07/12/2014

Ecografia n obstetric
n trimestrul I
Viabilitate, localizare
Vrst gestaional
Ecografia n obstetric 11s0z-13s6z screening aneuploidii fetale
n trimestrul II + III
Nemescu Drago Biometrie + anexe fetale
2014 Morfologie fetal la 18-22 sptmni
Screening tardiv sindrom Down
Evaluarea strii de bine fetal - Doppler

Ecografia T1 Sac gestaional

diagnosticul de sarcin sac gestaional
diagnosticul de viabilitate a sarcinii BCF,
vezicula vitelina
diagnosticul vrstei gestaionale CRL
corp gestaional variante: chist hemoragic,
vascularizaie
sarcina multipl - corionicitate
sonoembriologie 11-13s
screening T21, T18, T13, Turner
pliu nucal + dublu test
os nazal, regurgitare tricuspida, duct venos

Sac gestaional Vezicula vitelin

1
 07/12/2014

Cordul fetal Frecvena cord fetal

<120 bpm: sensibilitate 54.2%, specificitate 94.8%,

7s5z valoare predictiv pozitiv 72.2% i negativ 72.2%,
89.2%
J. Wiser, P. Dirschedl. Early Hum Dev 1994 ;37:107-115.

Amnios Lungimea cranio-podala

7s6z
6s5z

Lungimea cranio-podala Structuri precoce fetale

Polul cefalic
Vrsta gestaional
Vezicula cerebral primitiv
+/- >5 zile

2
 07/12/2014

Structuri precoce fetale Structuri precoce fetale

Plexurile coroide Fata

Structuri precoce fetale Structuri precoce fetale

Muguri membre Membre
Membre

Structuri precoce fetale Omfalocel fiziologic

Omfalocel fiziologic

CRL <55 mm

3
 07/12/2014

Structuri precoce fetale Structuri precoce fetale

Coloana vertebrala Coloana vertebrala

Translucena intracranian Translucena intracranian

Chaoi, Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Spina bifida deschis compresiune V4

Diafragm plmn fetal Cord fetal

4
 07/12/2014

Cord fetal Structuri precoce fetale

Stomac

Vezica urinar Sex

Masculin

Sex Cordon ombilical

Feminin Artere ombilicale

5
 07/12/2014

Sarcina gemelara Sarcina + chist ovarian

corionicitatea

Sarcina + fibrom uterin Decolare trofoblastic

Screening aneuploidii vrsta matern Screening biochimic: -hCG & PAPP-A

Risc 1 in: Dublu test, 1990 20 Euploid
Rata de detectie,
10
Trisomie 21
Trisomia 21 11s1z 13s6z
n

Trisomie 21 100%
FPR 5%

Vrsta 35 ani Free -hCG & PAPP-A 10 90%

100 Analizoare foarte 80%

Amniocenteza precise, cu mediane 0 70% 65%

1000 stabile 60%

0 0.4 1.2 2.0 2.8 3.6 4.4 4.8
Turner Utilizat din 1970 Concentratia serica a free -hCG (MoM)
50%
Trisomie 18 40%

30%
10,000 2000 identific n
8 Trisomie 21 30%
20%

100,000
Trisomie 13 50% din T21 Euploid 10%
4
0%
Triploidie
Varsta Dublu
1,000,000 35 test
0
20 25 30 35 40 45 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8
Concentratia serica a PAPP-A (M0M)

6
 07/12/2014

Translucena nucal Translucena nucal (cont.)

