Valoración Heridas Crónicas1

Curso Cuidado Clnico de las Heridas Crnicas
UNIDAD 3. Valoracin y cuidado de las Heridas

Crnicas
3.1 Poblacin de riesgo

Poblacin en riesgo de padecer heridas crnicas
No todas las personas desarrollan heridas crnicas. Los siguientes grupos tienen
factores de riesgo que aumentan la probabilidad de padecer heridas crnicas:
Ancianos
Personas con alteraciones de la movilidad -

encamados o en silla de ruedas.
Diabticos
3.1.1 Ancianos
Los ancianos son ms propensos a padecer heridas crnicas por los siguientes
motivos:
Al envejecer, la piel disminuye su grosor y cambia de textura,

volvindose ms dbil y menos protectora.
La ingesta de protenas y vitaminas se ve reducida al tener poco

apetito.
Con frecuencia, los ancianos tienen enfermedades en los msculos,

articulaciones y huesos, lo que compromete de manera importante su
movilidad.
En los ancianos, el flujo sanguneo hacia los tejidos se ve disminuido,

debido a obstrucciones arteriales y venosas, y a una menor actividad
del corazn.
Es frecuente que los ancianos estn en tratamiento con frmacos.
Los ancianos pueden sufrir incontinencia, lo que disminuye la

elasticidad de la piel.
3.1.2. Personas con movilidad limitada
Las lceras por presin suponen un gran problema para los pacientes con
movilidad limitada.
El riesgo aumenta especialmente en aquellos pacientes que son incapaces de

moverse, o en aquellos en los que los estmulos para moverse fallan, como:
1
Pacientes inconscientes
Pacientes debilitados, mayores, frgiles
Pacientes sometidos a ciruga ortopdica, sobre todo aquellos en los

que se ha sustituido totalmente la articulacin de la cadera o pacientes
con fracturas femorales.
Paciente con lesiones medulares
3.1.3. Personas diabticas
La diabetes a menudo se complica por:
La neuropata diabtica, que est ligada a un pobre control

metablico. La neuropata provoca una alteracin de la funcin
nerviosa, lo que da lugar a una disminucin o ausencia de sensibilidad
en los pies; esto origina un mayor riesgo de padecer lceras en el pie.
La insuficiencia arterial produce un menor aporte de flujo sanguneo y

de oxgeno a los tejidos, especialmente a los pies.
Existe un mayor riesgo de infeccin, debido a una alteracin de la

funcin de los glbulos blancos.
3.2 Clasificacin de las heridas

La palabra herida describe una ruptura de la epidermis y/o la dermis, que puede
estar relacionada con un trauma o con cambios patolgicos dentro de la piel o el
cuerpo.(Krasner 2001), (Schultz 2003)
Se clasifican por:
Duracin
Profundidad anatmica
Aspecto del lecho de la
herida
Etiologa
2
3.2.1. Clasificacin segn la duracin
En la prctica clnica y de forma tradicional, las heridas se han divido en agudas y

crnicas, segn la duracin y el tiempo de curacin estimado.
Heridas agudas. Las caractersticas de este tipo de heridas son:
Corta duracin
Ausencia de patologa subyacente
Fase inflamatoria normal
Normalmente, cicatrizan sin
complicaciones
Son ejemplos de heridas agudas:
Heridas quirrgicas
Cortes y desgarros
Quemaduras
Zonas donantes
Heridas crnicas. Las heridas crnicas aparecen cuando existe una

condicin predisponente, que daa la capacidad del tejido para mantener
su integridad o reparar el dao.
Las heridas crnicas son lesiones en las que, en algn momento, se ha

interrumpido la secuencia normal de cicatrizacin, a causa de alguna
enfermedad o condicin subyacente. Suponen un problema de larga
duracin.
Ejemplos de heridas crnicas

son:
lceras vasculares
lceras por presin
lceras de pie diabtico
3
3.2.2. Clasificacin segn la profundidad anatmica
Las heridas se pueden clasificar segn la profundidad de la piel daada. Esta

clasificacin nos proporciona una indicacin sobre el tiempo de curacin y el riesgo
de formacin de escara. Esta clasificacin se usa principalmente para quemaduras
y lceras por presin.
A. Heridas con afectacin parcial
Las heridas con afectacin parcial afectan a la epidermis y a parte de la

dermis. Dependiendo de la profundidad del dao drmico, estas heridas se
pueden subdividir en:
Heridas superficiales con afectacin parcial

Heridas profundas con afectacin parcial
B. Heridas profundas con afectacin total
Las heridas con afectacin total afectan a la epidermis y a toda la dermis.

