Sunteți pe pagina 1din 43
ÎNGRIJIRI PALIATIVE SUPORT DE CURS 2016

ÎNGRIJIRI PALIATIVE

SUPORT DE CURS

2016

INGRIJIRI PALIATIVE

Definitii:

Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor care sunt

confruntati cu

problemele

asociate unei boli amenintatoare

de

viata

si

care

are

ca

scop

imbunatatirea calitatii vietii bolnavilor si a familiilor acestora,prin prevenirea si inlaturarea suferintei. Ingrijirea terminala este parte integranta a ingrijirii paliative. Î.P. sunt îngrijiri care ameliorează QOL a pacienţilor şi a familiilor lor, care trebuie să

facă faţă problemelor pe care le ridică o boală evolutivă. Această abordare se referă la prevenirea şi alinarea suferinţelor, graţie unei identificări precoce, unei evaluări riguroase şi unui tratament eficace al durerii şi al oricărei alte probleme, fizice, psihosociale şi spirituale.

Îngrijirea Paliativă

Studiul şi managementul pacienţilor cu boală activă, progresivă, foarte avansată, în care prognosticul este limitat şi focalizarea se face pe calitatea vieţii”.

specialitate medicală relativ nouă, recunoscută formal în România

arie distinctă de practică derivată din îngrijirea spitalicească Hospice

–concept originar în Evul Mediu

– conceptul modern (asistenţa pacienţilor cu stare terminală) – – fundamentat de Dame Cicely Saunders (St Christopher’s Hospice) hospice-urile şi îngrijirile paliative s-au dezvoltat împreună, într-o mişcare mondială cu

obiective comune (ex. terapia durerii în cancer).

Beneficiarii

Pacienti cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc disconfort, limiteaza activitatea zilnica şi au un prognostic rezervat. Populatia de pacienti vizata include:

Copii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta de tratamente de sustinere a vietii sau ingrijire de lunga durata pentru realizarea activitatii cotidiene. Copii sau adulti cu boala terminala Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme severe, leucemii acute, accidente vasculare) unde vindecarea este un scop realist, dar boala insasi sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferinta semnificativa. Copii sau adulti cu boli cronice progresive (cancer, boala vasculara periferica, insuficiente renale sau hepatice, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli degenerative neurologice).

Copii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viata, rezultate in urma unor accidente sau traumatisme severe.

Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele:

1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de ingrijire paliativa. Ea este acordata de personal medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative - medici de familie, spital,

as.medicale, care au in afara pregatirii de baza, un curs introductiv de 40 ore in ingrijire paliativa.

2.Servicii specializate de ingrijiri paliative

Unitati specializate de ingrijire paliativa (Hospice) - imbina rigorile unei unitati spitalicesti cu paturi cu ambientul familial, apropiat de cel casnic, si ofera asistenta complexa pacientilor eligibili.

Sectii cu paturi de ingrijiri paliative

Ingrijire paliativa la domiciliu

Centre de zi

Ambulatorii de ingrijire paliativa

Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului

Echipa interdisciplinara

Ingrijirea paliativa este o munca de echipa, în conformitate cu standardele nationale de ingrijiri paliative. Componenta minima:

Medic

As.medicali

Asistent social

Preot/Pastor

Psiholog

Kinetoterapeut

Terapeut prin joc

Logoped

Dietetician

Serviciile de ingrijiri paliative

Este necesara infiintarea si organizarea unei retele nationale de servicii paliative care se va face sub coordonarea ,monitorizarea si cu avizul MSP,MMSSF si a organismelor nationale din domeniul ingrijirilor paliative. Pot fi o parte a sistemului public de sanatate, organizatii neguvernamentale, sau alte unitati private cu obiect de activitate medical. Finantarea serviciilor de ingrijire paliativa:

  • - Case de Asigurari

    • - Programul national de ingrijiri paliative

    • - Autoritati locale

    • - Donatii, sponsorizari

  • - Autofinantare in conditiile legii.

Principiile îngrijirii de Hospice

Promovează viaţa şi se concentrează pe ameliorarea calitatăţii vietii

Nu îşi propune să grăbească, dar nici să amâne moartea, ce este privită ca un proces normal mai curând decât un fenomen biomedical.

Tratează durerea şi alte simptome.

Oferă asistenţă şi susţinere pacientului, în manieră constructivă integreând aspectele psiho-sociale si spirituale in ingrijirea pacientului Oferă un sistem de susţinere pentru a ajuta oamenii în suferinţă să rămână cât mai activi şi creativi posibil, până în momentul morţii. Oferă un sistem de susţinere a familiilor şi prietenilor în cursul suferinţei, şi ulterior, al doliului. Utilizeaza o echipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului si familiei Se aplică precoce în evoluţia bolii, în conjuncţie cu alte tratamente care privesc prelungirea vieţii, ca de ex. chimioterapia sau radioterapia, incluzând explorările necesare pentru a înţelege mai bine şi pentru a aborda mai adaptat complicaţiile

Obiectivele îngrijirii de Hospice

Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferinţei, ameliorarea

calităţii vieţii, atât a pacientului cât şi a familiei sale, aceasta presupunând acţiuni în 4 direcţii:

fizic, emoţional, spiritual şi social.

Starea terminală poate fi definită după următoarele criterii:

– pierdere ponderală > 8 kg în ultimele 3 luni – valorile proteinelor totale < 35 g/l – nivelul LDH > 700 UI/l

Simptomele frecvente în ultimele 48 de ore de viaţă:

– Durere

51%

– Dispnee

22%

– Respiraţie zgomotoasă

56%

– Greaţă şi vărsături

14%

– Confuzie

9%

– Agitaţie

42%

– Mişcări necontrolate

12%

– Incontinenţă

32%

– Retenţie urinară

21%

– Transpiraţie

14%

– Anorexie

80%

Direcţii de asistenţă în Hospice

Îngrijirile stării terminale sunt multilaterale, dar se concentrează pe controlul medical al simptomelor şi semnelor fizice, elementele principale fiind:

– necesitatea combaterii optime a durerii – combaterea altor simptome cauzatoare de disconfort şi suferinţă – aplicarea îngrijirilor de către medici şi personal sanitar antrenat care manifestă o atitudine pozitivă pentru îngrijirea paliativă – respectul pentru dorinţele pacientului – relaţia de încredere şi comunicare deschisă între medic–pacient–familie, ce permite depăşirea anxietăţii şi pregăteşte familia şi pacientul pentru deces

Caracteristicile serviciilor de îngrijire paliativă domiciliară

Oferă cunoştinţe şi expertiză în controlul simptomelor asociate stadiilor avansate de

cancer şi recunoaşterea faptului că acestea (ex.: durerea) prezintă, pe lângă componenta fizică, şi una socială, psihologică şi spirituală.

Recunoaşterea unui rol educaţional şi de cercetare.

Îngrijirea este centrată pe asistenţa pacientului la domiciliu, dar include şi servicii de îngrijire de zi sau ambulatorii sau servicii de asistenţă în caz de doliu/suferinţă. Asistenţa este administrată în sistem multidisciplinar, incluzând medici specializaţi în îngrijiri paliative, asistente (nurse), asistenţi sociali, terapeuţi ocupaţionali, asistenţi spirituali şi psihoterapeuţi.

Probleme frecvente în cancerul avansat

– Durerea (75% dintre pacienţi) – Greţurile şi vărsăturile – Constipaţia – Astenia fizică – Dispneea – Ascita / pleurezia malignă – Îngrijirea plăgilor – Limfedemul – Inhibiţia măduvei osoase (anemie, limfopenie) – Tulburările de nutriţie (sindromul de anorexie-caşexie) – Anxietatea şi depresia – Confuzia – Reabilitarea şi efectele secundare pe termen lung ale tratamentelor

Rolul Asistentei Medicale La Domiciliu

Cunoaşterea sechelelor şi deficitelor datorate diagnosticului şi tratamentului

Potenţialul de leziuni tisulare asociate evoluţiei tumorii şi tratamentului

limitarea riscului de infecţii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive şi a presiunii excesive / constricţiei la braţul homolateral

facilitarea circulatiei venoase: exerciţii fizice moderate, ridicarea braţului când este posibil, utilizarea masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indicaţiilor medicale – anunţarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul – asigurarea că pacienta şi-a însuşit măsurile de precauţie, regulile de monitorizare şi faptul că trebuie să se prezinte imediat la medic când survin simptomele (eritem cutanat, tumefacţie, durere la nivelul braţului).

Durerea datorată evoluţiei bolii sau tratamentului (chirurgie, RT)

eliminarea sau controlul durerii

Perturbări importante ale imaginii corporale datorate bolii sau tratamentului

Stresul psihologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilităţii de recidivă

încurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului – se vor iniţia testări psihologice şi măsuri educative – se va proceda la reinserţia profesională şi familială a pacientei Posibilitatea apariţiei unor perturbări ale comportamentului sexual sau intimităţii, prin modificările psihologice determinate de boală sau de tratament

evaluarea funcţiei sexuale prin anamneză şi identificarea obstacolelor în cale intimităţii şi funcţiei sexuale – educarea pacientei despre posibilităţile de tratament a perturbărilor sexuale existente

Asistenţa stării terminale

Chiar şi la începutul secolului XXI, circa 1/2 din pacienţii diagnosticaţi cu cancer vor deceda datorită bolii în decurs de câţiva ani. Datele statistice nu explică în totalitate aspectele reale ale bolii şi consecinţele pentru individul care trăieşte cu cancer, familia şi prietenii săi. Când boala malignă atinge stadiul terminal, scopul tratamentului încetează să mai fie vindecarea sau prelungirea supravieţuirii. În această perioadă stresantă şi dificilă, terapeuţii trebuie să-şi continue eforturile pentru a trata suferinţa pacientului şi a combate simptomele principale.

Măsuri Paliative în starea terminală

Tratarea simptomelor trebuie să rămână o prioritate în evoluţia finală a cancerelor.

Pe măsură ce starea generală a pacientului devine mai gravă, cauzele simptomelor finale

devin tot mai complexe şi limitează capacitatea clinicianului de a trata factorii etiologici primari.

Frecvent, etiopatogenia simptomelor este multifactorială sau neclară şi/sau cauzele nu pot fi corectate prin tratament.

Durerea

Durerea continuă să rămână simptomul dominant, cauzator de teamă şi de multe ori subtratat la pacienţii cu cancer în stadii finale, la care prezintă numeroase dimensiuni şi este adesea descrisă ca „durere totală”. Tratarea durerii în stadiile terminale presupune:

– Evaluarea permanentă a medicaţiei şi modificarea acesteia indiferent de doze, până la obţinerea dispariţiei ei necondiţionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament antalgic. – Morfina este cel mai puternic opioid de elecţie, şi trebuie administrată până la calmarea totală a durerii. – Doza optimă este considerată aceea care contribuie la calmarea completă a durerii, cu cele mai reduse efecte secundare.

Urmărirea Altor Simptome

Alte simptome din stările terminale vor fi tratate pe măsură ce survin, ţinând cont în permanenţă că principalul scop este promovarea confortului pacientului şi nu ameliorarea supravieţuirii / vindecarea. Simptomele trebuie evaluate şi tratate rapid, intervenţiile optime fiind cele care prezintă un impact minim asupra calităţii vieţii. Se vor evita acele măsuri care nu sunt neapărat necesare, scad confortul pacientului şi pot contribui fie la creşterea suferinţei acestuia, fie la grăbirea evoluţiei nefavorabile. Se contraindică unele măsuri ale medicinei tradiţionale, analizele de laborator şi explorările inutile, ca şi monitorizarea permanentă a semnelor vitale.

Hidratarea Şi Nutriţia

Refuzul total al pacientului de a mânca şi a bea este un stadiu firesc al stării terminale. Foamea rareori este o sursă de disconfort! La cererea familiei, terapeutul tinde să instituie măsuri de hidratare I.V. sau să instaleze o sondă de nutriţie enterală – nu este necesară (nu prelungeşte supravieţuirea, nu ameliorează starea de nutriţie şi pierderea ponderală şi nu face pacientul să se simtă mai puternic; de asemenea, au ca efect creşterea distanţei emoţionale faţă de familie) Deshidratarea în starea terminală scade secreţiile pulmonare şi creşte dispneea, scade debitului urinar cu diminuarea incontinenţei, şi minimalizează posibilitatea apariţiei vomismentelor. Hidratarea prin metode artificiale determină disconfort şi se va utiliza numai când pacientul se plânge de sete şi nu este capabil să bea.

Principii De Suport Nutritiv La Pacientul Terminal

Se evită tehnicile invazive, cum ar fi nutriţia parenterală totală (NPT), şi administrarea parenterală a medicaţiei; se va prefera o perfuzie S.C. lentă de suplimentare nutriţională (hipodermocliza), care combate deshidratarea. Se va promova pe cât posibil nutriţia orală, însă pacientul nu va fi forţat să mănânce; alimentarea forţată poate accentua senzaţia de greaţă sau creşte riscul de aspiraţie.

