IMPUTERNICIRE DE REPREZENTARE

Catre
FONDUL DE GARANTARE A ASIGURATILOR

S.C./PF_________________________________cu sediul in
localitatea ____________________ str. ______________
,nr._____,bl._____,sc._____, et.____, ap.____, sector/judet
_________________, tel. _____________, fax __________,
cod fiscal__________________, prin prezenta imputernicim
pe dl(d-na)____________ ___________________, posesor
al CI.seria____nr.__________,CNP________________,
eliberat de Politia ____________, pentru a ne reprezenta in
relatia cu FONDUL DE GARANTARE A ASIGURATILOR,
privind dauna din data de__________________ petrecuta cu
auto numarul ________________.

Data _____/________/________

REPREZENTANT LEGAL__________________________