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Curso Cuidado Clínico de las Heridas Crónicas

Unidad 4: Úlceras de pierna

4.1. Úlceras de pierna: Introducción

Mediante estudios epidemiológicos, se ha estimado que las úlceras vasculares afectan del 0.1 - 0.3% de los adultos de la población occidental, alcanzando hasta el 2% en los mayores de 80 años. (Callum 1985)

La causa principal de las úlceras vasculares es una circulación sanguínea alterada en venas y arterias de la parte inferior de la pierna, e incluye:

Enfermedad venosa 70%

Enfermedad arterial periférica 10%

Enfermedad arterial periférica y venosa mixta 10 -

15%

Otras causas (diabetes, enfermedades malignas de la piel, alteraciones sanguíneas, vasculitis) 5 - 10% (Cullum 1995)

alteraciones sanguíneas, vasculitis) 5 - 10% (Cullum 1995) Este apartado sólo hace referencia a las úlceras
alteraciones sanguíneas, vasculitis) 5 - 10% (Cullum 1995) Este apartado sólo hace referencia a las úlceras

Este apartado sólo hace referencia a las úlceras de pierna localizadas en la parte inferior de la misma, producidas por insuficiencia arterial y/o venosa.

Las úlceras de pierna fundamentalmente se desarrollan en personas mayores de 60 años.

La incidencia es mayor en la población femenina con una proporción de mujer/hombre de 1.6/1.

4.1.1. Úlcera venosa

proporción de mujer/hombre de 1.6/1. 4.1.1. Úlcera venosa 1 Las úlceras venosas se deben a una

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Las úlceras venosas se deben a una alta presión en las venas de las piernas cuando se está erguido o de pie.

La sangre retorna al corazón en contra de la

gravedad a través de las venas, impulsada por

el bombeo muscular de los músculos gemelos,

en los miembros inferiores.

Si la musculatura gemelar no funciona correctamente, la sangre permanecerá en las venas creando una presión alta en la parte

inferior de las piernas. Esta alta presión pasará

a las venas más pequeñas y a los capilares.

Todo ello provoca una alteración de la circulación y un insuficiente suministro de sangre a los tejidos, causando así el desarrollo de una úlcera.

de la circulación y un insuficiente suministro de sangre a los tejidos, causando así el desarrollo

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La presión ambulatoria sostenida se denomina hipertensión venosa o insuficiencia venosa crónica.

A. Bombeo normal del músculo de la pantorrilla

El

músculo de la pantorrilla tiene

cinco componentes:

el

sistema

de

bombeo

en

1. Venas superficiales

2. Venas perforantes

3. Venas profundas

4. Musculatura Gemelar

5. Articulación del tobillo

El

sistema

venoso

está

equipado

con

unas

válvulas

bicuspídeas unidireccionales

que

las

venas profundas y el corazón.

se

abren

sólo

hacia

que las venas profundas y el corazón. se abren sólo hacia El movimiento de la sangre

El movimiento de la sangre dentro de las venas se produce fundamentalmente por contracción y relajación de los gemelos, mientras que la dirección de la corriente sanguínea se mantiene gracias a las válvulas internas de las venas.

La sangre viaja desde la piel por venas superficiales y venas perforantes hasta las venas profundas y entonces retorna al corazón.

Fase 1: Los músculos están relajados. La presión en las venas profundas y superficiales de la pierna es la misma. El bombeo del pulso cardiaco produce un ligero flujo hacia el corazón.

Fase 2: Los músculos se contraen y las venas profundas se comprimen, impulsando la sangre hacia el corazón y vaciando las venas profundas. Las válvulas impiden el reflujo de la sangre hacia el sistema superficial.

Fase 3: Los músculos se relajan. La presión dentro de las venas profundas, ahora vacías, es baja; lo que permite el flujo sanguíneo desde las venas superficiales, a través de las perforantes, hacia las venas profundas. Cuando la presión se iguala, comienza de nuevo la fase 1.

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a través de las perforantes, hacia las venas profundas. Cuando la presión se iguala, comienza de

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B. Fallo en el bombeo del músculo gemelar

Heridas Crónicas B. Fallo en el bombeo del músculo gemelar C. Insuficiencia valvular Puede producirse una

C. Insuficiencia valvular

Puede producirse una presión venosa elevada debido a:

1. Incompetencia de las válvulas de las venas profundas y/o perforantes (anormalidades congénitas, cambios por el envejecimiento)

2. Trombosis venosa profunda, lo que obstruye el flujo sanguíneo

3. Alteración del bombeo muscular en casos de parálisis, movilidad reducida del miembro o de la articulación del tobillo

Fase 1: Los músculos están relajados. La presión en las venas profundas y superficiales de la pierna es la misma. El bombeo del pulso cardiaco produce un leve flujo hacia el corazón.

