aun provocado por las pruebas clnicas
no demuestra la realidad ni de la en-
fermedad ni de la salud pulpar. (3)
Proponemos una clasificacin es-
quematizada de la representacin clni-
ca y radiogrfica de la caries dental
fundamentada en EVIDENCIAS , as ayu-
da como gua. En la clasificacin hace-
mos nfasis en la observancia del factor
acumulado pulpar, ya que este se da
por irritantes biolgicos, fsicos y qumi-
cos y el diente nos ofrecer de manera
clara las evidencias de ese factor y da-
r la pauta del tratamiento a seguir.
Otro aspecto de total importancia ser
el hecho de incorporar los hallazgos
histopatolgicos pulpares como razn de
entendimiento para poder determinar
la irreversibilidad de los daos, ofrecer
certidumbre en el diagnstico, dejan-
do la cultura del dolor, dureza del tejido
o tamao de la lesin como el ltimo re-
curso para la determinacin del trata-
miento.
Estn incorporados en la presenta-
cin de la clasificacin los hallazgos mi-
croscpicos, tanto del desarrollo de la
lesin cariosa. Como de la destruccin
de las estructuras mineralizadas, hasta
las EVIDENCIAS de la lesin periapical,
que dejamos descrita como la frontera
anatomopatolgica de la caries.
Autores
Pedro Ardines Limonchi C.D, M.O, D.C.O.
Coordinador de la Especialidad en Cario-
loga Clnica
Instituto Latinoamericano de Ciencias y
Humanidades, Len, Gto.
Kaare Langeland D.D.S., Phd
Ex Profesor y Jefe del departamento
de Endodoncia
University of Connecticut, Farmington,
Conn.
Colaboradors y agrdecimiento
Se agradece profundamente para la con-
solidacin del marco terico, la operati-
vidad, puesta en ejecucin y publicacin
del presente a los rofesores de Endo-
doncia, Operatoria Dental, Parodoncia,
Clnica Intergral, Odontopediatria y Ca-
riologa del Instituto Latinoamericano de
Ciencias y Humanidades a los Drs. Sofia
Isabel Rodrguez Lpez, Carlos Andrede
Garca, Ma. Del Socorro Mncilla, Carlos
Rivas Gutirrez, Leonardo Madrigal Mal-
donado, Nora Bautista Vargas, Elvia
Neaves Ledezma, Carlos Pea Reyes y
Rosa Martha Ruiz. Ala MCD Brenda Eliz
Lpez Gonzlez por su invaluable ayu-
da en la construccin y digitalizacin
de este trabajo.
introduccin
El restaurador no se preocupa por un
diagnstico pulpo periapical, el endo-
Cariologa
doncista tampoco trata de prevenir un
dao pulpar en los tratamientos de ope-
ratoria dental pues en muchos casos
ha decidido ejercer una practica den-
tal limitada a la conductoterapia, el
restaurador enfoca su trabajo a la recons-
truccin solo anatmica y esttica de la
corona, pero descuida una evaluacin
pulpar, biolgica y radiogrfica adecua-
das, el endodoncista estudia a profundi-
dad la histopatologa de la pulpa pero
paradjicamente se limita a extirparla y
a controlar microbiolgicamente sus
procedimientos clnicos; resultado de
lo anterior necesitamos buscar un per-
fil profesional que permita desarrollar un
sistema clnico sustentable y preventi-
vo de lesiones pulpares y detener el
proceso carioso, la odontologa restau-
radora a pesar del principio de extensin
por prevencin, no ha propiciado inters
en el diagnstico de los tejidos por pro-
ceso carioso, ya que es evidente un al-
to porcentaje (70%), de dientes a los
que se realiza tratamiento de conductos
a los cuales ya se les haban realizado tra-
tamientos previos de operatoria den-
tal, (1) Langeland ha demostrado que
la bacteria antecede a la desmineraliza-
cin del esmalte y dentina, pero no he-
mos podido como profesin colocarnos
delante del camino de las bacterias, por
lo cual el hecho de que NO EXISTA DO-
LOR, (6) no quiere decir que no exista
un problema.
Es comn que un restaurador no
evalu radiogrficamente la cavidad
pulpar y los efectos del factor acumula-
do en ella, as l se dedica a preparar los
dientes y si est demasiada profunda
la preparacin o si ya estableci con-
tacto con el tejido pulpar es cuando re-
mite el paciente para conductoterapia,
pudiendo haberse evitado trabajo intil
y molestias al paciente habiendo esta-
blecido una terapia definitiva antes de
intervenirlo.
Menciona Baume (1970) la caries
(bacterias) es considerada como la cau-
sa principal de las alteraciones infla-
matorias y degenerativas de la pulpa,
actualmente la caries no debera consi-
derarse mas como la destruccin de los
tejidos duros sino comprenderla como un
proceso ininterrumpido de eventos de-
generativos de todos los tejidos denta-
rios y periapicales, en la fase inicial de
la caries, la inflamacin pulpar es aun
reversible, siempre que la dentina dege-
nerada e infectada se elimine completa-
mente sin exponer la pulpa.
No obstante, las calcificaciones que-
dan como secuelas del proceso patol-
gico inicial en forma de tejido cicatrizal,
como factores etiolgicos de la caries ini-
cial de la dentina tenemos en primer
lugar problemas metablicos de las bac-
terias, en segundo, productos de descom-
posicin de las mismas, de los
odontoblastos y sus prolongaciones y por
ltimo el lquido que se encuentra en el
interior de los tbulos.
Muller, (1981) Fabricius, (1982), sin
embargo el diagnstico y tratamiento de
la lesin cariosa principalmente se ha
sustentado en la dimensin de la lesin
