13.1.

BOALA POLICHISTIC RENAL CU TRANSMITERE

AUTOZOMAL DOMINANT

ie
I. Definiie. Epidemiologie. Patogenie.
Boala polichistic renal cu transmitere autosomal dominant (ADPKD) este una din

log
cele mai frecvente boli genetice. Prevalena sa este estimat la 1/1000 de locuitori la populaia
caucazian. ADPKD este responsabil de 7 10% dintre cazurile de boal cronic de rinichi
terminal (BRCT) care necesit tratament substitutiv (dializa i/sau transplantul renal).
Transmiterea bolii este monogenic, autosomal dominant, cu penetran complet

fro
(gena patologic este transmis la 50% dintre descendenii posibili). Exist cel puin trei gene
diferite care pot determina aceast boal: PKD 1 , PKD 2 , PKD 3 , gravitatea bolii fiind diferit
pentru gene diferite; manifestrile cele mai diverse i cea mai rapid progresie a suferinei

ne
renale se nregistreaz la cei cu PKD 1 .
Polichistoza renal este manifestarea principal a bolii, prezena sa fiind obligatorie
pentru diagnosticul ADPKD. Apariia i creterea chitilor este indus de produsul genei
patologice policistina 1/policistina 2. S-a demonstrat c acest produs genic contribuie la
monitorizarea interaciunii intercelulare i dintre celul i matricea extracelular. Rezultantele
de

perturbrii acestor interaciuni sunt: celula epitelial tubular anormal de la nivelul epiteliului
chistic incomplet difereniat, care continua s prolifereze(dispariia inhibiiei de contact) i
s secrete lichid ctre interiorul chistului depind capacitatea de drenaj a acestuia, apoptoza
celular precoce, alterarea calitaii matricei extracelulare. Proliferarea celular excesiv are
l

drept consecin invazia i distrucia esutului renal din jurul chistului explicnd parial
ua

instalarea i progresia insuficienei renale.

Proliferarea celular excesiv implic i celulele productoare de renin, pacientul
ADPKD avnd n consecin un potenial mare de rspuns prin secreie de renin, i celulele
an

productoare de eritropoetin ceea ce explic absena sau nivelul redus al anemiei odat cu
instalarea disfunciei renale.

II. Manifestrile ADPKD

M

ADPKD este o boal sistemic care evolueaz cu afectare plurivisceral (rinichi, ficat,
pancreas, vase, valvule).

1
 1. Afectarea renal n ADPKD este secundar n principal dezvoltrii progresive de
chisturi multiple n cei doi rinichi. Ea se caracterizeaz prin instalarea unei insuficiene renale
lent progresive. Hipertensiunea arterial ocup un loc aparte printre manifestrile

ie
extrarenale. Iniierea hipertensiunii arteriale se face la nivel renal prin ischemia determinat
de compresiunea exercitat de chisturile renale asupra vaselor din vecintate i cu contribuia

log
capitalului mare de celule productoare de renin. n acelai timp, hipertensiunea arterial
reprezint factor de progresie al suferinei renale grbind evoluia ctre IRC a pacienilor
ADPKD hipertensivi, i factor de risc vascular adugnd comorbiditatea cardiovascular la
boala de baz. Hipertensiunea arterial se ntlnete la 75 80% dintre pacienii ADPKD.

fro
Frecvent apar complicaii renale: hematurie macroscopic (extraglomerular determinat
fie de sngerarea de la nivelul peretelui chisturilor, fie de litiaza renal care se asociaz
frecvent), infecie intrachistic. Orice infecie urinar la pacientul cu ADPKD trebuie
considerat complicat, cu potenial de a se complica cu infecie intrachistic. Aceasta
ne
evolueaz cu simptome i semne tipice de infecie urinar nalt - dureri lombare, febr,
frisoane, leucocitoz cu PMN dar inconstant (funcie de pastrarea comunicrii dintre chistul
infectat i cile urinare) cu leucociturie, hematurie, bacteriurie.
de
2. Manifestrile extrarenale n ADPKD:
a. Chisturile hepatice reprezint cea mai frecvent polichistoz extrarenal, se dezvolt mai
tardiv dect cea renal, n special la femei. Atingerea hepatic este cel mai adesea
asimptomatic ns poate evolua cu complicaii determinate de infecie i compresiune.
l

Atingeri chistice mai rare pot fi decelate la nivelul pancreasului, veziculelor seminale. Acestea
ua

sunt de obicei asimptomatice.

b. Manifestrile extrarenale nonchistice pot fi exprimate prin anevrismele arterelor
cerebrale, arterele coronariene, aorta toracic sau abdominal (mai rar), prolaps de valv
mitral, diverticuloz colic. Anevrismele vascularte cerebrale sunt prezente la 20 30%
an

dintre pacienii ADPKD, de 5 ori mai frecvente dect n populaia general. Sunt simptomatice
sau nu. Exist agregabilitate familial specific pentru aceast localizare; pacientul ADPKD
care provine dintr-o familie n care exist un caz cu anevrism vascular cerebral are risc de 5 ori
M

mai mare fa de ali pacient ADPKD de a dezvolta aceeai complicaie vascular.

