Asma em crianas

Resumo de diretriz NHG M24 (segunda reviso, fevereiro 2014)

Bindels PJE, Van de Griendt EJ, Grol MH, Van Hensbergen W, Steenkamer TA, Uijen JHJM, Burgers JS, Geijer RMM, Tuut MK

traduzido do original em holands por Luiz F.G. Comazzetto 2014

autorizao para uso e divulgao sem fins lucrativos Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade

Contedo
O programa de diretrizes da Associao
Diagnstico Holandesa de Clnica Geral (NHG) foi
desenvolvido para mdicos de clnica geral
Anamnese no contexto do sistema de sade holands.
A Associao no garante a eficcia das
Exame fsico diretrizes para utilizao em outros pases.
A informao apenas para uso educacional
Exames complementares e/ou profissional e fornecida de boa f,
sem qualquer garantia expressa ou
Avaliao implcita. A Associao no se
responsabiliza por qualquer perda ou dano
Conduta resultante do uso das informaes contidas
nas diretrizes. Todo o acesso e utilizao
Informaes e tratamento no medicamentoso de responsabilidade do usurio final.

Medicao
Controle
Trabalho em conjunto/consulta com pediatra
Diretrizes em dispnia aguda grave

Diagnstico
Anamnese
Gravidade, durao e padro das queixas relacionadas s vias respiratrias: assobios
respiratrios (respirao sibilante), tosse, falta de ar, influncia das queixas na vida

Este texto uma traduo literal das diretrizes clnicas holandesas de medicina de famlia e comunidade
para o portugus do Brasil.
 cotidiana durante o dia e a noite; frequncia e durao dos episdios e dos intervalos
assintomticos.
Sinais de agentes alrgicos: queixas caractersticas de rinite alrgica; queixas em
ambientes midos, na primavera ou vero, na presena de animais ou outros fatores.
Evidncias de irritao por agentes no-alrgicos: queixas persistentes aps infeco
viral das vias respiratrias, queixas durante ou aps exposio ao ar frio, sereno,
fumaa (tabaco), poluio, cheiro de fritura, tinta ou perfume, estresse emocional ou
esforo fsico.
Tabagismo: pais ou pessoas prximas, ou a prpria criana em questo.
Histrico mdico e familiar: infeces das vias areas ou perodos de queixas das vias
areas frequentes, atopia, exame alergolgico ou de funo pulmonar; medicaes
inalantes, medidas preventivas; dados peri-natais; atraso no crescimento; problemas
respiratrios ou atopia na famlia.

Exame fsico
Sinais de dispnia: frequncia respiratria acelerada, uso de msculos acessrios,
retrao inspiratria de espao intercostal, batimento de asa de nariz, cianose.
Ausculta pulmonar e cardaca; inspeo de garganta, nariz e ouvidos se houver
suspeita de infeco das vias areas.
Ateno especial: (diminuio em) curva de crescimento e peso, desenvolvimento,
obesidade.

Exames complementares
Crianas at 6 anos: teste de rastreio1 , em suspeita de alergia e se o resultado
esperado tiver consequncias diretas no tratamento.
Crianas acima de 6 anos: teste de rastreio1 para alergnicos inalantes; espirometria
em caso de dvidas.

Avaliao
Abaixo de 6 anos: descrio dos sintomas sibilao (expiratria) recorrente
(sibilao episdica) em casos de 2 ou mais episdios de sibilao; apenas em casos
extremamente claros usar diagnstico asma (veja em casos acima de 6 anos).

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 Diagnstico diferencial: abaixo de 1 ano trqueo- ou broncomalcia, malformaes
cardiovasculares congnitas; (em dispnia aguda) bronquiolite, laringite subgltica,
corpo estranho obstruindo vias areas.
Acima de 6 anos: diagnstico asma baseado no padro das queixas e ausculta dos
pulmes durante um episdio asmtico. Exames de alergnicos inalveis e
espirometria apenas sustentam o diagnstico. A asma provvel em: sibilao
(sintoma essencial), tosse, falta de ar (principalmente se recorrncia frequente,
exacerbao durante a noite ou ocorrncia em reao a esforo fsico ou outros
agentes irritantes), expirao prolongada e sibilante em diversas regies do pulmo,
teste de rastreio com resultado positivo de IgE especfico a alergnicos inalveis,
atopia, reao positiva a medicao SABA2

Diretrizes tratamento
O objetivo principal um nvel mais alto possvel de controle da asma, com ou sem o uso
de medicao em dose e frequncia o mais baixo possvel e com menos efeitos colaterais.