11s1z 13s6z
Criterii precise de 15
Fetuii aneuploizi au o valoare
msurare Turner
median a TN mai mare i
8
valoarea NT - riscul Trisomie 18 constant
de aneuploidie Trisomie 13

Translucenta nucala (mm)

4
Trisomie 21
3.4 mm trisomie 21
2 5.5 mm trisomie 18
Euploid 95%
4.0 mm trisomie 13
1
Trisomie 21
Trisomie 18
5%
30%
9.2 mm - sdr Turner, triploidie
Trisomie 13 15%
0.5 Turner 20%

45 55 65 75 85
Translucenta nucala (mm)

Screening ecografic: translucena nucal Test combinat

Trisomie 21
vrst matern & TN & seric -hCG & PAPP-A
Translucenta nucala (mm)

8
Rata de detectie,
6 FPR 5% Rata de detectie,
Risc 1 5.0
90% in: FPR 5%
4 80% 1 -hCG 100%
80% 88%
90%
2 70% 80%
80%
10

Mediana MoM
0 60% Euploid 70%
45 55 65 75 85 1.0
50% 60%
Lungimea cranio-caudala (mm)
100 50%
Risc (%)
40% 0.5 PAPP-A
30% 40%
100 30% 30%
NT 30%

10 20% 1,000 20%

NT 10% 10%
1
0.1 0%
0% 10,000
0.1
Varsta NT 15 20 25 30 35 40 45 50 75 80 85 90 95 100
0.01
35 Varsta gestationala
Varsta materna (ani)
20 35 45
Varsta (ani)

Marcheri ecografici suplimentari Marcheri ecografici suplimentari

Urmresc caracteristicile pot fi evaluai
individului cu sdr Down
la toti pacienii, de rutin
ratei de detectie
doar la cazurile cu risc intermediar (1 /51 1/1000)
ratei rezultatelor fals dup screening-ul combinat (20% din total)
pozitive

7
 07/12/2014

Test combinat Ecografia T2

vrst matern & eco & -hCG & PAPP-A
Rata de detectie, FPR Biometrie fetal
5.0 2%
-hCG 100%
98% Msurtori seriate pentru evaluarea creterii
90%
80% Determin /verific vrsta gestaional
80%

Mediana MoM 1.0

Euploi
d
70% 65% Identificarea / clasificarea sarcinilor multiple
60%

0.5 PAPP-A
50% Evaluarea anexelor fetale
40%
30%
30% Morfologie fetal la 18-22 sptmni
20%
Screening tardiv sindrom Down
10%
0.1
7580 85 9095100
0% Evaluarea strii de bine fetal - Doppler
Varsta gestationala

Markerii ecografici T2 sindrom Down Marcheri ecografici T2 (2)

soft markers
evideniai la ecografia de trimestrul doi
18-22 spt
Relativ frecveni, pn la 5% din sarcini
Edem pliu nucal (cystic hygroma)
Femur / Humerus scurt
Focar cardiac hiperecogen
Intestin fetal hiperecogen
Dilataie pielon fetal (hidronefroza)
Ventriculomegalie
Os nazal absent / hipoplazic
Arter subclavicular dreapt aberant

Marcheri ecografici T2 (2) Marcheri ecografici T2 (3)

Detecie minim sdr Down (trisomie 21)
2/3 din fetuii cu T21 au eco normal la 18 spt.
Izolai / unici
eficien limitat n screeningul sindromului Down
nu trebuie utilizai pentru ajustarea riscului pentru
sindrom Down care a fost calculat anterior
cu excepia creterii grosimii pliului nucal (6 mm)
trimitere la un specialist de medicin materno-fetal
Asociai (2 marcheri minori) sau alte anomalii
structurale
risc crescut anomalii cromozomiale
trimitere la un specialist de medicin materno-fetal

8
 07/12/2014

Marcheri ecografici T2 (4) Ecografie 3D / 4D

Marker LR + LR - Reconstrucie 3D / 4D a
Intracardiac echogenic focus 5.85 0.80 imaginilor ecografice
Mild hydronephrosis 7.77 0.92 Permite o mai bun evaluare,
Short femur 3.72 0.80 nelegere a anumitor tipuri de
Echogenic bowel 11.44 0.90 anomalii
Increased nuchal fold 19.18 0.80
Aberrant right subclavian artery 21.48 0.71 Contribuie modest la
Absent or hypoplastic nasal bone 23.26 0.46 diagnosticul final
Ventriculomegaly 25.78 0.94 Prinii neleg mai bine natura
Agathokleous M et all. Meta-analysis of second-trimester markers anumaliilor
for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 247261.