y como restaurarla, as como el dolor co-
mo sntoma inequvoco de irreversibili-
dad, debemos comprender que los daos
en esmalte y dentina son siempre irre-
versibles y que muchas de las evidencias
de respuesta pulpar , tambin lo son.
Hay que profundizar en el hecho de
que la caries dental es el fundamento del
quehacer endodncico, hoy, la mayora
de los tratamientos de conductos se
realizan en dientes que han pasado por
la operatoria dental o sea de un trata-
miento cariologico y el 10% son retrata-
mientos endodncicos, ante esto el
endodoncista debera de pasar de la
prctica exclusiva de conductoterapia a
la del tratamiento de la caries, hasta la
ciruga periapical, ya que el proceso
biolgico de la caries es uno solo y no tie-
ne divisiones ni etapas, pues se trata
del camino que siguen las bacterias y de-
bemos interponernos efectiva y pun-
tualmente a ellas, hoy en da el
endodoncista realiza los tratamientos de
conductos en dientes portadores de res-
tauracin, esto esta corroborado por
Langeland quien hall el 71%, Ardines el
64% y Cerda el 70% de los dientes que
llegaron para conductoterapia ya eran
portadores de resinas, amalgamas y
restauraciones metlicas, todos coinci-
den en que un 30% aproximado de dien-
tes tenan caries exclusivamente.
El camino de las bacterias que pro-
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Cariologa
pician la caries dental es conocido: se origina en el esmalte
y terminan con la instalacin de la lesin periapical, pasan-
do por la destruccin dentinaria y la degeneracin y ulterior
necrosis de la pulpa, las bacterias por si mismas son capaces
de destruir un diente en su totalidad. Black clasific la caries
desde el criterio anatmico y acorde a la destruccin de las
estructuras adamantinas y dentinaras, aunque desde en-
tonces tambin dejo claro que la extensin de la preparacin
debera tomarse muy en cuenta para limpiar correctamente
la lesin o mancha. Su clasificacin la divide en I: Fosetas y
fisuras en todos los dientes, suelen corresponder a premola-
res y molares. II: Superficie proximal en posterior. Lugar lla-
mado mesial, distal o ambos. Suele localizarse por debajo del
punto de contacto. III: En proximal, pero en dientes anterio-
res. IV: Es una lesin sobre la superficie proximal de un dien-
te anterior, en el que tambin falta el ngulo incisal. V: La caries
se presenta en la superficie bucal o lingual. VI: Se encuentra
en las puntas delas cspides o en los bordes de mordida de
los incisivos. (La clase VI en realidad no la identific Black,
aunque algunos la consideran parte de su sistema de clasi-
ficacin).
Concepto actual de caries dental
Es una enfermedad infecto-degenerativa que produce la des-
mineralizacin de los tejidos dentales, la inflamacin y ulte-
rior degeneracin de tejido pulpar, necrtica o clcica, as como
el desarrollo de la respuesta periapical. Es un proceso bacte-
riano, con una dinmica biolgica permanente y destructi-
va. La solucin del esmalte y desorganizacin dentinaria
son efectos irreversibles de la actividad bacteriana, del mis-
mo modo en el tejido conjuntivo laxo (pulpa) paulatinamen-
te se desarrollan reacciones, que en su mayora tambin son
irreversibles tales como calcificaciones patolgicas y necro-
sis casi al parejo de la degeneracin pulpar se van desarro-
llando actividades periapicales que determinan la ltima
defensa que tiene el organismo ante esta entidad patolgi-
ca , y comnmente se les conoce como lesin periapical, es-
ta va desde la creacin de reas altamente vascularizadas
(granulomas), hasta el absceso periapical. Esta etapa de la ca-
ries en la que esta involucrado el hueso periapical puede
considerarse como zona de reversibilidad en la que los teji-
dos pueden regresar a su estado y funcin original despus
de haber sido eliminado totalmente el irritante.
El concepto tradicional de caries nos lleva a remontarnos
a los momentos de sus primeras definiciones y como estas pro-
dujeron , primero en la poblacin mundial una imagen mas o
menos clara de lo que se trataba esta enfermedad a travs de
sus evidencias en la cavidad bucal del portador de la misma.
En segundo los grupos de profesionales que se formaron
para reparar los daos ocasionados por la enfermedad y
pretender curarla. As se fue creando un concepto vinculado
a dos grupos humanos los pacientes con una experiencia
milenaria en el manejo sintomtico de la enfermedad y por
el otro los profesionales a partir del siglo XIX con el prop-
sito de enfrentar a la enfermedad con los principios cientfi-
cos correspondientes, el producto de ambas experiencias
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trajeron consigo la resultante actual , por un lado una socie-
dad acostumbrada a portar esta enfermedad hasta no tener
la presencia de signos(cavidades) o de sntomas (dolor) y
por el otro lado una sociedad profesional empeada en pre-
venir y en su caso restaurar los daos causados por la enfer-
medad en las estructuras del diente.
La evaluacin clnica de la caries dental debe contener un
criterio biolgico profundamente prospectivo, pues los daos,
efectos y manifestaciones tanto directos como radiogrficos