Controle mximo da asma: mximo de 2 vezes por semana sintoma durante o dia, ausncia
de limitaes em atividades cotidianas, ausncia de sintomas noturnos, uso de medicao
(inalante) emergencial no mximo 2 vezes por semana, espirometria sem alteraes.
Controle mdio da asma: se no satisfazer a 1 ou 2 critrios de controle mximo da asma
Controle insuficiente da asma: se no satisfazer a 3 ou mais critrios de controle mximo da
asma ou em caso de exacerbao.

Informaes e tratamento no medicamentoso

Fornecer explicaes sobre aspectos mdicos dos mecanismos da doena, objetivo e
funcionamento da medicao, instrues e tcnica de inalao.
Discutir a maneira como a criana e os pais/responsveis lidam com a doena.
Frisar a importncia do efeito do tabagismo pelo paciente e seu meio, de evitar
agentes irritantes alergnicos e no-alergnicos (se relacionados aos sintomas
respiratrios) e a importncia de exerccio fsico.3

Medicao
Avaliar a cada passo a se o paciente utiliza a medicao como prescrita, a tcnica de inalao
e a presena e medidas para evitar agentes irritantes.
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 At 1 ano: prescreva SABA2 com carter experimental; avaliar em crianas
extremamente dispnicas o efeito diretamente aps a consulta. A prescrio de
corticides inalantes em crianas abaixo de 1 ano exige diagnstico efetuado por
pediatra (ou pneumologista peditrico).
De 1 a 6 anos de idade:
o Visto a incerteza sobre o diagnstico, o incio do tratamento medicamentoso
sempre em carter experimental.
o 1o passo: SABA2; avaliao do efeito durante ou diretamente aps a consulta
o 2o passo: em efeito insuficiente; acrescentar corticides inalantes durante um
mnimo de 6 semanas.
Acima de 6 anos de idade:
o 1o passo: sintomas <1 vez por semana; prescrio de SABA se necessrio.
Em caso de uso acima de 2 vezes por semana aconselhar retorno. Em caso de
episdios asmticos relacionados a esforo fsico: SABA 10-15 minutos antes
do incio da atividade.
o 2o passo: Em casos de sintomas freqentes ou uso de SABA acima de 2 vezes
por semana, iniciar corticides inalantes durante um mnimo de 6 semanas.

Tabela medicao inalante passo a passo

1o Passo SABA (short-acting beta-agonist)
Salbutamol qualquer 100-200 microg/dose Se necessrio 1-4 vezes ao dia
idade (aerosol, p para inalao) 1-2 inalaes, max. 8 por dia
Terbutalina 4 anos 500 microg/dose Se necessrio 1-4 vezes ao dia
(p para inalao) 1-2 inalaes, max. 8 por dia
2o Passo corticoides inalantes (doses dirias normais)
Beclometasona 1 ano 200 microg/dose (aerosol, p para inalao) 2x/dia 1 inalao
Budesonida 1 ano 200 microg/dose (aerosol, p para inalao) 2x/dia 1 inalao
Propionato de 1 ano 125 microg/dose (aerosol) 2x/dia 1 inalao
fluticasona 50 microg/dose (aerosol) 2x/dia 2 inalaes
100 microg/dosis (p para inalao) 2x/dia 1 inalao
Beclometasona 5 anos 100 microg/dose (aerosol) 2x/dia 1 inalao
extra fino
Ciclesonida > 12 anos 160 microg/dose (aerosol) 1x/dia 1 inalao

Controle
Avaliar se controle mximo da asma foi atingido.
Em caso de tratamento experimental com SABA: controle em 1 a 2 semanas; em
caso de uso se necessrio controlar uma vez nos prximos 3-6 meses.

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 No perodo inicial de tratamento com corticides inalantes controle a cada 2-4
semanas; em caso de uso contnuo de inalantes controles a cada 3 meses durante o
primeiro ano. Diminuir a dose do medicamento em caso de controle mximo da asma
e avaliar efeito aps 3 meses. Se a dose mnima efetiva for atingida: controle a cada
3-6 meses e considerar interrupo da medicao.
Sempre avaliar com ateno: nvel de controle da asma, conselhos no
medicamentosos, diminuio de exposio a agentes irritantes, tcnica de inalao, e
utilizao da medicao como prescrita, e eventualmente mudana do tratamento em
caso de muitas queixas respiratrios ou o de ausncia de queixas.
Em caso de controle da asma mdio ou insuficiente: 1 vez ao ano espirometria.