Biometria fetal Diametrul biparietal (DBP) - BPD

Parametrii ecografici estimarea vrstei De la aproximativ 14 spt.
gestaionale + dimensiuni fetale Msurarea n T3 este mai
Diametrul biparietal puin util gradul de
Circumferina cranian variaie crete progresiv n
populaie
Circumferina abdominal
T2 msurare precoce a
Lungimea femurului DBP
Metode standardizate criterii de calitate Datare a sarcinii cu
stricte acuratee > UM
Interpretate n raport cu referine Cea mai utilizat tehnic
de evaluare a vrstei
populaionale gestaionale n lume

Circumferina abdominal (CA) Lungimea femurului (LF) - FL

Msurarea circumferinei Uor de msurat ntre
abdomenului la nivelul
venei ombilicale 12-40 spt.
Evaluare bun a Permite verificarea
dimensiunilor ficatului dezvoltrii somatice a
fetal
Nutriie fetal deficitar
ftului
dezvoltare redus a Afectarea creterii
ficatului reducerea femurului
rezervelor de glicogen
Msurtori seriate ale AC Displazie scheletal
Screening bun al Sindroame genetice
insuficienei placentare (Down)

9
 07/12/2014

Evaluarea ecografic a creterii fetale Morfologie fetal

Evaluarea anatomiei fetale prin examinare
Limite ecografic n trimestrul al 2-lea
O singur determinare la o vrst gestaional 19-22 sptmni: compromis ntre costuri, rezoluie,
avansat are o valoare limitat la sarcinile cu risc legislaie
redus Ecografie pentru anomalii fetale / ecografie de
Erori de msur frecvente morfologie fetal
neltoare Evaluare structural fetal
Potenial periculoase documentare sistematic a anatomiei fetale eseniale:
cap, gt, torace, abdomen, membre, zona genital
Evaluare volum lichid amniotic, placent, cordon
ombilical

Anatomie fetal Cap + encefal

Cerine minime recomandate pentru un studiu
anatomic fetal n T2
Documentare: fie + imagini
Cap, fa Membre
Gt Organe genitale
Torace Alte: placenta lichid
Form, cavum septum pellucidi, linie median,
Cord amniotic
talamus, ventricul lateral, cerebel, cisterna magna
Abdomen
Coloan vertebral /
schelet

Fa Torace + cord

Buza superioar, nas, nri, orbite, profil Torace: form, absena altor formaiuni
Cord: activitate, dimensiuni, ax, imagine 4 camere,
tract de ejecie drept i stng, imagine baza cordului

10
 07/12/2014

Abdomen + coloan Membre fetale + alte

Membre: superioare + inferioare, dreapta +

stnga, mna, picior, degete
Sexul fetal
Alte: placenta, inserie cordon ombilical, numr
vase cordon ombilical

Eficiena ecografiei n detecia Rata de detecie a diferitelor tipuri de

anomaliilor fetale anomalii congenitale fetale
Problema Semnificaie Rat
Unele anomalii fetale nu sunt detectate Spina bifida Canal vertebral deschis 92%
Rata de detecie: 16-85% Anencefalie Absena Absence of the top of the head 100%
*Fluid n exces n interiorul creierului.
Detecia anomaliilor severe, letale: 60-85% Hidrocefalie
Multe cazuri apar n T3 sau la natere
60%

Chiar dac ecografia este normal, exist un Defecte cardiace majore 61%
Defect al muchiului ce separ toracele de
risc mic ca totui s fie o problem Hernia diafragmatic
abdomen
62%

Anomalii minore Omfalocel / gastroschizis Defecte ale peretelui abdominal 92 - 100%

Probleme majore renale Absena sau rinichi anormali 85%
Se dezvolt mai trziu n sarcin Anomalii majore membre Lipsa oaselor sau membre foarte scurte 90%
Paralizie cerebral Ft / copil spastic niciodat
Autism niciodat
Posibil asociat cu anomalii cardiace sau
Sindrom Down aprox 40%
intestinale