Se indică controlul secreţiei salivare etc. – scopolamina (30-60 mg I.V./S.C.), sau hioscina hidrobromid (400-800 mg). Igiena cavităţii bucale şi umectarea periodică a mucoasei, cu seringa, diminuă senzaţia de sete şi senzaţiile neplăcute locale. Anorexia finală nu va fi combătută prin tentative de alimentaţie forţată; nici o medicaţie disponibilă actual nu este eficace în combaterea acesteia. «Pacientul nu moare pentru că nu mănâncă, ci nu mănâncă pentru că moare»

Modificarea Statusului Mintal

În preajma morţii pacientul pare că intră într-o altă dimensiune, manifestată prin modificarea de scurtă durată şi tranzitorie a stării de conştienţă, ce precede coma finală. – Această stare se poate manifesta prin mâhnire, suferinţă profundă, agitaţie fizică (până la punctul în care pacientul doreşte să coboare din pat); dacă agitaţia se prelungeşte, pacientul manifestă dispnee şi trebuie sedat în mod adecvat. În acest moment, familia trebuie avertizată că această stare este un eveniment final, componentă a bolii – probabil datorată hipoxiei profunde ce necesită sedare, şi nu un semn de suferinţă fizică sau emoţională, sau de refuz a morţii

Importanţa Comunicării

Un subiect important în îngrijirea terminală este realizarea unei comunicări consistente

între membrii echipei de îngrijire, pacienţi şi familia acestora. Cele 6 subiecte de importanţă în comunicarea cu pacientul cu cancer în stare terminală sunt următoarele:

– a vorbi cu sinceritate şi onestitate – a fi capabil să vorbeşti despre moarte – a da veştile proaste într-o manieră sensibilă – a asculta pacienţii – a încuraja întrebările pacienţilor – a fi sensibil la momentul când pacientul este pregătit să vorbească despre moarte

Asistenţa Psihologică Familială Înaintea Morţii

Familia necesită un contact strâns şi comunicare cu medicul şi personalul de îngrijire atunci când sfârşitul pacientului este aproape. Terapeuţii trebuie să îndrume familia prin momentul dificil pe care membrii familiei îl parcurg, cu empatie şi înţelepciunea experienţei. Fiecare experienţă de moarte este unică, individualizată, şi poate afecta comportamentul personalului medical de îngrijire. Cea mai frecventă întrebare care i se pune oncologului înaintea morţii este: „Cât timp mai are de trăit pacientul?”

Cel mai bun răspuns este explicarea în termeni simpli a semnificaţiei fiecărui semn care apare (modificările respiratorii, modificarea culorii pielii, slăbirea pulsului, starea de somnolenţă etc.), care poate ajuta şi ghida familia în decizia asupra timpului de petrecut împreună cu pacientul şi a dorinţei de a-şi lua rămas-bun. Cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinică.

Concluzii

Pacientul terminal trebuie asistat cu dragoste şi devotament.

Nu va fi forţat să mănânce şi nu se vor indica manevre agresive de restabilire a aportului nutritiv (gavaj, tubaj, nutriţie parenterală pe vene centrale); se poate recurge la o perfuzie de soluţii izotone pe venă periferică sau hipodermocliză. Decizia terapeutică va ţine cont în primul rând de confortul pacientului, în condiţiile în care încercările de suplimentare calorică a pacienţilor cu cancer în fază terminală nu au demonstrat un impact semnificativ asupra supravieţuirii şi a calităţii vieţii. Se va insista predominant asupra ameliorării simptomelor dominante (dureri, dispnee, somnolenţă, vărsături, hipersecreţii, respiraţie zgomotoasă, insuficienţă sfincteriană), lăsând aportul alimentar în plan secundar. Explicarea situaţiei şi implicarea, pe cât posibil, a pacientului şi familiei în deciziile terapeutice ameliorează stresul psihologic.

P1.Semne si simptome prezente in starile avansate si terminale de boala :

1.1.durerea

1.2.incontinenta,caderile, imobilizarea

1.3.moartea

DUREREA

=este disconfortul raportat de pacient

Durerea totala :

-este un termen de referinta pentru pacientul aflat in stadiu terminal de boala -este subdivizata in :

a.durere fizica :

-de regula se refera la pacientii care sufera de cancer. -poate fi cauzata de slabiciune, tratamente suportate -cuprinde : dureri osoase , infiltrarea, compresia, distrugerea nervilor, dureri viscerale, infiltrarea tesuturilor moi, colica intestinala, limfedemul b. durerea emotionala si cea sociala :

-durerea este provocata de alti factori decit cei fizici :durerea fizica genereaza anxietate si stari depresive. -cheia este proasta comunicare intre pacienti, familie, personal medical.

c. durerea spirituala :

-reflectind la trecut poate apare sentimentul puternic pentru lucruri sau sentimente, atitudini necorespunzatoare.

Analiza durerii :

-cea mai buna estimare o constituie evaluarea ei de bolnavul insusi -exista mai multe scale de evaluare a durerii

Semne fiziologice ale durerii :

-tahicardia -tahipnee -cresterea TA -transpiratii, paloare -pupile dilatate -tensiune musculara -greata, varsaturi

Semne comportamentale :

-pozitii corporale rigide -neliniste -tresariri -dinti inclestati -pumni inclestati -plins -gemete

Rolul asistentei in cazul durerii totale :

-conceperea unui plan individual de tratament pentru fiecare pacient in parte -este important sa se tina cont si de parerea familei si de implicarea ei -examinarea sentimentelor si a starii spirituale si mentale ale pacientului -intocmirea unei liste cu probleme de toate tipurile, care ar putea influenta pacientul si caracterul durerii(anxietate, depresie, tensiuni familiale, griji financiare) -urmareste progresele pe toate planurile

Durerea in stadiu termina este coplesitoare, continua si distructiva.Ea incetoseaza mintea si inhiba capacitatea de concentrare.

INCONTINENTA

Problemele de eliminare pot fi o sursa continua de neplaceri pentru pacient si il pot afecta atit

fizic cit si psihologic.

  • a. Incontinenta de urina :

-poate avea ca si cauze : medicatia, infectiile, fistulele urinare, anxietatea, paralizia sfincterelor -pacientul trebuie sondat permanent -in cazul in care deficienta nu este f. mare, asistenta tb. sa aiba grija ca accesul pacientului la toaleta sa fie facil si sa nu-i provoace dureri b.Incontinenta fecala :

-este rara in cazul pacientului muribund, cu exceptia cazurilor in care ea are o cauza patologica specifica in care pacientul nu-si poate controlo diareea

-cauze:anumite medicamente, radioterapie, tumori pancreatice, tumori de intestin gros, etc. -presupune acces facil la toaleta -se pot folosi scutece pentru adulti

CADERILE :

Pot fi de ordin fizic, datorita :

  • - slabiciunii fizice,

  • - crize dureroase

  • - medicatie care provoaca vertij

  • - anxietate, ameteli

Pacientul terminal trebuie supravegheat tot timpul pentru ca fragilitatea acestuia se poate solda cu fracturi, luxatii, entorse, hematoame, contuzii, afectiuni care pot complica si mai mult ultimile zile ale acestuia.

Caderile de ordin psihic :

-sunt aproape la fel de grave ca si cele fizice -pot insemna si o renuntare la lupta, o grabire a sfirsitului -in aceste situatii este necesara o sustinere afectiva si psihologica din partea personalului medical si mai ales a celor apropiati, a familiei.

IMOBILIZAREA :

-reprezinta o diminuare sau o restrictionare a miscarilor

Cauze:

-alterarea centrilor nervosi(AVC) -alterarea integritatii aparatului locomotor -durerea -atrofia musculara -casexia -anxietate -cefalee marcata -anemie severa Rolul asistentei:

-asigurarea alimentatiei -hidratarea pacientului -efectuarea de miscari active si pasive -prevenirea escarelor -toaleta pacientului

MOARTEA

Criterii pentru stabilirea mortii:

-incetarea definitiva a functiei cardiaca si pulmonara -incetarea totala si definitiva a functionarii creierului(moartea cerebrala) -incetarea functionarii emisferelor cerebrale(moartea corticala,starea vegetativa persistenta) Etapele mortii:

-preagonia

-agonia -moartea clinica -moartea cerebrala -moartea reala(biologica)

P2.Principalele afectiuni care determina stari avansate si terminale de boala :

1.CANCERUL

Cancerul este o categorie de boli caracaterizate printr-o diviziune necontrolată a celulelor şi capacitatea acestor celule de a invada alte ţesuturi din organism, fie prin creştere directă în ţesuturi adiacente (invazie) sau prin migraţia celulelor spre locuri mai îndepărtate în organism (metastază). Această creştere necontrolată este cauzată de anormalităţi în ADN, cum ar fi de exemplu mutaţii ale genelor care controlează înmulţirea celulelor. Una sau, frecvent, mai multe astfel de mutaţii pot duce la diviziunea şi înmulţirea necontrolată a celulelor şi formarea unei tumori. Tumora se poate referi la orice tumefiere (umflătură) anormală a unui ţesut din organism, putând fi malignă sau benignă. Doar tumorile maligne sunt capabile de a invada alte ţesuturi, capacitate numită metastază.

Cancerul e caracterizat prin diverse simptome care depind de zona afectată şi caracterul tumorii. Un diagnostic definitiv necesită în general o examinare microscopică a ţesutului afectat, obţinut printr-o biopsie. După ce a fost diagnosticat, cancerul este în general tratat prin operaţie, chemoterapie şi/sau radioterapie.

In cazul in care diagnosticul este pus tardiv si pacientul are metastaze multiple, se trece la tratamentul paliativ, care presupune:

-tratarea durerii

-asigurarea confortului fizic si psihic pina la sfirsitul vietii

-monitorizarea si mentinerea functiilor vitale

2.SIDA

-afectiune a sistemului imunitar produsa de virusul HIV -infectia HIV este ireversibila -medicamentele pot doar intirzia aparitia bolii -boala SIDA duce la distrugerea sistemului autoimun -nu exista tratament -distrugerea completa a sistemului imunitar duce inevitabil la moarte -moarte se instaleaza prin aparitia multor afectiuni letale asociate

3.AVC

-este dat de un cheag de singe sau o hemoragie care apare la nivel cerebral

- este una principalele cauze ale mortalităţii, atât în România cât şi în întreaga lume. Dincolo de deces, accidentul vascular cerebral cauzează handicapuri fizice sau mentale permanente. Statisticile privind incidenţa acestei afecţiuni sunt alarmante!

- Accidentul vascular cerebral este o afecţiune potenţial fatală care necesită atenţie medicală de urgenţă. După orice fel de AVC, poate rămâne o arie de ţesut cerebral mort (de infarct cerebral). Recuperarea funcţiilor afectate depinde de capacitatea ţesutului cerebral rămas neafectat de a suplini funcţiile celui afectat. Succesiunea mai multor accidente vasculare cerebrale poate duce la apariţia unei afecţiuni cerebrale cronice numită demenţă vasculară.

4.Definitia bătranetii şi clasificarea ei

În prezent criteriul în baza căruia un individ este plasat în categoria bătrânilor, este unul exclusiv cronologic; formal o persoana este considerată (devine) bătrână, după ce împlineşte 65 de ani. Acest criteriu este totuşi destul de arbitrar, motiv pentru care a generat şi generează încă multe dezbateri şi confruntări de idei. Intrucât există diferenţe enorme între un individ de 65 de ani şi unul de 100 ani, s-a impus împărţirea (arbitrară şi ea) persoanelor în vârstă în următoarele 3 subgrupuri :

bătrânii tineri (young-old), între 65 şi 75 de ani, care în principiu prezintă cele mai mici afectări ale functiilor şi performantelor ;

bătrânii medii ( middle-old = mijlocii, de mijloc), între 75 şi 85 de ani, şi

bătrânii bătrani (old-old), cu vârsta de peste 85 de ani. Este clar că incidenţa bolilor şi dizabilitătilor creste dramatic la bătranii medii şi, mai ales, la bătrânii bătrâni.

4.1. Modificarile morfo-functionale induse de inaintarea in varsta

  • 4.1.1. Functia cardiovasculara

Parametrul care ne dă relaţiile cele mai exacte despre performantele funcţiei cardiovasculare şi, implicit, despre disponibilitatea individului de a presta efort fizic, este VO 2 max

(care înseamnă consumul maxim de

oxigen). .

Scăderea VO 2 max odată cu înaintarea în vârstă, se

datorează scăderii FC (FC = frecvenţă cardiacă) maxime, a volumului sistolic maxim şi a

capacitatii tesuturilor (in special a musculaturii, pentru că ea este cel mai mare consumator de oxigen din organism) de a extrage oxigenul din sânge.

  • 4.1.2. Functia pulmonară

Pe măsură ce un individ îmbătrâneşte, se instalează o scădere generală a capacităţii

plamanilor de a inspira aerul aducător de oxigen şi de a expira aerul « îmbogăţit » cu bioxidul de

carbon,

de

care

organismul

vrea

sa

se

debaraseze.

La 65 de ani, valorile corespunzătoare sunt 2,61, respectiv 3,88 l aer. Asta inseamnă că CV a persoanelor de 65 ani reprezintă doar 77% din capacitatea vitală pe care ele au avut-o la 25 de ani. Iar după 65 de ani, acest procent scade într-un ritm şi mai accelerat. Alt parametru care ne arata deteriorarea funcţiei pulmonare odată cu înaintarea în vârstă, este VEMS; volumul expirator maxim pe secundă. În timp ce la 25 de ani el reprezintă în medie 84% din CV, la 65 de ani reprezintă doar 74 – 77 % din CV. Înaintarea în vârstă creşte rigiditatea cutiei toracice şi scade forta muşchilor respiratori ; asta face ca vârstnicii să devină mai neeficienţi în plan respirator, adică ei consuma o cantitate mai mare de energie pentru aprovizionarea cu aer (muşchii lor respiratori muncind mai mult ), decât copii, tinerii şi adulţii. Toate acestea fac ca – pentru prestarea unui efort identic – vârstnicii să trebuiască să respire mai des decât celelalte categorii de vârstă. Asta explica de ce ei percep efortul respectiv mai obositor, mai sufocant, iar noi trebuie sa-i inţelegem.