Fase 2: Los músculos se contraen y las venas profundas se comprimen. Debido a la insuficiencia valvular, la sangre se propulsa tanto hacia el corazón como hacia el sistema superficial (reflujo), provocando estasis e hipertensión. El aumento de presión en las venas superficiales da lugar, de forma inevitable, a un aumento de la presión intracapilar y a una alteración de la microcirculación en la piel.

Fase 3: Los músculos se relajan, induciendo el flujo desde las venas superficiales, a través de las perforantes, dentro de las venas profundas. Cuando la presión se iguala, comienza la fase 1 de nuevo.

D. Trombosis venosa profunda

Fase 1: Los músculos están relajados. La presión en las venas profundas y superficiales de la pierna es la igual. El bombeo del pulso cardiaco produce un leve flujo hacia el corazón.

Fase 2: Los músculos se contraen y comprimen las venas profundas. Dada la obstrucción de las venas profundas, la sangre es impulsada hacia el sistema superficial provocando estasis e hipertensión. La sangre situada por encima de la obstrucción es forzada hacia el corazón. El aumento de presión en las venas superficiales da lugar, de forma inevitable, a un aumento de presión intracapilar y a una alteración de la microcirculación en la piel.

Fase 3: Los músculos se relajan, induciendo un flujo desde las venas superficiales, a través de las perforantes, hacia las venas profundas. Cuando la presión se iguala, comienza la fase 1 de nuevo.

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a través de las perforantes, hacia las venas profundas. Cuando la presión se iguala, comienza la

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4.1.2. Úlceras arteriales

Clínico de las Heridas Crónicas 4.1.2. Úlceras arteriales Las úlceras arteriales son el resultado de un

Las úlceras arteriales son el resultado de un aporte sanguíneo insuficiente hacia la parte inferior de la pierna, causado por una enfermedad vascular periférica.

Otros procesos en las paredes de la arteria, tales como la vasculitis, pueden tener el mismo efecto.

La úlcera, normalmente, se localiza alrededor de los maleolos externos, en la parte dorsal del pie y en la punta ó entre los dedos.

Un trauma puede causar úlceras arteriales en la parte más proximal de la pierna, y esto puede dar lugar a que la úlcera, en el diagnóstico, se confunda con una úlcera venosa.

4.1.3. Úlceras de etiología mixta

Las úlceras vasculares de etiología mixta son úlceras producidas por enfermedades tanto venosas como arteriales.

La

diagnosticados de úlceras de etiología mixta tienen úlceras de origen venoso, y desarrollan insuficiencia arterial con el tiempo.

mayoría de los pacientes

arterial con el tiempo. mayoría de los pacientes Aproximadamente, el 20% de la población mayor de

Aproximadamente, el 20% de la población mayor de 65 años padece distintos grados de enfermedad arterial periférica, lo que complicará las ulceras venosas que puedan padecer. (Herbert 1997)

Además, se ha descubierto que más del 50% de la población mayor de 80 años tiene alguna enfermedad arterial concomitante.

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se ha descubierto que más del 50% de la población mayor de 80 años tiene alguna

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4.2. El diagnóstico de la úlcera vascular

El diferenciar entre úlceras vasculares y arteriales puede ser un reto difícil para los profesionales del cuidado de las heridas. El diagnóstico de la úlcera vascular incluye:

Historial del paciente

Valoración clínica

Valoración vascular

4.2.1. Valoración clínica

Características

Úlceras venosas

 

Úlceras arteriales

clínicas

Duración

Larga duración o recurrencia

Corta duración

Localización

Normalmente entre la rodilla y el tobillo. La localización más frecuente es el maleolo lateral y medio

Usualmente distal, alrededor del maleolo lateral, en el dorso del pie, en la punta de los dedos o entre los mismos

Márgenes de

Márgenes irregulares

Nivelados, bien demarcados

la herida

   

A

menudo profundas, afectando a

Profundidad

A menudo superficial

tejidos subyacentes y tendones

expuestos

Lecho ulceral

Normalmente, tejido de granulación saludable, rojo o esfacelos amarillos

Pálido, gris o amarillo con pocos signos de crecimiento tisular. A menudo, aparece costra necrótica

 

seca

Cantidad de

   

exudado

De moderado a alto

 

Bajo

Piel periulceral

Hiperpigmentación, eczema, edema

Color blanquecino o púrpura, brillante y firme. Pérdida de pelo

 

Pueden ser indoloras, pero el dolor varía y se alivia con la elevación de la pierna, Son normales los calambres nocturnos

Normalmente, muy dolorosas. Dolor con el ejercicio, por la noche

Dolor

o

con el descanso. El dolor se

alivia con la pierna en posición pendular.

