Captulo XV.

REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) corresponden a manifestaciones
no deseadas de la administracin de un frmaco que se presenta en la piel, mucosas o
anexos cutneos. Constituyen un amplio espectro dentro de la clnica de las enfermedades
cutneas y son un desafo desde el punto de vista diagnstico, ya que pueden imitar una
gran variedad de enfermedades cutneas, incluyendo exantemas virales, enfermedades
del tejido conectivo, psoriasis, enfermedades ampollares, por nombrar algunas.

En muchas ocasiones el paciente est sometido a polifarmacia, lo que por una parte
aumenta el riesgo de una RAM y por otra dificulta la determinacin del frmaco causal .
En teora hay que considerar una RAM en todo paciente que presente una erupcin
cutnea y que este tomando medicamentos.

Todos los frmacos pueden potencialmente provocar una RAM. Sin embargo, los
grupos de frmacos ms frecuentemente involucrados son los anti inflamatorios no
esteroidales (AINES) con un 50%, diurticos 23%, antibiticos (penicilinas y sulfas) 13%,
y psicotrpicos 11%

Las RAM tienen una frecuencia de entre 10 y 25% en pacientes hospitalizados y se

estima que 3 de cada 1000 indicaciones mdicas originan una RAM

Ciertos factores aumentan los riesgos de presentar una RAM, entre ellos: sexo
femenino, lactantes y ancianos, pacientes con enfermedades concomitantes (infeccin
VIH, lupus, sndrome Sjgren, alcoholismo, insuficiencia renal o heptica) y los pacientes
con polifarmacia.

Las reacciones cutneas a frmacos generalmente ocurren en la primera semana, a

excepcin de las penicilinas sintticas que en el 50% de los casos se observan reacciones
entre los 7 a 14 das despus de la exposicin al frmaco.

Principales patrones morfolgicos

Exantema mculo papular confluente
Urticaria angioedema
Erupcin fija medicamentosa
Enfermedad del suero smil
Reaccin de hipersensibilidad
Pustulosis exantemticas
Erupcin liquenoide
Erupcin por fotosensibilidad
Sndrome Stevens Johnson
Necrlisis epidrmica txica

Dentro de las formas clnicas de RAM el exantema maculo papular confluente da

cuenta de entre 30% y 50% de los casos, la urticaria y angioedema corresponde entre el
10% y 30% de las formas clnicas. Reacciones severas como sndrome de Stevens-
Johnson y Necrlisis Epidrmica Txica (NET) ocurren en un bajo porcentaje, pero
asociadas a una mortalidad del 5-30% respectivamente. Las reacciones fatales ocurren en
menos del 0.1% de pacientes intrahospitalarios, a menudo sometidos a polifarmacia.

PATOGENIA

Diversos mecanismos inmunolgicos y no inmunolgicos son responsables de las RAM,

sin embargo, en la mayora de los casos estas son de causa desconocida. Mltiples
factores determinan la capacidad de una droga para ser antignica:

Caractersticas del frmaco: peso molecular y capacidad de actuar como haptenos.

Va de administracin: Desencadena reacciones distintas, los medicamentos tpicos de
hipersensibilidad retardada; los endovenosos, reacciones anafilcticas.
Capacidad individual de metabolizacin del frmaco.
Predisposicin personal o familiar a reacciones de sensibilizacin y para reconocer
antgenos (Atopia).
Edad: En los extremos de la vida (nios y ancianos) hay mayor frecuencia de RAM.

Mecanismos inmunolgicos: Los tipos de respuestas inmunes desencadenadas por

medicamentos son:

Reacciones tipo I:
Determinadas por la unin del conjugado droga/protenas a las molculas de IgE
depositadas en mastocitos y basfilos (sensibilizacin por exposicin previa) que estimulan
la liberacin de mediadores qumicos. Se manifiestan por urticaria, angioedema, shock
anafilctico. Son comnmente provocadas por penicilinas.

Reacciones tipo II o citotxicas (IgG e IgM).

Se producen por complejos drogas/anticuerpos o por estimulacin antignica de los tejidos
o por reaccin cruzada contra el tejido normal. Se manifiesta como anemia hemoltica,
prpura trombocitopnica. Frecuentes implicados son las penicilinas, metildopa, y quininas.

Reacciones tipo III o por complejos inmunes:

Se desencadenan por la formacin, despus de una semana, de complejos inmunes
(mediadas por IgG e IgM) que se depositan en las paredes de los vasos desencadenando
reacciones como vasculitis y enfermedad del suero. Se producen ms frecuentemente por
penicilinas, sulfas y AINES.

Reacciones tipo IV mediadas por clulas:

Su rol se ha demostrado en reacciones de hipersensibilidad de contacto, pero no por la
administracin sistmica. Clnicamente se presenta como dermatitis de contacto o
exantemas. Se pueden ver por penicilinas, sulfas, neomicina, anestsicos tpicos.

Mecanismos no inmunolgicos:

1. Activacin no inmunolgica de las vas afectadas con liberacin de histamina, accin

directa del frmaco sobre los mastocitos, estimulacin de la va alterna del
 complemento o por modificacin del metabolismo del cido araquidnico. Ejemplos de
estos mecanismos son las RAM por medios de contraste, opiceos, polimixina B,
aspirina, AINES.
2. Sobredosis (ancianos, nefrpatas).
3. Toxicidad acumulativa (plata, mercuriales).
4. Efectos adversos como ocurre en las alopecias, en los que el frmaco, por ejemplo los
quimioterpicos alteran el ciclo (angeno) del cabello.
5. Disturbio ecolgico (flora vaginal, cutnea e intestinal).
6. Interacciones entre medicamentos.
7. Cambios metablicos inducidos por el frmaco. Ej.: Aumento de las lipoprotenas y
xantomas con los retinoides.
8. Exacerbacin de cuadros dermatolgicos preexistentes. Ejemplo es el acn y la
psoriasis agravados por el litio.
9. Idiosincrasia, reaccin mediada por sistemas enzimticos determinados genticamente
e individuales.

