Curso Cuidado Clnico de las Heridas Crnicas

Unidad 5: lceras por presin

5.1. lceras por presin: Introduccin
Es poco lo que se conoce sobre la frecuencia de las lceras por presin. La mayora
de las cifras que existen son estimaciones.

La prevalencia, (nmero de pacientes con lceras por

presin que existe en una poblacin de pacientes en un
momento determinado), en cuidados intensivos ha sido
estimada en un 15% (US, 1999). (Amlung 2001)

Los costes del tratamiento de los pacientes con lceras por

presin son considerables, fundamentalmente debido a su
larga hospitalizacin. Las consecuencias para los
pacientes que sufren lceras por presin y el coste de los
cuidados de stos justifican un esfuerzo importante por
reducir este problema.

5.1.1. Pacientes de riesgo

Las lceras por presin representan un gran problema en pacientes con movilidad
limitada.

Los pacientes con un alto nivel de riesgo son:

Pacientes incapaces de moverse pacientes en los que los estmulos para

moverse no funcionan bien, por ejemplo, lesionados medulares, pacientes
inconscientes o sedados, pacientes con parlisis, esclerosis mltiple,
pacientes ancianos con condicin fsica deteriorada y pacientes operados
con sustitucin total parcial de cadera, con fracturas femorales

Pacientes con patologas que afectan a la circulacin perifrica, tales como

la diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva y fracaso renal

Pacientes malnutridos

Pacientes incontinentes

5.1.2. Etiologa de las lceras por presin

Una lcera por presin es una lesin tisular causada por:

Presin

Roce/friccin

Combinacin de stos
Vaso sanguneo no expuesto a
presin o friccin

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Presin directa: La mayora de las lceras por

presin se producen por una presin directa. Las
lceras por presin se localizan normalmente
sobre las prominencias seas. Cuando una
persona est tumbada o sentada en una silla, la
piel se comprime entre los huesos y la superficie
dura. Esto impide que la sangre llegue a los
tejidos.
Fuerzas
compresivas

Cizallamiento/friccin

El mecanismo de cizallamiento ocurre cuando al paciente se le mueve o

moviliza incorrectamente; por ejemplo, arrastrndole en la cama en vez de
separarle del colchn, al colocarle en la cama.

Las lceras por presin producidas por

cizallamiento son ms frecuentes en pacientes
mayores. Con el paso del tiempo, la piel pierde su
elasticidad y flexibilidad. La friccin es la fuerza
creada cuando dos superficies se deslizan sobre
s; y puede ocurrir cuando el paciente permanece
sobre una superficie dura, como en una mesa de
operaciones o en la camilla de rayos X. Fuerzas de
cizallamiento

La friccin aumenta en presencia de calor y humedad; por ejemplo, si el

paciente es incontinente o tiene una subida de temperatura corporal.
Tambin puede ocurrir, por ejemplo, cuando el paciente se escurre
repetidamente estando incorporado en la cama.

5.1.3 Localizacin de las lceras por presin

Las lceras por presin se producen en zonas del cuerpo con prominencias
seas. Los puntos de presin varan en funcin de la posicin del paciente.

Las localizaciones ms frecuentes son:

La zona sacra

Los talones

La tuberosidad isquitica

El trocnter

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5.1.4. Prevencin de lceras por Presin

Para que la estrategia preventiva de lceras por presin tenga xito necesita:

Recoger toda la informacin basal sobre la incidencia y prevalencia de las

lceras por presin.

Implementar un sistema de gradacin comn para lceras por presin y

una clasificacin que defina al paciente "de riesgo".

Definir los procedimientos a seguir para proteger la piel de los pacientes

frente a fuerzas de presin, friccin y roce.

Ofrecer a los profesionales sanitarios un rango adecuado de dispositivos

asistenciales para la prevencin de las lceras por presin.

Implantar un enfoque profesional multidisciplinario en la prevencin de las

lceras por presin.

Monitorizar los indicadores de la prctica clnica.