  • 4.1.3. Functia musculoscheletica

Înaintarea în vârstă produce modificări semnificative pe linia performanţei musculare şi a compozitiei corporale, aceste modificări afectând starea funcţională a persoanelor în cauză. In ce priveşte performanta muscularăa, scăderea forţei muşchilor este unul dintre cele mai

evidente lucruri la bătrâni. Scăderea devine evidentă după 60 de ani şi se accelerează după 80.

De

ce

se

produce

această

scădere

a

fortei

musculare ?

Explicaţia constă în scăderea volumului muşchilor, ca urmare a aşa- numitului proces de sarcopenie. Prin sarcopenie se înţelege reducerea numărului de fibre musculare ( în special a fibrelor de tip II), concomitent cu atrofierea (subţierea) lor. Cauza o reprezintă tocmai

neutilizarea din ce în ce mai evidentă a muşchilor, pe măsura înaintării în vârstă, altfel spus

tocmai

sedentarismul.

Modificările scheletice constau în principal în scăderea densitatii minerale a oaselor, odată cu înaintarea în vârstă. La femei se produce o pierdere accelerată de substanta osoasa, imediat după menopauza. Dar nu trebuie să credem - cum există tendinţa - că densitatea osoasă scade numai la femei. Ea scade la ambele sexe, în medie cu cca 1% pe an, după vârsta de 60 de ani. Reducerea densităţii osoase şi subţierea oaselor creşte riscul apariţiei de fracturi. Astfel, cca 1/3 din femeile de peste 65 de ani vor suferi fracturi vertebrale (care generează dureri şi cifoză), iar cca 1/3 din cele de peste 80 de ani vor suferi o fractura de col femural. La baza scaderii rezistenţei oaselor, pe lângă reducerea activităţilor şi solicitărilor fizice, stau : aportul redus de calciu, scăderea absorbtiei calciului din alimente şi modificările hormonale.

  • 4.1.4. Modificările articulare si periarticulare Se ştie că în alcătuirea unei articulaţii, pe lângă capetele a două sau mai multe oase, intră o

serie de alte structuri, cum ar fi cartilaje, capsula articulara şi ligamente. Toate aceste structuri se caracterizează prin aceea că în componenta lor intră în principal aşa-numitul ţesut conjunctiv. Ei bine, pe măsura înaintării în vârstă, ţesutul conjunctiv articular şi periarticular suferă o serie de modificări nefavorabile ( modificări degenerative), iar amploarea şi viteza cu care se instalează aceste modificări, depind şi de activitatea fizica prestată de persoanele respective. Toate acestea explică durerile, rigiditatea, scăderea amplitudinii miscarilor, lipsa de siguranta în mers etc, şi fac ca stretching-ul să aibă o indicaţie mai mare la vârstnici, în comparaţie cu celelalte vârste.

4.2. Probleme de comunicare la populatia varstnica

Comunicarea, respectiv transmiterea de informaţii sau mesaje, prezintă anumite specificităţi în cazul lucrului cu persoanele în vârstă. Acestea se datorează particularităţilor fiziologice, psihologice şi sociale ale indivizilor aparţinând categoriei populaţionale de care ne ocupăm. Particularităţile care influenţează comunicarea cu vârstnicii ţin de:

funcţiile auzului şi vederii, care scad;

scăderea vitezei de vorbire şi a volumului vocii, datorată în principal descresterii performanţelor aparatului respirator; acest impediment, în multe cazuri prezent chiar şi în repaus, se va accentua notabil în condiţiile prestarii de efort fizic;

capacitatea de comunicare, de a da răspunsuri, sau de a prelua mesajul transmis de instructor, ţine în cazul vârstnicilor şi de scăderea vitezei de reactie în general. Această scădere a vitezei de reacţie influenteaza inclusiv memoria ( în special memoria de scurtă durată), şi face să scadă viteza de vorbire;

expresia şi expresivitatea facială, care se reduc ca spectru şi care are nu numai nişte explicatii ce ţin de starea psihica (mai abătută, mai depresivă) caracteristică acestei vârste, ci şi de nişte modificări anatomo-histologice. Astfel, potrivit unor cercetări relativ recente, faţa morocanoasa / suparata / manioasa a bătrânilor, s-ar datora şi scăderii semnificative a grăsimilor din fibrele ce intră în alcătuirea muşchilor feţei;

problemele cu somnul şi particularităţile acestuia.

5.Comele

Coma este o stare prelungita de pierdere a constientei. In timpul comei, o persoana este neresponsiva la mediul sau. In cazul comei, persoana este in viata si arata ca si cum ar dormi profund. Totusi, spre deosebire de un somn adanc, persoana nu poate fi trezita indiferent de stimuli, nici chiar de catre cei durerosi.

Coma este determinata de o leziune a creierului. Leziunea cerebrala poate fi determinata de o

presiune crescuta, sangerare, lipsa de oxigen, sau acumularea unor toxine. Leziunea poate fi temporara si reversibila. De asemeni exista cazuri in care poate fi permanenta. Mai mult de 50% dintre come au legatura cu traumatismele craniene sau disfunctii ale sistemului circulator cerebral.

Problemele care pot duce la aparitia comei includ:

  • - Traumatismele. Traumatismele craniene pot determina edem cerebral sau sangerare cerebrala.

Cand creierul se edemnatiaza ca raspuns la un traumatism, fluidul exercita o presiune mare

datorita inextensibilitatii cutiei craniene. Edemul poate determina creierul sa coboare, determinand leziuni la nivelul SAA – sistemul activator ascendent – partea creierului

responsabila pentru trezire si activare;

  • - Edemul. Edemul tesutului cerebral poate apare chiar si fara traumatism. Uneori o lipsa de

oxigen, un dezechilibru electrolitic sau hormonal pot determina aparitia edemului;

  • - Sangerarea. Sangerarea in straturile cerebrale poate determina coma prin comprimarea partii

lezate a creierului. Aceasta compresie determina ca fluxul de sange sa devieze spre partea

normala determinand leziuni ale ambelor emisfere cerebrale. Hipertensiunea arteriala, anevrismele cerebrale si tumorile sunt cauze netraumatice ale sangerarilor cerebrale;

sau exista o pierdere de sange insotita de edematiere, poate apare coma;

scazut al glucozei sanguine, poate determina de asemeni, coma;

  • - Deprivarea de oxigen. Oxigenul este esential pentru functionarea creierului. Stopul cardiac

determina o oprire brusca a fluxului sanguin si a oxigenului spre creier. Dupa resuscitarea cardio-

respiratoare, supravietuitorii stopului cardiac sunt deseori in coma. Deprivarea de oxigen poate

apare, de asemeni, in timpul inecului;

determina coma;

  • - Toxice. Substante care in mod normal sunt prezente in organism se pot acumula pana la nivele toxice daca organismul esueaza in eliminarea lor. Ca exemplu, amoniacul se poate acumula

datorita unor afectiuni hepatice, dioxidul de carbon datorita unei crize severe de astm sau ureea datorita insuficientei renale. Unele droguri si alcoolul in cantitati mari pot, de asemeni, afecta functionarea neuronala la nivelul creierului;

  • - Crizele epileptice. O singura criza rareori determina coma. Dar crizele continue – numite

status epilepticus – pot. Crizele repetate pot impiedica creierul sa se recupereze intre crize. Acest

fapt va determina o stare prelungita de inconstienta si coma.

Tipuri de coma:

  • 1. Encefalopatia toxic - metabolica

Aceasta este o conditie medicala acuta a disfunctiei cerebrale cu simptome de confuzie si/sau delir. Cauzele encefalopatiei toxic-metabolice sunt variate. Acestea includ boli sistemice, infectii, insuficiente de organ si alte afectiuni;

  • 2. Leziunile cerebrale anoxice

Aceasta este o conditie determinata de lipsa totala de oxigen la nivelul creierului. Lipsa oxigenului pentru cateva minute determina moarte celulara in tesutul cerebral. Leziunile cerebrale anoxice pot rezulta in urma unui infarct miocardic (stop cardiac), traumatism cerebral, inec, supradoze de droguri sau otravire;

  • 3. Starea vegetativa prelungita

Aceasta este o stare de inconstienta majora. Persoana nu este constienta de mediul sau si este

incapabila de miscari voluntare. Cu o stare vegetativa persistenta, un pacient poate progresa spre stare de constienta dar fara functionare superioara a creierului. In cazul starii vegetative persistente, persoana are respiratie, circulatie si cicluri somn-veghe;

  • 4. Sindomul „incuiat”

Aceasta este o afectiun neurologica rara. Persoana este complet paralizata cu exceptia miscarilor

oculare, dar ramane treaza si alerta si cu o functionare mintala normala;

Aceasta reprezinta o incetare ireversibila a functiilor cerebrale. Moartea cerebrala poate fi rezultatul unor lezuni cerebrale vechi sau extinse.

Ce este scala Glasgow?

Medicii pot evalua profunzimea comei folosind scala Glasgow. Scala ofera o scorare numerica a profunzimii comei bazandu-se pe abilitatea persoanei de a deschide ochii si a raspunde verbal sau motor la stimuli. Folosind scala Glasgow, medicii pot descrie severitatea comei.

Exemple ale severitatii includ:

  • - Cel mai profund nivel al unei come este cel in care persoana nu vorbeste, nu deschide ochii si

nu misca corpul ca raspuns la durere. Cel mai profund nivel al comei primeste cea mai mica

numerotare pe scala Glasgow.

  • - Un nivel de coma mai superficial, care poate implica strangerea ochilor sau retragerea mainii ca raspuns la un stimul dureros.

Folosind scala Glasgow, medicii pot, de asemeni, urmari progresele pe care pacientul le face in timp.

Care este prognosticul comei?

Prognosticul variaza cu fiecare situatie. Sansa de recuperare a unei persoane depinde de cauzele comei, daca problema care a determinat-o poate fi tratata, si de durata comei. Daca problema poate fi rezolvata, pacientul deseori se poate intoarce la nivelul de functionare anterior. Uneori, totusi, daca leziunea cerebrala este severa, persoana poate ramane cu sechele sau se nu redevina constienta niciodata.

Comele care rezulta din intoxicatia cu monoxid de carbon, de exemplu, sau cu alte substante toxice au cea mai mare rata de recuperare daca se acorda pacientului ingrijiri specifice de urgenta. Comele care rezulta din traumatismele craniocerebrale au tendinta de a avea o rata mai mare de recuperare decat comele care au legatura cu diferite afectiuni. Tipic, comele nu dureaza mai mult de cateva saptamani. Totusi, daca, coma continua, se considera ca pacientul este intr-o stare vegetativa permananta cu sanse mici de recuperare dupa ce mentine aceasta stare pentru mai mult de un an.

6.Ciroza hepatica decompensata

Complicatiile cirozelor sunt:

Hemoragia digestiva superioara, care apare frecvent, fiind provocata de ruperea venelor aflate sub o presiune crescuta in conditiile hipertensiunii portale, de regula la nivelul varicelor esofagiene. Survine sub aspectul hematemezei si al melenei. Aparitia hemoragiilor imprima un prognostic rezervat, atat imediat, legat de hemoragia in sine, cat si de viitor. Encefalopatia hepatoportala, care se caracterizeaza prin tulburarea starii de constienta; agitatie psihomotorie, tulburari de vorbire, insomnie urmata de somnolenta pana la pierderea cunostintei, delir („dementa hepatica"). Concomitent constatam tremuraturi, ca bataile de aripi (tlapping tremor). Se instaleaza de obicei rapid, in cateva ore, si este declansata de hemoragii digestive, de o alimentatie cu proteine in exces, de disbacterii intestinale sau de administrarea unor medicamente cum sunt clorura de amoniu, metionina, salureticele si diureticele mercuriale.

Cauza encefalopatiei o constiuie intoxicarea sistemului nervos central cu substante care rezulta din degradarea proteinelor intestinale si care nu au putut fi metabolizate de ficat; rolul important il detine amoniacul. De asemenea, intervin pierderile de electroliti (Na + si K + ). Coma hepatica din ciroze poate aparea in cadrul insuficientei hepatice cronice terminale, in encefalopatia hepatoportala si in cazurile cu hiperaldosteronism secundar (cu tulburari hidroelectrolitice). in insuficienta hepatica cronica, coma poate fi declansata (rar) de anumiti factori: efort fizic, abuz de alcool, infectii intercurente, medicamente, hemoragii digestive, interventii chirurgicale. inainte de aparitia comei se accentueaza rapid sindromul cutanat, apare somnolenta, scade diureza, apar tulburari psihice, apoi se instaleaza coma. in cursul comei se constata hemoragii, diureza scazuta adesea febra si icter, tulburari neurologice extrapiramidale, tulburari psihice polimorfe. Evolutia este frecvent fatala. Infectiile intercurente sunt complicatii frecvente si de o gravitate deosebita in ciroze, ele constituind de multe ori cauza sfarsitului, de obicei prin trecerea spre coma hepatica. Cele mai frecvente sunt pneumoniile acute; mai pot surveni sta-filococii, erizipel etc. Problema cancerizarii cirozei nu se pune ca o complicatie. Adenocancerul cu ciroza reprezinta coexistenta celor doua afectiuni, indiferent ca apare intai cancerul sau intai ciroza sau ca apar concomitent. Prognosticul indepartat al cirozelor este totdeauna sever. in ceea ce priveste prognosticul imediat, el este mai bun in cazurile in care ascita cedeaza rapid la repaus, dieta sau diuretice si cand albuminemia depaseste 3 g%.

