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NOME IDADE ADMISSAO DATA


HOSP/EMERGNCIA
Pedro Henrique Lima da Silva 13 04.12.2015 08.12.15

MDICO: Dr Tiago Aires de Almeida Silva

EVOLUO MDICA
SERVIO DE EMERGNCIAS CLNICAS
DADOS DA ADMISSO:

RESUMO DA
HISTRIA CLNICA
Paciente oriundo de Machadinho do Oeste, com histria de febre associada a cefaleia por cinco dias. Recebeu
diagnstico de malria por P. vivax, sendo institudo o tratamento com cloroquina + primaquina. No terceiro dia de
tratamento, evoluiu mantendo febre com discreta dispneia, cianose central, SatO2 80% e alterao da colorao
da urina sendo transferido para o PS-JP2 para seguimento de investigao.

Foi admitido estvel hemodinamicamente, com mscara de venturi 50% e SpO2 85%, febril, taquicardico e
taquipneico. Genitora refere inicio da dispneia aos esforos h um ms, durante esforo fsico moderados/intenso,
sendo acompanhado de aumento do tempo de sono do paciente. Nega sintomas cardiorrespiratrios semelhantes.
Negava tambm sintomas semelhantes prvios ou na infncia. Diz ter feito teste do pezinho e o mesmo ser
normal, no possui comprovao. Histria de distrbio dermatolgico com manchas hipercrmicas em MMSS, MMII
e tronco, tida como farmacodermia. Porm, me refere que escutou tratar-se de vitiligo em consulta a
dermatologia.

Durante a internao evoluiu com anemia hemoltica importante com mioglobinria importante e necessidade de
hemotransfuso (Hb de 5,2 + sintomas). Histria clinica e teste de Coombs direto negativo tornaram etiologia
auto-imune pouco provvel e nos deixaram mais seguros da hemotransfuso. Sem reao transfusional evoluiu
com melhora da dispneia, da SpO2 e da cianose aps transfuso. Apresentou ainda elevao discreta de
marcadores de necrose miocrdica, o que associado s alteraes eletrocardiogrficas, nos fizeram pensar em
miocardite ou alguma cardiopatia congnita.

Submetido ecocardiograma hoje que evidenciou discreto derrame pericrdico com hiperrefringncia pericrdica
sugerindo perimiocardite, porm sem doena estrutural cardaca e com tamanho ventricular no limite superior de
normalidade para idade e peso; anatomia do corao e de grandes vasos preservada.

DIAGNSTICO DE
INTERNAO
1. Cianose central + dispneia a/e
a. Anemia Hemoltica A/E
i. Deficincia de G6PD precipitada por primaquina?
1. Piora do estado geral aps o incio de antimalrico
2. Coombs Direto negativo
3. Reticulocitopenia
b. Metemoglobinemia??
c. Causa Cardiovascular??
i. Miocardite??
1. Cansao aos esforos + cianose central + Febre + leucocitose
2. Ecocardiograma com discreto derrame pericrdico.
ii. Ecocardiograma descartou doenas estruturais cardacas ou de grandes vasos.
2. Sndrome Febril A/E??:
a. Malria vivax
i. Realizado tratamento por 5 dias com posterior suspenso
ii. Exame de PP negativo pelo nosso servio diminuio da parasitemia pelo tratamento?
b. Miocardite infecciosa?
COMORBIDADES
Episdio de farmacodermia h 7 anos, tendo leses hipercrmicas difusas pelo corpo como sequela. Faz
acompanhamento trimestral em Porto Velho.
Genitora refere um trao falcmico no teste do pezinho, sendo refutado posteriormente (SIC)
INTERCORRNCIAS
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EXAMES
COMPLEMENTARES
ECG com sinais de HVE pelos critrios de Sokolov Lyon e inverses assimtricas de ondas T
MNM: elevao da CPK e CK MB
Provas de hemlise: elevao da BT as custas de BI, elevao do LDH, queda do Hb
TC de trax com aumento da rea cardaca, com discreto derrame pericrdico, provveis aumento de
linfonodos peri-hilares. Janelas pulmonares sem alteraes.
Ecocardiograma denotando discreto derrame pericrdico e possvel espessamento do pericrdio.
DISPOSITIVOS
INVASIVOS
ACESSOS, TUBOS E ATB INCIO RETIRADA
SVD 04.12.15 - EXAME
SNE - FISICO
ACESSO VENOSO CENTRAL - GERAL
IOT -
DRENO ESTADO GERAL: paciente BEG, acordado, ativo em leito, comunicativo, -afebril, hipocorado +/4+, melhora
importante da cianose central, Ictrico +
EX. NEUROLOGICO: vigio, ECG 15, pupilas mdias isofotorreagentes, sem alteraes particas/parestsicas
CARDIOVASCULAR: P/F:
RCR, 2 tempos,
Bulhas hipofonticas,
PAM (65-90) FR (12-20) SaO2 (92- T (35,4 - FC (55-70) PVC (8-12) SvO2
sem sopros (foco
99) 37,8) (+70%)
artico?), FC 93bpm,
81PA 19
103x71mmHg, 36,5 93 - - -
sem
NUTRIODVA, pulsos GLICEMIA (MENOR 180) DIURESE (+0,5ML/K/H) OUTROS
simtricos
- em MMSS, - No aferida -
TEC <3s
DROGAS VASOATIVAS
EX. NO auscultados, sem RA, FR 19
RESPIRATRIO: respirao espontnea, com MV globalmente
ATB ATUAIS NO
ABDOME: Flcido, RHA presentes, sem dor a palpao, semNO
ATB ANTERIORES organomegalias, com massas sugestivas de fezes
em FIE
ANALGOSEDAO
EX. MEMBROS: quentes, sem edemas, sem sinais de TVP em panturrilhas, pulsos presentes
META: 0 ATUAL: 0 REALIZAR DESPERTAR MATINAL: REALIZAR TESTE RESP. ESPONTANEA: -
CL CREAT: 90 mL/min APACHE II: - SOFA: -
(equao de Schwartz
para uma Cr 0,55 e
Estatura de 120cm)

CONCLUSES DA EVOLUO
Paciente jovem sem diagnstico etiolgico definitivo definido. Internado por quadro de dispneia discretamente progressiva
cianose central. Estava em tratamento para Malria vivax. Durante internao evoluiu com anemia hemoltica sem cun
auto-imune com boa resposta aps hemotransfuso. Aventadas diversas hipteses diagnsticas, porm o que temos
concreto at agora so: histrico recente de malria vivax com tratamento com cloroquina + primaquina; anemia hemolt
provavelmente no auto-imune com importante mioglobinria. Ecocardiograma descartou cardiopatias congnitas
doenas estruturais adquiridas.
Entrado em contato com laboratrio que se comprometeu a dosar G6PD e fazer eletroforese de hemoglobina (Dr Delman
com previso de resultado para sexta-feira dia 11/12/2015.
Melhora clnica importante aps hemotransfuso com boa SpO2, sem necessidade de O2, melhora da palidez e da ciano
central.
Solicitada transferncia do paciente para HBAP Clnica Mdica ou Hematologia.
AJUSTES DE CONDUTA E PROGRAMAO
Suspensa oxigenoterapia suplementar;
Aguarda dosagem de G6PD;
Transferir para enfermaria aos cuidados da Clnica Mdica
disposio,
Equipe de Urgncias e Emergncias Clinicas do HEPSJPII