CAPTULO 2

Farmacologia dos Anestsicos

Locais e Drogas Adjuvantes
Marco Antonio Cardoso de Resende, TSA/SBA*
Alexandra Gomes Vieira Meceni, TSA/SBA**

Introduo

Num tempo cada vez mais veloz, em que o indivduo compelido e

simultaneamente convencido a acreditar em solues mgicas para o corpo
e alma, o anestesiologista, com sua propedutica, faz o manuseio dos
anestsicos locais (AL) e busca conjugar passado e futuro, com segurana,
no dia-a-dia do seu paciente.
Os anestsicos locais so substncias que interferem com a
conduo eltrica celular, ao bloquearem, de maneira reversvel, o
potencial de ao, tornando a gerao e a propagao do estmulo neural
alvo temporrio1,2,3.
A cocana, cujo conhecimento parte da histria das civilizaes
andinas, foi o primeiro anestsico local. Usada em oftalmologia inicialmente
(1884), como agente tpico, podia provocar leses na crnea, por seu

* Instrutor CET/SBA Hospital Universitrio Antnio Pedro / UFF

Mdico Anestesiologista do Hospital Orncio de Freitas Niteri, RJ
** Mdica do Hospital da Polcia Militar de Niteri, RJ
Mdica Anestesiologista do Instituto Estadual de Cardiologia Alosio de Castro
 Anestesia para Cirurgia Plstica

efeito vasoconstrictor. Logo foi abandonada para uso clnico, pelo grave
potencial de toxicidade sistmica e pelo risco de abuso que a tornou um
problema de sade pblica. A procana surgiu em 1905 e o primeiro
anestsico de natureza sinttica, com estrutura aminoster como a cocana.
A lidocana, sintetizada em 1943, uma amino-amida. Novas snteses
procuram maior eficcia com menor toxicidade, como exemplo temos a
ropivacana (1996), droga levgira pura, com vantagens sobre a bupivacana
racmica (1957)4,5.
Indicaes clnicas variadas tornam fundamental o contexto
anestsico-cirrgico e a dose txica a ser empregada. Usados para
analgesia e anestesia, temos infiltraes, bloqueios nervosos perifricos,
anestesia epidural, anestesia subaracnide, anestesia regional venosa e
tpica.
O anestesiologista encontra-se no cerne de discusses sobre segurana
de procedimentos cirrgicos, ora por necessidade didtica ora por negligenciar
limites a serem respeitados. mister dominar o conceito para tornar a forma
mais bela, como na cirurgia plstica, sem omisso e sem abrir mo da
vigilncia to necessria.

Mecanismo de Ao

Impulsos nervosos sensitivos so propagados dos receptores

perifricos para o sistema nervoso central (SNC), por despolarizao de
membranas axonais e subseqente liberao de neurotransmissores nas
sinapses. Os AL impedem a despolarizao da membrana, ao inibirem a
passagem de ons sdio, atravs de canais inicos seletivos nas membranas
nervosas.
O potencial de membrana em repouso da maioria das clulas
nervosas , em mdia, de -60 a -90 mV, o interior sendo negativo em
relao ao exterior. Em repouso, as clulas so mais permeveis aos
ons potssio, com concentrao dez vezes maior de potssio dentro
delas. Tal gradiente mantido por bomba ativa de protena que
transporta potssio para dentro e sdio para fora da clula, atravs
de canais de potssio ativados pela voltagem e abertos em repouso.
Quando h gerao do potencial de ao, por ativao voltagem-
dependente de canais de sdio, com aumento da permeabilidade ao
sdio, o potencial de membrana torna-se menos negativo. Se o

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 Farmacologia dos Anestsicos Locais e Drogas Adjuvantes

potencial de membrana aumenta o bastante, canais de sdio adicionais

abrem-se e uma onda de despolarizao propagada ao longo do
comprimento do axnio, o que permite a transmisso do sinal,
informao, a partir de fenmenos de tudo ou nada (gerao e
propagao) 2,6 .
Os canais de sdio existem em diversas conformaes e dependem
do potencial de membrana e do tempo. Na condio de repouso, os canais
de sdio predominam na conformao fechada. Durante a despolarizao,
os canais abrem-se e, em seguida, fecham-se espontaneamente, at o estado
inativado de maneira tempo-dependente, o que permite a repolarizao, e
depois, novamente, repouso.
Os AL aminas tercirias existem sobre a forma neutra (no-
ionizada) e sob a forma carregada (catinica). A forma neutra a mais
lipossolvel, atravessa facilmente a membrana e pode expandi-la, com
fechamento dos canais de sdio. A forma ionizada a mais potente,
mais hidrossolvel e liga-se ao canal de sdio, na superfcie interna
negativamente carregada da membrana, uma interao inibitria direta
com estruturas proticas 2,3,4.
Uma vez administrado no neuroeixo, via peridural ou subaracnide, o
AL age, ao bloquear canais inicos de sdio e potssio, em diferentes stios
da medula espinhal (corno dorsal e ventral), mas tambm age em canais de
clcio e na inibio da liberao de substncia P no corno dorsal. Na rea
pr-sinptica ainda interfere com outros neurotransmissores, como acetilcolina
e GABA. Nos canais de clcio, com ao similar aos bloqueadores dos
desses canais, o AL parece envolvido com a hiperpolarizao da membrana,
com a resistncia ao estmulo eltrico e analgesia por inibio da conduo
nociceptiva.
Os nervos perifricos tm fibras A e B mielinizadas e C no-
mielinizadas. Todos aqueles com dimetro maior que 1 micrometro so
mielinizados e envolvidos por clulas de Schwann que formam uma
membrana de bicamada lipdica, envolta, vrias vezes, em torno de
cada axnio. Os ns de Ranvier so cobertos por interdigitaes de
clulas de Schwann e separam as regies mielinizadas, neles
concentram-se elementos fundamentais para a excitao neuronal. H
passagem de drogas e ons atravs das membranas axonais e protenas
carregadas negativamente podem ligar-se a AL, servindo como
depsitos.