Ingrijirea pacientilor muribunzi

Generalitati

In ultimele zile de viata pacientii vor primi tratamente in scopul controlarii si ameliorarii simptomelor. Aceste tipuri de tratamente sunt denumite ingrijiri paliative. Tratamentele paliative pot fi aplicate si pacientilor care nu prezinta boli incurabile ca in cazul artritei reumatoide.

Scopul tratamentelor paliative urmareste mentinerea confortului si calitatii vietii, indiferent daca boala este tratabila sau nu. In functie de preferinte, tratamentul paliativ poate fi asociat altor tratamente care prelungesc viata sau vindeca boala. Ingrijirea pacientilor muribunzi poate fi facuta acasa, la spital sau intr-un sanatoriu. O alta alternativa o constituie ingrijirea in cadrul unui azil, care asigura ingrijiri paliative sau suport emotional si spiritual pacientilor cu boli in stadiu terminal. Medicul specialist poate continua ingrijirea pacientilor si orientarea lor catre alte

alternative terapeutice. Familia, prietenii si medicul specialist sunt cei care pot asigura ingrijirile necesare pacientilor muribunzi.

Cuprins :

  • Subiecte de gandire la sfarsitul vietii

    In mod ideal ar trebui sa ne gandim la mai multe aspecte legate de sfarsitul vietii, atat timp cat suntem activi si capabili sa ne comunicam dorintele. Facand aranjamente din timp, se poate folosi timpul ramas pentru alte chestiuni mai importante ca: petrecerea timpului cu persoanele dragi, influentarea (orientarea catre) sau dirijarea altor relatii.

    Se recomanda luarea in considerare a urmatoarelor:

    • - modalitatea de ingrijire si procedurile medicale folosite.

    • - scrierea unor instructiuni cu anticipatie (in avans) care includ un testament si o imputernicire

    legala medicala: un testament este un document legal, care exprima dorintele in ceea ce priveste modalitatea de ingrijire in cazul in care pacientul nu poate vorbi sau nu poate lua decizii singur; o imputernicire medicala legala (sau o imputernicire pe termen lung asupra modalitatii de ingrijire) ii permite pacientului sa numeasca o persoana care sa ia decizii in locul lui asupra tipului de tratament, nu numai pentru persoanele muribunde, ci si in cazul in care pacientul nu

    poate vorbi singur. - daca se doreste donarea de organe: in acest caz se completeaza un card pentru donare de organe, un document care atesta dorinta pacientului de a dona anumite organe in momentul decesului; multe dintre state permit editarea acestor dorinte pe permisul de conducere.

    Este foarte importanta comunicarea dorintelor deschis si concis persoanelor dragi si medicului curant. A face planuri pentru ultima parte a vietii atat timp cat mai esti capabil, poate usura si da un sens sfarsitului.Va exista un moment cand va trebui sa alegem intre tratamentul paliativ si cel curativ. In majoritatea cazurilor pacientii primesc un tratament curativ pe masura ce fac si un tratament paliativ, care ii ajuta sa duca o viata confortabila (amelioreaza simptomele, dar nu trateaza boala). In unele cazuri pacientul trebuie sa aleaga unul dintre cele doua tipuri de tratament.

    Oprirea tratamentului curativ este o optiune atunci cand pacientul prezinta o boala incurabila (fara alternative terapeutice). Concentrarea pe diminuarea (ameliorarea) durerii si pe managementul simptomelor nu inseamna ca pacientul nu mai are acces la medicul curant sau nu beneficiaza de ingrijire optima. Medicul curant va continua sa trateze boala si nu va abandona pacientul care a ales sa se concentreze numai pe ameliorarea simptomelor. De asemenea tratamentul curativ sau tratamentul care prelungeste durata vietii vor ramane optiuni terapeutice. Daca evolutia bolii se schimba, pacientul se poate reorienta catre un tratament curativ.

    Influenta culturii asupra atitudinii in fata mortii

    Atitudinile unei societati asupra mortii ajuta la conturarea sentimentelor oamenilor despre moarte si despre diversele tratamente pe care ei vor sa le urmeze catre sfarsitul vietii. In societatile dezvoltate atitudinea despre moarte a evoluat, de la un eveniment comun la unul pe care multi oameni incearca sa-l evite sau sa scape. In trecut moartea unei persoane era privita deschis si acceptata ca atare. O persoana muribunda era aproape intotdeauna ingrijita acasa. Progresele in tehnologiile medicale au facut ca procesul mortii sa dispara din ce in ce mai mult din viata de zi cu zi. Persoanele aflate catre sfarsitul vietii sunt acum ingrijite in spitale sau in azil. In consecinta multi oameni sunt mai putin familiari sa mai putin obisnuiti cu moartea.

    Interventii chirurgicale agresive au prelungit viata, chiar in cazul bolilor cronice (de durata). Astfel unii oameni vad boala ca pe un obstacol care poate fi depasit si moartea ca pe ceva care ar trebui evitat pe cat posibil si cu orice pret, fara sa tina seama de calitatea vietii.

    Atunci cand se aleg optiunile de tratament pentru sfarsitul vietii, trebuie avute in vedere atitudinea proprie fata de moarte si orizontul cultural. Discutarea acestor probleme cu persoanele apropiate ii va ajuta pe acestia sa inteleaga si sa se familiarizeze cu preferintele privind modalitatea de tratament si sa fie pregatiti din punct de vedere emotional pentru pierderea persoanei dragi.

    Decizii importante

    Se recomanda persoanelor aflate la sfarsitul vietii, sa ia multe decizii importante atat timp cat sunt active si isi pot comunica dorintele despre felul cum vor sa fie ingrijite la sfarsitul vietii. Facandu-se planuri din timp se poate petrece timp pretios alaturi de cei dragi.

    Ingrijirea sanatatii

    Alcatuind din timp niste instructiuni care cuprind preferintele despre ingrijirea sanatatii, o persoana se poate asigura ca dorintele ii vor fi respectate atunci cand nu le mai poate comunica. Aceste instructiuni pot fi modificate pe masura ce se schimba scopurile si nevoile personale.

    Aceste instructiuni pot include:

    • - un testament lasat in timpul vietii, care este un document legal, ce exprima dorintele de ingrijire

    medicala ale unei persoane, in cazul in care este incapabila sa vorbeasca sau sa ia decizii pentru

    ea; acest document ii permite sa pastreze controlul asupra deciziilor asupra tratamentului medical pe care sa-l urmeze la sfarsitul vietii; trebuie verificate legile despre testamentul facut in timpul vietii, existente pe teritoriul respectiv;

    • - o imputernicire medicala (o imputernicire pe termen lung asupra modalitatii de ingrijire la

    sfarsitul vietii) este un document care permite numirea legala a unui agent de ingrijire medicala, pentru a lua el deciziile asupra modalitatii de ingrijire medicala, nu numai la sfarsitul vietii dar si oricand persoana este incapabila de a lua o decizie; se poate si ar trebui sa se ia decizii ci privire la tratamentul medical, atat timp cat persoana este capabila sa le comunice. Cu toate acestea, cand nu este posibil, agentul de ingrijire a sanatatii poate folosi atat informatiile din testament cat si ceea ce cunoaste despre pacient, pentru a lua personal decizii despre modalitatea de ingrijire.

    Donarea de organe

    Donarea de organe este o alta decizie importanta care trebuie luata in considerare la sfarsitul vietii. Multi oameni au nevoie de transplant de organe datorita unor afectiuni ca insuficienta renala, afectiuni ale corneei sau boli cardiovasculare. Dupa moarte unii oameni pot dona anumite organe in functie de afectiunile preexistente. Trebuie consultat medicul, care stabileste daca afectiunea existenta permite sau nu ca organele sa fie donate. In cazul donarii, organele pot fi distribuite unuia sau multor persoane, in functie de tipul sanguin si compatibilitatea genica, de gravitatea situatiei primitorului, de timpul de asteptare al primitorului si de locatia geografica.

    O persoana interesata in a dona organe o poate specifica intr-un document, care atesta cu martori dorinta de a dona organe. Pe acest document se poate stabili care sunt organele care urmeaza a fi donate sau se poate alege donarea oricarui organ, de care este nevoie la momentul mortii. In multe tari li se permite oamenilor sa specifice dorintele privind donarea de organe pe permisul de conducere.

    Copiii sub 18 ani trebuie sa aiba consimtamantul parintelui sau tutorelui, pentru a dona organe.Chiar daca se completeaza un document sau se indica pe permisul de conducere, este important sa se discute acest lucru cu familia. Dupa moarte, familiei i se poate cere

    consimtamantul inaintea donarii organelor. De aceea este importanta implicarea familiei in luarea deciziilor. Donarea organelor nu va desfigura cadavrul si nici nu va avea influenta asupra inmormantarii, chiar daca aceasta se desfasoara cu sicriul deschis. Familia decedatului nu va suporta costurile asociate donarii organului, acestea sunt platite de persoana care primeste organul.

    Gestiunea posesiunilor

    Atunci cand se iau decizii pentru sfarsitul vietii, un avocat poate consilia despre modalitatea optima de organizare a averii, pentru ca familia sa poata prelua afacerile dupa moarte. De asemenea, un planificator financiar sau un asistent social poate fi disponibil in cadrul comunitatii, prin intermediul unui spital sau unui ospiciu. Daca finantele sunt limitate, unii avocati si contabili ofera servicii cu rata redusa sau pe gratis.

    Gestiunea posesiunilor poate include:

    • - scrierea unui testament: daca exista unul deja, poate fi necesara actualizarea acestuia; daca nu

    sunt specificate dorintele intr-un testament, decizia despre ce se intampla cu proprietatile dupa moarte, poate fi luata de catre stat; (In general averea este distribuita sotului, sotiei, copilului sau

    altor rude; daca nu exista rude in viata, averea va fi luata de catre stat. Se poate lua in calcul numirea unei persoane care sa gestioneze averea dupa moartea acesteia: aceasta este numita executor).

    • - odata ce testamentul este scris, trebuie pastrat intr-un loc sigur si instiintat executorul si membrii familiei despre locul unde se afla.

    • - numirea unei persoane pentru luarea deciziilor financiare, in cazul inabilitatii proprietarului de

    a face asta.

    • - alegerea uneia sau mai multor persoane pentru ingrijirea copiilor minori (tutele); tutela este un

    aranjament legal prin care un adult este imputernicit de catre un tribunal sa aiba in grija un copil

    sub 18 ani sau un adult handicapat.

    • - asigurarea ca actele sunt intr-un loc sigur si accesibil; documentele despre asigurarea de viata,

    pensie, cont de pensii sau anuitati, ar trebui pastrate intr-un loc sigur, impreuna cu informatiile

    despre contul bancar, actele de proprietate imobiliara sau informatii despre investitii; membrii apropiati ai familiei, executorul proprietatilor imobiliare si avocatul, ar trebui sa stie unde sunt pastrate aceste informatii.

    Alegerea tratamentului dorit

    Cand cineva este diagnosticat cu o boala incurabila, este dificil de stiut daca ar trebui sa se concentreze asupra tratamentului curativ sau incercarii de prelungire a duratei vietii, sau asupra tratamentului paliativ care urmareste diminuarea durerii sau mentinerea confortului fizic.

    Mai multi factori pot avea impact asupra deciziilor despre tipul de ingrijire dorita si anume:

    • - tipul de boala: in cazul diagnosticarii unei boli severe, exista posibilitatea unui tratament

    curativ; anumite boli ca, cancerul de piele, testicular si cervical sunt tratate cu tratament medical potrivit; alte boli grave ca diabetul sau infectia cu HIV, nu pot fi vindecate, dar pot fi controlate timp de mai multi ani; din contra, unele boli sunt mai agresive si limiteaza posibilitatile vietii

    - optiuni terapeutice: multe optiuni de tratament medical ofera sansa vindecarii bolii cu putin impact asupra calitatii vietii; totusi alte tratamente pot prelungi viata, dar se asociaza cu efecte secundare care scad mult calitatea vietii - varsta si alte afectiuni asociate: spre deosebire de oamenii mai tineri si mai sanatosi, este mai probabil ca persoanele varstnice, cu multiple probleme de sanatate, sa aleaga o ingrijire care se concentreaza asupra confortului decat asupra prelungirii duratei de viata.

    Comunicarea cu medicul specialist

    Atunci cand este pus un diagnostic de boala incurabila, este important sa se comunice medicului specialist fara echivoc, preferintele si preocuparile pacientului. De asemenea, este de asteptat ca medicul specialist sa comunice deschis si intr-o maniera sensibila cu pacientul si rudele sale. Acesta poate oferi informatii, raspunsuri la intrebari si sfaturi. Totusi, deciziile apartin in intregime persoanei. Se recomanda informarea cat mai detaliata asupra bolii, iar in cazul unor nelamuriri, trebuie puse toate intrebarile necesare. Poate fi de folos redactarea intrebarilor importante inaintea intalnirii.