El dao se extiende hasta el tejido subcutneo o incluso hasta el msculo y
el hueso.
A. 1. Heridas superficiales con afectacin parcial
En una herida superficial con afectacin parcial, el dao slo

afecta la parte superficial de la dermis.
Esto significa que la capa de clulas basales de la epidermis
est destruida slo parcialmente, por lo que sigue siendo
capaz de producir nuevo tejido epidrmico.
Los folculos pilosos, las glndulas sudorparas y las
glndulas sebceas estn recubiertas por las clulas basales
de la epidermis. Esto forma islas de clulas epidrmicas
dentro de un mar de dermis. Estas clulas siguen siendo
capaces de producir nuevo tejido epidrmico. El nuevo tejido
epitelial tiene la apariencia de parches pequeos de tejido
plido rosceo en la herida.
La cicatrizacin puede tener lugar dentro de un periodo de
tiempo razonable, con una produccin limitada de tejido
cicatricial.
4
A.2 Heridas profundas con afectacin parcial
En las heridas profundas con afectacin parcial, el

dao aparece en la epidermis y en la zona profunda
de la dermis.
Slo unos pocos folculos permanecen y la herida se
cura principalmente debido a la formacin de tejido de
granulacin y tejido cicatricial
B. Heridas profundas con afectacin total
Las heridas con afectacin total afectan a la epidermis

y a toda la dermis. El dao se puede extender al tejido
subcutneo, al msculo o incluso al tendn en el hueso.
Se puede apreciar tejido graso en las heridas con
afectacin total.
Las heridas curan con la formacin de nuevo tejido
cicatricial. El tiempo de curacin puede alcanzar meses,
dependiendo de la localizacin y del tamao del defecto
original.
Los folculos pilosos, las glndulas sebceas y las
glndulas sudorparas, que han sido destruidas, ya no
se pueden regenerar. La cicatriz resultante no tendr
pelo y estar seca, ya que carece de los lpidos
naturales (sebo) que lubrifican la piel.
5
3.2.3. Clasificacin Rojo-Amarilla-Negro
La clasificacin Rojo-Amarillo-Negro es una clasificacin sencilla, que identifica la fase

de cicatrizacin en la que se encuentra la herida (Cuzzell 1988).
Esta clasificacin se usa frecuentemente para elegir el apsito adecuado y el

tratamiento local, lo que puede ayudar a optimizar la cicatrizacin.
A. Heridas negras
Las heridas negras son lesiones que contienen tejido

necrtico seco, que puede ser negro, gris o marrn.
Ejemplos de heridas negras: pie gangrenoso, quemaduras

de tercer grado y lceras por presin profundas que
contienen tejido desvitalizado.
Para una ptima cicatrizacin, el tejido necrtico debe ser

eliminado.
B. Heridas amarillas
Las heridas amarillas contienen esfacelos fibrinosos.

Normalmente, el esfcelo es amarillo, color crema o blanco.
A menudo, es suave y con un aspecto correoso, pero puede
secarse y pegarse tenazmente al lecho ulceral.
El esfacelo es un excelente medio para el crecimiento

bacteriano, por lo que es necesario retirarlo para poder
optimizar el proceso de cicatrizacin.
C. Heridas rojas
Las heridas rojas son aquellas que, normalmente, cicatrizan

sin problemas.
El objetivo del tratamiento es mantener la herida limpia y

protegida, a la vez que se le proporciona un medio ambiente
hmedo.
D. Heridas multicolores
Algunas heridas contienen zonas negras, amarillas y rojas al

mismo tiempo, lo que indica que la herida pasa por distintas
fases de cicatrizacin.
Este tipo de heridas deberan tratarse con un apsito o

combinacin de apsitos capaces de desbridar, limpiar y
proteger la herida.
La eliminacin del tejido necrtico debe ser el objetivo

principal.
6
3.2.4. Clasificacin segn la etiologa
Las heridas se pueden clasificar segn la patologa subyacente, que causa la lesin.
Por ejemplo:
lceras venosas (insuficiencia venosa)

lceras neuropticas (neuropata en
diabticos)
lceras por presin (presin local)
3.3 Tipos de cicatrizacin