pueden esperar aos, antes de ser evidentes.
El descubrimiento de cavidades, dentina expuesta, man-
chas, reblandecimiento del tejido, as como imgenes radio-
lcidas en la dentina no nos permite describir la ubicacin y
profundidad bacteriana, es por ello que el apoyo histopato-
lgico es imprescindible para disear criterios clnicos tan se-
veros que, por lo menos propongan una teraputica que
pretenda ir mas all de donde las bacterias se encuentren.
Hoy da no debe ser excusa el hecho de no tener la imagen
microscpica junto a nosotros del diente que estamos tratan-
do para saber que las bacterias estn mas all del lugar que
estamos interviniendo y que las imgenes clnicas y radiogr-
ficas son solo eso, pero que la sustentabilidad del tratamien-
to que nos disponemos a ejecutar estar fundamentado en la
interpretacin que cada uno de los clnicos que han estudia-
do el proceso bacteriano aplique a la teraputica presente.
El tratamiento sustentable y duradero de los dientes que
padecen esta enfermedad, no es aquel en que el operador man-
tiene al paciente sin sntomas, pues esto es fcil , de hecho
existen infinidad de materiales y sustancias que permiten te-
ner a un paciente sin dolor , aun por muchos aos, lo que no
significa que los tejidos dentarios y periodontales estn fun-
cionando normalmente; se basa en la destruccin absoluta del
grupo(s) de microorganismos responsables, y ofrecer un
diagnstico preciso, objetivo y un tratamiento definitivo,
sustentable y a largo plazo, utilizando as procedimientos y
materiales para realizar una curacin permanente aplicando
una teraputica que interrumpa el camino de las bacterias.
No basta con observar alguna fisura, destruccin o cavi-
dad, el simple hecho de saber que el tejido dentinario ha si-
do expuesto al medio ambiente es suficiente para crear
conciencia de que las bacterias estn ah y que eso ya es ca-
ries. En cuanto al diagnostico, el reconocimiento de nuestras
limitaciones ser menester tenerlo en cuenta para poder
acceder a un sistema evidencial y objetivo capaz de incorpo-
rar el conocimiento universal y su traduccin en cada caso cl-
nico en especial.
Es el procedimiento que determina los daos evidentes,
las condiciones de calidad tisular de la pulpa, considerando
el efecto acumulado por irritantes fsicos, qumicos y biol-
gicos, y no basta con diagnosticar si hay o no vitalidad pulpar,
o si existe o no dolor pues es un sntoma subjetivo, realmen-
te lo que se debe interrumpir en la caries es el proceso bac-
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Cariologa
teriano degenerativo, no el dolor, no la mancha o reblande-
cimiento del tejido.
El camino de las bacterias
Como sabemos la bacteria utiliza procesos cidos para poder,
a travs de su sustrato ir desmineralizando la capa ms su-
perficial del esmalte (8) y poder penetrar en los espacios in-
terprismticos, de hecho tanto en el esmalte como en la
dentina las bacterias penetran en sentido longitudinal para
despus hacerlo en sentido transversal. (Fig. 1)
Una vez en dentina las bacterias se agrupan en la luz de
los tbulos para ir avanzando y disolviendo la dentina peri-
tubular para luego desmineralizar la dentina intertubular. (Fig.
2) Este proceso de si mismo es lento, aunque vale la pena re-
saltar que la velocidad en su evolucin va depender de ma-
nera importante de la edad del paciente, pues en pacientes
muy jvenes el espacio interprismtico es amplio y los tbu-
los dentinarios son muy amplios a diferencia de una perso-
na adulta o senil en la cual las bacterias no pueden destruir
a la misma velocidad.
Fig.1.- En la imagen A) a microscopia electrnica de barri-
do (MEB) una pequea lesin consistente en (S) esmalte in-
tacto y (B) un rea de esmalte desmineralizado. B) se observa
un diagrama de la caries en esmalte mas temprana y la diso-
lucin del tejido se inicia en la sustancia intersprismtica
(si) flecha mantenindose los prismas (p) intactos. Cortesa
R. Frank, U. Luis Pasteur, Strasburg, Francia
Fig. 2.- En esta imagen de microscopia electrnica de
transmisin se observa en A.- tbulos dentinarios invadidos
por bacterias, y una vez destruida la dentina peritubular se
inicia(flecha) la destruccin de la dentina intertubular, B.-
Se observa como las bacterias han invadido la dentina inter-
tubular lo que demuestra que primero siguen un curso longi-
tudinal al tbulo y luego transversal. Cortesa R. Frank, U. Luis
Pasteur, Strasburg, Francia.
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Desde la instalacin bacteriana en una foseta se desarro-
llan: el proceso infeccioso en el diente, y la respuesta pulpar
no se hace esperar, ya que cuando las bacterias apenas se
encuentran en los inicios dentinarios el proceso inflamatorio
pulpar ya es presente, as que podemos considerar la pulpi-
tis como un estado comn y permanente a la presencia de bac-
terias en dentina. (Fig. 3)
Fig.3.- Imagen de un diente que presentaba apenas una
pigmentacin en una foseta. A) Las flechas indican hacia
arriba parte del tejido desorganizado, como restos orgnicos
y placa bacteriana. B) Aumento de la placa bacteriana. C) Pre-