    Intrebarile importante care pot fi puse medicului specialist sunt urmatoarele:

    Care este diagnosticul? Care sunt optiunile de tratament? Care sunt efectele secundare ale tratamentului? Ce se poate intampla in cazul in care pacientul refuza tratamentul? Cat timp mai are de trait? Cat de repede trebuie sa se ia o decizie, asupra tipului de tratament care trebuie sau nu folosit? Cum ii va afecta boala pe cei apropiati?

    Trebuie explorate toate posibilitatile impreuna cu specialistul si cu rudele. Exista posibilitatea unei ameliorari fizice si psihice a pacientului comparativ cu alti pacienti.Pot fi momente cand sunt dificultati in intelegerea medicului specialist. Cateodata este dificil de efectuat o buna comunicare, mai ales cand este vorba despre chestiuni legate de sfarsitul vietii. Atunci cand specialistul nu comunica deschis sau evita intrebarile, persoana se poate simti frustrata. Intelegerea faptului ca aceste probleme apar cateodata, pot diminua frustrarea persoanei si sa ajute la gasirea unor moduri de imbunatatire a comunicarii.

    Comunicarea vestilor proaste unei persoane este totdeauna dificila. Poate ca medicul specialist a oferit ingrijire indelungata persoanei, poate ca se simte apropiat de aceasta. Trebuie sa ne amintim ca si acesta este o fiinta umana si desi se doreste cunoasterea a cat mai multe despre boala, nu se poate prezice cand se va termina viata pacientului. Un studiu recent arata ca, cu cat un medic isi cunoaste mai bine pacientul, este probabil ca acesta sa supraestimeze speranta de viata a pacientului si sa intarzie momentul ingrijirii specifice ultimelor clipe de viata. Medicul specialist poate supraestima timpul de supravietuire, pentru ca nu vrea sa creada ca un pacient care i-a fost apropiat, nu se simte bine. Poate fi de ajutor consultarea unui alt medic care sa emita si o alta parere.

    Anumitor medici le este foarte dificil sa le vorbeasca pacientilor despre problemele de la sfarsitul vietii, pentru ca ei vad moartea ca pe o nereusita profesionala. Medicii au fost invatati sa vindece bolile si sa salveze pacientii, astfel incat ei pot simti ca au esuat in fata pacientilor. In concluzie trebuie comunicate clar si concis scopurile.

    Pana recent scolile medicale nu predau despre ingrijirea pacientilor muribunzi. Prin urmare, multi medici pot avea dificultati in a comunica cu oamenii despre moarte. Pe masura ce, din ce in ce mai multe facultati de medicina, cuprind in programa ingrijirea acordata pacientilor la sfarsitul vietii, medicii vor invata sa comunice cu mai mult tact cu pacientii aflati pe moarte. Cautand sprijin din exterior, cum ar fi un grup de sprijin pentru pacientii cu boli incurabile, pot ajuta o

    persoana sa treaca prin acest moment emotional dificil.

    Anumiti medici simt ca ofera cea mai buna ingrijire posibila numai daca ofera cel mai avansat tratament din punct de vedere tehnologic, ca ventilatia mecanica. Unii medici au temeri ca pot fi dati in judecata pentru malpraxis daca nu ofera tratamente de inalta tehnologie, chiar si in situatia in care moartea este sigura. Cea mai buna cale de a evita tratamente medicale nedorite la sfarsitul vietii, este stabilirea tratamentelor care sunt sau nu dorite de catre pacient, care trebuie sa-si comunice gandurile in mod clar si direct si sa-si consemneze dorintele in scris print-un document.

    Boala poate impiedica o persoana sa vorbeasca deschis cu medicul specialist. De asemenea, acesta poate explica situatia in termeni care sunt greu de inteles. Este de ajutor cooptarea unui membru al familiei la intalnirea cu medicul specialist. O alta persoana poate fi de ajutor in intelegerea alternativelor terapeutice. Nu trebuie ezitat sa se ia notite, daca acest lucru este considerat necesar sau ca medicul sa fie rugat sa explice mai lent.

    Nu trebuie evitata discutarea chestiunilor spirituale cu medicul, mai ales daca persoana are credinte religioase care afecteaza optiunile de tratament. Desi nu te poti astepta ca medicul sa rezolve problemele spirituale, discutarea acestora cu el poate face pacientul sa inteleaga mai bine problemele emotionale. Timpul limitat petrecut cu un medic specialist a fost intotdeauna o preocupare pentru pacienti, dar si pentru medici. Intalnirile trebuie pregatite prin consemnarea preocuparilor si intrebarilor intr-un document si prezentarea acestora in cadrul intalnirii. Aceasta ajuta la amintirea chestiunilor celor mai importante. Daca un membru al familiei sau un prieten insoteste o persoana la intalnire, trebuie repetat cu aceasta persoana ce parti din discutie trebuie acoperite in cadrul intalnirii.

    Pe masura ce boala avanseaza, persoana se poate afla in incapacitatea de a se deplasa la spital sau sa-i vorbeasca la telefon. In cazul in care pacientul doreste sa ramana acasa in ultimele clipe, este bine sa desemneze un singur membru al familiei care sa comunice cu medicul specialist. Alegerea unei persoane de incredere pentru a transmite mesajele, va fi de ajutor pentru evitarea confuziei provocata de mai multi oameni care ar incerca sa comunice cu medicul specialist.

    In cazul in care pacientul doreste sa ramana acasa in ultimele clipe, este bine sa desemneze un singur membru al familiei care sa comunice cu medicul specialist. Alegerea unei persoane de incredere pentru a transmite mesajele, va fi de ajutor pentru evitarea confuziei provocata de mai multi oameni care ar incerca sa comunice cu medicul specialist.

    Tratamente medicale agresive pentru sustinerea vietii

    Trebuie consultati medicul specialist si rudele asupra tratamentului pentru sustinerea vietii.

    Resuscitarea cardio-respiratorie

    O decizie dificila poate fi aceea de a hotara daca se doreste sau nu, efectuarea resuscitarii cardio- respiratorii (CPR), in cazul in care apare stop cardio-respirator. In cazul in care apare stopul respirator si este efectuata CPR, un ventilator sau un aparat de respiratie artificiala poate fi folosit

    pentru respiratia mecanica. Desi respiratia mecanica poate prelungi viata, ultimele zile din viata pot fi petrecute intr-o unitate de terapie intensiva a unui spital, conectat la un echipament de intretinere a vietii. Persoana poate sa nu fie pe deplin constienta si poate fi incapabila sa vorbeasca.

    Trebuie consultat medicul specialist despre boala, optiunile de tratament specifice si sansele de recuperare. Familia este o parte integranta a acestui proces si trebuie exprimate in mod clar dorintele fata de restul familiei. Unii pacienti care infrunta moartea, au sentimente precise si puternice despre CPR si decizia pro sau contra asupra mentinerii vietii cu aparatura artificiala poate fi usor de luat. In cazul altora, aceasta decizie este foarte dificila.

    Alimentatia si hidratarea artificiala

    O alta problema importanta a tratamentului este decizia daca se doreste folosirea cateterelor intravenoase (IV) pentru alimentatia parenterala, in cazul in care persoana nu mai este capabila sa se alimenteze singura. Acest lucru se numeste alimentatie si hidratare artificiala. Un IV este un ac plasat la nivelul unei vene, prin intermediul caruia se administreaza lichide, suplimente nutritionale, lichide sau medicamente. O sonda de hranire poate fi ori un tub inserat in stomac pe la nivelul orificiului nazal (sonda nasogastrica) sau o sonda inserata chirurgical in stomac pe la nivelul abdomenului (gastrostomie sau sonda perigastrica sau songa G). Cat despre o linie IV, suplimentele nutritive lichide, lichide sau medicamente, pot fi administrate prin intermediul unui cateter. O a treia forma de hidratare artificiala, hipodermatocliza, implica injectarea fluidelor direct la nivelul tesutului celular subcutanat.

    Pacientul trebuie sa discute cu medicul daca este necesara alimentatia si hidratarea artificiala. Stabilirea unui plan pentru administrarea fluidelor pe cale IV si pe calea sondei naso-gastrice inca de la inceputul bolii, poate fi de folos mai tarziu in luarea deciziei de a continua sau a abandona aceste tratamente. Nu trebuie uitata comunicarea in mod clar a dorintelor cu familia si medicul.

    Dializa renala

    A hotara intreruperea dializei renale, poate fi o decizie dificila pentru pacientii cu insuficienta renala. Un pacient cu insuficienta renala poate necesita dializa sau un transplant de rinichi pentru a supravietui. Insuficienta renala apare frecvent dupa 10 sau mai multi ani de la afectarea initiala renala. Cauza obisnuita a insuficientei renale este o boala cronica ca insuficienta renala cronica sau diabetul, care afecteaza lent rinichiul si ii reduce din functii de-a lungul timpului. Desi dializa intretine viata, nu este un tratament curativ pentru insuficienta renala cronica. In Statele Unite una din 4 persoane aleg sa intrerupa dializa si sa primeasca doar tratament paliativ. Multi oameni cu insuficienta renala traiesc o viata activa in timp ce isi continua in mod regulat dializa. Totusi, altii, nu se simt la fel de puternici si se confrunta cu complicatiile dializei.

    Optiuni de ingrijire

    Decizia unde sa se acorde ingrijirile pe masura ce boala progreseaza poate fi dificila, dar un plan efectuat in prezent pentru ingrijire, iti poate diminua anxietatea mai tarziu. Trebuie discutat cu

    cei apropiati despre tipul de ingrijire care va fi acordat la sfarsitul vietii. Trebuie discutate atat asteptarile cat si dorintele, nevoile, finantele si nevoile familiei. Alegerea se poate schimba pe masura ce se schimba si boala. Mai multe optiuni de ingrijire sunt disponibile. Acestea includ ingrijirea in cadrul unui azil, ingrijirea la domiciliu, ingrijirea la domiciliu asistata de sora medicala sau mentinerea vietii asistata artificial.

    Ingrijirea in cadrul unui azil

    Pe masura apropierii mortii, pacientul poate alege ingrijirea in cadrul unui azil. Aici se poate pune accentul pe folosirea terapiilor paliative, cu scopul exclusiv de ameliorare a durerii si a altor simptome, in cazul in care nu exista tratament curativ, iar sfarsitul se asteapta in urmatoarele 6 luni. Mare parte a acestui tip de ingrijire asigura mentinerea activa si confortabila a pacientului, intr-un mediu familiar, inconjurat de familie si prieteni. In cazul alegerii azilului ca si modalitate de ingrijire, pacientul va renunta la tratamentele curative sau la cele care mentin viata in mod artificial. Cu toate acestea, pacientul isi poate modifica modalitatea de tratament in orice moment.

    Ingrijirea in cadrul unui azil, este asigurata de catre o echipa de persoane ce includ asistente, asistenti sociali, voluntari, consilieri si asistenti medicali personali. Medicul specialist care l-a ingrijit inainte, poate continua sa ingrijeasca bolnavul si sa colaboreze cu pacientul si echipa de la nivelul azilului. Ingrijirea de tip azil se desfasoara cel mai frecvent acasa, desi poate fi acordata si intr-un azil, spital sau ospiciu. In cazul in care se desfasoara acasa, echipa de persoane specializate, va sprijini familia in acordarea ingrijirii. Iar familia nu consta numai in sotie (partener) sau rudele de sange. Prietenii de la servici, biserica, comunitate sau vecinii, pot fi considerati ca facand parte din familie.

    Ingrijirea de tip azil cauta sa amelioreze simptomele fizice si sa satisfaca nevoile emotionale, sociale si spirituale, ca si nevoile persoanelor apropiate. Azilul ofera o sansa de rezolvare a unor chestiuni dificile dar obisnuite, pe care pacientul si persoanele apropiate le pot avea, in legatura cu moartea si disparitia unei persoane, ca durerea, chestiuni nerezolvate si nevoi de ingrijire. In cazul alegerii suportului si sfaturilor oferite in cadrul unui azil, exista posibilitatea de rezolvare a unor chestiuni spirituale importante si de reparare a unor relatii importante.

    Echipa din cadrul azilului se poate ocupa de chestiunile legale si financiare, precum si de editarea documentelor privind modalitatea de ingrijire. De asemenea, personalul sanitar poate raspunde intrebarilor privind tratamentul si a ceea ce se intampla in timpul procesului de incetare a functiilor vitale. Suportul este necesar si in ceea ce priveste nevoile fizice, ca spalarea si controlul durerii. Serviciile azilului reprezinta un beneficiu al multor polite ale asigurarilor de sanatate private.

    Ingrijirea la domiciliu

    Pacientul poate alege sa fie ingrijit acasa, mai ales daca beneficiaza de ajutorul familiei si prietenilor. Alt factor care poate determina pacientul sa ia aceasta decizie, o reprezinta existenta resurselor financiare pentru angajarea unor persoane specializate, care vor contribui alaturi de

    familie, la oferirea ingrijirii necesare pacientului. In acest caz ingrijirea pacientului acasa, inconjurat de un mediu familiar, poate fi cea mai buna alegere facuta. Serviciile comunitatii sunt oferite familiei in vederea ingrijirii pacientului acasa. Se recomanda consultarea medicului curant, in vederea obtinerii de ajutor din parte unui azil sau a unui sanatoriu. Pacientul poate edita o lista cu persoanele care pot ajuta familia pentru ingrijirea pacientului, incluzand persoane de la serviciu, de la biserica sau din cadrul comunitatii. In cadrul comunitatilor numeroase, exista institutii private de management al serviciilor necesare pentru ingrijirea pacientului acasa.