Se describen, de forma tradicional, tres tipos de cicatrizacin:
Cicatrizacin primaria o por primera intencin
Cicatrizacin secundaria o por segunda intencin
Cierre retardado o por tercera intencin
3.3.1 Cicatrizacin primaria o por primera intencin
La cicatrizacin primaria o por

primera intencin ocurre cuando los
bordes de la herida estn cerca y
opuestos anatmicamente, y
cuando la cicatrizacin progresa sin
complicaciones.
Para cerrar con xito una herida, sin retraso en la cicatrizacin, se deben dar las
siguientes condiciones:
La herida debe tener un mximo de 8 a 12 horas de evolucin.
La herida debe estar limpia.
Buen aspecto de los bordes de la herida.
Bordes perfectamente opuestos.
Los bordes de la herida se pueden unir mediante suturas, bandas de aproximacin

grapas quirrgicas.
7
Ventaja: La cicatrizacin por primera intencin es rpida y produce un buen

resultado tanto funcional como esttico, dando lugar a una menor formacin de
cicatriz.
Desventaja: No todas las heridas son susceptibles de cierre inmediato.
3.3.2 Cicatrizacin secundaria o por segunda intencin
La cicatrizacin por segunda intencin ocurre en heridas con prdida de tejido,

cuando, por otros motivos, la herida debe permanecer abierta.
Ventaja: Este tipo de cicatrizacin ayuda a minimizar el riesgo de infeccin en

heridas donde los bordes no se pueden unir fcilmente.
Desventaja: La cicatrizacin por segunda intencin es lenta, porque el tejido

perdido debe ser sustituido por tejido de granulacin, seguido de la formacin
de una considerable cicatriz.
La cicatriz normalmente es menos funcional, sensible a la temperatura y a las

lesiones mecnicas; y el resultado esttico es, a menudo, satisfactorio.
3.3.3. Cierre retardado o cicatrizacin por tercera intencin
Con el fin de combinar las ventajas de la cicatrizacin por primera y segunda intencin,
se han desarrollado dos tipos de cierre retardado, donde las heridas, en un momento
inicial y de forma deliberada, se dejan abiertas para un posterior cierre quirrgico.
1. Cierre primario retardado
La herida se cierra quirrgicamente despus de unos pocos das, antes de que

se forme tejido de granulacin (normalmente 8 a 10 das despus de
producirse la herida).
2. Cierre secundario retardado
La herida se cierra quirrgicamente despus de la formacin de un buen tejido

de granulacin.
8
Ventaja: Resistencia a la infeccin en la herida y posterior mejora en el

resultado funcional y esttico de la cicatriz.
3.4 Valoracin de la herida

3.4.1. Valoracin del paciente
La cicatrizacin viene marcada por la salud general del paciente. Por tanto, la
valoracin global del paciente es fundamental para la planificacin y evaluacin del
cuidado; y debera incluir:
Historia clnica Estilo de vida:

Causa del dao tisular o Obesidad
Otras enfermedades: o Abuso de tabaco/alcohol
o Diabetes o Movilidad
o Enfermedad vascular Entorno y contactos sociales
o Inmunodeficiencia Apoyo de cuidador/ores
Nutricin Sistema sanitario
Medicacin Control del dolor
3.4.2. Valoracin de la herida
Despus de la valoracin global del paciente, se debe realizar una valoracin

exhaustiva del lecho ulceral. La valoracin del lecho ulceral es un requisito previo
para la seleccin del apsito apropiado.
Realizar valoraciones con intervalos regulares es el nico medio para determinar la

eficacia del tratamiento.
La valoracin de la herida no es una ciencia exacta. Est principalmente basada en

observaciones clnicas y necesitar de la experiencia de profesionales entrenados.
Es necesario valorar y registrar cuidadosamente los siguientes parmetros en
cada cambio de apsito:
9
Localizacin
Tamao y profundidad
Lecho ulceral
Exudado/Olor
Estado de los bordes de la
herida
Estado de la piel periulceral
Signos de infeccin
Dolor
A. Localizacin de la herida
La localizacin de la herida es importante para la cicatrizacin de la misma:
Las heridas en zonas propensas a elevada movilidad, friccin, presin o

fuerzas de cizallamiento, por ejemplo, cerca de las articulaciones o en el
sacro, suelen presentar una cicatrizacin ms lenta.
Una herida localizada en zonas con buena vascularizacin suele

cicatrizar ms rpidamente que una herida en una zona perifrica del
cuerpo.
Adems, la localizacin de la herida puede ser un factor importante para la

determinacin de la etiologa de la herida:
Las lceras venosas aparecen

normalmente en la parte superior
del maleolo medio y lateral.
Las lceras diabticas neuropticas

aparecen habitualmente en la
superficie plantar del pie.
Las lceras por presin aparecen

tpicamente en las prominencias
seas. El sacro es la localizacin
ms comn de las lceras por
presin.
10
B. Tamao (rea de la herida y profundidad)
Una medicin aproximada de las dimensiones de la herida puede indicar como

evoluciona el proceso de cicatrizacin.
Adems, est demostrado que el tamao inicial de la herida afecta al tiempo

de cicatrizacin. De forma general, las heridas profundas y grandes necesitan
ms tiempo para cicatrizar que las pequeas y superficiales. (Melhuish 1994)
El mtodo ms utilizado para medir el rea/tamao

de la herida es el uso de hojas de medicin. Una
medicin documentada y de forma regular del rea
de la herida nos permite determinar si la herida ha
disminuido de tamao en un periodo de tiempo.
C. El aspecto del lecho ulceral
El estado del lecho ulceral tambin nos puede indicar cmo progresa la
cicatrizacin de la herida y si el tratamiento est siendo eficaz. Se puede usar
el sistema de colores rojo-amarillo-negro para determinar la fase de
cicatrizacin e indicar la cantidad de tejido necrtico, esfcelos y tejido de
granulacin que existe en el lecho ulceral.
El tejido necrtico y el esfacelo retrasan la

cicatrizacin. Para una cicatrizacin ptima, el
tejido necrtico y los esfcelos deben ser
eliminados.
La presencia de tejido de granulacin sano nos

indica que la herida est cicatrizando con
normalidad. El objetivo en esta etapa de la
cicatrizacin es mantener la herida limpia y
protegida, ascomo, y proporcionar una
cicatrizacin en medio ambiente hmedo.
Muchas heridas pueden tener zonas rojas, amarillas y negras al mismo tiempo;
dado que, a menudo, existen zonas de la herida en distintas fases de
cicatrizacin. Es por ello que las heridas se deben tratar con apsitos que
sean capaces de desbridar, limpiar y proteger.
D. Exudado
El exudado se describe normalmente en funcin de la cantidad,

caractersticas y olor.
Una herida sana y limpia muestra habitualmente algn signo de humedad en su

superficie. El aumento de la cantidad de exudado es una respuesta normal al
proceso inflamatorio, durante la fase de limpieza de la herida. En heridas
infectadas, los niveles de exudado aumentan y pueden ser purulentos.
11
Incluso si el exudado de la herida es claro, la

presencia de mucho exudado es signo de un edema
incontrolado de un aumento de la carga
bacteriana, y requiere tratamiento.
El exudado de la herida puede tener efectos negativos

sobre la cicatrizacin. El fluido de una herida crnica
bloquea la proliferacin y actividad de fibroblastos
y queratinocitos. Para conseguir una cicatrizacin
ptima, el exceso de exudado debe ser eliminado.
Si no se controla el exudado, ste puede producir maceracin, que puede

