0021-7557/99/75-Supl.1/S15
1, 1999 S15
Jornal de Pediatria
Copyright 1999 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISO
Infeces congnitas e perinatais
Congenital and perinatal infections
Marisa Mrcia Mussi-Pinhata1, Aparecida Yulie Yamamoto2
Resumo
Objetivo: Os autores tiveram como objetivo realizar uma
reviso atualizada sobre infeces congnitas e perinatais, salien-
tando aspectos de sua epidemiologia no Brasil, da transmisso me-
filho, do diagnstico, do tratamento e da preveno, abordando
particularidades referentes aos agentes T. palidum, vrus da hepa-
tite B, vrus da imunodeficincia humana (HIV), citomegalovrus
(CMV) e T. gondii.
Mtodos: Obtiveram-se, por meio de busca eletrnica no banco
de dados Medline, artigos publicados nos ltimos 10 anos referentes
ao tema, selecionando-se aqueles que trouxessem novas informa-
es.
Resultados: Infeces congnitas ou perinatais podem ocorrer
em at 10% dos nascidos vivos. Embora deva ser considerada a
carncia de estudos brasileiros, h dados que indicam a sua
relevncia, principalmente quanto ocorrncia de infeco pelo T.
pallidum, HIV e CMV. Pelo menos 50% dos recm-nascidos
infectados so assintomticos. Entretanto, devido a essas infeces
poderem causar seqelas futuras, necessria a identificao
precoce de gestantes infectadas para a implementao de medidas
especficas de preveno. Atualmente, mtodos laboratoriais que
permitem diagnosticar infeces fetais ou neonatais precocemente
so disponveis. Esses so principalmente baseados em tcnicas de
deteco de anticorpos IgA ou IgM e de seqncias nucleotdicas do
microorganismo pela reao da polimerase em cadeia. Os avanos
no tratamento ainda so limitados, pois no modificam substanci-
almente o prognstico das crianas infectadas, havendo necessida-
de de novos estudos.
Concluses: As infeces congnitas e perinatais representam
problema relevante, cujos principais avanos atuais referem-se
sua preveno e aos mtodos diagnsticos aplicveis gestante, ao
feto e criana.
J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1):S15-S30: infeces
congnitas, infeces perinatais, sfilis congnita, toxoplasmose
congnita, hepatite B, citomegalovirose, vrus da imunodeficincia
humana.
1. Profa. Dr, Docente do Depto. de Puericultura e Pediatria, Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
2. Doutora em Pediatria, Mdica Assistente e Pesquisadora do Depto. de
Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo.
S15
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.
Abstract
Objective: To review current information about congenital and
perinatal infections, mainly related to their epidemiology in Brazil,
mother-to-infant transmission, diagnosis, treatment and preven-
tion. Particular aspects related to the agents T. pallidum, hepatitis
B virus, human immunodeficiency virus, cytomegalovirus and T.
gondii were considered.
Methods: The main published papers from the last 10 years
were selected from a Medline database electronic search.
Results: Congenital or perinatal infections can occur in up to
10% of newborns. Although there are few Brazilian studies,
available data suggest their relevance, mainly related to the occur-
rence of infection due to T. pallidum, HIV and CMV. At least 50%
of the infected newborns are asymptomatic. However, because
these infections may lead to long term sequelae, it is necessary to
early identify infected pregnant women in order to implement
specific preventive measures. Presently, laboratory methods for
early diagnosis of fetal or neonatal infections are available. They
are predominantly based on assays for detection of IgA or IgM
specific antibodies and fragments of the microorganism nucleic
acids by polymerase chain reaction. The available treatments had
only limited success, because they often have failed to substantially
modify the prognosis for infected infants. New treatments and
outcome studies are needed.
Conclusions: Congenital and perinatal infections are a relevant
problem whose main current advances are related to prevention and
laboratory diagnostic methods applicable to pregnant women, fetus
or infants.
J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1):S15-S30: newborn infant
infections, congenital syphilis, hepatitis B, toxoplasmosis, cytome-
galovirus, HIV.
Introduo
O conhecimento da incidncia, da etiologia, da patog-
nese, do diagnstico e do manejo de infeces na gestao,
no parto e no perodo neonatal relevante, pois, podem
S16 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999
ocorrer prejuzos para o feto e recm-nascido, tanto
agudamente quanto persistentes e de longa durao, mes-
mo se no expressos no momento do nascimento. Alm
disto, apesar de a incidncia de infeces congnitas e
perinatais ser varivel em diferentes populaes, elas
podem ocorrer em at 10% de todos os nascidos vivos1.
Os efeitos imediatos e a longo prazo das infeces de
transmisso me-filho (vertical) representam um impor-
tante problema de sade pblica em todo o mundo.
O feto e o recm-nascido podem adquirir infeco
causada por vrios microorganismos: vrus, bactrias,
protozorios e fungos. Essas infeces podem ser adqui-
ridas intra-tero, durante o parto ou no perodo ps-parto.
Infeces adquiridas intra-tero
A via mais freqente pela qual o feto se torna infectado
a hematognica transplacentria, aps infeco mater-
na. As infeces adquiridas pelo feto so denominadas
infeces congnitas.
O estado imunitrio materno, as caractersticas do
agente, a defesa placentria e a idade gestacional da
aquisio da infeco materna determinaro se o feto ser
acometido e as conseqncias da infeco sobre o feto
acometido. Geralmente, a placenta mais permevel
passagem de agentes microbianos quanto mais tardia a
gestao, protegendo mais eficientemente o feto no incio
dessa. Por outro lado, aps 20-25 semanas gestacionais,
o feto capaz de armar resposta imunolgica especfica
contra o agente infectante2 (apesar que ainda imatura),
alm de contar com a imunidade passiva humoral repre-
sentada pela IgG materna cuja concentrao se eleva ativa
e progressivamente na segunda metade da gestao2. De
maneira geral, em conseqncia da combinao desses
fatores, apesar de ser menos freqente a infeco fetal na
primeira metade da gestao, maior a probabilidade de
morte do embrio e infeco sintomtica fetal, quando esta
ocorre. Diferentemente, quanto mais prximo do termo
gestacional, apesar de ser mais freqente o acometimento
fetal, maior a probabilidade da infeco ser inaparente
ou latente. Portanto, as infeces fetais podem resultar em
reabsoro do embrio, aborto, natimorto, anomalias do
desenvolvimento, prematuridade, doena aguda aparente
ao nascimento ou logo aps este ou infeco assintomtica
no perodo neonatal com ou sem persistncia e desenvol-
vimento de seqelas tardias. Entretanto, como produto da
maior freqncia de transmisso na segunda metade da
gestao, a maioria dos recm-nascidos portadores de
infeces congnitas so assintomticos no perodo neona-
tal: 95% das infeces por citomegalovrus (CMV); 65%
das infeces pelo vrus da rubola, a maioria das infec-
es por vrus da hepatite B (VHB); quase 100% das
infeces pelo vrus da imunodeficncia humana (HIV);
87% das infeces por Toxoplasma gondii; pelo menos
50% das infeces pelo Treponema pallidum, apesar da
infeco persistir e geralmente causar doena tardia3.
Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii
Infeces adquiridas durante o parto e no perodo
ps-natal
As infeces adquiridas no perodo peri-parto e at trs
semanas ps-natais so denominadas infeces perinatais.
A transmisso pode se dar durante o trabalho de parto,
por transfuso maternofetal; pela ascenso de microor-
ganismos na cavidade amnitica e acometimento das
membranas amniticas, do cordo umbilical e da placenta;
ou devido aspirao de lquido amnitico contaminado;
ou, ainda, pelo contato da pele e mucosas gstrica e ocular
do recm-nascido com sangue e secrees genitais ou
fezes maternas que contenham microorganismos que este-
jam se replicando. So exemplos de microorganismos que
se transmitem por essas vias: VHB, HIV, Vrus Herpes
Simplex, CMV, enterovrus. Alm destes, uma grande
variedade de microorganismos podem estar presentes no
canal de parto materno (cocos gram-positivos, cocos
gram-negativos, bacilos entricos, bactrias anaerbicas,
outros vrus, fungos, clamdias, micoplasmas e protozo-
rios), sendo que alguns deles so significativamente asso-
ciados doena no recm-nascido, enquanto outros rara-
mente o envolvem.
A principal fonte de infeces ps-natais do recm-
nascido a me. Embora os tratos respiratrio e gastrin-
testinal maternos sejam os stios mais comuns a partir dos
quais ocorre a transmisso de microorganismos (princi-
palmente vrus: adenovrus, vrus sincicial respiratrio,
enterovrus) da me para o recm-nascido no perodo ps-
natal, o aleitamento materno tambm pode ser a fonte da
infeco. Alm de bactrias que podem estar presentes em
leses mamrias ou cutneas maternas, alguns vrus po-
dem ser transmitidos por esta via: HIV, CMV, HTLV-I
(vrus linfotrpico de clulas T humano tipo 1)4.
Dependendo das caractersticas do agente e do seu
perodo de incubao, uma vez tendo ocorrido coloniza-
o e invaso pelo microorganismo, as infeces adquiri-
das durante o nascimento e no perodo ps-natal podem
causar doena sistmica aguda, infeco persistente com
seqelas tardias ou doena auto-limitada sem dano eviden-
civel ou, ainda, infeco assintomtica.
Aspectos gerais da epidemiologia de infees cong-
nitas e perinatais
A incidncia de infeces congnitas e perinatais
varivel em diferentes populaes. O seu risco depender
de vrios elementos que interferem na sade materna.
Assim que as prticas sexuais e a drogadio influen-
ciaro, principalmente, a incidncia de sfilis, hepatite B,
infeco pelos vrus HIV, CMV e Herpes simplex. O nvel
socioeconmico e as condies de habitao e saneamen-
to tambm facilitaro a disseminao de infeces como
CMV, sfilis, toxoplasmose e infeces bacterianas. O
estado de imunizao natural e/ou ativa da populao geral
e das mulheres de idade frtil interferem nas taxas de
infeces congnitas como a rubola. Os hbitos higini-
co-alimentares influenciaro a incidncia de infeco pelo
Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S17