DIAGNOSTICO

Ante la sospecha de una erupcin causada por frmaco, se debe considerar:

Tipo de reaccin cutnea (exantema, urticaria, erupcin ampollar, pustular o fija)

Tiempo de aparicin de la reaccin en relacin al frmaco
Niveles sistmicos de la droga.
Exposicin a otros medicamentos tanto prescritos como no indicados por el mdico
(analgsicos, laxantes, medicamentos homeopticos, yerbas medicinales, etc.).
Posibles etiologas de la reaccin cutnea (frmacos v/s infecciones)
Experiencia epidemiolgica mdica con el frmaco cuestionado.
Confirmacin del agente causal mediante mejora al suspender la droga
(dechallenge) o reaparicin al repetir el medicamento (rechallenge).
Reporte de las RAM a las autoridades de salud (Unidad de Farmacovigilancia del
Ministerio de Salud) con consejo y advertencia al paciente y sus familiares.

Examen fsico:

Cutneo: Eritema confluente, urticaria, edema facial, dolor cutneo, prpura palpable,
necrosis de piel, ampollas o desprendimiento cutneo, signo de Nikolsky, erosiones
mucosas, edema lingual.
General: Fiebre, adenitis, artralgias o artritis, dificultad respiratoria, hipotensin.

Laboratorio: Eosinofilia >1.000/mm3 con linfocitos atpicos. Anomalas de funciones

hepticas. Otros (biopsia, cultivos, test de parches, prick test, etc.).

La mejor manera de provocar una RAM es con la reexposicin del paciente al

frmaco cuestionado. Si la reexposicin es negativa puede reflejar una interpretacin
equivocada, una respuesta no representativa (ej.: dosis baja) o un cambio en el paciente
respecto a la susceptibilidad subyacente a la droga. Reexposiciones especficas son tiles
en el manejo de RAM pero deben ser muy cuidadosas. Readministrar el frmaco por va
oral, bajo supervisin mdica en un centro asistencial, pudiendo igualmente ser peligroso
especialmente si una reaccin severa haba ocurrido previamente.

Los test cutneos a penicilina son tiles en la hipersensibilidad mediada por IgE
cuando la historia de alergia no est bien definida.

El test de parche puede ser de utilidad en erupciones fijas por drogas, pero la
sensibilidad y especificidad es baja para otro tipo de reacciones.

Existe un nmero de pruebas in vitro que pueden ayudar y son prueba del factor de
inhibicin de la migracin, la de linfocitotoxicidad, de trasformacin linfoctica y de
degeneracin de basfilos. El test de linfocitotoxicidad es muy especfico y sensible en el
sndrome de hipersensibilidad por sulfas y por anticonvulsivantes. En general, la utilidad de
estas pruebas en la prctica clnica diaria es muy limitada.

Cuadros clnicos:

Exantemas (erupcin morbiliforme, erupcin mculo-papular).

Es la ms frecuente de las RAM. Se presenta como mculas y ppulas eritemato violceas

confluentes, simtricas y a menudo generalizadas; rara vez afecta las mucosas, se
acompaa de prurito, a veces fiebre leve, buen estado general. Ocurre en individuos
previamente sensibilizados al frmaco y se plantea una reaccin tipo IV. Son responsables
del 30 a 50% de todas las RAM y ocurre 1-3 semanas despus del inicio de la droga
sospechosa. La exposicin al sol acenta la erupcin. Se asocia ms frecuentemente a la
administracin de antibiticos (sulfonamidas y penicilinas)
En la mayora de los casos suele bastar con la suspensin del frmaco para que el
exantema regrese en das o semanas, con descamacin fina y a veces con
hiperpigmentacin post inflamatoria. Debe efectuarse tratamiento sintomtico y vigilancia
pues cuadros ms serios pueden iniciarse como una reaccin morbiliforme.

Urticaria y angioedema.

Se presenta como pseudoppulas o placas eritematosas, pruriginosas, con edema de la

dermis y mnima inflamacin (habn). Cuando esta inflamacin es difusa y afecta las
estructuras profundas con compromiso predominante de la parte central de la cara el
proceso se denomina angioedema. Las ronchas generalmente duran menos de 24 hrs y
son simtricas. La anafilaxia es un tipo de shock y como tal conlleva hipotensin arterial y
tendencia al colapso cardiovascular, en el contexto de prurito intenso, urticaria o eritema
difuso o angioedema. La fiebre es rara y la eosinofilia es infrecuente.
El mecanismo ms frecuente implicado es de tipo I o de hipersensibilidad inmediata por
IgE. Las de comienzo tardo son por mecanismo tipo III o pueden ser por activacin no
inmunolgica de vas efectoras.
Los antibiticos, principalmente penicilinas y sulfas, productos sanguneos, AINES, cido
acetilsaliclico, morfina y codena son las causas ms frecuentes de urticaria y/o
angioedema por medicamentos.
El manejo sintomtico debe realizarse con antihistamnicos orales o inyectables,
corticoides y epinefrina en caso de angioedema de la va respiratoria.
Reacciones tipo Enfermedad del Suero:

Se caracterizan por la presencia de fiebre, erupcin cutnea (generalmente urticariana) y

artralgias. Ocurren 1 a 3 semanas despus de la indicacin de la droga. Otros sntomas
pueden ser linfoadenopatas y eosinofilia. A diferencia de la enfermedad del suero
verdadera hay ausencia de complejos inmunes circulantes, hipocomplementemia,
vasculitis y dao renal. Los medicamentos que se han descrito para esta reaccin son
cefaclor (principalmente en nios) y minociclina.

Erupcin medicamentosa fija.