III. Diagnostic i mod de prezentare

2
 Diagnosticul se stabilete cel mai frecvent la adultul tnr (mai rar individul vrstnic) n
urmtoarele circumstane:
apariia unor complicaii generate de prezena polichistozei renale: dureri lombare,

ie
hematurie macroscopic, colic renal, infecia unui chist;
descoperirea ntmpltoare a chitilor renali cu ocazia unui examen sistematic sau n

log
cadrul anchetei familiale;
complicaii datorate manifestrilor extrarenale: accidente vasculare cerebrale prin
ruptur de anevrisme vasculare, chisturi hepatice simptomatice
evaluarea etiologic a unei retenii azotate

fro
Diagnosticul de polichistoz renal se stabilete ecografic. Cel mai adesea la pacienii
simptomatici se evideniaz rinichi de dimensiuni mari cu multiple chisturi distribuite bilateral.
Au fost propuse criterii de diagnostic pozitiv pentru ADPKD, n cadrul anchetei familiale dup
diagnosticarea cazului princeps:
ne
vrsta 30 ani: examenul ecografic evideniaz cel puin 2 chisturi renale (uni sau
bilateral);
vrsta ntre 30 60 ani: examenul ecografic arat cel puin 2 chisturi n fiecare rinichi;
peste 60 ani: cel puin 4 chisturi n fiecare rinichi; la aceast vrst chisturile solitare uni
de

sau bilaterale sunt frecvente;

naintea vrstei de 30 ani, o ecografie normal nu exclude diagnosticul; tomografia
computerizat are o sensibilitate superioar;
asocierea manifestrilor extrarenale caracteristice este intens sugestiv
l

n toate cazurile este indispensabil un arbore genealogic complet i detaliat.

ua

IV. Evoluia
ADPKD prezint o expresivitate fenotipic variabil n mare parte explicat de
an

variabilitatea genotipic. Manifestrile extrarenale apar sau nu n diferite combinaii i cu

diferite grade de gravitate chiar la membrii afectai din cadrul aceliai familii. Deasemenea
complicaiile de la nivelul chitilor renali. n consecin pacienii pot fi simptomatici de la
natere sau asimptomatici pn n decada a opta de via. Exist o mare variabilitate i n cea
M

ce privete viteza de degradare a funciei renale. Unii indivizi ADPKD necesit terapie de
substituie renal din decada a doua a treia de via, alii nu dezvolt IRC sau nu pregresesaz
pna la IRCT. Intre aceste extreme se situeaz marea majoritate a pacienilor ADPKD la care
3
boala intr n scen de obcei prin complicaii ale chisturilor renale la vrsta de adult tnr i
funcia renal se degradeaz lent, necesitnd terapie de substituie n decada a cinea a asea
de via. Factorii de risc pentru evoluia spre IRCT: gena PKD 1 , HTA, rinichi de talie mare

ie
(cu ct rata de cretere a volumului renal este mai mare, cu att viteza de deteriorarea a funciei
renale este mai mare).

log
V. Tratament
Pentru conservarea funciei renale se impune tratament:
- antihipertensiv: valoarea int - TA 130/85 mmHg; pot fi utilizate IEC, sartani, (cu

fro
controlul funciei renale dup inceperea tratamentului), betablocante, diuretice.
- antiproteinuric
- hipocolesterolemiant
- antiinfecios
ne
-terapie de reducere a vitezei de cretere a volumului renal
La un nivel comparabil de reducere a presiunii arteriale i a proteinuriei, la pacientul
ADPKD spre deosebire de cel fr ADPKD, se nregistreaz un declin mai rapid al funciei
renale. Se pare c pacientul ADPKD nu beneficiaz de aceai protecie prin medicaia ce
de
interfer axul renin-angiotensin-aldosteron. Dat fiind corelaia dovedit dintre rata de
cretere a volumului renal i cea de degadare a funciei renale, se consider c ageni
terapeutici care ncetinesc creterea sau chiar determin micorarea chisturilor ncetinesc
evoluia ctre BRCT.
l

n interiorul chisturilor s-a demonstrat o intens activitate hormonal: ADH, factorul

ua

epidermal de cretere, substane lipofile ce induc acumularea de cAMP toate acestea

determinnd acumularea de lichid intrachistic i proliferare celular crescut. Exist ageni
terapeutici (aflai nc n studiu) ce intefer aceste mecanisme: antagoniti de receptori de
vasopresin (V2RA), rapamicin, somatostatin (inhib secreia de clor ctre interiorul chistului
an

i reduc umplerea chisturilor), inhibitorii de caspas (interfer cu proliferarea celular).

- tratament medical al litiazei renale
- tratament chirurgical (minim invaziv sau invaziv) al litiazei renale, al chisturilor renale sau
M

hepatice complicate

4
- puncionare transcutan ecoghidat cu evacuare i sclerozare a chisturilor, complicate prin
infecie sau hemoragie, intervenie laparoscopic marsupializarea chisturilor, litotriie
extracorporeal, nefrolitotomie, nefrectomie.

ie
Bibliografie

log
1. Ong AC, Harris PC. Molecular pathogenesis of ADPKD: the polycystin complex gets complex. Kidney
Int. 2005; 67(4):1234-47.
2. Joly D, Ishibe S, Nickel C, Yu Z, Somlo S, Cantley LG. The polycystin 1-C-terminal fragment stimulates
ERK-dependent spreading of renal epithelial cell J Biol Chem. 2006; 281(36):26329-39
3. Walz G. Therapeutic approaches in autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD): is there

fro
light at the end of the tunnel?. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1752-1757
4. Covic Mircea, Covic Adrian. Boala polichistic renal autosomal dominant. Iasi, Editura Polirom, 1999
5. Jared J Grantham, Franz Winklhofer. Cystic Diseases of the Kidney. In The Kidney (7th edition). Barry
M Brenner (ed). Saunders, Philadelphia 2004.
6. ne
Godela M Fick Brosnahan, Tevfik Ecder and Robert W Schrier. Polycystic Kidney Disease. In Diseases
of the Kidney and Urinary Tract (7th ed.). Robert W. Schrier (ed). Lippincott Williams and Wilkins.
Philadelphia 2001.
l de
ua
an
M