conducir al colapso de la herida y a un posterior deterioro en la cicatrizacin de
la misma.
Un cambio en el olor de la herida nos puede indicar un cambio en el estado

de la misma. Las heridas necrticas tienden a tener un olor ms fuerte que las
heridas limpias; y las heridas que contienen bacterias anaerobias tienden a
producir olor ptrido.
E. Bordes de la herida
La valoracin de los bordes de la herida deber incluir tipo, grado de unin a

la base de la herida (tunelizaciones y cavidades), color y grosor.
Distintos tipos de herida muestran distintas caractersticas en los mrgenes de

la herida:
Las lceras venosas muestran

normalmente unos bordes de la
herida irregulares.
Las lceras arteriales a menudo

tienen unos bordes regulares, bien
demarcados y engrosados.
Las lceras neuropticas

presentan normalmente unos
bordes de la herida con formacin
de callo (Hiperqueratosis).
Las lceras por presin

frecuentemente presentan
tunelizaciones y hundimientos.
Se deben examinar los bordes de la herida buscando signos de reepitelizacin,

ya que eso indicada que la herida se est cicatrizando.
Los espacios muertos, tunelizaciones y hundimientos, permiten el que se

acumule el exudado y que proliferen las bacterias. Por tanto, cualquier
espacio muerto debe ser eliminado.
12
F. Estado de la piel periulceral
La piel periulceral debe ser valorada en

cuanto a color, firmeza, edema y humedad.
A menudo, la maceracin se produce debido

a fugas de exudado. Por lo tanto, la eleccin
del apsito debe ir en funcin del nivel de
exudado en la herida. Los pacientes que
tienen una piel periulceral frgil son ms
propensos a presentar irritaciones debidas a
los apsitos.
Es, por tanto importante, observar siempre el

estado de la piel antes de decidir si se va a
usar un apsito adhesivo o no adhesivo.
G. Signos de infeccin local en la herida
Los signos clsicos de infeccin aguda son; dolor, enrojecimiento, edema,

calor y exudado purulento.
No obstante, las definiciones tradicionales de infeccin pueden considerarse

demasiado limitadas como para describir las distintas formas en que la
infeccin puede manifestarse en las heridas crnicas.
Los criterios estndar ms comunes para la infeccin de las heridas crnicas

(adems de los tradicionales), son los establecidos por Cutting y Harding
(Cutting 1994). Estos criterios son los siguientes:
Abcesos
Celulitis
Aumento de exudado
Cicatrizacin retardada
Alteraciones del color
Tejido de granulacin friable, frgil y
sangrante
Dolor inesperado/aumento de la
sensibilidad
Formacin de puentes epiteliales
/cavidades en la base de la herida
Olor anormal
Colapso de la herida
Estos factores han sido validados por Gardner et al. (Gardner 2001), que
observaron que el aumento del dolor y el colapso de la herida son los
indicadores ms sensibles de infeccin en las heridas crnicas.
13
H. Dolor
El dolor es el que dice el paciente y existe siempre y cuando el paciente dice

que existe (McCaffery 1972). Todo lo que el paciente dice sobre su dolor es
verdad.
El dolor se puede medir utilizando varias escalas de valoracin del dolor. La

mayora de las escalas de dolor se pueden utilizar tanto para el dolor crnico
como agudo (Cooper 2003).
Escala Visual Analgica (EVA)
El paciente indica en una lnea el punto que representa el nivel de dolor

percibido. Este valor puede variar dependiendo de si se le acaba de realizar un
cambio de apsito o si acaba de recibir analgesia.
A veces, en esta escala se utilizan los nmeros para indicar la intensidad del
dolor (escala grfica numrica de valoracin).
Recuerde que este tipo de escala puede ser difcil de interpretar. Es la

percepcin del paciente lo que realmente importa.
Sin dolor El peor dolor

Imaginable
Escala de valoracin verbal
La manera ms sencilla de valorar el dolor en la prctica clnica es utilizar una

escala de dolor por categoras, segn la cual el dolor se valora con palabras,
como las que se ilustran a la izquierda.
Para su anlisis, las valoraciones verbales pueden convertirse en nmeros.