La exposicin al medicamento determina la aparicin de una o mltiples lesiones bien

delimitadas, redondas u ovales de color rojo o rosado de 8 a 10 cms. de dimetro que
pueden incluir ampollas centrales cuando el cuadro es severo. Su caracterstica principal
es que la lesin reaparece en el lugar exacto, cuando es reexpuesto al frmaco.
Despus de una fase inflamatoria de color rojo violceo se desarrolla hiperpigmentacin
griscea o caf que puede permanecer por meses e incluso aos. Las lesiones reaparecen
en el mismo lugar al tomar nuevamente el medicamento desencadenante. Este tipo de
reaccin es mas frecuente en adultos que en nios. La localizacin ms frecuente incluye
tronco, extremidades y genitales. Algunas drogas tienen predileccin por ciertas reas del
cuerpo, como por ejemplo las tetraciclinas se manifiestan por lesiones en glande
Los medicamentos ms comunes que provocan esta erupcin son los barbitricos, sulfas,
fenoftalena, tetraciclinas, salicilatos y AINES. Se produce entre 1 a 2 semanas de
administrado el frmaco y se cree que se trata de un fenmeno de hipersensibilidad tipo IV.
La mayora de estas lesiones son asintomticas y normalmente no producen serios
problemas a los nios. El diagnstico adecuado y el retiro del frmaco causante son la
clave para el manejo.

Alteraciones pigmentarias.

Son placas de color caf o azul grisceo ms extensas que las de reacciones fijas y ms
notorias en zonas fotoexpuestas. Pueden pigmentarse las mucosas y comprometerse las
uas. Los medicamentos implicados ms comunes son las tetraciclinas (en especial
minociclina), antimalricos y metales pesados (mercurio, plata, bismuto, arsnico y oro).

Fotosensibilidad.

La reaccin de fotosensibilidad ocurre cuando un agente ingerido provoca cambios en la

piel, qumicamente inducido, cuando es expuesto al sol. El rash aparece en las zonas
fotoexpuestas, normalmente en la cara, pabelln auricular, regin superior del pecho y
dorso de las manos y ante brazos.
Esta reaccin puede ser fototxica o fotoalrgica.
La reaccin fototxica es la ms frecuentemente producida por medicamentos sistmicos,
y sus lesiones en piel semejan una quemadura solar que aparece 2 a 6 hrs despus de la
exposicin solar. Ej.: metotrexato, tetraciclina, AINES, quinolonas, psoralenos, amiodarona
y fenotiazinas.
La reaccin fotoalrgica se presenta como una dermatitis eccematosa crnica y ocurre 24
a 48 hrs despus de la exposicin solar. Ejs.: AINES, tiazidas, griseofulvina, sulfas,
fenotiazinas.

Tratamiento y manejo
La reaccin de fotosensibilidad puede usualmente ser diagnosticada por una anamnesis
cuidadosa y el examen fsico, ya que la distribucin de la erupcin es caracterstica.
El tratamiento incluye el retiro de la droga y una apropiada practica de proteccin solar,
tratar los sntomas con antihistamnicos y esteroides tpicos. Los corticoides orales estn
reservados para los pacientes con reacciones ms severas. El paciente debe ser advertido
respecto a la hiperpigmentacin post inflamatoria que podra quedar en la zona y que
puede demorar meses en desaparecer.

Sndrome de hipersensibilidad por drogas (SHAS )

Es una reaccin idiosincrtica caracterizada por la trada de fiebre, rash y compromiso de

rganos internos principalmente hgado. Los anti-convulsivantes y las sulfonamidas son los
ms frecuentemente asociados. La incidencia de SHD por anticonvulsivantes es entre
1:1000 y 1:10000 exposiciones (6).

Caractersticas clnicas
SHD usualmente ocurre con la exposicin inicial a la droga, pero tambin podra
manifestarse entre los 7 y 28 das posteriores.
Los primeros signos clnicos son la fiebre y malestar general. La fiebre suele ser alta con
alzas sobre los 40 grados, y puede persistir por semanas despus de discontinuar la
droga. El edema periorbitario y facial es caracterstico. Otras manifestaciones son las
linfoadenopatas cervicales o generalizadas (hiperplasia linfoide benigna) y faringitis;
signos que podran imitar una mononucleosis infecciosa.
El rash se inicia como un eritema macular o un exantema morbiliforme, el cual comienza
en la cara, tronco superior y extremidades. Luego adquiere un color rojo violceo, se hace
confluente y pruriginoso. Este en contraste con el tpico exantema morbiliforme por
frmacos tiende a comprometer la cara y podra progresar a una eritrodermia. Los
pacientes habitualmente evolucionan con descamacin y despigmentacin.
El compromiso de rganos internos ocurre desde 1 a 2 semanas hasta 1 mes de iniciado
el rash. La hepatitis es la complicacin sistmica ms comn y se presenta con elevacin
de las transaminasas. La hepatitis usualmente es anictrica, la aparicin de ictericia es de
mal pronstico. Podra ocurrir una necrosis heptica fulminante y falla heptica, siendo la
principal causa de muerte. El compromiso renal puede presentarse secundario a isquemia
por hipotensin e hipoperfusin. El compromiso cardiaco, pulmonar y del sistema nervioso
es menos frecuente. Curiosamente, se ha descrito en SHD por anticonvulsivantes y
sulfonamidas el desarrollo de una tiroiditis autoinmune dos meses despus de la
enfermedad aguda (1).

Etiologa
Entre los anticonvulsivantes, la fenitona, el fenobarbital y la carbamazepina
(anticonvulsivantes aromticos) son los principales agentes etiolgicos de SHD.
Desafortunadamente, si un paciente es sensible a uno de estos anticonvulsivantes hay un
75% de posibilidades de reaccin al otro, dato importante al momento de sustituir el
medicamento (1)
Sulfonamidas como sulfametoxazol o sulfadiacina son causa tambin de SHD.

Patognesis
Se tratara ms bien de una reaccin idiosincrtica.