Factori de eec Anomalii fetale observabile ecografic

Calitatea imaginii ftului
Anomalii structurale Cardiovasculare
esenial
SNC Coloan vertebral
Rezoluie bun, imagine Anencefalia, hidrocefalia Spina bifida,
clar Fa mielomeningocel, deformri
Obezitate calitate Cheilo-palato-schizis Anomalii perete abdominal
redus a imaginii Gastro-intestinale Omfalocel, gastroschizis,
stenoz duodenal Hernie diafragmatic
Poziia ftului crucial, Tract genito-urinar Membre
ex. dorso anterioar Agenezie renal, Scurte, deformri
Oligoamnios hidronefroz, rinichi
polichistic, obstrucii
Oligoamnios /
polihidramnios
Calitatea echipamentului urinare
Hidrops fetal
Experiena

11
 07/12/2014

Anomalii congenitale Lungimea canalului cervical

Anomalii structurale Cea mai bun metod actual de evaluare a
Malformaiile majore fetale, dup aparate i sisteme
New York State Registy, 1998-2001 (n=42 257) riscului de natere prematur
Msurare prin ecografie transvaginal

Lungimea canalului cervical - anomalii Risc NP ~ 1/lungime col ECO TV

Col scurtat Riscul naterii premature la 32 spt,

Con deschis tunelizare / funelling
Iams JD et col. N Engl J Med 1996;334:567
funcie de lungimea canalului cervical
la 23 de spt.
Heath VC et col. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:312

Evaluarea volumului lichidului amniotic Indexul lichidului amniotic (AFI)

Subiectiv Suma coloanelor LA din 4 cadrane
Indexul lichidului amniotic (AFI) Valoare raportat la vrsta gestaional
nlimea maxim a coloanei de lichid amniotic Permite o evaluare n dinamic
(fald amniotic maxim)

12
 07/12/2014

Evaluarea Doppler la nivelul arterei

Examen Doppler AO
ombilicale
Tehnologia Doppler este utilizat pentru
msurarea vitezei fluxului sngelui la nivelul
arterei ombilicale (unda de flux)
Indici: RI, PI, diastola

Circulaie cu rezisten
crescut
Reducerea fluxului
diastolic vs. sistolic
Disfuncie placentar

Evaluarea Doppler la nivelul AO Parametrii Doppler ai circulaiei fetale

Beneficii Evaluarea fluxului sngelui la nivelul anumitor
Identific fetuii cu restricie de cretere intra-uterin, cu vase fetale permite detecia reaciilor fetale la
suferin fetal cronic stress
mbuntete evoluia perinatal la sarcinile cu risc crescut Artera cerebral medie (ACM)
Reduce interveniile la fetuii fr suferin fetal cronic Ductul venos (DV)
Absena fluxului diastolic precede de obicei anomaliile
cardiotocografice
Absena fluxului diastolic se coreleaz bine cu suferin
fetal cronic
Limite
Nu este util n screeningul sarcinilor cu risc redus
Puin util n identificarea fetuilor cu suferin fetal
cronic, dar cu greutate normal

Parametrii Doppler ai circulaiei fetale Doppler US PSV MCA

n suferina fetal cronic
ACM circulaie cu rezisten redus
(vasodilataie) vs. aorta sau a. renale
Distribuie preferenial a sngelui la nivelul
capului efect protector
Aspectul undei fluxului la nivelul DV alternativ
la cardiotocografie
Anemia fetal
Viteza maxim a sngelui ACM crete cu anemia
fetal

13
 07/12/2014

Parametrii Doppler ai circulaiei fetale Placenta Previa - clasificare

Beneficii
Contribuie la decizia de intervenie / terminare a
sarcinii
Limite
Utilizarea acestor parametrii este limitat la
sarcinile cu risc crescut
Nu exist dovezi c utilizarea acestora reduce
mortalitatea sau morbiditatea perinatal

Placenta previa Placenta previa

V mulumesc !

14