Toxoplasma gondii. A atividade profissional materna
pode facilitar a sua exposio a crianas infectadas por
vrus da rubola, parvovirus B19 (eritema infeccioso ou 5a
molstia), herpes vrus tipo 6 (exantema sbito), varicela,
hepatite A e B, enterovrus, etc. As complicaes obst-
tricas perinatais associam-se maior incidncia de infec-
es bacterianas. No Brasil, so poucos os estudos que nos
permitem estimar a ocorrncia de infeces pelos vrios
patgenos possveis. A Tabela 1 apresenta alguns dados de
prevalncia e risco de transmisso me-filho dos agentes
mais comuns.
Aspectos gerais do diagnstico de infeces congni-
tas e perinatais
Na maioria das vezes, a me no apresenta histria
evidente de infeco na gestao. Os achados clnicos e/ou
laboratoriais orientam a suspeita de infeco congnita ou
perinatal sintomtica. Alm disso, os achados da doena
causada por diferentes agentes etiolgicos freqentemente
se sobrepem, fazendo com que o diagnstico etiolgico
usualmente dependa de testes laboratoriais. Por outro
lado, o diagnstico precoce (antes do aparecimento de
seqelas secundrias infeco persistente) de infeces
assintomticas s possvel caso a me ou o recm-
nascido sejam identificados por meio de testes laboratori-
ais de triagem no pr-natal ou logo aps o nascimento.
Usualmente, o diagnstico laboratorial de infeco na
me e no recm-nascido baseia-se em reaes sorolgicas.
A interpretao desses testes requer o entendimento da
cintica da resposta imunolgica humoral especfica para
diferentes agentes etiolgicos na me, no feto e no recm-
nascido, assim como da passagem transplacentria de
anticorpos da me para o feto.
Os anticorpos IgG maternos, contendo anticorpos
contra microorganismos aos quais a me tenha sido
exposta previamente ou durante a gestao, passam ativa-
mente atravs da placenta a partir da segunda metade da
gestao. Os nveis mximos so atingidos na poca do
nascimento, declinando a nveis indetectveis aps pero-
do varivel de tempo, dependendo da tcnica laboratorial
que esteja sendo utilizada, podendo persistir at 18-24
meses de idade ps-natal. Apesar de a comparao das
concentraes de anticorpos maternos e do recm-nascido
poderem auxiliar no diagnstico de infeco, se este

Tabela 1 - Estimativa de incidncia de infeco congnita e perinatal por diferentes agentes etiolgicos a
partir de alguns estudos brasileiros

Soroprevalncia Taxa de transmisso Estimativa de

em gestantes vertical incidncia de infeco/
doena em recm-nascidos

Sfilis 3.5% * 30 a 90% 1 a 5 / 1000

Vrus da Hepatite B 0.9% 10 a 90% 4 / 1000

Vrus da Imunode- 2.0% 13 a 20% 2-4 /1000

ficincia humana (HIV)

Toxoplasmose 95% 14 a 59% 16 / 1000

1-3%
(infeco aguda)

Citomegalovrus 95% 40 a 50% 26 / 1000

(CMV) 3-5% (inf. Primria)
(infeco aguda) 1 a 2%
(inf. Recorrente)

Vrus Herpes Simplex 94%|| 33-50% 1 / 5000

35.2% (VHS-2) (inf. Primria)
2-5%
(inf. Recorrente)

Streptococcus b 18,6%-41% 1% 1-2 / 1000

hemoltico do grupo B (colonizao)