5.1.5. Valoracin de pacientes vulnerables

El primer paso, cuando se inicia la estrategia de

prevencin de lceras por presin, es identificar a
aquellos pacientes que son susceptibles de
desarrollarlas. La valoracin de este riesgo debe ser
sistemtica. En la valoracin inicial del paciente se
deben registrar los siguientes detalles:

Riesgo de padecer lceras por presin, usando

una herramienta de valoracin de riesgo
reconocida.

Documentacin relevante del historial social, mdico y enfermero.

Detalles de los sistemas y dispositivos utilizados previamente para el alivio

de la presin para prevenir la aparicin de lceras.

Valoracin de las capacidades y habilidades del paciente.

Valoracin del estado de la piel y de cualquier dao por presin, lo que se

debe anotar con precisin.

La valoracin del riesgo de padecer lceras por presin debe ser realizada
regularmente si se trata de un paciente estable, y siempre que se produzcan
cambios relevantes en su situacin clnica. Incluso alteraciones pequeas en el
estado general del paciente pueden tener efectos dramticos en la viabilidad de
sus tejidos.

Una vez que est identificado el riesgo del paciente para desarrollar lceras por
presin, se deben seguir las acciones preventivas oportunas.

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Valoracin del riesgo

Para prevenir el desarrollo de lceras por presin en los pacientes, se deben

valorar los factores que aumentan del riesgo de sufrir daos en la piel.

Estos factores incluyen:

Inmovilidad

Incontinencia

Nutricin

Estado mental

Edad

Estado general de salud

Dado que el estado del paciente no es esttico, la valoracin del riesgo de

padecer lceras por presin se debe realizar con intervalos regulares
programados.

Existen muchas herramientas para valorar el riesgo. Las ms utilizadas son

Escala de Norton (1962)

Escala de Braden (1987)

Escala de Waterlow (1985)

La Escala de Norton es uno de los sistemas ms usados para valorar

pacientes con riesgo de padecer lceras por presin.

Incluye el estado general de salud, estado mental, actividad, movilidad, e

incontinencia.

Cada campo se punta en una escala del 1 (muy malo) a 4 (bueno). Las
anotaciones bajas son un indicativo de mayor riesgo.

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En base a la puntuacin obtenida, los pacientes se clasifican de la siguiente

manera:

Riesgo bajo > 14

Riesgo moderado 13 - 14

Riesgo alto 10 - 12

Riesgo muy alto < 9

La Escala de Braden incluye actividad, movilidad, percepcin sensorial,

nutricin, exposicin a la humedad y roce/riesgo de lesiones.

Cada zona se anota en una escala del 1 (muy malo) al 4 (bueno). Las
puntuaciones bajas indican un riesgo elevado.

Segn los registros, los pacientes se clasifican de la siguiente manera:

Riesgo Bajo 16 - 18

Riesgo moderado 13 - 15

Riesgo alto 10 - 12

Riesgo muy alto < 9

La Escala de Waterlow incorpora peso/talla, continencia, tipo y aspecto de piel

en riesgo, movilidad, sexo/edad, apetito, y riesgos especiales (malnutricin
tisular, dficit neurolgico, ciruga mayor/trauma y medicacin).

Las puntuaciones bajas indican un riesgo bajo. En base a la puntuacin, los

pacientes se clasifican de la siguiente manera:

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Riesgo bajo < 10

Riesgo moderado 10 - 15

Riesgo alto 15 - 20

Riesgo muy alto > 20

5.2. lceras por presin: Clasificacin

Las lceras por presin se clasifican segn el grado de dao observado en el tejido.

La clasificacin recomendada por el European Pressure Ulcer Advisory Panel

(EPUAP) y por el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) de Estados
Unidos, consta de 4 Grados.(EPUAP 1999)

(La escala del EPUAP es tambin la recomendada en Espaa por el Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento de las lceras por Presin- GNEAUPP)

Las lceras con costra o tejido necrtico no se pueden clasificar hasta que el
tejido desvitalizado se haya desbridado o eliminado.