Tambin son fciles de utilizar las escalas numricas, en las que el dolor se
suele valorar de 0 a 10, (donde el 0 significa la ausencia de dolor y el 10
significa el dolor ms severo). (Krasner 2001), (Melhuish 1994)
1. Sin dolor
2. Dolor leve
3. Dolor moderado
4. Dolor severo
5. Dolor atroz
14

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UNIDAD 3. Valoracin y cuidado de las Heridas

3.1 Poblacin de riesgo

Personas con alteraciones de la movilidad -

Al envejecer, la piel disminuye su grosor y cambia de textura,

La ingesta de protenas y vitaminas se ve reducida al tener poco

Con frecuencia, los ancianos tienen enfermedades en los msculos,

En los ancianos, el flujo sanguneo hacia los tejidos se ve disminuido,

Es frecuente que los ancianos estn en tratamiento con frmacos.

Los ancianos pueden sufrir incontinencia, lo que disminuye la

3.1.2. Personas con movilidad limitada

El riesgo aumenta especialmente en aquellos pacientes que son incapaces de

Pacientes debilitados, mayores, frgiles

Pacientes sometidos a ciruga ortopdica, sobre todo aquellos en los

Paciente con lesiones medulares

3.1.3. Personas diabticas

La diabetes a menudo se complica por:

La neuropata diabtica, que est ligada a un pobre control

La insuficiencia arterial produce un menor aporte de flujo sanguneo y

Existe un mayor riesgo de infeccin, debido a una alteracin de la

3.2 Clasificacin de las heridas

3.2.1. Clasificacin segn la duracin

En la prctica clnica y de forma tradicional, las heridas se han divido en agudas y

Heridas agudas. Las caractersticas de este tipo de heridas son:

Son ejemplos de heridas agudas:

Heridas crnicas. Las heridas crnicas aparecen cuando existe una

Las heridas crnicas son lesiones en las que, en algn momento, se ha

Ejemplos de heridas crnicas

3.2.2. Clasificacin segn la profundidad anatmica

Las heridas se pueden clasificar segn la profundidad de la piel daada. Esta

A. Heridas con afectacin parcial

Las heridas con afectacin parcial afectan a la epidermis y a parte de la

Heridas superficiales con afectacin parcial

B. Heridas profundas con afectacin total

Las heridas con afectacin total afectan a la epidermis y a toda la dermis.

A. 1. Heridas superficiales con afectacin parcial

En una herida superficial con afectacin parcial, el dao slo

A.2 Heridas profundas con afectacin parcial

En las heridas profundas con afectacin parcial, el

B. Heridas profundas con afectacin total

Las heridas con afectacin total afectan a la epidermis

3.2.3. Clasificacin Rojo-Amarilla-Negro

La clasificacin Rojo-Amarillo-Negro es una clasificacin sencilla, que identifica la fase

Esta clasificacin se usa frecuentemente para elegir el apsito adecuado y el

Las heridas negras son lesiones que contienen tejido

Ejemplos de heridas negras: pie gangrenoso, quemaduras

Para una ptima cicatrizacin, el tejido necrtico debe ser

Las heridas amarillas contienen esfacelos fibrinosos.

El esfacelo es un excelente medio para el crecimiento

Las heridas rojas son aquellas que, normalmente, cicatrizan

El objetivo del tratamiento es mantener la herida limpia y

Algunas heridas contienen zonas negras, amarillas y rojas al

Este tipo de heridas deberan tratarse con un apsito o

La eliminacin del tejido necrtico debe ser el objetivo

3.2.4. Clasificacin segn la etiologa

lceras venosas (insuficiencia venosa)

3.3 Tipos de cicatrizacin

Cicatrizacin primaria o por primera intencin

Cicatrizacin secundaria o por segunda intencin

Cierre retardado o por tercera intencin

3.3.1 Cicatrizacin primaria o por primera intencin

La cicatrizacin primaria o por

La herida debe tener un mximo de 8 a 12 horas de evolucin.