* Ministrio da Sade5 || Paschoini MC11 Duarte G6

Duarte G7 Cerqueira, BCS13 Tess BH8
Castilho EA9 Benchetrit, LC12 Yamamoto AY10
S18 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999
possuir ttulos de anticorpos pelo menos duas vezes
superiores aos maternos, na grande maioria das vezes, o
diagnstico sorolgico ser baseado na avaliao da rea-
o sorolgica da criana ao nascer e seqencialmente at materna no tratada. Entretanto, considerando-se que a
os 6-12 meses de idade.
Diferentemente das tcnicas que detectam IgG, os
ensaios para deteco de anticorpos IgA, IgM ou IgE
especficos podem auxiliar no diagnstico de infeces
congnitas e perinatais, pois esses anticorpos no atraves-
sam a placenta devido ao seu elevado peso molecular.
Entretanto, o mtodo diagnstico definitivo o isolamento
do agente em tecidos e/ou fluidos corporais. Para essa
finalidade, tcnicas recentemente desenvolvidas, como a
amplificao gnica em cadeia catalisada pela polimerase
(PCR)14, que podem identificar seqncias nucleotdicas
de vrios agentes infectantes, tm permitido importantes
avanos no diagnstico etiolgico de infeces fetais e
neonatais.
A seguir, discorreremos sobre alguns aspectos de
infeces freqentes em nosso meio: sfilis, vrus da
hepatite B, HIV, toxoplasmose e citomegalovirose.
Sfilis
A ocorrncia de sfilis congnita pode ser considerada
um evento sentinela em sade porque reflete a falha tanto
dos programas de controle quanto dos servios de atendi-
mento pr-natal providos populao, considerando-se
que essa uma afeco que pode ser prevenida ou tratada
eficientemente intra-tero, desde que sejam realizados o
diagnstico e o tratamento da gestante em momento
adequado e evite-se a sua reinfeco. Apesar disso, os
dados disponveis revelam que este continua sendo um
problema de sade relevante. Na Amrica Latina, a sfilis
congnita afeta entre 160 000 a 240 000 recm-nascidos
anualmente15. No Brasil, apesar de ser de notificao
compulsria desde1986, poucos eram os casos notifica-
dos. A partir de 1996, como parte dos esforos para
eliminao da sfilis congnita no territrio brasileiro,
constituram-se 287 grupos relatores dos casos de sfilis
congnita no pas5 que revelaram taxas de soroprevalncia
para testes reagnicos em gestantes de 1% a 7%, estiman-
do-se que ocorram cinco casos de sfilis congnita para
1000 nascidos vivos no pas.
Transmisso vertical do Treponema pallidum
A sfilis congnita resulta, principalmente, da infeco
pelo T. pallidum do feto em desenvolvimento, aps
disseminao dos microorganismos atravs da placenta
(invaso placentria e do cordo umbilical) e das membra-
nas e fluido amniticos. Ocasionalmente, o recm-nascido
pode ser infectado pelo contato com leso genital materna.
O aleitamento materno no resulta em transmisso, a no
ser que haja leso mamria16. A transmisso pode ocorrer
em qualquer perodo da gestao, apesar de poder no ser
percebida antes das 18 ou 20 semanas gestacionais porque
Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii
o feto incapaz de resposta inflamatria nesse perodo. O
acometimento fetal mais comum nos trimestres finais da
gestao e pode ocorrer em qualquer estgio de sfilis
espiroquetemia materna maior quando a infeco mais
recente e diminui gradativamente aps as fases primria e
secundria, o risco de infeo fetal menor e o acometi-
mento pela doena menos grave quanto maior a durao
da infeco materna. Mes com sfilis primria ou secun-
dria, no tratadas, representam o maior risco de prema-
turidade, morte perinatal (18-40%) e infeco congnita
(70-100%), quando comparadas quelas com sfilis latente
(23-40%). Entretanto, qualquer estgio de sfilis materna
no tratada pode infectar o feto16.
Abordagem diagnstica e teraputica da criana com
suspeita de sfilis congnita
Quando a infeco fetal ocorre no primeiro ou segun-
do trimestre gestacional, pode-se esperar morbidade sig-
nificante. Porm, quando a infeco ocorre no terceiro
trimestre, aproximadamente 60% das crianas infectadas
nascem assintomticas, podendo desenvolver sintomato-
logia meses ou anos mais tarde17.
A criana sintomtica
De acordo com a idade de apresentao de sintomas,
a sfilis congnita classifica-se em sfilis congnita precoce
(at 1 ano de idade) e sfilis congnita tardia (>1 ano de
idade). Por ser de disseminao hematognica, as mani-
festaes clnicas da sfilis congnita precoce so seme-
lhantes s da sfilis secundria adquirida. Observam-se,
entre outros acometimentos menos freqentes, leses
cutneo-mucosas (15 a 60% dos casos), leses sseas (47
a 95% dos casos), hepato-esplenomegalia (33 a 91% dos
casos), acometimento geralmente assintomtico do siste-
ma nervoso central em 40% a 60% dos casos, leses
pulmonares (7 a 22% dos casos), de mucosa nasal (4 a 50%
dos casos) e renal (3 a17% dos casos)18. A sfilis congnita
tardia apresenta-se com leses sseas, articulares, dent-
rias, neurolgicas e oculares que so progressivas e
prejudicam o desenvolvimento.
A confirmao do diagnstico de sfilis congnita em
crianas sintomticas possvel quando se demonstra o
treponema em leses, secrees, tecidos, placenta ou
cordo umbilical (microscopia de fase de campo escuro,
teste de inoculao no coelho-RIT). Entretanto, essa
demonstrao nem sempre possvel, podendo-se realizar
o diagnstico presuntivo de sfilis congnita somente com
base nos achados clnico-laboratoriais. As alteraes labo-
ratoriais mais freqentes nos casos sintomticos incluem
as alteraes radiolgicas (ostete e/ou periostite), de
lquido-cefaloraqudeo (LCR), hematolgicas (anemia,
leucopenia ou leucocitose e trombocitopenia) e de enzimas
hepticas. A demonstrao de alteraes sorolgicas,
citolgicas e/ou bioqumicas no LCR utilizada para
diagnstico de neuro-sfilis. A deteco do teste VDRL
Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii
positivo no LCR deve ser tida como diagnstica desse
acometimento, porm, a sua ausncia no exclui o diag-
nstico. Nos recm-nascidos, a utilizao dos indicadores
pleocitose e aumento de protenas dificultada, pois
variam no perodo neonatal segundo a idade gestacional,
sendo mais elevados em crianas pr-termo. Valores to
elevados quanto 25 clulas/mm3 e/ou protenas de 150
mg/dl podem ser encontrados em recm-nascidos nor-
mais19. Alm disso, ocorrncia de alteraes liquricas
muito mais freqente nas crianas com outras evidncias
clnicas de sfilis congnita20. Para crianas maiores,
recomenda-se o uso dos limites de 5 clulas/mm3 e 40
mg/dl de protenas21.
O tratamento de escolha da sfilis congnita consiste no
uso da penicilina (Tabela 2). Devido possibilidade de
invaso do SNC nas crianas sintomticas, recomenda-se
o uso de penicilina cristalina. Pode-se utilizar penicilina
procana, preferencialmente nos casos em que no haja
envolvimento do SNC, pois 28% dos pacientes que
recebem penicilina procana podem no possuir concen-
trao treponemicida no sistema nervoso central22.
A criana assintomtica
De maneira geral, observa-se que a maioria das crian-
as nascidas de mes com sfilis no tratada, independen-
temente do estgio ou durao da infeco materna, no
tm quadro clnico ou radiolgico de infeco ao nasci-
mento. A patognese desse incio tardio no conhecida,
tendo sido sugerido que a colonizao nasofarngea ou
gastrintestinal com T. Pallidum, em conseqncia expo-
sio intra-uterina ao lquido amnitico contaminado,
possa estar implicada16.
Como relatado anteriormente, o diagnstico de sfilis
congnita em uma criana sintomtica no traz maiores
dificuldades e a teraputica obrigatria. Entretanto, o
diagnstico de infeco congnita e a deciso sobre
tratamento em lactentes jovens assintomticos dependem
da avaliao da adequao do tratamento materno, das
evidncias laboratoriais e radiogrficas na criana e da
Tabela 2 - Tratamento da sfilis congnita
At 4 semanas de idade:
Penicilina G Cristalina (EV) 50 000 U/kg/dose;
Penicilina G Procana (IM) 50 000 U/kg/dose;
Penicilina G Benzatina (IM) 50 000 U/kg/dia;
> 4 semanas idade:
Penicilina G Cristalina (EV) 200-300 000 U/kg/dia, 6/6 hs, 10 a 14 dias
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S19
comparao dos ttulos sorolgicos reagnicos obtidos na
me e na criana, uma vez que a maioria dos testes
sorolgicos disponveis detectam tambm anticorpos de
origem materna. Os testes que detectam anticorpos IgM e
IgA20,23,24 por diferentes tcnicas ou o teste PCR25 no
so disponveis na prtica diria ou apresentam desempe-
nho insatisfatrio, como o teste FTA Abs-IgM, que
pouco sensvel3.
A Tabela 3 apresenta o tratamento preconizado para a
gestante portadora de sfilis. Lactentes assintomticos
cujas mes no tenham sido tratadas ou tenham sido
inadequadamente tratadas devem ser considerados porta-
dores de sfilis congnita. Deve-se considerar que o
tratamento materno foi inadequado nos seguintes casos: a)
feito com qualquer regime no penicilnico; b) o nmero
de doses foi insuficiente; c) o tratamento realizado no ms
antecedente ao parto; d) quando os ttulos reagnicos no
decresceram; e) quando h evidncias de reinfeco (ele-
vao de quatro vezes no ttulo do VDRL).
A probabilidade de se diagnosticar sfilis congnita em
um lactente assintomtico exclusivamente pelas alteraes
radiolgicas de aproximadamente 4%-20%26. Contras-
tando com as crianas sintomticas, poucas so as crianas
assintomticas com alteraes liquricas (aproximada-
mente 2% a 8%), sendo que a necessidade de avaliao
sistemtica de LCR em crianas assintomticas questio-
nada por alguns autores19. Apesar disso, recomenda-se27
que toda criana com suspeita de sfilis congnita seja
submetida ao exame radiolgico de ossos longos (mem-
bros inferiores), ao de LCR e aos testes sorolgicos
reagnicos quantitativos (VDRL, RPR). Quando o ttulo
obtido no recm-nascido de quatro ou mais vezes
superior ao materno, refora-se a possibilidade de infec-
o congnita, embora esse achado no seja observado
com freqncia. Por outro lado, esses testes podem
resultar negativos no recm-nascido infectado, se a me
foi recentemente infectada ou se o recm-nascido pr-
termo. A Figura 1 apresenta um fluxograma de orientao
sobre probabilidade de infeco congnita em recm-
nascidos de mes com sorologia positiva para sfilis.
2 doses (12/12hs) - 1 a semana
3 doses (8/8 hs) - 2a 4a semanas
durao: 10 a 14 dias.
dose nica diria; 10-14 dias
dose nica
S20 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii

Tabela 3 - Tratamento da sfilis na gestao

Estgio da sfilis Tratamento Evoluo sorolgica esperada

Primria (cancro duro)
Secundria ou < 1 ano
> 1 ano ou desconhecido
Penicilina G Benzatina: Queda de 4 vezes no VDRL
2,4 milhes U em 3 a 6 meses
Penicilina G Benzatina: Queda de 4 vezes no VDRL
2,4 milhes U + 2,4 milhes U em 3 a 6 meses
(intervalo de 1 semana)
Penicilina G Benzatina: VDRL < 1:4 estvel
2,4 milhes U x 3 (7,2 milhes U) ou declinando

Adaptado de CDC Recommendations and Reports: Guidelines for Treatment of STD, 1997 21.