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 Anestesia para Cirurgia Plstica

Tabela 2.1 - Classificao das fibras nervosas1.

Classificao das fibras nervosas

Fibra Dimetro(m) mielina Veloc. Funo

Conduo

A 6-22 + 30-120 Motor e propriocepo

A 3-6 + 15-35 Tnus muscular
A 1-4 + 5-25 Dor, toque, temperatura
B <3 + 3-15 Funo autonmica
C 0,3 -1,3 - 0,7-1,3 Dor, temperatura

As fibras no mielinizadas (menores que 1 micrometro) so envoltas

por uma clula de Schwann, cobrindo vrias fibras (5-10) de uma vez, com
vrias camadas protetoras, mas sem ns de Ranvier.
A classificao das fibras nervosas acontece segundo o tamanho,
a velocidade de conduo e a funo (Tabela 2.1). De maneira geral,
a mielina melhora o isolamento eltrico, e a conduo saltatria e o
maior dimetro levam a maior velocidade de conduo. As fibras B
pr-ganglionares so mais prontamente bloqueadas do que qualquer
tipo de fibra, apesar de serem mielinizadas. Para que ocorra o bloqueio
de conduo dos impulsos nervosos na fibra A mielinizada, h
necessidade de bloqueio de, no mnimo, dois e idealmente trs ns de
Ranvier sucessivos, aproximadamente 1 cm, atravs da exposio
concentrao adequada de AL. Se apenas um n de Ranvier
bloqueado, o impulso pode saltar atravs do n e no ocorrer bloqueio
de conduo 1,4.
O conceito de Concentrao Mnima para o AL anlogo ao da
CAM dos inalatrios. O dimetro da fibra, o tipo e a mielinizao afetam a
concentrao mnima necessria. Cada anestsico tem sua concentrao,
sendo quase duas vezes maior para bloqueio motor, quando comparado ao
bloqueio sensitivo. Hipocalemia e hipercalcemia antagonizam o bloqueio, e
pH aumentado e freqncia alta de estimulao nervosa diminuem a
concentrao mnima.

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Farmacocintica

Absoro

As molculas de AL so aminas tercirias, bases fracas com pKa

variando entre 7,5 e 9,0 e apresentando, no pH fisiolgico, a maior parte
da droga na forma ionizada. A base no-ionizada da maioria dos agentes
mais lipossolvel e pode atingir o stio de ao na membrana celular
mais rapidamente, quando ento pode se tornar ionizada e atuar sobre os
canais de sdio. Tambm a alta lipossolubilidade pode aumentar a potncia
e a durao do efeito da droga, quando h permanncia no local por mais
tempo.
O fato de o AL ter incio de ao mais rpido traduz a proximidade
do pKa do pH fisiolgico, com relao otimizada entre as fraes ionizada
e no-ionizada do frmaco.
Estruturalmente, os AL so compostos por uma poro lipoflica e
outra hidroflica, separadas por uma cadeia de hidrocarboneto intermediria,
um ster ou uma amida.
Parte do AL injetado captado por tecidos adjacentes, entre os quais
tecido adiposo e vasos sangneos. Para o prprio tecido nervoso, apenas
uma parcela estar disponvel para ativao. Os fatores mais significantes
relativos absoro so: a) local de injeo; b) dose; c) uso de vasoconstritor;
d) caracterstica farmacolgica da droga.
Local de injeo. A concentrao de AL que chega corrente
sangnea varia de acordo com a vascularizao do stio de injeo. A pele
ntegra mais resistente ao dos anestsicos locais e necessita de alta
concentrao de gua, para sua penetrao, e de concentrao de base
lipossolvel, para garantir analgesia. Nem todas as mucosas tm fcil
penetrao pelos AL, sendo que, no trato gastro-intestinal, no se verifica
absoro, por pH baixo impedindo liberao da base. A passagem heptica,
por sua vez, inativaria qualquer absoro, caso ocorresse.
Nveis sanguneos mais altos, de acordo com o stio de injeo na
ordem decrescente, so obtidos com uso venoso, uso traqueal, intercostal,
caudal, paracervical, epidural, plexo braquial, citico, subaracnideo e
subcutneo.
Dose. A absoro no est relacionada concentrao nem ao
volume utilizado, sendo a dose total administrada o fator mais importante.