4.2.2. Valoración vascular

Las opciones del diagnóstico no invasivo para la valoración vascular incluyen:

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no invasivo para la valoración vascular incluyen: 5 • Palpación manual de los pulsos • Doppler

Palpación manual de los pulsos

Doppler e índice de presión tobillo/brazo (ITB)

Ecografía Venosa Doppler

Pletismografía

de los pulsos • Doppler e índice de presión tobillo/brazo (ITB) • Ecografía Venosa Doppler •

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El uso de Doppler portátil en combinación con el ITB es el método diagnóstico más frecuentemente utilizado, y en la práctica médica se acepta como el sistema de valoración más habitual de la gravedad de la enfermedad arterial periférica en el miembro inferior.

Actualmente, la Ecografía Doppler en color se considera como el mejor método de diagnóstico vascular, dado que proporciona información de las venas tanto a nivel funcional como anatómico.

A. Procedimiento de medición Doppler ITB

1. Mida la presión sanguínea s istólica braquial en ambos brazos. U tilice los resultados más elevados como la mejor medida de la presión sistólica central.

2. Mida la presión sistólica en los tobillos de ambas piernas, en la arteria dorsal pedia y la arteria tibial posterior. Aporta los mejores resultados para calcular el ITB de cada pierna.

3. Calcule el ITB de cada pierna usando la fórmula que aparece a continuación:

cada pierna usando la fórmula que aparece a continuación: Presión sistólica más alta en el tobillo

Presión sistólica más alta en el tobillo

ITB =

Presión sistólica más alta en el brazo

ITB normal >1.0

IBT >0.5 y <0.9 indica que la úlcera vascular tiene etiología mixta (enfermedad arterial y venosa)

IBT <0.5 indica enfermedad arterial grave. El paciente debe ser remitido urgentemente al especialista, para una valoración vascular.

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enfermedad arterial grave. El paciente debe ser remitido urgentemente al especialista, para una valoración vascular. 6

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4.3. El tratamiento de la úlcera vascular

4.3.1. Tratamiento de la úlcera venosa

El tratamiento de las úlceras venosas incluye:

Protección de la úlcera mediante un apósito apropiado para cura en medio ambiente húmedo.

Invertir el efecto de la hipertensión venosa mediante la combinación de terapia compresiva con vendajes elásticos o medias de compresión adaptadas individualmente, elevación de la pierna y ejercicio.

Cuando la úlcera se ha curado, es necesario mantener la terapia compresiva durante el resto de la vida del paciente, con el fin de evitar la recurrencia de la úlcera vascular.

Operaciones quirúrgicas en las venas de las piernas con el fin de eliminar la patología subyacente. Esto incluye terapia compresiva que, a menudo, debe continuar después de la operación.

A. Terapia compresiva

Es ampliamente aceptado que la compresión gradual sostenida desde los pies hasta las rodillas es el tratamiento de elección para las úlceras venosas no complicadas (ITB > 0.8) (Moffat 1997). La terapia compresiva se puede aplicar usando una variedad de métodos diferentes, pero es necesario que se mantengan al menos durante una semana. La elección del método dependerá de:

Los recursos disponibles, incluyendo la disponibilidad de equipamiento y entrenamiento

Protocolos de tratamiento desarrollados a nivel local/ directrices de práctica clínica

Movilidad del paciente

Tamaño y forma de la pierna del paciente

Preferencias del paciente

de la pierna del paciente • Preferencias del paciente El vendaje compresivo nunca debe aplicarse a

El vendaje compresivo nunca debe aplicarse a pacientes con problemas arteriales. Como regla general, un IPBT > 0.8 permitirá la aplicación segura del vendaje compresivo.

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problemas arteriales. Como regla general, un IPBT > 0.8 permitirá la aplicación segura del vendaje compresivo.

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Se pueden distinguir dos fases en el tratamiento:

1. La fase de cicatrización, en la que se debe usar el vendaje compresivo.

2. La fase de mantenimiento, en la que de manera individualizada, se adaptarán las medias de compresión hasta la rodilla, con el fin de evitar la reaparición de la úlcera.