Manejo
Una vez hecho el diagnstico se debe suspender inmediatamente la probable droga
causal, y se deben realizar exmenes para evaluar eventual compromiso de rganos
internos. La biopsia de piel es til en el diagnstico diferencial si ha evolucionado con
ampollas o pstulas.
Si no hay anormalidades sistmicas, debe ser evaluado peridicamente, durante las 3 a 4
primeras semanas despus de iniciado el rash. A los 2 a 3 meses es importante evaluar la
funcin tifoidea.
El curso clnico es variable. Los pacientes podran necesitar solo medidas de apoyo y
manejo con antipirticos (evaluar potencial riesgo hepatotoxicidad). Las manifestaciones
cutneas responden bien con corticoides tpicos y antihistamnicos orales. Los corticoides
orales son ampliamente utilizados a pesar de la carencia de evidencias de su eficacia. Se
recomiendan dosis entre 1-2 mg/kg/da de prednisona.

Pustulosis exantemtica aguda generalizada (PEAG)

Es una rara reaccin a medicamentos, autolimitada, caracterizada por fiebre y eritema

generalizado, seguido por una sbita aparicin de pstulas.

Caractersticas clnicas
Luego de horas o das de la ingestin de un medicamento, aparece en forma sbita fiebre
y un eritema escarlatiniforme. Se inicia en la cara o reas intertriginosas y luego se
generaliza. Este eritema rpidamente progresa a la aparicin de cientos de pstulas
estriles no foliculares. Los pacientes relatan prurito y sensacin de quemazn.
Esta erupcin desaparece en forma espontnea en 7 a 10 das, con descamacin
generalizada.
Se piensa que su patogenia est dada por un mecanismo de hipersensibilidad, ya que, con
la primera exposicin las manifestaciones clnicas ocurren 2 a 3 semanas despus, ante
una segunda exposicin ocurren a los 2 das.

Etiologa
Los betalactmicos y macrlidos (tetraciclina) son los ms frecuentemente asociados.

Diagnstico diferencial
Se incluyen varias patologas, entre estas: psoriasis pustular, dermatosis pustular
subcrnea, miliaria pustular y posibles etiologas infecciosas.
El diagnostico de PEAG se hace despus de descartar otras causas y por la historia clnica
de la ingestin de medicamentos.
Sndrome del hombre rojo.
Ocurre por aumento de la histamina plasmtica inducida por la vancomicina. Puede afectar
a hombres, mujeres y nios y se presenta con abrupto eritema, prurito y en casos severos
angioedema y colapso vascular. Es ms notorio en el cuello y en la parte superior del
tronco.

Erupciones acneiformes.
Se presentan como ppulas, pstulas foliculares sin comedones en la cara y tronco Ejs.:
halgenos, corticoides, litio, fenitona, isoniacida.

Erupcin liquenoides.
Clnica e histolgicamente similares al liquen plano. Son infrecuentes, muchas veces
tienen una fotodistribucin. Ej.: penicilina, antimalricos, sales de oro, fenotiazinas, beta
bloqueadores, captopril.

Vasculitis y prpuras.
Ocurren por compromiso de vasos pequeos como prpura palpable que puede
evolucionar a ampollar hemorrgicas y ulceradas o por trombocitopenia y/o dao capilar
inducido por el frmaco. Ejemplos son: alopurinol, tiazidas, fenitona, antibiticos,
fenilbutazona, etc.

Erupciones ampollares.
Pueden presentarse como pnfigo o penfigoide buloso. Se dan por penicilamina, tiazidas,
furosemida, barbitrico y sulfas.

Compromiso de fanreos.
Puede verse alopecias localizadas o difusas por diversos medicamentos como por
ejemplos los quimioterpicos. A nivel de uas puede producirse onicolisis (ej.: tetraciclinas),
estriaciones, alteraciones de coloracin (quimioterpicos, 5 fluoruracilo, antimalricos).

Manifestaciones en mucosa oral.

Pueden presentarse diversas manifestaciones como alteraciones del gusto (metronidazol,
griseofulvina, terbinafina); hiperplasia de glndulas salivales (antidepresivos) o de las
encas (fenitona, ciclosporina); hemorragia gingival, alteraciones del esmalte, lengua
vellosa negra, liquen plano y estomatitis localizada o difusa (antibiticos, analgsicos,
antiespasmdicos, etc.).

REACCIONES A MEDICAMENTOS SEVERAS

Son un espectro de cuadros clnicos que involucran a
- Eritema multiforme buloso
- Sndrome de Stevens Johnson
- Necrlisis Epidrmica Txica
.
Tanto el sndrome de Stevens-Johnson (SSJ) como la necrlisis epidrmica txica (NET)
corresponden a cuadros de hipersensibilidad inmunolgica contra metabolitos de la
droga desencadenando fenmenos citotxicos con una trada que incluye:

a- Gran compromiso de la piel, erosiones, bulas, zonas de desprendimiento cutneo,

lesiones tipo target o tiro al blanco tpicas y atpicas
b- Erosiones de las mucosas y fiebre
c- Compromiso del estado general

En la actualidad existe consenso en la clasificacin y el espectro de compromiso del

llamado eritema multiforme (EM) buloso severo que se debe siempre a medicamentos. El
EM menor revisado anteriormente corresponde a lesiones target tpicas desencadenadas
por infeccin por herpes simple o micoplasma pneumoniae.

Las lesiones cutneas de EM se subdividen en 4 tipos:

1- Targets tpicas. Lesiones de manos de 3 cm de dimetro, borde regular, bien definido,

redondo, con al menos tres zonas diferentes, dos anillos concntricos alrededor de un
disco central. Un anillo consiste en edema palpable ms plido que el disco central.
Generalmente son acrales y se ven ms frecuentemente despus de infecciones por
herpes (EM menor).
2- Targets atpicas solevantadas. Lesiones redondas, edematosas, palpables, que
recuerdan las anteriores pero con slo dos zonas y/o bordes mal definidos.
3- Targets atpicas planas. Son lesiones redondas y similares a las de EM pero con slo
dos zonas y/o bandas pobremente definidas, no palpables, con la excepcin de una
potencial ampolla central.
4- Mculas (con o sin ampollas). Corresponde a mculas eritematosas o purpricas, no
palpables, con forma y tamao irregulares; a menudos confluentes. Las ampollas
aparecen en cualquier zona o en todas las mculas. Generalmente estas lesiones se
acompaan de desprendimiento de la epidermis (signos de Nikolsky).