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 Anestesia para Cirurgia Plstica

No so observados diferentes nveis plasmticos com prilocana, lidocana

ou etidocana, desde que a dose total seja a mesma.
A lidocana deve ser utilizada em doses de 7 a 10 mg.kg-1 e a
bupivacana, de 2 a 3 mg.kg-1, em solues sem e com epinefrina,
respectivamente. As doses mximas recomendadas para o adulto so de
500 mg, para lidocana e 200 mg, para a bupivacana e a ropivacana.
Uso de vasoconstritor. Afastando-se suas contra-indicaes, os
vasoconstritores devem ser usados, por retardarem a absoro dos agentes
anestsicos. Impedem a elevao dos nveis sanguneos sistmicos, ento
reduzindo o risco de reaes txicas e prolongando a ao da droga, com
aumento da captao neural.
A atuao mais intensa em alguns anestsicos que em outros.
A soluo 1:200.000 (5 g.ml-1) reduz, significativamente, nveis de
lidocana, mas o mesmo no ocorre, quando se adiciona epinefrina, na
mesma concentrao com a bupivacana usada no espao peridural. Tal
fato talvez se explique pela grande solubilidade lipdica da bupivacana,
sendo armazenada no tecido adiposo e pelo grande efeito vasodilatador
que apresenta, contrabalanando o efeito vasoconstritor da epinefrina.
Solues 1:100.000 de epinefrina usadas em odontologia,
otorrinolaringologia e cirurgia plstica obrigam o uso de volumes menores
e aumentam o risco de reaes sistmicas, com o surgimento de
ansiedade, arritmias, hipertenso arterial sistmica e desconforto
torcico.
Caractersticas farmacolgicas da droga. A natureza fsico-
qumica da droga afeta sua absoro sistmica. A lipossolubilidade e a
ao vasodilatadora intrnseca so caractersticas marcantes dos
anestsicos locais, para obteno do nvel plasmtico (Tabela 2.2).
Agentes que tm maior afinidade pelos componentes dos tecidos neurais
iro fixar-se com mais intensidade e tero liberao mais lenta para a
corrente sangnea. Os anestsicos locais produzem vasodilatao em
graus variveis e eles prprios acabam contribuindo favoravelmente
sua absoro. H excees: a cocana produz vasoconstrio, ao inibir a
recaptao da norepinefrina, estimulando o sistema nervoso simptico; a
ropivacana, levgira, apresenta atuao vasoconstritora local, com
reduo do fluxo sangneo mesmo sem o acrscimo da epinefrina, com
menor nvel plasmtico, alm de metade da lipossolubilidade da
bupivacana5,7,8.

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Tabela 2.2 Caractersticas qumicas e farmacocinticas de diferentes

anestsicos locais3.

Frao no-ionizada (%)

pH 7.2 pH 7.4 pH 7.6 Ligao Solubilidade Vd Clearance Meia-vida

Proteica Lipdica (Litros) (litros/ de
min) Eliminao
(minutos)

Esteres
Procana 2 3 5 6 0.6
Cloroprocana 3 5 7
Tetracana 5 7 11 76 80

Amidas
Lidocana 17 25 33 70 2.9 91 0.95 96
Etidocana 24 33 44 94 141 133 1.22 156
Prilocana 17 24 33 55 0.9 84 9.78
Mepivacana 28 39 50 77 1 73 0.47 114
Bupivacana 11 15 24 95 28 41 0.44 210
Ropivacana 8.1 94 108

Distribuio

Como para outras drogas muito importante o grau de perfuso dos

rgos considerados e o coeficiente de partio sangue/tecidos. Da corrente
sangnea, os agentes passam primeiro (fase ) para os rgo de grande
perfuso: crebro, corao, pulmes, fgado e rins. Depois ocorre redis-
tribuio mais lenta (fase ) para tecidos com perfuso intermediria, como
msculos e intestinos, e deslocamento para tecidos pouco perfundidos, como
o tecido adiposo.
A lipossolubilidade influencia na redistribuio e parte importante
da atividade, sendo a ligao proteica proporcional lipossolubilidade, mas
inversamente relacionada concentrao encontrada.
A concentrao plasmtica final de um AL tem relao com a taxa
de distribuio aos tecidos e com o clearance metablico e de excreo.

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 Anestesia para Cirurgia Plstica

A captao pulmonar de alguns AL (bupivacana, prilocana e

lidocana) da circulao sistmica interfere com o volume de distribuio e
com a concentrao plasmtica, de maneira a diminui-las.

Biotransformao e Excreo

O metabolismo varia com a estrutura do AL, aminoster ou amino-

amida. Os steres so metabolizados, principalmente, pela
pseudocolinesterase (colinesterase plasmtica), de forma rpida, e
metablitos hidrossolveis so excretados na urina. A cloroprocana sofre
hidrlise com grande rapidez, quatro vezes mais rpida que a procana,
enquanto a tetracana hidrolisada aproximadamente quatro vezes mais
lenta que a procana. Existe relao inversa entre toxicidade potencial e
velocidade de hidrlise, sendo o PABA um metablito relacionado com
reaes alrgicas.
As amidas so metabolizadas pelo sistema microssomal heptico com
natureza mais complexa. Com hipofluxo heptico ou quadro de hepatopatia
grave, a metabolizao desses anestsicos ser prejudicada, com aumento
do risco de toxicidade. A lidocana sofre processo lento, mas, praticamente,
completo de metabolizao, com apenas 10% sendo recuperados na urina,
sem alterao em 24 horas, com oxidao mais rpida que a bupivacana e
a ropivacana.
A idade avanada, a insuficincia cardaca e/ou heptica e tambm o
uso de drogas que interferem com o metabolismo dos AL (propranolol e
cimetidina) podem precipitar toxicidade, por diminuio da taxa metablica3,4.
A velocidade com que os anestsicos locais desaparecem do
sangue sofre influncia da ligao s protenas e da solubilidade lipdica.
Compostos que se ligam pouco s protenas (prilocana) ou que possuem
alto grau de solubilidade lipdica (etidocana) distribuem-se com maior
rapidez entre o sangue e os tecidos. A alta ligao s protenas plas-
mticas prolonga a permanncia dos AL na corrente sangnea, portanto,
a bupivacana, com 95% de ligao, e a ropivacana, com 94%, tm
maior tempo de durao esperada que a lidocana 64%. medida que
aumenta a concentrao plasmtica do AL, aumenta a frao no ligada
s protenas. A base anestsica tem maior afinidade com a 1 -
glicoprotena cida, embora, pela importncia quantitativa da albumina
plasmtica, tambm se ligue a ela.