Estadio 1

Eritema cutneo que no palidece, en piel

intacta. Alteracin de la coloracin de la piel,
calor, edema; la induracin puede usarse
como indicador, particularmente en individuos
con piel oscura.

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Estadio 2

Prdida parcial del grosor de la piel que

afecta a la epidermis, dermis o ambas. La
lcera es superficial y con aspecto de
abrasin o ampolla.

Estadio 3

Prdida total del grosor de la piel, implicando

lesin o necrosis del tejido subcutneo, que
se pueden extender hacia abajo, pero que no
atraviesa la fascia subyacente.

La lcera se presenta clnicamente como un

crter profundo, con o sin socavar el tejido
subyacente.

Estadio 4

Destruccin extensa, necrosis tisular o dao

de msculo, hueso o estructuras de sostn
(tendn, cpsula articular), con o sin prdida
total de la piel.

La lcera se presenta clnicamente como un

crter profundo con hueso, tendones o
articulaciones expuestos.

Los trayectos fistulosos y cavidades suelen asociarse a lceras por presin de

grado 4.

5.3. Prevencin de las lceras por presin

La prevencin eficaz de las lceras por presin pasa por la proteccin frente a las
fuerzas de presin, friccin y roces, una nutricin apropiada y un buen cuidado
de la piel. Si la presin local no se previene o alivia, todos los intentos de curar la
lcera sern intiles.

El cuidado local de la herida y la eleccin del apsito adecuado no servirn para curar
la lcera si sta permanece bajo presin.

5.3.1. Cuidado de la piel

El mantenimiento del buen estado de la piel puede minimizar considerablemente la

probabilidad de lesiones tisulares. Para promover un estado saludable de la piel es
recomendable:

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La piel sana debe estar limpia e hidratada.

Examinar el estado de la piel al menos una vez al da, prestando especial

atencin a las prominencias seas.

La piel se debe lavar con agua templada, utilizando un agente limpiador

suave para minimizar la sequedad excesiva.

Durante todo el proceso hay que evitar las fricciones, masajes y roces
enrgicos.

Se deben minimizar los daos de la piel

producidos por friccin y cizallamiento
utilizando tcnicas adecuadas para
movilizar al paciente, levantarle y colocarle
en posicin correcta.

Las cremas barrera slo deben utilizarse

cuando sea necesario; y se debe limpiar
cualquier resto antes de aplicarla de
nuevo.

Las zonas de piel daadas se deben cubrir

y proteger usando un apsito apropiado.

Por muy pequeos que puedan ser los daos en la piel, siempre se deben
valorar utilizando un sistema de clasificacin de lceras por presin apropiado;
e inmediatamente se deben establecer medidas preventivas y de tratamiento
adecuadas.

La humedad en la piel siempre aumentar el riesgo de sufrir lesiones, dado el

riesgo de maceracin. Para minimizar estos efectos, se deben evitar los
paales para incontinencia, y los apsitos que presenten fugas de exudado
deben ser cambiados en cuanto sea posible.

5.3.2. Nutricin.

A todos los pacientes en riesgo de desarrollar

lceras por presin, se les debe realizar una
valoracin nutricional para determinar una
ingesta adecuada en caloras, protenas y
lquidos.

Pueden ser necesarios los suplementos

nutricionales y referir al paciente al dietista.

Para todos los individuos comprometidos

nutricionalmente, se debe establecer un plan de
apoyo nutricional que cumpla con los
requerimientos individuales del paciente.

Las preferencias del paciente y su familia, y los objetivos generales del tratamiento
guiarn la toma de estas decisiones.

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5.3.3. Manejo de la presin

Los cambios posturales de forma regular de estos pacientes pueden ser todo lo
necesario para prevenir de forma eficaz la formacin de lceras por presin.

Para personas con movilidad restringida, obligados a permanecer por largos

periodos en una silla o en una cama, se debe establecer un esquema rotatorio de
los cambios posturales a realizar. Aunque todava no est claro con qu frecuencia
se deben realizar los cambios posturales para evitar la lesin tisular, se
recomiendan unos intervalos de tiempo entre 2 - 4 horas, dependiendo de los
factores de riesgo individuales de cada paciente.