Puede haber mezcla de las lesiones descritas en un mismo paciente. La correlacin de

estas lesiones con el rea de desprendimiento de la superficie de la piel (en el momento
ms severo de la evolucin del cuadro clnico) se correlaciona con el pronstico y nos
permite clasificar el EM buloso severo en un espectro continuo que va desde el EM buloso
a la NET. Esta clasificacin se expone en la tabla 1

Tabla 1
 EM BULOSO SEVERO- ESPECTRO CLINICO

Sobreposicin NET
Clasificacin EM buloso SSJ SSJ-NET con manchas sin manchas

Desprendimiento < 10% < 10% 10 30% >30% >30%

Epidermis
(% sup. corporal)

Targets tpicas S - - - -

Targets atpicas Solevantadas Planas Planas Planas -

Manchas - S S S S

Bastuyi-Gorin et al, 1993.

SNDROME STEVENS-JOHNSON (SSJ) Y NECROSIS EPIDRMICA TOXICA (NET)

El SSJ y la NET son reacciones de hipersensibilidad que comparten muchas

caractersticas y se consideran formas polares clnico patolgicas de una misma entidad.

SNDROME STEVENS-JOHNSON

Se caracteriza por la aparicin de mculas eritematosas o purpricas, dianas atpicas no

palpables (mculas redondas, irregulares, mal delimitadas, con dos anillos y,
ocasionalmente, una vescula central) y/o vesiculoampollas generalizadas o de predominio
en tronco, que dan lugar a una desepitelizacin menor al 10% de la superficie corporal total
(SCT). Compromete al menos dos mucosas con necrosis de zona de los labios y boca, y
conjuntivitis purulenta.
Ocasionalmente puede evolucionar hacia una NET.

Etiologa y patognesis
Los frmacos son los principales implicados en la etiologa de esta enfermedad. De estos
los anti-inflamatorios no esteroidales son los ms frecuentemente involucrados, seguidos
por sulfonamidas, anticonvulsivantes y penicilinas.
Estas drogas son metabolizadas por los hepatocitos y los queratinocitos por similares
mecanismos incluyendo a la citocromo P450, generando metabolitos oxidativos. Se ha
descrito que pacientes con dficit de sistemas detoxificantes como epxido hidroxilasas,
seran ms susceptibles a desarrollar un SSJ.
En el ltimo tiempo se han descrito SSJ secundario a vacunas contra sarampin, difteria y
ttanos.

Histopatologa
Se observan focos de necrosis de queratinocitos con pobre infiltrado de clulas
inflamatorias. Adems formacin de ampollas subepidrmicas

Caractersticas Clnicas
Su incidencia es aproximadamente de 0,8 casos por milln de habitantes. La mayor
incidencia se da entre los 10 y 20 aos. Las recurrencias son muy inusuales.
La mayora de los pacientes presentan un prdromo caracterstico de una enfermedad
respiratoria alta con fiebre, tos, rinitis, dolor de garganta, cefalea. Posteriormente entre 1 a
14 das, se presentan en forma brusca la aparicin de mculas rojas simtricas, las cuales
progresan a la formacin de una ampolla central y reas extensas de necrosis epidrmica.
Los labios desarrollan costras hemorrgicas con denudacin de la mucosa y una severa
estomatitis (90-100%). Adems hay conjuntivitis purulenta (100%) con fotofobia y la
formacin de una pseudomembrana.
Se dice que SSJ evoluciona en forma ms lenta que la NET, pero hay mucho de
sobreposicin en el curso de estas dos entidades.
Se asocian linfoadenopatas, as como tambin pero con menos frecuencia, lesiones de la
mucosa genital, anal, respiratoria y esofgica

Pronstico
SSJ evoluciona en 4 a 6 semanas, con una mortalidad cercana al 30%. Sus principales
complicaciones son las infecciones secundarias de la piel y del aparato respiratorio.
Destaca una significativa morbilidad en los sobrevivientes. Las secuelas a nivel ocular
incluyen ectropin, sinequias, compromiso corneal. Se observan contracturas articulares
debido a la cicatrizacin de las reas denudadas y anoniquia cuando hay desprendimiento
de las uas.

Diagnstico diferencial
Todas las formas de SSJ tienen algunas caractersticas de sobreposicin con NET y tienen
en comn la presencia de amplias reas de necrosis epitelial. Tanto el SJS como la NET
podran precipitarse por los mismos factores. Si dos o ms mucosas estn involucradas
con o sin acompaamiento de lesiones en piel, la mayora cataloga el cuadro como SSJ; Si
el compromiso de piel es extenso sin compromiso de mucosas es considerado una NET.
Desafortunadamente hay pacientes con sobreposicin que son difciles de clasificar
La enfermedad de Kawasaki es tambin un diagnstico diferencial. En esta ltima los
labios estn enrojecidos y secos, y la presencia de costras hemorrgicas y la denudacin
mucosa estn ausentes. Adems la conjuntiva est enrojecida y no tiene secrecin como la
que se observa en el SSJ. Las lesiones en piel que se encuentran en el Kawasaki son
maculares o vesiculares transitorias.
Aunque raro, el pnfigo paraneoplsico clnicamente podra semejar un SSJ. La biopsia,
que demuestra acantolisis intraepitelial, y la inmunofluorescencia ayudan al diagnstico.