La recurrencia de las úlceras vasculares supone un 40 - 60% de todos los casos curados satisfactoriamente. Ésta se reduce drásticamente en pacientes que llevan puestas las medias de compresión. Después de la cicatrización, a los pacientes se les debe animar para que lleven puestas las medias de compresión durante el resto de sus vidas.

La elasticidad de estas medias disminuye con el tiempo, y deben reemplazarse al menos cada 6 meses.

Además, los pacientes deben continuar haciendo ejercicios de pierna y caminando, con el fin de estimular la actividad de bombeo muscular de la pantorrilla.

La compresión habitualmente se aplica usando vendajes o medias, aunque existen otros métodos. Diversos estudios han demostrado que el uso de la terapia compresiva mejora la tasa de cicatrización en las úlceras venosas; sin embargo, es todavía escasa la evidencia fiable que demuestre la eficacia clínica de uno de los métodos de compresión frente a los demás.

de uno de los métodos de compresión frente a los demás. Existe una gran variedad de

Existe una gran variedad de vendajes compresivos disponibles, por ejemplo con alta y baja elasticidad, y técnicas de vendaje multicapa. Cualquiera que sea el sistema de compresión utilizado, es importante aplicarlo correctamente y que lo realicen profesionales que hayan recibido el entrenamiento adecuado.

1. Técnica del vendaje compresivo

Existen varios sistemas de vendaje disponibles. Cualquiera que sea el sistema que se utilice, debe cumplir los siguientes requisitos:

La presión alcanzada por el vendaje debe ser mayor en el tobillo (30-40 mmHg), reduciéndose a 15-20 mmHg en la pantorrilla.

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Esto normalmente se consigue debido a la forma natural de la propia pierna, que es más estrecha en el tobillo que en la pantorrilla, siempre y cuando el vendaje está colocado con la misma tensión desde el tobillo hasta la rodilla.

en la pantorrilla, siempre y cuando el vendaje está colocado con la misma tensión desde el

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En pacientes que tengan una forma anormal de pierna, se debe usar una venda extra para modificar la forma de la pierna, y así poder conseguir la presión correcta.

El vendaje comienza en el pie, justo en la zona proximal de los dedos.

El pie tiene que estar en ángulo de 90°.

El vendaje debe incluir el talón.

Cada vuelta que se dé, debe superponerse a la anterior en la mitad de su anchura.

El vendaje debe realizarse sin arrugas y sin torsiones.

2. Medias de compresión

Una vez que la úlcera venosa está curada, es importante que el paciente lleve puesta una media de soporte hasta la rodilla para prevenir la recurrencia de la úlcera.

la rodilla para prevenir la recurrencia de la úlcera. La media de compresión mantiene una fuerza

La media de compresión mantiene una fuerza de compresión de entre 30-40 mmHg en el tobillo, y por tanto facilita el retorno venoso. Sin embargo, algunos pacientes encuentran que las medias de alta compresión son incómodas y prefieren usar calcetines que sujeten menos.

La media debe adaptarse correctamente y para ello, antes de proporcionar la media al paciente, es necesario tomarle medidas. Todos los fabricantes de medias, proporcionan instrucciones y gráficos de medida para ayudar en su medición. La media se debe colocar con cuidado para prevenir daños en la piel y traumas. Para quienes sean incapaces de ponerse las medias, será necesaria la ayuda de otras personas a las que se deberá enseñar cómo colocar las medias correctamente.

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3. Cuidados posteriores y seguimiento

Todos los pacientes necesitarán de un seguimiento mínimo de un año después de la curación, para minimizar el riesgo de recurrencia.

Durante este tiempo, es necesario reevaluar sus registros Doppler para garantizar que el suministro de sangre arterial no se ha deteriorado.

necesario reevaluar sus registros Doppler para garantizar que el suministro de sangre arterial no se ha
necesario reevaluar sus registros Doppler para garantizar que el suministro de sangre arterial no se ha

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4.3.2. Tratamiento de las úlceras arteriales

Las úlceras arteriales se deben a un aporte insuficiente de oxígeno al tejido, y la única manera eficaz de curar estas úlceras es la de mejorar o reestablecer el aporte sanguíneo.

Ante la presencia de úlceras arteriales, el paciente debe ser remitido al cirujano vascular para su revascularización, ya que otros procedimientos casi nunca son efectivos.