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AL parecem atravessar a placenta, por difuso passiva. A massa, a

velocidade e o grau de difuso variam, com os diversos agentes.

Farmacodinmica

O pH no qual a quantidade de droga ionizada e no-ionizada est em

equilbrio igual ao pKa da droga. O incio de ao do AL dado pelo pKa
prximo ao pH fisiolgico, com maior concentrao de base no-ionizada
atravessando a membrana celular nervosa.
A lipossolubilidade aumentada traduz-se em maior seqestro de AL
na mielina e outras estruturas lipossolveis, com liberao mais lenta, que
pode aumentar a durao mas pode retardar a velocidade do incio de ao.
H melhor disponibilidade para a alterao conformacional do receptor do
canal de sdio e afinidade sobre membranas lipdicas que resultam em
potncia maior.
A ligao protena plasmtica, de forma geral, est associada
maior durao de ao, ainda que os canais de sdio sofram dissociao de
molcula de AL sem relao com o grau de ligao do AL protena. A
forma no ligada a possuidora de atividade farmacolgica.
A mistura dos AL parece resultar em efeito aditivo sobre a toxicidade
sistmica.
A taquifilaxia ocorre para os AL nos bloqueios de neuroeixo e nos
bloqueios de nervos perifricos, com drogas diferentes e depende do intervalo
entre as doses. Provavelmente, ocorre por consumo de tampes
extracelulares em soluo cida de AL, com prejuzo da base anestsica
ativa. Quando os intervalos so curtos, sem que haja ocorrncia de dor, a
taquifilaxia no acontece. J, durante perodos longos, com o paciente
sentindo dor, h maior rapidez para a instalao do quadro. Estudos
experimentais mostraram que o uso prvio de antagonista NMDA ou
inibidores da xido-ntrico sintetase pode dificultar a progresso da
taquifilaxia, sem diminuio da eficcia, aps dose repetida1.

Farmacologia de drogas adjuvantes

Com o intuito de melhorar a atividade dos AL, so usados aditivos,

entre eles o bicarbonato, a epinefrina, opiides e, mais recentemente, os
agonistas 2-drenrgicos.

35
 Anestesia para Cirurgia Plstica

Alcalinizao

Embora vrios mecanismos sejam postulados, a alcalinizao per se

inibe a conduo do impulso nervoso, e a adio de bicarbonato pode
aumentar a potncia do bloqueio de conduo pelo AL. Tambm aumenta a
velocidade do incio de ao do bloqueio nervoso, ao disponibilizar maior
percentual de AL sob a forma no-ionizada (neutra-lipossolvel). As
preparaes comerciais tm pHs que variam de 3,9 a 6,47 e a alcalinizao
excessiva pode causar precipitao da soluo.
Alguns estudos apenas confirmam a melhora da atividade do AL,
quando a epinefrina parte tambm da soluo1,3,9.

Epinefrina

As vantagens do uso da epinefrina como aditivo apontam para o

aumento do tempo de anestesia, melhora da intensidade do bloqueio
pelo AL e menor risco de toxicidade por absoro sistmica do AL
diminuda.
O mecanismo preciso para melhora da atividade (ainda terico),
credita vasoconstrio papel fundamental, com maior quantidade de AL
disponvel. Receptores -2, no crebro e na medula espinhal, tambm
estariam envolvidos com a eficcia analgsica.
No h dose tima preconizada e sua efetividade em soluo depende
do tipo de bloqueio e do tipo de AL. A toxicidade residual pode ser provocada
por doses altas.

Opiides

A atuao dos opiides ocorre no neuroeixo, por via central e

perifrica. Na via supra-espinhal, o uso de opiides causa analgesia, por
interao com receptores em vrios locais, ativao de feixes espinhais
descendentes e feixes analgsicos no-opiides.
O emprego subaracnide do opiide atua de forma a atenuar a
nocicepo das fibras C, independente do controle supra-espinhal. Na maioria
das vezes, h efeito sinrgico da analgesia do opiide com os AL, quando
administrados em neuroeixo.

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 Farmacologia dos Anestsicos Locais e Drogas Adjuvantes

Agonistas 2-
2-adrenrgicos

A clonidina tem analgesia mediada por receptores em neuroeixo

central e perifrico e efeito sinrgico com os AL. H efeitos diretos de
carter inibitrio sobre a conduo de fibras nervosas perifricas A e C.
A vantagem do seu uso decorre da intensificao tanto do bloqueio
sensitivo quanto do motor. A maior experincia advm do uso epidural, entretanto,
no podemos esquecer o seu uso espinhal e em bloqueios de nervos perifricos.
Existem, na literatura, trabalhos que mostram que o uso venoso da clonidina,
concomitante ao bloqueio espinhal, prolonga a durao da anestesia10,11.