Apesar de ter sido e continuar sendo ampla e satisfa-
toriamente utilizada para tratamento de sfilis congni-
ta29, a penicilina benzatina em dose nica pode no
permitir que se atinjam nveis liquricos treponemicidas
por 10 dias. H um relato de falha dessa modalidade
teraputica em duas crianas assintomticas que no foram
completamente avaliadas para descartar sfilis congnita e
cujas mes tiveram sfilis recente30. O regime teraputico
preferencial para casos com infeco provvel o uso de
penicilina cristalina, podendo-se utilizar a penicilina pro-
cana, preferencialmente nos casos com exame de LCR
normal. A penicilina benzatina pode ser utilizada nos
casos de infeco pouco provvel.

N = Normal; Alt = alterado; FTA-Abs = teste de deteco de anticorpos treponmicos fluorescentes; TPHA= teste de hemaglutinao para T. pallidum.

Figura 1 - Fluxograma de orientao para diagnstico presuntivo de sfilis em recm-nascidos de mes com testes sorolgicos positivos
Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii
Seguimento ambulatorial das crianas com sfilis con-
gnita
Todas as crianas expostas infeco materna pelo T.
palllidum, mesmo que tratadas, devem ser acompanhadas
mensalmente para avaliao clnica; a cada 2-3 meses,
para realizao de VDRL/RPR at a deteco de dois
testes negativos para comprovao de cura ou no infec-
o; e para a realizao de FTA-ABS / TPHA com 12 a 18
meses de idade. Recomenda-se, ainda, a feitura de exame
de LCR a cada seis meses, at a normalizao, nos casos
com alteraes iniciais e avaliao neurolgica, auditiva e
ocular a cada ano.
Vrus da Hepatite B (VHB)
A infeco pelo VHB continua sendo um problema de
sade pblica, mesmo com a disponibilidade de vacina
segura e eficaz para a preveno da doena desde 1982.
Segundo a Organizao Mundial da Sade, estima-se que
haja 200 a 300 milhes de indivduos portadores crnicos
do VHB, sendo que 10% a 25% destes sofrero as graves
complicaes dessa infeco a longo prazo (hepatite
crnica ativa, cirrose, carcinoma hepatocelular, manifes-
taes extra-hepticas), alm de se constituirem no prin-
cipal reservatrio do vrus para infeco de outros indiv-
duos31.
A infeco pelo VHB que ocorre na infncia (40% dos
casos) possui relevncia clnica e epidemiolgica, pois,
apesar da infeco aguda ser sintomtica em menos de
10% das crianas, o desenvolvimento da infeco crnica,
aps a infeco aguda, inversamente proporcional
idade de exposio32. O risco de infeco crnica maior
(70-90%) em crianas que adquirem a infeco durante o
perodo perinatal, menor (20-50%) para crianas menores
de cinco anos de idade e ainda menor (5-10%) para
crianas de mais idade e adultos31. A preveno da
infeco na infncia pode evitar pelo menos um tero dos
casos de infeco crnica, e as suas conseqncias para a
sade do indivduo e para a disseminao na coletivida-
de32.
Transmisso vertical do VHB
A transmisso do VHB da me portadora crnica ou
com infeco aguda pode ocorrer no perodo gestacional.
Entretanto, a exposio perinatal ao sangue materno o
modo mais eficiente de transmisso, sendo responsvel
por 95% dos casos33. O risco de transmisso do VHB
determinado pelo nvel de vrus circulante no sangue
materno e indicado pela presena do antgeno e desse
vrus (HBeAg) ou pela presena de DNA do VHB.
Crianas nascidas de mes positivas para HBeAg possuem
risco de 70% a 90% de aquisio de infeco no perodo
perinatal34, enquanto que 0 a 19% das crianas nascidas
de mes negativas para HBeAg desenvolvem essa infec-
o35. Quase 40% das crianas de mes positivas para
HBeAg que no se infectaram ao nascer, infectar-se-o
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S21
antes da idade de cinco anos, devido ao contato com a
me36. Entre ns, em Ribeiro Preto, estado de So Paulo,
observamos a freqncia de 0,95% de gestantes confirma-
damente portadoras do VHB no momento do parto, em
7.992 mulheres estudadas. Em 21,3% delas detectou-se
tambm positividade para o HBeAg, denotando risco
significativo de transmisso vertical nestes casos6.
Preveno da transmisso me-filho do VHB
As medidas disponveis para preveno da transmisso
me-filho no perodo perinatal so altamente eficazes.
Alm de proteger o recm-nascido, essas medidas tambm
protegem a criana de adquirir a infeco aps o nascimen-
to. O uso combinado de imunoglobulina humana hiperi-
mune contra o VHB (IGHB) e da vacina confere eficcia
protetora de 85% a 95%, mesmo quando a me portadora
do antgeno HBe e no possui anticorpos anti-HBe37. O
uso isolado da vacina contra o VHB no perodo perinatal
previne 70% a 85 % dos casos de transmisso vertical,
dependendo da freqncia do marcador HBeAg na popu-
lao38.
Com vistas preveno da transmisso vertical da
infeco pelo VHB, a triagem sorolgica rotineira de
gestantes no pr-natal, por meio de testes sorolgicos para
identificao do antgeno de superfcie do VHB (HbsAg),
considerada custo-eficaz, quando a prevalncia do
estado de portador na comunidade exceda 0,06%39, e faz
parte das recomendaes para erradicao da infeco
pelo VHB40. A adoo da triagem de gestantes e imuniza-
o dos recm-nascidos de mes infectadas pode ser
medida aceitvel como alternativa imunizao de rotina
na infncia para regies onde as taxas de prevalncia de
infeco pelo VHB sejam inferiores a 1% a 2%. Entretan-
to, para regies de taxas de prevalncia superiores a 2%,
essa medida deve ser combinada vacinao de rotina na
infncia ou, quando houver dificuldades operacionais ou
de custo para a identificao de gestantes infectadas, a
vacinao deve ser iniciada logo aps o nascimento para
todas as crianas, quando eventualmente j ocorreu a
exposio ao VHB, podendo-se proteger a maioria dos
casos de infeco perinatal, mesmo sem a utilizao de
imunoprofilaxia passiva38.
Medidas para o recm-nascido exposto ao VHB e
acompanhamento da criana
O parto cesreo no indicado para a preveno da
infeco, pois no h evidncias de proteo comparando-
se ao parto normal. Medidas invasivas ao feto, tais como
a amniocentese e a cordocentese devem ser evitadas,
assim como as manobras de ressuscitao e aspirao
gstrica devem ser gentis para que se evitem traumas e
maior contaminao do recm-nascido com secrees
maternas. As secrees devem ser cuidadosamente remo-
vidas pelo banho assim que o recm-nascido estiver
estvel. As injees endovenosas ou intramusculares de-
vem ser administradas aps o banho. O aleitamento
S22 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii

materno no contra-indicado. Apesar de antgenos do
VHB terem sido detectados no leite materno, no h dados
convincentes de que a transmisso ocorra por essa via41,
alm de que a realizao da imunizao no recm-nascido
proteger a grande maioria das crianas contra a infeco.
Deve-se obter uma amostra de sangue para determinao
dos marcadores sorolgicos do VHB em todos os recm-
nascidos, sempre que possvel.
Idealmente, recm-nascidos de mes infectadas pelo
VHB (HbsAg+) devem ser submetidos ao esquema
imunizante apresentado na Tabela 4.
Apesar de existirem estudos demonstrando resposta
satisfatria vacinao em recm-nascidos pr-termo42,
h dados que sugerem que seja inferior resposta apresen-
tada por recm-nascidos a termo. Recomenda-se que seja
feita uma dose de vacina e IGHB at 12 horas, e, com dois
meses ps-natais, seja iniciada nova srie de trs doses43
em recm-nascidos pr-termo de peso ao nascer inferior a
2.000g.
Embora a vacina seja altamente eficaz, 5% a 10% dos
indivduos no desenvolvem converso com nveis prote-
tores de anticorpos aps a srie de trs doses, sendo que
50% a 85% dos inicialmente no reatores podem respon-
der a at trs doses adicionais. Portanto, recomenda-se
que as crianas sejam testadas para HbsAg e que seja feita
a quantificao de anticorpos anti-HbsAg um a nove meses
(antes de 18 meses de idade) aps completada a srie
primria de trs doses vacinais, para verificao da
necessidade de revacinao43.
As crianas que forem diagnosticadas como portadoras
do VHB devero ser avaliadas quanto ao comprometimen-
to heptico e sistmico.
Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV)
Estimativas da Organizao Mundial de Sade mos-
tram que, at o final do sculo, o nmero acumulado de
indivduos infectados pelo HIV atingir 30 a 40 milhes,
sendo 5 a 10 milhes de crianas. Atualmente, a infeco
pelo HIV em crianas ocorre quase que exclusivamente
como conseqncia da transmisso me-filho. H mais de
200.000 crianas que se tornam infectadas pelo HIV,
todos os anos, no mundo44.
No Brasil, foram notificados 4573 casos de AIDS em
menores de 13 anos de idade at maio de 199845. A
proporo de casos de AIDS em crianas brasileiras
devidos transmisso vertical elevou-se de 51,8% em
1985 para 82,4% em 1998.
O conhecimento das taxas de soroprevalncia da infec-
o pelo HIV em gestantes permite estimar os riscos de
infeco da populao infantil e planejar medidas para a
sua preveno. As taxas de soroprevalncia em gestantes
variam de <0,5% a 30,3% nas diferentes regies do
mundo46. No Brasil, os estudos disponveis, baseados em
gestantes atendidas em hospitais universitrios, mostram
taxas de 1,3% a 2,0%7. Considera-se que taxas de
soroprevalncia superiores a 1 por 1.000 nascimentos
justifiquem o estabelecimento de medidas de triagem
sorolgica, com aconselhamento e anuncia das gestantes,
para a instituio de medidas de preveno.
Transmisso vertical do HIV e sua preveno
As taxas de transmisso vertical do HIV, antes da
instituio de medidas de preveno, variavam entre 14%
a 40%, com taxas inferiores (14-32%) observadas nos
pases industrializados e taxas mais elevadas no continente
africano (40%). No Estado de So Paulo, estudo multicn-
trico mostrou taxa de transmisso vertical de 16% (13%
a 20%)8.
A transmisso vertical do HIV pode ocorrer intra-
tero, intraparto e ps-parto. Apesar de a contribuio
relativa de cada momento no estar totalmente esclareci-
da, dados clnicos, imunolgicos e virolgicos demons-
tram que a maior parte da transmisso (70-90%) ocorre
durante ou prximo ao nascimento, e que a transmisso
intra-tero ocorre em somente 10% a 30% das crianas
que se infectam47.

Tabela 4 Profilaxia para Hepatite B de transmisso perinatal

Imunoglobulina Hiperimune para Hepatite B (IGHB):

0,5 ml IM, preferencialmente at 12 horas de vida, no mximo at 48 horas (No
a utilizar aps 48 horas)

Vacina para Hepatite B*: 0,5 ml IM. Iniciar at 7 dias do nascimento,

preferencialmente at 12 horas de vida, em local diferente da IGHB e repetir com
1 ms e 6 meses de idade

* Engerix B: 10mg (0.5ml); Recombivax HB: 2,5mg (0,5ml)

Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii
Vrios so os progressos no conhecimento dos fatores
associados transmisso me-filho e sua preveno,
como sumarizados a seguir:
a)Fatores maternos: a doena materna avanada du-
rante ou logo aps a gestao, a deteriorao imunolgica
com baixos nveis de linfcitos CD4 e os baixos nveis de
vitamina A durante a gestao tm sido associados com
maior transmisso46. Maior risco tambm tem sido obser-
vado em mes com elevadas concentraes de RNA viral
(carga viral), apesar de no haver nvel abaixo do qual no
ocorra transmisso48. A reduo da carga viral materna
por meio do uso de zidovudina mostrou-se eficaz para
preveno da transmisso. Estudos sobre a suplementao
de vitamina A e induo de resposta imunolgica espec-
fica materna esto em andamento.
b) Fatores placentrios: apesar da transmisso poder
ocorrer com a placenta ntegra, leses na barreira placen-
tria podem levar mistura de clulas maternas e fetais.
Vrias condies associadas com leses placentrias cau-
sam maior risco de transmisso incluindo corioamnionite,
doenas sexualmente transmissveis, tabagismo e uso de
drogas ilcitas49.
c) Fatores intraparto: considerando-se que a quantida-
de de vrus em secrees genitais pode ser quatro a cinco
vezes superior na gestante, a exposio do recm-nascido
no perodo periparto representa importante via para trans-
misso. Procedimentos invasivos que rompem a pele e
mucosas do recm-nascido, amniocentese, parto prematu-
ro, hemorragia periparto, lquido amnitico hemorrgico
e rotura prolongada de membranas amniticas (durao
superior a quatro horas) correlacionam-se com risco de
transmisso at duas vezes superior50. A tentativa de
lavagem de secrees vaginais com anti-spticos no se
mostrou eficiente para reduo da transmisso. Embora as
evidncias de benefcio do parto cesreo sobre o parto
normal quanto transmisso vertical do HIV fossem
controversas, metanlise recentemente divulgada51, que
analisou mais de 8000 pares me-filho, sugere que o parto
cesreo eletivo, antes do incio do trabalho de parto e da
rotura das membranas amniticas, em mulheres que no
amamentaram pode reduzir a taxa de transmisso vertical
de aproximadamente 50%, sendo que a combinao ces-
rea eletiva e uso da zidovudina pr, intra e ps-parto
reduziu a taxa de transmisso de 87% quando comparada
com gestantes que somente receberam AZT (de 7,3% para
2%). Entretanto, considerando-se que os riscos potenciais
de morbi-mortalidade materna e neonatal associados com
o parto cirrgico so maiores do que no parto normal,
deve-se ponderar o risco/benefcio dessa indicao, alm
de monitorar cuidadosamente as complicaes, principal-
mente infecciosas, associadas ao procedimento. No h,
at o momento, consenso sobre a indicao de parto
cesreo eletivo.
d) Fatores neonatais: h dados que sugerem que a
imunidade mediada por clulas do feto e do recm-nascido
possa desempenhar um papel fundamental na proteo ou
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S23
abortamento da infeco neonatal52. Alguns estudos que
tentam induzir resposta imunolgica especfica no recm-
nascido esto em andamento.
e) Aleitamento materno: estima-se que 1/3 a 1/2 da
transmisso vertical dos dados mundiais seja devida ao
aleitamento materno. O DNA do HIV-1 pode ser detecta-
do em mais de 50% de amostras de leite de mulheres
infectadas e correlaciona-se com depleo de linfcitos
CD4+ e com deficincia de vitamina A. A exata freqn-
cia de transmisso do HIV pelo aleitamento desconheci-
da; estima-se que seja de 29%, quando a infeco materna
aguda durante o aleitamento, e de 14%, quando a
infeco materna pr-estabelecida. H uma associao
entre a durao do aleitamento e o risco de infeco da
criana. O aleitamento materno prolongado foi associado
com risco crescente de infeco e este duas vezes maior
quando o perodo de aleitamento superior a 12-15 meses
de idade53. Desconhecemos se o risco de transmisso do
HIV pelo aleitamento modificado pelo uso de drogas
anti-retrovirais profilticas. Recomenda-se a substituio
do aleitamento materno pelo aleitamento artificial seguro.
Preveno da transmisso vertical do HIV com o uso
de zidovudina
Demonstrou-se, em estudo multicntrico, que o uso da
zidovudina (AZT) na gestante, a partir de 14 semanas
gestacionais (100 mg 5x/dia, VO), no parto (EV - dose de
ataque de 2 mg/kg, infuso contnua de 1mg/kg a cada
hora at o parto) e no recm-nascido (xarope-VO, 2 mg/
kg/6-6h, 1as 6 semanas, iniciando 8-12 horas aps nasci-
mento) reduziu o risco de transmisso de 25,5% para
8,3%. A droga foi bem tolerada e no se determinaram
efeitos adversos nos fetos e recm-nascidos submetidos a
essa teraputica, aps acompanhamento de pelo menos
dois anos54. Mais recentemente, tambm foi demonstrada
eficcia dessa profilaxia mesmo para gestantes com fase
avanada da infeco. Alm disso, em 1998, foram
divulgados resultados de estudo feito na Tailndia que
confirmam a eficcia do esquema profiltico, mesmo com
esquema mais econmico. Neste estudo, o AZT foi usado
somente na gestante, por via oral, a partir de 36 semanas
(300mg, 2x/dia), e no parto (300mg a cada trs horas), e
houve reduo da taxa de transmisso de 18,6% para
9,2%55. Recomenda-se que o esquema profiltico com-
pleto seja utilizado, ou, na sua impossibilidade, parte deste
seja oferecida a toda gestante infectada pelo HIV e ao
recm-nascido exposto infeco.
Diagnstico de infeco pelo HIV na criana
A infeco na criana possui um amplo espectro de
manifestaes clnicas. A criana infectada pode ser
assintomtica ou apresentar sintomas graves de imunode-
ficincia. Embora a doena possa ter um curso lento em
mais da metade dos casos de aquisio perinatal e mesmo
s se tornar evidente aps os cinco anos de idade, na
grande maioria das crianas infectadas (75% a 90%), o
S24 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999
incio de sinais e sintomas se d no primeiro ano de vida.
Os achados mais comuns so a hepato-esplenomegalia,
adenomegalia, baixo desenvolvimento pondero-estatural
e monilase oral56. No h conjunto de sinais ou sintomas
que claramente identifiquem uma criana com infeco
pelo HIV. Para se diferenciar, precocemente, quais so as
crianas infectadas das no infectadas, entre aquelas
expostas infeco materna, devem-se utilizar testes
laboratoriais.
Os testes sorolgicos convencionais no auxiliam,
pois, detectam anticorpos IgG anti-HIV de origem mater-
na que podem persistir de 15-18 meses de idade. Entre
outros recursos disponveis, os mais teis so os testes de
deteco de fraes genmicas virais (PCR-DNA qualita-
tiva) ou de deteco de antgenos virais (antigenemia p24
ps-dissociao de imunocomplexos). A deteco de DNA
pr-viral em clulas sangneas, pela tcnica de reao em preditivo positivo com relao transmisso transplacen-
cadeia da polimerase (PCR), pode identificar 50% das
crianas infectadas ao nascimento (provavelmente aquelas
infectadas intra-tero) e 90% a 100% delas em torno de
dois a seis meses de idade34. Recentemente, apesar de
serem poucos os estudos disponveis, tem sido sugerido
que o teste de PCR-RNA possa ser mais sensvel e to
especfico que o PCR-DNA, permitindo deteco to
precoce quanto 14 dias de idade57. O teste de deteco de
antgeno p24 ps dissociao de imunocomplexos co-
mercialmente disponvel e possui sensibilidade semelhan-
te observada com o teste PCR-DNA qualitativo35, sendo
tambm muito especfico. Recomenda-se que esses testes
sejam realizados pelo menos duas vezes at a idade de 1-
3 meses e uma vez aps quatro meses de idade e, quando
positivos, sejam repetidos em uma terceira amostra para
confirmao. Considera-se infectada aquela criana que
apresenta pelo menos dois desses testes confirmadamente
positivos, com ou sem quadro clnico de AIDS58. Nas
crianas com pelo menos dois desses testes negativos,
alm de trs meses de idade e assintomticas, a probabi-
lidade de infeco inferior a 3%.
Outras informaes sobre acompanhamento da criana
exposta infeco, imunizaes, profilaxia de infeces
oportunistas, tratamento dos infectados e prognstico
podem ser obtidas em outras referncias59,60.
Citomegalovrus (CMV)
As infeces por CMV so muito freqentes, porm
observa-se que a doena clnica rara em crianas e
adultos imunocompetentes. O nico reservatrio para a
transmisso dos CMV humanos o prprio homem. As
fontes humanas de disseminao dos vrus incluem secre-
es respiratrias, saliva, sangue, urina, secreo de colo
uterino, esperma, colostro e leite materno. A infeco
primria pode ocorrer no perodo pr-natal, perinatal ou
ps-natal.
A exemplo de outros herpesvrus, os CMV podem
permanecer latentes no interior de vrios rgos e serem
Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii
reativados em decorrncia de depresso da imunidade
celular, em situaes como a gravidez e doenas como a
AIDS, ou quando do uso de drogas imunossupressoras.
Infeces recorrentes por CMV podem ser causadas por
reativao do vrus causador da infeco primria ou por
reinfeco. A reinfeco tem sido observada em casos de
exposio a cepas diferentes de CMV61.
Identificao da gestante com infeco primria por
CMV
O diagnstico de infeco primria materna envolve
vrios aspectos. A grande maioria das mes so assinto-
mticas durante a primo-infeco. A deteco do vrus na
urina ou em outra amostra clnica materna no define o
diagnstico de infeco recente por CMV, podendo signi-
ficar infeco primria ou recorrente e no tem valor
tria da infeco pelo CMV. A presena de IgM anti-CMV
sugere a ocorrncia de infeco recente. Porm, a inter-
pretao deve ser cuidadosa uma vez que anticorpos IgM
anti-CMV podem tambm aparecer em mes com infeco
recorrente. Na infeco primria, os anticorpos IgM
podem persistir por 10 a 12 semanas, com variao de duas
semanas a seis meses, podendo significar infeco recente
ou que ocorreu semanas a meses antes da concepo62.