Trabalho conjunto/consulta com pediatra

Em caso de problemas para estabelecer o diagnstico, no atingir controle mximo da
asma com dose normal de corticide inalante. Acima de 1 internao hospitalar ou
necessidade de corticide oral devido a asma durante o ltimo ano, fatores agravantes
mdicos ou psicossociais.
A criana deve ter apenas 1 mdico que assuma o tratamento (mdico de famlia e
comunidade (MFC) ou pediatra)
MFC e pediatra mantm um ao outro informados sobre alteraes importantes no
tratamento e medicao.
MFC e pediatra devem manter a mesma linha de aconselhamento e plano de
tratamento (de preferncia por escrito).

Diretrizes em dispnia aguda grave

Sintomas: sibilos expiratrios, expirao prolongada e um dos seguintes sintomas:
retrao dos espaos intercostais ou subcostais, batimento de asa de nariz, uso de
msculos acessrios durante respirao, sons inspiratrios anormais/irregulares,
taquipnia, taquicardia, saturao de oxignio abaixo de 95%4 (dispnia
extremamente grave: diminuio da frequncia respiratria, sons respiratrios
diminudos ou ausentes).
Administre salbutamol 100 microg/dose via aerosol (com auxlio de espaador): 4 a 8
doses (1 dose por vez no espaador, 5x vezes inspirao). Repetir inalao a cada 15
minutos. Se a melhora for de curta durao ou insuficiente administrar prednis(ol)ona.
Bebs e crianas pequenas (5 mg/ml, 1-2 mg/kg peso, max. 40 mg/dia em duas doses
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 3-5 dias). Aconselhar o uso de SABA a cada 3 horas durante as prxima 24 horas.
Controlar no dia seguinte em caso de resultado satisfatrio, mas em caso de resultado
insuficiente aps 3 horas.
Encaminhar a pronto atendimento emergencial: se no houver melhora suficiente
dentro de 30 min, se no houver possibilidade de atendimento e/ou acompanhamento
adequado, melhora insuficiente no dia seguinte, ou em caso de admisso hospitalar ou
crise asmtica com consequncias graves no ltimo ano.
Encaminhamento com urgncia em caso de sintomas alarme (exausto, cianose,
diminuio no estado de conscincia ou saturao abaixo de 92%). Contate servio de
ambulncia com emergncia U15 e iniciar inalao se possvel com oxignio (10
l/min) com salbutamol (< 4 anos: 2,5mg; 4 anos: 2,5-5,0 mg) e brometo de
ipratrpio (< 4 anos: 250 microg; 4 anos: 500 microg).

Notas do tradutor:
1. Teste de rastreio para a deteco de IgE srica especfica de alergnicos inalveis (ex. Alatop e

Phadiatop).

2. SABA: beta agonista de efeito curto (short-acting beta-agonist).

3. Conselhos complementares presentes na verso anterior da diretriz:

Se a alergia a animais for comprovada, desencorajar animais domsticos. Em caso de alergia a caros: medidas

para diminuio da exposio a caros: ambiente ventilado, piso liso no quarto do paciente, limpeza adequada,

lavar roupas de cama acima de 60 C a cada 2 semanas, capa protetora de edredom, colcho e travesseiro.
4. No sistema mdico holands, muitos pacientes entram em contato com o mdico de famlia em caso de

emergncia. Aps uma curta anamnese pelo telefone o mdico da famlia define o grau de urgncia,

necessidade de visita imediata e/ou ambulncia. Os pacientes residem nas proximidades do

consultrio e em muitas situaes o mdico de famlia chega ao domicilio do paciente antes da

ambulncia. O mdico de famlia normalmente equipado com oxmetro de pulso, mscara para

respirao boca-boca e diversas medicaes. Alguns mdicos possuem tambm equipamento para
administrao de oxignio.

5. No sistema mdico holands so usados cdigos para determinar o grau de urgncia em que a

ambulncia deve dirigir-se ao paciente. Nesse caso o maior grau de urgncia utilizado (U1), onde a
ambulncia faz o uso de sirene e normalmente atinge o destino dentro de 15 minutos.

Este texto uma traduo literal das diretrizes clnicas holandesas de medicina de famlia e comunidade
para o portugus do Brasil.