Toxicidade

Toxicidade sistmica

Ocorre devido ao aumento da concentrao plasmtica da droga. O

mecanismo mais comum a injeo intravascular acidental de AL, durante a
realizao de um bloqueio de nervo perifrico ou durante anestesia epidural. Menos
freqentemente, esse aumento resulta da absoro do AL no stio de injeo.
A proporo da absoro sistmica depende: a) da dose administrada
dentro dos tecidos; b) da vascularizao do stio de injeo; c) da presena da
epinefrina na soluo e d) de propriedades fsico-qumicas da droga.
A toxicidade sistmica envolve, principalmente, o Sistema Nervoso
Central (SNC) e o sistema cardiovascular (SCV).

Sistema Nervoso Central (SNC)

Nveis plasmticos txicos, inicialmente, causam parestesia da lngua e

perioral, refletindo a distribuio e a chegada dos anestsicos locais a esses
tecidos altamente vascularizados. medida que a concentrao plasmtica
continua a aumentar, os AL rapidamente atravessam a barreira hemato-enceflica
e produzem alteraes no SNC. Agitao, vertigem, zumbido e dificuldade de
focar objetos ocorrem seguidamente. Valores ainda mais altos ocasionam fala
empastada e contrao dos msculos esquelticos (espasmos), com predomnio
em face e nas extremidades. Correspondem a sinais premonitrios de convulses
tnico-clnicas. As convulses so seguidas por depresso do SNC, com
hipotenso e apnia. Em alguns pacientes, a depresso do SNC ocorre sem ser

37
 Anestesia para Cirurgia Plstica

precedida da fase excitatria, principalmente quando drogas depressoras do

SNC foram usadas anteriormente4.
A excitao do SNC decorre da depresso seletiva de neurnios corticais
inibitrios pelos AL, permitindo que as vias excitatrias fiquem liberadas e causem
convulses. O local preciso de atuao dos AL, para causar convulso, no
conhecido. Especula-se localizao temporal ou amigdaliana.
Geralmente, h correlao entre potncia anestsica e toxicidade
do SNC, assim, a concentrao plasmtica do AL, necessria para
causar sinais e sintomas de toxicidade central, depende da droga
envolvida.
A elevao da PaCO2 aumenta o fluxo sangneo cerebral, e com
isso uma maior quantidade de anestsico fica disponvel mais rapidamente
para o crebro.
Hipercarbia e/ou acidose diminuem a ligao protica dos AL. Assim,
o aumento da PaCO2 ou a diminuio do pH elevam a proporo de droga
livre disponvel para difuso no sistema nervoso. Alm disso, convulso e
depresso do SNC produzem hipoventilao e acidose respiratria, com
conseqente exacerbao da toxicidade central.
A hiperpotassemia facilita a despolarizao celular e aumenta a
toxicidade dos AL.
O limiar plasmtico no qual ocorre toxicidade est mais relacionado
velocidade do aumento da concentrao plasmtica do que com a dose
total injetada de AL.
O tratamento inclui ventilao com oxignio a 100%, porque hipoxemia
arterial ou acidose metablica ocorrem dentro de segundos aps o incio
das convulses. A administrao venosa de benzodiazepnicos e/ou
barbitricos efetiva em suprimir as convulses.

Sistema Cardiovascular (SCV)

Esse sistema mais resistente aos efeitos txicos dos AL do que o SNC.
Efeitos Cardacos Diretos. Em baixa concentrao, os AL possuem
efeitos sobre os canais de sdio, provavelmente contribuindo para a
propriedade antiarrtmica dessas drogas. Entretanto, quando a concentrao
plasmtica dos AL torna-se excessiva, uma quantidade suficiente de canais
de sdio so bloqueados, e tanto a conduo quanto a automaticidade da
fibra muscular cardaca tornam-se deprimidas.

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 Farmacologia dos Anestsicos Locais e Drogas Adjuvantes

O principal efeito eletrofisiolgico no msculo cardaco a diminuio

da velocidade de despolarizao das fibras de conduo rpida de Purkinje,
e do msculo ventricular. Devido reduo da disponibilidade dos canais
rpidos de sdio nas membranas do msculo cardaco, a durao do potencial
de ao e o perodo refratrio efetivo so tambm diminudos.
Estudos eletrofisiolgicos demonstraram que altos nveis de AL no
sangue prolongam o tempo de conduo de vrias partes do msculo
cardaco. Ao eletrocardiograma, verificamos aumento do intervalo PR e
aumento da durao do complexo QRS. Doses ainda mais altas deprimem
a atividade de marcapasso no nodo sinusal, causando bradicardia e at
parada cardiorrespiratria4.
Efeitos diretos sobre os vasos perifricos. Os AL apresentam
uma ao bifsica sobre o msculo liso vascular. Baixas doses de lidocana
e de bupivacana produzem diminuio do fluxo sangneo arterial perifrico
(vasoconstrio), sem qualquer alterao na presso arterial, enquanto altas
doses aumentam o fluxo sangneo (vasodilatao).
Toxicidade Cardaca Seletiva. Existem diferenas qualitativas, em
relao aos efeitos eletrofisiolgicos, dentre os vrios AL.
A bupivacana deprime a fase rpida da despolarizao mais intensamente
que a lidocana, e a ropivacana tem um efeito intermedirio. Do mesmo modo,
a bupivacana dissocia-se do receptor do canal de clcio muito mais lentamente,
levando a um efeito depressor persistente na velocidade de despolarizao
mxima do potencial de ao do msculo cardaco, e, conseqentemente, a
toxicidade cardaca. A lidocana, por sua vez, dissocia-se rapidamente dos canais
de sdio e, por isso, apresenta menor toxicidade cardaca.
A razo entre a dose necessria para causar colapso cardiovascular
irreversvel e a dose necessria para causar toxicidade no SNC (convulses)
menor para a bupivacana do que para a lidocana. Seguindo o mesmo
raciocnio, arritmias ventriculares e fibrilao ventricular ocorrem muito mais
freqentemente aps injeo intravenosa rpida de grandes doses de
bupivacana do que com a lidocana, sendo, ento, a ressuscitao cardaca
de pior prognstico. Uma das razes que explicaria a dificuldade da
ressuscitao seria a capacidade da bupivacana de inibir a produo de
AMP cclico, o que requer grandes doses de epinefrina.
A acidose e a hipxia potencializam a cardiotoxicidade da bupivacana.
Do mesmo modo, a gravidez torna as pacientes mais sensveis aos
efeitos cardiotxicos da bupivacana.