    Ingrijirea in cadrul unui sanatoriu particular

    Exista si situatia cand pacientul nu poate fi ingrijit acasa si in acest caz el poate alege sa fie ingrijit intr-un sanatoriu particular. Un sanatoriu particular poate fi o optiune si in cazul in care se doresc servicii mai avansate decat cele care exista acasa, sau in cazul in care celalalt membru al familiei nu poate ingriji pacientul din cauza ca ea sau el, este fie bolnav(a), fie handicapat(a), fie este prea invarsta. O lista sistematica a sanatoriilor, poate ajuta pacientul sa se decida asupra unuia dintre acestea, in functie de serviciile oferite.

    Ingrijirea in unitati de asistenta sociala

    Unitatile de asistenta sociala sunt o alternativa a sanatoriilor particulare, in cazul persoanelor care se pot ingriji singure. Ele ofera in general camere individuale, cu facilitati minime de bucatarie in fiecare unitate. Persoanele care locuiesc in ele se intalnesc in sufragerie pentru a servi masa. In general sunt oferite servicii de gospodarie si de spalatorie, activitati sociale si acces la sistemul sanitar.

    Unele unitati de asistenta sociala au legaturi cu un sanatoriu particular; in acest caz un pacient care nu mai poate avea grija de el, poate fi transferat intr-un sanatoriu unde poate fi ingrijit adecvat. Se recomanda ca pacientul sa-si exprime clar preferintele de ingrijire, in cazul in care el nu se mai poate ingriji singur. Majoritatea unitatilor de asistenta sociala recomanda mutarea pacientului intr-un sanatoriu sau angajarea unei persoane care sa ii ofere ingrijirea necesara. Regulamentele in cazul serviciilor de asistenta sociala variaza de la stat la stat.

    Diagnostic de moarte

    In cazul persoanelor muribunde, pot aparea o serie de intrebari si preocupari legate de ceea ce o sa se intample, din punct de vedere fizic si emotional, la moartea unei persoane. Urmatoarele informatii pot fi de ajutor pentru clarificarea acestor intrebari.

    Semne ale mortii apropiate

    Procesul mortii este la fel de instabil (variabil) ca si nasterea. Ora exacta a mortii nu poate fi precizata ca si mecanismul exact prin care o persoana moare. Cu toate acestea, pacientii aflati in stadiul terminal al bolii, pot prezenta o serie de simptome similare in ultimele momente ale vietii, indiferent de tipul de boala.

    O serie de modificari fizice si emotionale pot aparea la sfarsitul vietii, ca de exemplu:

    • - somnolenta si slabiciune excesiva pe masura ce perioadele de constienta devin tot mai rare si energia generala scade;

    • - disfunctii respiratorii: ca perioade de polipnee (respiratie rapida) alternand cu bradipnee (respiratii rare);

    • - halucinatii vizuale si auditive: pacientul vede persoane sau lucruri pe care ceilalti nu le vad;

    • - inapetenta, cu diminuarea metabolismului si pierderea apetitului;

    • - disfunctii intestinale si urinare, ca hematurie sau urina neagra si tranzit intestinal diminuat (constipatie);

    • - modificari ale temperaturii corpului, ca stari de hipertermie (febra), alternand cu stari de

    • - disfunctii emotionale, ca pierderea interesului pentru lumea din jur si scaderea comunicarii cu persoanele din jur.

    Persoanele muribunde pot prezenta simptome legate de boala specifica. Medicul poate fi intrebat asupra acestor simptome. In cazul in care pacientul a ales azilul, ca si modalitate de ingrijire, echipa de specialisti din cadrul acestuia poate oferi raspunsuri la intrebarile legate de procesul mortii. Informarea asupra acestora va facilita intelegerea a ceea ce urmeaza sa se intample.

    Tratamentul durerii

    Tratamentul paliativ poate ameliora o serie de simptome legate de boala, ca greata sau dispneea (respiratia dificila). Durerea si controlul simptomelor este o parte importanta a tratamentului bolii si a imbunatatirii calitatii vietii.

    Daca o persoana prezinta dureri in zilele dinaintea mortii, acest lucru se datoreaza tipului de boala. Unele boli terminale ca si cancerul osos sau pancreatic, sunt mai frecvent acompaniate de dureri decat alte boli terminale.

    Durerea si alte simptome pot fi asa de importante, incat pacientul se poate gandi la eutanasie. Cu toate acestea, durerea asociata mortii poate fi usor controlata. Orice durere trebuie comunicata medicului. Multe medicamente si metode alternative (ca masajul) sunt disponibile pentru tratamentul durerii aparuta inainte de procesul mortii. In cazul in care afectiunea impiedica pacientul sa comunice cu medicul, se recomanda ca acesta sa comunice cu persoanele apropiate. Exista pacienti care vor sa-si protejeze familia in legatura cu suferinta lor. Cu toate acestea, este indicat ca acestia sa comunice gradul de tolerabilitate al durerii, pentru a putea fi informat medicul curant.

    - somnolenta si slabiciune excesiva pe masura ce perioadele de constienta devin tot mai rare sibradipnee (respiratii rare); - halucinatii vizuale si auditive: pacientul vede persoane sau lucruri pe care ceilalti nu le vad; - inapetenta, cu diminuarea metabolismului si pierderea apetitului; - disfunctii intestinale si urinare, ca hematurie sau urina neagra si tranzit intestinal diminuat ( constipatie ) ; - modificari ale temperaturii corpului, ca stari de hipertermie ( febra ) , alternand cu stari de hipotermie ; - disfunctii emotionale, ca pierderea interesului pentru lumea din jur si scaderea comunicarii cu persoanele din jur. Persoanele muribunde pot prezenta simptome legate de boala specifica. Medicul poate fi intrebat asupra acestor simptome. In cazul in care pacientul a ales azilul, ca si modalitate de ingrijire, echipa de specialisti din cadrul acestuia poate oferi raspunsuri la intrebarile legate de procesul mortii. Informarea asupra acestora va facilita intelegerea a ceea ce urmeaza sa se intample. Tratamentul durerii Tratamentul paliativ poate ameliora o serie de simptome legate de boala, ca greata sau dispneea (respiratia dificila). Durerea si controlul simptomelor este o parte importanta a tratamentului bolii si a imbunatatirii calitatii vietii. Daca o persoana prezinta dureri in zilele dinaintea mortii, acest lucru se datoreaza tipului de boala. Unele boli terminale ca si cancerul osos sau pancreatic , sunt mai frecvent acompaniate de dureri decat alte boli terminale. Durerea si alte simptome pot fi asa de importante, incat pacientul se poate gandi la eutanasie. Cu toate acestea, durerea asociata mortii poate fi usor controlata. Orice durere trebuie comunicata medicului. Multe medicamente si metode alternative (ca masajul) sunt disponibile pentru tratamentul durerii aparuta inainte de procesul mortii. In cazul in care afectiunea impiedica pacientul sa comunice cu medicul, se recomanda ca acesta sa comunice cu persoanele apropiate. Exista pacienti care vor sa-si protejeze familia in legatura cu suferinta lor. Cu toate acestea, este indicat ca acestia sa comunice gradul de tolerabilitate al durerii, pentru a putea fi informat medicul curant. " id="pdf-obj-29-46" src="pdf-obj-29-46.jpg">

    Spiritualitatea

    Spiritualitatea se refera la sensurile si scopul in viata a unei persoane. Se refera de asemenea la relatia persoanei fata de o putere superioara sau o energie care da sens vietii. Unii oameni nu se gandesc frecvent la problemele spirituale. Pentru altii spiritualitatea face parte din viata zilnica. Catre sfarsitul vietii, oamenii se gandesc din ce in ce mai frecvent la chestiunile spirituale. Organizatiile religioase ofera confort spiritual multor persoane aflate catre sfarsitul vietii. Altii pot gasi alinare in explorarea naturii, prin intermediul comunitatii, consolidandu-si relatiile sau dezvoltandu-si noi relatii. Se recomanda unei persoane aflate in stadiul terminal, sa se gandeasca la lucrurile care-i ofera confort si suport emotional, la intrebarile si problemele care o framanta si sa nu ezite sa ceara ajutorul in randul prietenilor, familiei, in cadrul azilului sau consilierilor spirituali.

    Ingrijirea unei persoane dragi

    Perioada dinaintea mortii unei persoane, poate fi un timp al maturizarii. El ofera persoanei muribunde, familiei si prietenilor, posibilitatea consolidarii unor relatii, impartasirii unor amintiri si acceptarii pierderii persoanei dragi. In cazul persoanelor ce ingrijesc pacienti muribunzi, se recomanda comunicarea deschisa cu pacientul. De asemenea este benefic cererea ajutorului altora si ingrijirea proprie, pentru a evita extenuarea fizica si psihica.

    Autopsia

    O autopsie este o examinare minutioasa a unui cadavru, cu scopul de a stabilii cum si din ce cauza s-a produs decesul. Autopsiile nu mai sunt efectuate la fel de frecvent precum erau in trecut, mai ales in cazul in care moartea era iminenta. O autopsie nu este necesara atunci cand o persoana moare din cauza unei boli sau afectiuni care fusese diagnosticata. In cazul in care diagnosticul si cauza mortii au fost neclare, unele familii pot cere efectuarea unei autopsii. Aceasta poate furniza membrilor familiei informatii despre bolile sau afectiunile pe care ei insisi le pot dezvolta pe viitor. Membrii familiei ar trebui sa se intereseze despre costul unei autopsii, inainte de a cere efectuarea uneia

    Plangerea unei persoane dragi

    Durerea cauzata de moartea unei persoane este o reactie normala si sanatoasa. Este un proces treptat, care ajuta oamenii sa accepte pierderea suferita si sa se adapteze la o viata fara persoana draga. De obicei dureaza 2 sau mai multi ani, pentru a trece prin procesul emotional de pierdere a unei persoane dragi. Desi durerea pierderii scade cu timpul, semnificatia pierderii persoanei dragi nu dispare niciodata.

    Oamenii traiesc durerea fizica si emotionala in moduri diferite. Dupa pierderea cuiva, supravietuitorii se intreaba daca durerea lor este normala. Socul, negarea, supararea si vinovatia, sunt toate reactii obisnuite la pierderea unei persoane dragi. De exemplu o persoana poate simti manie (furie) fata de ceilalti membri ai familiei, fata de o putere suprema sau chiar fata de persoana care a murit. Sau supravietuitorii se pot simti vinovati, in cazul in care persoana care a murit a avut o boala de lunga durata si acum ei se simt usurati ca aceasta a scapat de suferinta.

    Acestea sunt reactii normale la pierderea unei persoane dragi. Supravietuitorii trebuie sa fie rabdatori cu ei insisi si ar trebui sa caute ajutor si suport din partea celorlati. Consilierii specializati pot ajuta unii oameni cu dificultati in depasirea procesului de pierdere a unei persoane.

    PRINCIPALELE AFECTIUNI CARE DETERMINA STARI AVANSATE SI TERMINALE DE BOALA

    I. CANCERUL

    Una dintre cele mai populare definitii ale cancerului a fost formulata de eminentul oncolog

    britanic, Willis (1951) ce definea neoplasmul ca “o masa anormala de tesut a carei crestere se produce in exces fata de normal, este necontrolata si neconcordanta cu cea a tesuturilor

    normale si continua in acelasi mod progresiv dupa incetarea stimulului care a determinat- o”. Definitia pune accentul pe una din caracteristicile esentiale ale fenotipului malign, autonomia, desi tumorile raman dependente de gazda prin nutritie si aport sangvin.