Alm disso, anticorpos contra outros herpesvrus podem
resultar em reao cruzada com o CMV e dar reaes
falso-positivas. A demonstrao de soroconverso na
gestante, ou seja, deteco de anticorpos IgG especficos
anti-CMV de negativo para positivo, pode ser a melhor
maneira de documentar a infeco primria 63. Entretanto,
tambm a elevao dos ttulos de anticorpos especficos,
em duas amostras obtidas com intervalo de quatro sema-
nas, tambm no diagnstica de primo-infeco, uma
vez que a infeco recorrente pode ser acompanhada de
elevao significativa dos ttulos.
Infeco congnita por CMV
Citomegalovrus so os agentes causais mais comuns
de infeco congnita no homem, com prevalncia vari-
vel em diversas partes do mundo, de 0,2% a 2,6% de todos
os nascimentos64. A infeco congnita por CMV pode
resultar tanto da infeco primria materna (taxa de
transmisso vertical de 40% a 50%) como da recorrncia
(taxa de transmisso vertical de 0,5 a 2%), porm, as
manifestaes clnicas so quase exclusivas de recm-
nascidos de mes com infeco primria durante a gesta-
o64.
Aproximadamente 10% das crianas infectadas intra-
tero tero sintomas ao nascer, apresentando a doena
congnita por CMV que inclui as seguintes manifestaes:
retardo do crescimento intra-uterino, prematuridade, icte-
rcia colesttica, hepato-esplenomegalia, prpura, pla-
quetopenia, pneumonite intersticial e as manifestaes
neurolgicas: microcefalia, calcificaes intracranianas,
crises convulsivas no perodo neonatal, coriorretinite e
Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii
deficincia de acuidade visual e auditiva. Confirma-se o
diagnstico de doena congnita por CMV na presena
desses sinais e/ou sintomas, quando se excluem outras
etiologias de infeco congnita e quando detectado o
vrus na urina ou em outra amostra clnica durante as trs
primeiras semanas de vida65. Nos casos sintomticos em
que a deteco do CMV na urina s possvel entre a 3a
semana e o 1o ano, a doena congnita provvel.
Diagnstico Laboratorial da infeco por CMV
H vrios mtodos para a deteco do CMV66. O
isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos o
mtodo convencional. O vrus geralmente est presente na
urina com elevados ttulos, principalmente na infeco
congnita sintomtica por CMV, e as culturas so comu-
mente positivas aps trs a cinco dias. Essa tcnica requer
assepsia rigorosa na coleta de urina e processamento at 12
horas da amostra a 4oC. A reao em cadeia da polimerase
(PCR) que permite a deteco do DNA viral um mtodo
alternativo para urina ou outra amostra clnica, apresen-
tando sensibilidade e especificidade semelhante ao isola-
mento viral e possuindo vantagens sobre o isolamento, tais
como a rapidez do resultado (em menos de 24 horas) e a
possibilidade de as amostras serem congeladas e armaze-
nadas67.
As deteces de IgM e IgG atravs dos diversos
mtodos sorolgicos (imunofluorescncia indireta, ELI-
SA, raioimunoensaio), so rotineiramente solicitadas para
o diagnstico da infeco congnita por CMV, porm tm
papel limitado, no permitindo afastar ou confirmar esta
infeco na ausncia de deteco viral. Apenas 30% a 89%
das crianas sabidamente infectadas intra-tero apresenta-
ro anticorpos IgM anti-CMV ao nascimento68. Os anti-
corpos IgG anti-CMV so geralmente adquiridos da me
e a sorologia seriada para avaliar elevao dos ttulos no
permite diferenciar a infeco congnita da perinatal.
Avaliao e tratamento do recm-nascido com infec-
o congnita por CMV
A avaliao visa determinar a extenso da doena,
principalmente no sistema nervoso central. importante
a investigao por meio de ultra-sonografia e tomografia
computadorizada de crnio, mesmo em crianas aparente-
mente assintomticas, pois o exame radiolgico simples
de crnio tem baixa sensibilidade para visualizao de
calcificaes intracranianas e outras alteraes69. Deve-se
realizar exame oftalmolgico e audiolgico, incluindo-se
fundoscopia ocular, quando do diagnstico e periodica-
mente para deteco de anormalidades tardias. Outros
exames complementares incluem hemograma completo
com contagem de plaquetas e avaliao da funo hepti-
ca.
Existem disponveis, atualmente, trs drogas anti-
virais licenciadas para tratamento das infeces por CMV,
ganciclovir, foscarnet e cidofovir, geralmente indicadas
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S25
em doenas graves em pacientes com imunodeficincia70.
Idealmente, o tratamento da infeco congnita por CMV
deveria melhorar a sobrevida dos casos graves que fre-
qentemente evoluem para bito neonatal e reduzir a
freqncia e a gravidade das seqelas neurolgicas, inclu-
indo a surdez, as alteraes oculares e o retardo do
desenvolvimento neuromotor. Alguns relatos de casos
sugerem que o uso de ganciclovir em recm-nascidos
criticamente doentes, especialmente aqueles com pneu-
monite, pode ser benfico na fase aguda da doena71,72.
Entretanto, as evidncias de eficcia e segurana do uso de
ganciclovir para tratamento da infeco congnita por
CMV ainda so incompletas, principalmente no que se
refere a estudos controlados e com seguimento a longo
prazo de crianas tratadas.
Resultados preliminares de estudo clnico multicntri-
co para avaliao do ganciclovir para tratamento da
infeco congnita sintomtica com envolvimento do
sistema nervoso central, iniciada em crianas de idade
inferior a um ms e durante seis semanas, so dispon-
veis73. Esses resultados demonstraram que o uso dessa
droga (8-12 mg/kg/dia em duas doses, infuso lenta e
cautelosa) reduziu a excreo viral e apesar de ter causado
neutropenia, trombocitopenia e alteraes de enzimas
hepticas em elevada proporo de casos (recuperados
aps reduo da dose), a taxa de letalidade observada foi
considerada baixa, dada a gravidade dos casos includos
no estudo. Alm disso, observou-se melhora auditiva ou
estabilizao do quadro em 16% das crianas tratadas e a
proporo de crianas com desenvolvimento neurolgico
normal aos dois anos de idade foi de 24% contra 5%
referidos na literatura para crianas sem tratamento. Esses
resultados sugerem, mas no confirmam, a eficcia desta
teraputica. Concluses bem fundamentadas sobre a efic-
cia, talvez sejam possveis aps o trmino desse estudo
multicntrico, que est comparando a evoluo de crian-
as que receberam e que no receberam a droga. Conside-
rando-se a toxicidade renal e gonodal conhecida do ganci-
clovir e a possvel necessidade de perodo prolongado de
tratamento, essencial o desenvolvimento de drogas
seguras e eficazes que possam ser administradas por via
oral. At o momento, desconhecemos se o tratamento de
crianas assintomticas pode minimizar a ocorrncia de
seqelas. Tentativas de desenvolvimento de vacinas para
imunizao de mulheres de risco de infeo primria
durante a gestao tambm esto em andamento74.
Prognstico da citomegalovirose congnita
Cerca de 30% das crianas sintomticas ao nascimento
podero evoluir para bito no perodo neonatal e 95% das
que sobrevivem tero seqelas neurolgicas como micro-
cefalia, retardo do desenvolvimento neuromotor, corior-
retinite e calcificaes cerebrais. Das crianas assintom-
ticas, 10% a 15% tero alteraes tardias, como a surdez
graus variveis de leses neurolgicas; porm, crianas
assintomticas com evoluo neurolgica normal at um
ano de vida no apresentam maior risco de desenvolver
S26 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999
anormalidades tardias quando comparadas s crianas no
infectadas69,75.
Infeco perinatal por CMV
A infeco perinatal por CMV resulta da exposio da
criana secreo cervical ou ao leite materno nas
primeiras semanas de vida ou da transmisso iatrognica
ps-transfusional. Na transmisso que ocorre por exposi-
o s secrees maternas, aps a ingesto do material para o diagnstico fetal e da criana. Apesar de o teste do
contaminado, o vrus iniciaria replicao na superfcie das
mucosas bucal, farngea, esofgica ou glndulas salivares,
tecidos pelos quais o CMV tem tropismo. A infeco
perinatal pode ser resultado de infeco primria materna,
mas freqentemente causada por infeco recorrente. O
perodo de incubao varia de quatro a 12 semanas.
Assim, na ausncia de virria ao nascimento, a deteco
viral aps a quarta semana de vida define a infeco
perinatal por CMV.
A vasta maioria das citomegaloviroses perinatais so
assintomticas, mas podem estar associadas a quadros de
pneumonia intersticial de gravidade varivel e hepatoes-
plenomegalia. A gravidade da infeco perinatal que
ocorre nos recm-nascidos prematuros submetidos a trans-
fuses sangneas de doadores infectados por CMV
proporcional quantidade de sangue transfundido. Essa
infeco perinatal ps-transfusional, que possui perodo
de incubao de 30 a 150 dias, pode causar piora rpida do
estado clnico, sndrome sptica, hepato-esplenomegalia,
pneumonite ou exacerbao de quadros pulmonares ante-
riores, particularmente em bebs prematuros com peso
menor que 1500 gramas e em bebs de mes soronegativas
para CMV, recomendando-se que estes recebam sangue
depletado de leuccitos76.
Toxoplasmose
A Toxoplasmose congnita ocorre quando o T. gondii,
um protozorio intracelular, infecta a placenta e o feto.
Com exceo de mulheres portadoras de imunodeficien-
cia, o feto s se torna infectado quando a me adquire a
infeco aguda durante a gestao. Aproximadamente
40% dessas mulheres, se no tratadas, transmitiro a
infeco77. A incidncia da infeco fetal maior quando
essa adquirida no terceiro trimestre (59%), e a gravidade
maior quando a infeco materna adquirida no primeiro
trimestre, apesar do menor risco de transmisso (14%). O
risco de infeco fetal e a gravidade so intermedirios no
segundo trimestre (29%)77. A incidncia da toxoplasmose
congnita varivel, ocorrendo em 1:1000 a 1:12.000 dos
nascimentos77,78.
Identificao da gestante com infeco aguda por T.
gondii
Considerando-se que 80% a 90% dos indivduos com