39
 Anestesia para Cirurgia Plstica

Neurotoxicidade

Ocorre devido presena de solues contendo AL dentro do espao

epidural ou subaracnideo.
Irritao radicular transitria (IRT). Manifesta-se como dor, cuja
intensidade varia de moderada a grave, localizada na regio lombar, ndegas
e face posterior da coxa, que aparece em at 24 horas aps a resoluo
completa da anestesia espinhal. A recuperao dos sintomas geralmente
acontece em uma semana.
Os primeiros relatos de IRT, durante anestesia espinhal, foram
relacionados ao uso de lidocana hiperbrica a 5%, sugerindo que a
neurotoxicidade pudesse ser, em parte, concentrao dependente. Todavia, doses
similares de lidocana, a 5% ou 2% com 7,5% de glicose, causaram a mesma
incidncia de IRT, aps injeo subaracnidea. J a bupivacana a 0,5% est
associada baixa incidncia de IRT, ao ser comparada com a lidocana3.
A IRT pode ser agravada pelo estiramento das razes nervosas
lombossacras, ao se colocar o paciente em posio de litotomia, porm,
outros trabalhos no comprovaram tal incidncia.
Do mesmo modo, a epinefrina, que muitas vezes adicionada s
solues de anestsicos locais para prolongar a durao da anestesia espinhal,
tem sido relacionada com o aumento da incidncia de IRT. No entanto,
alguns dados clnicos no confirmam essa hiptese.
Sndrome da Cauda Eqina. Caracteriza-se por anestesia sensorial,
disfuno esfincteriana intestinal e vesical e paraplegia.
Relatos iniciais ocorreram pelo uso de lidocana hiperbrica a 5%
para anestesia subaracnidea continua. Contudo, essa mesma complicao
foi relatada aps injeo nica e tambm aps anestesia epidural.
Sndrome da Artria Espinhal. Consiste em paresia dos membros
inferiores com dficit sensorial varivel. Sua etiologia desconhecida. Idade
avanada e doena vascular perifrica predispem ao seu aparecimento.
O diagnstico diferencial deve ser feito com a compresso da medula
espinhal por abscesso ou hematoma epidural.

Reaes alrgicas

So muito raras, apesar do uso freqente de AL. Estima-se que

menos de 1% das reaes adversas sejam provocadas por mecanismos

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 Farmacologia dos Anestsicos Locais e Drogas Adjuvantes

alrgicos. Curiosamente, a maioria dos efeitos adversos atribudos a

reaes alrgicas so, ao contrrio, manifestaes da alta concentrao
plasmtica dos AL.
Os AL aminosteres so mais propensos a causar alergia do que os
amino-amidas, porque os primeiros possuem, como seu metablito, o cido
para-aminobenzico cujo potencial alergnico alto.
A reao alrgica desencadeada aps o uso de AL pode ser
provocada tambm pela presena de metilparabem ou de substncias
similares usadas como preservativos nas solues comerciais, isto porque
so estruturalmente identificadas com o cido para-aminobenzico.
A sensibilidade cruzada ocorre apenas entre AL da mesma classe.

Uso Clnico

Anestesia Tpica

Os AL esto disponveis no mercado, em vrias formulaes para

uso tpico. A mais comumente usada a lidocana, seguida da dibucana,
tetracana e benzocana. Em geral, essas preparaes proporcionam boa
analgesia, porm, de curta durao.
O spray de lidocana usado para anestesia endotraqueal antes da
intubao. Os AL, aps uso nas membranas mucosas, so absorvidos pela
circulao sistmica, levando a concentraes plasmticas similares quelas
encontradas aps injeo venosa. Essa absoro reflete a grande
vascularizao da rvore traqueobrnquica.
Outra formulao tpica conhecida o creme EMLA, uma mistura
euttica de anestsicos locais formada por 2,5% de lidocana e 2,5% de
prilocana. Sua ao ocorre por difuso atravs da pele ntegra, ao bloquear
a transmisso neuronal dos receptores drmicos.
Fluxo sangneo da pele, espessura da epiderme e da derme, durao
da aplicao e a presena de patologias da pele so fatores importantes e
modificantes do incio, eficcia e durao da analgesia do EMLA. Isso
explicaria por que os negros so menos responsivos aos seus efeitos do que
os brancos. Da mesma forma, o tempo necessrio de aplicao do creme
para a retirada de enxerto de pele, de, aproximadamente, duas horas;
para a cauterizao de verrugas genitais, apenas dez minutos; e, para
venopuno, de uma hora.