Tratamiento
El manejo debe ser hospitalizado en Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de
Quemados, ya que se trata de un paciente crtico.
Se debe suspender inmediatamente todo tipo de frmacos probables de producir el cuadro,
monitorizacin continua de todos los parmetros, proteccin contra infecciones
secundarias, manejo hidroelectroltico, manejo de lesiones en piel, evaluacin por
oftalmologa, etc.
El uso de corticoides endovenosos es controversial, incluso algunos refieren que estos
aumentan la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
Promisorio resulta el uso de Inmunoglobulina endovenosa en estos casos. La
inmunoglobulina regula la liberacin de citoquinas y reduce la apoptosis de los
queratinocitos.

CUADRO DE SOBREPOSICIN ENTRE SNDROME STEVENS-JOHNSON Y NET

Presentan lesiones morfolgica y topogrficamente tpicas de SSJ junto a lesiones de

desprendimiento epidrmico que afectan entre el 10 y el 30 % de la SCT. Su
comportamiento y manejo es similar al de la NET.

NECROSIS EPIDRMICA TOXICA (NET)

Se caracteriza por presentar un despegamiento epidrmico que supera, en conjunto el 30

% de la SCT. Acompaado de una condicin txica sistmica.

Etiologa y Patognesis
Una causa especfica se encuentra en solo el 50% de todos los pacientes. Algunos
medicamentos, particularmente antibiticos (penicilina, amoxicilina, ampicilina),
anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona), sulfonamidas y antiinflamatorios no esteroidales
(piroxicam, metamizol), son responsables de la mayor parte de los casos de NET

Se ha identificado en la piel de pacientes con NET, que la mayora de las clulas presentes
en el infiltrado correspondan a macrfagos y linfocitos CD4+. Estos ltimos, al ser
estimulados por las clulas de Langerhans, liberaran interfern gamma, el cual estimulara
la expresin aberrante en la membrana del queratinocito de HLA-DR y Fas, y aumentara
la produccin de TNF-alfa, provocando apoptosis
Los queratinocitos en condiciones basales, as como otras clulas del organismo, expresan
un receptor de muerte celular o receptor Fas (CD 95). Tambin expresan la molcula
ligante Fas o Fas ligando (FasL) en pequeas cantidades, que no es ltica en estado de
reposo. La activacin de la clula que expresa FasL, as como posterior unin con el
receptor Fas de otra, lleva a la muerte celular consiguiente.
En efecto, en la NET se presenta una elevada apoptosis de los queratinocitos, lo que lleva
a su muerte y al despegamiento de grandes reas de piel en la unin dermoepidrmica,
dando el aspecto clnico de piel escaldada.

Caractersticas clnicas
Un prdromo no especfico de 1 a 3 das caracterizado por fiebre, anorexia, malestar
general progresivo puede anteceder a las lesiones cutneas
La mayora de los pacientes desarrollan en un inicio placas y zonas eritemato bulosas, las
cuales evolucionan en horas a extensas reas de necrosis epidrmica, las cuales dan
caractersticamente dolor cutneo que puede llegar a ser severo. Habitualmente se
compromete ms del 50% de la superficie corporal total.

Pronstico
La NET se caracteriza por una alta mortalidad, entre 30 y 70%, siendo la sepsis bacteriana
y el desbalance hidroelectroltico las principales causas de muerte de estos pacientes. Los
que sobreviven presentan grandes zonas cicatriciales con contracturas y prdida de la
pigmentacin, tambin prdida de uas.

Diagnstico diferencial
Debe hacerse principalmente con el Sndrome estafiloccico de piel escaldada. La fiebre
elevada y la ocurrencia en nios mayores favorecen el diagnstico de NET.
Si aparece bruscamente un prdromo caracterizado por fiebre, irritabilidad y dolor cutneo
mas un exantema escarlatiniforme ms marcado en zonas de flexin, al que luego se
adicionan ampollas, vesculas, erosiones y reas denudadas en sitios de estrs mecnico
en lactantes o recin nacidos hace sospechar un sndrome de piel escaldada.
A la histologa se aprecia la necrosis en todos los estratos y la separacin
dermoepidrmica en la NET, y la presencia de vesculas intraepidrmicas a nivel de estrato
granuloso en el Sndrome de la piel escaldada

Tratamiento
Manejo similar al SSJ
VASCULITIS
Las vasculitis comprenden un grupo heterogneo de entidades relativamente
frecuentes de etiologas y manifestaciones diversas, que se caracterizan por la inflamacin
de los vasos sanguneos, lo cual compromete su funcin con el desarrollo de isquemia y
necrosis. La inflamacin vascular puede acompaarse de sintomatologa general (fiebre,
astenia, afectacin del estado general) y/o el desarrollo de manifestaciones locales
orgnicas dependientes del rgano afectado por la vasculitis (afectacin cutnea, sntomas
neurolgicos, dolor abdominal, compromiso renal, etc.). La piel y el tejido subcutneo se
afectan frecuentemente en las vasculitis, manifestndose de diversas formas, desde
cambios en la coloracin, edema, prpura, equimosis y necrosis (lceras) que pueden ser
la manifestacin inicial y la ms accesible de una vasculitis sistmica o localizada . La
elevada frecuencia de manifestaciones cutneas de las vasculitis hace que el
reconocimiento de estas lesiones sea importante para el diagnstico de las mismas.