infeco aguda pelo T. gondii so assintomticos, a
triagem sorolgica antes da gestao ou no incio dessa
Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii
pode identificar as mulheres com testes negativos e com
chances de infeco aguda durante a gestao. Mulheres
com testes sorolgicos positivos no incio da gestao
tiveram infeco anterior e esto protegidas da infeco
aguda gestacional. A demonstrao da soroconverso
pode confirmar o diagnstico de infeco aguda.
Os testes sorolgicos so os mais amplamente dispon-
veis e utilizados tanto para o diagnstico materno quanto
corante de Sabin-Feldman ser o mtodo clssico, ele no
realizado de rotina, pela sua complexidade. Vrios so
os outros testes disponveis, porm nenhum isento de
problemas de tcnica ou interpretao. O teste de imuno-
fluorescncia indireta para IgG e IgM comumente
utilizado. Ttulos elevados de IgG nesse teste (>1:4000)
correlacionam-se com infeco recente. Entretanto, indi-
vduos infectados h mais de um ano podem tambm
permanecer com ttulos elevados de 1:1000 a 1:4000,
durante muitos anos aps a infeco aguda. Mais recente-
mente, tm sido estudados testes de diferenciao de
infeco aguda por meio de ensaios que diferenciam IgG
especfica recentemente produzida daquela produzida h
mais tempo (teste de avidez para IgG). Esse teste avalia a
fora de interao entre antigeno-anticorpo. Nas infeces
recentes, os anticorpos de baixa afinidade predominam
enquanto os de alta afinidade indicam infeco antiga 79.
A deteco de anticorpos IgM sugere infeco prim-
ria, mas difcil deduzir o tempo de aquisio, podendo
persistir meses at anos, dependendo da tcnica utiliza-
da80. Alm disso, a deteco de anticorpos IgM por
imunofluorescncia sujeita a resultados falso-positivos
causados por fator reumatide e anticorpos anti-nucleares.
Outros testes sorolgicos para IgM so mais sensveis que
aquele, tais como o ELISA IgM (teste de captura) e o
ISAGA-IgM (reao de aglutinao por imunoabsor-
o)79,80. Deteco de anticorpos IgA e IgE anti-toxoplas-
ma podem auxiliar no diagnstico de infeco aguda
materna, sendo detectveis por menor perodo80. Ideal-
mente, deve-se utilizar uma combinao de dois testes
para confirmao diagnstica.
Diagnstico de infeco do feto/ recm-nascido por
T. gondii:
Se os resultados indicam infeco materna aguda, o
estabelecimento do envolvimento fetal torna-se crtico. A
avaliao ultra-sonogrfica do feto, apesar de ser o ponto
de partida, pode diagnosticar tardiamente a infeco.
Idealmente, deve-se proceder amniocentese para realiza-
o da reao de amplificao gnica em cadeia catalisada
pela polimerase (PCR) para deteco do DNA do parasi-
ta81.
Os principais sinais e sintomas de crianas sintomti-
cas e com infeco precoce na gestao so as leses
oculares de coriorretinite (70% a 80%), calcificaes
intracranianas (encefalite) (30%) e microcefalia ou hidro-
cefalia (20%), retardo do crecimento intra-uterino e hepa-
Infeces congnitas e perinatais - Mussi-Pinhata MM et alii
to-esplenomegalia. Entretanto, pelo menos 90% das cri-
anas infectadas so assintomticas ao nascer, apesar de
que 80% a 90% destas vo desenvolver doena ocular ou
neurolgica at a idade adulta82. A identificao de
coriorretinite pela fundoscopia ocular muito freqente,
mesmo nos casos sem outros sintomas e permite-nos
realizar o diagnstico presuntivo de infeco congnita.
A deteco de anticorpos IgG anti-toxoplasma no
recm-nascido pode somente refletir a presena de anti-
corpos transplacentrios. Anticorpos endgenos do feto
ou recm-nascido podem ser detectados pelos testes de
IgM, IgA e IgE anti-T.gondii. O teste imunoenzimtico
ELISA IgM, apesar de poder ser falso-negativo em 25%
dos casos de infeco congnita83, o mais freqentemen- estabilizao do processo inflamatrio.
te usado. O teste ISAGA-IgM muito difundido na Frana
e parece ser mais sensvel84, assim como o ELISA IgA 85.
A deteco do anticorpo IgM por imunofluorescncia
indireta difundida no Brasil, porm, menos sensvel e
especfica. Diferentemente de anticorpos IgM anti-T.
gondii, a presena de anticorpos IgG no LCR, mesmo com
ttulos elevados, no suficiente para indicar acometimen-
to do sistema nervoso.
Pode-se, ainda, detectar o parasita em fluidos corpre-
os pelo isolamento em cultura de tecidos ou inoculao em
camundongos, pela deteco dos antgenos parasitrios
(antigenemia) e do DNA do toxoplasma pela PCR86.
Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda
O tratamento materno pode prevenir ou atenuar a
doena congnita. A espiramicina indicada para o
tratamento de gestantes com infeco aguda cujo feto no
est infectado ou no foi avaliado para o diagnstico de
infeco. Apesar de os estudos que avaliam os resultados
a longo prazo ainda no estarem concludos, o tratamento
materno com a espiramicina parece controlar a infeco
placentria e reduzir as taxas de transmisso em at
60%87. A combinao de sulfadiazina e pirimetamina
indicada para gestantes de idade gestacional superior a 16-
21 semanas cujo feto tem infeco confirmada ou muito
provvel. Segundo estudo realizado em Paris88, essa
associao mostrou-se mais efetiva na reduo da gravida-
de da doena e na melhora no prognstico fetal e neonatal
(2% com acometimento grave contra 21% dos controles
histricos).
Tratamento da criana com toxoplasmose congnita:
O tratamento da criana infectada sintomtica ou
assintomtica deve ser iniciado precocemente e prolongar-
se at um ano de idade, pois pode minimizar as repercus-
ses oculares, auditivas e visuais e melhorar o prognsti-
co. Vrios esquemas teraputicos tm sido utilizados no
tratamento da toxoplasmose congnita. O esquema de
Couvreur, 1984, o mais difundido e consiste no emprego
alternado de espiramicina com sulfadiazina e pirimetami-
na durante um ano, de acordo com o estado clnico, como
descrito abaixo. Comparando com crianas no tratadas,
Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999 S27
este autor observou menor incidncia de recorrncia de
leses oculares (18% vs 2,4%) e estabilizao da infeco
em 40% dos casos graves89.
1. Toxoplasmose congnita sintomtica: pirimetami-
na (1 mg/kg/dia) e sulfadiazina (85 mg/kg/dia) nos primei-
ros seis meses e, aps, ciclos de 30 dias alternados de
pirimetamina+ sulfadiazina e espiramicina (100mg/kg/
dia) at 1 ano. Suplementao de cido folnico 5 mg a cada
trs dias.
2. Toxoplasmose congnita sintomtica com evidn-
cia de processo inflamatrio (coriorretinite e/ou protei-
norraquia elevada > 1g/dl em crianas < 1 ms):
esquema 1 associado prednisona 1,5 mg/kg/dia, at
3. Toxoplasmose congnita assintomtica: pirimeta-
mina + sulfadiazina durante seis semanas e, aps, espira-
micina por seis semanas intercalada com quatro semanas
de pirimetamina + sulfadiazina at completar um ano.
4. Recm-nascido assintomtico com resultado soro-
lgico inconclusivo, cuja me teve infeco comprovada
durante a gestao: sulfadiazina + pirimetamina durante
um ms e reavaliao clnica e sorolgica para definir a
continuidade ou suspenso do tratamento.
5. Recmnascido assintomtico de me com sorolo-
gia sugestiva de infeco recente mas sem dados para
definir se a infeco ocorreu durante a gestao: espira-
micina durante um ms e reavaliao posterior como no
item 4.
Mais recentemente, estudo multicntrico realizado em
Chicago, em 199490, estabeleceu outro protocolo de
tratamento para crianas com infeco congnita sintom-
tica. A proposio desse esquema foi motivada por relatos
de casos de adultos com imunodeficincia que desenvol-
veram encefalite pelo T.gondii na vigncia de profilaxia
com espiramicina e somente apresentaram resoluo das
leses neurolgicas aps o uso de mltiplas doses de
pirimetamina e sulfadiazina91. Os autores desse novo
esquema teraputico para toxoplasmose congnita parti-
ram da hiptese de que em crianas em fase de maturao
imunolgica, o uso combinado e prolongado de sulfadia-
zina e pirimetamina permitiria um melhor controle das
leses teciduais causadas pelo parasita. Aps quatro anos
de acompanhamento das crianas tratadas com o esquema
apresentado na Tabela 5, comparativamente s crianas
no tratadas e descritas por Eichenwald et al., em 1959,
observou-se reduo significativa da ocorrncia de defici-
ncia motora nas crianas tratadas (69% vs 22%); convul-
ses (81% vs 11%); retardo mental (86% vs 32%); hidro
e microcefalia (32% vs 26%), sem ter havido, no entanto,
diferenas na incidncia de deficincia auditiva grave
(59% vs 58%)92. Ainda, outros estudos utilizando sulfa-
diazina e pirimetamina durante um ano, mostraram reso-
luo ou diminuio das calcificaes intracranianas em
75% das crianas tratadas e preveno da recorrncia das
leses oculares (13% tiveram recorrncia nas tratadas vs
44% dos controles histricos)93.
S28 Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999
Tabela 5 - Esquema proposto por McAuley et al.90 para trata-
mento de recm-nascidos com toxoplasmose cong-
nita sintomtica
Pirimetamina: 2mg/kg/dia por 2 dias, aps 1mg/kg/dia diari-
amente por 2 ou 6 meses (crianas com acome-
timento severo) e aps 1 mg/kg/dia 3 vezes por
semana at completar 1 ano.
Sulfadiazina: 100mg/kg/dia at completar 1 ano.
cido folnico: 5 mg 3 vezes/semana; 10 mg 3 vezes/semana
nas crianas com idade> 1 ms ou peso > 4,5
kg. Na presena de neutropenia (750 a 900/
mm3), a dose deve ser aumentada para 10 mg
diariamente. Se neutrfilos < 500/mm3, sus-
penso da pirimetamina e elevao da dose de
cido folnico para 10 a 20 mg/dia.
Prednisona: 1mg/kg/dia, 2 doses ao dia, quando h hiper-
proteinorraquia (>1 g/dl) e coriorretinite ati-
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Endereo para correspondncia:
Dra. Marisa Mrcia Mussi-Pinhata
Depto. de Pediatria
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Campus USP - CEP 14049-900
Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil
Fone-fax: 00 55 16 6330136
E-mail: mmmpinha@fmrp.usp.br