sencia de bacterias en la placa encontrada en la foseta D) T-
bulos dentinarios invadidos por bacterias y tambin,
ramificaciones en la dentina intertubular con presencia bac-
teriana. E) En la pulpa y a gran distancia de la invasin bac-
teriana se puede observar con claridad la concentracin de
infiltrado inflamatorio F). Claramente en esta imagen se ob-
servan algunos elementos de la inflamacin crnica tales
como neutrfilos, leucocitos mezclados. Esta es una eviden-
cia de que aun en las pigmentaciones iniciales de las fosetas
la presencia de bacterias provoca la inflamacin de la pulpa
e instala por lo tanto la pulpitis. Cortesa K. Langeland.
El dolor en este proceso no juega un papel ni siquiera re-
levante pues la pulpitis y el proceso histolgico caminan
en relacin directa al dao del tejido pulpar, pudiendo durar
muchos aos sin la aparicin de ningn sntoma. Las bacte- cin de un diente infectado. (Fig. 5)
rias en su proceso biolgico dentro del diente penetran, y al
mismo tiempo van irritando a travs de un proceso quimio-
tctico el contenido del tbulo dentinario y as la aparicin riana a la cavidad pulpar sobreviene un fenmeno muy inte-
de infiltrado inflamatorio en la pulpa, en etapas ms avanza-
das, a daos irreversibles como en la dentina de irritacin (5)
y calcificaciones distrficas y patolgicas. (Fig. 4)
Fig. 4.- Imagen de un molar inferior, con caries, sin historia
de dolor. A) Se observa el corte histolgico en la cual estn pre-
sentes mltiples calcificaciones, que ocupan parte de la c-
mara pulpar. B) Con toda claridad se observa un ndulo
pulpar rodeado de clulas inflamatorias crnicas. C) Linfoci-
tos, clulas plasmticas, macrfagos y fibroblastos. D). Cal-
cificaciones distrficas amorfas de la pulpa cameral,
representando ya una lesin irreversible del tejido pulpar.
E) Otra calcificacin adherida al piso de la cmara pulpar y
lejos del techo de la misma. Aun sin la ausencia de dolor la
pulpitis sigue avanzando dejando a su paso evidencias irre-
versibles. Cortesa K. Langeland.
Durante la penetracin bacteriana en los tbulos denti-
narios la bacteria, va desarrollando su reproduccin para
poder ir avanzando, y lo que conocemos como tejido reblan-
decido o pigmentado no es otra cosa que las huellas que
dej el paso de las bacterias, y en esas zonas realmente lo que
encontramos son bacterias muertas, aunque sus membranas
son capaces por sus productos de descomposicin de ser irri-
tantes al tejido conectivo dental, ahora bien mas adelante, le-
jos del tejido reblandecido o caries, si encontramos bacterias
vivas y activas, lo que demuestra que la extensin por preven-
cin mientras mas basta, dar mayor certidumbre a la cura-
Cuando el proceso avanza y existe la perforacin bacte-
resante, pues a pesar de la presencia de leucocitos, neutrfilos,
Cariologa
clulas plasmticas, y macrfagos se empieza a desarrollar
un rea de necrosis en la pulpa cameral, ms adelante en el
tercio cervical radicular, podemos encontrar tejido vital pe-
ro con un gran infiltrado inflamatorio (7). El tejido pulpar a
nivel del tercio apical bajo las anteriores condiciones, puede
manifestar salud, sin ninguna evidencia de inflamacin, es-
te proceso permite que los vasos pulpares del tercio apical pue-
dan ser las vas de paso de toxinas irritantes al periapice lo
que generara lentamente la instalacin de la lesin periapi-
cal, etapa que sea la ultima del proceso bacteriano pulpo-pe-
riapical. (Fig. 6)
Fig. 5.- En esta imagen observamos dos niveles de denti-
na reblandecida. A) Muestra de un tbulo dentinario cercano
a la caries superficial en el cual se observan en su interior bac-
terias muertas o en degeneracin, en cambio en B). Compa-
rativamente observamos de otro paciente pero en un nivel
mucho mas profundo, un tbulo dentinario lejano a la caries
con alta concentracin de bacterias vivas ya que la electro-
luscencia de sus grnulos y citoplasma as lo indican. Lo an-
terior nos lleva a la reflexin de que las bacterias vivas
siempre estarn alejadas de la zona de caries y que el prin-
cipio de extensin por prevencin lo debemos tener presen-
te en toda preparacin de cavidades as la remocin de
todos los contenidos bacterianos ser el requerimiento mas
simple para devolver salud. Cortesa K. Langeland.
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Fig. 6.- En esta imagen observamos el proceso de inflama-
cin a todo lo largo de la cavidad pulpar desde un cuerno pul-
par hasta el tercio apical. A) Cavidad cariosa en mesial por
debajo de una restauracin haciendo contacto con el cuerno
pulpar. B) Bacterias y necrosis encontradas en la entrada al
conducto mesial. C) Flecha No. 1 rea de necrosis pulpar a 9
mm del foramen apical, seguida de una densa concentra-
cin de clulas inflamatorias, flecha No. 2, incluyendo una mez-
cla de clulas inflamatorias agudas y crnicas, y ms abajo del
conducto lateral flecha vertical encontramos tejido pulpar bien
estructurado y ausencia de clulas Inflamatorias. Con esto en-
tendemos que el proceso inflamatorio pulpar es paulatino y
la necrosis pulpar no se lleva acabo de modo violento en to-
do el tejido pulpar. Cortesa K. Langeland.