    Cancerul reprezinta o crestere anomala de celule cauzata de modificari multiple in expresia genelor conducand la dereglarea balantei dintre proliferarea si moartea celulara,

    evoluand in final spre o populatie de celule care invadeaza tesuturile, metastazeaza la distanta cauzand o morbiditate semnificativa si, daca nu este tratat determina moartea gazdei. Caracteristicile care diferentiaza o celula canceroasa de o tumora benigna sunt:

    capacitatea de a invada local

    de a disemina in ganglionii limfatici regionali

    de a migra si coloniza organe si tesuturi la distanta in organism

    DIAGNOSTIC Este sugerat de datele anamnestice (antecedente, istoricul ce include date despre debut si evolutie) Este sustinut de mijloacele de explorare imagistica (ecografic,Rx,CT,RMN,PET) Este confirmat prin examenul anatomo-patologic (histopatologic) al unui specimen de tesut (tumora, adenopatie, metastaza Efecte secundare ale chimioterapiei:

    • - imediate: durere la locul perfuziei, senzatie de rece si eritem cutanat de-alungul venei, eritem facial sau generalizat, hTA, reactii de hipersensibilizare, anafilaxie, gust si miros anormal

    • - pe termen scurt: anorexie, greata si varsaturi, stomatita, durere la nivelul tumorii sau a articulatiilor vecine, senzatie de rau, sdr. gripal incluzand febra, cistita chimica, hematurie, constipatie, diaree

    • - pe termen lung: supresia maduvei osoase hematogene, alopecie, reactii cutanate, modificari ale unghiilor, fibroza pulmonara, tromboflebita, ICC, disfunctie hepatica, toxicitate renala, tulburari sexuale, probleme neurologice

    II. COMA

     

    este o suferinta grava a creierului, caracterizata prin alterarea pana la pierderea totala a

    fuctiilor de relatie, cu conservarea partiala a fuctiilor vegetative. diagnosticul diferential se face cu:

    -

    torpoare=hipersomnie profunda, bolnavul poate fi trezit numai cu excitanti foarte puternici

    -

    obnubilare=bolnavul isi pastreaza partial cunostinta, sesizeaza numai partial evenimentele

     

    din jurul sau

    -

    stupoare=bolnavul sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde

     

    la intrebari

    -

    lipotimia=scurta perioda de pirderea a constientei cu revenirea completa a pacientului

    ETIOLOGIA COMELOR

    A.Come de origine cerebrala

    • - agentul cauzal actioneaza direct asupra creierului: leziuni vasculare (ischemie, hemoragie cerebrala, subarahnoidiana sai intracerebrala), edemul cerebral,procese expansive intracraniene (tumori, metastaze), inflamatii (meningoencefalita,abces cerebral), traumatisme

    B.Come de origine extracerebrala

    - agentul cauzal actioneaza indirect asupra creierului, prin tulburarile metabolice pe care le genereaza: intoxicatii acute , come metabolice si endocrine, tulburari hidroelectrolitice si acido- bazice, socul EXAMEN CLINIC

    Tegumente: cianoza, semne de deshidratare, transpiratie (hipoglicemie, hipertiroidism); calde si uscate (coma tireotoxica); icter si semne cutanate de lezare hepatica: pete hepatice, eritem palmar, semne de diateza hemoragica cu petesii si echimoze, limba lacuita (coma hepatica); uscate,brune-cenusii (coma uremica);eritem facial (HTA, coma diabetica, septicemie);palide (soc, hipoglicemie) Halena (foetor): alcoolica, acetona sau fructe stricate (coma diabetica), hepatica (coma hepatica), de urina (coma uremica), aromatica (hidrocarburi policiclice, droguri), de usturoi (organofosforice) Respiratie: hipoventilatie (obstructia cailor aeriene, deprimarea SNC, mixedem); hiperventilatie (tireotoxicoza, leziuni mezencefalice); tip Kussmaul (coma cetoacidozica din DZ sau uremica); Cheyne-Stokes (HIC, intoxicatie cu morfina sau CO) Sistemul motor: hemiplegie, Babinski prezent (leziune cerebrala focala), hipertonie musculara (leziuni de trunchi cerebral),hiperkinezii (afectare cerebrala metabolica sau toxica), fasciculatii musculare (intoxicatii cu organofosforice), hipotonie musculara (barbiturice, tranchilizante) Pupile:mioza (simpatolitice,parasimpatomimetice morfina,hemoragie pontina); midriaza (parasimpatolitice, alcool, cocaina); anizocorie (hemoragie,abces sau tumora cerebrala) COMA HIPOGLICEMICA

    Tablou clinic: senzatie de foame, tegumente umede si reci, iritabilitate, neliniste,

    tremuraturi, palpitatii, tulburari de vedere, cefalee, stare confuzionala, hiperreflexie, convulsii, pierdere de constienta Investigatii – glicemie frecvent sub 40 mg/dl

    Tratament

    - la primele semne imediat 10-20 g.sorbitol sau 4-8 cuburi de zahar sau 1 pahar suc cu sorbitol

    • - in caz de pierdere sau alterare a starii de constienta inj. i.m.cu glucagon (nu are efect in hipoglicemia indusa de alcool)

    • - transport la spital COMA DIABETICA

    Tablou clinic: poliurie, polidipsie, semne de deshidratare (teg.si mucoase uscate,pliu

    cutanat persistent), tahicardie, hTA,resp. Kussmaul, halena acetonica, greturi, varsaturi Investigatii- hiperglicemie (300-1000 mg/dl)

    Tratament:

    -

    administrarea de insulina 10-20 UI i.v.

    -

    perfuzie cu NaCl 0,9%

    -

    transport la spital COMA UREMICA

    Tablou clinic: halena de urina, resp. Kussmaul, greturi, varsaturi, diaree, sughit,cefalee, oboseala, adinamie; semne de deshidratare la poliurici sau hiperhidratare la oligo-sau anurici (pericol de edem pulmonar sau cerebral); tegumente uscate, brun-cenusii, fasciculatii musculare Diagnostic: -hiperreflexie -uree, creatinina crescute, acidoza metabolica

    Tratament: transport la spital si dializa de urgenta

    . COMA HEPATICA Tablou clinic:triada caracteristica (somnolenta, flapping tremor, foetor hepatic), icter,

    semne cutanate de lezare hepatica, splenomegalie cu ascita, nistagmus . Diagnostic:

    • - hiper-sau hiporeflexie

    • - GGT, TGO, TGP, bilirubina- crescute

    • - albuminele, T. Quick- scazute

    Tratament ( masuri generale)

    • - monitorizarea intensiva a pacientilor

    • - restrictie de lichide pentru a evita edemul cerebral, aparitia sau cresterea ascitei

    • - transport la spital

    III. SIDA SIDA (Sindromul Imunodeficienţei Dobândite), este o afecţiune a sistemului imunitar, caracterizată prin infecţii oportuniste, neoplasme, disfuncţii neurologice şi o mare varietate de alte sindroame. (Acronimul SIDA provine din limba franceză: Syndrome d'Immuno-Deficience Acquis. Pe plan mondial se mai foloseşte şi acronimul AIDS, provenit din limba engleză: Acquired Immune Deficiency Syndrome.)

    Infecţia cu HIV este ireversibilă, se poate doar întârzia apariţia bolii prin administrare de medicamente. HIV reprezintă prescurtarea în limba engleză a Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imunodeficienţei Umane - virusul HI). Boala SIDA, odată declanşată, evoluează continuu, putându-se întârzia doar şi trata medicamentos sau chirurgical o serie de boli apărute ca urmare a deficitului imun.

    SIDA este un sindrom care denumeşte totalitatea bolilor asociate infecţiei cu HIV, infecţie care duce la slăbirea, respectiv distrugera sistemulului imun. Aproape toate

    persoanele netratate infectate cu HIV vor dezvolta în cele din urmă SIDA. SIDA afectează în special populaţia tânără, activă din punct de vedere sexual, însă se poate transmite şi de la mamă la copil (făt), în cursul naşterii prin contactul cu sângele matern sau după naştere prin alăptare.

    CONTAMINAREA HIV se transmite prin sânge, spermă, lichid cefalo-rahidian (LCR) şi lapte matern. Ca poartă de intrare pot funcţiona răni proaspete, sângerânde din mucoasa (oculară, bucală, vaginală, anală) sau răni nevindecate sau insuficient protejate de pe oricare parte a pielii corpului. Căile de transmitere cele mai frecvente sunt cele vaginale sau anale datorate nefolosirii prezervativelor şi practicii sexuale orale. La toxicomani folosirea în comun a seringii poate fi, de asemenea, un mod de transmitere prin consumul de droguri pe cale intravenoasă. Grupul homosexualilor este considerat ca fiind un grup de risc, din cauza schimbului des de parteneri şi a contactului sexual anal. Gradul de risc depinde direct de concentraţia de virusuri din secreţia vaginală, spermă sau sânge.

    DIAGNOSTIC Metodele de laborator folosite se împart în metode de depistare şi metode de confirmare. Scopul depistării este descoperirea tuturor persoanelor seropozitive, cu riscul de a depista în acestă primă fază şi falşi seropozitivi. Această depistare se face de exemplu prin teste rapide cu citire după doar 30 de minute sau teste ELISA. Din cauza posibilităţii unui test fals pozitiv, se recurge la confirmarea seropozitivităţii, testare care se supune unei stricte confidenţialităţi medicale pentru protejarea sferei de intimitate a celui posibil seropozitiv. Depistarea şi confirmarea infectării cu HIV se face în laboratoare specializate pentru aceasta, durata de manoperă a acestor teste fiind variabilă, de la ore (în cazul testului rapid) la săptămâni (în cazul testelor ELISA de prezumţie) sau Western-Blot (de confirmare a infecţiei).

    CLASIFICARE Infecţia cu HIV se clasifică conform criteriilor elaborate de CDC Centers for Disease

    Control and Prevention revizuite ultima dată în 1993. Clasificarea se bazează pe trei categorii rezultate din tabloul clinic şi prezenţa moleculei CD4 de pe suprafaţa anumitor leucocite.

    CategoriaA reprezintă infecţia simptomatică cu HIV.

    Categoria B cuprinde

    afecţiuni care nu definesc SIDA, care par a fi dependente de un deficit imun:

    angiomatoză bacilară

    inflamaţii de bazin, mai ales anexite repetate

    herpes zoster repetate sau larg răspândite

    purpură trombocitopenică

    Temperatură ( hipertermie) şi diaree de lungă durată, peste o lună

    listerioză

    candidoză bucală, cea vaginală cronică sau greu de tratat

    displazie de col uterin

    carcinoame in situ

    neuropatii periferice.

    Categoria C cuprinde acele afecţiuni care definesc SIDA. Sunt de regulă afecţiuni oportuniste sau maligne care nu apar la organisme cu un sistem imun intact sau nu apar cu o asemenea prezentare şi evoluţie.

    Infecţii micotice

    candidoze a căilor respiratorii şi esofagului histoplasmoză cronică coccidoidomicoză extrapulmonară sau diseminată criptococoză extrapulmonară pneumonie cu Pneumocistis carinii encefalopatie determinată de HIV. herpes simplex cu ulceraţii cronice depăşind 1 lună, bronşite produse de virusul Herpes simplex sarcom Kaposi encefalopatie multifocală progresivă virală

    Infecţii bacteriene, protozoare esofagită criptosporidiază cronică intestinală

    pneumonie , pneumonii bacteriene recidivante (peste 1 an) salmoneloză septicemică recidivantă tuberculoză toxoplasmoza cerebrală

    Tumori maligne

    limfoame blastice (imune), primar-cerebrale, limfom Burkitt carcinom invaziv de col uterin sindromul Wasting (scădere de greutate bruscă fără factor etiologic)

    Clasificarea CDC Atlanta ia în considerare numărul de limfocite cu molecula CD4 pe suprafaţa lor. Categoria 1 cuprinde cazurile cu peste 500 celule CD4/pl, Categoria 2 200- 400 şi Categoria 3 sub 200 celule CD4/pl. Pentru determinarea stadiului de evoluţie se iau în considerare ambele clasificări. Un pacient cu candidoză oro-faringiană şi 300 de celule CD4/pl este încadrat în stadiul B2. Nu se revine la un stadiu anterior în cazul în care apare o îmbunătăţire a stării de sănătate. EVOLUTIA

    Infecţia HIV decurge în 4 etape.

    Faza (etapa) acută (4-6 săptămâni)

    După 2-6 săptămâni de la infecţie, pot apărea simptome asemănătoare cu gripa:

    temperatură, transpiraţie nocturnă, greaţă, limfangită. Simptomele cel mai des întâlnite sunt : temperatura (hipertermie), oboseala, stare generala alterata, cefalee, inapetenta, artralgii, eruptii cutanate, transpiratii nocturne, mialgii, grata, diaree, faringita, ulceratii (afte bucale), scadere ponderala mare ,fotofobie Sunt pacienţi care nu observă simptomele de mai sus, sau acestea lipsesc.

    Faza (etapa) latentă de boală

    (durează de regulă câţiva ani)

    În această perioadă se înmulţeste virusul ( HIV ). Persoanele afectate care ştiu de infecţie nu au simptome fizice, clinice ci doar psihice.

    Faza (etapa) a treia (A)ids (R)elated (C)omplex

    Simptomele sunt identice cu infecţia acută dar nu mai dispar.

    Faza (etapa) de boală SIDA SIDA ca boală este definită când apar bolile care descriu boala la un pacient HIV seropozitiv. Acestea se numesc boli, infecţ ii oportuniste. Acestea sunt inofensive pentru un pacient cu sistemul imun sănătos. Sistemul imun slăbit sau distrus al unui pacient HIV seropozitiv nu se mai poate apăra de aceşti agenţi patogeni inofensivi pentru un pacient cu sistem imun intact şi apar bolile sus enumerate. Limfocitele T sunt reperul care arată gradul afectării sistemului imun. Indicaţia de terapie este dată de scăderea lor sub limita de 200-400 de celule/pl. TRATAMENTUL

    O vindecare a bolii nu este posibilă la această dată

    ..

    Terapia corect aplicată poate prelungi

    viaţa celui afectat timp îndelungat. Terapia HIV trebuie începută imediat după contactul cu HIV, în primele ore de la contact. Tratamentul cu medicamente antiretrovirale nu trebuie întrerupt pentru a evita producerea de rezistenţe medicamentoase, virusul putând deveni foarte repede rezistent la ele, motiv pentru care trebuie respectat cu stricteţe orarul de terapie (un lucru care poate produce un stres suplimentar). Nu trebuie uitat nici posibilitatea apariţiei de reacţii secundare produse la această terapie, toate la un loc producând un disconfort psihic suplimentar a celui infectat.

    Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)

    este denumirea folosită pentru complexul mai multor medicamente antiretrovirale folosite

    concomitent. Scopul terapiei este reducerea numărului de virusuri sub limita detectabilităţii şi redresarea sistemului imun pentru a preveni astfel apariţia acelor boli care definesc declanşarea SIDA. Terapia HAART constă de regulă din asocirea a două medicamenete antiretrovirale.

    Aceste combinaţii medicamentoase au avantaje şi dezavantaje şi nu se poate spune care din ele este de recomandat, decizia luându-se pentru fiecare caz în parte. Dezavantajul este numărul mare de tablete necesare pentru terapia zilnică care duce o acceptanţă redusă din partea pacientului. În plus mai există pericolul toxicităţii prin administrare de lungă durată.

    CONFIDENTIALITATEA Este unanim recunoscut faptul că societatea civilă trebuie să protejeze persoanele infectate cu HIV şi/sau bolnave de SIDA, motiv pentru care majoritatea ţărilor lumii au elaborat o serie de legi, acte normative, care reglementează pe de o parte dreptul la intimitate a celui afectat sau posibil afectat iar pe de altă parte măsurile care trebuie aplicate pentru a preveni răspândirea în continuare a infecţiei HIV pe lume. Pentru protecţia confidenţialităţii de care trebuie să beneficieze fiecare infectat, a măsurilor de protecţie socială, a confidenţialităţii tratamentului adecvat, a fost elaborată şi aprobată în România Legea nr. 584 din 29 octombrie 2002 . Actele normative apărute în baza acestei legi reglementează drepturile persoanei HIV pozitiv, dar şi măsurile care trebuie luate pentru protejarea anturajului, măsuri constând în primul rând în educaţie igienico- sanitară, informare a modului de transmitere a bolii de la om la om, a riscului de contaminare existent în viaţa de zi cu zi.

    IV. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE AVC

    Suferinte grave ale SNC, AVC sunt determinate de modificari circulatorii cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea motilitatii unei parti din corp, asociata sau nu cu tulburari de

    echilibru, senzitiv-senzoriale si de limbaj. AVC = ictus apoplectic CLASIFICARE

    AVC se instaleaza brusc in plina sanatate aparenta

    • I. ISCHEMIA CEREBRALA (suspendarea temporara sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o

    anumita zona a creierului)

    • A. Infarctul cerebral care poate fi dat de tromboza sau embolia arterelor cerebrale

    • B. Ischemia cerebrala tranzitorie

    II. HEMORAGIC dat de hemoragia cerebrala sau hematomul intracerebral III. HEMORAGIE SUBARAHNOIDIANA produs de o ruptura vasculara. Constituie a treia

    cauza importanta de AVC dupa cele de tip ischemic si hemoragic

    CAUZE

    • - Ateroscleroza

    • - HTA

    • - Cardiopatii emboligene

    • - TCC

    • - Malformatii vasculare

    • - Alte cauze: etilism acut, DZ, intoxicatie acuta, tumori cerebrale, sindrom hemoragipar

    etc. SIMPTOMATOLOGIE Hemiplegie, hemipareza sau hemiparestezii Tulburari senzitive descrise de pacient precum arsuri, furnicaturi, senzatie de caldura sau rece Tulburari senzoriale de vaz, de auz, de gust, de tact, de miros Tulburari de vobire (disfazie, afazie) Tulburari sficteriene Are multe particularitati in fuctie de etiologia AVC 1. ISCHEMIA CEREBRALA

    Semne prodromale: -pareze sau parestezii

    • - defecte de vorbire

    • - tulburari de vedere

    • - vertij Debutul poate fi acut sau intermitent progresiv Semnele se pot instala noaptea in somn Daca apare, coma este superficiala 2. HEMORAGIA CEREBRALA Debut brusc cu instalarea rapida si totala a hemiplegiei Cefalee violenta, unilaterala, ameteli care preced coma Coma profunda Apare in plina activitate (efort, stres psihic) Tulburari vegetative grave (varsaturi, transpiratii profuze, facies vultuos, tahicardie)

    Semne neurologice (ROT disparute, semn Babinski prezent bilateral, pupile dilatate ,nu reactioneaza la lumina) Semne de iritatie meningiana

    • 3. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA

    Debutul acut, forma cea mai frecventa, se caracterizeaza prin:

    • - Cefalee violenta urmata de instalarea comei

    • - Coma superficiala

    • - Sdr meningeal (varsaturi, cefalee, fotofobie, rigiditatea cefei, semnul Kerning si Brudzinski) Debutul subacut si insidios se caracterizeaza prin: cefalee cu accentuare progresiva si discret sdr. Meningeal

    V. AFECTIUNI CRONICE RESPIRATORII, RENALE SI DIGESTIVE DECOMPENSATE

    1. RESPIRATORII

    • - Bronsita cronica – cea mai frecventa afectiune respiratorie - apare mai ales la fumatori peste 40 de ani -caracterizata prin: clinic prin tuse cu expectoratie intermitenta sau permanenta, timp de cel putin 3 luni, 2ani consecutiv; anatomo-patologic, printr-o inflamatie cronica nespecifica a peretelui bronsic; evolutiv, printr-o afectare progresiva a bronhiolelor si tesutului pulmonar (emfizem) - in stadii avansate: scadere ponderala si casecsie

      • - Emfizemul pulmonar – dilatarea ireversibila a segmentelor pulmonare care participa la schimburile gazoase, aparuta in urma distrugerii septurilor alveolare

    SEMNE SI SIMPTOME - dispnee cronica care se accentueaza rapid la efort apoi devine permanenta, manifestata si in repaus, uneori tuse cu expectoratie, cianoza (mai ales a buzelor si pometilor), uneori hipocratism digital, torace in forma de butoi si hipersonoritate la percutie

    • - prin rarirea vaselor se ajunge la HTpulmonara si cord pulmonar cronic

    • - Bronsiectazia – caracterizata anatomic prin dilatarea ireversibila a lumenului bronsic in special in campurile inferioare, si clinic prin expectoratie abundenta SEMNE SI SIMPTOME

    • - tuse de lunga durata survine in chinte, expectoratie abundenta, purulenta si urat mirositoare, frecvent hemoptizii si infectii recidivante, dispnee usoara,febra, astenie, inapetenta,

    unghii in sticla de ceasornic

    • - Ca. bronho-pulmonar – cea mai frecventa tumora maligna, provoaca 25% din decesele cauzate de cancer, e mai frecvent la B decat la F, factori de risc: cel mai important este fumatul riscul fiind de 20 de ori mai mare la acestia,profesia (noxe) si poluarea aerului SIMPTOME - apar in stadii avansate – tuse, durere toracica, hemoptizie, dispnee, scadere ponderala, sdr paraneoplazice

      • 2. DIGESTIVE

        • - Stenozele esofagiene – ingustare fixa si permanenta a lumenului esofagian, obisnuit secundara unui proces inflamator sau neoplazic

    CAUZE

    -

    esofagita de reflux, cancerul esofagian, esofagita acuta postcaustica, tumori benigne

    esofagiene, compresiunea extrinseca

     

    -

    Stenoza esofagiana peptica determinata de RGE, simptomul clinic major fiind disfagia

     

    progresiva, de obicei nedureroasa

     

    -

    Stenoza esofagiana maligna (Ca. esofagian) , simptomul dominant este disfagia

     

    continua si progresiva la care se adauga durere retrosternala si pierdere rapida ponderala

    Ca. gastric

    CAUZE

    -

    leziuni gastrice “precanceroase”(gastrita atrofica, polipi gastrici, UG) alimentatia si

    ereditatea SIMPTOMATOLOGIE

    -

    in stadiul precoce lipseste sau este destul de vaga si necaracteristica (inapetenta, greturi,

    balonari postprandiale, jena dureroasa epigastrica); in stadiul avasat, durerea este continua, de intensitate variata, cu exacerbari postprandiale, anorexie, totala sau selectiva pt. carne si grasimi, scadere rapida si marcata in greutate, varsaturi cu continut alimentar sau sangvinolent care nu calmeaza durerea

    Sindromul de stenoza pilorica – secundar unui obstacol in calea golirii stomacului ETIOPATOGENEZA

    -

    -

    obstacolul poate fi: 1.fuctional (obisnuit reversibil), reprezentat de un spasm piloric;

    2.organic (obisnuit ireversibil) ,in care stenoza poate fi de natura benigna (UG,UD) sau maligna

    (Ca. antro-piloric, Ca. pancreasului cu invadare piloroduodenala) SIMPTOMATOLOGIE

    -

    dominata de varsatura abundenta cu continut alimentar si miros ranced, neplacut, dureri

    epigastrice (in fuctie de etiologie), senzatie de plenitudine postprandiala, greturi, eructatii, pirozis, inapetenta, constipatie. Ca. de colon- se manifesta in stadiile mai avansate prin instalarea sindromului de subocluzie secundar stenozei intestinale cu durere localizata in regiunea obstructiei, care se intensifica progresiv si se insoteste de bombarea zonei respective la nivelul careia se observa miscari peristaltice, tulburari de tranzit (constipatie), anorexie si scadere ponderala

    Ca. recto-colic se manifesta prin tulburari de tranzit (constipatie, diaree), rectoragie, tenesme (Ca.rectal), dureri abdominale, anorexie, scadere ponderala. 3. RENALE

    Insuficenta renala cronica (IRC)

    -

    Incapacitatea rinichiului de a-si asigura functiile in urma leziunilor renale lent progresive

    si ireversibile in cadrul unor nefropatii cronice

    ETIOLOGIE

    -

    nefropatii interstitiale( pielonefrita cronica, nefropatie obstructiva, metabolica, din

    intoxicatiile cronice cu medicamente), glomerulare (glomerulonefrita cronica, glomeruloscleroza diabetica), vasculare (tromboza venelor renale), ereditare (rinichi polichistic)etc.

    Dupa criterii clinice si de laborator IRC se imparte in 4 stadii evolutive:

    1.

    Stadiul de suficienta fuctionala renala este stadiul compensarii depline cu absenta simptomatologiei clinice, scade capacitatea de concentrare a urinei si a filtratului glomerular cu valori normale ale constantelor biologice

    • 2. Stadiul de IRC compensata se caracterizeaza prin poliurie (cu nicturie) si retentie azotata

    fixa (ureea sang.usor crescuta cu caracter fix) iar semnele clinice lipsesc Stadiul deIRC decompensata- diureza scade treptat, cu acumularea lent progresiva a ureei in sange si a altor produsi azotati, tulburari hidroelectrolitice si acidobazice 4. Stadiul uremic final al IRC se caracterizeaza prin modificarea profunda a homeostaziei si manifestari clinice grave, inclusiv coma si exitus.

    Manifestari clinice:

    -Digestive: anorexie, halena amoniacala, limba “prajita”, sughit, dureri abdominale, greturi,

    varsaturi, tulburari de tranzit, hemoragii digestive

    • - Cutaneo-mucoase :culoare palid murdara a tegumentelor, piele uscata, prurit, leziuni hemoragice (petesii, echimoze, gingivoragii,epistaxis)

    • - Cardio-vasculare: HTA, ICC, pericardita

    • - Respiratorii: respiratie Cheyne-Stokes sau Kussmaul, pneumopatia uremicului secundara stazei pulmonare manifestata prin dispnee marcata si hemoptizii

    • - Neuropsihice: a. de tip central: astenie, cefalee,apatie, obnubilare, coma, convulsii; b.de tip periferic: polinevrita “uremica” (frecvent la MI), cu parestezii, dureri si tulburari motorii

    • - Osoase: dureri osoase, fracturi spontane, demineralizari osoase si focare de osteoliza

    Tehnici de ingrijire la domiciliu

    • 1. Monitorizarea parametrilor fiziologici: temperatura, respiratie;

    • 2. Monitorizarea parametrilor fiziologici: puls, tensiune arteriala;

    • 3. Monitorizarea parametrilor fiziologici: diureza, scaun;

    • 4. Administrarea medicamentelor intramuscular;

    • 5. Administrarea medicamentelor intravenos

    • 6. Administrarea medicamentelor intravezical pe sonda vezicala;

    • 7. Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoasa

    • 8. Recoltarea produselor biologice;

    10.

    Alimentare pasiva, inclusiv administrarea medicamentelor per os, pentru bolnavii cu

    tulburari de deglutitie;

    • 11. Clisma ;

    • 12. Spalatura vaginala in cazuri de deficit motor;

    • 13. Manevre terapeutice pentru evitarea escarelor de decubit: mobilizare, masaj, aplicatii

    medicamentoase, utilizarea colacilor de cauciuc si a rulourilor;

    • 14. Manevre terapeutice pentru evitarea complicatiilor pulmonare: schimbarea pozitiei,

    tapotaj, fizioterapie respiratorie;

    • 15. Ingrijirea plagilor simple;

    • 16. Ingrijirea plagilor suprainfectate;

    • 17. Ingrijirea escarelor multiple;

    • 18. Ingrijirea stomelor(colostoma,traheostoma)

    • 19. Ingrijirea fistulelor;

    • 20. Ingrijirea tubului de dren;

    • 21. Monitorizarea dializei peritoneale;

    • 22. Aplicarea de pampers, urinar, bazinet;

    23.Aplicarea de mijloc ajutator pentru absorbtia urinei;

    24.Mobilizarea bolnavului

    25Schimbarea pozitiei bolnavului imobilizat

    26.Toaleta bolnavului imobilizat

    Prof.Alina Mihalache

    Noiembrie 2016