La valoración vascular incluye:

casi nunca son efectivos. La valoración vascular incluye: • Determinación ITB . Un ITB < 0.9

Determinación ITB. Un ITB < 0.9 indica un grado de enfermedad arterial

Medición de la presión en el dedo del pie - método indicador de tensión. Una presión en el dedo del pie por debajo de 60 mmHg indica que hay una enfermedad arterial. Una presión en el dedo del pie inferior a 30 mmHg indica riesgo de amputación

Determinaciones transcutáneas de oxígeno. Los resultados por debajo de 30 mmHg indican que existe una enfermedad arterial.

A. Principios de tratamiento de la úlcera arterial

El tratamiento de estos pacientes normalmente es conservador y está enfocado hacia el alivio de los síntomas. Si la insuficiencia arterial se debe a la oclusión arterial local, lo más apropiado puede ser la intervención quirúrgica.

El tratamiento de los pacientes con úlceras arteriales se centra en el alivio de los síntomas, manejo local de la herida, educación al paciente y apoyo psicológico.

Los principios del tratamiento para el cuidado de los pacientes con úlceras arteriales son:

Examen diario de las piernas y de los pies

Valoración periódica del pie y de las uñas por un podólogo

Maximizar el flujo sanguíneo arterial a los pies evitando ropa o zapatos apretados y descansando las piernas en declive

Evitar el trauma mecánico y prevenir cualquier deterioro adicional en el estado del miembro

Control eficaz del dolor

Mantenimiento de la higiene en la piel y rehidratación de la piel seca

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del miembro • Control eficaz del dolor • Mantenimiento de la higiene en la piel y

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B. Tratamiento conservador

Clínico de las Heridas Crónicas B. Tratamiento conservador Los pacientes con alteración arterial grave adoptarán una

Los pacientes con alteración arterial grave adoptarán una posición que minimice el dolor, lo cual quiere decir que normalmente prefieren dormir en una silla, con las piernas colgando. Aquellos pacientes que dejen o reduzcan el consumo de tabaco suelen beneficiarse de un cierto grado de alivio en el dolor.

La higiene de la piel y la protección de las zonas vulnerables son sumamente importantes para prevenir deterioros adicionales del miembro. Los pies deberán mantenerse limpios y secos, y se deberían usar cremas hidratantes para prevenir el exceso de descamación.

Es importante asegurarse que los zapatos se adaptan correctamente a los pies. Si el zapato aprieta, es probable que la presión local termine provocando úlceras adicionales. Si, por el contrario, el zapato está muy suelto la fricción puede producir ampollas, que terminarán produciendo una lesión grave.

Bajo ninguna circunstancia se debe aplicar terapia compresiva en un miembro cuando el índice de presión en el talón sea de 0.8 o inferior, sin la supervisión del especialista ya que la isquemia puede empeorar.

En general…

Aquellos pacientes con úlceras vasculares en los que se cumpla alguna de las siguientes condiciones, deberán siempre remitirse al médico para una valoración más precisa:

Las personas más jóvenes y con mayor movilidad, ya que son los mayores beneficiarios de la cirugía vascular

Aquellos que tengan úlceras y que no respondan al tratamiento en tres meses o que no se hayan curado en un año

Individuos con enfermedad isquémica grave (ITB < 0.6)

Aquellos que tienen una dermatitis por contacto como consecuencia de reacción a los apósitos, cremas o vendajes

Cualquier paciente en el que la úlcera sea de etiología desconocida

El consejo del especialista es importante para aquellos pacientes afectados de enfermedades arteriales, incluidos aquellos que padezcan Diabetes Mellitus y artritis reumatoide, en los que se requiere una valoración vascular completa para determinar tanto la extensión de la enfermedad vascular y el manejo apropiado.

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valoración vascular completa para determinar tanto la extensión de la enfermedad vascular y el manejo apropiado.

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4.4. Referencias Bibiográficas

Callum, M. et al. Chronic ulceration of the leg:extent of the problem and provision of care. British Medical Journal 1985; 290:1855-56.

Cullum, N., Roe, B. Leg Ulcers and Nursing Management: A Research - Based Guide., Scutari Press, London (1995).

Herbert, L.M. Caring for the Vascular Patient. Churchill Livingstone, London (1997).

Moffat, C., Harper, P. Access To Clinical Education: Leg Ulcer. Churchill Livingstone. Edinburgh (1997)

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London (1997). Moffat, C., Harper, P. Access To Clinical Education: Leg Ulcer. Churchill Livingstone. Edinburgh (1997)