El diagnstico y la clasificacin de las Tabla 1 Mecanismos patognicos de las

vasculitis se basan especialmente en los vasculitis
mecanismos patognicos que las producen. Infeccin directa de los vasos
Esquemticamente se pueden clasificar las Dao inmunolgico
vasculitis en base a tres mecanismos de Inmunocomplejos, ANCA, Ac
produccin que incluyen la infeccin directa de antiendoteliales, Inmunidad celular
los vasos, mecanismos inmunes y vasculitis de Otras causas (neoplsica, desconocida)
causa desconocida (Tabla 1).
La mayor parte de vasculitis pueden catalogarse dentro de las causas infecciosas o
en las inmunolgicas. Dado que el tratamiento de las vasculitis infecciosas es radicalmente
diferente al de las vasculitis mediadas por dao inmunolgico, es importante realizar la
distincin entre las dos formas de vasculitis en forma precoz. Particularmente es
importante descartar una causa infecciosa antes de instaurar un tratamiento
inmunosupresor. Nuestro inters se va a centrar en las vasculitis que son resultado del
dao inmunolgico el cual puede ser causado por 4 mecanismos:
1. Localizacin de inmunocomplejos en la pared vascular, bien por depsito o por
formacin in situ
2. Activacin de los leucocitos por anticuerpos con especificidad para antgenos
leucocitarios, por ejemplo los anticuerpos anticitoplasma neutroflico (ANCA)
3. Existencia de anticuerpos dirigidos contra antgenos endoteliales.
4. Mecanismos de inmunidad celular
Las formas ms frecuentes son debidas a los 3 primeros mecanismos
(Inmunocomplejos, ANCA y ac antiendoteliales), todas estas formas de vasculitis se
caracterizan por el desarrollo de inflamacin aguda y necrosis, generalmente con gran
cantidad de leucocitoclasia. En estas formas de vasculitis mediadas por inmunocomplejos,
el depsito de estos en la pared de los vasos produce la activacin del complemento
-especialmente de la fraccin C5a-, provocando quimiotaxis de neutrfilos, que infiltran la
pared de los vasos, fagocitan los inmunocomplejos y liberan los enzimas intracitoplsmicos
que producen el dao tisular y la inflamacin.
Clasificacin: No existe un esquema de clasificacin ideal de las vasculitis. En la
actualidad la clasificacin ms utilizada es la que result de la conferencia de consenso
internacional en Chapel Hill, que combina datos clnicos, histolgicos y en relacin al
tamao del vaso afecto y que est resumida en la tabla 2.
 Tabla 2 Clasificacin de las vasculitis segn la conferencia de consenso de
Chapel Hill
Vasculitis Definicin
Vasculitis de vaso de gran tamao
Arteritis temporal Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas con predileccin
para las ramas extracraneales de la arteria cartida.
Frecuentemente afecta la arteria temporal.
Arteritis de Takayasu Inflamacin granulomatosa de la aorta y sus ramas.
Generalmente afecta a pacientes de menos de 50 aos
Vasculitis de Vaso de mediano tamao
Poliarteritis nodosa Inflamacin necrotizante de arterias de pequeo y mediano
(PAN) calibre sin glomerulonefritis o vasculitis en arteriolas, capilares o
vnulas
Enfermedad de Arteritis con afectacin de arterias de pequeo, mediano y gran
Kawasaki calibre asociadas al sndrome mucocutneo ganglionar. Las
arterias coronarias se afectan con frecuencia. Puede existir
afectacin de la aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a
nios.
Vasculitis de vaso de pequeo tamao
Granulomatosis de Inflamacin granulomatosa con afectacin del tracto respiratorio
Wegener y vasculitis necrotizante de vasos de pequeo y mediano calibre
(capilares, vnulas, arteriolas y arterias). Es frecuente la
glomerulonefritis necrotizante.
Sndrome de Churg Inflamacin granulomatosa rica en eosinfilos, con afectacin del
Strauss tracto respiratorio afectando a vasos de pequeo y mediano
calibre y asociando asma y eosinofilia
Poliangeitis Vasculitis necrotizante con pocos o sin depsitos inmunes
microscpica afectando a vasos de pequeo tamao (capilares, vnulas o
arteriolas). Puede existir arteritis necrotizante afectando arterias
de pequeo y mediano tamao. Es muy frecuente el compromiso
pulmonar y renal.
Vasculitis Prpura Vasculitis con depsitos inmunes de predominio IgA afectando a
por de vasos pequeos. Afecta tpicamente a la piel, intestino, y
Hipersensi Schonlein- glomrulos y se asocia a artralgias y artritis.
bilidad Henoch
(Vasculitis Vasculitis Vasculitis con depsitos inmunes de crioglobulinas afectando a
leucocitocl crioglobuli vasos pequeos (capilares vnulas o arteriolas). Y asociada a la
stica nmica presencia de crioglobulinas en suero. La piel y el glomrulo se
cutnea) esencial afectan con frecuencia.
Angeitis Vasculitis cutnea aislada sin vasculitis sistmica y sin
cutnea glomerulonefritis
leucocitocl
stica
Manifestaciones cutneas de vasculitis
Las manifestaciones clnicas cutneas de las vasculitis en la piel orientan hacia el
diagnstico, pero no son especficas de ninguna forma de vasculitis. Las manifestaciones
ms caractersticas son el desarrollo de prpura palpable y de ndulos, pero pueden
observarse otras manifestaciones cutneas tales como petequias, equimosis, mculas
eritematosas, lesiones de urticaria, lvedo reticularis, necrosis, ulceras, vesculas, pstulas,
ampollas, lesiones a tipo piodermia gangrenoso, lesiones tipo eritema nodoso y lesiones a
tipo sndrome de Sweet.