vida por buscar los hechos no opiniones. Demuestra tanto

Clasificacin histolgica de la caries dental
Langeland sustenta su clasificacin de los niveles de ca-
ries en EVIDENCIAS a travs de observacin y disciplina
crtica de los tejidos al microscopio. Se caracteriz toda su
en dentina como en pulpa el grado de dao. Y se puede ob-
servar que va integrando nuevos eventos en caries inicial,
media y profunda determina con absoluta y evidente clari-
dad la reversibilidad o no de los tejidos. El presente trabajo
toma de Langeland sus principios esenciales, Tabla 1.

Lesion Hechos Caries Caries Caries

irreversible inicial media profunda

Fisuras F

Bacterias en la periferia y principio de los tubulos dentinarios

Pocos tbulos dentinarios en la dentina de irritacion y celu-

las inflamatorias

Celulas inflamatorias en la zona odontoblastica

Dentina totalmente involucrada peri e intertubular

Bajo nmero de odontoblastos en la zona prxima al irritante

Calcificaciones en pulpa
Disturbios circulatorios
Tejido pulpar incluido en dentina de irritacion
Presencia de todo tipo de celulas inflamatorias y ce-
lulas de cuerpo extrao

Resorcion en paredes de cavidad pulpar

Multiples calcificaciones en pulpa cameral y radicular

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Cariologa
El factor acumulado pulpar
La degeneracin de la pulpa se debe a causas naturales o ia-
trognicas que inciden directamente sobre la pulpa y el pe-
riodonto. Con frecuencia lo que acaba por causar la
degeneracin pulpar es un efecto acumulativo de estas dis-
tintas influencias combinadas, CAUSAS NATURALES: Caries,
Patologa periodontal, Abrasiones, Traumatismos, Tumores.
CAUSAS IATROGENICAS: Preparacin de cavidades, Toma
de impresiones, Medicamentos, Bases, Obturaciones provisio-
nales, cidos, Adhesivos, Obturaciones definitivas, Ciruga or-
togntica e implantolgica.
La acumulacin de estas causas son evidentes en la ins-
peccin clnica y radiogrfica del diente en cuestin, el ope-
rador con un poco de entrenamiento sabr distinguirlas con
claridad y de ese modo, primero y antes que nada determi-
nar la calidad de tejido pulpar y periapical al que se est
enfrentando y si el tratamiento que le ofrecer al paciente es
el mas acertado y sobretodo duradero
Estructura de la clasificacin terapeutica de la caries
dental
Esta clasificacin tiene como objetivo primordial auxiliar al
odontlogo en la seleccin del tratamiento para cada caso en
particular que est bajo el ataque bacteriano con o sin eviden-
cias de manchas o reblandecimiento del tejido o ya bien que
lo haya estado y que presente cualquier tipo de restauracin.
Es menester que el operador comprenda como caries
dental un proceso en el cual solo los efectos se pueden obser-
var, pero no las causas y que a la pueda desarrollar una idea
teraputica fundamentada en lo que ve y en las causas de lo
que si ve.
As el odontlogo encontrara cmodamente un conjunto
de antecedentes en cada caso en particular que le permitirn
pulsar los daos y efecto acumulado en cada caso para de ese
modo decidir el tratamiento mas adecuado y duradero para
cada diente, esos antecedentes son:
Caries.- Pudiendo distinguirse desde una leve pigmenta-
cin de alguna fisura, reas de destruccin adamantina y/o
dentinaria, zonas de pigmentacin alrededor de obturaciones,
cavidades aparentemente limpias pero desobturadas por
ms de 72hrs.
Restauraciones coronarias.- Trabajos de operatoria den-
Cariologa
tal tales como obturaciones estticas y no estticas, coronas
completas parte de prtesis mayores.
Tratamientos endodonticos.- Algn procedimiento den-
tro de cavidad pulpar pudiendo ser observado radiogrfica-
mente como: pulpotomia, conductos radiculares obturados,
o ya bien alguna evidencia morfolgica del trabajo endo-
dontico.
Restauracin corono-radicular.- Estas se conocen como
postes, tornillos, pins, colados o prefabricados y debe iden-
tificarse radiogrficamente.
Calcificacion patolgica.- Alguna evidencia comparativa
de retraccin de la cavidad pulpar (dentina de irritacin),
ndulos o agujas calcicas, calcificacin completa del
conducto radicular, osteosclerosis u ostetis condensante pe-
riapical. Estas calcificaciones deben identificarse radiogr- Fig. 7.- CARIES TIPO I presentar sin evidencia de dao alguno hasta destrucciones
ficamente. tan amplias y profundas que dificultan la restauracin ulte-
Evidencia clnica.- Estos dientes presentan desde Fosetas pig- rior de la corona, no presentan evidencias de calcificacin pa-
Lesion periapical.- Radiogrficamente se les identifica des- mentadas sin destruccin evidente del esmalte hasta gran- tolgica de la pulpa o lesin periapical de ninguna naturaleza.
de un ensanchamiento del espacio del ligamento periodon- des cavidades en las cuales se observa el reblandecimiento
tal a nivel apical pasando por pequeas zonas radiolcidas hasta y desorganizacin dentinaria, sin vestigios de procedimien- Tratamiento.- Si bien no existen otros elementos de factor
grandes reas de osteolisis de apariencia radiolucida de di- tos restauradores o enfermedad periodontal avanzada, en una acumulado en estos dientes, es posible imaginar como en to-
ferente intensidad. Tambin se pueden manifestar difusas o palabra, el diente solo se ha enfrentado al grupo bacteriano do caso de caries que la profundidad, destruccin y vecindad
circunscritas, lo que no tiene mayor significado diagnostico que desarroll el proceso degenerativo. La zona periapical se pulpar marcaran las directrices de teraputica a ejecutar.
as como su tamao. El rea periapical tiene la posibilidad de presenta de color, forma y textura normal y sin alteracio- En pacientes muy jvenes este tipo suele presentar grandes
manifestarse de manera radiopaca y es el caso de una reac- nes. destrucciones coronarias a diferencia de pacientes de avan-
cin calcica circundante del pice radicular y se le conoce co- zada edad suelen desarrollar la enfermedad de modo lento.
mo osteosclerosis que a la vez es una manifestacin de Evidencia radiogrfica.- La imagen en estos casos se puede
calcificacin patolgica.
La lesin periapical puede no solo manifestarse radio-
