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NOME IDADE ADMISSAO DATA

HOSP/EMERGNCIA
JUARES MARIANO 51 ANOS 24/05/2016 24/05/2016

MEDICO: CARLA DANTAS Interna: Priscilla de Souza Pacheco

RELATRIO DE TRANSFERNCIA
SERVIO DE EMERGNCIAS CLNICAS

RESUMO DA
HISTRIA CLNICA
Paciente admitido inicialmente pela Cirurgia Geral com histria de hematoquezia (melena?) h 3 dias, 08
episdios/ dia. Relata que h 3 anos apresentou quadro de hemetmese, sendo internado neste servio. Refere
tambm um passado de etilismo (cerca de 3L de cerveja/dia e 1L de cachaa), alm de HAS, hiperuricemia,
dislipidemia e cardiopatia.

Apresenta-se hipocorado +2/+4, afebril, anictrico e aciantico, dispneico, normocrdico, Glasgow 15, porm com
fala arrastada. Ao ser avaliado pela cirurgia geral foi realizado o toque retal sendo observada a ampola retal com
restos de sangue, sem tumorao at onde o toque retal permite, havia tambm presena de sangue vivo no vaso
sanitrio.

DIAGNSTICO DE
INTERNAO
1. Hemorragia digestiva alta
2. Hepatopatia crnica?

COMORBIDADES
Etilista por 20 anos (cerca de 3L de cerveja/dia e 1L de cachaa), cessou h cerca de 5 anos.
HAS
Dislipidemia
Hiperuricemia

INTERCORRNCIAS
Sem intercorrncias

EXAMES
COMPLEMENTARES
1. USG de abdome total (24/05/2016): Abdome total acusticamente normal. Ausiencia de lquido
na cavidade abdominal no momento do exame.
2. EDA (24/05/2016): Exame dentro dos limites da normalidade
DISPOSITIVOS
INVASIVOS
ACESSOS, TUBOS E ATB. INCIO RETIRADA
DADOS DA
ADMISSO:

EXAME FISICO GERAL

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ESTADO GERAL: REG, AAA, normocorado, hidratado, eupneico, PA 118/72 mmHg

CABEA E PESCOO: ausncia de Turgncia jugular
EX. NEUROLOGICO: Glasgow 15, pupilas isocricas, fotorreagentes,

CARDIOVASCULAR: P/F:
RCR, bulhas
normofonticas, sem
sopro.
EX. RESPIRATRIO: Presena de estertores crepitantes difusos, satO2 91%

ABDOME: Globoso, flcido, depressvel, RHA +,indolor palpao, sem massas ou visceromegalias

EX. MEMBROS: Edema MMII +2/4+, depressvel, sem alterao de temperatura

PAM (65-90) FR (12-20) SaO2 (92- T (35,4 - FC (55-70) PVC (8-12) SvO2
99) 37,8) (+70%)
- 18 99 36,9 91 - - -
NUTRIO GLICEMIA (MENOR 180) DIURESE (+0,5ML/K/H) OUTROS
- - - -
DROGAS VASOATIVAS No
ATB ATUAIS -
ATB ANTERIORES -
ANALGOSEDAO
META: 0 ATUAL: 0 REALIZAR DESPERTAR MATINAL: REALIZAR TESTE RESP. ESPONTANEA: -
CL CREAT: - APACHE II: - SOFA: -

CONCLUSES DA EVOLUO
Paciente admitido com histria de hematoquezia (melena?) h 3 dias, com 8 episdios/ dia. Admitido com palid
mucocutnea, dispneia moderada e evacuaes sanguinolentas (sangue vivo). Exames laboratoriais evidenciaram
presena de anemia severa, hipocromica e microcitica, de provvel etiologia ferropriva, por isso foi realizada transfuso de
unidades de concentrado de hemcias, sendo observada melhora dos exames laboratoriais e dos nveis pressricos
mesmo. No momento, encontra-se estvel hemodinamicamente, entretanto, ainda apresenta Hematoquezia (melena?).
AJUSTE DE CONDUTA

Equipe de Urgncias e Emergncias Clinicas do HEPSJPII