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 Anestesia para Cirurgia Plstica

No deve ser usado em crianas menores de um ms de vida, em

membranas mucosas, em pele sem integridade e nem em pacientes
predispostos metahemoglobinemia.
Uma formulao menos conhecida a TAC, mistura de tetracana
(0,5%), epinefrina (1:2000) e cocana (10 a 11,8%). Tem ao sobre a pele
lesada, sendo usada, principalmente, em emergncia peditrica, para a
realizao de suturas. A dose mxima de 3 a 4 ml, em adultos, e de 0,05
ml.kg-1, em crianas4.

Infiltrao Local

Essa tcnica consiste na injeo extravascular de AL, numa rea a

ser anestesiada. Seu incio de ao quase que imediato, mas a durao
varia de acordo com o agente utilizado.
A lidocana o AL mais freqentemente usado; sua concentrao
varia de 2% a 0,3-0,5%. Da mesma maneira, bupivacana e ropivacana
tambm podem ser usadas, principalmente, quando desejamos uma maior
durao de ao.
A dose de AL necessria para uma anestesia local adequada depende
da extenso da rea a ser anestesiada e da durao do procedimento
cirrgico. Assim, quando grandes reas tiverem de ser anestesiadas,
utilizaremos grandes volumes, com baixa concentrao.
A adio de epinefrina prolonga a durao da anestesia com todos
os AL, embora esse efeito seja mais ntido com a lidocana.
Normalmente, os pacientes referem dor imediatamente aps injeo
das solues de AL, pelo fato de serem solues cidas. O uso de
bicarbonato de sdio misturado a essas solues reduz a dor e diminui o
incio de ao dos AL.

Anestesia Tumescente

uma tcnica de anestesia local mais comumente usada pelos

cirurgies plsticos durante procedimentos de lipoaspirao. Foi descrita,
pela primeira vez por Klein, em 1987, para lipoaspirao12,13,14.
Consiste na injeo subcutnea de grandes volumes de AL diludos
em combinao com epinefrina e outros agentes. Pode ser usada tanto em
adultos quanto em crianas9.

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 Farmacologia dos Anestsicos Locais e Drogas Adjuvantes

As vantagens dessa tcnica so: a) simplicidade de execuo; b)

baixa incidncia de sangramento; c) analgesia ps-operatria prolongada e
d) possibilidade de anestesia de grandes reas do corpo.
A lidocana a droga de escolha para esse procedimento, sendo a
dose total mxima segura de 35-55 mg.kg-1.
Os fatores que determinam a velocidade de absoro sistmica
dos AL incluem: a sua concentrao; a vascularizao do stio de injeo;
o uso concomitante de vasoconstrictores e a velocidade de injeo.
Seguindo esse raciocnio, a lidocana um AL relativamente lipossolvel
e sua ligao com a gordura do subcutneo retarda a absoro sistmica.
Por ser o subcutneo um tecido pobremente vascularizado os AL ali
injetados tm a sua absoro protelada. Da mesma forma, o uso de baixas
concentraes de AL diminui a sua absoro e, conseqentemente, a
toxicidade. A adio de epinefrina tambm diminui a absoro dos AL e,
finalmente, a lenta velocidade de injeo, mais uma vez, contribui para a
menor absoro.
Podemos concluir que a lenta absoro sistmica gera baixas
concentraes plasmticas de AL, permitindo o uso de grandes doses. No
entanto, apesar de altos nveis plasmticos serem bem tolerados, quando o
pico de concentrao sangunea ocorre lentamente, devemos salientar que
h risco de sintomas txicos, nas 18 a 20 horas aps o procedimento. Relatos
de morte, at 18 horas aps tcnica tumescente, esto se tornando
freqentes.
A soluo preparada no dia da cirurgia, dentro do centro cirrgico,
imediatamente antes da cirurgia e contm lidocana a 0,05% ou a 0,1% e
bicarbonato de sdio (10mEq.l-1), numa soluo de Ringer lactato (1.000ml)
com epinefrina 1:1000.000 e a soluo deve ser aquecida, para evitar a
hipotermia.

Anestesia Venosa Regional (BIER)

Fundamenta-se na injeo intravascular de AL, numa determinada

extremidade do corpo, isolada do resto da circulao sistmica, por um
torniquete. Tem rpido incio de ao com concomitante relaxamento
muscular. A durao da anestesia independe do AL utilizado, pois
determinada pelo tempo de torniquete, sendo que a sua liberao restabelece
a sensibilidade e o tnus muscular da rea envolvida.

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 Anestesia para Cirurgia Plstica

A lidocana o agente de escolha para essa anestesia. A dose

recomendada de 3mg.kg-1 (40ml a 0,5%), para cirurgias nos membros
superiores, e 50 - 100ml a 0,25% para os membros inferiores, ambas sem
adio de epinefrina. Estudos com a ropivacana sugerem que ela pode ser
uma alternativa lidocana, para anestesia regional intravenosa, com bloqueio
sensitivo prolongado, aps liberao do torniquete. Entretanto, devido a sua
toxicidade, estudos posteriores so aguardados8,16.