Es importante subrayar que aunque se utilicen superficies dinmicas de apoyo en

el cuidado del paciente, los cambios posturales manuales siguen siendo
necesarios para promover unos buenos cuidados de confort.

Cambios posturales

Se debe posicionar a los pacientes con el

fin de que su cuerpo no apoye directamente
sobre zonas enrojecidas, sobre lceras por
presin o sobre las prominencias seas.

Los pacientes encamados con riesgo de

desarrollar lceras por presin deben ser
girados y cambiados de postura al menos
cada 2 horas; los pacientes en silla, al
menos cada hora.

A los pacientes parapljicos se les debe ensear cmo procurar un alivio

profilctico de la presin sobre sus nalgas, levantando el cuerpo del asiento
cada 15 minutos ayudndose con la musculatura de sus brazos.

Puede resultar til el uso de un esquema escrito de rotacin para indicar en

qu posicin ha de colocarse al paciente en el prximo cambio.

5.3.4. Dispositivos para el alivio de la presin

Los dispositivos para aliviar la presin redistribuyen la presin que existe sobre las
prominencias seas, a lo largo de la superficie corporal.

Entre los dispositivos reductores de presin ms

comunes se incluyen:

Colchones y almohadas estticas

Presin alternante

Prdida de aire reducida

Prdida de aire elevada

Terapia de pulsacin
Madras, KCI

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Es importante recordar que los dispositivos y aparatos nunca sustituyen los

cuidados enfermeros, y que los pacientes siguen necesitando cambios posturales,
incluso si permanecen sobre dispositivos reductores de presin.

5.3.5. Evaluacin y registro de los cuidados.

Se debe evaluar, de forma continuada y

regular, la eficacia de la estrategia utilizada en la
prevencin de las lceras por presin. Cada vez
que se realiza un cambio postural, es necesario
inspeccionar el estado de la piel en busca de
signos de cualquier dao causado por la presin.

En la documentacin del paciente, se debe

registrar toda la informacin sobre la valoracin
de riesgo, observaciones sobre el estado de la
piel, estado nutricional, la respuesta del paciente
a las intervenciones planificadas y las razones de
cada cambio realizado en el plan de cuidados
establecido.

5.3. Tratamiento de las lceras por presin

Segn las recomendaciones del European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP
2000) y del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), en los Estados Unidos,
el tratamiento de lceras por presin incluye:

Eliminacin del tejido desvitalizado (desbridamiento)

Limpieza de la herida con agua del grifo o suero fisiolgico.

Control de la colonizacin bacteriana e infeccin.

Utilizacin de un apsito que mantenga un

medio ambiente hmedo en la interfase
herida/apsito. Elegir un apsito que
controle el exudado.

Eliminacin de espacios muertos en la

herida, rellenando las cavidades con
apsitos apropiados. Evitar el relleno
excesivo de la herida.

Considerar la reparacin quirrgica para

lceras profundas que no cicatricen (Grado
3 y 4). Esto incluye cierre directo, injerto de
piel, colgajos cutneos, colgajos
musculocutneos y colgajos libres.

Proporcionar los cuidados apropiados de la piel

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5.3. Referencias bibliogrficas

Amlung, S.R., Miller, W.L., Bosley, L.M.

The 1999 National Pressure Ulcer Prevalence Survey: A benchmarking Approach.
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European Pressure Ulcer Advisory Panel

Pressure Ulcer Prevention Guidelines, European Pressure Ulcer Advisory Panel,
Oxford (1999).

Norton, D., Mclaren, R., Exon-Smith, A.N.

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the Care of Old People, London (1962).

Braden, B.,Bergstrom, N.
A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores. Rehabilitation
Nursing 1987;12(1):8-12.
Waterlow, J.
Pressure sores: A risk assessment card. Nursing Times 1985;81(48):49-55.

European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Treatment Guidelines.

Oxford. EPUAP (2000).

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