grficamente sino que puede oralmente presentarse como tu-
mefaccin localizada o difusa (celulitis), o fstula, combinndose
con los aspectos radiogrficos sin una regla estricta.
Lesion periodontal profunda.- Se incluye esta entidad den-
tro de la clasificacin dado que las bacterias tienen el mismo
comportamiento en el camino que siguen en la dentina coro-
naria que en la dentina radicular.
Los quince tipos carilogicos y sus cuatro grupos
Grupo I
Tipos I, II, III, IV, V y VI en los cuales se presenta el dao a los
dientes provenientes exclusivamente de origen biolgico,
ya sea por va del esmalte y la dentina o por va del liga-
Fig. 8.- CARIES TIPO II pical, ya sea desde un ensanchamiento del espacio del liga-
mento periapical hasta rarefacciones difusas o circunscritas
Evidencia clnica.- Estos dientes pueden presentar las mis- de diferente dimensin.
mas caractersticas coronarias del tipo I, pero periapical-
mente pueden describir desde tumefaccin localizada hasta Tratamientos.- En estos casos que involucran desde el esmal-
la presencia de fstula o celulitis. te hasta el tejido periapical estar indicada la conductotera-
pia ms los procedimientos restauradores necesarios. No se
Evidencia radiogrfica.- No presenta ninguna evidencia de descarta la ciruga periapical dependiendo de la longevidad
calcificacin en cavidad pulpar, pero si presenta lesin peria- y severidad del caso.
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Cariologa
Fig. 9.- CARIES TIPO III
Evidencia clnica.- Estos dientes primordialmente debe pre-
sentar a travs del sondeo periodontal un trayecto de bolsa
profunda que involucre gran parte de la caries, inclusive pu-
diendo llegar al tercio apical. As mismo en la corona podr
presentar o no, alguna lesin cariosa, presencia o vestigios
de algn procedimiento restaurador antecedente. Inclusive
pueden presentar tratamientos endodnticos y/o restauracin
intrarradicular.
Evidencia radiogrfica.- Presenta claramente un efecto
36 Odontologa Actual
seo involucrado gran parte de la raz y en ocasiones reba-
sando el tercio medio radicular inclusive llegando a involucrar
el rea apical, pueden presentar o no calcificaciones pulpa-
res tales como ndulos o disminucin evidente de la cmara
y conducto. Estos dientes no estn excentos de presentar una
lesin periapical.
Tratamientos.- Claramente el tratamiento primordial ser pe-
riodontal, aunque debe tenerse muy en cuenta la resolucin
de cualquier situacin coronaria y del conducto radicular, la
complejidad del tratamiento depender de los problemas
que deban resolverse en conjuncin.
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Cariologa
Fig. 10.- CARIES TIPO IV
Evidencia clnica.- Estos dientes presentan una caracters-
tica imprescindible, que es la presencia de destruccin de los
tejidos coronarios, esmalte y dentina comunicando a la pul-
pa, observndose la hipertrofia del tejido pulpar, observn-
dose la protuberancia cubriendo parcial o totalmente la
cavidad coronaria. Estos dientes que por lo general son pa-
cientes jvenes no presentan ninguna evidencia de trabajos
restauradores previos. El plipo pulpar presenta un fcil san-
grado a la exploracin acompaado de dolor a la provocacin.
Evidencia radiogrfica.- Estos dientes presentan clara evi-
Fig. 11.- CARIES TIPO V
Evidencia clnica.- Estos dientes pueden presentar una lesin
coronaria de cualquier forma, dimensin, superficie o profun-
didad, as mismo puede presentar zonas de reblandecimien-
to, no presenta vestigios de procedimientos restauradores.
Evidencia radiogrfica.- Estos dientes presentan claramen-
38 Odontologa Actual
dencia de destruccin coronaria, llegando a la cavidad pulpar,
sin calcificaciones patolgicas pulpares, aunque bien puede
presentarse alguna evidencia periapical que comnmente
es un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
o ya bien un ostetis condensante incipiente.
Tratamientos.- Tratadose de una pulpitis irreversible el pro-
cedimiento ser la conductoterapia, y teniendo muy en cuen-
ta la edad del paciente debemos plantear la restauracin
inmediata como la mediata para poder garantizar el tratamien-
to a largo plazo.
te calcificacin patolgica de la cavidad pulpar tales como den-
tina de irritacin o dispersa como ndulos o agujas calci-
cas, sin presencia de ninguna lesin periapical.
Tratamientos.- El tratamiento comn de este tipo es estric-
tamente coronario.
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Cariologa Cariologa
Fig. 12.- CARIES TIPO VI Fig. 14.- CARIES TIPO VIII dientes presentan una evidencia periapical del proceso dege-
nerativo que puede ir desde el ensanchamiento del espacio
Evidencia clnica.- Es exactamente igual al tipo V. Evidencia clnica.- Al igual que el tipo anterior, el aspecto cl- del ligamento periodontal en tercio apical, hasta una clara le-
Evidencia radiogrfica.- La diferencia con el tipo V ser la presencia de alguna lesin periapical, desde espacio del ligamen- nico es similar, aunque es preciso aclarar que a las pruebas sin periapical con rarefaccin radiolucida o radiopaca lo
to ensanchado hacia una rarefaccin. de sensibilidad trmica puede no responder por el proceso cual denota un caso de irreversibilidad del tejido pulpar.
Tratamientos.- A diferencia de la anterior se debe realizar conductoterapia de preferencia en una sesin si la pulpa es vi- avanzado regenerativo del tejido (conjuntivo laxo dental)
tal. pulpar. Tratamientos.- El tratamiento indicado es la conductotera-
pia y tratndose de un diente que ha sido restaurado, debe-
Grupo II Evidencia radiogrfica.- Presenta una clara desmineraliza- r protegerse con una restauracin coronaria de amplia
cin tisular y tambin las zonas radiopacas de los materiales cobertura, posiblemente precedida de algn poste o tornillo,
Tipos VII, VIII, IX y X en los cuales aparte de la lesin cariosa presentan algn tipo de material o procedimiento restaurador de restauracin. No presenta ni reduccin de la cavidad pul- de refuerzo en su caso.
coronario, temporal o permanente. (Figs. 13, 14, 15 y 16) par ni calcificaciones patolgicas de la cavidad pulpar. Estos