Anestesia Espinhal

Decorre da injeo de AL dentro do espao subaracnideo. Esse

espao estende-se do forame magno at S2, em adultos, e S3, em crianas.
A injeo deve ser realizada abaixo de L1, em adultos, e de L3, em
crianas, para se evitar trauma sobre a medula espinhal.
Os fatores mais importantes que afetam o nvel da anestesia so: a)
baricidade da soluo; b) posicionamento do paciente durante e
imediatamente aps a injeo; c) a dose do AL e d) stio de injeo. Outros
so: idade, curvatura da coluna, volume de AL, presso intra-abdominal,
direo da agulha, altura do paciente e gravidez.
Os AL mais usados so a bupivacana e a tetracana hiperbrica,
ambos apresentam incio de ao entre 5 - 10 minutos e durao de ao
prolongada, de 90 - 120 minutos. A tetracana, geralmente produz bloqueio
motor mais intenso. A adio de epinefrina prolonga o bloqueio da tetracana
em mais de 50%, em contraste com o modesto aumento, em relao
bupivacana.
A ropivacana tem sido usada na raquianestesia, porm, seu uso
intratecal ainda merece mais estudos. Sua forma hiperbrica acelera seu
incio de ao, produz um bloqueio seguro, com regresso sensitiva e motora
mais rpida, em relao a bupivacana. Sua forma pura est associada a
um bloqueio cuja extenso muito varivel e, por isso, no deve ser usada
em cirurgias que exijam nvel de bloqueio igual ou acima de L17,8,17.
A lidocana o agente de escolha para raquianestesia de curta durao,
tem incio de ao rpido (3 - 5 min) e durao de 60 - 90 minutos. Contudo,
a grande preocupao, em relao alta incidncia de sintomas neurolgicos
transitrios, limita seu uso. Apenas solues sem preservativos podem ser
usadas. A adio de vasoconstritores e de opiides aumentam a qualidade e
prolongam a durao da anestesia espinhal.

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 Farmacologia dos Anestsicos Locais e Drogas Adjuvantes

Solues hiperbricas so mais utilizadas do que as hipobricas e as

isobricas.

Anestesia Epidural

uma tcnica de bloqueio central que oferece uma variedade de

aplicaes, diferentemente do tudo ou nada da anestesia espinhal (Tabela
2.3). Pode ser realizada na regio lombar, torcica ou cervical, e pode ser
feita por puno simples ou com o uso de cateter (permitindo infuso
contnua).

Tabela 2.3 - Agentes anestsicos locais e suas caractersticas na

realizao da anestesia peridural.

Agentes para Anestesia Peridural

Agente Concentrao Incio Bloqueio sensitivo Bloqueio motor

Cloroprocana 2% rpido analgsico leve a moderado

3% rpido denso denso

Lidocana <1% intermedirio analgsico mnimo

1,50% intermedirio denso leve a moderado
2% intermedirio denso denso

Mepivacana 1% intermedirio analgsico mnimo

2% intermedirio denso denso

Prilocana 2% rpido denso mnimo

3% rpido denso denso

Bupivacana < 0,25% lento analgsico mnimo

0,375 - 0,5% lento denso leve a moderado
0,75% lento denso moderado a denso

Ropivacana < 0,2% lento analgsico mnimo

0,3-0,5% lento denso leve a moderado
0,6-1,0% lento denso moderado a denso

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 Anestesia para Cirurgia Plstica

Seu incio de ao lento (10 - 20min) e geralmente no to denso

como a espinhal. O bloqueio motor pode ser ajustado de acordo com a
cirurgia, por exemplo, ao usarmos AL diludos e/ou combinados com opiides,
teremos analgesia sem bloqueio motor.

Bloqueio dos Nervos Perifricos

Ocorre pela injeo de AL dentro dos tecidos adjacentes aos nervos

perifricos individuais ou aos plexos nervosos. Quando os AL so depositados
nas proximidades dos nervos perifricos, eles se difundem da superfcie
exterior para o centro da fibra nervosa. Conseqentemente, as fibras
localizadas na parte externa do nervo so anestesiadas primeiro.
A rapidez de incio da anestesia sensitiva depende do pKa da droga. J a
durao da anestesia depende da dose de AL, da sua solubilidade, da sua ligao
protica e do uso concomitante de vasoconstritores. Sua principal desvantagem
o risco de toxicidade sistmica dos AL e a necessidade de cooperao do paciente.

Tendncias

O sonho dos anestesiologistas poder usar AL seguros e eficientes,

com rpido incio de ao e de durao ajustvel ao tempo da cirurgia. Em
busca do AL perfeito, foram desenvolvidas a levobupivacana e a ropivacana.
A levobupivacana um enantimero S(-) da bupivacana racmica,
e a ropivacana um enantimero S(-) puro. Seus principais traos
farmacolgicos so menor cardio e neuro-afinidade e, por isso, menor
toxicidade. Apresentam bloqueio neural diferencial: bloqueio motor menos
intenso em relao ao sensitivo.
Devemos ter em mente que no apenas a escolha do melhor e
menos txico AL que tornar o procedimento anestsico- cirrgico um
sucesso; outras variveis tambm sero analisadas. O estado psicolgico e
mental do paciente, a experincia do anestesiologista, a preferncia do
cirurgio e a adequao da tcnica ao tipo de cirurgia so tambm determi-
nantes da escolha da anestesia.
As tentativas, atravs das pesquisas cientficas, em novas snteses
de AL promissores, assim como adjuvantes, esto em andamento. Entre
eles, o emprego dos benzodiazepnicos, dos antagonistas NMDA (cetamina)
e de anticolinestersicos no neuroeixo5- 7-11.

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 Farmacologia dos Anestsicos Locais e Drogas Adjuvantes

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