Las vasculitis
con Manifestaciones cutneas de las vasculitis
Prpura palpable Vesculas
Petequias Pstulas
Equimosis Ampollas
Mculas Lesiones a tipo pioderma
eritematosas gangrenoso
Lvedo reticularis Lesiones a tipo eritema multiforme
Necrosis Lesiones a tipo sndrome de Sweet
Ulceras
afectacin de vasos de pequeo calibre en la piel se manifiestan principalmente por
prpura, que con frecuencia es palpable y afecta principalmente a extremidades inferiores.
La lesiones purpricas suele desarrollarse en brotes secuenciales, inicialmente son
mculas de coloracin rojiza, que evolucionan hacia placas y ppulas que pueden ser
desde unos milmetros hasta varios centmetros de dimetro. Las lesiones ms grandes
son ms equimticas que purpricas. El color puede evolucionar desde el rojo, purprico
hasta parduzco, en relacin a la evolucin de la degradacin de la sangre extravasada.
Histolgicamente la lesin aguda ms frecuente es una vasculitis neutroflica
leucocitoclstica. En algunos pacientes, especialmente aquellos en los que la vasculitis
mediada por inmunocomplejos se acompaa de una gran activacin del complemento
pueden dar lugar a focos de edema cutneo que se manifiesta clnicamente por brotes de
urticaria, cuyas lesiones generalmente duran ms de 24 horas, y evoluciona hacia lesiones
purpricas. El desarrollo de ndulos cutneos en pacientes con vasculitis pueden
observarse en los casos en que existe una inflamacin cutnea o subcutnea centrada en
un vaso. Los ndulos suelen ser calientes, tumefactos y rojos y pueden estar rodeados por
lesiones de livedo reticularis. Los ndulos cutneos se observan en las vasculitis que
afectan a vasos de mayor calibre, como la poliarteritis nodosa - cutnea o sistmica-, la
granulomatosis de Wegener, el sndrome de Churg-Strauss, la arteritis de clulas gigantes,
etc. Estas manifestaciones cutneas como hemos dicho, son independientes del tipo de
vasculitis, sistmica o localizada, primaria o secundaria, y de la patogenia de las vasculitis .
El predominio de una lesin clnica u otra vendr determinado por la localizacin del vaso
afecto y por las caractersticas del proceso inflamatorio. As la afectacin de pequeos
vasos se expresa como una pequea lesin de prpura palpable, en cambio cuando se
afectan vasos de mayor calibre localizados en dermis profunda o tejido subcutneo se
observa el desarrollo de ndulos y lceras.
Actitud diagnstica ante una vasculitis con manifestaciones cutneas
Con frecuencia los pacientes con vasculitis debutan con lesiones cutneas,
especialmente prpura palpable. Las manifestaciones clnicas y patolgicas de las
vasculitis en piel no son especficas para ningn tipo de vasculitis, por ejemplo, la prpura
palpable que es resultado de la inflamacin de un vaso en dermis puede ser originada por
una vasculitis infecciosa (vasculitis por neisseria), por una vasculitis mediada por
inmunocomplejos (enfermedad del suero, las vasculitis por crioglobulinemia, o la prpura
de Henoch Schonlein), por una vasculitis asociada a ANCA (poliangeitis microscpica,
granulomatosis de Wegener), una vasculitis alrgica (por una reaccin medicamentosa)
una vasculitis asociada a un enfermedad reumtica (lupus eritematoso, arteritis reumatoide
y sndrome de Sjogren) . De la misma manera, los ndulos cutneos y subcutneos
inflamatorios pueden ser originados por una variedad de vasculitis, incluyendo la
poliarteritis nodosa, la poliangeitis microscpica, la granulomatosis de Wegener, el
sndrome de Churg-Strauss. Cuando existe la sospecha clnica de que estamos ante una
vasculitis los pacientes deben ser estudiados de forma minuciosa para determinar la
etiologa de la vasculitis, la extensin de la afectacin vascular y para establecer el
tratamiento adecuado.
Los estudios clnicos a realizar cuando se sospecha el diagnstico de vasculitis
cutnea deben estar dirigidos de la siguiente manera:
1. Confirmar el diagnstico de vasculitis y determinar el infiltrado celular predominante
en la biopsia cutnea
2. Examinar la afectacin de los rganos sistmicos para establecer si existe slo
compromiso cutneo y o sistmico.
3. Estudiar las posibles causas, intentado determinar si es una vasculitis primaria
(dentro de los sndromes de vasculitis primarias) o secundaria y establecer el
tratamiento.
Pasos a realizar ante una vasculitis cutnea:

1. Descartar una causa infecciosa: dado que el tratamiento de las vasculitis por
infeccin directa de los vasos (vasculitis sptica) es completamente diferente de las
vasculitis por inmunocomplejos, esta causa debe ser descartada en el inicio de la
valoracin de un enfermo con vasculitis.
2. Si se determina que es una vasculitis por inmunocomplejos, debe buscarse el origen
de estos inmunocomplejos, que puede ser exgeno (medicacin, infeccin,
protenas) o exgeno (DNA, inmunoglobulinas, antgenos tumorales). La
determinacin de la existencia de la formacin de inmunocomplejos como causa de
la vasculitis es tranquilizadora ya que aumenta las posibilidades de que la vasculitis
sea autolimitada y facilita la retirada de la fuente del antgeno (bien por retirada de la
medicacin o por tratamiento de la enfermedad de base).
3. En relacin a la clnica del paciente, se establecer una serie de exploraciones para
determinar la afectacin sistmica. Los signos y sntomas que sugieren vasculitis en
otros rganos
Afectacin muscular: Mialgias con elevacin de enzimas musculares
Afectacin digestiva: Dolor abdominal con sangre oculta en heces o elevacin
de enzimas pancreticas
Afectacin cardaca: Angina con elevacin de enzimas miocrdicas
Afectacin renal: Hematuria con proteinuria
Afectacin de nervios perifricos: Mononeuritis mltiple con defectos en la
conduccin nerviosa
Afectacin de sistema nervioso central: Disfuncin cerebral o visual
Test serolgicos: ANA, Crioglobulinas, Anticuerpos anti hepatitis B y C,
ANCA, y Niveles de complemento.
Lgicamente la profundidad de la bsqueda de una enfermedad sistmica, debe estar
razonada y justificada por las manifestaciones clnicas del paciente
Tratamiento de las vasculitis leucocitoclstica cutnea

En muchos pacientes la vasculitis de pequeos vasos va a tener un curso

relativamente benigno, autolimitado, especialmente si la enfermedad est limitada a la piel.
Sin embargo, los pacientes con enfermedad agresiva como los pacientes con vasculitis de
pequeo vaso asociado ANCA (+) necesitan iniciar el tratamiento de forma rpida y
agresiva.
1. De soporte: reposo, elevacin de las partes declives y proteccin frente a traumatismos
y fro.
2. Anti-inflamatorios: corticoides tpicos.
3. Antiagregantes plaquetarios: aspirina, dipiridamol.
4. Sistmicos: corticoides sistmicos y/o inmunosupresores.