Fig. 13.- CARIES TIPO VII
Evidencia clnica.- Estos dientes presentan en la corona al-
guna evidencia de, restauracin fracturada, desalojo o per-
dida total de material restaurador temporal. As mismo debe
presentar mancha de caries, pigmentos alrededor de res-
tauracin, reas reblandecidas o cavidades en aparicin sin
relacin con la obturacin principal. En una palabra cual-
quier exposicin dentinaria a pesar de la presencia de restau-
racin.
Evidencia radiogrfica.- No presenta calcificacin pulpar ni
lesin periapical.
Tratamientos.- Cambio de material restaurador, y si se es-
tablece traslucides o herida pulpar franca, se realizar un tra-
tamiento de conductos. Es recomendable en estos casos
durante la limpieza y preparacin de la cavidad incrementar
la extensin por prevencin ya que estos dientes han sido ata-
cados por bacterias en repetidas ocasiones.
Fig. 15.- CARIES TIPO IX
Evidencia clnica.- Corresponden las mismas caractersticas
objetivas que en los tipos VII y VIII, aunque si bien puede res-
ponder a las pruebas de sensibilidad, esto no es ninguna ga-
ranta de reversibilidad.
Evidencia radiogrfica.- La caracterstica mas importante es
la presencia de una calcificacin patolgica pulpar, ya se de
dentina de irritacin, o ndulos o agujas clcicas que unidas
a los procedimientos restauradores, conforman un conjunto
de factores acumulados pulpares, (aun sin lesin periapical)
que comprometen de modo irreversible a la pulpa pues esta
tiene una calidad muy baja.
Tratamientos.- Una pulpa bajo estas condiciones ya ha acu-
mulado una serie de factores tanto biolgicos, qumicos y f-
sicos que unidos a la evidencia radiogrfica de irreversibilidad
pulpar, no permite ofrecer otro tratamiento restaurador ga-
rantizable, ni siquiera a corto plazo, as que la nica terapu-
tica que puede garantizar a mas largo plazo la salud de este
tipo de caries es la conductoterapia, aun en ausencia de do-
lor, ni provocado ni espontneo, la calidad del tejido pulpar
o lo que queda de l es nfima, si el profesional decide reali-
zar una segunda teraputica restauradora exclusivamente,
ser su responsabilidad informar al paciente de las condicio-
nes en que se encuentra dicha pulpa para evitar malos enten-
didos.

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Cariologa
Fig. 16.- CARIES TIPO X

Evidencia clnica.- Presenta de algn procedimiento o material restaurador con caries.

Evidencia radiogrfica.- Calcificaciones patolgicas en cavidad pulpar, as como evidencia de lesin periapical.
Tratamientos posibles.- Coronario y conductoterapia.

Grupo III

Tipos XI y XII en los cuales aparte de anterior presentan evidencias

de algn tratamiento de conductos radiculares. (Figs. 17 y 18)

Fig. 17.- CARIES TIPO XI

Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador.

Evidencia radiogrfica.- Tratamiento de conductos as como una lesin periapical.
Tratamientos posibles.- Retratamiento radicular y coronario.

Fig. 18.- CARIES TIPO XII

Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador coronario.

Evidencia radiogrfica.- Tratamiento de conductos, y algn tipo de obstruccin del conducto radicular as como eviden-
cia de lesin o dao periapical.
Tratamientos posibles.- Quirrgico (Apicectoma).

42 Odontologa Actual
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Cariologa Cariologa
Grupo IV Fig. 20.- CARIES TIPO XIV

Tipos XIII, XIV, XV en los cuales presentan algn tipo de restauracin corono-radicular con o sin presencia de restauracin Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador coronario.
coronaria funcional o esttica. (Figs. 19, 20 y 21) Evidencia radiogrfica.- Caries radicular, tratamiento de conductos y restauracin post-endodntica.
Tratamientos posibles.- Generalmente multidisciplinario o extraccin.

Fig. 21.- CARIES TIPO XV

Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador coronario.

Evidencia radiogrfica.- Tratamiento de conductos, restauracin poste-endodntica, algn tipo de obstruccin radicular,
as como lesin periapical.
Tratamientos posibles.- Quirrgico (Apicectoma).

Fig. 19.- CARIES TIPO XIII

Evidencia clnica.- Con algn procedimiento o material restaurador coronario.

Evidencia radiogrfica.- Un tratamiento de conductos, restauracin poste-endodntica y lesin periapical.
Tratamientos posibles.- Quirrgico (Apicectoma).

Conclusiones ellas materias que se involucran con los tejidos dentarios

La clasificacin terapeutica de la caries dental permitir al odon-
tlogo realizar un diagnstico objetivo fundamentado en
evidencias clnico radiogrficas as mismo podr definir el tra-
tamiento a seguir en cada caso en lo particularno callendo en
esterotipos que lo unico que han logrado es que los tratamien-
tos de caries detal cada da sean menos duraderos, por lti-
mo el profesional podr crear un pronostico mas acertado en
base a las desiciones objetivas tomadas.
La clasificacin deber ser para el docente materia de an-
lisis y discusionintra e interdepartamental pues propone la in-
tegracin de las tendencias y necesidades de operatoria
dental, odontopediatria, prtesis fija y endodoncia, todas
en sus procedimientos.
La clasificacin integra los conocimientos universales de-
mostrados en cuanto al desarrollo bacteriano dentro de los
tejidos y es menester no soslayarlos como sucede en muchos
de los casos de odontlogos que solo los utilizan para la ca-
tedra, todo lo contrario, en la clasificacin se ponen de ma-
nifiesto los intereses por aplicar dichos conocimientos en
lo cotidiano y que sin duda pretende la formacin profesio-
nal en esta materia de modo prospectivo y alentador.
Si alguien de ustedes desea profundizar este tema favor de
contactar al Dr. Pedro Ardines pardinesl@hotmail.com

Referencias
1 Ardines L. P., Cerda G. J., Rivas G. J. C., Degeneracin pulpar en 2196 dientes Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. Vol. 51, April 1981
tratados en operatoria dental. Dentista y Paciente Vol. 11, num. 126,dic 2002. 6 Taintor J. F., Langeland K., Valle G. F., Krasny R. M. Pain: A poor parameter of
2 Guldener P. H. A., Langeland K. Endodoncia Diagnstico y Tratamiento evaluation in dentistry
Springer-Verlag Ibrica, Ediciones Cuellar 1982 Oral Surgery, Oral medicine, Oral Pathology Vol. 52, September 1981
3 Ardines L. P., De endodoncista a Carilogo Clnico. Prctica Odontolgica 7 Langeland K. Tissue response to dental caries. Endod Dent Traumatol 1987; 3: 149-71.
Vol.22, junio 2001. 8 Frank R. M. Structural Events in the Caries process in Enamel, Cemmentum,
4 L. Baum, R.W. Phillips , Tratado de Operatoria Dental Editorial interamericana 1984 and Dentin
5 Taintor J. F., Biesterfeld RC, Langeland K Irritational or reparative dentin Journal of Dental Research, February 1990

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